คมอการพยาบาล

ผปวยโรคหลอดเลอดแดงใหญในชองอกโปงพองทไดรบ การรกษาดวยการผาตดวธสอดใสหลอดเลอดเทยม ชนดขดลวดหมกราฟตผานทางหลอดเลอดรวมกบ

การทาทางเบยงหลอดเลอดในระยะผาตด

นางสาวฐตมา จานงคเลศ

งานการพยาบาลผาตด ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล พ.ศ.2557

กตตกรรมประกาศ

คมอการพยาบาลฉบบนสาเรจลลวงไดดวยดดวยความกรณาของ ผชวยศาสตราจารย

นายแพทย วรวงศ ศลษฎอรรถกร สาขาศลยศาสตรหวใจและทรวงอก ภาควชาศลยศาสตร

ผชวยศาสตราจารย ดร. อษาวด อศดรวเศษ อาจารยพยาบาล ภาควชาการพยาบาลศลยศาสตร คณะ

พยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล นางสาวเบญจวรรณ ธระเทอดตระกล พยาบาล(ผชานาญการ

พเศษ) และนางดารณ พพฒนกลชย พยาบาล(ผชานาญการพเศษ) ผตรวจการพยาบาล งานการ

พยาบาลผาตด ฝายการพยาบาล ขอขอบพระคณผทรงคณวฒทกทาน ทกรณาใหคาปรกษาในความ

ถกตองของเนอหา

ฐตมา จานงคเลศ

คานา คมอปฏบตการพยาบาล การผาตดโรคหลอดเลอดแดงใหญโปงพองดวยวธสอดใสหลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟตผานทางหลอดเลอดรวมกบการทาทางเบยงหลอดเลอดในระยะผาตดจดทาขนเพอเปนแนวทางใหพยาบาลหนวยผาตดหวใจและทรวงอก พยาบาลทหมนเวยนปฏบตงาน ตลอดจนพยาบาลทมาศกษาดงาน ในการดแลผปวยทมารบการผาตดดวยวธดงกลาวไดอยางครอบคลมกบปญหาและความตองการของผปวย เกดผลลพททางการพยาบาลคอผปวยไดรบความปลอดภย และไมเกดภาวะแทรกซอน ปจจบนเทคโนโลยการแพทยสมยใหมเขามามบทบาทในการผาตดมากขน ทาใหการผาตดมประสทธภาพและผปวยไดรบประโยชนสงสด การผาตดดวยวธสอดใสหลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟตผานทางหลอดเลอดเปนการผาตดแนวทางใหมทกาลงไดรบความสนใจ ซงเปนววฒนาการของการรกษาอกรปแบบหนงในสภาวะปจจบน ผปวยจะมแผลผาตดขนาดเลก การเสยเลอดระหวางผาตดนอย และระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลสนกวาการผาตดแบบเปด ซงเหมาะสาหรบผปวยทมโรครวมหลายอยางซงอาจมภาวะเสยงสงขนหากตองทาผาตดแบบเปด สาหรบการผาตดแบบดงเดมคอการผาตดแบบเปด ซงตองใชเวลานาน ใชเครองปอดและหวใจเทยมชวยในการผาตด ผปวยเสยเลอดมาก เจบแผลมาก หลงผาตดตองอยในหออภบาลผปวยหนก และอยในโรงพยาบาลหลายสปดาห จากเทคโนโลยทางการผาตดทมการเปลยนแปลงและพฒนาไปอยางตอเนอง พยาบาลหองผาตดจงตองมการเตรยมความพรอมและพฒนาตนเองอยางสมาเสมอ จะตองมทกษะและความรเกยวกบการผาตดทเปลยนแปลงไป สามารถดแลผปวยทมารบการผาตด และจดเตรยมเครองมอและอปกรณตางๆ ใหพรอมใชสาหรบการผาตด ดงนน ผจดทาจงทาการรวบรวมความรในดานตางๆ ทเกยวกบการผาตด เพอใหเกดประโยชนกบการปฏบตงานของพยาบาลหองผาตดและผสนใจ ในการนาความรทไดมาใชกบการทางานไดอยางมประสทธภาพ ทงนเพอเปาหมายทางการพยาบาลใหผปวยปลอดภยและไมเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตด

ฐตมา จานงคเลศ

20 สงหาคม พ.ศ. 2556

สารบญ

หนา

บทท 1 บทนา

ความเปนมาและความสาคญของคมอ 1

วตถประสงค 2

ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 2

ขอบเขตของคมอ 2

บทท 2 ความรทวไปเกยวกบโรค และการรกษาโรคหลอดเลอดแดงใหญในชองอกโปงพอง

ความสาคญของโรคและการรกษาดวยการผาตด 3

กายวภาคศาสตรของหลอดเลอดแดงใหญ 4

พยาธสรรวทยาของหลอดเลอดแดงใหญ 7

สาเหตของหลอดเลอดแดงใหญโปงพองในชองอก 8

อาการและอาการแสดง 9

บทท 3 ความรเกยวกบการผาตดรกษาดวยวธสอดใสหลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟตผาน

ทางหลอดเลอดแดง

ลกษณะของหลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟต ( Stent graft) ในชองอก 11

ขอบงชในการพจารณาการรกษาผปวยดวยวธ TEVAR 12

การทาทางเบยงของหลอดเลอด 14

ภาวะแทรกซอนจากการผาตด 16

หนา

บทท 4 การเตรยมและดแลผปวยในระยะผาตด

การจดทาสาหรบการผาตด 19

อปกรณหลกสาคญสาหรบการผาตด 20

รปแบบตาแหนงของทมผาตด และการจดวางอปกรณตางๆสาหรบการทาผาตด 22

การเตรยมเครองมอและอปกรณทใชในการผาตด 22

ขนตอนการทาผาตด 28

บทท 5 กระบวนการพยาบาล

การพยาบาลระยะกอนผาตด 38

การพยาบาลระยะผาตด 42

การพยาบาลระยะหลงผาตด 51

บทท 6 กรณศกษา

กรณศกษา 56

สรปการรกษาพยาบาล 69

สรปและอภปราย 71

รายการอางอง 73

ภาคผนวก

ผจดทาคมอ 78

คณะผตรวจสอบคณภาพคมอ 79

หนงสอเชญทปรกษาคมอ

สารบญตาราง

หนา

ตารางท 1 แสดงการเปรยบเทยบคณสมบตของ Stent graft 12

สารบญรปภาพ หนา

ภาพท 1 แสดงหลอดเลอดแดงใหญ บรเวณ Aortic arch 5

ภาพท 2 แสดงลกษณะของ True aneurysm และ False aneurysm 7

ภาพท 3 แสดงรปราง Thoracic stent graft 12

ภาพท 4 แสดงตาแหนง Incision และการทา LCCA - LSA bypass 14

ภาพท 5 แสดงตาแหนง Incision และ RCCA-LCCA, LCCA-LSA bypass 15

ภาพท 6 แสดงตาแหนง Incision และ Aortobicarotid bypass, Left common carotid

artery - Left subclavian artery bypass 15

ภาพท 7 แสดง Type ตางๆ ของ Endoleak 17

ภาพท 8 แสดง chest roll jelly 19

ภาพท 9 แสดงตาแหนงการวาง chest roll jelly 19

ภาพท 10 แสดงการจดทาสาหรบการทา bypass บรเวณลาคอ 20

ภาพท 11 แสดงเครองเอกซเรย C-arm ชนดเคลอนท และจอแสดงภาพ 20

ภาพท 12 แสดงเตยงผาตดชนดรงสผานได 21

ภาพท 13 แสดงเครองฉดสารทบรงส 21

ภาพท 14 แสดงตาแหนงของทมผาตด และการจดวางอปกรณตางๆ 22

ภาพท 15 แสดง cobra catheter 80 cm. 5 Fr. 24

ภาพท 16 แสดง Pigtail catheter 110 cm. 5 Fr. 24

ภาพท 17 แสดง Pigtail sizing catheter 110 cm. 5 Fr. 24

สารบญรปภาพ หนา

ภาพท 18 แสดง Introducer sheath no. 5 25

ภาพท 19 แสดง Balloon catheter 25

ภาพท 20 แสดง High pressure tubing กระบอกบรรจส/แทงดดส Contrast media 50 ml.,100 ml. 25 ภาพท 21 แสดง left common carotid artery 28

ภาพท 22 แสดงการคลอง subclavian artery 29

ภาพท 23 แสดงการตอกราฟตกบ left subclavian artery 30

ภาพท 24 แสดงการคลอง femoral artery 31

ภาพท 25 แสดงการ puncture femoral artery 32

ภาพท 26 แสดง Aortography 33

ภาพท 27 แสดง stent ทกางออกในหลอดเลอดแดงใหญ 35

ภาพท 28 แสดงการฉดสภายหลงวาง stent 36

ภาพท 29 แสดงแผลจากการเปดหลอดเลอด femoral artery 36

ภาพท 30 แสดงแผลบรเวณขาหนบทง 2 ขาง 37

บทท 1

บทนา

ความเปนมาและความสาคญ ววฒนาการของการผาตดกาวหนาไปอยางตอเนอง ปจจบนมวธการผาตดตางๆ มากมายเขามาแทนทการผาตดแบบเปด (Open surgery) ไดแก การผาตดผานกลอง การผาตดโดยใชหนยนต การผาตดผานทางหลอดเลอด เปนตน ทงนเพอใหการรกษาเกดผลดตอผปวยสงสด สาหรบการผาตดรกษาโรคหลอดเลอดแดงใหญในชองอกโปงพอง (Thoracic aortic aneurysm) แตเดมตองรกษาดวยการผาตดแบบเปดเทานน ซงเปนการผาตดทมความยงยากซบซอน ตองใชเครองหวใจและปอดเทยม (Heart –Lung machine) ชวยในการผาตด แผลผาตดมขนาดใหญ เสยงตอการเกดอมพาต อมพฤต หลงผาตด 1 ปจจบนไดมการรกษาดวยวธสอดใสหลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟตผานทางหลอดเลอดซงโรงพยาบาลศรราชไดเรมทาเปนครงแรกเมอป พ.ศ. 2548 และจากสถตสาขาศลยศาสตรหวใจและทรวงอกในป พ.ศ.2550 พบวามจานวนผปวยทไดรบการรกษาดวยวธสอดใสหลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟตผานทางหลอดเลอดสงถง 59 ราย ซงเปนจานวนมากทสดในประเทศไทย (สถตจากสมาคมศลยแพทยโรคหวใจประเทศไทย ป 2550 ) จงเปนแหลงสาหรบศกษาดงานดานการผาตดผานทางหลอดเลอดทงของศลยแพทยและพยาบาลหองผาตดจากทวประเทศ การผาตดดงกลาวเปนการรกษาแนวทางใหม เปนการผาตดแผลเลกรวมกบการใชรงสเอกซเรยชวยในการผาตด เปนววฒนาการใหมในการรกษา ซงมความแตกตางจากการผาตดแบบเปด ทงในดานของการจดเตรยมเครองมอ อปกรณตางๆ ขนตอนการผาตด รวมถงการดแลผปวยในระยะผาตด พยาบาลหองผาตดจงตองมความรเพมเตมเกยวกบการววฒนาการของการผาตดรปแบบใหมดงกลาว ดงนนจงจาเปนทตองจดทาคมอการพยาบาล เพอเปนแนวทางใหพยาบาลหนวยผาตดหวใจและทรวงอก พยาบาลทหมนเวยนปฏบตงาน ตลอดจนพยาบาลทมาศกษาดงาน ใชเปนคมอหรอแนวทางในการจดเตรยมเครองมออปกรณ หองผาตด ไดอยางครบถวน มมาตรฐานเปนแนวทางเดยวกน และสามารถใหการดแลผปวยทมารบการผาตดดวยวธดงกลาวไดอยางครอบคลมกบปญหาและความตองการของผปวย เกดผลลพธทางการพยาบาลทดคอผปวยไดรบความปลอดภย และไมเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตด

2

วตถประสงค 1. เพอใหพยาบาลสามารถดแลและวางแผนการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดแดงในชองอก โปงพองทไดรบการรกษาดวยวธสอดใสหลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟตผานทางหลอดเลอดรวมกบการทาทางเบยงหลอดเลอดในระยะผาตด ไดอยางครอบคลม 2. เพอใหพยาบาลสามารถจดเตรยมเครองมอ อปกรณสาหรบการผาตดไดถกตอง ครบถวนตามมาตรฐาน ประโยชนทคาดวาจะไดรบ ผปวยทรบการผาตดดวยวธสอดใสหลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟตผานทางหลอดเลอดรวมกบการทาทางเบยงหลอดเลอดชนด Left common carotid artery– Left subclavian artery bypass graft ไดรบการดแลตามมาตรฐาน มประสทธภาพ ปลอดภย ครอบคลมกบปญหาและความตองการ ขอบเขตของคมอ คมอเลมนใชสาหรบการผาตดดวยวธสอดใสหลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟตผานทางหลอดเลอดรวมกบการทาทางเ บยงหลอดเลอดชนด Left common carotid artery – Left subclavian artery bypass graft เทานน ไมไดรวมถงการทาทางเบยงหลอดเลอดชนดอน

บทท 2

ความรทวไปเกยวกบโรค และการรกษาโรคหลอดเลอดแดงใหญในชองอกโปงพอง ความสาคญของโรคและการรกษาดวยการผาตด

โรคหลอดเลอดแดงใหญในชองอกโปงพอง เกดขนเนองจากการเปลยนแปลงโครงสรางภายในชนของผนงหลอดเลอด โดยทผนงของหลอดเลอดจะบางลงจากการขยายขนาดเพมมากขน2 พบไดประมาณ 6 คนตอประชากรหนงแสนคนตอป กรณทไมไดรบการรกษาจะมชวตอยรอด 5 ปประมาณ 40% 1 ซงเมอหลอดเลอดแดงใหญแตกจะมอตราเสยชวตมากกวา 90% ขอบงชในการผาตด descending aortic aneurysm คอ aneurysm ขนาดโตตงแต 6 เซนตเมตรขนไป หรอมอาการจาก aneurysm กดเบยดอวยวะขางเคยง การผาตดแบบเดมทเปนมาตรฐานผปวยจะมแผลผาตดยาวททรวงอกดานซาย ซงตองใชเครองหวใจและปอดเทยมชวยในการผาตด ผปวยตองไดรบ heparin เพอปองกนภาวะเลอดแขงตวขณะผาตด โดยการผาตดเปลยนเปนหลอดเลอดเทยมแทนตาแหนงของหลอดเลอดทโปงพอง อตราการเสยชวตจากการผาตด 6.2% โอกาสเกด paraplegia หรอ paraparesis 3.2 % pulmonary dysfunction 20-30% และ renal dysfunction 3-5% 3 นอกจากนหลงผาตดยงตองใชเครองชวยหายใจตออกระยะหนง สวนการรกษาดวยวธ Thoracic Endovascular Aortic Aneurysm Repair (TEVAR ) เปนการผาตดผานทาง femoral artery หรอ ileac artery เพอนาหลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟต (stent graft) ไปวางแทนตาแหนงหลอดเลอดทโปงพอง สามารถทาใหลดอตราตาย( mortality rate) ลดระยะเวลาการผาตด บาดแผลมขนาดเลก ลดการเจบแผลหลงผาตด ลดการใชเลอดในการผาตด และลดระยะวนนอนในโรงพยาบาล4,5 เปนการรกษารปแบบใหมทสามารถชวยลดอตราเสยงจากการผาตดแบบเปดโดยเฉพาะในผปวยทมภาวะเสยงสง มโรครวมหลายอยาง หรอในผปวยทอายมาก ซงไมเหมาะกบการทาผาตดแบบเปด การรกษาแนวทางใหมนจะเปนทางเลอกทเหมาะสมสาหรบกลมผปวยดงกลาวแตผลการรกษาในระยะยาวยงคงตองตดตามตอไป 6เพอใหเกดความเขาใจถงการรกษาแนวทางใหมไดดยงขน ความรเรองกายวภาคศาสตรของหลอดเลอดแดงใหญ แขนงของหลอดเลอดตางๆทออกจากหลอดแดงใหญ เปนสงทสาคญอยางหนง ทจะเปนประโยชนอยางยงสาหรบการปฏบตงาน เกดความเขาใจในวธการรกษาของแพทยผาตด จดเตรยมเครองมอและอปกรณไดอยางเหมาะสมกบการผาตด สามารถปฏบตงานและใหการพยาบาลผปวยไดอยางเหมาะสม

4

กายวภาคศาสตรของหลอดเลอดแดงใหญ หลอดเลอดแดงใหญเอออรตา (Aorta) เปนหลอดเลอดใหญทออกจากหวใจทาหนาทนาเลอดแดงทออกจากหวใจไปตามแขนงตางๆของหลอดเลอดเพอไปเลยงอวยวะตางๆของรางกาย โดยในชวงแรกจะทอดตวขนทางดานบน (ascending aorta) จากนนจงทอดตวตามขวางไปทางดานซาย (aortic arch) แลวจงทอดตวลงดานลาง (descending aorta) 7 Ascending aorta มตาแหนงอยบรเวณตรงกลางชองอก (middle sternum) ถกหมดวยเยอหมหวใจชนนอก (fibrous pericardium) รวมกบ pulmonary trunk มความยาวประมาณ 5 เซนตเมตร เสนผาศนยกลาง 2.5 เซนตเมตร แขนงทแตกออกบรเวณน ไดแก coronary artery Aortic arch เปนสวนโคงของ aorta ทตอมาจาก ascending aorta มตาแหนงอยสวนบนของอก (superior mediastinum) ตรงกบกระดกสนหลงระดบอกท 4 (T4) จากนนวงลงไปดานลางกลายเปน descending aorta พบวาแขนงทแตกออกจาก aortic arch เปนหลอดเลอดทไปเลยงศรษะ คอ แขน และบางสวนของผนงลาตว ประกอบดวย 3 แขนง ไดแก brachiocephalic trunk, left common carotid และ left subclavian arteries

- Brachiocephalic trunk หรอเรยกอกชอวา Innominate artery เปนแขนงแรกของ aortic arch อยดานหลงตอกระดก manubrium sterni โดยเรมจาก superior mediasternum ไปยงสวนฐานของคอสนสดตรงระดบบนของ sternoclavicular joint ดานขวา หลอดเลอดนสงเลอดไปเลยง แขน และศรษะขางขวา พบวาตรงระดบรอยตอระหวาง sternum กบ clavicle ขางขวา แตกออกเปน 2 แขนงยอย ไดแก right common carotid และ right subclavian artery

- Left common carotid artery แตกออกทางดานซายและดานหลงตอ brachiocephalic trunk สวนของหลอดเลอดทอกในออกยาวประมาณ 2.5-3.5 เซนตเมตร ทอดตวขนไปอยทางดานขางของ sternoclavicular joint ขางซาย หลอดเลอดนไปเลยงบรเวณศรษะและสมองขางซาย

- Left subclavian artery แตกออกมาจาก aortic arch ตรงบรเวณชองอกสวนบนหรอสวนฐานของคอ โดยโคงอยเหนอเยอหมปอด หลอดเลอดนสงเลอดไปเลยงรยางคบน ทางซกซายของรางกาย

Descending aorta เปนสวนทตอลงมาจาก aortic arch มตาแหนงอยทางดานหลงของชองอก (posterior mediastinum) เรมตรงกระดกสนหลงระดบอกท 4 (T4) ไปสนสดทางดานลางทตาแหนงตรงกระดกสนหลงระดบเอวท 4 (L4) สามารถแบง descending aorta ไดเปน 2 สวนคอสวนทอยในชองอก (thoracic aorta) และสวนทอยในชองทอง (abdominal aorta)

- Thoracic aorta มความยาวประมาณ 20 เซนตเมตร เรมตงแตกระดกสนหลงระดบอกท 4

5

จนถง aortic hiatus ของกระบงลมซงมตาแหนงตรงกบกระดกสนหลงระดบอกท 12 (T12) หรอระดบเอวท 1 (L1) ในระหวางททอดตวในอกมการแตกแขนง ไดแก แขนงไปเลยงอวยวะภายใน (visceral branch) และแขนงไปเลยงผนงรางกาย (parietal branch)

- Abdominal aorta เปนสวนทตอมาจาก thoracic aorta เรมตนตงแต aortic hiatus จนถง ประมาณกระดกสนหลงระดบเอวท 4 (L4) สวนปลายแตกออกเปน 2 แขนง ไดแก right และ left common iliac arteries พบวา Abdominal aorta วางตวทางดานหนาลากระดกสนหลง โดยภายในชองทองแตกแขนงไปเลยงอวยวะภายในชองทองและผนงทอง

ภาพท 1 แสดงหลอดเลอดแดงใหญ บรเวณ Aortic arch ทมา: http://stepjourney.wordpress.com/2010/04/06/abdominal-aorta-anastomoses/

สบคนวนท 30 กค. 2556

ผนงของหลอดเลอดแดงประกอบดวย 3 ชน คอ8 1. ผนงชนใน (Tunica intima ) ประกอบดวย endothelial cell ทบผนงของหลอดเลอด ม

เนอเยอเกยวพน (connective tissue) และกลามเนอเรยบเลกนอย 2. ผนงชนกลาง (Tunica media) ประกอบดวยกลามเนอเรยบ และเนอเยอเกยวพนชนดเนอเยอ

อลาสตน (elastic tissue) เปนสวนใหญ มเนอเยอคอลลาเจน (collagen tissue) ปนบาง เปนชนทชวย

