การบรหารความเสยง

นายวรชาต ชฤทธ

การน า

การวางแผน กลยทธ

การมงเนนผปวย และสทธผปวย

การมงเนน พนกงาน

การจดการ กระบวนการ

ผลลพธ

การจดการสารสนเทศและความร

ระบบงานส าคญของ รพ.

ความเสยง ความปลอดภย คณภาพ การก ากบดแลวชาชพ โครงสรางภาพและสงแวดลอม การปองกนการตดเชอ ระบบเวชระเบยน ระบบยา หองปฏบตการทางการแพทย การท างานกบชมชน กระบวนการดแลผปวย

Entry Patient Assessment Planning (Care & Discharge) Care Delivery Health Education Patient & Family Empowerment Continuity of Care

ดานคลนก ดานผปวยและลกคา ดานการเงน ดานพนกงานและระบบงาน ดานประสทธผลองคกร ดานการน าและสงคม ดานสรางเสรมสขภาพ

โครงสรางมาตรฐาน

HA / HPH 2549

ตอนท IV

ตอนท III ตอนท II

ตอนท I

กระบวนการดแลผปวย

MBNQA/TQA Model

การบรหารความเสยง “การรบร ปองกน จ ากดความเสยง อนตรายและความสญเสยทจะเกดขน รวมทงสรางความตนตวแกผเกยวของ และสรางวฒนธรรมความปลอดภยในองคกร”

ตวอยาง

แผนการชวยเหลอ กรณลฟตตด

การฝกซอมการระงบอคคภยและการเคลอนยายผปวย น ามาวางระบบ

มระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ ของโรงพยาบาลทมประสทธผลและประสานสอดคลองกน รวมทงการพฒนาคณภาพการดแลผปวยในลกษณะบรณาการ.

Overall Req.

Multiple Req.

II – 1.2 ระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ (Risk, Safety, and Quality Management System)

1

ประสาน โปรแกรมความเสยง ระบบสารสนเทศ

คนหาและจดล าดบความส าคญของ

ความเสยง

ก าหนดมาตรการปองกน, สอสาร,

สรางความตระหนก ระบบรายงานอบตการณ รายงาน วเคราะห ใชประโยชน

ประเมน ประสทธผล ปรบปรง

วเคราะหสาเหต

แกปญหา

ก าหนดกลม/วตถประสงค ก าหนด KPI ใชวธการทหลากหลาย

ก. ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

ข. คณภาพการดแลผปวย 2

3

4

1

2

3 4

6

5

ทบทวนการดแลผปวย พฒนาคณภาพการดแล ส าหรบกลมเปาหมาย

Monitor ประสทธภาพของกระบวนการบรหารความเสยง

คนหาความเสยง - ศกษาจากอดต - ส ารวจในปจจบน - เฝาระวงไปขางหนา

ประเมนความเสยง ควบคมความเสยง - หลกเลยง (Avoidance : A) - ปองกน (Prevention : P) - ถายโอน (Transfer : T) - แบงแยก (Segregation : S) - ลดความสญเสย (Reduction : R) การจายเงนชดเชย

ประเมนผลระบบ

กระบวนการบรหารความเสยง

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล RM:05

การคนหาความเสยง

การคนหาความเสยงเชงรก

• การตรวจสอบ เชน ENV, IC, RM round

• การท ากจกรรมทบทวนจากเหตการณส าคญ

• การคนหาจากกระบวนการท างาน

การคนหาความเสยงแบบตงรบ

• รายงานตางๆ เชน รายงานอบตการณ รายงานผลการตรวจสอบ รายงานของเจาหนาทรกษาความปลอดภย

การประเมนความเสยง

เพอสามารถบอกระดบความรนแรงของผลกระทบทตามมา รวมทงสามารถอธบายหรอคาดการณความรนแรงของความเสยงได

แนวทางการประเมนความเสยง

พจารณาจาก : โอกาสเกดความเสยหาย / ความสญเสย

• มความถและรนแรงมากนอยเพยงใด

• กอใหเกดความสญเสยหรอมผล กระทบอยางไร

• มผลตอองคกรอยางไร

การทบทวนบญชความเสยงทกป

Risk matrix ตารางการวเคราะหความเสยง

ความถ ความรนแรง

ต า สง

ต า

สง

ระดบของโอกาสเกดความเสยง (Probability)

Probability May happen

บอย (Likely / Frequent)

1/100 Several times in

1 year

เปนครงคราว (Possible / Occasional)

1/1000 Several times in

1-2 years

นอย (Unlikely / Uncommon)

1/10000 Several times in

2-5 years

นอยมาก (Rare / Remote)

< 1/10000 Several times in

5-30 years

ระดบความรนแรงของความเสยง (Severity)

