โครงสร างประชากรไทยอด ีต ป...

นพ.สุมิตร สตุรา

2 มิถุนายน 2553

ภ า ค วิ ช า กุ ม า ร เ ว ช ศ า ส ต ร ค ณ ะ แ พ ท ย ศ า ส ต ร ม ห า วิ ท ย า ลั ย ข อ น แ ก น

บทบาทของแพทยในการแกไขปญหาสาธารณสุขของประเทศ

สังคมและวิถชีีวิตเปลี่ยน โรคเปลีย่น เทคโนโลยีกาวหนา

ประชาชน มีศกึษาดขีึ้น

- คาใชจายสูง- ใชผิด- ขอมูลมีจํานวนมาก

- ความตองการ- การตรวจสอบ- ความเชื่อมั่น

ขอมูลมีมากเปลี่ยนเร็ว

การตัดสินใจทางการแพทย- รูปญหาชุมชน - สนองตอบสังคม- ตามใหทัน (เทคโนโลย)ี - คํานึงถึงจริยธรรม- เลือกใหถูก - เศรษฐกิจ

ศ.จรัส สุวรรณเวลาPARADIGM SHIFT

โครงสรางประชากรไทยอดีต ปจจุบัน และอนาคต

0-415-19

30-34

45-49

60-6470+

ชาย หญิง

รอยละ

พ.ศ. 2503

ประเทศไทย

Baby Boom

รอยละ

หญิง

พ.ศ. 2553

ประเทศไทย

0-415-19

30-34

45-49

60-6470+

ชาย

Demographic Dividend

70+60-64

45-49

30-34

15-19

0-4

หญิง

พ.ศ. 2568ประเทศไทย

รอยละ

ชาย

Aging Population

ที่มา : ปาณบด ีเอกะจัมปกะ และ นิธิศ วฒันมะโน 17 กันยายน 2551

ปจจัยที่มีผลกระทบตอสุขภาวะของเด็กไทย

ที่มา : สุมิตร สุตรา และ อรณุ จริวัฒนกุล 3 พฤศจกิายน 2551

ปจจยัที่มีผลกระทบตอสุขภาวะเด็กไทย

เด็กที่มีพฤติกรรมเสี่ยง

สิ่งแวดลอมเสี่ยงเด็กในภาวะยากลําบาก

ที่มา : สมุิตร สุตรา และ อรุณ จิรวัฒนกุล 3 พฤศจกิายน 2551

ปญหาสุขภาพของเด็กและวัยรุนไทย

ประสทิธิภาพและประสทิธิผล ของการใหบริการและสงเสริมสขุภาพ

ระบบบริการและบุคลากรที่มีประสทิธิภาพ

ครอบครัว ชุมชน สังคม

องคประกอบความตองการดานสุขภาพ (health needs)

ปจจยัแวดลอมและระบบสนับสนุน

ความคาดหวังในวิชาชีพ

การเปลี่ยนแปลงแบบแผนการเจบ็ปวย

ความกาวหนาอยางรวดเร็วขององคความรูและเทคโนโลยีทางการแพทย

ความคาดหวังและความตองการของผูปวย

Education Inputs

การเปลีย่นแปลงระบบสุขภาพ : กลยทุธที่จะตองปรับเปลี่ยนการฝกอบรมแพทย

Education Interventions

Education outputs and outcomes

ปจจัยที่เปลี่ยนแปลงกลยทุธการฝกอบรมแพทย

ที่จะตองปรับเปลี่ยนปจจัยแวดลอมและระบบสนบัสนุน

โครงสรางประชากรและสิ่งแวดลอมระบบสนับสนุนภาครัฐและเอกชนกฎหมายเกี่ยวกับเด็กการเสริมสรางทักษะชีวิตความมั่นคงในครอบรัวสื่อปลอดภัยสําหรับเด็ก

มีกรอบแนวคิดดานสังคม ชุมชน ที่มี ผลกระทบตอสุขภาวะของเด็ก ประสบการณกับระบบสนับสนุนเรียนรูเรื่องกฎหมายคุมครองเด็กประสบการณศูนยเลี้ยงดูเด็กกอนวัยเรียนอนามัยโรงเรียน ระบบตรวจคัดกรอง และสงเสริมสุขภาพคลินิก วัยรุนโดยทีมสหวิชาชีพโรงพยาบาลสายใยรักแหงครอบครัวเปนกระบอกเสยีงในการปกปองเด็ก