6

ใหหลอดเลอดหดหรอขยายตว ยด หยนได ในหลอดเลอดแดงขนาดใหญจะมจานวนเนอเยออลาส ตนมาก สวนหลอดเลอดขนาดกลางและขนาดเลกจะมปรมาณของกลามเนอเรยบมากกวาเนอเยอ อลาสตน เนอเยออลาสตนจะรวมตวและเรยงตวเปนชนชดเจนเรยกวา elastic lamina

3. ผนงชนนอก (Tunica adventitia) ประกอบดวยเนอเยอเกยวพนชนดเยอไฟบรส (fibrous connective tissue) เปนสวนใหญ มกลามเนอเรยบและเนอเยออลาสตนเลกนอย เปนชนทเหนยวและใหความแขงแรงแกหลอดเลอด นอกจากนผนงชนนยงประกอบดวยเสนประสาท หลอดน าเหลองและหลอดเลอดเลกๆ (vasa vasorum) หลอดเลอดเลกๆเหลานจะมจานวนมาก และนาเลอดไปเลยงผนงชนนอกจนถง 2/3 ของผนง ชนกลางสวนผนงชนกลางของหลอดเลอดแดงถดจากบรเวณนเขาไปจนถงผนงชนในจะไดรบเลอดจากการซมผานเขาไปในเยอบผว (endothelial cell) ของผนงชนใน เปนบรเวณทมเลอดไปเลยงไมมากนก (watershed area) ผนงหลอดเลอดบรเวณนมการเสอมสภาพและถกทาลายไดงายกวาบรเวณอนๆ ผนงหลอดเลอดแดงโปงพอง (Aneurysm) 8 คอ การโปงพองออกหรอขยายใหญออกของผนงหลอดเลอดแดง เนองจากผนงหลอดเลอดออนแอ หลอดเลอดโปงพองอาจมขนาดเลกและเกดเฉพาะท หรอมขนาดใหญและขยายขอบเขตออกไป สาเหตของผนงหลอดเลอดแดงโปงพองทพบไดบอยเปนผลจากมการแขงตวของหลอดเลอดเมอมอายมากขน ความดนโลหตสง ซฟลส การกระทบกระแทก (trauma) และการตดเชอทผนงหลอดเลอด ชนดของผนงหลอดเลอดแดงโปงพอง 1. True aneurysm มการโปงพองของผนงหลอดเลอดแดงทกชน ม 3 ลกษณะ

1.1 Berry aneurysm การโปงพองของหลอดเลอด จะมขนาดเลก ลกษณะทรงกลม ขนาดเสนผาศนยกลางมากกวา 1.5 เซนตเมตร ตาแหนงทพบมากคอ หลอดเลอดในกานสมองบรเวณ circle of willis

1.2 Fusiform aneurysm ผนงหลอดเลอดมการโปงพองออกโดยรอบของเสนรอบ วงของหลอดเลอด มเสนผาศนยกลางขนาดตางๆ กนมาก อาจกวางถง 20 เซนตเมตร และมขนาดยาว พบทสวนตางๆของ thoracic aorta และอาจลกลามมาถง abdominal aorta ดวย

1.3 Saccular aneurysm เปนการโปงพองของผนงหลอดเลอดออกมาเพยงดานใด ดานหนงเทานน ลกษณะคลายถง มกเกดรวมกบซฟลส หรอเปนความผดปกตตงแตกาเนด มากกวาเกดจาก atherosclerosis ตาแหนงทพบไดบอยคอ ascending และ descending aorta ซงจะไปกด

7

อวยวะทอยในชองอก การโปงพองชนดนมโอกาสจะแตกมาก เนองจากมแรงกดดนตอสวนทโปงพองเพยงดานเดยว ขนาดทพบมากคอ 5-10 เซนตเมตร 2. False aneurysm มการโปงพองของผนงหลอดเลอดแดงบางชนเทานน อาจเรยกชอตางๆ กน เชน dissecting hematoma, dissecting aneurysm, aortic dissection การโปงพองของผนงหลอดเลอดชนดนจะมการโปงยนของผนงหลอดเลอดเพยงบางชน สวนใหญมกพบผนงชนนอกยนออกไป เกดขนเนองจากมการฉกขาดของผนงหลอดเลอด อาจมสาเหตมาจากการกระทบกระเทอน (trauma) การตดเชอ การเปนตงแตกาเนดหรอมภาวะหลอดเลอดแดงตบแขง ทาใหมเลอดไหลซมออกมาจากตาแหนงนนและเซาะเขาไปเปนกอน (hematoma) ระหวางผนงหลอดเลอด ตาแหนงทพบมากคอ ascending aorta และมกมประวตเปนโรค ความดนโลหตสง

ภาพท 2 แสดงลกษณะของ True aneurysm และ False aneurysm

ทมา http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/false+aneurysm สบคนวนท 10 มค. 2556

พยาธสรรวทยาของหลอดเลอดแดงใหญ เมอผนงหลอดเลอดชนกลางสญเสยความยดหยน เนองจากจานวนเซลลกลามเนอเรยบลดลง มการฉกขาดของเนอเยออลาสตนและเกดการตายของเนอเยอ ทาใหมแรงดน (tension) กระทาตอผนงหลอดเลอด มากขน ๆ ในทสดผนงหลอดเลอดจะออนแรง การไหลเวยนของเลอดซงปกตจะไหลจากหวใจไปตามแนวขนาน (laminar flow) ของหลอดเลอด กจะเปลยนเปนการไหลวน (turbulent flow) ยงทาใหเพมแรงดนตอผนงหลอดเลอดมากขนๆ ในทสดผนงหลอดเลอดจะขยายออกและมโอกาสแตกไดเมอไมสามารถจะขยายไดอก เมอผนงหลอดเลอดฉกขาด จะปรากฏเลอดเซาะเขาไปในผนงชนกลาง เลอดมกจะเซาะไปทางดานสวนปลายมากกวาสวนตน กอนเลอดทเกดขนจะทาใหรหลอดเลอดมขนาดเลกลง ยงทาใหเปนการเพมแรงดนตอบรเวณผนงหลอดเลอด

8

นนมากขน และถาเลอดออกมากขนจะไปกดอวยวะทอยขางเคยงได เชนกดชองเยอหมหวใจทาใหเกดภาวะหวใจถกบบรด (cardiac tamponade) ซงเปนสาเหตการตายกระทนหน 9 สาเหตของหลอดเลอดแดงใหญโปงพองในชองอก

สภาวะการไหลเวยนโลหต เปนปจจยสงเสรมใหมการขยายตวของหลอดเลอด โดยเฉพาะการไหลเวยนโลหตแบบ turbulent flow การขยายขนาดของหลอดเลอด จะเปนไปตามกฎของ Laplace คอ Tension = pressure x radius ซงแสดงใหเหนวาขนาดของหลอดเลอดแดงทโตขน จะม Tension ตอผนงหลอดเลอดมากขน และจะมโอกาสแตกหรอฉกขาดสงขนตามลาดบ สาเหตของหลอดเลอดแดงใหญโปงพองในชองอก มดงน 10,11

1. Nonspecific medial degeneration เปนสาเหตทพบบอยทสดของหลอดเลอดแดงใหญโปงพอง ลกษณะทาง histology จะพบ elasticfibers เรยงตวกระจดกระจายและม smooth muscle cells นอยลง ซงพบไดในคนสงอาย โดยสาเหตของภาวะ medial degeneration ยงไมเปนททราบชดเจน

2. Aortic dissection เปนภาวะฉกขาดของผนงชน intima ลกถงชน media ทาใหผนงชน media แยกตวออกจากกนและเซาะไปตามความยาวของหลอดเลอดแดงใหญ aorta ทาใหหลอดเลอดแยกออกเปน 2 ชอง และผนงชนนอกจะออนแอลง

3. Genetic disorders ไดแก 12 3.1 Marfan syndrome เ ปนความผดปกตทางพนธกรรมถายทอดแบบ autosomal dominant พบได 1ใน 10,000 ของเดกแรกเกด โดยม mutation ของ fibrillin gene ทแขนขางยาวของ chromosome คท 15 ผปวยจะมรปรางสง ความยาวเวลากางแขน (arm span)จะยาวกวาความสงของลาตว เพดานปากสง มความผดปกตของสายตา เชน เลนสตาเคลอนตว และมความผดปกตของระบบหวใจและหลอดเลอด คอ aortic aneurysm, aortic dissection และ prolapsed mitral valve ผนงหลอด เ ลอดแดงไ มแข ง แรง เ น อ งจ าก ม elastic fibers เ ร ย งตวกระจดกระจายและ ม mucopolysaccharide มาฝงอยจานวนมาก ทเรยกวา cystic medial degeneration ภาวะ fibrillin ทผดปกตใน intracellular matrix จะลดความแขงแรงของผนงหลอดเลอดและทาใหความยดหยนของหลอดเลอดผดปกต ผปวย 75-85% จะม ascending aorta โตรวมกบภาวะ annuloaortic ectasia (การขยายขนาดของ aortic sinuses และ annulus) 3.2 Ehlers - Danlos syndrome มความผดปกตในการสงเคราะห collagen แบงไดหลายประเภทตามความผดปกตของขนตอน ในการสงเคราะห collagen Ehlers – Danlos syndrome type

9

IV จะมความผดปกตในการสงเคราะห collagen ชนดท III ถายทอดทางพนธกรรมแบบ autosomal dominant ทาใหผปวยเสยชวตจากหลอดเลอดแดงแตกไดบอย 3.3 Familial aortic aneurysms การเปลยนแปลงทผดปกตของผนงหลอดเลอด ในผปวย ascending aortic aneurysm และ dissection พบวา 19% ของผปวยจะมประวตบคคลในครอบครวเปนโรคหลอดเลอดแดงใหญโปงพองในชองอก โดยเปนตงแตอายยงนอย 13 พบวาเกยวของกบ chromosome ตาแหนง 5q ซงถายทอดทางพนธกรรมแบบ autosomal dominant 3.4 Congenital bicuspid aortic valve เปนความผดปกตแตกาเนดของหลอดเลอดและหวใจทพบบอยทสด คอ 1-2% ของชาวอเมรกน ซงจะพบอบตการณของ ascending aortic aneurysm และการขยายขนาด สงกวาคนทม trileaflet aortic valves และยงพบวามโอกาสเกด aortic dissection สงกวาประชากรทวไป 10 เทา โดยอธบายสาเหตจากความผดปกตแตกาเนดเกยวกบ matrix ในผนง aorta และการม turbulent flow ผาน bileaflet valve

4. Infection หรอเรยกวา mycotic aneurysm ซงมสาเหตจากแบคทเรยเปนสวนใหญ เชอทพบบอยทสดไดแก Staphylococcus aureus,S.epidermidis,Salmonella และ Streptococcus spp. เชอแบคทเรยทลกลามเขาไปในผนง aorta อาจเกดจาก bacterial endocarditis หรอกระแสเลอดทพงชนกระแทกผนงหลอดเลอดหรอจากการตดเชอของลมเลอดทอยในหลอดเลอดแดงโปงพอง ในอดตการตดเชอทพบบอยคอ Syphilitic aneurysm แตปจจบนพบนอยลงเนองจากมยาปฏชวนะทมประสทธภาพสงขน

5. Aortitis การเกดภาวะอกเสบเฉพาะทของหลอดเลอด โดยสวนใหญไมทราบสาเหต กอใหเกดผนงหลอดเลอดเปราะบางและขยายขนาดงายขน การอกเสบอาจมสาเหตจาก systemic autoimmune disorders เชน Takayasu’s arteritis, giant cell arteritis และ rheumatoid aortitis อาการและอาการแสดง

โรคหลอดเลอดแดงใหญโปงพอง ( Aortic Aneurysm ) สาเหตสวนใหญเกดจากหลอดเลอดเสอม สภาพ (Atherosclerosis ) และพบไดบอยในผปวยสงอาย เพศชาย ผปวยทเปนโรคนมกไมมอาการ แตพบวาเปนโรคนไดจากถายภาพ X-ray ทรวงอก หรอตรวจอยางอน ผปวย 25-75% จะมอาการแนนหนาอก อาการทเกดมกเกดขนเนองจากสวนของ Aneurysm กดเบยดอวยวะขางเคยง เชน อาการหนาและแขนบวมทเกดจากการกดเบยดหลอดเลอด superior vena cava อาการเหนอย หายใจลาบาก จากการกดเบยดหลอดลม อาการเสยงแหบ (Hoarseness of voice) เกดขนจากการท Aneurysm กดเบยดเสนประสาทเลยงกลองเสยง อาการกลนลาบาก (Difficult swallowing) ทเกดจากหลอดเลอดแดงใหญในชองอกโปงพองกดเบยดหลอดอาหาร 2,10,14 เปนตน ถาผปวยมอาการ

10

แนนหนาอก ปวดหลงหรอหนามดเปนลม ใหสงสยวาม threatened rupture หรอ leakage of aneurysm ถาแตกเขาหลอดอาหาร (Aorto-esophageal fistula) จะอาเจยนเปนเลอดสดจานวนมาก หรอแตกแลวตดตอกบหลอดลม ( Aorto-bronchial fistula) จะไอเปนเลอดสด วธรกษาโรคหลอดเลอดแดงใหญในชองอกโปงพองดวยการผาตด ม 2 วธ คอ

1. การผาตดแบบเปด (Open repair หรอ Conventional surgery) เปนวธการรกษาแบบดงเดม ซงเปนมาตรฐานตองใชเครองปอดและหวใจเทยม ชวยในการผาตด โดยการผาเปดเขาไปตดสวนของหลอดเลอดทเปนพยาธสภาพออกแลวเยบตอหลอดเลอดเทยม (Vascular graft) เขาไปแทน มขนตอนการผาตดทซบซอน ซงจะไมกลาวถงรายละเอยดในทน 2. การผาตดสอดใสหลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟตผานทางหลอดเลอดแดง (Thoracic Endovascular Aortic Aneurysm Repair : TEVAR) เปนการรกษาโรคหลอดเลอดแดงใหญโปงพองดวยการใสหลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟตเขาไปแทนสวนของหลอดเลอดทโปงพองเพอปองกนการปรแตกของหลอดเลอดโดยทสวนของหลอดเลอดโปงพองยงคงอย แตมหลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟตทาหนาทแทนหลอดเลอดเดมของผปวย14

บทท 3

ความรเกยวกบการผาตดรกษาดวยวธสอดใสหลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟตผานทางหลอดเลอดแดง

(Thoracic Endovascular Aortic Aneurysm Repair :TEVAR)

การรกษาโรคหลอดเลอดแดงใหญในชองอกดวยวธ Thoracic Endovascular Aortic Aneurysm Repair (TEVAR) เรมเปนทแพรหลายในตางประเทศ และไดรบความนยมอยางรวดเรว เนองจากมอตราการตายและอตราการเกดภาวะแทรกซอนตากวาการผาตดแบบเปด 1 การผาตดดวยวธ TEVAR คอการใสหลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟต (stent graft) ผานทาง femoral artery หรอ iliac artery เพอนา stent graft ไปวางแทนทหลอดเลอดโปงพอง เพอใหเลอดไหลผานหลอดเลอดเทยมโดยไมเขาไปใน aneurysm sac เปนการผาตดทบาดเจบนอย สามารถทาใหลดอตราตาย ลดระยะเวลาการผาตด บาดแผลผาตดมขนาดเลก ลดการใชเลอดในการผาตด และลดอตราการนอนพกในโรงพยาบาล 15,16 บทบาทของ TEVAR ทสาคญไดแก การรกษา thoracic aortic aneurysm, traumatic aortic transection, aortic dissection, penetrating atherosclerotic ulcer และ complicated cases เ ชน previous thoracic surgery , ruptured thoracic aneurysm , mycotic aneurysm , aorto-esophageal fistula , aorto-bronchial fistula เปนตน

ลกษณะของหลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟต ( Stent graft) ในชองอก

หลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟตจะมอยหลายประเภท ซงจะประกอบดวยตวกราฟตและขดลวดซงทามาจากวสดทตางชนดกน จะประกอบดวย 2 ชน โดยทชนแรก จะเรยกวาสวน proximal ชนท 2 จะเรยกวาสวน distal ซงจะใสกชนในผปวยแตละรายขนอยกบพยาธสภาพทผปวยเปน ในทนจะกลาวถงเพยง 2 ประเภท ทใชอยางแพรหลายในประเทศไทย

- Zenith Cook medical ( TX2 ) ตวกราฟตจะทามาจาก Dacron เยบตดกบขดลวดทเปน stainless steel ภายหลงการใส หากผปวยมความจาเปนตองตรวจ MRI ตองเปนเครองทความแรงไมเกน 3 เทสรา 17 หากเครองทมความแรงสงกวานอาจสงผลตอ stent graft ได ชนทเปน distal จะมสวนทเปนลวดแตไมมกราฟตหมทเรยกวา bare stent และมหนาม (barb) เพอเพมความแขงแรงในการยดเกาะของ stent graft สวนชน distal (distal fixation)

- Medtronic (Valiant) ตวกราฟตจะทามาจาก Dacron ขดลวดจะเปน nitinol ซงจะเปน

12

ขดลวดทมความแขงแรงนอยกวา stainless steel ปลอดภยตอการทา MRI ลกษณะของ stent graft จะมสวนทเปนลวดแตไมมกราฟตหมทเรยกวา bare stent อยบรเวณ proximal มขอดคอเปนการเพมพนทในการเกาะของ stent graft ดาน proximal (proximal landing zone fixation) ภาพท 3 แสดงรปราง Thoracic stent graft ของ Zenith TX2 Cook medical (ซาย) และValint ของ Medtronic Inc. (ขวา)

ตารางท 1 แสดงการเปรยบเทยบคณสมบตของ Stent graft 18

Device (Company) Stent/Graft Material คณสมบตเฉพาะ TX2 (Cook) Stainless steel/polyester สวนชน proximal มหนาม (barb)

ส วน ชน distal ม bare stent และ หนาม (barb)

Valiant (Medtronic) Nitinol/polyester ม bare stent ทตาแหนง proximal fixation

ขอบงชในการพจารณาการรกษาผปวยดวยวธ TEVAR 19

1. Neck anatomy หรอลกษณะกายวภาคของหลอดเลอดสวนบน (proximal) เหนอจาก สวนทเปนพยาธสภาพ ( aneurysm) และจะเรยกพนทสวนทวาง stent graft วา Landing zone

Barb

Bare stent

13

1.1 Neck length คอความยาวของหลอดเลอดเหนอตาแหนง aneurysm ซงเปนสวนของหลอดเลอดทดไมมพยาธสภาพ โดยจะตองมความยาวอยางนอย 1.5- 2 เซนตเมตร สาหรบให stent graft ยดเกาะ 1.2 Neck angulation หมายถง ความโคงงอ หรอหกงอของหลอดเลอดเหนอสวนทเปน aneurysm ตาแหนงทจะวาง stent graft ซงอาจสงผลให stent graft ทใสมการหก หรอพบ งอ ไปตามลกษณะของหลอดเลอด ดงนนหากตาแหนงของหลอดเลอดทจะวาง stent graft มลกษณะโคงหรอหกงอมาก อาจทาใหเกดการอดกนทางเดนเลอด หรอยงคงมการไหลของเลอดเขา aneurysm sac จงไมเหมาะกบการรกษาดวยวธน 1.3 Aortic wall คอ ลกษณะผนงของหลอดเลอดซงตองไมม calcification และ thrombus เพราะจะทาใหมความเสยงเพมมากขนจากการหลดของ thrombus ไปอดหลอดเลอดตางๆได และการยดเกาะของ stent graft ไมมนคง

2. Access vessels โดยดจากของหลอดเลอดทเปนทางเขาของอปกรณ โดยปกตหลอดเลอดทใชเปนทางเขาจะนยมใช femoral artery ซงขนาดของเสนผาศนยกลางของหลอดเลอดจะสามารถวดไดจากภาพ CT scan สาหรบ femoral artery ควรมขนาดเสนผาศนยกลางไมนอยกวา 7-8 mm.ไมม calcification ไมหก งอและไมตบ หาก femoral artery ไมเหมาะสมจะเปนทางเขาของอปกรณ ศลยแพทยจะพจารณาเลอกใช iliac artery แทน

3. Patient characteristic คอลกษณะของผปวยแตละราย เนองจากผลการรกษาในระยะยาวของการผาตดดวยวธ endovascular repair ยงเปนทศกษากนอย ดงนนผปวยทมอายนอยและแขงแรงด ไมมโรครวมทเปนปจจยเสยงในการผาตด วธ endovascular อาจไมเหมาะสมในการรกษา ยกเวนในรายทเปน traumatic transection รวมกบการบาดเจบในหลายระบบ ถงแมผปวยจะมอายนอยกมความเหมาะสมในการเลอกใชวธ endovascular repair เพอหลกเลยงการให heparin จากการผาตดแบบเปด 20 การรกษาดวยวธนตองใชเครองเอกซเรยรวมโดยการมองผานจอภาพเพอสอดใสอปกรณและ stent graft ผานทางหลอดเลอด อปกรณทเปนตวนา stent graft (delivery system) มขนาดเสนผาศนยกลางประมาณ 20 – 25 Fr. ดงนนหากหลอดเลอดทขาหนบมขนาดเลก ศลยแพทยอาจพจารณาใชหลอดเลอดทมขนาดใหญกวา ทอยเหนอขนมาจากขาหนบ คอ Iliac atery ตาแหนงของการวาง stent graft จะตองวางสวนตน (proximal) ของ stent ทตาแหนงของหลอดเลอดทดไมมพยาธสภาพ ตาแหนงในการวาง proximal part ของ stent graft เรยกวา proximal landing zone ซงจะตองมความยาวอยางนอย 1.5-2 เซนตเมตร เพอให stent graft ยดเกาะ ทงนเนองจากการตดอยหรอคงอยของ stent graft จะอยไดดวยแรงดนของ stent graft ททากบผนงหลอดเลอดทเรยกวา radial force