ระดบความรนแรง Description

รนแรง (Catastrophic event)

เหตการณทกอใหเกดการเสยชวต หรอทพพลภาพ (permanent loss of function)

ส าคญ (Major event)

Major permanent harm รวมทงปฏกรยาจากการใหเลอด (hemolytic transfusion reaction) การผาตดผดคน / ผดขาง, การขโมยทารก, การจ าหนายทารกผด, ตองมการผาตดแกไข, ผปวยตองอยนานขน

กลาง (Moderate event)

Semi-permanent harm (up to 1 year) นอน รพ. นานขนหรอเขา ICU 8-15 วน

เลกนอย (Minor event)

Non-permanent harm (up to 1 month) นอน รพ. นานขนหรอเขา ICU 1-7 วน

Risk Matrix Severity probability

Minor (A)

Moderate (B)

Major (C)

Catastrophic (D)

บอย (4) (Likely / Frequent)

Low (4A)

Moderate (4B)

High (4C)

High (4D)

เปนครงคราว(3) (Possible / Occasional)

Low (3A)

Moderate (3B)

High (3C)

High (3D)

นอย (2) (Unlikely / Uncommon)

Low (2A)

Low (2B)

Moderate (2C)

High (2D)

นอยมาก (1) (Rare / Remote)

Low (1A)

Low (1B)

Moderate (1C)

High (1D)

Risk Matrix Probability

Severity

A B C D

4 Review /

Control

RCA/FMEA

3

2 Risk control

protocol

1

- H1N1 - Falling - Identification - Med error - อบ.ไมพงประสงค ขณะปดบรการ

FMEA Failure Modes and Effects Analysis

FMEA : Critical safety in OPD

FMEA • Triage

• Management

• Monitoring (Alarm signs)

• Emergency response

BLS

ACLS

Transportation

2. Potential Change

3. Listen to Voice of staff

5. Creative solution How to prevent it? How to make it better? How to detect it earlier? How to do it earlier? How to do it more appropriate?

1. Story & Timeline

4. Swiss Cheese

ขนตอนการทบทวน

สาเหตหลกของการเกดอบตการณ Human

Environment Equipment

Mission Management

คน สภาพแวดลอม อปกรณ เครองมอ การปฏบตงาน การบรหาร

nursing alarm signs for post-operative cardiac patients

Early recognition / Eary Warning

Monitor Green zone Yellow zone Red zone

Consciousness Oriented Confusion Drowsiness, unconsciousness

Perfusion Warm

Urine > 50 ml/ hr Not warm

Urine < 1 ml/ hr/ kg Urine <0.5/ hr / kg

EKG Rhythm

Pulse rate

Heart rate 60-100 bpm

NSR

AF with MVR

HR 50-60 , 100-120 Brady arrhythmias Tachy arrhythmias Atrial Flutter Frequent PVC

< 50 , > 130 V-tachycardia V-fibrillation

Short run PVC

Couplet PVC

Triple PVC

Systolic BP 100-140 90-99, > 150 < 89, > 160

CVP 8-12

Drain < 50 ml / hr < 200 ml / 24 hr

100 ml / hr > 100 ml / hr for 2 hours

Monitor Green zone Yellow zone Red zone

Respiratory

rate

12 - 22 O2 sat 95-100 %

> 24 O2 sat 90-95 % despite O2supplement

> 30 O2 sat < 85 % despite O2supplement

Serum K+ 4-5 mEq/L <4 mEq/L > 5mEq/L > 5.5 mEq/L

management surveillance

• Monitor q 30-60 min

• assessment and follow standing order • report

• Pacemaker • Advance CPR

• emergency call forDoctor

Nursing alarm signal for DM patients

Nursing alarm signal

for DM patients

Monitor Green zone Yellow zone Red zone

CBG 80-180 < 80 , > 180 < 70, > 250

Sign &

symptom

Hypoglycemia

normal

Cold skin

Feel hungry

Sweating

Weak

Headache

Confusion ตาพรามว มองเหนภาพซอน Unconsciousness Speak not clear convulsion

Sign &

symtom

Hyperglycemia

normal

Diuresis

Thristy

weak

Hyperpnea

Drowsiness

/unconsciousness

BP drop

Eating pattern normal Enjoy eating

NPO

Nausea , vomiting

Cannot eat

management Standard nursing care • report • emergency call for Doctor

Type of Risk 1. General risk 2. Clinical risk 2.1 Common clinical risk 2.2 Specific clinical risk