การเปลีย่นแปลงดานแบบแผนระบบสุขภาพ : กลยทุธที่ตองปรับเปลีย่น

ปจจัยที่เปลี่ยนแปลง กลยทุธการฝกอบรมแพทย ที่จะตองปรับเปลี่ยน

ความคาดหวังในวิชาชพีมีระบบ มีมาตรฐาน มจีรรยาบรรณจิตสํานึก “ปรัตถนิยม”

ประเด็นดานจรยิธรรม ความสัมพันธแพทย - ผูปวยการพูดความจริงinformed consent ดูแลผูปวยระยะสุดทายการจัดสรรทรัพยากรที่เปนธรรม

Professionalism- Professional behavior- Ethical principles- Cultural competence

ทักษะในการสื่อสารPatient-Centered careChild advocacy End of life careการดูแลเด็กในภาวะยากลําบาก


ปจจัยที่เปลี่ยนแปลงกลยุทธการฝกอบรมแพทย

ที่จะตองปรบัเปลี่ยนการเปลีย่นแปลงแบบแผนการเจ็บปวย

โรคเรื้อรัง ซับซอนเพิ่มขึ้น ตองใชทีมสหวิชาชีพ

ปญหาพัฒนาการ โรคจาก biopsychosocial เพิ่มมากขึ้น

ตองการการดูแลแบบผูปวยนอก ในชุมชนและที่บาน

ตองการ Clinical practice guideline ที่เหมาะสม คาใชจายดานรักษาพยาบาลสูงขึ้น

การจัดการฝกอบรมควรจัดลําดับความสําคัญของโรค โดยคํานึงถึงภาวะโรคของประเทศ ประสบการณดานพัฒนาการทั้งสติปญญาและอารมณ จัดประสบการดูแลผูปวยเรื้อรัง มีระบบดูแลผูปวยครบวงจรจากโรงพยาบาลจนถึงบาน มีประสบการณใน subspecialties ที่เหมาะสม มีประสบการณทํางานกับทีมสหวิชาชีพ การจัดการองคความรูและการเปนผูนํา

สามารถพัฒนา CPG (ที่เหมาะสมกับทองถิ่น) มีความรูพื้นฐาน เศรษฐศาสตรทางการแพทย


ปจจัยที่เปลี่ยนแปลง กลยุทธการฝกอบรมแพทย ที่จะตองปรับเปลี่ยน

ความกาวหนาขององคความรูและเทคโนโลยทีางการแพทย

ความรูดาน biomedical และ clinic เพิ่มมากขึ้นตองใชระบบ IT ในการติดตามความกาวหนา

เทคโนโลยีทาการแพทยกาวหนา ตองนําเขา ราคาแพง

มีความสามารถในการใช IT ในการสืบคนมีความสามารถดาน EBM ในการวิเคราะหมีความสามารถวิจัย สรางองคความรูใหมมีความรู medical economic ฝกอบรมการใชเทคโนโลยีใหมและเลือกใชได อยางคุมคา


ปจจัยที่เปลี่ยนแปลง กลยทุธการฝกอบรมแพทยที่จะตองปรับเปลี่ยนความคาดหวังและความตองการของผูปวย

ตองการการดูแลรักษาใกลบาน ตองการทราบขอมูลความเจ็บปวย ตองการการตรวจคัดกรอง ปองกัน และสงเสริมสุขภาพ

ตองการการตรวจสอบและคุมครองผูบริโภค

ตองการพึ่งพาระบบแพทยทางเลอืก

มีประสบการณในการดูแลผูปวยในชุมชนและที่บาน มีประสบการณ continuity careมีสวนรวมในระบบประกันคุณภาพการรักษาพยาบาล

มีความสามารถวิเคราะหประสิทธิภาพและประสิทธิผลของระบบการตรวจคัดกรอง การปองกัน สงเสริมสุขภาพ มีความรูดานแพทยทางเลือก มีราชวิทยาลัยฯ อาจารย แพทยรุนพี่เปน “Role Model ”


USA

ACGME

Canada

CanMEDS

Thailand

2009

Patient careMedical knowledgePractice-based

learning and improvement

Interpersonal and communication skills

ProfessionalismSystem-based

practice

Medical expert-clinical decision maker

Communicator-educator-humanist-healer

CollaboratorGatekeeper-resource

managerLearnerHealth advocateScientist-scholar

Professional Habits, Attitudes, Moral and Ethics

Communication and Interpersonal Skills

Scientific Knowledge of Medicine

Patient careContinuous

Professional Development

Leadership Child adevocacy

Japan

Patient-centered care

Communication skills

Sound ethicsClinical skillsProblem solving

skillsLife-long learning

skillsLeadership skillsPublic health and

health care systems skills

The development of global competencies

สิ่งที่ “แพทย” ตองประสบ• ปกติ - ผิดปกติ• จะวินิจฉัยอยางไร ?• จะรักษาอยางไร ?• คนไขจะเปนอยางไรตอไป ?• ความผิดปกตินี้เกิดจากอะไร ?• จะปองกันไดอยางไร ?