14

โดยการเลอกขนาดของ stent graft ทจะใสใหกบผปวยจะตองเลอกใหขนาดเสนผาศนยกลางของ stent graft ใหญกวาขนาดเสนผาศนยกลางของหลอดเลอดแดงใหญสวนปกตทไมมพยาธสภาพประมาณ 15-20% 21 จากลกษณะทางกายวภาคบรเวณของหลอดเลอดแดงใหญในชองอก บรเวณตาแหนงของ Arch of aorta ทประกอบดวยหลอดเลอดทไปเลยงศรษะและแขน ไดแก innominate artery, left carotid artery, left subclavian artery ดงน นหากตาแหนงของหลอดเลอดแดงใหญทมพยาธสภาพอยใกลตาแหนงของแขนงหลอดเลอดทไปเลยงศรษะและแขน 3 เสนดงกลาว ทาใหม proximal landing zone จากดจงจาเปนตองวาง stent graft ปดรเปดของแขนงหลอดเลอด เนองจากตองมพนทยดเกาะของ stent graft อยางนอย 1.5-2 เซนตเมตรตามหลกการ ดงนนหากตองวาง stent graft ปดแขนงของหลอดเลอด จะตองทาทางเบยงของเลอดโดยการใช vascular graft ตอระหวางหลอดเลอด เพอใหเลอดไปเลยงศรษะและแขนไดตามปกตไมมการอดกน การทาทางเบยงของหลอดเลอดม 3 วธไดแก

- Left common carotid artery - Left subclavian artery bypass ( LCCA-LSA bypass) - Right common carotid artery - Left common carotid artery,Left common carotid artery

Left subclavian artery bypass (RCCA-LCCA, LCCA-LSA bypass) - Aortobicarotid bypass, Left common carotid artery - Left subclavian artery bypass

1. Left common carotid artery - Left subclavian artery bypass ( LCCA-LSA bypass)

วธนจะทาในกรณทตองวาง stent graft ปด Left subclavian artery เนองจากตาแหนงของ aneurysm อยใกลกบ Left subclavian artery จงตองวาง stent graft เหนอตาแหนงของ aneurysm 1.5-2 เซนตเมตร ตามหลกการของการรกษา จงทาใหตองปด Left subclavian artery กรณนผปวยจะมแผลทคอเพมขนนอกเหนอจากแผลทขาหนบ ดงภาพ

ภาพท 4 แสดงตาแหนง Incision และการทา LCCA - LSA bypass

15

2. Right common carotid artery - Left common carotid artery,Left common carotid artery - Left subclavian artery bypass (RCCA-LCCA, LCCA-LSA bypass)

วธนจะทาในกรณทตองวาง stent graft ปด Left subclavian artery และ Left common carotid artery ผปวยจะมแผลทคอ ดงภาพ

ภาพท 5 แสดงตาแหนง Incision และ RCCA-LCCA, LCCA-LSA bypass

3. Aortobicarotid bypass, Left common carotid artery - Left subclavian artery bypass

สาหรบวธนจะเปนการวาง stent graft ปดหลอดเลอดบรเวณ arch of aorta ทงหมด คอInnominate artery, Left common carotid artery และ Left subclavian artery bypass ดงนนผปวยจะมแผลทบรเวณหนาอกเพมขนนอกเหนอจากทคอเนองจากตอง bypass ในตาแหนง ascending aorta ดงรป ซงวธนจะเสยเลอดมากกวา 2 วธแรก

ภาพท 6 แสดงตาแหนง Incision และ Aortobicarotid bypass, Left common carotid artery - Left subclavian artery bypass

16

ภาวะแทรกซอนจากการผาตด ภาวะแทรกซอนของการรกษาดวยวธ TEVAR ไดแก 1. อตราการตาย (Mortality) พบวามอตราตายภายใน 30 วน 2.1% 22 2. ภาวะแทรกซอนตอระบบรางกาย (Systemic complications) พบวาภายหลงการรกษา ผปวยหลายรายมไข และมภาวะ leucocytosis หรอทเรยกวา post-implantation syndrome

3. Local complications 3.1 Endoleak คอ ภาวะทย งคงมการไหลของเลอดกลบเขาไปใน aneurismal sac

ภายหลงการใส stent graft แบงตามระยะเวลาการเกด เปน Primary endoleak คอ endoleak ทเกดภายใน 30 วนหลง implantation Secondary endoleak คอ endoleak ทเกดภายหลง 30 วน สามารถแบง Endoleak ได 5 ประเภท ตาม anatomical classification โดยคานงถง inflow source เปนหลก ไดแก 23

- Type I (Attachment site leak) เกดขนจากมการไหลของเลอดเขามาใน aneurismal sac บรเวณตาแหนงของ fixation ถาเกดทสวน proximal จะเรยกวา Type IA และถาเกดทสวน distalเรยกวา Type IB ซงจะทาใหมแรงดน (tension) ทผนงหลอดเลอดสง สาเหตของ primary type I endoleak คอ anatomy ไมเหมาะสม ม angulated neck มาก ม calcification หรอ plague ท proximal หรอ distal landing zone, malposition ของ stent graft สวนสาเหตของ secondary type I endoleak คอ aneurysm re-modeling , stent-graft migration , progressive dilatation ของ proximal neck เปนตน

การรกษา persistent type I endoleak มหลายวธ ไดแก extension stent-graft balloon angioplasty , bare stent , embolization และ surgical conversion 24

- Type II ( Branch artery) เกดขนจากมการไหลยอนกลบของเลอดเขามาใน aneurismal sac จากแขนงของหลอดเลอด เชน intercostal artery , inferior mesenteric artery และ lumbar arteries สามารถสงเกตและเฝาตดตามได เนองจาก 40% ของ type II endoleak จะหายเอง การรกษาจะพจารณาเมอ aneurysm มขนาดโตขน โดยการทา embolization , thoracoscopic or laparoscopic ligation หรอ open technique

- Type III (Structural endograft failure ,junctional leak) เปนการไหลของ เลอดเขามาใน aneurismal sac ทเกดจากโครงสรางของตวกราฟตเอง หรอระหวางรอยตอของกราฟตกรณทใส stent graft มากกวา 1 ตว จะม pressure ใน sac เทา systemic arterial pressure

17

เหมอน type I ถอวาอนตราย ตองใหการรกษา ซงสวนใหญใชวธทาง endovascular เชน balloon angioplasty , extension stent-graft หรอใส stent graft ใหม มสวนนอยทตองทา surgical conversion

- Type IV (Endograft fabric porosity ) สาเหตจาก porosity ของ graft material บางครงอาจแยกยากจาก type III จะเหนไดจาก angiogram หลงการใสกราฟต ขณะทไดรบ heparin endoleak ชนดน จะหายไดเอง

- Type V ( Endotension ) เกดจากการท aneurysm มขนาดโตขนโดยทไม สามารถตรวจพบ contrast leakage ทเปนทง 4 types ทกลาวมาขางตน แตยงคงมการไหลของเลอดเขาส aneurismal sac

ภาพท 7 แสดง Type ตางๆ ของ Endoleak ทมา http://radiographics.rsna.org/content/29/2/537.full.pdf+html สบคนวนท 22 พค. 2555

3.2 Graft migration คอการเคลอนทลงของ stent-graft ซงอาจทาใหเ กด type I

endoleak ได สาเหตเกดจาก proximal fixation ไมดพอ ซงอาจเปนจากการเลอกขนาด stent graft ไมถกตอง neck เปนรป cone สน หรอ angulation มาก การม progressive dilatation of proximal neck รวมถงลกษณะของ stent-graft เอง ไมม hook หรอ barb fixation การเคลอนอาจเกดท distal fixation ได โดยการเคลอนขนบน ของ stent graft เนองจาก distal landing zone ทสนเกนไป การแกไขทาไดโดยใส graft extension

3.3 Strut fracture and graft wear เกดจากตวโครงสรางของ stent มการชารด เชน มการเสยหายของ barb แลวเกด migration หรอมการแตกหกแลวเคลอนลง จงตองตดตามผลการ รกษาดวยการตรวจ x-ray ดานหนาและดานขาง

18

3.4 Graft – infection ผปวยจะมอาการ ไข ออนเพลย น าหนกลด การรกษาอาจรกษาทางยาหรอการผาตด

3.5 Femoral incision morbidity ภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดบรวณขาหนบ อาจเกดการแตกของหลอดเลอด หรอ dissection จากการ cannulation หรอ อาจม false aneurysm ตาแหนงแผลทขาหนบ พบ seroma ไดถง 15% สวนการตดเชอคอนขางตา ประมาณ 2% 25

3.6 Paraplegia ในรายท ใส stent graft ตาแหนง descending aorta ตลอดความยาว หรอตองขวางปดก น left subclavian artery หรอผ ปวยมประวต เคยผาตด abdominal aortic aneurysm repair มากอน อตราการเกด paraparesis หรอ paraplegia 2% 26 สามารถลดอตราการเกดparaplegia โดยการใส spinal drainage ในรายทมความเสยงดงกลาว

3.7 Stroke อาจเกดขนจากการใส wire หรอ stent ในตาแหนง aortic arch ซงม thrombus หรออาจเกดจากการวาง stent graft อด vertebral artery หรอ carotid artery เปนตน 3.8 Aortic dissection เปนการเกด retrograde ascending aortic dissection จากการใส stent graft ใน proximal descending aorta เนองจาก stent graft ทมทะล aortic wall โดย เฉพาะ stent graft ทม proximal bare stent 27

บทท 4

การเตรยมและดแลผปวยในระยะผาตด การจดเตรยมผปวย อปกรณ เครองมอ ตลอดจนขนตอนการผาตด สาหรบการรกษาดวยวธสอดใสหลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟตผานทางหลอดเลอด (Thoracic Endovascular Aortic Aneurysm Repair ) ซงเปนการรกษาแนวทางใหม ทมความแตกตางกบการผาตดชนดเปด พยาบาลหองผาตดจงจาเปนตองมความร ความเขาใจ สามารถเตรยมทกอยางใหพรอมเพอใหการผาตดดาเนนไปไดอยางราบรน และผปวยเกดความปลอดภยไมมภาวะแทรกซอนจากการผาตด

การจดทาสาหรบการผาตด ทาทใชสาหรบการผาตด คอ Modify right lateral decubetus โดยจะจดใหผปวยอยในทานอนหงาย แขนทงสองขางวางแนบลาตว หนนอกดานซายใหเอยงสงขน 45 องศา โดยใช chest roll jelly วางทเตยงผาตดขนานกบแนวกระดกสนหลง ดานซายของลาตวโดยขอบบนอยบรเวณกระดก scapular สวนบรเวณเชงกรานยงอยในทาหงาย

ภาพท 8 แสดง chest roll jelly ภาพท 9 แสดงตาแหนงการวาง chest roll jelly สาหรบการทา Left subclavian bypass รวมกบ TEVAR นอกเหนอจากการจดทา Modify right lateral decubetus ดงทกลาวไปแลว จะตองหนนไหลใหสงขนเลกนอย และหนนคอใหหงายขนโดยใชผามวน เพอใหลาคอหงาย ตง จดบรเวณศรษะใหหนไปทางดานขวามอ งายตอการเปดหาหลอดเลอดทตองการทา bypass

20

ภาพท 10 แสดงการจดทาสาหรบการทา bypass บรเวณลาคอ

อปกรณหลกสาคญสาหรบการผาตด การทาผาตดดวยวธ endovascular จาเปนตองมอปกรณ 3 ชนดตอไปน 1. เครองถายภาพทางรงส ( Fluorloscopy equipment) สาหรบในหองผาตดทวไปจะเปน

ชนดเคลอนท (Mobile C-arm) ซงจะประกอบดวย 2 สวน คอ สวนทเปนจอแสดงภาพ และสวนทเปนเครองเอกซเรยลกษณะตว C ทเปนตวสงรงสผานไปทผปวยไปยงจอรบภาพทอยดานตรงขามของแขนรปตว C และสงภาพไปยงจอแสดงภาพ ซงเครองจะตองม Mode vascular สาหรบการทา subtraction ขณะทา Aortography ภาพจากการทา subtraction เปนภาพทเครองทาการลบภาพของกระดกออกเหลอเพยงหลอดเลอดใหเหนจากการฉดสารทบรงส

ภาพท 11 แสดงเครองเอกซเรย C-arm ชนดเคลอนท (ซาย) และจอแสดงภาพ (ขวา)

21

2. เตยงผาตด เตยงสาหรบการทาผาตดดวยวธ endovascular จะแตกตางจากเตยงผาตดทวไปเพราะการทาผาตดดวยวธนตองใชเอกซเรยรวมดวย ดงนนเตยงทใชตองเปนเตยงทรงสสามารถผานได ( radiolucent table) โดยทขอบเตยงจะไมมเหลกทมาบดบงภาพขณะทาการเอกซเรย ภาพท 12 แสดงเตยงผาตดชนดรงสผานได (radiolucent table)

3. เครองฉดสารทบรงส (power injector) การผาตดดวยวธ endovascular ตองมการฉดสาร ทบรงส (contrast media) เขาไปในหลอดเลอด ขณะทาการผาตดเพอดตาแหนงพยาธสภาพของหลอดเลอด ซงการฉดสารทบรงส จาเปนตองใชแรงดนทสงเพราะเปนการฉดเขาไปในหลอดเลอดแดงใหญ เครองฉดสารทบรงสนจะสามารถตงปรมาณ ความเรว และแรงดนไดตามทศลยแพทยตองการ

ภาพท 13 แสดงเครองฉดสารทบรงส (power injector)

22

รปแบบตาแหนงของทมผาตด และการจดวางอปกรณตางๆสาหรบการทาผาตด

1. ทมวสญญแพทย รวมทงเครองมอและอปกรณตางๆ สาหรบใชในการใหยาระงบความรสก จะอยบรเวณดานศรษะของผปวย

2. ศลยแพทยและผชวยศลยแพทยจะยนอยดานขวาของผปวย หากไมมความจาเปนทตองไปยนทางดานซายของผปวยเพอชวยจบอปกรณ ผชวยศลยแพทยทกคนจะมายนดานเดยวกนทงหมด เนองจากดานตรงขามหรอดานซาย จะเปนตาแหนงของจอแสดงภาพมโอกาสจะไดรบปรมาณรงสมาก

3. พยาบาลสงเครองมอผาตด ยนดานเดยวกบศลยแพทย ดงนนจะยนเปนคนสดทายของทมบรเวณโตะยาวสาหรบวางอปกรณ stent ทตอจากปลายเตยงผปวย (ภาพท 15)

4. เครองเอกซเรย C-arm พรอมจอแสดงภาพจะอยดานตรงขามกบศลยแพทย 5. เครองฉดสอยดานตรงขามศลยแพทยบรเวณปลายเทาผปวย

ภาพท 14 แสดงตาแหนงของทมผาตด และการจดวางอปกรณตางๆ การเตรยมเครองมอและอปกรณทใชในการผาตด

สาหรบการทา LCCA - LSA bypass รวมกบ TEVAR จะใชเครองมอและอปกรณตางๆ ดงตอไปน 1. เครองมอผาตดพนฐานทวไปจากหมอเครองมอธรรมดา ไดแก

Blade scapel เบอร 3 2 อน Blade scapel เบอร 4 1 อน Metzenbaum scissor ขนาด 7 นว 1 ตว

23

Scissor (กรรไกรตดไหม) 1 ตว Straight mayo scissor 1 ตว Curved mosquito clamps 6 ตว Straight mosquito clamps 6 ตว Curved arterial clamps 6 ตว Needle holder ขนาด 51/2 นว 2 ตว Needle holder ขนาด 7 นว 2 ตว Sponge holder ตรง 2 ตว Army Navy retractor 2 ตว Medicine cup (กลม) 2 ตว Medicine cup (สง) 2 ตว

2. เครองมอจากหมอพเศษ

Debakey forceps ขนาด 7 นว 4 ตว Tonsil clamps 4 ตว Right angle clamps 2 ตว Debakey clamp small curve 2 ตว Zatinsky clamp 2 ตว

3. เครองมอพเศษหอแยกทตองเตรยมเพมเตม

Self retaining ชนดปลายปรบได 2 ตว Small aortic clamp 2 ตว

4. เครองมอสาหรบเยบซอมแซมหลอดเลอดจากหมอ Coronary

Spring holder ขนาด 7 นว 2 ตว Fine Debekey forceps 2 ตว Forward Pott scissors 1 ตว Backward Pott scissors 1 ตว

24

5. Catheters and guide wires for endovascular surgery

Cobra Catheter 80 cm.5 Fr. (Advanced catheter) 1 เสน Pigtail catheter 110 cm. 5 Fr. (Angiographic catheter) 1 เสน Pigtail sizing catheter 110 cm. 5 Fr.( Diagnostic cathter) 1 เสน Hydrophelic wire 0.035 x 260 cm. (soft wire) 1 เสน Stiff wire 0.035x260 cm. (Amplast ,Lunderquist) 1 เสน

ภาพท 15 แสดง cobra catheter 80 cm. 5 Fr. ภาพท 16 แสดง Pigtail catheter 110 cm. 5 Fr. ภาพท 17 แสดง Pigtail sizing catheter 110 cm. 5 Fr. 6. Endovascular supplies

Introducer sheath no. 5 หรอ no. 6 2 อน Puncture needle 1 อน Balloon catheter 1 เสน (support) High pressure tubing 1 เสน

กระบอกบรรจส 1 อน Contrast media 50 ml.,100 ml.อยางละ 1 ขวด

25

หมายเหต Contrast media ทใชเปนประจาไดแก Ultravist 370 และ Visiplaque 320 จะเลอกใชชนดใด ศลยแพทยจะพจารณาวาผปวยมปญหาเรองการทางานของไตหรอไม โดยพจารณาจากคา Creatinine หากมคาสงกวาระดบปกต ( มากกวา 1.5 mg/dl) จะเลอกใชเปน Visiplaque 320

ภาพท 18 แสดง Introducer sheath no. 5 ภาพท 19 แสดง Balloon catheter ภาพท 20 แสดง High pressure tubing (ซาย) กระบอกบรรจส/แทงดดส (กลาง) Contrast media 50 ml.,100 ml.(ขวา) 7. Supply อนๆ

มดเบอร 11,15 และ 23 อยางละ 1 อน Ring PTFE graft No. 6,7,8 mm. Jug 500 cc. 1 ใบ Vascular sling 4 เสน Syringe 20 cc. 4 อน

26

Three way stop cock 1 อน (ชนดทนตอแรงดนสง) ถงพลาสตกใสขนาดใหญ 1 อน (ใส remote) ถงพลาสตกใสขนาดจมโบ 1 อน (คลมเครอง Injector) ผายาง 2 ผน (ปโตะ,คลมผปวย) ชดคลมเครองเอกซเรย 1 หอ หมวกพลาสตกคลม remote เตยงผาตด 1 หอ Light handle 1 หอ Electrosurgical handswitch 1 อน Rolled gauze 1 หอ Gauze ขนาด 4×4 นว 2 หอ Gauze (x-ray) ขนาด 4×4 นว 2 หอ Normal saline for irrigation (1,000 ml.) 2 ขวด Normal saline for injection (500 ml.) 2 ขวด Sterile water (1,000 มลลลตร) 1 ขวด Tegaderm with pad (code 3584) 1 แผน Ioband (code 6650EZ ) 2 แผน

8. Set ผา

Ordinary set 2 หอ เสอกาวน 1 หอ ชามฟอก 1 หอ Set สวนปสสาวะ 1 หอ อางเดยว 1 หอ ผาสเหลยม 3 หอ ผา sheet ขนาด 2×2 เมตร 4 หอ ผาเจาะกลางชนดตรงเดก 1 หอ

9. วสดไหมเยบ ไดแก

Atr.Surgipro 6/0 ขนาด 11 มลลเมตร 3-4 หอ

27

Atr. Vicryl plus เบอร 2/0 ขนาดเขม 36 มลลเมตร 1-2 หอ Atr. Vicryl plus เบอร 3/0 ขนาดเขม 25 มลลเมตร 2-3 หอ Atr. Monosyn 4/0 ขนาดเขม 19 มลลเมตร 2-3 หอ Atr. Silk เบอร 3/0 cutting ขนาดเขม 19 มลลเมตร 1-2 หอ Silk ผก เบอร 3/0 1 หอ

10. นายา ไดแก Betadine scrub สาหรบฟอกผวหนง 0.5% Chlorhexidine solution สาหรบทาความสะอาดผวหนง Heparin solution สาหรบ flush ในสาย catheter อตราสวน heparin 2500 unit : NSS 500ml Heparin solution สาหรบ flush ใน stent graft อตราสวน heparin 10000 unit : NSS 100 ml. (ใช solution นในกรณทใช Zenith Cook stent graft)

28

ขนตอนการทาผาตด ขนตอน เครองมอ วธการ

1.การทา bypass graft

1.1 Incision for explore left common carotid artery (LCCA)

- ดามมด No.4 ใบมด No. 23 - จ hand switch - กรรไกร Metzenbaum - Debakey forceps - Debakey clamp - Self retaining retractor - Curved mosquito clamp - Vascular sling

- ลง incision ทผวหนงบรเวณลาคอดาน ซาย - จหามเลอดบรเวณทลง incision - ใช Metzenbaum เลาะใตผวหนงบรเวณทลงมด - ใช self retaining retractor ถางแผลแลวใช Metzenbaum แหวกช นไขมนและกลามเนอเพอหาหลอดเลอด left common carotid artery - ใช Debakey clamp คลอง LCCA ดวย vascular sling แลวใช curved mosquito clamp หนบปลายไว

ภาพท 21 แสดง left common carotid artery

1.2 Incision for explore left subclavian artery (LSA)

- ดามมด No.4 ใบมด No. 23 - กรรไกร Metzenbaum - Debakey forceps - Debakey clamp

- ลง incision ทผวหนงบรเวณเหนอกระดกไหปลาราดานซาย (Supraclavicular incision) - จหามเลอดบรเวณทลง incision - ใช Metzenbaum เลาะใตผวหนงบรเวณท ลง incision

29

ขนตอน เครองมอ วธการ - Curved mosquito clamp

- self retaining retractor - Vascular sling - จ handswitch

- ใช self retaining retractor ถางแผลแลวใช Metzenbaum แหวกช นไขมนและกลามเนอ เพอหาหลอดเลอด LSA - ใช Debakey clamp คลองหลอดเลอด LSA ดวย vascular sling แลวใช curved mosquito clamp จบปลาย vascular sling ไว

ภาพท 22 แสดงการคลอง left subclavian artery

1.3 Anastomosis of vascular graft to left subclavian artery (End to side technique)

- ดามมด No.7 ใบมด No. 15 - Satinsky clamp - Spring holder - Forward and backward Pott scissor - Frazier suction - Surgipro 6/0 11 mm. - Ring PTFE graft - Syringe 20 cc. - เขม medicut no.16 - Heparin solution (Heparin 0.5 cc.: NSS 500 cc)

-ใช Satinsky clamp หนบ left subclavian artery - ลง incision บรเวณ left subclavian artery - ตามดวย forward pott scissors บางครงอาจใช backward pott scissor รวมดวย - เยบตอหลอดเลอดกบ graft ดวย surgipro 6/0จบ holder 1ขาง rubber shod 1 ขาง - เมอตอเสรจไลอากาศโดยคอยๆ ปลด Satinsky ปลอยให เ ลอดไหลเขามาใน vascular graft แลวใช small aortic clamp หนบปลายดานทเหลอไว

30

ขนตอน เครองมอ วธการ

ภาพท 23 แสดงการตอกราฟตกบ left subclavian artery

1.4 Anastomosis vascular graft to left common carotid artery (End to side technique)

- ดามมด No.7 ใบมด No. 15 - Fine debakey forceps - Forward Pott scissor and backward - Small aortic clamp - Spring holder - Surgipro 6/0 11 mm. - Syringe 20 cc. - เขม medicut no.16 - Heparin solution (heparin 0.5 cc.: nss 500 cc.