Patient Safety Goals : SIMPLE

Safe Surgery

Infection Control

Medication & Blood Safety

Patient Care Process

Line, Tubing, Cathether

Mis-connection

Emergency Response

SSI Prevention

Safe Anesthesia

Correct Procedure at Correct Site

Surgical Safety Checklist

Hand Hygiene

Prevention of CAUTI, VAP, Central line infection

Safe from ADE, conc e’lyte, High-Alert Drug

Safe from medication error, LASA

Medication Reconciliation

Bloody Safety

Patient Identification

Communication (SBAR,handovers ,critical test results, verbal order, abbreviation)

Proper Diagnosis

Preventing common complications (Pressure Ulcers ,Falls)

Sepsis

Acute Coronary Syndrome

Maternal & Neonatal Morbidity

Response to the Deteriorating Patient /RRT

เปาหมายความปลอดภย : T-SIMPLE-D

Suandok’s Safety Goal Patient Personal

Training risk : เหตการณไมพงประสงคท เกดจาก

trainee T -

Safe surgery: Surgical safety checklist, safe

anesthesia S Social media and communication safety: การใชสอ

สงคมอยางชาญฉลาด และแนวทางการรกษาความลบของ

ผปวยผานสอออนไลน

Infection control: Hand hygiene, Prevention of

HAI I Infection & injury: การปองกนการตดเชอจากการ

ท างาน และแนวทางการปองกน Sharp injury

Medication & blood safety: ADE, Medication

error, Medication reconciliation, blood safety M Mental (Second victim): แนวทางการดแลบคลากรท

ถกคกคาม การดแลบคลากรทถกฟองรอง

Patient care process: Patient identification,

communication, Preventing common

complication and Pain management P

Personnel work (occupational): แนวทางการดแล

บคลากรดานภาระงานและอตราก าลง การปองกนโรคจาก

การท างานและภยคกคามสขภาพ

Line, Tubing & catheter and LAB L Lane & Law: การดแลความปลอดภยของรถพยาบาลและ

การสงตอ ความปลอดภยของบคลากรในการคมนาคม

Emergency response: Deteriorating patient,

RRT, Sepsis, ACS, Stroke, PPH, Emergency

response for HCW & ENV E

Environment & Social: การสรางสงแวดลอมทปลอดภย

ในการท างาน มความสมดลของชวต การปองกนภย

คกคามขณะปฏบตงาน เชน ถกท าราย ภยธรรมชาต

D-down Level review: การทบทวนอบตการณใน

ระดบ A-I เพอวางแผนในการปองกน ดกจบ ลดความ

รนแรง: Patient Identification Error D -

วธจดการความเสยง

- หลกเลยง (Avoidance : A) - ปองกน (Prevention : P) - ถายโอน (Transfer : T) - แบงแยก (Segregation : S) - ลดความสญเสย (Reduction : R) - การชดเชย เจรจาไกลเกลย - การยอมรบความเสยง ( Acceptance)

Severity level of incident

ระดบความรนแรงของอบตการณ I เกดอบตการณขนกบผปวย ซงอาจเปนสาเหตของการเสยชวต

H เกดอบตการณขนกบผปวย สงผลท าใหผปวยเกอบเสยชวต ซงตองไดรบการรกษาทจ าเปน

G เกดอบตการณขนกบผปวย ท าใหเกดอนตรายถาวรแกผปวย

F เกดอบตการณขนกบผปวย ท าใหเกดอนตรายชวคราวแกผปวย ตองรกษาตวในโรงพยาบาลนานขน

E เกดอบตการณขนกบผปวย ท าใหเกดอนตรายชวคราวแกผปวย ตองไดรบการรกษาและแกไข

D เกดอบตการณขนกบผปวย ตองไดรบการดแลหรอรกษาเพอปองกนอนตราย

C เกดอบตการณขนกบผปวย แตไมท าใหผปวยไดรบอนตราย

B เกดอบตการณ แตไมถงตวผปวย

A สถานการณหรอเหตการณ ทมโอกาสเกดอบตการณ

อบตการณ

• เหตการณเกอบพลาด (Near miss event) หมายถง เหตการณ หรอสถานการณซงเกอบจะเกดอบตการณไม พงประสงค แตยงไมเกดขนเพราะสามารถแก ไขสถานการณไดทนเวลา (ระดบA-B)

• อบตการณไมพงประสงค (Adverse event) หมายถงการบาดเจบอนตราย หรอภาวะแทรกซอนทเปนผลจากการดแลรกษา สงผลให ผปวยตองอยโรงพยาบาลนานขน หรออวยวะในรางกายตองสญเสยการท าหนาท(ระดบC-D)

• เหตการณไมพงประสงคระดบรนแรง / เหตการณพงสงวร (Sentinel event) หมายถง เหตการณทไมพงประสงคทอยในระดบรนแรงเกยวของกบการเสยชวต หรอเกดอนตรายรนแรงตอรางกายและจตใจ ซงมความจ าเปนทจะตองมการสบสวนและตอบสนองทนท (ระดบ E –I)