UNCERTAINTY - PROBABILITY - CHANCE

การแกปญหาทางการแพทย“CLINICAL REASONING PROCESS”

อาการสําคัญ

ซักประวัติ

ตรวจรางกาย

สงตรวจ

การวินิจฉัย

• รักษา• ปองกัน• พยากรณโรค

สรางสมมุติฐาน

ยืนยันสมมุติฐาน

Iterative nature of clinical practiceHISTORY AND CLINICAL

EXAMINATION AT ADMISSION

DIFFERENTIAL DIAGNOSISRISK ASSESSMENT

ANDDIAGNOSTIC WORK-UP

DIAGNOSIS ANDPRE-TREATMENT PROGNOSIS

(natural course assessment)

FOLLOW-UP

ASSESSMENT OF TREATMENTEFFECT AND CLINICAL COURSE

NO IMPROVEMENT

DIAGNOSTIC REVIEW

TREATMENT

RISKPROGNOSIS AND

DIAGNOSIS REVIEW

0

5000

10000

15000

20000

25000

' 50 ' 55 ' 60 ' 65 ' 70 ' 75 ' 80 ' 85 ' 90 ' 95 year

Numb

er of

RCTs

yea

r

So much evidence,So little time

Competence and capability in complex adaptive systems

HighHigh Low

Degree of certainty

Competence

Environment familiar

Task familiar

Environment unfamiliar

Task unfamiliar

Low

Zone of complexity Capability

Degre

e of A

greem

ent

(Stacey and Stephenson)

การฝกอบรมแพทยดําเนินการในที่ซึ่งแพทยมีโอกาสเห็นผูปวยนอยที่สุด?

Characteristics of medical care based on evidence and its resultant modes of delivery

Deg

ree

of a

gree

men

t

High

High Low

Low

Simple tocomplicated but predictable

Complex problem solving

but solvable

Unknown and unpredictable

Degree of Certainty

Source: Plsek PE, Greenhalgh T. BMJ 2001;323:625-28

Self care Allied Health Primary care Secondary Care AMC

Inputs Outputs

Knowledge(of the disease)

Patient(with the disease)

Diagnosis Treatmentselection

Treatmentimplementation

Information gathering andtesting

Healthoutcomes

Costoutcomes

Learning

Decision-making and problem-solving process

adapted from Bohmer, R. HBS 2003

Resources

Clinical Method

Systems levelInstitutional level

Team level

Individual learning is not enough CLINICAL QUESTIONCLINICAL QUESTION

• 54 years old• Male• Asymptomatic• Unremarkable PE• TC = 250, LDL = 170,

HDL = 42

WOULD YOU PRESCRIBE A STATIN?

PRACTICE OF EBMPRACTICE OF EBM 19901990INTEGRATING

• INDIVIDUAL CLINICAL EXPERTISE

WITH

• BEST AVAILABLE EXTERNAL CLINICAL EVIDENCE

DECISION ON CARE OF INDIVIDUAL PATIENT

The EvidenceThe Evidence

6605 healthy patients with average cholesterol:

Placebo

Lovastatin

11 acute events per 1000 (p.a.)


Medical Treatment (s)Safety

MeasuresEfficacy

MeasuresAdditionalMeasures

DOCTOR’SPERSPECTIVE

AdverseReactions

ClinicallyBeneficialEffects

e.g.,Convenience,

Costs

Patient’s Values,Beliefs, Judgments

Physical Status&

AbilitiesPsychologicalWell-Being

SocialInteractions

EconomicStatus &Factors

PATIENT’SPERSPECTIVE

Model of how clinical aspects of efficacy (benefits), safety (adverse reactions), or other factors (coat, convenience) filter through the patient’s values and beliefs to influence his or her quality of life.

The EBM PractitionerThe EBM Practitioner


Lovastatin

Placebo



Interviews patient farmer, 3 kids, earns 2,000 B/mo

Informs patient NNT = 250 NNH = 10,000

drug costs 1,800 B/mo Need to take for yrs.

Allows patient to decide for himself.

““Oh he survived the MIOh he survived the MI……it was the bill that killed him!it was the bill that killed him!””