- สอดปลายกราฟตดานทเหลอผานใตชนกลามเนอเพอไปตอกบ left common carotid artery โดยใช small aortic clamp อกตวรบ - เตรยมปลาย vascular ring graft ทจะตอโดยจะใช curved mosquito clamp หนบ เลาะring บรเวณสวนปลายออกใหเหลอความยาวพอเหมาะสาหรบเยบ - ใช small aortic clamp หนบ LCCA ทงดาน proximal และ distal - ลง incision บรเวณ LCCA - ตามดวย Forward pott scissor บางครงอาจใช Backward pott scissor รวมดวย - Syringe heparin solution ฉดพนไลเลอดเพอลางคราบเลอดตกคางใน vascular graft และชวยไลอากาศเมอตอ anastomosis ใกลเสรจ - เยบตอหลอดเลอด กบ vascular graft ดวย surgipro 6/0 แบบ end to side

31

ขนตอน เครองมอ วธการ 2. การทา TEVAR 2.1. Groin incision

- ดามมด No.4 ใบมด No. 23 - กรรไกร Metzenbaum - Debakey forceps - Self retaining retractor

- ลง incision ทผวหนงบรเวณขาหนบขางทจะใส stent - จหามเลอดบรเวณทลง incision - ใช Metzenbaum เลาะใตผวหนงบรเวณทลงมด - ใช self retaining ถางแผลแลวใช metzenbaum แหวกชนไขมนเพอหาหลอดเลอด common femoral artery

2.2. คลอง femoral artery

- Debakey forceps - Debakey clamp - Vascular sling - Curved arterial clamp

- ใช Debakey clamp คลอง common femoral artery ดวย vascular sling 2 เสน ดาน proximal และ distal คลองแบบครบรอบวง แลวหนบปลาย vascular sling ดวย curved arterial clamp ภาพท 24 แสดงการคลอง femoral artery

2.3. Puncture femoral artery อกขางผานทางผวหนง

- Puncture needle - Introducer sheath No. 5 - Hydrophilic guide wire 0.035x 260 cm.

- ใชเขม Puncture แทง femoral artery อกขาง ผานผวหนง เมอแทงเขาหลอดเลอดจะมเลอดไหลพงยอนมาในเขม ใส guide wire ใน set ของ introducer sheath ผานเขม puncture เมอ guide wire เขาไปอยในเสน เลอด ถอยเขม puncture ออก แลวใส

32

ขนตอน เครองมอ วธการ

- Pigtail sizing catheter 5 Fr. - Atr. silk 3/0 cutting 19 mm. - Heparin solution (heparin 0.5 cc.: NSS 500 cc.) - Syringe 20 cc.

introducer sheath ทผานการ flush ดวย heparinize saline ตาม guide wire เขาไปอยในหลอดเลอด นา guide wire ออกเหลอเพยง introducer sheath คาไวในหลอดเลอด - เยบ fix introducer sheath กบผวหนงดวย Atraumatic silk 3/0 เพอปองกนการเลอนหลดขณะใสอปกรณ - ใส hydrophilic guide wire (soft wire)พรอมกบ pigtail sizing catheter เขาไปยงตาแหนงทมพยาธสภาพ - ถอด hydrophilic guide wire ออกจาก catheter เหลอเพยง pigtail sizing catheter คาไวในหลอดเลอด

2.4. Puncture femoral artery ขางท cutdown

ใชอปกรณเชนเดยวกบขอ 2.3 (การ puncture femoral artery ผานทางผวหนง) แตกตางท catheter ใชเปน cobra catheter แทน pigtail sizing catheter

- ใชเขม puncture แทง femoral artery ทคลองไว แลวทาขนตอนเดยวกบการ puncture ผานทางผวหนง เพอใส introducer sheath คาไวในหลอดเลอด เตรยมสาหรบการใสอปกรณเพอวาง stent graft ในตาแหนงทตองการ

ภาพท 25 แสดงการ puncture femoral artery

33

ขนตอน เครองมอ วธการ 2.5. Aortography - สายฉดส

- contrast media - three way stop cock

- นาสายฉดสทตอกบกระบอกสเรยบรอย ตอ three way stop cock แลวตอเขากบปลายของ pigtail sizing catheter - ไลอากาศในสายฉดสผานทาง three way - ตงคาปรมาณ ความเรว และแรงดน ทเครองฉดส ตามทศลยแพทยตองการ - ฉดสดตาแหนงของ aneurysm ความเสยง อาจเกดภาวะ air emboli จากการฉดสได ตองตรวจสอบไมใหม air ในสายตอและกระบอกส

ภาพท 26 แสดง Aortography

2.6.Exchange wire - Stiff wire (Amplast extra stiff หรอ Lunderquist) - Curved mosquito clamp - cobra catheter

- ภายหลงฉดสดตาแหนงของ Aneurysm เพอประเมนตาแหนงและความยาวสาหรบการวาง stent graft เรยบรอย - ใส stiff wire ไปตาม cobra catheter ทยงคาอยในหลอดเลอดในขาขางท cutdown เพอให stiff wire เปนตวนาสาหรบใส stent graft โดยตองใหปลายสดอยเหนอตาแหนงของ aneurysm เมอไดตาแหนง stiff wire ทตองการ นา cobra catheter ออก เหลอแต stiff wire คาอยในหลอดเลอด ใช curved mosquito clamp หนบผา

34

ขนตอน เครองมอ วธการ บนโตะบรเวณปลาย stiff wire เพอเปน

landmark โดยตองระวงไมใหปลาย stiff wire เลอนเขาหรอออกจากตาแหนงท mark ไว ความเสยง อาจเกดการเคลอนหลดของ stiff wire ไปจากตาแหนงเดม

2.7. Prepare stent graft

- syringe 20 cc. - Heparin saline solution - stent graft

- สาหรบ stent ของ Medtronic ใช heparin solution flush ไลอากาศใหนาไหลออกทางปลายโดยยกปลายใหสงขน - สาหรบ stent ของ Zenith Cook ใช Heparin solution อตราสวน Heparin 10,000 unit : NSS 1,000 ml ( เตรยม Heparin 2 cc.:NSS 100 cc.) ความเสยง อาจเกดภาวะ air emboli ไดจงตองไล air ออกจาก system ของ stent graft ใหหมด

2.8.Remove introducer sheath

- ดามมด No. 3 ใบมด No. 11

- ใชมดตดไหมทเยบ fix introducer sheath - ถอด introducer sheath ออก เหลอแตstiff wire คาอยในหลอดเลอด - ผชวยศลยแพทยจะใช vascular sling รดหลอดเลอดไวปองกนเลอดไหลยอน

2.9. Stent placement and deployment

- stent graft

- ใส stent ไปตาม stiff wire ทคาอยในหลอดเลอด ไปยงตาแหนงทตองการอาจทาการฉดสดอกครงเพอใหไดตาแหนงทถกตอง

35

ขนตอน เครองมอ วธการ - ทาการปลอย stent ใหกางออกใน

ตาแหนงทตองการ (deploy stent) ภาพท 27 แสดง stent ทกางออกในหลอดเลอดแดงใหญ ความเสยง ตาแหนงขอบบนของ stent graft ตองไม ไปปดแขนงหลอดเลอด ทไมตองการปด และระวงไมใหเตยงและ C-arm เคลอนไปจากตาแหนงเดม เพราะจะทาใหการตาแหนงการวางผดไปจากเดม

2.10. Aortography - contrast media - Balloon caththeter

- หลงจากวาง stent เรยบรอย จะตรวจดตาแหนงทวาง stent และ ภาวะ endoleak ดวยการฉดส หากม endoleak เกดขนจะแกไขตามแตชนดของ endoleak ทเกด - สาหรบ endoleak type I อาจใส Balloon catheter เพอดนให stent graft กางไปแนบกบหลอดเลอดแดงไดดยงขน

36

ขนตอน เครองมอ วธการ

ภาพท 28 แสดงการฉดสภายหลงวาง stent

2.11. Remove guide wire and catheter

- small aortic clamp

- ถอดอปกรณทกอยางออกจากขาท cutdown - ขณะทถอยอปกรณออก เมอจะพนจากหลอดเลอดใช small aortic clamp หนบหลอดเลอดทงดาน proximal และ distal

2.12. Repair femoral artery

- Small aortic clamp - Spring holder - Surgipro 6/0 11 mm. - Fine debakey forceps

-เยบซอมแซมหลอดเลอด femoral ดวย Surgipro 6/0 11 mm.

ภาพท 29 แสดง แผลจากการเปดหลอดเลอด femoral

Artery

37

ขนตอน เครองมอ วธการ 2.13. Neck wound closure

- Needle holder 7,5 1/2 นว - กรรไกรตดไหม - Atr. Vicryl plus 2/0 36 mm - Atr.Vicryl plus 3/0 25 mm. - Atr. Monosyn 4/0

- เยบปดชน muscle ดวย Atr.Vicryl plus 2/0 และ3/0 - ใส radivac drain no.8 1 เสน ทแผลบรเวณลาคอ เยบตดกบผวหนงดวย Atr. Silk 3/0 cutting

2.14. Groin wound closure

- Needle holder 7,51/2 นว - กรรไกรตดไหม - Atr.Vicryl plus 2/0 36 mm. - Atr.Vicryl plus 3/0 25 mm. - Atr. Monosyn 4/0 19 mm. - Tegaderm 1626 W - Tegaderm pad 3584

- เยบปดชน muscle ดวย Atr.Vicryl plus 2/0 และ3/0 - เยบ subcutaneus ดวย Atr. Monosyn 4/0 - สาหรบขางท puncture จะคา sheath ไวกอน โดยใช Tegaderm 1626 W ปดไว กรณหากจะ off sheath ออกทนทภายหลงการถอดออกจะตองกดไวนาน 15-20 นาทเพอปองกนเลอดออกหลงผาตดเนองจากเปนหลอดเลอดแดง ภาพท 30 แสดงแผลบรเวณขาหนบทง 2 ขาง

บทท 5

กระบวนการพยาบาล

การพยาบาลผปวยผาตดรกษาโรคหลอดเลอดแดงใหญในชองอกโปงพองดวยวธสอดใสหลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟตผานทางหลอดเลอด เรมตงแต ผปวยมาถงหองพกรอกอนผาตด ไปจนกระทงการผาตดเสรจสน ซงสามารถแบงการพยาบาลออกเปน 3 ระยะ

1. การพยาบาลระยะกอนผาตดในหองพกรอกอนผาตด (Preoperative Nursing Care) 2. การพยาบาลระยะผาตด (Intraoperative Nursing Care) 3. การพยาบาลระยะหลงผาตด (Postoperative Nursing Care)

การพยาบาลระยะกอนผาตดในหองพกรอกอนผาตด (Preoperative Nursing Care) เรมตงแตการไปรบผปวยจากหอผปวยมาหองผาตด เพอมานอนพกรออยในหองพกรอกอนการผาตด (waiting room) ไปสนสดเมอยายผปวยเขาหองผาตด ซงโดยทวไปจะรบผปวยมารอในหองพกรอกอนผาตดประมาณ 30-45 นาท โดยจะรบผปวยตามลาดบกอนหลงตามตารางผาตดประจาวน บทบาทหนาทของพยาบาลหองผาตดจะเรมตงแต การตดตอประสานงานกบพยาบาลประจาหอผปวย เพอตรวจสอบความพรอมของผปวยกอนมาหองผาตด สอบถามสภาพของผปวย เพอเตรยมอปกรณในการไปรบผปวยไดอยางถกตองครบถวน รวมทงสอบถามความสมบรณของหนงสอแสดงเจตนาขอรบการตรวจรกษาโดยวธการผาตดหรอหตถการ (Consent form) ซงตองมลายเซนของศลยแพทย โดยจะมผชวยพยาบาลและเจาหนาทเคลอนยายไปรบผปวยมายงหองผาตด เมอผปวยมาถงบรเวณหองพกรอกอนผาตดจะยายผปวยจากเปลนอนดานนอกมายงเปลนอนทเตรยมไวสาหรบเขาหองผาตด เปลยนเสอผาเปนชดสาหรบเขาหองผาตด โดยสวมเสอคลมผาตดและหมวกใหเรยบรอย ตรวจสอบขอมลตางๆทเกยวของกบการผาตดของผปวยเพอประเมนและเตรยมผปวยใหมความพรอมกอนเขารบการผาตด และปองกนภาวะเสยงทอาจเกดขนในขณะผาตด โดยปฏบตดงน

1. ระบตวผปวย ดวยการสอบถามชอ - นามสกลใหตรงกบปายขอมอ แฟมประวต ตารางการผาตดประจาวน และชอแพทยททาการรกษา รวมทงสอบถามผปวยถงชนดของการผาตดอวยวะททาผาตด ตาแหนง ขาง และการทา marking site พรอมทงบนทกลงใน แบบบนทกการตรวจสอบการระบตวผปวยเพอการผาตดและหตถการในหองผาตด (Identification form) หากมความคลาดเคลอนตองแจงศลยแพทยเพอยนยนความถกตอง

39

2. ตรวจสอบหนงสอแสดงเจตนาขอรบการตรวจรกษาโดยวธการผาตดหรอหตถการ และการระงบความรสก (Consent form) ใหตรงกบชนดของการผาตด ซงจะตองมการลงนามอยางถกตองครบถวนจากผปวยหรอผแทนโดยชอบธรรม แพทยทเปนผใหขอมล และพยาน 3. สอบถามผปวยเกยวกบการงดน างดอาหารหลงเทยงคน หรออยางนอย 6 ชวโมงกอนเวลาผาตด เพอปองกนการสาลกและอาเจยนเศษอาหารเขาปอดขณะใหยาระงบความรสกทวรางกาย 4. สอบถามและตรวจสอบการไดรบ pre medication 5. ตรวจสอบและบนทกสญญาณชพ ถาพบความผดปกตตองรายงานแพทยทนท เชน มไข ไอ เจบคอ และความดนโลหตสง 6. ตรวจสอบการเตรยมผวหนงในบรเวณทจะทาผาตด

7. สอบถามประวตการแพยา อาหาร และสารเคม โดยเฉพาะยาปฏชวนะ ถามตองราย งานใหแพทยทราบทนท

8. สอบถามประวตการเจบปวย การผาตดในอดต การสบบหร และโรคประจาตว เชน โรคเบาหวาน โรคไต และโรคทเกยวของกบพยาธสภาพของหวใจและปอด

9. ตรวจสอบสงตางๆ ทตดมากบผปวย ไดแก ฟนปลอมชนดถอดได เลนสสมผส แวนตา เครองชวยฟง พรอมทงบนทกและสงคนผปวยใหครบถวน 10. ดแล ตรวจสอบสารนา ยา ตางๆ ทผปวยไดรบใหเปนไปตามแผนการรกษา

11. ตรวจสอบสงของ และเอกสารตางๆ รวมทง Film x-ray ทมากบผปวย แลวจดใหผปวยอยนอนพกในหองพกรอกอนผาตด ซงจะมพยาบาลประจาหองพกรอกอนผาตดคอยใหการดแลผปวยใหครอบคลมกบความตองการทงทางรางกายและจตใจ ตามปญหาทเกดขนในระยะกอนผาตด โดยมเปาหมายในการพยาบาลผปวย ดงน

ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผปวยเสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดปรแตกกอนการผาตด ขอมลสนบสนน - ผปวยมพยาธสภาพของหลอดเลอดแดงใหญโปงพอง - มประวตโรคความดนโลหตสง เปาหมาย ผปวยปลอดภยตอการเกดภาวะหลอดเลอดปรแตกกอนการผาตด เกณฑการประเมนผล

40

- สญญาณชพของผปวยอยในเกณฑปกต ไดแก ความดนโลหตเปลยนแปลงไมเกน 20 เปอรเซนตของความดนโลหตเดม อตราการหายใจ 10-30 ครงตอนาท อตราการเตนหวใจ 60-100 ครงตอนาท 28 - ผปวยไมมอาการแสดงของภาวะหลอดเลอดปรแตก ไดแก อาการเจบแนนหนาอก หรอหลง ไมมอาการหนามด หายใจลาบาก - ผปวยสามารถพกผอน นอนหลบไดในขณะนอนรอผาตด กจกรรมการพยาบาล

1. ดแลบนทกสญญาณชพทก 1 ชวโมง 2. ประเมน เฝาระวง สงเกตอาการทบงบอกภาวะหลอดเลอดปรแตก เชน อาการเจบ

แนนบรเวณหนาอก หรอหลง ชพจรเตนเรว ความดนโลหตตา หากพบตองรบรายงานแพทยทนท 3. ดแลชวยเหลอผปวยในการเคลอนยายโดยใช pad slide และเคลอนยายผปวยดวย

ความระมดระวง นมนวล เพอลดการกระแทกและการออกแรงของผปวยซงอาจสงผลใหเกดภาวะความดนโลหตสง

4. ดแลจดสงแวดลอมใหเงยบสงบ เหมาะแกการพกผอน เพอใหผปวยไดพกผอนเตมทระหวางรอผาตด

5. สอน แนะนาใหผปวยสงเกตอาการผดปกตของตนเอง ไดแก อาการเจบแนนหนาอกหรอหลง หายใจลาบากใหรบแจงเจาหนาททราบทนท ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 2 ผปวยและญาตวตกกงวลเกยวกบการผาตด ขอมลสนบสนน - ผปวยและญาตบอกวาวตกกงวลเกยวกบการผาตด - ผปวยสอบถามเรองการผาตดเปนระยะๆ เปาหมาย ผปวยและญาตคลายความวตกกงวล

เกณฑการประเมนผล - ผปวยและญาตบอกวาคลายความวตกกงวลและ เขาใจแผนการรกษา - ผปวยและญาตใหความรวมมอในการรกษา กจกรรมการพยาบาล

1. สรางสมพนธภาพทดกบผปวยและญาต ดวยการทกทายโดยใชคาพดทสภาพ เหมาะสม สน งายตอการเขาใจ และใชน าเสยงทนมนวล ทาใหผปวยรสกอบอนใจ รวมทงมการแนะนาตนเอง อธบายขอสงสยและใหคาปรกษาแกผปวยและญาต พรอมทงเปดโอกาสใหผปวย

41

และญาตไดระบายความรสกทไมสบายใจ และซกถามขอสงสยตางๆ เกยวกบการผาตดและแผนการรกษาทไดรบ

2. ใหขอมล และคาแนะนากบผปวยเกยวกบสงทผปวยจะตองไดรบในขณะผาตดและหลงผาตด ไดแก วธไดยาระงบความรสก ทาทใชในการผาตด (Position) ระยะเวลาการผาตด การดแลหลงผาตด รวมถงสภาพของผปวยหลงการผาตด ตาแหนงของแผลผาตด สายหรอทอระบายทออกจากแผลผาตด เพอชวยใหผปวยคลายความวตกกงวล