บรณาการและประสานโปรแกรม

(ราง) PCT High Incident Risk Surg ortho Med Ped ENT Eye

- Post operative bleeding -ภาวะแทรกซอนจากหตถการ

- Compartment syndrome - Fat embolism - Hypovolemic shock - Implant failure - DVT

-ภาวะแทรก ซอนจากการท าหตถการ

ภาวะแทรกซอนจาก -การใช mechanical ventilator /ใสทอชวยหายใจ -การใช high flow oxygen therapy -จากการใช CRRT

- Post operative - bleeding - Airway obstruction - ภาวะแทรกซอนจากการท า tracheostomy

-endophthalmitis - PC tear - corneal perforation - evisceration

Radio Anes EM Psy Rehab OB&GYN

- อาการเปลยนแปลงขณะรอตรวจ / ตรวจวนจฉย - แพสารทบรงส -Identification error - ความผดพลาดของการแปลผลการตรวจวนจฉย

-Peri-operative Mortality rate -Intra-operative Cardiac arrest -Failed intubation -Unplanned ICU admission -CVC Complication -Handover Error

- ภาวะแทรกซอนจากการไดรบยาละลายลมเลอด - ภาวะแทรกซอนจากการท าหตถการ

-ภาวะแทรก ซอนจากหตถการ -ภาวะแทรกซอนจากการไดรบยาเฉพาะดานจตเวช

- Arrest ในหอผปวย - DVT - Bladder over-distension - re-stroke / hematoma - Respiratory complication

- PPH c shock - BA - Birth trauma -ภาวะชก

ประเดนเนนย าในนโยบายฯ

มระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ ของโรงพยาบาลทมประสทธผลและประสานสอดคลองกน รวมทงการพฒนาคณภาพการดแลผปวยในลกษณะบรณาการ.

Overall Req.

Multiple Req.

II – 1.2 ระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ (Risk, Safety, and Quality Management System)

1

ประสาน โปรแกรมความเสยง ระบบสารสนเทศ

คนหาและจดล าดบความส าคญของ

ความเสยง

ก าหนดมาตรการปองกน, สอสาร,

สรางความตระหนก ระบบรายงานอบตการณ รายงาน วเคราะห ใชประโยชน

ประเมน ประสทธผล ปรบปรง

วเคราะหสาเหต

แกปญหา

ก าหนดกลม/วตถประสงค ก าหนด KPI ใชวธการทหลากหลาย

ก. ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

ข. คณภาพการดแลผปวย 2

3

4

1

2

3 4

6

5

ทบทวนการดแลผปวย พฒนาคณภาพการดแล ส าหรบกลมเปาหมาย

Monitor ประสทธภาพของกระบวนการบรหารความเสยง

Scoring

www.themegallery.com

องคประกอบวฒนธรรมความปลอดภย

Physiological Aspects “ผคนรสกอยางไร”

คานยม เจตคต การรบร ของผคน

Behavioral Aspects “ผคนท าอะไร”

การกระท าและพฤตกรรม เกยวกบความปลอดภย

Situational Aspects “องคกรท าอะไร”

นโยบาย ระเบยบปฏบต โครงสรางองคกร ระบบบรหาร

Safety Culture

เปนผลของคานยม เจตคต การรบร สมรรถนะ และแบบแผนพฤตกรรม

ของบคลากรและของกลม ซงก าหนดความมงมน วถการท างาน และ

ความสามารถในการจดการเกยวกบสขภาพและความปลอดภยในองคกร

ลกษณะวฒนธรรมความปลอดภย

Just Culture บรรยากาศของความไวเนอเชอใจซงผคนไดรบ

การสงเสรมในการใหขอมลทจ าเปนเกยวกบ

ความปลอดภย ขณะทมความชดเจนในเสนแบง

ระหวางพฤตกรรมทยอมรบไดและยอมรบไมได

Learning Culture การสรปความรจากระบบขอมล

ความปลอดภยและน าไปสการ

เปลยนแปลงขนานใหญ

Flexible Culture ความสามารถในการ

ปรบตวขององคกรเมอ

เผชญกบสภาวะทมอนตราย

ดวยการเปลยนจากการม

ล าดบชนบงคบบญขามา

เปนการท างานแบบ

แนวราบมากขน

Informed Culture ผบรหารและผปฏบตในระบบมความรททนสมย

เกยวกบปจจยมนษย เทคนค องคกร และ

สงแวดลอม ซงมผลตอความปลอดภยของระบบ

โดยรวม

Reporting Culture ผคนพรอมทจะรายงานความผด

พลงและ near-misses

SAFETY CULTURE

Question?

Thank you for your attention