CLINICALEXPERTISE

RESEARCHEVIDENCE

PATIENTPREFERENCES

Evidence - based practice& guidelines

CLINICALACTION

Clinical actions

• Standard of practice• Opinion leaders• Medical training• Advocacy

Environment

• Technical capacity • Financial• System & facility

policy• Legal• Patients compliance• Values• Cultures Physician attitudes

• Diagnostic certainty• Compulsion to act• Sense of competence

Determinants of clinical action. (CAN MED ASSOC J 1994; 150 (11) - modified)

The Health EconomistThe Health Economist


Placebo

Lovastatin



It will cost $600,000 to buy the drug for 1000 pts.Will eat up funds for TB, pneumonia, diarrhea, etc.We could actually lose lives!!!

CLINICALCIRCUMSTANCE

RESEARCHEVIDENCE

PATIENTPREFERENCES

CLINICAL EXPERTISE

Iterative nature of clinical practiceIterative nature of clinical practiceHISTORY AND CLINICAL

EXAMINATION AT ADMISSION

CLINICALQUESTION

SYSTEMATICSEARCH FOR

“BEST EVIDENCE”

ASSESSMENT OFAPPLICABILITY

EBM AS ACYCLE

ASSESSMENTOF VALIDITY

CLINICALCIRCUMSTANCE

AND PATIENTVALUES

SOLVING PROBLEM WITH EBMSOLVING PROBLEM WITH EBM• DEFINE PROBLEMS

• CONVERT THE INFORMATION NEEDS INTO ANSWERABLE QUESTIONS

• TRACK DOWN THE BEST EVIDENCE TO ANSWER THEM

• CRITICAL APPRAISE THAT EVIDENCE FOR ITS VALIDITY AND CLINICAL APPLICABILITY

• APPLY THE RESULT IN CLINICAL PRACTICE

• EVALUATE OUR PERFORMANCE:D. SACKETT

EBM ในเวชปฏิบัติ

สรุปเสนอผลงานประจําปอานวารสารประจําสัปดาหแกปญหาบางโอกาส “JUST IN CASE”

แกปญหาในชวีิตประจําวันวิถีการเรียนรูดวยตนเอง ตลอดชีวิตแกปญหาทกุเวลา “JUST IN TIME”

วิถี “โบราณ” วิถี “วัยโจ”

Try these firstTRIP Database http://www.tripdatabase.comEBM Onlinehttp://www.bmjjournals.comClinical Evidencehttp://www.clinicalevidence.comCochrane Libraryhttp://www.thecochranelibrary.com

The thing about EBP is….

Your Clinical

Expertise

Each Individual

Patient

The Best AvailableEvidence

You have to find:

การตั้งคําถามทางคลินิกตามสูตร

The 5 steps of EBP

นําผลทีไ่ดไปประยุกตใชในการรักษา

พิจารณาผลที่คนไดใหถองแท

ประเมินผล

สืบคนตามสตูรใหละเอียด

Ask a clinical question

Is ibuprofen or paracetamol better at reducing pain and fever in children?

PICO elements

I : Ibuprofen

C : Paracetamol or Acetaminophen

O : Reduction in pain and/or fever

P : Children with pain and fever

Reformatted clinical question

P: In children with pain and fever

I: is ibuprofen

C: compared with paracetamol

O: more effective at reducing pain or fever?

From Question to Search Terms

Search Terms Alternatives

Patient

Intervention

Comparison

Outcomes

ChildPainFever

Ibuprofen

Children, infant, infants

Febrile

Paracetamol Acetaminophen

PainFever Febrile

Searching tools

PubMed/EMBASESCOPUS/CochraneeJournals/Google

Searching Method

Computer Network

Searching tools - OR

infantchild

child OR infant

Search Terms Alternatives

Patient Child

Pain

Fever


FebrileIntervention IbuprofenComparison Paracetamol Acetaminophen

Search Terms

OR

OR

OR

OR

Searching tools - AND

paracetamolibuprofen

ibuprofen AND paracetamol

Search Terms

AcetaminophenParacetamol

Comparison

Ibuprofen

Intervention


Febrile

Child

Pain

Fever

Patient

AlternativesSearch Terms

AND

AND

AND

AND

AND

Bringing it together

Children with pain and fever

Paracetamol Ibuprofen

The answer

AcetaminophenParacetamolComparison

IbuprofenIntervention


Febrile

Child

Pain

Fever

Patient

AlternativesSearch Terms

Search Terms

AND

AND

AND

AND

AND

OR

OR

OR

OR

Searching tools

wildcards/truncation *or $ in Journals@Ovid database

Searching tools - Truncation

child* = child, orchildren , orchildhood, etc

child$ = child…..

fever* = fever, orfevers, orfeverish, etc

Searching Tools

grouping/nesting alternative (‘OR’ed) terms ( )เชน (paracetamol or acetaminophen)การใชเครื่องหมายเพื่อสั่งใหคนคําติดกัน เชน“lung cancer” หรือ ‘lung cancer’

Search Phrase

Search Terms

Patient (child* OR infant*) AND pain AND (fever* OR febrile)

Intervention ibuprofen

Comparison (paracetamol OR acetaminophen)

(child* OR infant*) AND pain AND (fever* OR febrile) AND ibuprofen AND (paracetamol OR acetaminophen)

Articles in PubMedMay 07

Search Phrase

Why bother?


(child* OR infant*) AND pain AND (fever* OR febrile) AND ibuprofen

(child* OR infant*) 1,761,586

2,585

21

13

(child* OR infant*) AND pain AND (fever* OR febrile)

Search PhraseArticles in PubMed

June 2007

What if we messed it up?

child* OR infant* AND pain AND fever* OR febrile AND ibuprofen AND paracetamol OR acetaminophen

11,918

17child* AND pain AND fever* AND ibuprofen AND paracetamol

113,047In children with pain and fever is ibuprofen compared with paracetamol more effective at reducing pain or fever?

What to look for?

The paper where someone trustworthy has already answered your question!

Primary & Secondary Research

Primary research research undertaken to address a questionSecondary research research undertaken to find the existing primary research that addresses a question

reviews (systematic, narrative) and meta-analyses

What type of research to look for?

If your question is about: Look for a systematic review or …

Intervention / Therapy Randomised Controlled Trial (RCT)

Diagnosis / Screening:

- Accuracy Cohort studies

- Health outcomes RCT

Prognosis Longitudinal cohort studies

Aetiology / Risk factors RCT, cohort or case-control studies

Where to search?

The Cochrane Librarycollection of databases of high quality information about healthcare interventions, including systematic reviews.

PubMed Clinical Queriesspecialised MEDLINE search engine with built-in search filters designed to find high quality studies in four study categories:

therapy, diagnosis, aetiology, prognosis and practice guidelinesystematic reviews

Source: NH&MRC 2000

Level of Evidence

Study Design

I Systematic review of all relevant RCTs

II At least one properly-designed RCT

III-1 Well-designed pseudo-randomised controlled trials

III-2 Cohort, case-control or ITS studies with concurrent controls

III-3 Cohort or case-control studies with historical control

IV Case reports or case series

Levels of Evidence

Quality+

Bias+

There are other places too…

Like:CINAHL, PsychoInfo, EMBASE, Scopus & PubMed

Topic specific databases (e.g. International Pharmaceutical Abstracts, etc)

Websites of evidence reviewers or guideline developers (NICE, SIGN, NZGG, NHMRC, guideline gov.)

Google

But these take longer, some cost, and will return lots of low quality or irrelevant responses

Finding the Cochrane Library

www.thecochranelibrary.comFinding PubMed Clinical Queries

www.pubmed.com

Why bother?

Articles in PubMed

Search Phrase


(child* OR infant*) AND pain AND (fever* OR febrile) AND ibuprofen

(child* OR infant*)

(child* OR infant*) AND pain AND (fever* OR febrile)

PubMed Clinical Queries ‘Systematic Reviews’

1,821,694

2,719

21

17

3


คนไทยมีคุณภาพ มีความรู รูเทาทันโลก ครอบครัวอบอุน ชุมชนเขมแข็ง สังคมสันติสุข เศรษฐกิจมีคุณภาพ เสถียรภาพและเปนธรรม สิ่งแวดลอมมีคุณภาพและทรัพยากรธรรมชาติยั่งยืน

อยูภายใตระบบบรหิารจัดการประเทศที่มีธรรมาภิบาล ดํารงไวซึ่งระบอบประชาธิปไตยอนัมีพระมหากษัตริยทรงเปนประมุข

และอยูในประชาคมโลกอยางมีศักดิ์ศรี

มุงพฒันาประเทศไทยสู สังคมอยูเยน็เปนสุข รวมกัน (Green and Happiness Society)

วิสัยทัศนประเทศไทย

ขอบคุณประเทศ

ไทย

โครงสร างประชากรไทยอด ีต ป...

Documents

Transcript of โครงสร างประชากรไทยอด ีต ป...