3. แจงใหผปวยทราบทกครงกอนใหการพยาบาล และไมเปดเผยรางกายของผปวยเกนความจาเปน รวมทงชวยพทกษสทธของผปวยตามประกาศรบรองสทธของผปวย เพอเปนการใหความเคารพในฐานะความเปนบคคลของผปวย

4. แจงใหญาตทราบเกยวกบจดรอผปวยขณะผาตด และหากทาผาตดนานเกน 2 ชวโมง ดแลออกมาแจงขอมลใหญาตทราบถงระยะของการผาตดทดาเนนอย ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 3 ผปวยมโอกาสเกดการพลดตกเตยง ขอมลสนบสนน ผปวยไดรบยาคลายความวตกกงวล (premedication) กอนมาหองผาตด เกณฑการประเมนผล ผปวยไมเกดอบตเหตพลดตกเตยง กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนระดบความรสกตวของผปวย และดแลผปวยอยางใกลชด ไมทงผปวยไวลาพง และยกเหลกกนขางเตยงขนทงสองขางทกครงหลงจากใหการพยาบาลผปวย

2. ดแลเคลอนยายผปวยดวยความระมดระวง โดยใชบคลากรอยางนอย 2 คน และปฏบตดงน

- ดแลไมใหอวยวะของผปวย ไดแก แขนและขา ยนออกนอกเปลนอน - สงเกตการเปลยนแปลงของผปวยตลอดเวลาขณะเคลอนยาย - ชวยประคองศรษะ และลาคอผปวยขณะยกหรอเลอนตว - ลอคเตยงใหเรยบรอยทกครงททาการยกหรอเลอนตวผปวยออกจากเปลนอน

มายงเตยงผาตด ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 4 ผปวยมโอกาสเกดความไมสขสบายขณะรอเขารบการผาตด ขอมลสนบสนน ผปวยบอกไมสขสบาย เชน หนาว เสยงดง เปาหมาย ผปวยสขสบายขณะรอเขารบการผาตด เกณฑการประเมนผล

42

ผปวยบอกสขสบาย สามารถนอนหลบพกผอนไดในระหวางทรอเขารบการผาตด กจกรรมการพยาบาล

1. สอบถามความตองการของผปวยเปนระยะๆ เพอดแลใหความชวยเหลอไดตรงตามความ ตองการ

2. ดแลความสขสบายทวไปของผปวย ดวยการจดใหผปวยนอนในทาทสบาย หมผาให ความอบอน ดแลอานวยความสะดวกผปวยในกรณทตองการถายปสสาวะ และใหการดแลชวยเหลอใหผปวยไดเปลยนอรยาบถตามสมควร

3. ดแลจดสภาพแวดลอมใหเหมาะมกบการนอนพกผอนกอนเขารบการผาตด ดวยการจด ใหมบรรยากาศทเงยบสงบ แสงสวางทพอเหมาะ จดระยะหางของเปลนอนใหเหมาะสม และปรบอณหภมของหองใหอยในชวง 20 – 24 องศาเซลเซยส ความชนสมพทธประมาณ 50–60 เปอรเซนต 29

การพยาบาลระยะผาตด (Intraoperative Nursing Care) การพยาบาลผปวยในระยะผาตดจะเรมตงแตผปวยมาถงหองผาตด ทาผาตดเสรจสน จนกระทงยายผปวยออกจากหองผาตดไปยงหองพกฟน หรอหอผปวยวกฤต การพยาบาลระยะนจดเปนระยะวกฤตเนองจากผปวยจะมความตองการทงทางดานรางกาย จตใจ จตวญญาณ ความปลอดภย ความสขสบาย ตลอดจนการคงไวซงเกยรตและศกดศรของผปวย 30 เปนการทางานรวมกนกบวสญญแพทย และศลยแพทย โดยมวตถประสงคเพอใหผปวยไดรบความปลอดภย และไมเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตด พยาบาลประจาหองผาตด บทบาทหนาทในระยะผาตดแบงออกไดตามลกษณะของงานทปฏบต คอทาหนาทเปน พยาบาลสงเครองมอผาตด (Scrub nurse) และพยาบาลชวยรอบนอก (Circulating nurse) ซงมบทบาทความรบผดชอบดงน 31 การปฏบตการพยาบาลของพยาบาลสงเครองมอผาตด (Scrub nurse) ประกอบดวย 3 ระยะ ดงน กอนผาตด

1. ประเมนการผาตดจากตารางผาตด (schedule) ประจาวน เพอจดเตรยมอปกรณเครองใชใหพรอมตลอดการผาตด กอนลางมอเขาสงเครองมอผาตด

2. ลางมอสงผาตด โดยใชเทคนค surgical hand washing 3. ใสเสอคลมผาตด และใสถงมอปลอดเชออยางถกวธ 4. ปผาปลอดเชอบนโตะสาหรบวางเครองมอผาตด อยางนอย 3 ชน โดยปดานใกลตว

กอนดานไกลตว

43

5. นาเครองมอผาตดจากหมอเครองมอ วางบนโตะสาหรบวางเครองมอผาตดอยางเปนระเบยบ โดยจดเปนหมวดหมใหพรอมใชไดทนท พรอมท งตรวจนบจานวนเครองมอรวมกบพยาบาลชวยรอบนอก

6. จดเตรยมโตะเครองมอตวยาวสาหรบวางอปกรณการใส stent graft โดยตองปผาพลาสตกกนน า เพอปองกนการปนเปอนทเกดจากการไหลซมของสารน าทใชในการผาตดกบโตะเครองมอ

7. ตรวจนบจานวนผาซบโลหตแตละชนด และวสดของมคมทใชในการผาตด รวมกบพยาบาลชวยเหลอรอบนอก โดยนบออกเสยง 2 รอบ และแยกเปนชนใหเหนชดเจนขณะนบ ตามวธการปฏบตงาน (work instruction)

8. ชวยศลยแพทยใสเสอคลมผาตดและถงมอปลอดเชอ 9. ชวยศลยแพทยปผาปลอดเชอคลมตวผปวย แลวเลอนโตะทจดวางเครองมอเรยบรอย

เขามาชดเตยงผาตด 10. แบงเครองมอจากโตะสาหรบวางเครองมอผาตด วางบนโตะสาหรบสงเครองมอ

ผาตด (Mayo stand) เพอสะดวกในการสงเครองมอใหกบศลยแพทย 11. ยนในตาแหนงทสามารถสงเครองมอใหศลยแพทยไดสะดวกและมองเหนบรเวณท

ทาผาตดไดตลอด ขณะผาตด

1. ตรวจสอบตวบงชทางเคมภายใน (internal indicator) ในหอเครองมอทกชนดทใชในการผาตด ใหผานกระบวนการทาใหปราศจากเชอตามมาตรฐาน

2. สนใจการผาตดตลอดเวลา และสงเครองมอใหกบทมผาตดอยางถกตองเหมาะสม สมพนธกบขนตอนของการผาตด

3. เชดทาความสะอาดเครองมอทแพทยใชแลวและวางเขาทใหเรยบรอยพรอมสงใหแพทยไดทนททตองการ

4. สงเครองมอผาตด ใหอยในลกษณะทใชงานไดทนท โดยเฉพาะเครองมอทมคม ตองสงอยางระมดระวงและถกวธ (non touch technique) เพอไมใหเกดอนตรายตอศลยแพทยหรอตอผ สงเครองมอผาตดเอง

5. ตรวจนบจานวนของผาซบโลหต วสดของมคม และเครองมอทมการใชเพมทกครงรวมกบพยาบาลชวยรอบนอก

44

6. นบจานวนผาซบโลหต วสดของมคม และเครองมออกครงเมอเรมเยบปดแผลผาตด จนกระทงใกลจะเยบปดเสรจ บนทกในแบบบนทกการพยาบาลหองผาตด พรอมทงรายงานใหพยาบาลชวยรอบนอกและศลยแพทยทราบ

7. นาเครองมอทงหมดจดลงในหมอเครองมอ แลวสงไปท CSSD เพอลางและทาใหปราศจากเชอตอไป สวนวสดของมคมใหแยกทงในภาชนะทจดไวโดยเฉพาะ หลงผาตด

1. ดแลเชดทาความสะอาดรางกายใหกบผปวย พรอมทงเปลยนผาทเปยกชน และหมผาอนคลม

2. ชวยพยาบาลชวยรอบนอกจดเกบเครองมอและอปกรณตางๆ ใหเขาท 3. ชวยเคลอนยายผปวยจากเตยงผาตดมายงเปลนอน เพอสงตอผปวยไปยงหองพกฟน

หรอหอผปวยวกฤต การปฏบตการพยาบาลของพยาบาลชวยเหลอรอบนอก (Circulating nurse) บทบาทของพยาบาลชวยรอบนอก เปนหนาทสาคญอกอยางหนงของพยาบาลหองผาตด ซงจะตองมความสามารถในการประเมนผปวยในระยะกอนผาตด วางแผนสาหรบใหการดแลผปวยระยะผาตด ประสานงานกบบคลากรทกคนในหองผาตด ตรวจสอบเรองการเซนตยนยอมผาตด และยงมหนาทดงตอไปน

1. จดเตรยมเครองมอและอปกรณตางๆ ทตองใชในการผาตดใหครบถวน รวมกบพยาบาลสงเครองมอผาตด ไดแก เปลยนเตยงผาตดเปนเตยงชนดทใหรงสผานได (radiolucent table) เครองเอกซเรยเคลอนทชนด C-arm เครองฉดสารทบรงส (power injector) เตรยมมาวางไวดานซายของผปวย รวมถงเสอตะกวปองกนรงส

2. ตอสาย cable เชอมระหวางจอมอนเตอรกบเครอง C-arm เปดเครองรอไวกอน เพอเปนการ warm เครอง

3. นาผปวยเขาหองผาตดใหถกตอง ดวยการสอบถามชอ-นามสกล ใหตรงกบปายขอมอ และแฟมประวตของผปวย กอนเขาหองผาตด

4. เตรยมชดฟอกผวหนงสาหรบทาความสะอาดผวหนงของผปวยกอนการผาตด 5. จดเตรยม contrast ใสเครอง power injector 6. เปดหอของปลอดเชอ หมอเครองมอทตองใชในการผาตด โดยใชหลก Aseptic

technique 7. ดแลตดแผนสอนาไฟฟาทใชกบเครองจไฟฟา

45

8. ชวยสวมเสอคลมปลอดเชอใหกบพยาบาลสงเครองมอผาตด ศลยแพทยและผชวยศลยแพทย

9. ตรวจนบจานวนเครองมอ ผาซบโลหตและวสดของมคม รวมกบพยาบาลสงเครองมอผาตด ทงกอนการผาตด กอนการเยบปด และเยบปดแผลผาตดเสรจ พรอมทงบนทกลงใน Perioperative nursing record ใหครบถวน

10. เทนายา แกะไหมเยบและอปกรณตางๆทจะใชในการผาตดใหแกพยาบาลสงผาตด 11. จดอปกรณในการผาตดใหเรยบรอย พรอมใชงาน ไดแก เครองจไฟฟา และเครองดด

สญญากาศ เปนตน 12. ทา Safety surgical checklist และ Time out เพอยนยนความถกตองและความพรอม

ในดานตางๆ เพอความปลอดภยของผปวยในระยะผาตด รวมกบศลยแพทย และวสญญแพทยในหวขอตางๆดงน

- ขานชอ-นามสกลของผปวย ตาแหนงและขางททาผาตด ชนดของการผาตด อปกรณพเศษ และ prosthesis ทจะใชในการผาตด

- แนะนาทมศลยแพทย วสญญแพทย พยาบาลสงผาตด พยาบาลชวยเหลอรอบ นอก

- การแจงเหตการณวกฤตทอาจเกดขนขณะผาตดจากศลยแพทย และวสญญ แพทยใหทมผาตดรบทราบเพอเตรยมความพรอมในดานตางๆ

- การใหยา antibiotic prophylaxsis กอนการลงมดผาตด - การยนยนการปราศจากเชอของเครองมอและอปกรณตางๆทใชในการผาตด

โดยการตรวจสอบตวบงชทางเคมภายใน (internal indicator) จากพยาบาลสงผาตด - ยนยนความพรอมของผลการตรวจการถายภาพทางรงสชนดตางๆ ทจะใช

ประกอบการผาตดไดแก ภาพถายเอกซเรยทรวงอก ผลการฉดสหลอดเลอดหวใจ CT scan เปนตน 13. ดแลควบคมอณหภมรางกายของผปวย ปองกนการเกดภาวะอณหภมกายตาแกผปวย

ดวยการใชอปกรณทใหความอบอนตลอดการผาตด 14. ตดตามดขนตอนของการผาตดตลอดเวลา เพอชวยในการเตรยมเครองมอเครองใชท

ศลยแพทยตองการเพมเตมไดทนเวลา 15. บนทกขอมลตางๆ ของผปวย ลงในเอกสาร perioperative nursing record ใหถกตอง

ครบถวน ไดแก จานวน contrast ทใชในการผาตด ปรมาณรงสทไดรบ ชนดของการผาตด ปรมาณสารน า เลอดหรอสารประกอบของเลอดทผปวยไดรบ ปรมาณเลอดทสญเสยไปในการผาตด

46

ปรมาณของปสสาวะในถงรองรบปสสาวะ รวมถงขนาด จานวน ประเภท ของหลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟตทใสใหกบผปวย

16. คานงถงความปลอดภยของผปวยตลอดระยะเวลาทดาเนนการผาตด 17. ประเมนและสรปสภาพของผปวยกอนออกจากหองผาตด 18. ทาความสะอาดรางกายของผปวย เปลยนผาสะอาดและหมผาหมอนใหกบผปวยเมอ

เสรจสนการผาตด 19. ชวยดแลเคลอนยายผปวยจากเตยงผาตดมายงเปลนอน เพอสงตอผปวยไปยงหองพก

ฟนหรอหอผปวยวกฤต การพยาบาลผปวยในระยะนเปนสงทพยาบาลหองผาตดตองใหความสาคญเชนเดยวกน เพอใหผปวยปลอดภยและไมเกดภาวะแทรกซอน ดวยการนากระบวนการพยาบาลมาใชในการดแลผปวย มการกาหนดเปาหมายทชดเจน และใหการพยาบาลสอดคลองกบเปาหมายทตงไว ดงน ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 1 ผปวยมโอกาสเกดภาวะไตทางานบกพรอง (Renal impairment) ขออมลสนบสนน

- ปสสาวะออกนอยกวา 0.5 ml/kg/hr - มการใชสารทบรงสระหวางผาตด - ผลตรวจทางหองปฏบตการแสดงคาการทางานของไต (creatinine) ผดปกต - มประวตการลางไต

เปาหมาย ผปวยปลอดภยจากภาวะไตทางานบกพรอง เกณฑการประเมนผล ปสสาวะออกมากกวา 0.5 cc./kg/hr กจกรรมการพยาบาล 1. ตดตาม ตรวจสอบผลการตรวจทางหองปฏบตการ สาหรบคาทแสดงถงการทางานของไต ไดแก Creatinine วาอยในระดบปกตหรอไม (คาปกต0.5-1.5 mg/dl )แจงแพทยผาตด เพอเลอกใชสารทบรงสทเหมาะสม หากคา Creatinine เกนระดบปกต เลอกใช Visipaque 320 เนองจาก เปนชนด iso-osmolar contrast medium แทน Ultravist 370 32,33 2. ตดตามและบนทกจานวนของปสสาวะทกชวโมง ควรออกมากกวา 0.5 cc./kg/hr 3. บนทกจานวนสารทบรงสทใชในการผาตดในแบบบนทกทางการพยาบาลในระยะผาตด 4. รายงานใหแพทยทราบทนทเมอพบอาการผดปกตเพอดแลชวยเหลอผปวยไดทนทวงท

47

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 2 ผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการไดรบสารทบรงส ขอมลสนบสนน ผปวยไดรบสารทบรงสในขณะผาตด เปาหมาย ผปวยปลอดภยจากการภาวะแทรกซอนจากการไดรบสารทบรงส เกณฑการประเมนผล - ไมมอาการแพสารทบรงส ไดแก ผนลมพษ บวมรอบดวงตา - สญญาณชพของผปวยอยในเกณฑปกต ไดแก ความดนโลหตเปลยนแปลงไมเกน 20 เปอรเซนตของความดนโลหตเดม อตราการหายใจ 10-30 ครงตอนาท อตราการเตนของหวใจ 60-100 ครงตอนาท กจกรรมการพยาบาล 1. สอบถามผปวย และตรวจสอบประวตการแพสารทบรงส การแพอาหารทะเล และประวตการปวยเปนโรคหอบหด

2. จดเตรยมยาไดแก Hydrocortizone,Dexamethazone และเตรยมอปกรณCPRไวให พรอม หากผปวยเกดการแพแบบ Anaphylactoid reaction (กรณทไมมวสญญแพทยดแลในขณะไดสารทบรงส) 3. ตดตาม สงเกตอาการแพจากการไดรบสารทบรงส ไดแก ผนลมพษ บวมรอบดวงตา หวใจเตนชาลง ความดนตา 32 4. บนทกชนด จานวน สารทบรงสทผปวยไดรบในแบบบนทกการพยาบาลระยะผาตด 5. รายงานใหแพทยทราบทนทเมอพบอาการผดปกตเพอดแลชวยเหลอผปวยไดทนทวงท ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 3 ผปวยเสยงตอการเกดภาวะสญเสยโลหตมากในขณะผาตด ขอมลสนบสนน

- ผปวยไดรบการผาตด - ผปวยมประวตโรคความดนโลหตสง - ระหวางการผาตดไดรบยา Heparin - มการใช Heparin solution อตราสวน Heparin 2500 ยนต : NSS 500 มลลลตร

สาหรบสวนลาง catheter และในหลอดเลอดขณะผาตด เปาหมาย ผปวยปลอดภยจากภาวะสญเสยโลหต เกณฑการประเมนผล - ผปวยไมเกดภาวะหวใจเตนเรว (Tachycardia) และภาวะความดนโลหตลดลง (Blood pressure drop)

48

- ผวหนงของผปวยไมซด และเยน กจกรรมการพยาบาล 1. เฝาระวงตดตามสญญาณชพ ชพจร คาความดนโลหต ในขณะผาตด 2. ประสานงานกบธนาคารเลอด จดเตรยมเลอดไวใหพรอมใชไดทนททวสญญแพทยตองการ 3. ตดตามการผาตดอยางตอเนองและเตรยมอปกรณและเครองมอใหพรอมสาหรบการทาผาตดชนดเปดในทนททเกดภาวะหลอดเลอดฉกขาด 4. ประสานงานกบวสญญแพทยในการประเมนภาวะของการสญเสยโลหต โดยดปรมาณของโลหตในขวดของเครองดดสญญากาศ (Suction) ผาซบโลหต ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 4 ผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการม air emboli หรอลมเลอดไปอดตนทสมองจากการทาผาตด ขอมลสนบสนน - มการใชเครองฉดสารทบรงส ( power injector)ในขณะผาตด ซงอาจมฟองอากาศคงคางในกระบอกส - การใช catheter ใสเขาออกภายในหลอดเลอดตลอดการผาตด เปาหมายการพยาบาล ผปวยปลอดภยจากภาวะแทรกซอนจากการม air emboli หรอลมเลอดไปอดตนทสมองจากการทาผาตด เกณฑการประเมนผล

- ไมมฟองอากาศคงคางในเครองฉดสารทบรงส power injector - หลงการใชงาน catheter ทกครงตองสวนลางดวย heparin solution ไมมลมเลอด

คางใน catheter กจกรรมการพยาบาล 1. จดเตรยมสารทบรงสในเครองฉดสารทบรงส (power injector) โดยดแลไมใหมฟองอากาศในเครอง 2. กอนการฉดสตองตรวจสอบใหศลยแพทยมการใลฟองอากาศในสายตอทกครง 3. สวนลางสาย catherter ทกครงหลงการใชงานดวย heparin solution (Heparin 2500 ยนต : NSS 500 มลลลตร) เพอปองกนลมเลอดทคางในสาย

49

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 5 ผปวยมโอกาสเสยงจากการลมเหลวในการทา TEVAR และตองเปลยนเปนการผาตดแบบเปดจากการฉกขาดหรอทะลของหลอดเลอด ขอมลสนบสนน - ผลการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร ( CT scan) หลอดเลอดทเปนทางขนของ stent graft ( femoral artery) มขนาดเลกกวา 7-8 mm - มการใชอปกรณประเภท guide wire ซงมโอกาสทมแทงหลอดเลอด เปาหมายการพยาบาล ผปวยปลอดภยจากการเกดการฉกขาดหรอทะลของหลอดเลอดจากการทา TEVAR และไมตองเปลยนเปนการผาตดแบบเปด เกณฑการประเมนผล - ผลการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร ( CT scan) หลอดเลอด femoral artery มขนาดใหญกวา 7 mm. - ผลการฉดสในขณะผาตดไมเกดการรวของสารทบรงสออกนอกเสนเลอด - ระดบความดนโลหตของผปวยลดลงไมเกน 20 เปอรเซนต เมอเปรยบเทยบกบความดนโลหตเดม 34

- ผปวยไมเกดภาวะหวใจเตนเรว (Tachycardia) ซงหมายถงเตนเรวเพมขนจากเดม 10-20 ครงตอนาท และภาวะความดนโลหตลดลง 35

- ผวหนงของผปวยไมซด และเยนระหวางการทาผาตดความดนโลหตอยในเกณฑปกต กจกรรมการพยาบาล 1. ตดตามผลการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร (CT scan) กบศลยแพทยเพอประเมนภาวะเสยงของผปวย 2. เฝาระวงตดตามสญญาณชพ คาความดนโลหต 3. ประสานงานกบธนาคารเลอด จดเตรยมเลอดไวใหพรอมใชไดทนททวสญญแพทยตองการ 4. ตดตามการผาตดอยางตอเนองและเตรยมอปกรณและเครองมอใหพรอมสาหรบการทาผาตดชนดเปดในทนททเกดภาวะหลอดเลอดฉกขาด 5. ประสานงานกบวสญญแพทยในการประเมนภาวะของการสญเสยโลหต โดยดปรมาณของโลหตในขวดของเครองดดสญญากาศ (Suction) ผาซบโลหต

50

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 6 ผปวยมโอกาสเกดภาวะอณหภมกายตา (Hypothermia) ขอมลสนบสนน

- การผาตดใชเวลานาน - มการเปดเผยรางกายในขณะผาตด - อณหภมในหองผาตดเยน - ผปวยสงอาย

เปาหมาย ผปวยไมเกดภาวะอณหภมกายตา เกณฑการประเมนผล

- ผปวยไมเกดภาวะอณหภมกายตา คอมอณหภมกายไมตากวา 36 องศาเซลเซยส - ผปวยไมมอาการสน ปลายมอ ปลายเทาเยนและมสคลา

กจกรรมการพยาบาล 1. ดแลปองกนการสญเสยความรอนของผปวยแบบ passive rewarming ดวยการไม

เปดเผยรางกายของผปวยโดยไมจาเปน 2. ดแลปองกนการสญเสยความรอนของผปวยแบบ active rewarming ดวยการใชเครอง

เปาลมรอนคลมบรเวณสวนลางของรางกายขณะผาตด 3. ดแลปรบระดบของอณหภมในหองผาตด ใหอยในชวงระหวาง 20-24 องศาเซลเซยส 4. ดแล ตดตาม คาอณหภมจากจอมอนเตอรตลอดการผาตด

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 7 ผปวยมโอกาสเกดการตดเชอ ขอมลสนบสนน

- ผปวยมแผลเปดจากการผาตด - อณหภมหองผาตดเยน - มการใสวสดสงเคราะห (prosthesis) ในรางกาย - ใชเครองมอและอปกรณหลายชนดในการผาตด - มการใช antibiotic prophylaxsis

เปาหมาย ผปวยปลอดภยจากภาวะตดเชอ เกณฑการประเมนผล

- เครองมอและอปกรณทใชในการผาตดทกชนดตองมตวบงชทางเคม (internal indicator )ทชดเจนในการผานกระบวนการทาใหปราศจากเชอ

- ผปวยไมมอาการแสดงทบงบอกถงการตดเชอ ไดแก อตราการเตนของหวใจเรว

51

กวาปกต ( คาปกต 60-100 ครงตอนาท ) มไข (อณหภมกายมากกวา 37.5 องศาเซลเซยส) และความดนโลหตลดลงมากกวา 20% ของคาเดม 28 กจกรรมการพยาบาล

1. ปฏบตการพยาบาลตามกฏระเบยบของหองผาตดและยดหลกเทคนคปลอดเชออยางเครงครด

2. เตรยมและตรวจสอบเครองมอทใชสาหรบการผาตด ตามมาตรฐานของการทาใหเครองมอปราศจากเชอ

3. ดแลทาความสะอาดผวหนงตงแตคอ ไหลถงตนขาทงสองขางดวยการฟอกน าสบยา (Betadine scrub) และใชผาปลอดเชอเชดออก หลงจากนนทาดวยน ายา 2% chrohexidine แลวใชผาปลอดเชอคลมปดบรเวณทไมเกยวของกบการผาตด เพอปองกนการปนเปอนเชอโรคจากบรเวณรอบนอกมาสบรเวณทจะทาผาตด

4. ตรวจสอบ ดแล การให antibiotic prophylaxis จากวสญญกอนการผาตด 5. ระมดระวงการฟงกระจายของฝ นละออง โดยจากดจานวนบคลากรในหองผาตด ไมให

เดนเขาออกบอยๆ และไมสะบดผา 6. ปดแผลดวยผาปดแผลทผานการทาใหปราศจากเชอ และเหมาะสมกบขนาดของแผล

ใหเรยบรอย เมอทาผาตดเสรจ การพยาบาลระยะหลงผาตด (Postoperative Nursing Care) หมายถงการพยาบาลตงแตยายผปวยจากหองผาตดมายงหองพกฟนหรอในหอผปวยวกฤต จะมการสงตอขอมลใหกบพยาบาลทมหนาทดแลผปวยตอรบทราบในเรองตางๆ ตอไปน

1. ชอ นามสกล และอายของผปวย เนองจากอายมความสมพนธกบการประเมนสภาพของผปวยและการใหการรกษาพยาบาลบางอยาง

2. ชนดการผาตดและภาวะแทรกซอนของการผาตด เพอใหสามารถวางแผนการพยาบาลผปวยหลงผาตดไดอยางถกตอง เหมาะสมกบการผาตดนนๆ

3. ชนดของการใหยาระงบความรสก ยาชนดตางๆ ทใชกบผปวย ปญหาทเกดขนขณะทไดรบยาระงบความรสก

4. ปรมาณเลอดทสญเสยขณะผาตด และการใหสารน า เลอด สารประกอบของเลอดในขณะผาตด รวมถงสารทบรงสทใชในการผาตด

5. ชนด จานวน และตาแหนงของสายยาง (Catheter) หรอทอระบายตางๆ ทตดมากบผปวย

52

6. สภาพหรอประวตของผปวยกอนผาตดทเกยวของ และมผลตอการดแลหลงผาตด 7. ความดนโลหต ชพจร การหายใจของผปวย กอนและระหวางผาตด เพอเปรยบเทยบ

กบชวงทผปวยอยในหองพกฟน 8. ปญหาและภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนหลงผาตด หรอคาสงการรกษาหลงผาตดท

สาคญ ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 1 ผปวยมโอกาสเกดภาวะไตทางานบกพรองหลงผาตด ขอมลสนบสนน

- มการใชสารทบรงสระหวางการผาตด - ปสสาวะออกนอยกวา 0.5 ml/kg/hr - ผลการตรวจทางหองปฏบตการ มคาทบงบอกการทางานของไต (creatinine)

ผดปกต - มประวตการลางไต

เปาหมาย ผปวยปลอดภยจากภาวะไตทางานบกพรอง กจกรรมการพยาบาล

1. ดแลใหผปวยไดรบสารนาตามแผนการรกษา 2. ตดตามบนทกปรมาณสารนาทไดรบ 3. ตดตามบนทกจานวนปสสาวะทกชวโมง ปสสาวะควรออก 0.5 ml/kg/hr หาก

ปสสาวะไมออกตามเกณฑรายงานแพทยทราบทนท 4. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ สาหรบคาทแสดงถงการทางานของไต ไดแก Creatinine วาอยในระดบปกตหรอไม เกณฑการประเมนผล

- ปสสาวะออก 0.5 ml/kg/hr - ผลการตรวจทางหองปฏบตการ ระดบ creatinine อยในเกณฑปกต คอ 0.5-1.5

mg/dl ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 2 ผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตด ไดแก อมพฤต อมพาต ภาวะขาดเลอดบรเวณหลอดเลอดสวนปลาย ภาวะชกหรอไมตนหลงผาตด ขอมลสนบสนน

- ผปวยรบการผาตด LCCA –LSA bypass ซงขณะทมการตอหลอดเลอดดงกลาว

53

ตองมการ clamp หลอดเลอด และหลอดเลอด common carotid เปนหลอดเลอดทนาเลอดไปเลยงสมองโดยตรง

- ผปวยไดรบการผาตด TEVAR ขณะการเยบซอมแซมหลอดเลอดบรเวณขาหนบ (femoral artery) มการ clamp หลอดเลอด ทาใหไมมเลอดไปเลยงบรเวณขา

- ผปวยไดรบการฉดสารทบรงส จากเครอง power injector มโอกาสม air คางใน กระบอกส

- มการใช catheter ใสเขาออกภายในหลอดเลอดตลอดการผาตดซงอาจมลมเลอด คางในสาย เปาหมาย ผปวยปลอดภยจากภาวะแทรกซอนจากการผาตด ไดแก อมพฤต อมพาต ภาวะขาดเลอดบรเวณหลอดเลอดสวนปลาย เกณฑการประเมนผล

- ผปวยไมมภาวะอมพฤต อมพาต สามารถเคลอนไหวขาทงสองขางไดเหมอน กอนผาตด

- ชพจรอยในเกณฑปกต 70 – 80 ครงตอนาท ผวหนงบรเวณขาและปลายเทาทง สองขางไมซด เยน เลบมสชมพปกตไมเขยวคลา กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนการระดบการเคลอนไหวของขาท งสองขางทนททผปวยรสกตว หากไมสามารถขยบขาไดรบรายงานแพทยทนท 2. ประเมนภาวะขาดเลอดของขา จงหวะการเตน ความแรง ชพจร ความแรง ชพจรทก 15 นาท เปนเวลา 1 ชวโมง ทก 30 นาท 3 ชวโมง หลงจากนนทกชวโมง 1วน บรเวณขาหนบ (femoral artery) ขอพบ (popliteal artery) หลงเทา (dorsallis pedis) และ บรเวณตาตมดานใน (posterior tibial artery) ของขาทงสองขางเทากน โดยเปรยบเทยบกบระยะกอนผาตด บรเวณปลายเทาไมซด เยน ไมมอาการปวด ชา เลบมสชมพปกตไมเขยวคลา ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 3 ผปวยมโอกาสเกดภาวะเลอดออกมากบรเวณแผลผาตด ขอมลสนบสนน

- ผปวยภายหลงทาผาตดโรคหลอดเลอดแดงใหญโปงพองดวยวธสอดใสหลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟตผานทางหลอดเลอด

- ผปวยไดรบยา Heparin ในขณะผาตด เปาหมาย ผปวยปลอดภยจากภาวะเลอดออกบรเวณแผลผาตดทขาหนบหลงผาตด

54

กจกรรมการพยาบาล 1. ตดตามสงเกตผาปดแผลวามเลอดออกมากขนหรอไม สาหรบขาหนบขางท puncture ใหสงเกตวามการบวมนนจากการมเลอดออกดานใน ( hematoma) 2. บนทกสญญาณชพทก 15 นาท เพอประเมนภาวะเลอดออกผดปกต 3. กรณทมการถอดอปกรณ (sheath) ทขาหนบขางท puncture ทหอผปวย ภายหลงการถอดออกตองกดบรเวณแผลอยางนอย 15-20 นาท และดแลใหขาขางน นเหยยดตรงอยนงไมเคลอนไหว หามงอขา 6 ชวโมง และวางหมอนทรายทบ 2 ชวโมง 4. รายงานแพทยหากพบภาวะเลอดออกทแผลผาตด เกณฑการประเมนผล

- ไมมเลอดออกผดปกตทแผลผาตด - ผปวยมสญญาณชพปกต อตราการเตนของหวใจ 60-100 ครงตอนาท ความดน

โลหตเปลยนแปลงไมเกน 20 เปอรเซนตของความดนโลหตเดม และอตราการหายใจ 16-20 ครงตอนาท ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 4 ผปวยมโอกาสเกดการหายใจไมมประสทธภาพ ขอมลสนบสนน ผปวยภายหลงการผาตด LCCA –LSA bypass รวมกบ TEVAR และไดรบการระงบความรสกดวยวธการดมยาสลบทวรางกาย เปาหมาย ผปวยหายใจมประสทธภาพ เกณฑการประเมนผล

- ผปวยไมมอาการแสดงของภาวะพรองออกซเจน และการอดกนทางเดนหายใจ ไดแก อาการคลาบรเวณรมฝปาก เลบมอและเลบเทา หนาอกบม กลามเนอคอยบลง และปกจมกบานขณะหายใจ

- คาความอมตวของออกซเจนในเลอดแดง มากกวาหรอเทากบ 95 เปอรเซนต - อตราการหายใจ 16-20 ครงตอนาท

กจกรรมการพยาบาล 1. ดแลใหผปวยไดรบการสดดมออกซเจนความเขมขนสง 100 เปอรเซนต กอนทจะให

ผปวยหายใจธรรมดา ดวยการใหออกซเจนทางหนากาก 5-10 ลตรตอนาท 2. สงเกตอตราและลกษณะของการหายใจ อตราการหายใจควรอยในชวง 10-30 ครงตอ

นาท ประเมนภาวะของการอดกนทางเดนหายใจ ดวยการดวาผปวยตองใชแรงในการหายใจมากนอยเพยงใด ซงถาตองใชแรงในการหายใจมากผดปกต สงเกตไดจากบรเวณหนาอกบม กลามเนอ

55

บรเวณคอยบลง หรอหายใจมปกจมกบาน หรอฟงจากเสยงหายใจ มเสยงวด เสยงครดคราด หรอเสยงกรน หากพบอาการดงกลาวใหรบรายงานแพทยในทนท

3. บนทกคาความอมตวของออกซเจนในเลอดแดง (O2 Saturation) ทก 15 นาทนาน 2 ชวโมง ซงตองมากกวาหรอเทากบ 95 เปอรเซนต หรอมคาเทากบคาทประเมนไดกอนผาตด และสงเกตสของผวหนงและเยอบตางๆ ไดแก สคล าบรเวณรมฝปาก เลบมอ เลบเทา และจด เพอประเมนภาวะของการพรองออกซเจนในผปวย ถามความผดปกตดงกลาวเกดขนตองรายงานแพทยทนท

บทท 6

กรณศกษา

สวนท 1 ขอมลทวไป ผปวยหญงไทย อาย 81 ป นาหนก 43 กโลกรม สวนสง 145 เซนตเมตร สถานภาพโสด เชอชาตไทย สญชาตไทย ศาสนาพทธ ภมลาเนากรงเทพ อาชพขาราชการบานาญ วนทเขารบการรกษา 7 พฤษภาคม 2555 สวนท 2 ขอมลพนฐานเกยวกบสขภาพของผปวย การวนจฉยแรกรบ Aortic arch aneurysm การผาตด Thoracic Endovascular Aortic Aneurysm Repair with Left common carotid artery - Left subclavian bypass graft ( TEVAR with LCCA-LSA Bypass ) อาการสาคญ มาตามแพทยนดเพอผาตดภายหลงการตรวจรางกายประจาปแลวพบ Aortic arch aneurysm ประวตการเจบปวยปจจบน ตรวจรางกายประจาป ทา MRI พบ Aortic arch aneurysm แพทยแนะนาผาตด ประวตสขภาพในอดต มโรคประจาตว คอ ความดนโลหตสง เกาต โรคหลอดเลอดสวนปลาย เคยไดรบการผาตด Total abdominal hysterectomy with Bilateral salpingo oophorectomy เมอป 2508 ประวตครอบครว ไมมบคคลในครอบครวเจบปวยดวยโรครายแรงใดๆ การตรวจรางกาย ผวหนง สผวขาวเหลอง ผวหนงเหยวยน คอนขางแหง สมผสดผวกายอน ปลายมอปลายเทาเยนเลกนอย ไมมรอยโรค ไมมอาการบวม ศรษะ ใบหนา ลาคอ ผม กระจายตวสมาเสมอ คอนขางบาง หนงศรษะสะอาดด ไมมรอยโรค กะโหลกศรษะ มความ symmetry กนทงสองขาง ไมมรอยบม คลาไมพบกอน ไมมตาแหนงกดเจบ ตา ตา 2 ชน หนงตาปดสนท conjunctiva สชมพ ไมมภาวะซด การเคลอนไหวของลกตาทงสองขางปกต แตมองเหนไมชด

57

ห อยในตาแหนง eye-occiput line ใบหทง 2 ขางสมมาตรกนด การไดยนไมคอยดตองพด เสยงดง หตง จมก สนจมกตรง ปกจมกเทากน รจมก 2 ขางเทากน ปาก รมฝปากปกต ชมชนด สชมพ ทรวงอกและทางเดนหายใจ ทรวงอกสมมาตรกนด ไมมอกบม อกไก คลาไมพบกอน ลกษณะการหายใจมการขยายตวของทรวงอกเทากนทงสองขาง หายใจปกต 20 ครงตอนาท ไมเหนอยหอบ ระบบหวใจและหลอดเลอด ทรวงอกดานซายปกต ฟงเสยงหวใจปกต ไมม murmur ชพจรเตนสมาเสมอ ระบบประสาท ระดบความรสก รสกตวด สามารถทจะพดคยตอบคาถามและทาตามทบอกได รบรกาลเวลา สถานทและบคคลปกต การเคลอนไหวของรางกาย การเคลอนไหวของแขนขาทงสองขางปกต ผลการตรวจทางหองปฏบตการ 7 พฤษภาคม Electrolyte Sodium (Na+) 140 mmol/l (135-145) Potassium (K+) 4.2 mmol/l (3.5-5) Chloride (Cl-) 104 mmol/l (98-107) Bicarbonate (HCO3-) 24 mmol/l (22-29) Total calcium 9.1 mmol/l (8.1-10.4) Phosphorus 3.8 mmol/l (2.2-5.0) Magnesium 1.9 mmol/l (1.9-2.6) Glucose 92 mmol/l (74-100) BUN 20.3 mmol/l (7.0-20.0) Creatinine 1.1 mmol/l (0.5-1.5) Cholesterol 241 mmol/l (100-200) Hematology Hemoglobin 12.0 g/dl (12-18) Hematocrit 37.3 % (37-52)

58

Wbc count 6.79 x10*3/ul (4.0-11.0) Platlet count 174 x10*3/ul (150-440) 8 พฤษภาคม Sodium (Na+) 135 mmol/l (135-145) Potassium (K+) 4 mmol/l (3.5-5) Chloride (Cl-) 103 mmol/l (98-107) Bicarbonate (HCO3-) 21 mmol/l (22-29) BUN 16.4 mmol/l (7.0-20.0) Creatinine 0.9 mmol/l (0.5-1.5) แผนการรกษาทไดรบ

- Premedication : Omeprasole 20 mg. 1 tab กอนนอน : Plasil 10 mg. 1 tab เชา : Naclong 600 mg. 1 tab กอนนอนและเชา : Dormicum 15 mg. 1/3 tab กอนนอนและเชา : Atenolol 50 mg. 1 tab เชา

- ไดรบการทาผาตด TEVAR with LCCA-LSA Bypass ระยะเวลาผาตด 4.30 ชวโมง ปสสาวะ 295 มลลลตร ระยะเวลาการไดรบรงส ( Fluoroscopic time) 14.28 นาท ปรมาณรงสทไดรบ ( Radiation dose) 458 มลลเกรย ปรมาณสารทบรงสทไดรบ Ultravist 60 มลลลตร

- Postoperative treatment วนแรก : หลง off sheath หามงอขา 6 ชวโมง และวางหมอนทรายทบ 2 ชวโมง : Record intake output ทก 2 ชวโมง 1 วน : 5% D/N/2 1000 ml.1 ขวด IV drip 40 ml/hr : Morphine 2 mg. V prn for pain ทก 3 ชวโมง : Cefazolin 1 g. V ทก 6 ชวโมง 2 วน : Omiprazole 40 mg. V วนละครง 2วน : Record V/S, O2 Sat, Neurogical sign : เจาะเลอดสาหรบ CBC, Electrolyte, BUN, Cr

59

สภาพทวไปของผปวยแรกรบไวในความดแล แรกรบผปวยในหองพกรอกอนการผาตด ผปวยรสกตวด พดคยโตตอบได แตตองพดเสยงดงเลกนอยเนองจากผปวยมอาการหตง ผปวยถามวาตองพกนานแคไหนกวาจะไปทางานไดและสามารถขบรถไปทางานไดหรอเปลา เนองจากผปวยเปนแพทยประจาสถานบรการพยาบาลรฐบาลแหงหนง จากการพดคยยงพบวาผปวยมความวตกกงวลกลวจะมอจจาระเลดออกมาตอนไดรบยาสลบกลววาจะเลอะเทอะซงจะเปนภาระกบพยาบาล ฝากใหชวยดแลและกลาวขอโทษทอาจทาใหตองเปนภาระตองทาความสะอาด จงพดคยใหความมนใจกบผปวยวาเตมใจใหการดแลและเปนหนาทของพยาบาลทตองดแลใหผปวยทกคนไมไดเปนภาระแตอยางใด เพอใหผปวยคลายความวตกกงวล ซงทาใหผปวยกลาวขอบคณดวยสหนาทยมแยม ผปวยไมมญาตพนองแตจางพยาบาลทโรงพยาบาลททางานอยมาเฝา สญญาณชพแรกรบ อณหภม 37.3 องศาเซลเซยส ชพจร 70 ครงตอนาท หายใจ 20 ครงตอนาท ความดนโลหต 152/68 mmHg.ไดรบยาคลายความวตกกงวลกอนมาหองผาตด จากการสอบถามผปวยพบวาเมอคนนอนไมหลบ และรสกเพลย การพยาบาลในระยะกอนผาตด ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 1 ผปวยเสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดปรแตกกอนการผาตด ขอมลสนบสนน - ผปวยมพยาธสภาพของหลอดเลอดแดงใหญโปงพองขนาด 2.5 เซนตเมตร - มประวตโรคความดนโลหตสง และวดความดนโลหตเมอมาถงหองผาตดได 152/68 mmHg. เปาหมายการพยาบาล ผปวยปลอดภยตอการเกดภาวะหลอดเลอดปรแตกกอนการผาตด เกณฑการประเมนผล - สญญาณชพของผปวยอยในเกณฑปกต ไดแก ความดนโลหตเปลยนแปลงไมเกน 20 เปอรเซนตของความดนโลหตเดม อตราการหายใจ 10-30 ครงตอนาท อตราการเตนหวใจ 60-100 ครงตอนาท 28 - ผปวยไมมอาการแสดงของภาวะหลอดเลอดปรแตก ไดแก อาการเจบแนนหนาอก หรอหลง ไมมอาการหนามด หายใจลาบาก - ผปวยสามารถพกผอน นอนหลบไดในขณะนอนรอผาตด กจกรรมการพยาบาล

1. ดแลบนทกสญญาณชพทก 1 ชวโมง

60

2. ประเมน เฝาระวง สงเกตอาการทบงบอกภาวะหลอดเลอดปรแตก เชน อาการเจบแนนบรเวณหนาอก หรอหลง ชพจรเตนเรว ความดนโลหตตา หากพบตองรบรายงานแพทยทนท

3. ดแลชวยเหลอผปวยในการเคลอนยายโดยใช pad slide และเคลอนยายผปวยดวยความระมดระวง นมนวล เพอลดการกระแทกและการออกแรงของผปวยซงอาจสงผลใหเกดภาวะความดนโลหตสง

4. ดแลจดสงแวดลอมใหเงยบสงบ เหมาะแกการพกผอน เพอใหผปวยไดพกผอนเตมทระหวางรอผาตด

5. สอน แนะนาใหผปวยสงเกตอาการผดปกตของตนเอง ไดแก อาการเจบแนนหนาอกหรอหลง หายใจลาบากใหรบแจงเจาหนาททราบทนท การประเมนผล 1. ผปวยไมมภาวะหลอดเลอดแดงปรแตก สญญาณชพอยในเกณฑปกตคอ ชพจร 70 ครงตอนาท หายใจ 20 ครงตอนาท ความดนโลหต152/68 mmHg. 2. ไมมอาการแนนหนาอก หนามด หายใจไมออก 3. ผปวยสามารถพกผอน นอนหลบไดขณะทนอนรอผาตด ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 2 ผปวยมความวตกกงวลเกยวกบการผาตด ขอมลสนบสนน - จากการพดคยกบผปวย ผปวยบอกวารสกวตกกงวลเกยวกบเรองการถายเลอะเทอะขณะไมรสกตวและตองการใหชวยเชดทาความสะอาดให และสอบถามวาตองอยโรงพยาบาลกวน จะกลบไปทางานไดเมอไหร - ผปวยมสหนาแสดงความวตกกงวล ไมยมแยม เปาหมาย ผปวยคลายความวตกกงวลเกยวกบการผาตด

เกณฑการประเมนผล - ผปวยบอกวาคลายความวตกกงวลและ เขาใจในแผนการรกษา - ผปวยมสหนายมแยม กจกรรมการพยาบาล

1. สรางสมพนธภาพทดกบผปวยและญาต ดวยการทกทายโดยใชคาพดทสภาพ เหมาะสม สน งายตอการเขาใจ และใชน าเสยงทนมนวล ทาใหผปวยรสกอบอนใจ รวมทงมการแนะนาตนเอง อธบายขอสงสยและใหคาปรกษาแกผปวย พรอมทงเปดโอกาสใหผปวยไดระบายความรสกทไมสบายใจ และซกถามขอสงสยตางๆ เกยวกบการผาตดและแผนการรกษาทไดรบ

61

2. ใหขอมล และคาแนะนากบผปวยเกยวกบสงทผปวยจะตองไดรบในขณะผาตดและหลงผาตด ไดแก วธไดยาระงบความรสก ทาทใชในการผาตด (Position) ระยะเวลาการผาตด การดแลหลงผาตด รวมถงสภาพของผปวยหลงการผาตด ตาแหนงของแผลผาตด สายหรอทอระบายทออกจากแผลผาตด

3. ใหความมนใจแกผปวยในเรองทผปวยมความกงวลวาเจาหนาททกคนยนดใหการพยาบาลดวยความเตมใจในทกเรองทตองการใหชวยเหลอรวมถงการดแลทาความสะอาดหากผปวยมการถายอจจาระโดยไมรตว

4. แจงใหผปวยทราบทกครงกอนใหการพยาบาล และไมเปดเผยรางกายของผปวยเกนความจาเปน รวมทงชวยพทกษสทธของผปวยตามประกาศรบรองสทธของผปวย เพอเปนการใหความเคารพในฐานะความเปนบคคลของผปวย ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 3 ผปวยมโอกาสเกดการพลดตกเตยง ขอมลสนบสนน

- ผปวยไดรบยาคลายความวตกกงวล Dormicum 15 mg. 1/3 tab กอนมาหองผาตด (pre medication) - ผปวยสงอาย หตงเลกนอย และการมองเหนไมชดเจน เกณฑการประเมนผล ผปวยไมเกดอบตเหตพลดตกเตยง กจกรรมการพยาบาล

1.ประเมนระดบความรสกตวของผปวย และดแลผปวยอยางใกลชด ไมทงผปวยไวลาพง และยกเหลกกนขางเตยงขนทงสองขางทกครงหลงจากใหการพยาบาลผปวย

2. ดแลเคลอนยายผปวยดวยความระมดระวง โดยใชบคลากรอยางนอย 2 คน และปฏบต ดงน

- ดแลไมใหอวยวะของผปวย ไดแก แขนและขา ยนออกนอกเปลนอน - สงเกตการเปลยนแปลงของผปวยตลอดเวลาขณะเคลอนยาย - ชวยประคองศรษะ และลาคอผปวยขณะยกหรอเลอนตว - ลอคเตยงใหเรยบรอยทกครงททาการยกหรอเลอนตวผปวยออกจากเปลนอน

มายงเตยงผาตด การประเมนผล ผปวยไดรบการดแลอยางใกลชด ไมเกดอบตเหตจากการพลดตกหกลม ไมมบาดแผลท เกดจากการพลดตกหกลม ไมตกจากเปลนอน

62

การพยาบาลในระยะผาตด ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 1 ผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการไดรบสารทบรงส ขอมลสนบสนน มการใชสารทบรงสระหวางการผาตด 60 มลลลตร เปาหมายการพยาบาล ผปวยปลอดภยจากภาวะแทรกซอนจากการไดรบอนตรายจากสารทบรงส เกณฑการประเมนผล

- ไมมอาการแพจากการไดรบสารทบรงส ไดแก ผนลมพษ บวมรอบดวงตา - สญญาณชพของผปวยอยในเกณฑปกต ไดแก ความดนโลหตเปลยนแปลง

ไมเกน 20 เปอรเซนตของความดนโลหตเดม อตราการหายใจ 10-30 ครงตอนาท อตราการเตนของหวใจ 60-100 ครงตอนาท กจกรรมการพยาบาล 1. สอบถามผปวย และตรวจสอบประวตการแพสารทบรงส การแพอาหารทะเล และประวตการปวยเปนโรคหอบหด

2. จดเตรยมยาไดแก Hydrocortizone,Dexamethazone และเตรยมอปกรณCPRไวให พรอม หากผปวยเกดการแพแบบ Anaphylactoid reaction (กรณทไมมวสญญแพทยดแลในขณะไดสารทบรงส) 3. ตดตาม สงเกตอาการแพจากการไดรบสารทบรงส ไดแก ผนลมพษ บวมรอบดวงตา หวใจเตนชาลง ความดนตา 32 4. บนทกชนด จานวน สารทบรงสทผปวยไดรบในแบบบนทกการพยาบาลระยะผาตด 5. รายงานใหแพทยทราบทนทเมอพบอาการผดปกตเพอดแลชวยเหลอผปวยไดทนทวงท การประเมนผล - ไมมอาการแพจากการไดรบสารทบรงส ไดแก ผนลมพษ บวมรอบดวงตา - สญญาณชพของผปวยระหวางผาตดอยในเกณฑปกต ไดแก ความดนโลหต130/70 – 140/90 mmHg. อตราการหายใจ 20-30 ครงตอนาท อตราการเตนของหวใจ 60-100 ครงตอนาท ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 2 ผปวยมโอกาสเกดภาวะสญเสยโลหตมากในขณะผาตด ขอมลสนบสนน

- ผปวยไดรบการผาตดตดตอหลอดเลอดรวมกบการสอดใสหลอดเลอดเทยมผานทางขา หนบ ซงอาจเกดภาวะหลอดเลอดแดงใหญแตกหรอหลอดเลอดทขาหนบฉกขาด

- ผปวยมประวตโรคความดนโลหตสง

63

- ระหวางการผาตดไดรบยา Heparin - ผปวยเปนผสงอาย

เปาหมายการพยาบาล ผปวยปลอดภยจากภาวะสญเสยโลหต เกณฑการประเมนผล - ระดบความดนโลหตของผปวยลดลงไมเกน 20 เปอรเซนต เมอเปรยบเทยบกบความดนโลหตเดม 34

- ผปวยไมเกดภาวะหวใจเตนเรว (Tachycardia) ซงหมายถงเตนเรวเพมขนจากเดม 10-20 ครงตอนาท และภาวะความดนโลหตลดลง 35

- ผวหนงของผปวยไมซด และเยน กจกรรมการพยาบาล 1. เฝาระวงตดตามสญญาณชพ คาความดนโลหต 2. ประสานงานกบธนาคารเลอด จดเตรยมเลอดไวใหพรอมใชไดทนททวสญญแพทยตองการ 3. ตดตามการผาตดอยางตอเนองและเตรยมอปกรณและเครองมอใหพรอมสาหรบการทาผาตดชนดเปดในทนททเกดภาวะหลอดเลอดฉกขาด 4. ประสานงานกบวสญญแพทยในการประเมนภาวะของการสญเสยโลหต โดยดปรมาณของโลหตในขวดของเครองดดสญญากาศ (Suction) ผาซบโลหต การประเมนผล

1. ผวหนงของผปวยไมซด และเยน 2. สญญาณชพของผปวยขณะผาตดอยในเกณฑปกต ดงน

- ความดนโลหต 130/70 – 140/90 มลลเมตรปรอท - อตราการเตนหวใจ 68 - 90 ครงตอนาท - อตราการหายใจ 20 - 22 ครงตอนาท - อณหภมรางกาย 36.8 – 37.2 องศาเซลเซยส 3. เสยเลอดในขณะผาตด 300 มลลลตร ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 3 ผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการม air emboli หรอลมเลอดไปอดตนทสมองจากการทาผาตด ขอมลสนบสนน

64

- มการใชเครองฉดสารทบรงส ( power injector)ในขณะผาตด ซงอาจมฟองอากาศคงคางในกระบอกส - การใช catheter ใสเขาออกภายในหลอดเลอดตลอดการผาตด เปาหมายการพยาบาล ผปวยปลอดภยจากภาวะแทรกซอนจากการม air emboli หรอลมเลอดไปอดตนทสมองจากการทาผาตด เกณฑการประเมนผล

- ไมมฟองอากาศคงคางในเครองฉดสารทบรงส power injector - หลงการใชงาน catheter ทกครงตองสวนลางดวย heparin solution ไมมลมเลอด

คางใน catheter กจกรรมการพยาบาล 1. จดเตรยมสารทบรงสในเครองฉดสารทบรงส (power injector) โดยดแลไมใหมฟองอากาศในเครอง 2. กอนการฉดสตองตรวจสอบใหศลยแพทยมการใลฟองอากาศในสายตอทกครง 3. สวนลางสาย catherter ทกครงหลงการใชงานดวย heparin solution (NSS 500 ml.: heparin 2500 unit เพอปองกนลมเลอดทคางในสาย การประเมนผล ไมมฟองอากาศ ลมเลอด หลดเขาไปในหลอดเลอดผปวยขณะการทาผาตด ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 4 ผปวยมโอกาสเสยงจากการลมเหลวในการทา TEVAR และตองเปลยนเปนการผาตดแบบเปดจากการฉกขาดหรอทะลของหลอดเลอด ขอมลสนบสนน - หลอดเลอดทเปนทางขนของ stent graft ( femoral artery) มขนาด 8 mm - มการใชอปกรณประเภท guide wire ซงมโอกาสทมแทงหลอดเลอด เปาหมายการพยาบาล ผปวยปลอดภยจากการเกดการฉกขาดหรอทะลของหลอดเลอดจากการทา TEVAR เกณฑการประเมนผล - ผลการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร ( CT scan) หลอดเลอด femoral artery มขนาดใหญกวา 7 mm. - ผลการฉดสในขณะผาตดไมเกดการรวของสารทบรงสออกนอกเสนเลอด

65

- ระดบความดนโลหตของผปวยลดลงไมเกน 20 เปอรเซนต เมอเปรยบเทยบกบความดนโลหตเดม 34

- ผปวยไมเกดภาวะหวใจเตนเรว (Tachycardia) ซงหมายถงเตนเรวเพมขนจากเดม 10-20 ครงตอนาท และภาวะความดนโลหตลดลง 35

- ผวหนงของผปวยไมซด และเยนระหวางการทาผาตดความดนโลหตอยในเกณฑปกต กจกรรมการพยาบาล 1. ตดตามผลการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร (CT scan) กบศลยแพทยเพอประเมนภาวะเสยงของผปวย 2. เฝาระวงตดตามสญญาณชพ คาความดนโลหต 3. ประสานงานกบธนาคารเลอด จดเตรยมเลอดไวใหพรอมใชไดทนททวสญญแพทยตองการ 4. ตดตามการผาตดอยางตอเนองและเตรยมอปกรณและเครองมอใหพรอมสาหรบการทาผาตดชนดเปดในทนททเกดภาวะหลอดเลอดฉกขาด 5. ประสานงานกบวสญญแพทยในการประเมนภาวะของการสญเสยโลหต โดยดปรมาณของโลหตในขวดของเครองดดสญญากาศ (Suction) ผาซบโลหต การประเมนผล

1. ผปวยไดรบการผาตดดวยวธ TEVAR ไมตองเปลยนเปนการผาตดแบบเปด 2. ผวหนงของผปวยไมซด และเยน 3. สญญาณชพของผปวยขณะผาตดอยในเกณฑปกต ดงน

- ความดนโลหต 130/70 – 140/90 มลลเมตรปรอท - อตราการเตนหวใจ 68 - 90 ครงตอนาท - อตราการหายใจ 20 - 22 ครงตอนาท - อณหภมรางกาย 36.8 – 37.2 องศาเซลเซยส ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 5 ผปวยมโอกาสเกดภาวะอณหภมกายตา (Hypothermia) ขอมลสนบสนน

- การผาตดใชเวลานาน ประมาณ 4.30 ชวโมง - มการเปดเผยรางกายเพอใชในการผาตด ตงแตราวนมจนถงตนขาทงสองขาง - อณหภมในหองผาตดประมาณ 20 – 22 องศาเซลเซยส

66

- ผปวยสงอาย เปาหมายการพยาบาล ผปวยปลอดภยจากภาวะอณหภมกายตา เกณฑการประเมนผล

- ผปวยไมเกดภาวะอณหภมกายตา คอมอณหภมกายไมตากวา 36 องศาเซลเซยส - ผปวยไมมอาการสน ปลายมอ ปลายเทาเยนและมสคลา

กจกรรมการพยาบาล 1. ดแลไมเปดเผยรางกายของผปวยโดยไมจาเปน ดวยการใชผาคลมบรเวณทไม

เกยวของกบการผาตด ตงแตตนขาถงปลายเทา 2. ใชเครองเปาลมรอนคลมบรเวณสวนลางตงแตใตเขาลงมาขณะผาตด 3. ปรบระดบของอณหภมในหองผาตด ใหอยในชวงระหวาง 20-24 องศาเซลเซยส เพอ

ปองกนไมใหผปวยเกดอาการหนาวสน ทาใหหวใจทางานหนกมากขน และรางกายตองการใชออกซเจนมากขน

4. ดแล ตดตาม คาอณหภมจากจอมอนเตอรตลอดการผาตด การประเมนผล

1. ผปวยอณหภมกายอยในชวง 36.8 – 37.2 องศาเซลเซยส 2. ผปวยไมมอาการสน ปลายมอปลายเทาไมเยน และไมมสคลา

การพยาบาลระยะหลงผาตด ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 1 ผปวยเสยงตอภาวะเลอดออกบรเวณแผลผาตดทคอและขาหนบ หลงผาตด ขอมลสนบสนน ผปวยมแผลผาตดทคอ ขาหนบขางซาย และแผลจากการ puncture ทขาหนบขางขวา ภายหลงการทาผาตด TEVAR รวมกบ LCCA –LSA bypass เปาหมายการพยาบาล ผปวยปลอดภยจากภาวะเลอดออกบรเวณแผลผาตดทคอและขาหนบหลงผาตด เกณฑการประเมนผล

- ไมมเลอดออกผดปกตทแผลผาตด - ผปวยมสญญาณชพปกต อตราการเตนของหวใจ 60-100 ครงตอนาท ความดน

โลหตเปลยนแปลงไมเกน 20 เปอรเซนตของความดนโลหตเดม และอตราการหายใจ 16-20 ครงตอนาท

67

กจกรรมการพยาบาล 1. ตดตามสงเกตผาปดแผลทคอและขาหนบขางซายวามเลอดออกมากขนหรอไม สาหรบขาหนบขางขวาท puncture ใหสงเกตวามการบวมนนจากการมเลอดออกดานใน ( hematoma) 2. บนทกสญญาณชพทก 15 นาท เพอประเมนภาวะเลอดออกผดปกต 3. ตดตามบนทกจานวนเลอดทออกจากสาย vacuum drain จากแผลทคอ 4. รายงานแพทยหากพบภาวะเลอดออกทแผลผาตด 5. กรณทมการถอดอปกรณ (sheath) ทขาหนบขางท puncture ทหอผปวย ภายหลงการถอดออกตองกดบรเวณแผลอยางนอย 15 นาท และหามงอขา 6 ชวโมง และวางถงทรายทบขาหนบ 2 ชวโมง การประเมนผล 1. ผปวยมสญญาณชพอยในเกณฑปกต ดงน - ความดนโลหต 130/70 – 140/90 มลลเมตรปรอท - อตราการเตนหวใจ 68 - 90 ครงตอนาท - อตราการหายใจ 20 - 22 ครงตอนาท 2. ไมมเลอดออกผดปกตทแผลผาตด 3. เลอดในขวด vacuum drain ออก เฉลย 10 มลลลตรตอชวโมง ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 2 ผปวยเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตด ไดแก อมพฤต อมพาต ภาวะขาดเลอดบรเวณหลอดเลอดสวนปลาย ภาวะชกหรอไมตนหลงผาตด ขอมลสนบสนน

- ผปวยรบการผาตด LCCA –LSA bypass ซงขณะทมการตอหลอดเลอดดงกลาว ตองมการ clamp หลอดเลอด และหลอดเลอด common carotid เปนหลอดเลอดทนาเลอดไปเลยงสมองโดยตรง

- ผปวยไดรบการผาตด TEVAR ขณะการเยบซอมแซมหลอดเลอดบรเวณขาหนบ (femoral artery) มการ clamp หลอดเลอด ทาใหไมมเลอดไปเลยงบรเวณขาตลอดระยะเวลาทเยบ - มการใชเครองฉดสารทบรงส ( power injector)ในขณะผาตด ซงอาจมฟองอากาศคงคางในกระบอกสแลวหลดเขาไปในสมอง - มการใช catheter ใสเขาออกภายในหลอดเลอดตลอดการผาตดซงอาจมลมเลอดคางในสาย

68

เปาหมายการพยาบาล ผปวยปลอดภยจากภาวะแทรกซอนจากการผาตด ไดแก อมพฤต อมพาต ภาวะขาดเลอดบรเวณหลอดเลอดสวนปลาย เกณฑการประเมนผล

- ผปวยไมมภาวะอมพฤต อมพาต สามารถเคลอนไหวขาทงสองขางไดเหมอน กอนผาตด

- ชพจรอยในเกณฑปกต 70 – 80 ครงตอนาท ผวหนงบรเวณขาและปลายเทาทง สองขางไมซด เยน ไมมอาการปวด ชา เลบมสชมพปกตไมเขยวคลา กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนการระดบการเคลอนไหว ความรสก ของขาทงสองขางทนททผปวยรสกตว หากไมสามารถขยบขาได รบรายงานแพทยทนท 2. ประเมนภาวะขาดเลอดของขา จงหวะการเตน ความแรง ชพจรทก 15 นาท เปนเวลา 1 ชวโมง ทก 30 นาท 3 ชวโมง หลงจากนนทกชวโมง 1วน บรเวณขาหนบ ( femoral artery) ขอพบ (popliteal artery) หลงเทา (dorsalis pedis) และตาตมดานใน (posterior tibial) ของขาทงสองขาง บรเวณปลายเทาไมซด เยน ไมมอาการปวด ชา เลบมสชมพปกตไมเขยวคลา การประเมนผล 1. ผปวยไมมภาวะอมพฤต อมพาต สามารถเคลอนไหวขาทงสองขางไดเทากอนผาตด 2. สามารถคลาชพจรทง 4 ตาแหนงไดชดเจน 3. ผวหนงบรเวณขาและปลายเทาทงสองขางไมซด เยน เลบมสชมพปกตไมเขยวคลา ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 3 ผปวยไมสขสบายเนองจากเจบปวดแผลหลงผาตด ขอมลสนบสนน ผปวยมแผลผาตดทคอ และขาหนบขางซาย เปาหมายการพยาบาล ผปวยบรรเทาการเจบปวดแผลหลงผาตด เกณฑการประเมนผล ผปวยไมบนปวดแผลผาตด และไดรบยาแกปวดตามแผนการรกษา ระดบคาของคะแนนความเจบปวดลดลง กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนความเจบปวดโดยใช pain score ทก 15 นาท ใน 2 ชวโมงแรกหลงผาตด จากนนทกๆ 1 ชวโมง จานวน 4 ครง และทก 4 ชวโมงจนครบ 72 ชวโมง

2. ใหยาเพอบรรเทาอาการเจบปวด ดงน - เมอผปวยเรมปวดแผล 2 ชวโมงแรกหลงผาตด ให morphine 2 มลลกรมเขาทาง

หลอดเลอดดา

69

- 24 ชวโมงแรกหลงผาตด ถาคะแนนความเจบปวด มากกวา 3 ให morphine 2 มลลกรมเขาทางหลอดเลอดดาตามแผนการรกษา

- ภายหลง 24 ชวโมง ถา คะแนนความเจบปวด มากกวา 3 ใหยารบประทานแกปวด เชน paracetamol (500 มลลกรม) ทก 4-6 ชวโมง

3. ดแลดวยการสมผส โดยการจบมอผปวยเปนระยะๆ เพอใหกาลงใจในการเผชญกบความปวด รวมกบการฝกใหผปวยหายใจเขา ออก ชา ๆ การทาสมาธ จะชวยใหเกดการผอนคลายและบรรเทาความเจบปวด ประเมนผล

1. ผปวยไมบนปวดแผลผาตด และไดรบยาแกปวดตามแผนการรกษา ระดบคาของคะแนนความเจบปวด 3 คะแนน

2. ผปวยรสกผอนคลายและสามารถนอนหลบได สรปการรกษาพยาบาล ผปวยหญงไทยอาย 81 ป สถานภาพโสด อาชพขาราชการบานาญ ไมมญาตพนอง มลกนองททางานเดยวกนรบจางคอยดแลผปวยทบาน มโรคประจาตว คอ ความดนโลหตสง เกาต โรคหลอดเลอดสวนปลาย มารบการตรวจรกษาและรบประทานยาอยางตอเนอง ผปวยตรวจรางกายประจาปทา MRI พบ Aortic arch aneurysm แพทยจงนดมาทาผาตด ผปวยเขารบการผาตด Left common carotid artery – Left subclavian artery bypass graft รวมกบ Thoracic endovascular aortic aneurysm repair โดยใช stent graft ของ Cook medical เบอร 2P-28-120 ภายใตการใหยาระงบความรสกชนดทวรางกาย ใชเวลาในการผาตดนาน 4.30 ชวโมง หลงผาตดผปวยยายไปหอผปวยวกฤตหลงผาตด มแผลผาตดบรเวณคอ 2 แผล ทขาหนบขางซายและคา sheath 5 fr. ทขาขางขวา ระหวางการรบผปวยไวในความดแล แผนการพยาบาลทผปวยไดรบทง 3 ระยะ มดงน การพยาบาลในระยะกอนผาตด ประกอบดวยขอวนจฉยทางการพยาบาล 3 ขอ 1. ผปวยเสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดปรแตกกอนการผาตด 2. ผปวยมความวตกกงวลเกยวกบการผาตด 3. ผปวยมโอกาสเกดการพลดตกตยง การพยาบาลในระยะผาตด ประกอบดวยขอวนจฉยทางการพยาบาล 5 ขอ 1. ผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการไดรบสารทบรงส 2. ผปวยมโอกาสเกดภาวะสญเสยโลหตมากในขณะผาตด

70

3. ผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการม air emboli หรอลมเลอดไปอดตนทสมองจากการทาผาตด 4. ผปวยมโอกาสเสยงจากการลมเหลวในการทา TEVAR และตองเปลยนเปนการผาตดแบบเปดจากการฉกขาดหรอทะลของหลอดเลอด 5.ผปวยมโอกาสเกดภาวะอณหภมกายตา การพยาบาลระยะหลงผาตด ประกอบดวยขอวนจฉยทางการพยาบาล 3 ขอ 1. ผปวยเสยงตอภาวะเลอดออกบรเวณแผลผาตดทคอและขาหนบหลงผาตด 2. ผปวยเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตด ไดแก อมพฤต อมพาต ภาวะขาดเลอดบรเวณหลอดเลอดสวนปลาย ภาวะชกหรอไมตนหลงผาตด 3. ผปวยไมสขสบายเนองจากเจบปวดแผลหลงผาตด จากแผนการพยาบาลผปวยทง 3 ระยะ แสดงใหเหนวาการวางแผนดแลผปวยทมารบการผาตดมความสาคญอยางยงทงนเพอการดแลผปวยใหครอบคลมกบปญหาและความตองการทงทางดานรางกายและจตใจ การผาตดดวยวธ Thoracic endovascular aortic aneurysm repair ทผปวยไดรบจดวาเปนการผาตดแนวทางใหมซงจาเปนอยางยงทพยาบาลหองผาตดตองมความรและความเขาใจในการดแลผปวย นอกเหนอจากการจดเตรยมอปกรณ และหองผาตดใหมความพรอมทงนเนองจากการผาตดดงกลาวมความแตกตางการผาตดแบบเปดอยางสนเชง สาหรบผปวยรายนเปนผปวยสงอาย และไมมญาตพนอง มเพยงลกจางทเปนเพอนรวมงานรนนอง ดงนนการใหความรในการดแลตนเองรวมทงการใหความรแกผดแลเปนสงสาคญ ซงขอมลเหลานไดจากการประเมนผปวยในระยะกอนผาตด การพดคยระยะกอนผาตดจงเปนอกบทบาททสาคญของพยาบาลหองผาตด ชวงระยะเวลากอนผาตดขณะนอนรอในหองพกรอถงแมจะไมนานนกแตการพดคยนอกจากจะชวยใหผปวยไดลดความวตกกงวลในเรองตางๆ ยงสามารถประเมนผปวยเพอใหการพยาบาลผปวยไดอยางสอดคลองกบความตองการในทกดาน ทงระยะกอนผาตด ระหวางผาตด ตลอดจนหลงผาตด แมวาการดแลผปวยรายนในระยะหลงผาตดจะไมไดเปนบทบาทของพยาบาลหองผาตดโดยตรง เนองจากผปวยถกสงตอไปยงหอผปวยวกฤตหลงผาตด แตการสงตอขอมลตางๆ ทไดจากการประเมนผปวย และการดแลในระยะผาตด จะทาใหผปวยไดรบการดแลอยางครบถวนและตอเนองตอไป

71

สรปและอภปราย การผาตดดวยวธสอดใสหลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟต (stent graft) ผานทาง

หลอดเลอดรวมกบการทาทางเบยงหลอดเลอดในผปวยโรคหลอดเลอดแดงใหญในชองอกโปงพองจดไดวาเปนการผาตดทมความซบซอน ทงนเนองจากเปนหตถการผสมผสาน (Hybrid procedure)ระหวางการผาตดแบบเปดคอการทาทางเบยงหลอดเลอดทคอรวมกบการใส stent graft ผานทางหลอดเลอดโดยใชเครอง Fluoroscopy เพอเอกซเรยอปกรณตางๆในการวาง stent graft เขาไปแทนตาแหนงของหลอดเลอดแดงใหญทมพยาธสภาพ ดงนนการพยาบาลผปวยในระยะผาตดจงตองเปนการดแลผปวยแบบผสมผสานตามลกษณะของการผาตด

จากรปแบบของการรกษาทเปลยนแปลงไป พยาบาลหองผาตดจงจาเปนตองมการพฒนาตนเองอยางตอเนองในการเรยนรววฒนาการใหมทเขามามบทบาทในการรกษาพยาบาล จากเดมทใหการพยาบาลผปวยผาตดชนดเปดเทานน จงตองเพมบทบาทเปนทงพยาบาลหองผาตดทมความเชยวชาญในการดแลผปวยในระยะผาตด รวมกบมบทบาทของพยาบาลหองตรวจสวนหวใจทตองเชยวชาญในการดแลผปวยและจดเตรยมอปกรณสาหรบการทาหตถการผานทางสายสวนโดยอาศยเครองเอกซเรย ตองรจกและสามารถใชอปกรณประเภท guide wire และ catheter ไดอยางเหมาะสม สาหรบการดแลผปวยในระหวางผาตดทแตกตางกบจากการผาตดแบบเดม ไดแก การเฝาระวงภาวะแทรกซอนจากการใชสารทบรงส การใชรงส การจดเตรยมความพรอมของหองผาตดและอปกรณ จาเปนอยางยงทพยาบาลตองมความรเรองโรคและเขาใจขนตอนการผาตดเพอเตรยม เครองมอและอปกรณไดอยางครบถวนถกตอง เพอการผาตดดาเนนไปไดอยางตอเนอง ขอควรระวงในขณะทศลยแพทยทาการใส stent graft พยาบาลสงผาตดตองระวงไมให stiff wire มการเลอนไปจากตาแหนงเดมโดยตองใช clamp หนบบรเวณผาตาแหนงปลายสดของ stiff wireไวเปนการ บอกตาแหนงหากมการเลอนของ stiff wire ไปจากตาแหนงของ clamp ทหนบไว ตองรบแจงศลยแพทยทนท เพราะการเลอนเขาไปมากกวาตาแหนงเดมอาจเขาไปในหวใจกอใหเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะได (Arrhythmia) หรอเลอนแลวไปทมหลอดเลอดอาจทาใหหลอดเลอดทะลได หากเกดการเลอนถอยออกมาเกนตาแหนง clamp อาจตองนา stent ออกมากอนแลวเรมขนตอนของการใส guide wire เขาไปใหม ทาใหตองเสยเวลาการทาผาตดนานมากขน นอกจากนทกครงตองการจดเตรยมเครองมอสาหรบการผาตดแบบเปดไวใหพรอมเพราะหากระหวางการทาผาตดดวยวธสอดใสอปกรณผานทางหลอดเลอดแลวเกดการฉกขาดของหลอดเลอด ทาใหตองเปลยนเปนการผาตดแบบเปดจะสามารถทาผาตดชวยเหลอผปวยไดอยางทนทวงท สาหรบการปองกนอนตรายจากรงสแกผมสวนเกยวของในการปฏบตงาน ไดแกการจดเตรยมชดตะกวปองกนรงส (lead apron) ใหเพยงพอกบจานวนบคคลากรและมการตรวจสอบสภาพของชดวาไมมการแตกหกของตะกวทกๆ

72

ป การตดตามปรมาณรงสทไดรบจากการตดตลบบนทกปรมาณรงส (OSL) ประจาตวบคคล ซงอานและรายงานผลจากกรมวทยาศาสตรการแพทย ปรมาณรงสทไดรบจะแปรผกผนกบระยะทาง คอถาระยะหางมากปรมาณรงสทไดรบจะลดลง จงควรออกหางจากเครองเอกซเรยเมอไมมหนาทเกยวของโดยเฉพาะขณะทมการฉดส เนองจากปรมาณรงสทถกปลอยออกมาในขณะนนจะเพมสงขน

ดงนนการดแลผปวยทมาผาตดดวยวธสอดใสหลอดเลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟตผานทางหลอดเลอดรวมกบการทาทางเบยงหลอดเลอดในผปวยโรคหลอดเลอดแดงใหญในชองอกโปงพอง พยาบาลหองผาตดนอกจากจะตองใหการพยาบาลแกผปวยใหครอบคลมกบปญหาและความตองการตามหลกการพยาบาลทถกตองแลว ยงตองมความรเกยวกบโรค การผาตด ขนตอนการผาตด เครองมออปกรณทเปนววฒนาการสมยใหม เพอใหการผาตดดาเนนไปไดอยางตอเนองและสามารถเฝาระวงเตรยมความพรอมตางๆ หากเกดภาวะฉกเฉนในระยะผาตด เพอใหผปวยปลอดภย เกดความพงพอใจและผลการผาตดมประสทธภาพด ไมเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด

73

รายการอางอง

1. Jones LEB. Endovascular stent grafting of thoracic aortic aneurysms: Technological

advancements provide an alternative to traditional surgical repair. Journal of

cardiovascular nursing 2005; 20(6): 376-484.

2. Thomson J. Perioperative nursing consideration for thoracic endovascular repair.

Perioperative nursing clinics 2006; 1: 77-88.

3. Orend KH, Scharrer-Pamler R, Kapfer X, et al. Endovascular treatment in diseases of the

descending thoracic aorta: six year results of a single center. J Vasc 2003; 37: 91-99.

4. Makaroun M,et al. Annual meeting of the society for vascular surgery program

book. Anaheim, California, 2004.

5. Perko MJ, Norgaard M, Herzog TM, Olsen PS, Schroeder TV, Pettersson G.

Unoperated aortic aneurysm: a survey of 170 patients. Ann Thorac Surg 1995; 59:

1204-9.

6. Kouchoukos NT, Masetti P, Rokkas CK, Murphy SF,Blacktone EH. Safety and

efficacy of hypothermic cardiopulmonary bypass and circulatory arrest for operations on

the descending thoracic and thoracoabdominal aorta. Ann Thorac Surg 2001; 72: 699-

707.

7. Berdajs D,Turina MI. Operative anatomy of the heart. Berlin. Springer, 2011: 456-

468.

8. บงอร ฉางทรพย. กายวภาคศาสตร 1. พมพครงท 4. โรงพมพแหงจฬาลงกรณ

มหาวทยาลย, 2552: 534-536.

9. ลวรรณ อนนาภรกษ, จนทนา รณฤทธวชย, วไลวรรณ ทองเจรญ, วนส ลฬหกล และพส

มณฑ คมทวพร. พยาธสรรวทยาทางการพยาบาล. พมพครงท8. บญศรการพมพ, 2555:

442-444.

10. Isselbacher ME. Thoracic and abdominal aortic aneurysms. Circulation 2005; 111:

816-828.

74

11. Zarins KC and Xu C. Pathogenesis of aortic aneurysmal disease. In Ballard LJ, editor.

Aortic Surgery. U.S.A: Landes Bioscience, 2000: 1-7.

12. Brinster DR, Rizzo JR, Bolman MR. Ascending aortic aneurysm . In: Cohn LH, editor.

Cardiac surgery in the adult. 3rd ed. New York : Magraw –Hill, 2008: 1223-1226.

13. Coady MA, Davies RR, Roberts M, Goldstein LJ, Rogalski MJ, Rizzo JA, et al. Familial

patterns of thoracic aortic aneurysms. Arch Surg 1999; 134:361-367.

14. Latessa V. Endovascular stent-graft repair of descending thoracic aortic aneurysm: The

nursing implications for care. Journal of Vascular Nursing 2002; 20: 86-93.

15. Chiou CA, Biggs LK, Matsumura SJ. Update on thoracic endograft. In: Eskandari KM,

et.al, editor. Endovascular technology. China: PMPH, 2011: 425-435.

16. วรวงศ ศลษฏอรรถกร, ชมพล วองวาณช, ทนงชย สรอภสทธ, Thoracic Endovascular

Aortic Aneurysm Repair (TEVAR). Siriraj Medical Journal 2008; 60: 148-151.

17. Cook Medical. MRI information [Online]. Available from:

http://www.cookmedical.com/ai/product Mri.do [2012,Nov 11]

18. Fanelli F, Dake DM. Standard of practice for endovascular treatment of thoracic aortic

aneurysms and Type B dissection. Cardiovasc Intevent Radiol 2009; 32: 849-860.

19. วรวงศ ศลษฎอรรถกร, How to select patient for endovascular therapy?. ใน Decision

making in cardiothoracic surgery. บยอนด เอนเทอรไพรซ จากด, 2551: 93-96.

20. Tehrani HY, Peterson BG, Katariya K, Morasch MD, Stevens R. et al. Endovascular

repair of thoracic aortic tears. Ann Thorac surg 2006; 82: 873-878.

21. Greenberg RK , Pfaff K. Endovascular Repair of Descending Thoracic Aortic Aneurysm .

Surgical and Endovascular Procedure Planning [Online]. Available from:

www.terarecon.com/.../ casestudy_Greenberg-EVARofDescTAO.pdf [2012, Jan 1]

75

22. Bavaria JE, Appoo JJ, Makaroun MS., Verter J, Yu ZF. and Mitchell RS. Endovascular

stent grafting versus open surgical repair of descending thoracic aortic aneurysms in low-

risk patients: A multicenter comparative trial. Journal of Thorac Cardiovasc Surg

2007; 133: 369-77.

23. Veith FJ, Baum RA. Endoleaks & Endotension: Current Con- sensus on Their Nature

and Significance. New York, NY: Marcel Dekker, Inc, 2001:14.

24. Golzarian J , Valenti D. Endoleakage after endovascular treatment of abdominal aortic

aneurysms : diagnosis , significance and treatment. Eur Radiol 2006;16: 2849-2857.

25. Sloppy AL, Hakaim AG, Oldenbury WA, Paz-Fumagali R, Mckinney JM. . Femoral

incision morbidity following endovascular aortic aneurysm repair. Vasc Endovasc Surg

2003; 37: 105-9

26. Appoo JJ, Moser WG, Fairman RM, Cornelius KF, Pochettino A, Woo EY et al. Thoracic aortic stent grafting: improving results with newer generation investigation devices. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 131:1087-94.

27. Eggebrecht H, Thompson M, Rousseau H. Czerny M. Lönn, L. Mehta RH. et al.

Retrograde ascending aortic dissection during or after thoracic aortic stent graft

placement: insight from the European registry on endovascular aortic repair

complications. Circulation 2009; 120: S276-S281

28. เพชรา สบแสง. การประเมน การเฝาระวงผปวยแรกรบและการจาหนาย. ใน: เบญจมาศ

ปรชาคณ บรรณาธการ การพยาบาลในหองพกฟน ชมรมพยาบาลผาตดศรราช. พมพครงท

1 บรษท พ.เอ.ลฟวง จากด, 2551: 141-154.

29. เพยงใจ วชยดษฐ. คมอการพยาบาลผปวยทมารบการผาตดผานกลองทางนรเวช. งานการ

พยาบาลสตศาสตร โรงพยาบาลศรราช, 2552: 5.

30. Ignatavicius DD, Workman ML. Care of intraoperative patient. Medical-Surgical

nursing patient centered collaborative care. 6th ed. U.S.A.:Elsevier, 2010: 264-277.

76

31. กลวรา คปรตน. คมอปฏบตการพยาบาลการผาตดกระเพาะปสสาวะออกทงหมดและนา

ลาไสเลกสวนปลายทาทางระบายนาปสสาวะผานทางกลองวดทศน. งานการพยาบาลผาตด

โรงพยาบาลศรราช, 2553: 43-51.

32. ทนงชย สรอภสทธ. สารเพมความชดของภาพในการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรของหลอด

เลอด. เอกซเรยคอมพวเตอรหวใจและหลอดเลอด. บรษทศรวฒนาอนเตอรพรนท จากด,

2554: 73-78.

33. Oliver-McNeil S. and Grines C. Contrast-induced nephropathy: Acute kidney injury.

Perioperative nursing clinics. In Hartner,K. (ed.). Elsevier Inc, 2010: 101-110.

34. กนยา ออประเสรฐ. กลยทธในการเยยมผปวยกอนผาตด. วารสารพยาบาลหองผาตดแหง

ประเทศไทย 2543: 5:1-5.

35. เรณ อาจสาล. การพยาบาลผปวยทมารบการผาตด. เอน พ เพรส จากด, 2550: 126-134.

36. กนยา ออประเสรฐ. การพยาบาลผปวยหลงผาตดทไดรบยาระงบความรสก. ใน: เบญจมาศ

ปรชาคณ และเบญจวรรณ ธระเทอดตระกล บรรณาธการ การพยาบาลผปวยหลงผาตดใน

หองพกฟน. พมพครงท 1 บรษท พ.เอ.ลฟวง จากด, 2546: 87-120.

ภาคผนวก

77

ผจดทาคมอการพยาบาล

ผปวยโรคหลอดเลอดแดงใหญในชองอกโปงพองทไดรบการรกษาดวยการผาตดวธสอดใสหลอด

เลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟตผานทางหลอดเลอดรวมกบการทาทางเบยงหลอดเลอดในระยะ

ผาตด

( Handbook of Operative Nursing Practice for Thoracic Endovascular Aortic Aneurysm

Repair with Common Carotid Artery – Left Subclavian Artery Bypass Graft )

นางสาวฐตมา จานงคเลศ

พยาบาลศาสตรบณฑต

พยาบาล (พม.)

หนวยผาตดหวใจและทรวงอก

งานการพยาบาลผาตด

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

78

คณะผตรวจสอบคณภาพคมอ

ผปวยโรคหลอดเลอดแดงใหญในชองอกโปงพองทไดรบการรกษาดวยการผาตดวธสอดใสหลอด

เลอดเทยมชนดขดลวดหมกราฟตผานทางหลอดเลอดรวมกบการทาทางเบยงหลอดเลอดในระยะ

ผาตด

( Handbook of Operative Nursing Practice for Thoracic Endovascular Aortic Aneurysm

Repair with Common Carotid Artery – Left Subclavian ArteryBypass Graft )

คณะผทา Content Validity คมอ ประกอบดวย

1. นายแพทยวรวงศ ศลษฎอรรถกร

ตาแหนง ผชวยศาสตราจารยสาขาศลยศาสตรหวใจและทรวงอก

สงกด ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

โรงพยาบาลศรราช มหาวทยาลยมหดล 2. ดร. อษาวด อศดรวเศษ

ตาแหนง ผชวยศาสตราจารย อาจารยพยาบาล

สงกด ภาควชาการพยาบาลศลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล

3. นางสาวเบญจวรรณ ธระเทอดตระกล

ตาแหนง ผตรวจการงานการพยาบาลผาตด พยาบาล (ผชานาญการพเศษ)

สงกด งานการพยาบาลผาตด ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช