A vakság okai Magyarországonszemorvostarsasag.hu/lapszamok/637.pdf · New electrophysiological...

A vakság okai Magyarországon

A betegkiválasztás szempontjai multifokális műlencse-beültetés esetén

Új elektrofiziológiai vizsgáló módszerek csecsemők és kisgyermekek látáskárosodásának vizsgálatára

Kontaktológiai alapok a mindennapi szemészeti gyakorlat szemszögéből

Fotorefraktív keratectomiával kombinált elülső csarnok phakiás lencsebeültetés extrémnagyfokú myopia kezelésében

Szemfenéki vénás törzselzáródás intravitreális ranibizumab injekcióval történő kezeléseTraumás katarakta megoldása fem tolézer asszisztált szürke hályog-műtéttel

190 éve született Hirschler Ignác, a „Szemészet” alapító főszerkesztője

Szemesz_1303_szemeszet 9/17/2013 2:53 PM Page 222

SZEMÉSZET150. ÉVFOLYAM • 2013. SZEPTEMBER • 3. SZÁM

Szerkesztőbizottság elnöke:Dr. Berta András Főszerkesztő:Dr. Sziklai PálFőszerkesztő helyettes:Dr. Dégi RózsaRovatvezetők:Cataracta és refractiv sebészet:Dr. Nagy Zoltán ZsoltCornea: Dr. Módis LászlóGlaukóma: Dr. Holló GáborGyermekszemészet:Dr. Récsán ZsuzsannaKontaktológia és plasztika:Dr. Végh MihályNeuro-ophthalmologia: Dr. Janáky MártaRetina: Dr. Milibák TiborTovábbképzés: Dr. Kerényi ÁgnesSzerkesztőbizottsági tagok: Dr. Biró Zsolt, Dr. Facskó Andrea,Dr. Hammer Helga, Dr. Kolozsvári Lajos,Dr. Kovács Bálint, Dr. Németh János,Dr. Rácz Péter, Dr. Salacz György,Dr. Süveges Ildikó

Szerkesztőség elérhetősége:[email protected] vagy [email protected]

Kiadja a The Promenade Kft.1125 Budapest, Tusnádi u. 19.Postacím: 1535 Budapest, Pf. 804

Felelős vezető: Veress Pálma

Lapmenedzser: Suha DiánaE-mail: [email protected].: 06-70 386-9682

Marketing asszisztens: Gyarmati EdinaE-mail: [email protected].: 06-70 427-5086

Online menedzser: Barkó ZsoltE-mail: [email protected].: 06-70 616-9929

Előfizetési ügyek: Papp Andrea, pénzügyi referensE-mail: [email protected].: 06-30 348-5400

Tördelőszerkesztő: Kónya ErikaE-mail: [email protected]

Layout: Csillag Katalin

Nyomdai előállítás: ReálPress Kft. Felelős vezető: Szlabik Ottó

Megrendelhető és előfizethető a The Promenade Kft.-nél

Szemészet © 2013. Minden jog fenntartva. A folyóiratban megjelent valamennyi eredeti írásos ésképi anyag közlési joga a Magyar Szemorvos társasá -got illeti. A megjelent anyagnak, vagy egy részének bár-mely formában való másolásához, felhasználásához, ismételt megjelentetéséhez a Magyar Szemorvostár -saság írásbeli hozzájárulása szükséges.

ISSN 0039-8101

http://szemorvostarsasag.hu

Impresszum Tartalomjegyzék

103

111

116

102

123

137

134

142

145

150

152

153

154

Gratulálunk Kovács Bálint professzor 70. születésnapja alkalmából!


Causes of blindness in HungaryKISS HAJNALKA, NÉMETH JÁNOS

A betegkiválasztás szempontjai multifokális műlencse-beültetés esetén

Patients selection criteria for multifocal IOLBIRÓ ZSOLT

Új elektrofiziológiai vizsgáló módszerek csecsemők és kisgyermekek látáskárosodásának vizsgálatára

New electrophysiological appliances to detect visual loss in infantsand non-cooperating childrenJANÁKY MÁRTA, SOHÁR NICOLETTE, KOCSIS PÉTER BALÁZS, BOGNÁR ÁGNES,FACSKÓ ANDREA

Kontaktológiai alapok a mindennapi szemészeti gyakorlatszemszögéből

Basic of contactology for daily ophthalmology practice perspectiveVÉGH MIHÁLY

Fotorefraktív keratectomiával kombinált elülső csarnokphakiás lencsebeültetés extrém nagyfokú myopia kezelésében

Phakic intraocular lens implantation combined with photorefractivekeratectomy in the treatment of extreme myopiaKRÁNITZ KINGA, NAGY ZOLTÁN ZSOLT

Szemfenéki vénás törzselzáródás intravitreális ranibizumabinjekcióval történő kezelése – Esetismertetés

Intravitreal ranibizumab injection for central retinal vein occlusion– Case reportGERGELY RÓBERT, NAGY ZOLTÁN ZSOLT

Traumás katarakta megoldása fem tolézer asszisztált szürke hályog-műtéttel – Esetismertetés

Intraocular femtosecond laser use in traumatic cataract – CasereportSZEPESSY ZSUZSANNA, TAKÁCS ÁGNES, FILKORN TAMÁS, NAGY ZOLTÁN ZSOLT

190 éve született Hirschler Ignác, a „Szemészet” alapító főszerkesztőjeBÖGI JÚLIA

In memoriam prof. dr. Zajácz Magdolna

Dr. Pámer Zsuzsanna (1960–2013)

Dr. Halmai Ottó (1924–2013)

A Magyar Szemorvostársaság 2013. évi kongresszusán átadott díjak és díjazottak

Szemesz_1303_szemeszet 9/17/2013 3:22 PM 24

102

SZEMÉSZET 150. évfolyam, 2013; 3. szám 102–x.

Gratulálunk Kovács Bálint professzor 70. születésnapja alkalmából!


Célkitűzés: 2000-től a fogyatékossági támogatás bevezetésével a vaksági statisztika készítésére addig hasz-nált módszer, a vakjáradékos adatlapok feldolgozása a továbbiakban már nem alkalmazható. A látásvesztésokainak megismerése céljából a Vakok és Gyengénlátók Megyei Egyesületeinek adatait dolgoztuk fel, majd ösz-szehasonlítottuk az 1996–2000 közötti időszakra vonatkozó felmérés adataival.Betegek és módszerek: A Vakok és Gyengénlátók Megyei Egyesületeihez belépett személyek adatait gyűjtöt-tük össze 5 egyesületben (Tolna, Győr-Moson-Sopron, Közép-Magyarország régió, Észak-Alföld régió, Jász-Nagykun-Szolnok) a belépési nyilatkozatokhoz csatolt szemészeti lelet vagy fogyatékosságról szóló igazolásalapján 4 évre vonatkozóan, 2009-től 2012 novemberéig, majd a két alacsonyabb létszámú egyesület esetén2005-ig visszamenőleg is.Eredmények: Összesen 529 látáscsökkent betegnél ismertük meg az állapothoz vezető betegséget, akiknek58%-a nő (307 fő), 42%-a férfi (222 fő) volt. 2 megyei egyesület esetében született a vaksági okok előfordulá-si gyakorisága szempontjából reális eredmény (Tolna és Győr-Moson-Sopron megye). E két egyesület összesí-tett adatai alapján a vakság leggyakoribb okai az időskori macula degeneráció (26,9%), a glaukóma (14,4%), adiabéteszes retinopathia (13,6%), a myopia (10,8%), az atrophia nervi optici (6,3%) és a centrális ok miatti lá-tásvesztés (5,5%).Következtetés: A vakok és gyengénlátók egyesületeitől nyert adatok értékelhetősége meglehetősen korláto-zott, ennek ellenére segítségükkel jó közelítő képet kaphatunk a vakság aktuális okairól. A Tolna és Győr-Moson-Sopron megyei egyesületben talált vaksági okok eloszlása 2005–2012 között nagyon hasonló volt az1996–2000 között vakjáradékos adatlapok feldolgozásával végzett felmérésében találtakkal. Az akkori és amostani eredmények alapján is elmondható, hogy a vaksági okok eloszlása hazánkban hozzávetőleg megfelel afejlett országokban találtaknak.

Causes of blindness in HungaryAim: Since 2000, with the introduction of Disability Support the method that had been applied before tocreate blindness statistics, to process datasheets of blind allowances, is no longer applicable. In order toreveal the causes of visual loss, the data of County Blind and Visually Impaired Associations were processedand were compared with the data of the former survey from the period 1996–2000.Methods: We collected the data of the newly registered members in 5 County Blind and Visually ImpairedAssociations (Tolna, Gyor-Moson-Sopron, Central Hungary, Northern Great Plain region Jasz- Nagykun-Szolnok) of a four-year period from 2009 until November 2012, and in case of two associations with lowermembership from 2005.Results: We found the cause of the visual impairment in a total of 529 patients, whereof 58% were women(307 persons) and 42% were men (222 persons). In two county associations we got reasonable results (Tolnaand Győr-Moson-Sopron County). Based on the pooled data from these two associations the most commoncauses of blindness were age-related macular degeneration (26.9%), glaucoma (14.4%), diabetic retinopathy(13.6%), myopia (10.8%), optic nerve atrophy (6.3%), and loss of vision due to central cause (5.5%).Conclusion: The value of data obtained from blind associations are fairly limited, but through these we canget an approximate picture of the actual causes of blindness. The distribution of causes of blindness in theTolna and Győr-Moson-Sopron county blind and visually impaired associations during the period 2005–2012was very similar to the founding of the survey conducted in 1996–2000. Based on these data we can saythat the distribution of causes of blindness in our country corresponds to the results found in developedcountries.

KISS HAJNALKA, NÉMETH JÁNOS


103

Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinika, Budapest (Igazgató: Prof. Dr. Németh János egyetemi tanár)

SZEMÉSZET 150. évfolyam, 2013; 3. szám 103–110.

KULCSSZAVAK

KEYWORDS

vakság, epidemiológia, vaksági statisztika, időskori macula degeneráció

blindness, epidemiology, blindness statistic, age-related macular degeneration


BEVEZETÉS

A vakság világszerte komoly prob-lémát jelent. Jelentőségét elsősor-ban a következményeként kialaku-ló életminőség-romlás és keresőké-pesség-csökkenés adja. A világonma 285 millió látáscsökkent emberél, akik közül 39 millió fő vak, 246millió pedig gyengénlátó (15). Bár90%-uk a fejlődő országokban él(26), a vakság számottevő problé-ma az iparilag fejlett országokban,így hazánkban is, ahol a vakok szá-mát 40-60 ezer főre becsülik. A vak-ság leggyakoribb okai a nyugati or-szágokban a krónikus szembetegsé-gek, mint az időskori macula dege-neráció, a glaukóma és a diabéte-szes retinopathia (3, 6, 7), amelyekelsősorban az idős korosztályt érin-tik. Mivel a fejlett országokban ál-talánosan megfigyelhető a társadal-mak elöregedése, a jövőben a vakokszámának növekedésére számítha-tunk.A WHO 2000-ben indított el egy vi-lágméretű kezdeményezést, aVision 2020 programot, aminekcélja, hogy 2020-ra felszámolja amegelőzhető vakságot (14). A kez-deményezéshez Magyarország iscsatlakozott, aminek első lépése-ként a vaksági okok felmérésére ke-rült sor. Ekkor 4 megye vaksági jára-dékos adatlapjai kerültek feldolgo-zásra az 1996–2000 közötti idő-szakra vonatkozóan. Azóta viszontnem készült újabb ilyen nagyszabá-sú felmérés a hazai vaksági okokról.Vaksági statisztika készítését jelen-leg megnehezíti, hogy 2000-től a fo-gyatékossági támogatás bevezetéseóta a szemészek csak az Állam-kincstártól juthatnak adatokhoz afogyatékossági támogatásban része-sülőkről. Így az eddig használtmódszer, a vakjáradékos adatlapokfeldolgozása a továbbiakban márnem alkalmazható. Mivel a vakságiokok ismerete fontos a jövőbeliirányvonalak megválasztásához,valamint az alkalmazott terápiákhatásosságának megítéléséhez, vak-sági statisztika készítésére időrőlidőre szükség van. A jelen felméréscélja a magyarországi aktuális vak-sági okok megismerése volt, a vakok

és gyengénlátók megyei egyesületeiadatainak feldolgozása alapján.Tekintve, hogy korábban csak Tolnamegyében készült felmérés ezzel amódszerrel, a vizsgálat a vakok ésgyengénlátók megyei egyesületeiadatainak szélesebb körben valómegismerésére, statisztika készíté-sére való alkalmazhatóságánakmegítélésére is irányult.

MÓDSZEREK

A Vakok és Gyengénlátók MegyeiEgyesületeihez belépett személyekadatait gyűjtöttük össze és dolgoz-tuk fel 5 egyesületben a belépésinyilatkozatokhoz csatolt szemészetilelet vagy fogyatékosságról szólóigazolás alapján. A megyei szövetsé-geket előzetes telefonos egyeztetésután személyesen kerestük fel atagok dokumentációinak áttekinté-se céljából. A gyűjtést először 4 évrevonatkozóan, 2009-től 2012 novem-beréig végeztük el, majd a 2 alacso-nyabb létszámú egyesület esetén2005-ig visszamenőleg, 8 éves idő-szakra vonatkozóan is. Az adatokösszevethetősége érdekében, az ere-deti célkitűzésben, annak a 4 me-gyének (Tolna, Győr-Moson-Sop -ron, Heves, Csongrád) a megkeresé-se szerepelt, ahol az 1996–2000 kö-zötti felmérés készült. A 4 megyé-ből kettőben, Tolna és Győr-Mo son-Sopron megyében járultak hoz zá azadatgyűjtéshez. Azért, hogy azegyes egyesületeknél rendelkezésreálló dokumentáció minőségéről ésrészletességéről árnyaltabb képetkaphassunk további 3 egyesületbenis elvégeztük a felmérést. Ezek aKözép-magyar országi Regio nálisEgyesület, az Észak-alföldi Regio -nális Egyesület és a Jász-Nagykun-Szolnok megyei egyesület voltak.Az egyesületekbe való belépés felté-tele a látásromlás szempontjából,hogy a személy látáscsökkenése el-érje a Maschke-táblázat szerint a67%-ot. 67% és 95% közötti értékesetén gyengénlátónak, 95%-otelérő vagy meghaladó eredménynélvaknak minősül. Tekint ve, hogy azegyesületekhez belépők között egy-aránt voltak vak és gyengénlátó

személyek, az általunk talált vaksá-gi okok ebből a vegyes betegpopulá-cióból tevődtek össze.Az egyesületekhez belépett betegekdokumentációja igen változatos.Van, ahol tartalmazza a szemészetileletet, máshol a fogyatékossági tá-mogatást igazoló lapon szerepelt adiagnózis, részletes leírás nélkül,több esetben pedig nem állt rendel-kezésre információ a vakság okáravonatkozóan. Az orvosi dokumen-táció meglétének aránya egyesüle-tenként nagyon változó volt.Legnagyobb számban (95%-ban) aTolna megyei szövetségnél, legala-csonyabb számban (40%-ban) aKözép-magyarországi egyesületnélvolt megismerhető a vakság oka.

EREDMÉNYEK

A vizsgált 4 éves időszak alatt,2009-től 2012 novemberéig össze-sen 626 fő csatlakozott az 5 egyesü-lethez. A csatlakozók létszáma alegmagasabb Tolna megyében volt.Az egyesületekbe évenként belépőkszáma az 1. táblázatból olvashatóle. Tekintve, hogy nem minden eset-ben volt elérhető a vakság okára vo-natkozó dokumentáció, illetve 2egyesületénél (Győr-Mo son-Sop -ron, Jász-Nagykun-Szol nok) az ala-csony betegszám miatt 2005-tőlgyűjtöttünk adatokat, a végül fel-dolgozásra került esetek száma atáblázatban szereplő adatoktól el -tér. Összesen 529 látáscsökkent be-tegnél ismertük meg az állapothozvezető okot, akiknek 58%-a nő (307fő), 42%-a férfi (222 fő) volt. Az 5egyesületbe 2009 és 2012 novemberközött belépők látásvesztésénekokait a 2. táblázat foglalja össze. Avaksági okok alakulására azonbanhatással volt a tagok kor szerintimegoszlása is, amit a 3. táblázatbólolvashatunk le. A Közép-ma gyar -országi Regio nális Egyesületbenpéldául a fiatalabb korosztály túlsú-lya miatt a leggyakoribb betegség aROP volt, ami az esetek 12,9%-áttette ki. Emellett az összes eset24,3%-át valamely örökletes reti -nade ge ne ráció adta. Az egyéb kon -ge ni tális okok pl. albinizmus, colo -

104

Causes of blindness in Hungary


bo ma, aniridia szintén nagy szám-ban fordultak elő.A Látássérültek Észak-alföldi Re -gionális Egyesületénél leggyakrab-ban a myopia fordult elő vakságiokként, amit a glaukóma, majd azatrophia nervi optici követett. En -nél az egyesületnél is a fiatalabbkorosztály volt többségben. A bete-gek 76%-a tartozott 60 év alatti kor-osztályba.A Vakok és Gyengénlátók Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Egye -sületénél szintén a myopia volt (10

105


1. táblázat: Az 5 vakok és gyengénlátók egyesületéhez évente belépő tagokszáma 2005 és 2012 között

Egyesületek Belépők száma

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012*

2012 becsültévesadat#

2009–2012

összesen

Tolna megye 98 49 40 31 37 218

KözépMagyarország régió 90 29 22 37 40 178

Észak-alföldi régió 40 41 24 25 27 130

Győr-Moson-Sopronmegye 24 40 19 22 19 6 10 28 34 63

Jász-Nagykun-Szolnok megye

nincs adat

nincsadat 26 27 17 8 6 6 7 37

Összesen 264 133 102 127 145 626*Az adatok 2012 novemberéig (Tolna, Győr-Moson-Sopron) illetve decemberégi belépők számát mutatják.#Az egész évben belépők becsült száma, a 10 (Tolna, Győr-Moson-Sopron), illetve 11 hónap adatai alapján.

2. táblázat: A látásvesztés okai 2009–2012. november között egy szemrevonatkoztatva, az 5 megyei egyesület adatai alapján

Betegség Beteg szemek számaSzázalékos

eloszlásTolnamegye

Közép-Magyarország

Észak-Alföld

Győr-Moson-Sopron

Jász-Nagykun-Szolnok Összesen

AMD 104 12 20 20 6 162 20,1%

Glaucoma 55 14 24 12 4 109 13,5%

Diabéteszesretinopathia 41 13 16 12 2 84 10,4%

Myopia 35 14 48 12 4 113 14,0%

Centrális ok 30 0 4 4 0 38 4,5%

Atrophia nervioptici 14 12 30 8 4 68 8,4%

Corneabetegség 14 0 2 8 0 24 3,0%

ROP 6 18 2 4 2 32 4,0%

Ablatio retinae 5 0 10 0 2 17 2,1%

Egyéb 23 58 34 30 14 159 20,0%

Összesen 327 141 190 110 38 806 100,0%

3. táblázat: A betegek kor szerinti eloszlása az 5egyesületnél

Egyesületek 0-39 év 40-59 év 60-80 év >80 év Összesen

Tolna megye 9% 24% 42% 25% 100%

Közép-magyar-ország régió 45% 38% 13% 4% 100%

Észak-alföldi régió 38% 38% 23% 1% 100%

Győr-Moson-Sopron megye 24% 48% 24% 4% 100%

Jász-Nagykun-Szolnok megye 29% 44% 27% 0% 100%


fő) a leggyakoribb betegség, amit aglaukóma (7 fő), az at ro phia nervioptici (6 fő), a diabéteszes retino -pathia (5 fő), majd az AMD (4 fő)követett. A tagok közt itt is a kö-zépkorúak és a fiatalok aránya voltmagasabb.A okok eloszlása szempontjából leg-reálisabbnak tartott 2 megyei egye-sület (Tolna, Győr-Moson-Sop ron)adatait összesítettük, ezeket az ada-tokat tartalmazza a 4. táblázat. ATolna megyei egyesület esetében a2009–2012 közt belépett, Győr-

Moson-Sopronmegyei egyesület-nél pe dig a 2005–2012 közt csatla-kozott betegekadatait használ-tuk fel. Az okokeloszlását az 1.ábra mutatja be.A 2 egyesületnéltalált összesítettvaksági okokatösszevetettük akorábbi, 1996–2000 közötti idő-szakra vonatkozófelmérés eredmé-nyeivel. A két fel-mérés adatai köz -ti összefüggése-

ket a 2. ábra szemlélteti.A 3. ábrán a Tolna megyei vakságiokok időbeli változását követhetjüknyomon az elmúlt 30 éves perió-dusra vonatkozóan.

MEGBESZÉLÉS

A magyarországi vaksági okokra vo-natkozóan kevés adat áll rendelkezé-sünkre. Adataink csak néhány me-gyéből vannak, és ezek is régebbenkészült felmérésekből származnak,amik az okok dinamikus változása

miatt már nem nyújtanak kellő in-formációt. Legutóbb az 1996–2000közötti időszakról készült nagyobberre irányuló felmérés 4 megye(Tolna, Győr-Moson-Sopron, Heves,Csongrád) vaksági járadékos adat-lapjainak feldolgozásával (14). Avakjáradékos lapok feldolgozása avaksági okok megismerésének egyegyszerű és megbízható módja volt,amivel korábban több statisztika iskészült hazánkban (11, 14, 21, 25)viszont mivel 2000-től megválto-zott a vaksági támogatás elbírálásá-nak rendje a továbbiakban már nemalkalmazható ez a módszer.A jelenlegi vaksági okok megisme-rése céljából, a vaksági statisztikakészítésének egy újabb lehetségesmódszerét alkalmazva, 5 vakok ésgyengénlátók megyei egyesületénekadatait elemeztük retrospektívan a2009–2012, valamint a 2005–2012között eltelt időszakban. A felmé-rés, a vaksági okok megismeréséntúl, az új módszer alkalmazhatósá-gának megítélésére is irányult.Az 5 egyesülethez a 2009–2012 kö-zötti időszakban 626 új beteg csat-lakozott. Az egyesületekbe belépőkszámában az elmúlt években csök-kenő tendencia figyelhető meg, amiazonban nem jelenti a látásukat el-vesztők létszámának ténylegescsökkenését, hiszen az egyesületek-be való belépés önkéntes, a belépés-re való motivációt számos tényezőbefolyásolja.Az egyes egyesületek tagjainak korszerinti eloszlása különböző volt.A koreloszlás összefüggésben áll-hat egyrészt a szemészek és azegyesületek közti együttműködés-sel, hiszen szoros együttműködésesetén a vakok legnagyobb részebelép az egyesületbe, ez a Tolnamegyei egyesületnél valósult meg.Másik tényező az egyesületekáltal nyújtott előnyök motivációsereje az egyes korosztályokra. Aszolgáltatások nagy része, mintpéldául a közösségi programok,munkakeresésben való segítség-nyújtás, tanfolyamok (pl. Braille-írás- és olvasástanítás) inkább a fi-atalokat és a középkorúakat moti-válja a belépésre.

106


2. ábra: A fő vaksági okok előfordulási gyakorisága1996–2000 között és 2005–2012 között (14)

1. ábra: A vakság okainak eloszlása aTolna és Győr-Moson-Sopron megyeiegyesület összesített adatai alapján


A betegek közt a nők aránya maga-sabb volt, ami egybevág a legtöbbkorábbi vizsgálat eredményeivel,ugyanis a női nem túlsúlyát többhazai (11, 14, 24), és külföldi (1, 5,7. 13. 16) vaksági statisztikában ismegfigyelték. Ennek hátterében fel-tehetően a nők hosszabb várhatóélettartama áll.A korábbi vizsgálatokkal való össze-vethetőség szempontjából az 5egyesület közül kettőnél, a Tolna ésa Győr-Moson-Sopron megyeiegye sületnél találtunk a vaksági

okok eloszlására vonatkozóan reáliseredményt. A másik 3 egyesületnélszületett eredmények a tagok ala-csonyabb átlagéletkora miatt nemvethetők össze a teljes populációtvagy az idős korosztályt vizsgálófelmérések eredményeivel.Tolna megyében 1983-tól kezdvetöbb felmérés is készült a vakságokairól (14, 21, 24, 25), így itt az el-múlt 30 éves időszakban követhet-jük nyomon a fő vaksági okok vál-tozását. Amint az a 3. ábrán jól lát-ható az időskori macula degenerá-

ció előfordulása folyamatosan emel-kedett az elmúlt 30 év folyamán ésa társadalom öregedő tendenciájamiatt, várhatóan a jövőben továbbemelkedik majd. A glaukóma szin-tén emelkedő tendenciát mutat,míg a diabéteszes retinopathia ará-nya 2000-ig növekedett, majd aztkövetően enyhén csökkent. A kata-rakta előfordulása olyan mértékbencsökkent, hogy míg 30 évvel ezelőttmég a 2. leggyakoribb vaksági okvolt, jelenleg már nem szerepel a fővaksági okok közt.A 4. táblázatból láthatjuk, hogy aTolna és Győr-Moson-Sopron me-gyében talált összesített vakságiokok, a korábbi felméréshez ha-sonló eloszlást mutatnak. A vakságvezető oka változatlanul az AMD,aminek aránya a jelen felmérésbenkissé alacsonyabb, 28,6%-ról26,9%-ra csökkent, ami feltehető-en a Győr-Moson-Sop ron megyeiegyesületben megfigyelhető, kö-zépkorúak magasabb arányánakköszönhető. A glaukóma arányaenyhén emelkedett (12,5%-ról14,4%-ra), a diabéteszes retino pa -thiáé (16,5%-ról 13,6%-ra) és amyopiáé (11,1%-ról 10,8%-ra) pe -dig csökkent. A centrális okok és a

107


4. táblázat: Tolna és Győr-Moson-Sopron megyében talált vaksági okok össze-sítése és az adatok összevetése az 1996–2000 között készült felmérés ada-taival (14)

Betegség 1996–2000 2005–2012

4 megye adatai

Tolna és Győr-Moson-Sopron

Tolnamegye*

Győr-Moson-Sopron megye* Összesen* Százalékos

arány

AMD 22,7% 28,6% 104 62 166 26,9%

Glaukóma 12,6% 12,5% 55 34 89 14,4%

Diabéteszes retinopathia 15,6% 16,5% 41 43 84 13,6%

Myopia 13,9% 11,1% 35 32 67 10,8%

Centrális ok 4,0% 2,6% 30 6 36 5,8%

Atrophia nervi optici 6,4% 6,3% 14 25 39 6,3%

Cornea betegség 1,8% 2% 14 14 28 4,5%

ROP nincs adat nincs adat 6 8 14 2,3%

KataraKta 7,0% 4,9% 1 9 10 1,6%

Ablatio retinae 1,3% 1,7% 5 2 7 1,1%

Egyéb 14,7% 13,8% 22 56 78 12,6%

Összesen 100,0% 100,0% 327 291 618 100,0%

* A számadatok a szemek számát mutatják.

3. ábra: A vezető vaksági okok időbeli változásaTolna megyében (14, 24, 25)


corneabetegségek aránya emelke-dett, a katarakta előfordulása pe -dig jelentős mértékben csökkent(4,9%-ról 1,6%-ra). Az atrophianervi optici és az ablatio retinaearánya lényegében nem változottaz előző felméréshez képest.Míg a korábbi felmérésben a vak-ság 2. leggyakoribb oka a diabéte-szes retinopathia volt, jelen felmé-résben a 3. helyre került. A 3 leg-gyakoribb vaksági ok így kialakultsorrendje megfelel az Angliában(4) és Németországban (7) nemré-giben találtaknak.• Az időskori macula degeneráció(AMD) jelen felmérésben a teljespopulációra vonatkoztatva és a 60év felettiek körében is a vakságleggyakoribb oka volt. Ez meg-egyezik a korábbi magyarországi

(11, 21, 24, 25) és a fejlett orszá-gokban talált eredményekkel is.Viszont aránya a vaksági okokközt alacsonyabb volt (26,9%)más fejlett országokhoz képest,ahol a vakság 44-58%-áért felelős(4. 7, 8, 9. 10, 12. 13, 22). A szicíli-ai Castel daccia-ban, ahol a szemé-szeti ellátás kevésbé volt elérhető,az AMD aránya alacsony volt avaksági okok közt (16). Ez aztmutatja, hogy az AMD annál na-gyobb hányadot képvisel a vaksá-gi okok közt, minél hatékonyab-ban kezelik a többi, megelőzhetővakságot okozó szembetegséget.Mind emellett ahol az AMD kor-szerű kezelését széles körben be-vezették, ott az emiatt megvaku-lók száma csökkent. Dániábanpéldául a felére csökkent az AMD

által okozott vakság incidenciája2000 és 2010 között, ami nagy va-lószínűséggel az ott 2006-ban tör-tént VEGF-inhibitor terápia beve-zetésével áll összefüggésben (2).• A glaukóma volt a második leg-gyakoribb vaksági ok e felmérés-ben, ami számos fejlett országvaksági statisztikájában és világ-viszonylatban is a 2. helyen áll (3,4, 7, 8, 12, 15). Jelen vizsgálatbanrészesedése 14,4% volt. Egy 2011-ben készült németországi felmé-résben hasonló eredményt kap-tak, ott 15%-volt az aránya (7). ACopen hagen City Eye Study-banennél magasabb, 40%-ot, a Rotter -dam Eye Study-ban és egy aktuá-lis angliai felmérésben ennél ala-csonyabb hányadot, 8, illetve 7%-ot képviselt (3, 12).

108


4. ábra: A vaksági okok százalékos eloszlása az egyes korcsoportokban


• A diabéteszes retinopathia ará-nya az előző hazai vizsgálathozviszonyítva csökkent a vakságiokok közt, jelenleg 13,6%-át adtaaz összes vaksági esetnek. Míg azelőző felmérésben a 2. leggyako-ribb vaksági ok volt hazánkban, evizsgálatban a vakság 3. leggyako-ribb oka, csakúgy, mint egy angli-ai és egy német nemrégiben ké-szült felmérésben (4, 8). Az Egye -sült Államokban szintén a glau-kómát követte a sorrendben (22).• A myopia aránya enyhén csök-kent az elmúlt évek magyarorszá-gi felméréseihez képest, jelenlegaz esetek 10,8%-át teszi ki. Acsökkenés feltehetően nem a be-tegség inci denciájának csökkené-séből adódik, inkább a többi vak-sági ok nagyobb előfordulásának akövetkezménye. A nőket jóval na-gyobb arányban sújtja ez a beteg-ség, amit mások is leírtak (7, 11).• Az atrophia nervi optici a vakság5. leggyakoribb oka a jelen felmé-rés szerint, a betegek 6,3%-ábanvolt ez a vaksági ok. Előfordulásiaránya a vaksági okok közt lénye-gében nem változott. Aránya aRotterdam Study-ban a jelen fel-méréshez hasonlóan 6%, Angliá -ban alacsonyabb, 4,1% volt (4, 12).• A katarakta korábbi gyakori elő-fordulásával ellentétben már nemszerepel a fő vaksági okok között.Magyarországon 1983-ban a vak-ság 2. leggyakoribb oka volt 22%-os részesedésével (25), majd ará-nya az évek során folyamatosancsökkent. Jelen vizsgálatban márcsak az okok 1,6%-át alkotta.Ehhez hasonlóan a fejlett orszá-gokban az elmúlt években készültfelmérésekben a katarakta nemszerepelt a fő vaksági okok közt(4, 7, 8). A katarakta megoldásasebészi, így az általa okozott vak-ság előfordulása jól jellemzi azadott terület szemészeti ellátását.Ha zánkban az elmúlt években fo-kozatos emelkedés figyelhető mega szürkehályog-műtétek számá-ban 1995-ben még csak 28 867,míg 2008-ban már 65 975 műté-tet végeztek (19). 2012-re pedig75106-ra nőtt az elvégzett szür -

kehályog-műtétek száma (20),ami alapján a katarakta sebészetiráta 7539.• A vakság centrális okainak nö-vekvő arányában szerepet játsz-hat a populáció elöregedése, ami-nek következtében a vaszkuláriseredetű betegségek egyre nagyobbmorbiditást eredményeznek.A vakok és gyengénlátók egyesü-leteitől nyert adatok értékelhető-ségét számos tényező korlátozza,ezért messzemenő következteté-sek ezek alapján nem vonhatók le.Az értékelhetőség egyik fő korlát-ja, hogy mivel az egyesületekbevaló belépés önkéntes, a belépőkszáma csak töredéke a vakok valóslétszámának, így incidencia nemszámolható. Másrészt a belépőkszelektált betegpopulációt képvi-selnek, amelynek korösszetételelényegesen eltérhet a vakok valóskorösszetételétől, ez pedig hatás-sal van a vaksági okok összetételé-re is. Korlátozó tényezőik ellenére,a vakok és gyengénlátók egyesüle-tei adatainak alkalmazása, köny-nyű elérhetőségük miatt kézen-fekvő, ezért külföldön több sta-tisztika is készült ezek alapján,többek között Angliában, Dá -niában, Né met országban ésAuszt ráliában is (2, 4, 5, 7, 8).Tény, hogy a regiszter ott sem tar-talmazza az összes vak beteget,lényeges különbség viszont, hogykülföldön az egyesületi tagsághozkötött a vaksági támogatás. Ezértnáluk a belépők száma jóval ma-gasabb, így a vaksági okokra és avakság inci den ciá jára vonatkozó-an is hasznos adatok nyerhetők.A Tolna és Győr-Moson-Sopronmegyei egyesületben kapott ered-mények nagyon hasonlóan alakul-tak a korábban ugyanebben a 2megyében más módszerrel végzettfelmérés eredményeivel. Az akkoriés a mostani eredmények alapjánis megállapítható, hogy a magyar-országi vaksági okok megfelelnek anyugati országokban elmúlt évek-ben találtakkal az AMD alacso-nyabb részesedésétől eltekintve,ami a vizsgált populáció korössze-tételéből is származhatott. Felté -

telezhetjük, hogy sok idős betegnem lép be az egyesületekbe, egyrészük pedig talán nem is jut sze-mészeti ellátáshoz. Má sik lehetsé-ges oka, hogy míg külföldön a dia-béteszes retinopathia és a glaukó-ma terápiája jobban megoldott, ígyezek folytán ritkábban alakul kivakság, addig hazánkban ezek abetegségek teszik ki a vaksági okokjelentős hányadát, ezáltal csök-kentve az AMD arányát az okokközt. Harmadik lehetséges magya-rázat az AMD nyugati országok-hoz képesti aluldiagnosztizáltságalehet hazánkban.

KÖVETKEZTETÉS

A vakság leggyakoribb okai hazánk-ban is csakúgy, mint a többi fejlettországban krónikus szembetegsé-gek, amik elsősorban az idős kor-osztályt érintik, ezért a populációelöregedésével számítanunk kellezen betegségek következtében lá-tásukat vesztők számának növeke-désére. A jelen felmérés is alátá-masztja, hogy a megelőzésben első-sorban az időskori macula degene-ráción, a glaukómán és a diabéte-szes retinopathián van a hangsúly.Az AMD által okozott vakság a jö-vőben várhatóan emelkedni fog ha-zánkban is, csakúgy, mint a többifejlett országban (8). Bár az emelke-dést enyhíthetik a hatékony széleskörben elterjedő kezelési módok, demég nem találtak annyira hatékonyterápiát, ami a populáció elöregedé-séből származó emelkedést ellensú-lyozni tudná (18). Leghatéko nyabb -nak jelenleg az intravitreális anti-VEGF terápia lokális lézerkezelésselés az intermedier stádiumban alkal-mazott vitamin-profilaxis együtteshatása tűnik (18).A glaukóma által kialakuló vakságmegfelelő és idejében elkezdett ke-zeléssel megelőzhető, ezért fontos aszemészeti vizsgálatok alkalmávalfelfedezni a betegséget, valamint arizikócsoportba tartozó betegekszűrésére is gondot kell fordítani, hi-szen a glaukómás betegeknek akár50%-a nem tud a betegségéről (23).A diabéteszes retinopathia által ki-

109



1. Attebo K, Mitchell P, Smith W. Visual acuity and the causes of visual loss in Australia.The Blue Mountains Eye Study. Oph thal mology 1996; 103: 357–364.

2. Bloch SB, Larsen M, Munich IC. Incidence of Legal Blindness From Age-Related MacularDegeneration in Denmark: Year 2000 to 2010. Am J Ophth 2011; 153 (2): 209–213.

3. Buch H, Vinding T, La Cour M, Nielsen NV. The prevalence and causes of bliateral andunilateral blindness in an elderly urban Danish population. The Copenhagen City EyeStudy. Acta Ophthalmol Scand 2001; 79: 441–449.

4. Bunce C, Xing W, Wormald R. Causes of blind and partial sight certifications in Englandand Wales: April 2007–March 2008. Eye 2010; 24: 1692–1699.

5. Crewe J, Morgan WH, Morlet N, et al. Pre valence of blindness in Western Australia: apopulation study using capture and recapture techniques. Br J Ophthalmol 2012; 96:478–481.

6. Finger RP, Bertram B, Wolfram C, Holz FG. Blindness and Visual Impairment in Germany.A Slight Fall in Prevalence. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(27–28): 484–9.

7. Finger RP, Fimmers R, Holz FG, Scholl HPN. Prevalence and causes of registered blindnessin the largest federal state of Germany. Br J Ophthalmol 2011; 95: 1061–167.

8. Finger RP, Fimmers R, Holz FG, Scholl HPN. Incidence of blindness and severe visualimpairment in Germany: Projections for 2030. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52 (7):4381–4389.

9. Genz J, Scheer M, Trautner C, et al. Reduced incidence of blindness in relation to diabe-tes mellitus in southern Germany? Diabet Med 2010; 27: 1138–1143.

10. Gunnlaugsdottir E, Arnarsson A, Jonasson F. Five-year incidence of visual impairmentand blindness in older Icelanders: the Reykjavik Eye Study Acta Ophthalmol. 2010: 88:358–366.

11. Horváth M. Vaksági okok Somogy megyében 1979 és 1999 között. Szemészet 2007;144: 43–48.

12. Klaver CCW, Wolfs RCW, Vingerling JR, et al. Age-specific prevalence and causes ofblindness and visual impairment in an older population. The Rotterdam Study. ArchOphthalmol 1998; 116: 653–658.

13. Limburg H, Keunen JEE. Blindness and low vision in the Netherlands from 2000 to2020-modeling as a tool for focused intervention. Ophthal Epidemiol 2009; 16 (6):

362–369.14. Németh J, Frigyik A, Vastag O, et al. Vaksági okok Magyarországon 1996 és 2000 kö-

zött. Szemészet 2005; 142: 127–133.15. Pascolini D, Mariotti SP. Global estimates of visual impairment: 2010. Br J Ophthalmol

2012; 96: 614–618.16. Ponte F, Giuffrč G, Giammanco R. Prevalence and causes of blindness and low vision in

the Casteldaccia Eye Study. Arch Clin Exp Ophthalmol 1994; 469–472.17. Rahi JS, Cumberland PM, Peckham CS. Visual function in working-age adults. Early life

influences and associations with health and social outcomes. Ophthalmology 2009;116(10): 1866–1871.

18. Rein DB, Wittenborn JS, Zhang XZ, et al. Forecasting Age-related macular dege ne rationthrough the year 2050. The potential impact of new treatments. Arch Ophthalmol2009; 127 (4): 533–540.

19. Salacz Gy, Ferecz M. Katarakta- és refraktív sebészet hazánkban 2008-ban. In: Biró Zs,Szalczer L, editors. SHIOL szemészeti konferencia 2009, SHIOL Pécs 2010.

20. Salacz Gy, Tuzson J, Ferencz M. Katarakta-, és refraktív sebészet hazai állása 2012-ben. SHIOL kongresszus; Budapest, 2013.03.21.

21. Sisák J, Vastag O, Rácz I. A vakság vezető okai és a modern gyógyító eljárások hatékony-sága Tolna megyében. Szemészet 1994; 132: 243–245.

22. The Eye Disease Prevalence Research Group: Causes and prevalence of visualimpairment among adults in United States: Arch Ophthalmol 2004; 122: 477–485.

23. Topouzis F, Wilson MR, Harris A, et al. Pre valence of open-angle glaucoma in Greece: TheThessaloniki Eye Study. Am J Ophthalmol 2007; 144 (4): 511–519.

24. Vastag O, Sisák J, Csáki M, et al. Vaksági statisztika készítésének újabb lehetősége.Szemészet 2009; 146: 25–27.

25. Vastag O, Sisák J. Vaksági statisztikánk elemzése. Szemészet 1983. 120; 57–59.26. World Health Organization. Visual impair ment and blindness,http://www.who.int/

mediacentre/factsheets/fs282/en/ (ellenőrizve: 2013 június)27. WHO. Draft action plan for the prevention of avoidable blindness and visual impairment

2014–2019. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/ EB132/B132_9-en.pdf (ellenőriz-ve: 2013 június)

IRODALOM

LEVELEZÉSI CÍMProf. dr. Németh János, 1085 Budapest, Mária utca 39.E-mail: [email protected]

alakult vakság hatékonyan meg-előzhető. Különösen fontos, hogy ebetegség megelőzésre törekedjünk,hiszen az általa kialakult vakság el-sősorban a dolgozó korosztálytérinti, így a következményeként ki-alakuló életminőség-romlás és gaz-dasági teher még jelentősebb (17).A szemészeti ellátásban az anyagiforrások megfelelő csoportosításá-hoz, prevenciós stratégiák, új terá-piás elvek kidolgozásakor alapvetőfontosságú a vezető vaksági okok ésmegoszlásuk ismerete. Ennek érde-kében olyan módszerrel kell rendel-kezni, ami ezekről hiteles informá-cióval szolgálhat. A vakok és gyen -génlátók egyesületeitől nyert ada-tok értékelhetősége meglehetősenkorlátozott, ennek ellenére segítsé-gükkel jó, közelítő képet kaphatunka vakság aktuális okairól, az okokkor és nem szerinti megoszlásáról.A Tolna és Győr-Mo son-Sopronme gyei vakok egyesületében talált

összesített vaksági okok eloszlása2005–2012 között nagyon hasonlóvolt az 1996–2000 közötti vakjára-dékos adatlapok feldolgozásával ké-szült felmérésében találtakkal. Azakkori és a mostani eredményekalapján is elmondható hogy a vaksá-gi okok eloszlása hazánkban hozzá-vetőleg megfelel a fejlett országok-ban találtaknak, az AMD alacso-nyabb arányától eltekintve. A többibetegség sorrendje hasonlóan ala-kul, és mivel az AMD aránya nö-vekvő tendenciát mutat, az okok el-oszlása a jövőben valószínűleg mégjobban megközelíti majd a nyuga-ton találtakat.A vakok és gyengénlátók egyesüle-teinek adatai Tolna és Győr-Mo son-Sopron megye esetében akár a to-vábbiakban is szolgálhatnak infor-mációforrásként a vaksági okok ravonatkozóan, viszont tekintve,hogy a többi egyesület esetében eznem mondható el, valamint hogy

néhány egyesület elutasította azadatgyűjtést, a felmérés országosszintre nem látszik kiterjeszthető-nek. További hátrány, hogy az előbbemlített 2 egyesület adatai semnyújtanak információt a vakokvalós incidenciájáról.Mindezek alapján a jövőre nézvefontos feladat, hogy további olyan le-hetőségek után kutassunk, amelyekhiteles információval szolgálhatnaka vakság vezető okairól és előfordu-lásáról. A WHO 2014–2019 közöttiidőszakra készülő vakságmegelőzőprogramja útmutatást ad, eszerintminden tagállamnak 5 évenként tör-ténő reprezentatív, populáció alapúfelmérés elvégzését javasolja a vak-ság prevalen ciájára és okaira vonat-kozóan, lehetőleg kor és nem szerin-ti bontásban (27). Az adatgyűjtés al-ternatív megoldása lehetne hazánk-ban is az Angliában 2005-ben beve-zetett vakregiszterhez hasonló köz-ponti gyűjtés megvalósítása (4).

110



Az egyre növekvő számú és arányú multifokális műlencse-beültetés a szemészeket és a szürkehályog-sebé-szeket újabb kihívások elé állítja. Technikailag sikeresen kivitelezett műtét esetén is elégedetlen lesz a beteg, haa drágán megvásárolt multifokális műlencsétől várt eredmények elmaradnak, illetve a látást zavaró mellékha-tások jelentkeznek. A műtét előtti betegtájékoztatás, a megfelelő beteg kiválasztása, illetve a multifokális mű-lencsére alkalmatlan betegek kiszűrése fontos. Közleményünkben röviden ismertetjük, hogy optikailag hogyanműködnek a különböző multifokális műlencse-típusok, majd sorra vesszük azokat az általános, és szemészetiellenjavallatokat, amelyek megléte esetén nem javasolt multifokális műlencsét választani.

Patients selection criteria for multifocal IOLThe increasing number and rate of multifocal IOL usage sets new challenges for ophthalmologists, and eyesurgeons. Even after a technically successful surgery the patient will be dissatisfied, if the expected resultsfrom the expensive multifocal IOL are missing, or if he/she experiences visually disturbing side effects.Preoperative patient information with appropriate patient selection for multifocal IOL is mandatory. Thisarticle briefly summarises the optical characteristics of the different type of multifocal IOLs, and the generaland ophthalmic contraindications of multifocal IOL use are discussed.

BIRÓ ZSOLT

A betegkiválasztás szempontjaimultifokális műlencse-beültetésesetén

111

Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ, Szemészeti Klinika, Pécs (Igazgató: Prof. Dr. Biró Zsolt egyetemi tanár)

Amultifokális műlencse-beültetések száma és ará-nya az utóbbi években vi-

lágszerte és Magyarországon isegyre növekszik. Ma már nem-csak szür kehályog-műtét során,ha nem (elsősorban az USA-banés Nyugat-Európában) a pres byo -pia kezelésére is ültetnek be mul -tifokális műlencséket a tiszta len-cse eltávolítását („clear lens ex -traction”) követően. A műlencse-beültetésen átesett betegek élet-minőségével („quality of life”)

számos közlemény foglalkozik.Ezek a közlemények mind hang-súlyozzák a betegkiválasztás fon-tosságát (2, 3, 4, 5, 8, 13, 14, 20,22, 30), mert nem minden eset-ben, és nem minden betegnél ja-vasolt, illetve célszerű multifo -kális műlencsét alkalmazni.Közleményünkben áttekintjükazokat a szempontokat, amelyektervezett multifokális műlencse-beültetésnél igen fontosak a meg-felelő beteg kiválasztásához, illet-ve amelyek esetenként ellenja-

vallják ilyen típusú lencse beülte-tését.A multifokális lencsét igénylő bete-gek jelentős összeget költenek alencse megvételére, ezáltal elvárá-saik is fokozottak. Bár a két évti-zeddel ezelőtt megjelent kezdeti(kétzónás, ún. refraktív típusú)multifokális műlencsék óta számosmódosítást hajtottak végre, és így amai modern műlencsékkel a nemkívánt mellékhatások (káprázás,homályos látás, kontrasztérzé-kenység-csökkenés stb.) sokat csök-kentek, a távoli, köztes és közeli lá-


KULCSSZAVAK

KEYWORDS

katarakta, diffraktív műlencse, refraktív műlencse, multifokális műlencse, káprázás, kontrasztérzékenység

cataract, refractive IOL, diffractive IOL, multifocal IOL, contrast sensitivity,glare


tóélesség pedig lényegesen jobb mi-nőségű, azok még távolról sem tö-kéletesek. Mindenki számára fon-tos, hogy műtét után a beteg azeredménnyel elégedett legyen, kü-lönben a kontrollvizsgálatok, a be-teggel való konzultáció rengetegidőt és energiát igényel, esetenkéntpedig újabb műtétre (műlen cse -csere) is szükség lehet, annak min-den esetleges szövődményével, ve-szélyével. Mindezt megfelelő beteg-tájékoztatással, illetve a „megfelelő”beteg kiválasztásával elkerülhetjük.Ehhez igyekszik segítséget nyújtania jelen közlemény.

A MULTIFOKÁLIS

MŰLENCSÉK TÍPUSAI

A multifokális műlencséket háromnagy csoportba lehet osztani aszerint,hogy optikailag hogyan képeznekközel-, illetve távolpontot (4, 5, 11).Az első típus a refraktív csoportbasorolható multifokális lencsék, ezekkezdetben csak két zónával rendel-keztek, egy centrális közeli és egyperifériás távoli zónával, így első-sorban a pupillatágasság befolyásol-ta, hogy közelre vagy távolra látás-nál volt éles a kép. Ide sorolható azIOLAB, illetve a NuVue műlencse(1.A ábra).Ennél modernebb a Bausch & Lombcég által gyártott „True Vista” mű-lencse, ami három zónával rendel-kezett – egy centrális távoli, majdegy gyűrűszerű közeli és a periféri-án egy szintén távoli zónával (1.B

ábra). Az újabb lencsék (pl. Array,vagy ReZoom, gyártó: AMO=Abbott Medical Optics) már öt zó-nával rendelkeznek, a centrális tá-voli zónát gyűrűszerűen közeli–tá-voli, majd ismét közeli–távoli zónaköveti (2. A–B–C ábra).A fényenergia ezen refraktív (kettő,három vagy ötzónás) műlencséknéla zónák számától, illetve a pupillaméretétől függően drámaian válto-zik, jelentős problémákat okozva el-sősorban éjszakai vezetésnél (12,22, 23, 32).A második csoportba az ún. diff -raktív lencséket sorolhatjuk pl. 3M,vagy Pharmacia (Pfizer) 811 E,Technics Multifocal (AMO) (3.A–B ábra).Ezen lencsék egész optikai része 28diffraktív zónából áll és valameny-nyi zónából közelre és távolra is jutfény. A fényenergia egyenlően osz-lik el különböző pupillatágasságesetén, illetve különböző fény meg -világítási körülmények között is, deaz éjszakai káprázás és fényudvar afényforrások körül („glare” és „ha -lo”) itt is nagyon zavaró (1, 9, 21).Összehasonlítva az első két csopor-tot, a refraktív multifokális műlen-csék működése a fénytörés, míg adiffraktív lencsék működése a fény-elhajlás optikai jelenségén alapul.Míg fénytörés esetén a műlencsénáthaladó fény 100%-ban képalko-tásra fordítódik, addig fényelhajlásesetén 10-18%-ban magasabb rendűdiffrakción esik át és szóródik. Arefraktív lencsék közeli és távoli

zónái közti átmenetek biztosítják amunkatávolságban való leképezést,míg a diffraktív multifokális len-csék szintén adnak munkatávolság-ban is képet, amely optikailag ne-hezebben magyarázható, de a kétfókuszpont közötti átmeneti tarto-mányban is van képalkotás köztes(„intermedier”) távolságra.A harmadik csoport az apodizáltdiffraktív műlencse (pl. AcrySofReSTOR, Alcon, Fort Worth, Texas,USA), (4. ábra) ami 12 diffraktívzónát tartalmaz. A diffraktív zó nákcsak a 6,0 mm átmérőjű optikairész közepét (3,6 mm zóna) foglal-ják el, ahonnan a fény mind a köze-li, mind a távoli fókuszpontra vetül.A fényenergia egyformán oszlikmeg erősen fényes, vagy közepesenvilágos megvilágítás esetén, azapodizáció fokozatosan növeli a tá-voli fókuszpontra eső fényenergiáttágabb pupilla esetén, így csökkent-ve az éjszakai vezetésnél zavarófényudvar (ún. „halo”) kialakulásáta fényforrások körül (24).Általánosságban azt mondhatjuk,hogy a modern refraktív multi fo -kális műlencsék jó képet adnakmunkatávolságra és távolra, míg kö-zeli teljesítményük szerényebb. A

112

Patients selection criteria for multifocal IOL

1. A ábra: Kezdeti 2 zó -nás multifokális lencse,a centrumban +3,0Daddíció közeli látáshoz(kép: www. science di-rect.com). B ábra: Há -romzónás mul tifokálisműlencse sémája; acentrum és periféria tá-voli látásra, a satíro-zott gyűrű alakú terület(+4,0 D addíció) közelilátásra szolgál

A B

2. A ábra: 5 zónás re -fraktív típusú multi fo kálisIOL (AMO Array). B áb -ra: ReZoom (AMO) re -fraktív típusú multi fokálisIOL. C ábra: A re fraktívtípusú mul ti fokális mű-lencsék működési elve,hogy a különböző törő-erejű közeli és távoli fó-kuszpontú zónák (2–5db) váltakoznak

3. A ábra: Diffraktív tí-pusú multifokális műlen-cse (28 diffraktív zóná-val az optika egész terü-letén). A fény valameny-nyi zónából a közeli éstávoli fókuszpontra isvetül (a pupilla tágassá-ga gyakorlatilag nem be -fo lyá solja a látóélessé-get). B ábra: A dif fraktívtípusú multi fo kális mű-lencsék működési elve,hogy az egymáshoz kö -zel elhelyezett lépcsőze-tes gyűrűk a beesőfényt dif frakcióval egyen-letes arányban a közeliés távoli fókuszpontrairányítják

A B C

A B


diffraktív multifokális műlencsékezzel szemben közelre és távolra je-leskednek, míg munkatávolságbangyengébb teljesítményűek (kivéve aReStor +2,5 D addíciójú lencsét).Ezen tények ismeretében és a köze-li addíció alapján dönthetjük el,hogy milyen lencsét javaslunk bete-günknek. A +4,0 D addíció 3,2 di-optriás olvasószemüvegnek felelmeg, a +3,0 D addíció 2,5 dioptriás,a +2,5 D addíció 2,0 dioptriás olva-sószemüveget helyettesít.

MIÉRT FONTOS A BE-TEGEK KIVÁLASZTÁSA?Azért, mert véleményem szerint amultifokális műlencse-beültetés-nek van ugyan néhány indikációja,de sokkal több a kontraindikációja.A betegek a multifokális műlencsé-ért jelentős összeget fizetnek, ésígy az elvárásaik is megnőnek. Abetegek elégedettsége mind szá-mukra, mind az orvos számára na-gyon fontos.

A MULTIFOKÁLIS

MŰLENCSE-BEÜLTETÉS

INDIKÁCIÓI

Ha valaki nem tud szemüveget vi-selni (pl. anatómiai ok miatt), vagya kontaktlencsét nem tolerálja (pl.allergia, száraz szem), vagy nemtudja kezelni (pl. Parkinson-szindró-ma), akkor ezek az állapotok indo-kolttá tehetik a multifokális műlen-cse beültetését.Nagyon fontos a betegek műtét előt-ti fénytörése. A legjobb hyper -metropiás cataractás betegnek mul -ti fokális műlencsét beültetni, aki ígynemcsak az éles látását nyeri vissza,de mind a távoli, mind a közeliszemüvegétől megszabadul. Nagyfo -kú rövidlátás esetén fontos megítél-ni a szemfenék állapotát. A nagyfo-kú myopiával kapcsolatos dege ne -ratív elváltozások miatt nem várhatójó látóélesség, ezért nem javasoltmultifokális műlencse beültetése. Abetegelégedettség szempontjából akövetkező csoport az emmetróp be-tegek csoportja, akik szintén profi-

tálnak a multifokális műlencse elő-nyeiből. A legkevésbé elégedett a kis-fokban (2-3 dioptria) rövidlátó bete-gek csoportja, akik megszokták,hogy bár távolra kell szemüvegetvagy kontaktlencsét viselniük, kö-zelre korrekció nélkül jól látnak.A multifokális műlencse kiválasztá-sának igen fontos indikációja abeteg igénye, motivációja.Ami a betegek igényét és eltökéltsé-gét illeti, jól emlékszünk még arra anem is olyan távoli időre, amikornéhány fiatal beteg akár 8-16 radiermetszést is engedett ejteni azamúgy ép szaruhártyáján csakazért, hogy a szemüvegétől megsza-badulhasson. Chang szerint (8) azilyen erős motivációval rendelkezőbetegek nagy valószínűséggel köny-nyebben elfogadják a multifokálisműlencsék által okozott optikaiaberrációkat, illetve könnyen adap-tálódnak hozzájuk.

A MULTIFOKÁLIS

MŰLENCSE-BEÜLTETÉS

KONTRAINDIKÁCIÓI

Ami a multifokális műlencse-beül-tetés kontraindikációit illeti, azokathat csoportba sorolhatjuk: általá-nos betegségek; szemészeti betegsé-gek (a szürke hályogon kívül); bizo-nyos műtéti szövődmények; a bete-gek foglalkozása illetve hobbija; abetegek személyisége és életkora.Nézzük ezeket a csoportokat sor-ban:Az általános betegségek közül kont -raindikációt jelent a súlyos cukorbe-tegség. Ez relatív ellenjavallatnakszámít, mert ha még kezdetbennincs is diabéteszes retino pathia,annak kialakulása a diabétesz fenn-állásának idejével arányosan várha-tó és az esetleg kialakuló macu lo -pathia a kontrasztérzékenységet je-lentősen ronthatja. Ebbe a csoport-ba sorolhatjuk a mentális retardáci-ót is, mert súlyos esetben hiányoz-hat egyrészt a beteg igénye (moti-váltsága), másrészt a mentális adap-táció is, ami pedig nagyon fontosmultifokális műlencsék esetén (14).Szemészeti betegségek (a catarac tánkívül), mint például diabéteszes

113

A betegkiválasztás szempontjai multifokális műlencse–beültetés esetén

4. A ábra: AcrySof® IQ ReSTOR® IOL. Az apodizáltdiffraktív technológia következtében a fénymegvilá-gítás (pupilla tágasság) szerepe jelentősen csök-kent, a kép minősége javult. Csökkent, de nemszűnt meg a fényforrások körüli fényudvar (éjszakaivezetésnél). 4. B ábra: Kezdetben (2005) +4,0 Daddíciója volt a lencsének, ami jó közeli és távoli lá-tást biztosított, de a köztes látás (pl. komputer)elégtelen volt. 2008 év végén a közeli addíciót+3,0 D-re csökkentették, tavaly pedig a klinikai ta-pasztalatok alapján bevezették a +2,5 D addíciójúműlencsét is, amelynél a közelpont még távolabbratolódott, ezáltal tovább javítva a köztes látóélessé-get. 4. C ábra: A ReSTOR® IOL elülső felszínén ren-delkezik egy refraktív és egy diffraktív apodizáltrésszel. Az apodizáció azt jelenti, hogy fokozatosancsökken (1,3 mikronról 0,2 mikronra) a diffraktívlépcsők (lásd 4.C ábra) magassága. A magasabblépcsőfokok több fényt irányítanak a közeli, míg azalacsonyabb lépcsőfokok a távoli fókuszpontra.Mindez a ReSTOR® műlencse centrális 3,6 mm zó-nájában található. Ezzel a mechanizmussal biztosít-ható a beeső fény fokozatos átmenete a távoli, köz-tes és közeli fókuszpontok között

A CB


retinopathia, a szaruhártya patoló-giás elváltozásai (borússág, hegese-dés, keratokónusz, súlyos száraz-szem-szindróma) mind ellenjavalla-tot képeznek. Ugyancsak nem java-solt multifokális műlencsét beültet-ni jelentős üvegtesti borússág (syn -chysis scintillans, úszkáló homá-lyok), retina-disztrófiák (degenerá-ció pigmentosa retinae, csap-pálcikadisztrófia), kancsalság, macula de-generáció, uveitis, súlyos glaukómáskárosodás esetén. Egy szemes betegés minden olyan szemészeti elválto-zás, ahol a poszt operatív látáséles-ség nem várható, hogy 0,5 vagyannál jobb legyen (amlyopia, nys -tagmus, kongenitális vagy traumásaniridia), maculaheg, excentrikuspupilla, coloboma (pa pilla, retina,írisz) szintén ellenjavallatot jelent.Relatív kontra indi kációt jelent a ko-rábban refraktív sebészeti beavatko-zásokon (RK, PRK, Lasik, Lasekstb.) átesett be teg, mert a biometriasorán már nem tudunk olyan pon-tosan mérni, mint egy korábbanmég nem operált szemen. Korábbanugyancsak kontra indikációt jelen-tett az egy dioptriánál nagyobbpreoperatív as tigmia, ma már azon-ban a kombinált (multifokális éstórikus) műlencsékkel ez a relatívellenjavallat megszűnt, illetve azastigmia kezelésére egyéb lehetősé-geink is vannak (seb készítése a me-redek tengelyben, OCCI, lézeresrefraktív kezelés).Ami a műtéti komplikációkat illeti,multifokális műlencse-beültetéskont raindikációját jelenti a súlyosüvegtestveszteség (posztoperatívmaculaödéma gyakori kialakulásamiatt), a súlyos zonulolízis (tokfeszí-tő gyűrű beültetésével esetleg korri-gálható), súlyos írisz-, pupillakároso-dás, jelentős intraoperatív vérzés.Nem javasolt multifokális műlencsebeültetése olyan esetekben sem,ahol a műlencse centrális pozíciójanem garantálható (traumás katarak-ta esetén, ha a capsu lorhexis nemkomplett, illetve súlyos pszeudo -exfoliációs szindrómában).A következő csoport a betegek fog-lalkozása, hobbija. Hivatásos gépko-csivezetőknek (buszsofőr, teherau-

tósofőr, illetve pilóta) ellenjavallt,mindazoknak pedig, akik éjszakasokat vezetnek, meggondolandó amultifokális műlencse beültetése.Ennek oka a fényforrások körül ki-alakuló, zavaró fényudvar („halo”),illetve káprázás („glare”). A multi -fokális műlencséknek zavaró optikaihatásai lehetnek mikroszkóppal dol-gozók esetén is (pl. szemsebész?).Ami a betegek hobbiját illeti, ellent-mondásos adatok vannak arra, hogymultifokális műlencsék jók-e, illet-ve azok melyik típusa jó búvárok-nak, vadászoknak, golfjátékosok-nak.A beteg személyisége és életkora isfontos szerepet játszik a műlencsekiválasztásában. Az igen kritikusbetegek, illetve a nagyon magas el-várásokkal rendelkező betegek nemjó alanyok multifokális műlencsebeültetéséhez. Az irodalom ugyan-csak nem javasolja az ún. „bor der -line” személyiségű betegeknél mul -tifokális műlencse beültetését (6).Nagy kérdés, hogy gyerekkorbanvégzett szürkehályog-műtét eseténjavasolt-e multifokális lencse beül-tetése. Bár az irodalomban jelentekmeg közlemények ebben a témában(17, 18, 31), az FDA nem véletlenülnem engedélyezte 21 éves kor alatthasználatukat. Ugyancsak kérdésesaz alkalmazása az igen idős (90 évfeletti) betegeknél, mert bizonyta-lan, hogy a korukból fakadó mentá-lis adaptáció megfelelő-e, illetve,hogy az időskorhoz társuló degene-rációk, pl. AMD rövid időn belülnem alakulnak-e ki (19, 29).Multifokális műlencse-beültetésseltervezett szürkehályog-műtét előtttehát mindenképpen figyelembekell venni az alábbi szempontokat:a beteg szeretné-e elkerülni a szem-üveg viselését, mennyi a beteg élet-kora, milyen elvárásai vannak a mű-lencsével szemben, van-e a szürkehályog mellett egyéb patológiás sze-mészeti elváltozása, milyen látás-élesség igénye van a betegnek, mi-lyen elvárásai vannak a közeli látás-ra, és alkalmas-e arra, hogy mindkétszemébe multifokális műlencse ke-rüljön. A multifokális műlencse-be-ültetés műtét előtti kizárási kritéri-

umaként szubjektív kritériumokatemlíthetünk, mint például a túlzot-tan kritikus beteg, nem reális elvá-rások, olyan beteg, aki szeret szem-üveget viselni, hivatásos gépkocsive-zető, vagy olyan, aki éjszaka is so -kat vezet. Orvosi szempontból ki-zárási kritériumnak számít a látás-élességet befolyásoló, illetve 0,5-nélnagyobb mértékben rontó szemé-szeti patológiás elváltozás, a koráb-bi refraktív sebészeti beavatkozás,illetve, ha az egyik szembe mármonofokális műlencse került.A multifokális műlencse-beültetésesetén fokozott figyelmet kell fordí-tani a pontos biometriai mérésekre,a műlencse erősségének megfelelőkiszámítására, és a sebészi techni-kára.

MEGBESZÉLÉS

A szemész, szemsebész egyik fon-tos feladata a betegek műtét előttitájékoztatása, felvilágosítása. A be-tegeknek tudomásul kell venniük,és el kell fogadniuk, hogy a mul -tifokális műlencsék (bármilyen tí-pust választanak is) valamilyenszin ten kompromisszumot jelente-nek a látás minősége szempontjá-ból. Optikai tulajdonságai és aszem be jutó fény közeli, illetve tá-voli fókuszpontra történő (kb.50-50%, illetve újabban kb. 40-60%)megbontása miatt a kontrasztérzé-kenység-csökkenés kisebb-nagyobbmértékben minden multi fokálisműlencse jellemzője. A műtéten át-esett betegeket nagymértékben za-varó negatív optikai jelenségek afényforrások körüli fényudvar („ha -lo”), a káprázás („glare”), illetve ahomályos látás („haze”) lehetnek.Ezek a zavaró optikai jelenségek egyújabb tanulmány adatai szerintapodizált diffraktív műlencse-beül-tetés után 19%-ban („halo”), illetve21%-ban („glare”) fordulnak elő,míg mono fokális műlencsék eseté-ben ezek a panaszok csak 2%, illet-ve 5%-ban figyelhetők meg (22, 27,28). Ex trém esetekben ezek a kelle-metlen tünetek olyan mértékűeklehetnek, hogy a beteg a műlencseeltávolítását, illetve (mono fokális

114

Patients selection criteria for multifocal IOL


lencsére történő) kicserélését kéri(7, 10, 25, 33).Ezeket a nemkívánatos fényjelensé-geket (dysphotopsiák) az egyes em-berek különböző mértékben élikmeg, és azokra különböző módon isreagálnak. A klinikai eredmények ésa betegek műtét utáni elégedettségenem mindig függ össze; egy újabb

tanulmány például összefüggést ta-lált a betegek pszichés paramétereiés elégedettsége között (14).Nagy általánosságban elmondható,hogy megfelelő betegkiválasztás,pontos biometria és gondosan kivi-telezett műtét esetén a modernmultifokális műlencsékkel az elsőszem operációját követően 60-65%-

ban, mindkét szem műtéte után 90-95%-ban biztosítható a „szemüveg-függetlenség”. Egy 2011-ben vég-zett, több fajta multifokális lencsétösszehasonlító tanulmány szerint abetegek több mint 90%-a elégedettvolt az eredménnyel, sőt idővel ez azarány még tovább javult, amit idegiadaptációval magyaráztak (14).

115

A betegkiválasztás szempontjai multifokális műlencse–beültetés esetén

1. Akaishi L, Vaz R, Vilella G, et al. Visual Performance of Tecnis ZM900Diffractive Multifocal IOL after 2500 Implants: A 3–Year Followup. JOphthalmol 2010; 2010. Epub 2010 Oct 5.

2. Alió JL, Plaza–Puche AB, Piñero DP, et al. Optical analysis, readingperformance, and quality–of–life evaluation after implantation of adiffractive multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2011Jan; 37 (1): 27–37.

3. Alió JL, Plaza-Puche AB, Piñero DP, et al. Quality of life evaluationafter implantation of 2 multifocal intraocular lens models and amonofocal model. J Cataract Refract Surg 2011 Apr; 37 (4):638–48.

4. Auffarth GU, Dick HB. Multifocal intraocular lenses. A review. Oph -thalmologe 2001 Feb; 98 (2): 127–37. Review. German

5. Auffarth GU, Rabsilber TM, Kohnen T, Holzer MP. Design and opticalprinciples of multifocal lenses. Ophthalmologe 2008 Jun; 105 (6):522–6.

6. Beckman KA. Different categories of advance technology IOLs andpearls to consider when matching personality profile with IOLselection. Int Ophthalmol Clin 2012 Spring;52 (2):11–9.

7. Bellucci R. Multifocal intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol. 2005Feb; 16 (1): 33–7. Review

8. Chang DF. Multifocal Intraocular Lenses¡ªPatient Selection andManaging Expectations. US Ophthalmic Review 2007. p. 40–41.

9. Chang JS, Ng JC, Lau SY. Visual outcomes and patient satisfactionafter presbyopic lens exchange with a diffractive multifocal intraocularlens. J Refract Surg 2012 Jul; 28 (7): 468–74. Epub 2012 Jun 18.

10. de Vries NE, Webers CA, Touwslager WR, et al. Dissatisfaction afterimplantation of multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg2011 May; 37 (5): 859–65.

11. Duffey RJ, Zabel RW, Lindstrom RL. Multifocal intraocular lenses. JCataract Refract Surg 1990 Jul; 16 (4): 423–9.

12. Featherstone KA, Bloomfield JR, Lang AJ, et al. Driving simulationstudy: bilateral array multifocal versus bilateral AMO monofocalintraocular lenses. J Cataract Refract Surg 1999 Sep; 25 (9):1254–62.

13. Gil MA, Varon C, Rosello N, et al. Visual acuity, contrast sensitivity,subjective quality of vision, and quality of life with 4 differentmultifocal IOLs. Eur J Ophthalmol 2012 Mar–Apr; 22 (2): 175–87.

14. Goes FJ. Happy Multifocal IOL Patients. Cataract and RefractiveSurgery Today Europe March 2011; 58–59.

15. Goes FJ. Refractive lens exchange with the diffractive multifocalTecnis ZM900 intraocular lens. J Refract Surg 2008 Mar; 24 (3):243–50.

16. Häring G, Dick HB, Krummenauer F, et al. Subjective photicphenomena with refractive multifocal and monofocal intraocularlenses. results of a multicenter questionnaire. J Cataract RefractSurg 2001 Feb; 27 (2): 245–9.

17. Hug D. Intraocular lens use in challenging pediatric cases. Curr OpinOphthalmol 2010 Sep; 21 (5): 345–9. Review

18. Jacobi PC, Dietlein TS, Konen W. Multifocal intraocular lens

implantation in pediatric cataract surgery. Ophthalmology 2001 Aug;108 (8): 1375–80.

19. Jonasson F, Arnarsson A, Eiríksdottir G, et al. Prevalence ofage–related macular degeneration in old persons: Age,Gene/environment Susceptibility Reykjavik Study. Ophthalmology2011 May; 118 (5): 825–30.

20. Lichtinger A, Rootman DS. Intraocular lenses for presbyopiacorrection: past, present, and future. Curr Opin Ophthalmol 2012Jan; 23 (1): 40–6.

21. Lubiñski W, Podboraczyñska-Jodko K, Gronkowska-Serafin J, Kar -czewicz D. Visual outcomes three and six months after implantationof diffractive and refractive multifocal IOL combinations. Klin Oczna2011; 113 (7–9): 209–15.

22. Muñoz G, Albarrán-Diego C, Ferrer-Blasco T, et al. Visual functionafter bilateral im plantation of a new zonal refractive asphericmultifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2011 Nov; 37(11): 2043–52.

23. Pearce JL. Multifocal intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol 1997Feb;8 (1): 2–5. Review

24. Petermeier K, Szurman P. Subjective and objective outcome followingimplantation of the apodized diffractive AcrySof ReSTOR. Oph -thalmologe 2007 May; 104 (5): 399–404, 406–8.

25. Shimizu K, Ito M. Dissatisfaction after bilateral multifocal intraocularlens im plantation: an electrophysiology study. J Refract Surg 2011Apr; 27 (4): 309–12.

26. Steinert RF. Visual outcomes with multifocal intraocular lenses. CurrOpin Ophthalmol 2000 Feb; 11 (1): 12–21. Review

27. van der Linden JW, van Velthoven M, van der Meulen I, et al.Comparison of a new–ge neration sectorial addition multifocal intra -ocular lens and a diffractive apodized mul tifocal intraocular lens. JCataract Refract Surg 2012 Jan; 38 (1): 68–73.

28. van der Linden JW, van der Meulen IJ, Mourits MP, et al. Comparisonof a hydrophilic and a hydrophobic apodized diffractive multifocalintraocular lens. Int Ophthalmol. 2013 Feb 5. (Epub ahead of print)

29. Vinding T. Visual impairment of age–related macular degeneration. Anepidemiological study of 1000 aged individuals. Acta Ophthalmol(Copenh) 1990 Apr; 68 (2): 162–7.

30. Wei CK, Wang SM, Lin JC. A study of patient satisfaction aftercataract surgery with implantation of different types of intra ocularlenses. BMC Res Notes 2012 Oct 29; 5: 592.

31. Wilson ME, Trivedi RH, Burger BM. Eye growth in the second decadeof life: implications for the implantation of a multifocal intraocularlens. Trans Am Ophthalmol Soc 2009 Dec; 107: 120–4.

32. Winther-Nielsen A, Gyldenkerne G, Corydon L. Contrast sensitivity,glare, and visual function: diffractive multifocal versus bilateralmonofocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 1995 Mar; 21(2): 202–7.

33. Woodward MA, Randleman JB, Stulting RD. Dissatisfaction aftermultifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg2009 Jun; 35 (6): 992–7.

IRODALOM

LEVELEZÉSI CÍMProf. dr. Biró Zsolt, 7643. Pécs, Nyár u. 8.E-mail: [email protected]


Célkitűzés: Csecsemők és nem kooperáló kisgyermekek elektrofiziológiai vizsgálata a retina- és a látópálya-funkció objektív felmérésére.Betegek és módszerek: Az elmúlt 2 évben 6 felnőtt és 12 látáskárosodás gyanúja miatt vizsgálatra küldötthárom év alatti csecsemő és kisgyermek retina- és látópálya-funkcióját vizsgáltuk a Roland Consult Gmbh(Germany) által e célra kifejlesztett készülékekkel. A hat felnőtt betegen azért végeztük el a vizsgálatokat, hogytapasztalatot szerezzünk az általánosan használt képernyőn megjelenített mintaváltás-ingerlésre és a kézi in-gerlővel történő stimulálásra kapott válaszok hasonlóságáról. A „Mini–Ganzfeld” (MGF) készülékkel flash inger-léssel kiváltott látókérgi választ és standardizált elektroretinogrammot lehet kiváltani, a kézi mintázott ingerlő-vel (Handheld Pattern Stimulator, HHPS) pedig a mintázott elektroretinogrammot és a mintázott látókérgi ki-váltott választ.Eredmények: A kiváltott válaszok amplitúdója kisebb, mint az általánosan használt képernyőn megjelenítettmintázattal kapott válaszoké, de a hullámforma és a válaszok megjelenési ideje (implicit idő) jól megegyezikazzal.Következtetés: Ezekkel a módszerekkel rövid idő alatt lehet nemzetközi standardnak megfelelő módon objek-tív adatot kapni a retina sejtjeinek, sejtrétegeinek és a látópályának a funkciójáról csecsemő- és kisgyermek-korban, valamint nem kooperáló felnőtteknél.

New electrophysiological appliances to detect visual loss in infants and non-cooperating childrenAim: Objective assessment of the function of the retina and visual pathway with new electrophysiologicalappliances developed by the Roland Consult Gmbh (Germany) for detection the visual impairments in infantsand non-cooperative children and adults.Patients and methods: Altogether 18 patients (6 adults and 12 children) were tested with the Mini-Ganzfeldand Handheld Pattern Stimulator. The Mini-Ganzfeld stimulator let us test the flash electroretinograms andvisual evoked potentials. The Handheld Pattern Stimulator gives information on the function of the centralretinal ganglion cells and the visual pathway.Results: Although the electroretinograms and visual evoked potentials detected with these appliances havesmaller amplitudes compared to the responses detected by the standard methods used in adults, they havegood correspondence. These new methods are easily applicable in the pediatric ophthalmological practice.Conclusions: The results can give us objective data on the retina and optic nerve function in childhood and inadulthood when the cooperation is unsatisfactory.

JANÁKY MÁRTA1, SOHÁR NICOLETTE1, KOCSIS PÉTER BALÁZS1, BOGNÁR ÁGNES2,FACSKÓ ANDREA1

Új elektrofiziológiai vizsgáló mód-szerek csecsemők és kisgyermekeklátáskárosodásának vizsgálatára

116

1Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szemészeti Klinika,Szeged (Igazgató: Prof. Dr. Facskó Andrea egyetemi tanár); 2Aneszteziológiai ésIntenzív Terápiás Intézet, Szeged (Igazgató: Prof. Dr. Molnár Zsolt egyetemi tanár)


KULCSSZAVAK

KEYWORDS

elektroretinográfia, látókérgi kiváltott válasz, Mini–Ganzfeld-ingerlő, kézi mintaváltás-ingerlő, kisgyermekkor

eletroretinography, visual evoked potential, Mini-Ganzfeld stimulator, handheld pattern stimulator, small children


BEVEZETÉS

A csecsemők és kisgyermekek látó-képességének károsodására a vizuá-lis magatartás hívja fel a figyelmet:a csecsemő nem követi szemével azelőtte mozgó tárgyat, „úszó szem-mozgása”, esetleg nystagmusa van,vagy kancsal szemállása. A fehérlőpupilla (leucocoria) is súlyos látás-károsodásra utal. A koraszülöttekoxigénkezelése után retinopathiaprematurorum (ROP) kialakulásá-nak lehetőségével, veleszületettanyagcsere-betegségek esetén a reti-na és/vagy a látópálya károsodásá-val is számolni kell.Van, amikor a szemészeti rutinvizs-gálat felfedi a látáskárosodás anató-miai okát, de az anatómiai eltérésés a funkciókárosodás mértéke nemmindig egyezik. Normál szemfené-ki kép sem jelent mindig normálisretinalis, vagy látópálya-funkciót.A funkciókárosodás mértékénekobjektív kimutatására az elektro -fiziológiai módszerek alkalmasak.A szemészeti elektrofiziológiaimód szerek elterjedését nagymér-tékben segítette az új, nem kon-taktlencse típusú elektródák alkal-mazhatósága (4, 5), majd a csecse-mők és a nem kooperáló kisgyerme-kek és felnőttek vizsgálatára a nem-zetközi standardnak (2, 17, 19)megfelelően kifejlesztett készülé-kek.Tapasztalataink szerint a vizsgála-tok elvégzéséhez gyakran nyugta-tók alkalmazása vagy rövid tarta-mú altatás szükséges, ami márinvazív eljárásnak minősül. Az alta-tás hatására vonatkozó irodalmiadatok ellentmondásosak (21, 22).Általában éber állapotban történ-tek a retina és a látópálya fejlődésétvizsgáló tanulmányok (3, 6, 7, 8, 9,10, 12, 14, 16, 18), mivel az altató-szerek befolyásolhatják a kiváltottválaszok hullámkomponenseit.Gyakran ennek ellenére is szükségvan a csecsemő vagy kisgyermeknyugtatására, altatására. Ez a hát-rány eltörpül a módszerek előnyeimellett: lehetőség nyílik a károso-dás helyének pontosabb lokalizálá-sára, a kezelési lehetőségek felderí-tésére. Nem gyógyítható betegség

esetén a neveltetésre, az életvitel ki-alakítására adhatunk javaslatot, ta-nácsot.Mi 1992-ben az akkori technikai le-hetőségeket alkalmazva beszámol-tunk a gyermekkorban végzett sze-mészeti elektrofiziológiai vizsgála-tainkkal kapcsolatos tapasztalata-inkról (13).A kisgyermekek és csecsemők vizs-gálatára alkalmas új készülékek aMini–Ganzfeld (MGF) és a kézimintázott ingerlő (Handheld Pat -tern Stimulator: HHPS) a nemzet-közi standardnak megfelelően let-tek kidolgozva. A vizsgálatok aSzegedi Tudományegyetem Kli ni -kai Központjának etikai standard-jai szerint történnek. A vizsgálat-hoz és szükség esetén a nyugtató-szer alkalmazásához, vagy a narkó-zishoz is a megfelelő felvilágosításután kapunk szülői beleegyezést.

BETEGEK ÉS

MÓDSZEREK

Az általánosan használt képernyőnmegjelenített mintaváltásos inger-léssel kapott látókérgi kiváltott vá-lasz (PVEP) és mintázott elektro -retinogram (PERG) regisztrátumokösszehasonlítására 6 felnőttnél és 6kooperáló (3–6 év) gyermeknélmindkét módszerrel elvégeztük avizsgálatokat. Ezek alapján szerzetttapasztalatainkat használtuk fel acsecsemők válaszainak értékelésé-nél, akiknél csak az új készülékkel,fekvő helyzetben történhettek avizsgálatok.Az ingerlést mezopikus környezet-ben normál pupillaméret mellettmonokulárisan végeztük, a nem in-gerelt szemet letakartuk. Nem ko-operáló kisgyermekeknél nyugta-tást vagy altatást alkalmaztunk, ésilyenkor szemhéjterpesztővel tar-tottuk nyitva a szemet. Nyugtató,illetve altatószerként betegeink 0,5mg/kg midazolamot (Dormicum,EGIS) kaptak rectalisan vagy oráli-san, szükség esetén ketamin (Ca -lyp sol, Richter Gedeon) volt a ki-egészítő rövid hatású altatószer. Avizsgálat alatt folyamatosan moni-toroztuk a pulzusszámot és az oxi -

génszaturációt. A komplikációk el-kerülésére minden esetben altató-gép állt készenlétben.A PVEP-vizsgálatánál a HHPS-in-gerlő sakktábla mintájának a látó-szöge 20 cm-ről 120’, ami nagyobb,mint a monitoron megjelenítettstandard, mintanagyság. A VEPvizsgálatánál a standard módszerszerint 15’ és 60’ mintanagyságotalkalmaztunk (19). Minthogy aHHPS-készüléket főleg csecsemőkvizsgálatára fejlesztették ki, figye-lembe vették a retina, a fovea, illet-ve a látópálya érési folyamatait,ezért alkalmazták a nagyobb mére-tű mintát. Az ingerlés frekvenciája1,54 Hz, a fekete-fehér négyzet-minta kontrasztja 97%. Minthogya sakktáblaminta ugyanannyi fe -hér, mint fekete négyzetet tartal-maz a képernyő luminanciája(fény ereje) állandó: 50 cd/m2. A ké-szülékben a szűréshatárok 1,2 Hzés 50 Hz.A látókérgi kiváltott válasz elveze-tésére aranycsésze (gold cup) elekt-ródákat használtunk. Az elvezetőelektróda az Oz-pontra (az inion-nasion távolság 10%-ával az inionfelett), a referenciaelektróda a Cz(fejtető, középvonal), a földeléstszolgáló elektróda az Fz pontra (ahomlok közepe) került. Száz válaszátlagát értékeltük, meghatározva afő pozitív hullám, a P100 megjele-nési idejét (implicit idő) és kilengé-sének nagyságát (amplitúdó: N75-P100).Korában a neurológiai gyakorlatnakmegfelelően a PVEP fő pozitív csú-csának (P100) megjelenési idejét lá-tencia időnek hívták. A neurológiaigyakorlatban még most is ezt a ki-fejezést használják, annak ellenére,hogy az implicit idő az inger megje-lenésétől a kiváltott válasz csúcsá-nak megjelenéséig eltelt időt jelen-ti, a látencia pedig csúcstól csúcsigidőt (pl. N75-P100 közötti időtarta-mot).A mintázott ERG (PERG) elvezeté-sére a DTL-elektródát (ezüst klorid-dal impregnált nylon szál) a lim-bushoz közel az alsó szemhéj aláhelyeztük (4). A referenciaelektródaa halántéktájra, az orbita csont

117

Új elektrofiziológiai vizsgáló módszerek látáskárosodás vizsgálatára


széle mellé, a földelést szolgálóelekt róda a homlok közepére (Fzpont) került. Az ingerlési frekvencia4,28 Hz, szűréshatárok 5Hz és 50Hz. A mintázat kontrasztja és aképernyő átlag megvilágítási szint-je megegyezett a PVEP-vel.Kétszáz válasz átlagát értékeltük,meghatározva a P50 hullám impli-cit idejét, a P50 és N95 hullámkom-ponensek nagyságát és ezek ará-nyát. A készülék csak műtermék-mentes válaszokat átlagolt. A vizs-gálat időtartama szemenként 2-3,maximum 5 perc volt (az izom-mű-termékek számától függően). Min -den vizsgálatot megismételtünk aválasz reprodukálhatóságának meg-állapítására.A HHPS-készülék mintázatának lá-tószöge a távolság változtatásávalmódosítható. Távolabbról, például40 cm-ről 60’, ami már megegyezika felnőttek vizsgálatára használtképernyőn megjelenített mintázatlátószögével. Ilyenkor azonban azingerlő mező nagysága csökken,amit figyelembe kellene venni az ér-tékelésnél. Amikor szükség van akisebb négyzetnagyságú ingerlésre(60’, illetve 15’), például a visusbecslésnél vagy a binokuláris facili -táció vizsgálatára, a kisgyermekmár kooperál annyira, hogy a ha-gyományos képernyőn megjelení-tett mintára figyeljen, tehát nem akézi ingerlőt használjuk.Az MGF ingerlő alkalmas a flash-VEP (FVEP) és a standard ERG(GfERG) kiváltására. A standardflash ingert fehér LED felvillanásaadja, az inger erőssége 3 cd/m2.Az ingerlés frekvenciája FVEP ese-tén 1,4 Hz, vagy 8 Hz lehet. A klini-kai rutinban az 1,4 Hz-et használ-juk, ami az úgynevezett múló(tran ziens) választ adja, 8 Hz inger-lésre az állandó (steady-state) vá-lasz jön létre. Ezt csak speciális ese-tekben, pl. glaukóma gyanú eseténérdemes használni, így kisgyermek-korban ritkán alkalmazzuk. Szűrés -határok 1,0, illetve 30 Hz. Száz mű-terméktől mentes válasz átlagátkapjuk és értékeljük. Egy ingerlésiperiódus kb. 3 percet vesz igénybe,és mindkét szemen a vizsgálatot

megismételjük a hullámforma rep-rodukálhatóságának megállapításaérdekében. Ez különösen fontos akifejezetten szubnormális, rezi du -ális válasz esetén. Az értékelésnél aP1, P2- és P3-hullámok reprodukál-hatóságát és az oldaldifferenciátvesszük figyelembe.Betegeinknél a fenti módszert al-kalmaztuk, megismételtük az in-gerlést és a P1, P2 és P3 hullámkom-ponensek oldaldifferenciáját is fi-gyelembe vettük.A GfERG felvételét az MGF-készü-lékkel sötét helyiségben, maximáli-san tágított pupilla mellett (3×1csepp Humapent: cyclopentolát-hidroklorid, 5 mg/ml TEVA), fél órasötétadaptáció után nyugtatásbanvagy szükség esetén altatásban vé-geztük.Az ERG elvezetéséhez szemhéjter-pesztőt és érzéstelenítő szemcsep-pet kellett használni ezek és a vizs-gálat időtartama miatt szükségesvolt a babák nyugtatása vagy az al-tatása. A standard válaszok (Sco -topic 0,01 ERG MGF, Scotopic 3,0ERG MGF, Scotopic 10,0 ERG MGF,Scotopic 3,0 oscillatory potentialsERG MGF, Photopic 3,0 ERG MGF,Photopic 3,0 flikker ERG MGF) „a”és „b” hullámának nagyságát (amp-litúdó) és a „b” hullám megjelenésiidejét (implicit idő) értékeltük.A scotopic 0,01 ERG a retina pálci-

káinak, a scotopic 3,0 és 10,0 ERG aretina összes sejtjének a funkcióját,a photopic 3,0 oszcillatorikus po-tenciálok a retina középső rétegei-ben lévő sejtek, főleg az amakrinsejtek, a photopic 3,0 ERG a csapokműködését teszteli. A photopic 3,0flicker ERG a retina érzékenységétmutatja a gyorsan egymás utánmegjelenő ingerekre. A szűrés hatá-rok: 1,0, illetve 30 Hz.Az ingerlési idő ekkor sem volt több5-10 percnél.Az 1. ábrán az új kézi ingerlőketmutatjuk be.A 2. ábrán egy kisgyermek és kétcsecsemő képe látható a felszereltelektródákkal. Bal oldalon az általá-nosan használt képernyővel törté-nő sakktábla mintaváltás ingerlés-kor, középen nyugtatásban, jobb ol-dalon szemhéjterpesztővel tágítottpupillával az MGF-ingerléshez elő-készítve láthatók a gyermekek.

EREDMÉNYEK

Az új készülékekkel végzett vizsgá-latok első eredményeit egyedi ese-tek ismertetésével mutatjuk be.A 3. ábrán egy nőbeteg (40 éves) balszemének kóros látókérgi kiváltottválaszai (PVEP-görbéi) láthatók, ahagyományos képernyőn megjele-nített 15’ és 60’ látószögű, illetve aHHPS-ingerlésre.

118

New electrophysiological appliance to detect visual loss

1. ábra: Felső sor: kézi mintázott ingerlő (HHPS).Alsó sor: Mini–Ganzfeld-stimulátor (MGF)


A vizsgálat célja a régi és új mód-szerrel kapott válaszok összehason-lítása volt, valamint, hogy a patoló-giás hullámformát az új módszer isjól tükrözi-e.Az ábrán jól látható, hogy a legna-gyobb válasz a 15’-es ingerlésre je-lent meg. Ez a foveola funkciójátmutatta, ahol a legtöbb csap ésretinalis ganglionsejt van, legérzé-kenyebb a magas kontrasztú kis lá-tószögű minta változására. Ettőlnagyobb mintázat (60’) esetén azamplitúdó csökkent. A legkisebb azamplitúdó a HHPS-ingerlővel ka-pott válasznál. Az implicit idő meg-egyezett. A PERG-gel kapcsolatbanugyanezt mondhatjuk el. A képer-nyőn megjelenített mintázattal és aHHPS-ingerlővel kapott válaszokhasonlóak.Ezek alapján biztonsággal jelent-hetjük ki, hogy a módszerünk alkal-mas a patológiás válaszok kimuta-tására.A következő, 4. ábrán bemutatottesetünkben a hatéves gyermek balszemének csökkent látását, annaka súlyosságát kérték felbecsülni azobjektív elektrofiziológiai módsze-rünkkel. Az volt a kérdés, hogy arossz látást tompalátás (ambly o -pia), vagy egyéb, organikus károso-dás okozta-e, van-e értelme azortoptikai kezelésnek.A gyermek jobb szeméről mindkétmódszerrel ép látókérgi kiváltottválaszt és PERG-et vezettünk el. A

bal szemen szabálytalan hullámfor-májú, megnyúlt implicit idejű volta PVEP. A PERG ezen az oldalonegyik módszerrel sem volt reprodu-kálhatón elvezethető. Ez tehát ki-zárta a tompalátást, mint a látáská-rosodás okát. A kóros PERG centrá-

lis retinalis funkciókárosodásrautalt, következményes PVEP-elté-réssel.Az 5. ábrán egy egyéves gyermek-nek a MGF-készülékkel, flash inger-lésre kapott látókérgi kiváltott vála-szai láthatók. A vizsgálat indikáció-

119


2. ábra: Az ábra bal oldalán egy kisgyermeket mutatunk vizsgálat közben a ha-gyományosan alkalmazott monitor előtt. Középen nyugtatásban, fekve, alvó ál-lapotban mutatunk egy kisgyermeket az elektródákkal. Az ábra jobb oldalán al-tatásban végzett MGF-vizsgálathoz előkészítve látható a baba az elektródák-kal, szemhéjterpesztővel tágított pupillával

3. ábra: Az ábra bal oldalán (a) egy felnőtt beteghagyományos képernyő 15’ mintaváltás ingerlésé-re, alatta (b) 60’ ingerlésre kapott PVEP-jei látha-tók. Az ábra jobb oldalán ugyanazon betegről HHPSkézi ingerlővel kiváltott 120’ PVEP válaszokat mu-tatjuk egymás alatt, a reprodukálhatóság kritériu-ma miatt megismételve. Az alsó sorban (c) a PERGlátható hagyományos módszerrel (bal oldal), illetvekézi ingerlővel (jobb oldal) kiváltva

a

b

c


ja az volt, hogy a gyermek nemvette fel a vizuális kontaktust, és aszemorvos a gyermek jobb szeménhalványabbnak látta a látóidegfőt.Az altatásban végzett vizsgálattal agyermek mindkét szemén jól repro-dukálható, az altatás ellenére olynagy amplitúdójú látókérgi vála-szokat kaptunk, hogy a regiszt rá -tumot a felére kellett kicsinyíteniaz értékeléshez. Ez a látáskároso-dásnak a látóideg, illetve látópályaeredetét kizárta.Az elmúlt 20 évben minden eset-ben a VEP-vizsgálat (látópálya-funkció) után a PERG-t (a maculalutea kontrasztra érzékeny gang -lion sejtjeinek funkcióját vizsgálja)is elvezettük. Ha az anamnézisalapján szükségesnek láttuk, LED-ERG-vel (vörös fényt kibocsátó dió-daingerlővel 60 válasz átlaga) a tel-

jes retina funkciójáról kaptunk tá-jékoztató információt. A GfERG fel-vételéhez fél óra sötétadaptáció éstág pupilla szükséges. Ennyi ideignem altattunk egy kisgyermeket.Ezért LED-ingerléssel az átlagoltERG (60 válasz átlaga) alapján nor-mál pupilla mellett szereztünk in-formációt a retina funkciójáról. Avörös fény átmegy a lágy részeken,így csukott szemhéjon is és pupilla-tágítás nélkül is elegendő fény jut aretinára az ERG kiváltására (13). Haígy kóros választ kaptunk és ponto-sítani kellett a diagnózist, akkoregy másik alkalommal történt astandardizált módszerrel az ERGvizsgálata, tágított pupillával, sö-tétadaptált állapotban, altatásbanaz MGF-készülékkel. Esetünkben aLED-ERG kifejezetten szubnor -mális volt, ezért a standardizáltERG-t egy másik alkalommal vé-geztük el.A következő ábra (6. ábra) egy 12hónapos gyermek kiváltott válasza-it mutatja. Az édesanya a gyermekjobb szemének fokozódó divergálókancsalságára figyelt fel. A szemfe-nék vizsgálata a macula mellett kb.2 papillányi sorvadt területet találtáttűnő chorioidea erekkel. Bár ajobb oldalon kissé szabálytalan hul-lámformájú volt a scotopicus ERG

120


a

b

c

d

e

4. ábra: Az ábra bal oldalán egy hatéves, féloldalicsökkentlátásban szenvedő fiúgyermeknek a jó lá-tású jobb szeméről 15’ ingerlésre (a), alatta 60’ in-gerlésre (b), valamint a HHPS (120’) ingerlővel (c)kiváltott látókérgi válaszai láthatók. Az általánosanhasznált monitoros ingermegjelenítéssel kapottPERG (d) és a HHPS-készülékkel (e) kiváltott PERGaz alsó 2 sorban láthatók. Az ábra jobb oldalán abal szem kóros válaszait mutatjuk hasonló sor-rendben

a

b

5. ábra: Egyéves gyermek MGF-ingerléssel kivál-tott látókérgi kiváltott válaszai. A válaszok az alta-tás ellenére oly nagy amplitúdójúak, hogy felére ki-csinyítve tudtuk csak értékelni. Az ábra bal oldalána jobb szemről a megismételt ingerlésre kapott vá-laszok egymás alatt, a jobb oldalán a bal szem VEP-jei láthatók. A jól reprodukálható válaszok (a és b)jó látópálya funkciót igazoltak


(a „c” hullám nem közeledett azalapvonal felé), ez a minimális elté-rés nem okozhatta a fokozódó di-vergáló kancsalságot. E szem inger-lésére nem kaptunk jól reprodukál-ható látókérgi kiváltott választ, de abal szem VEP-je sem volt teljesenép, pedig ott nem volt szemfenékieltérés. A kóros VEP miatt továbbikivizsgálást rendeltünk el a fokozó-dó kancsalság intracranialis okánakkiderítésére.

MEGBESZÉLÉS

A csecsemőknél és a nem kooperálókisgyermekeknél számtalan szer-zett, vagy öröklődő betegség okoz-hat látáskárosodást. A szemészetielektrofiziológiai módszerek nagy-

mértékben segíthetik a gyermek -szemészek, gyermekgyógyászok,gyermekneurológusok munkáját alátáskárosodás intraokuláris vagyintracranialis okának és súlyosságá-nak kiderítésében. Ezeknek a mód-szereknek az alkalmazása mentálisretardáció esetén is alapvető fontos-ságú lehet, hiszen nem mindegy,hogy a csökkentlátást a látási infor-máció hiánya (intraokuláris ok)vagy kóros agyi folyamat okozza.Neurodegeneratív kórképekben(mint a Friedreich-ataxia, az Usher-szindróma, vagy a Bardet–Biedl-szindróma stb.), kóros anyagcsere-folyamatokban (zsíranyagcsere-za-varok, ceroid lipofuscinosis, muco -polysacharidosis stb.) retina-disz -trófiával is számolnunk kell. Lehet a

rossz vizuális magatartás oka csu-pán késleltetett érési folyamat:„delayed visual maturation” (12, 15,16), de okozhatja koraszülöttek oxi-génkezelése következtében létrejö-vő enyhe vagy súlyos proliferatívvitreo-retinopathia (ROP), esetlegbizonyos gyógyszerek (pl. Viga -batrin) mellékhatása (1, 11, 20).Látáskárosodásra utaló tünetek ese-tén a szemészeti vizsgálat ugyanfelderítheti a látáskárosodás okát(annak mértéke nélkül), de vannakolyan öröklődő retina-disztrófiákis, amikor nincs, vagy nem jellegze-tes a szemfenéki kép (pl. a Leber-féle kongenitális amaurosis kezdetistádiuma, a pálcika monokromáziainkomplett formája, a nem prog -rediáló farkasvakság, a CSNB myo -piával és nystagmussal járó formá-ja).Olyan gyakori tünet, mint példáula nystagmus, különösen megnehe-zíti a szemfenéki kép pontos meg-ítélését. Emiatt szükség lehet anyugtatók alkalmazására, vagy arövid tartamú narkózisra. Ugyan -ekkor az elektrofiziológiai vizsgálatis elvégezhető. Ez nemcsak a pon-tos diagnózis megállapítását, ha -nem a funkciókárosodás mértéké-nek objektív megítélését is lehetővéteszi.Az altatószereknek a retina és a lá-tókéreg funkciójára gyakorolt hatá-sát sokan vizsgálták. A tapasztala-tok ellentmondásosak. Nyugtatásraleggyakrabban a klorálhidrátothasz nálták per os, vagy végbélkúpformájában. Ezt néha ki kellett egé-szíteni pentobarbital-nátriummal,ami viszont befolyásolhatja a pálci-kafunkciót és az erős fénnyel kivál-tott csapválasz amplitúdóját. Fultonés munkatársai cáfolják ezt a megfi-gyelést (9). A narkózisra használtisofluran vagy halotán, vagy a bar-biturátok csökkentik a kérgi aktivi-tást, a fototranszdukciót, a neuro -transzmissziót. A narkózist a köz-lemények szerint a kontaktlencse-elektróda felhelyezése és a félórássötétadaptáció alatt végig alkal-mazták (21, 22). Mi ilyen sokáigsoha nem altattuk a csecsemőket,és minimális dózist alkalmaztunk a

121


a

b

c

d

e

f

g

6. ábra: Látáskárosodás gyanúja miatt vizsgáltegyéves gyermek MGF-ingerléssel kiváltott látókér-gi kiváltott válaszai a felső sorban alatta a stan-dard ERG-jei láthatók. Az ábra bal oldalán a jobbszem, a jobb oldalán a bal szem felől kiváltott vála-szokat a következő sorrendben mutatjuk: (a) VEP,(b) scotopic 0,01 ERG MGF, (c) scotopic 3,0 ERGMGF, (d) scotopic 10,0 ERG MGF, (e) scotopic 3,0oscillatory potential ERG MGF, (f) photopic 3,0 ERGMGF és (g) photopic 3,0 flicker ERG MGF.A VEP kóros, az ERG ép. A látáskárosodás r e ti -nalis oka kizárható


midazolamból (Dormicum) pre me -dikációként, s ha szükséges, keta -minnal (Calypsol) altatunk. Szük -ség esetén további kis dózisokkaltartottuk fenn a gyermekek nyugal-mi állapotát. Így a narkózisnak azERG és a VEP paramétereire gyako-rolt hatása minimális, és eltörpül azelőnyei mellett: objektív adatot ka-punk a retina és a látópálya műkö-déséről, a fundus vizsgálata gyor-sabban, pontosabban elvégezhető,mint egy síró, mozgó kisgyermek-nél, akinek esetleg még nystagmusais van. Szükség esetén ugyanazonrövid narkózis alatt megtörténhet aszkiaszkópia is és még ultrahang-vizsgálatra is lehet ugyanakkor idő,lehetőség.

KÖVETKEZTETÉSEK

Tapasztalataink szerint a HHPS, il-letve az MGF-ingerléssel kapottERG- és VEP-vizsgálatok jó meg-

egyezést mutatnak a felnőttek vizs-gálatánál alkalmazott standardmódszerek eredményével.A szemészeti elektrofiziológiaivizs gálatok csecsemő- és kisgyer-mekkorban, valamint nem koope-ráló felnőtteknél az új módszerek-kel könnyen elvégezhetők. Segítik adifferenciáldiagnózist, felmérik a lá-tópálya funkciókárosodásánakmér tékét, kimutatják a szisztémásbetegségek szemtüneteit. Alkal ma -sak a terápia hatásának, vagy a be-tegség progressziójának felmérésé-re. Műtéti indikációt jelenthetnek,és igazságügyi-jogi vonatkozása islehet a vizsgálatoknak.Bár az eddig elvégzett vizsgálatokmegalapozzák e módszerek rutin-szerű alkalmazásának jogosultsá-gát, statisztikai analízist nem vé-gezhettünk. Nem altathatunkegészséges csecsemőket kontrollér-tékek nyerésére! A tapasztalatokat

féloldali patológiás folyamatok ese-tén az ép szem válaszai alapján sze-reztünk.Egy másik oka annak, hogy nincse-nek statisztikailag megalapozottnormál kontrollértékeink, a retinaérési folyamataiban található kü-lönbség. Az irodalmi adatok nem-csak arra utalnak, hogy a retina kü-lönböző sejtjeinek más az érési fo-lyamata, hanem számolnunk kell akésői érési folyamat lehetőségével is(12, 15). Minden hónapra vonatko-zó normatív adatok és a variabilitá-suk meghatározása jelenleg nem el-érhető, és nem is a célunk.

KöszönetnyilvánításA szerzők köszönetüket fejezik kiMajer Katinak a felvételek során vég-zett lelkiismeretes munkájáért. A kísér-leteket támogatta TÁMOP-4.2.2.A-11/1/KONV-2012-0052 és OTKA-Hungary grant: 68594.

122


1. Arndt CF, Derambure P, Defoort-Dhellemmes S. Outer retinal dys functionin patients treated with vigabatrin. Neurology 1999; 52: 1201–5.

2. Bach M, Brigell MG, Hawlina M, et al. ISCEV standard for clinicalpattern electro reti nography (PERG): 2012 update. Doc Oph thalmol2013; 126: 1–7.

3. Brecelj J. From immature to mature pattern ERG and VEP. DocOphthalmol 2003; 107: 215–24.

4. Coupland SG, Janaky M. ERG electrode in pediatric patients.Comparison of DTL fiber, PVA gel and non-corneal skin electrodes. DocOphthalmol 1989; 71: 427–33.

5. Dawson WW, Trick GL, Litzkov CA. Improved electrode forelectroretinography. Invest Ophthalmol Vis Sci 1979; 18: 988–91.

6. Fiorentini A, Trimarchi C. Development of temporal properties ofpattern electro retinogram and visual evoked potentials in infants.Vision Res 1992; 32: 1609–21.

7. Friendly DS. Development of vision in infants and young children.Pediatr Ophthalmol 1993; 40: 693–703.

8. Fulton AB, Hansen RM. The development of scotopic sensitivity.Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41: 1588–96.

9. Fulton AB, Hansen RM, Westal CA. Develop ment of ERG responses:The ISCEV rod, maximal and cone responses in normal sub jects. DocOphthalmol 2003; 107: 235–241.

10. Hammarrenger B, Leporé F, Lippl S. Magno cellular and parvocellulardevelop mental course in infants during the first year of life. DocOphthalmol 2003; 107: 225–33.

11. Harding GFA, Robertson KA, Edson AS. Visual electrophysiologicaleffect of a GABA transaminase blocker. Doc Ophthalmol 1999; 97:179–88.

12. Hoyt GS, Jastrzebski G, Marg E. Delayed visual maturation in infancy.Br J Ophthalmol 1983; 69: 127–30.

13. Janáky M. Sztriha L, Pelle Zs. Deák A, Benedek Gy. Gyermekkorbanvégzett szemészeti elektrofiziológiai vizsgálatok. Gyermek gyógyászat1992; 43: 383–392.

14. Kriss A, Jeffrey B, Taylor D. The electroretinogram in infants andyoung children. J Clin Neurophysiol 1992; 9: 373–93.

15. Madrid M, Crognale MA. Long-term matu ration of visual pathways.Visual Neurosci 2000; 17: 831–7.

16. Magoon EH, Robb RM. Development of myelin in human optic nerveand tract. Arch Ophthalmol 1981; 99: 655–9.

17. Marmor MF, Fulton AB, Holder GE, et al. ISCEV Standard for full-fieldclinical electroretinography. (2008 update) Doc Ophthalmol 2009;118: 69–77.

18. Moskowitz A, Sokol S. Developmental changes in the human visualsystem as reflected by the latency of the pattern reversal VEP.Electroenceph Clin Neuro physiol 1983; 56: 1–15.

19. Odom JV, Bach M, Brigell M, et al. ISCEV standard for clinical visualevoked po tentials. (2009 update) Doc Ophthalmol 2010; 120:111–119.

20. Spencer RL, Harding GF. Examining visual field defects in the pediatricpopulation exposed to Vigabatrin. Doc Ophthalmol 2003; 107:281–7.

21. Tremblay F, Parkinson JE. Alteration of electroretinographicrecordings when performed under sedation or halogenate anesthesiain a pediatric population. Doc Ophthalmol 2003; 107: 271–9.

22. Wongpichedchai S, Hansen RM, Koka B. Effects of halothane onchildren’s electro retinograms. Ophthalmology 1992; 99: 1309–312.

IRODALOM

LEVELEZÉSI CÍMDr. Janáky Márta, Szeged, 6720-427, Korányi fasor 10–11.E-mail: [email protected]


A kontaktológia egy olyan, a szemészettől el nem választható tudományág, amely magában foglalja a kontakt-lencsével kapcsolatos és illesztéséhez nélkülözhetetlen ismereteket, amelyeknek elméleti és gyakorlati elsajá-títása feltétlenül szükséges a kontaktlencse optikai és nem optikai célú biztonságos alkalmazásához. Mivel akontaktlencse megválasztásával, viselésével kapcsolatos kérdések a páciens részéről gyakran a szemészetiszakrendelésen is felvetődnek, ezért feltétlen szükséges a kontaktológiával aktívan nem foglalkozó szemészszakorvosok elméleti, az újabb irányvonalakat is magába foglaló tájékozottsága ezen a területen. A szemészszakorvosoknak ezenkívül ismerniük kell a kontaktlencse által nyújtott olyan, nemcsak optikai korrekciós lehe-tőségeket is, amelyeket a szemészeti betegek ellátásában igen jó eredménnyel lehet alkalmazni.A kontaktológiai továbbképző közlemény a következő témaköröket foglalja magában: a kontaktlencse alap-anyagai, a kontaktlencse alapanyagának oxigénáteresztő képessége és a kontaktlencse oxigénáteresztése, in-dikációk kontaktlencse viselésére alkalmazási terület szerint, indikációk lágy és keménykontaktlencse viselésé-re, a lencseviselés előnyei és hátrányai más korrekciós módszerekkel szemben, kontraindikációk kontaktlen-cse viselésére, a lencseviselés módjai, a lencsék cseréjének formái.

Basic of contactology for daily ophthalmology practice perspectiveThe contactology can not be separated from the ophthalmological discipline. Contactology involves thecontact lens fitting and essential skills that are absolutely necessary for the safety contactological activity,which includes the use of contact lenses for optical and non-optical purpose. The contact lens-related issuesare often raised by the patient at the ophthalmic outpatient consultation, therefore for those eye carespecialists, who not actively engaged in contactology, required to know the new guidelines in this area. The eyecare professionals also need to know the contact lens fitting indications not only for optical correctionspurpose, but the other opportunities provided by the contact lens, which can be applied to the care ofophthalmic patients with very good results.The contactology training bulletin covers the following topics: contact lens materials, contact lens materialoxygen permeability and the contact lens oxygen transmissibility, indications of contact lenses wearing fromaspect of the indication fields, indications for soft and hard contact lens wearing, the advantages anddisadvantages of contact lens wear compared to other correction methods, contraindications of the contactlens wearing, the lens wear modalities, the forms of the lens replacement.

VÉGH MIHÁLY

Kontaktológiai alapok a mindennapiszemészeti gyakorlat szemszögébőlPontszerző továbbképző közlemény tesztkérdésekkel

123

Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar, Szent-Györgyi AlbertKlinikai Központ, Szemészeti Klinika, Szeged (Igazgató: Prof. Dr. Facskó Andrea egyetemi tanár)


KULCSSZAVAK

KEYWORDS

kontaktlencse-alapanyagok, indikáció kontaktlencse-viselésre, kontraindikációkontaktlencse-viselésre, kontaktlencse-viselési módok, kontaktlencse-cserélésiformák

contact lens materials, indications of contact lens wearing, contraindicationsof the contact lens wearing, lens wear modalities, forms of the lensreplacement


A kontaktológia egy olyan,a szemészettől el nem vá-lasztható tudományág,

amely magában foglalja a kon-taktlencsével kapcsolatos és illesz-téséhez nélkülözhetetlen ismere-teket, amelyeknek elméleti ésgyakorlati elsajátítása feltétlenülszükséges a kontaktlencse optikaiés nem optikai célú biztonságosalkalmazásához. A szemészettelösszefüggésben álló, de jól körül-határolható tudományágként va -ló kezelése azt is eredményezi,hogy teljes, vagy részleges terüle-tével nem minden szemorvos fog-lalkozik, másrészről a szemorvo -sokon kívül más szakterület mű-velői (optometristák) is tevékeny-kednek ezen a területen (7).Mivel a kontaktlencse megválasz-tásával, viselésével kapcsolatoskérdések a páciens részéről gyak-ran a szemészeti szakrendelésen isfelvetődnek, ezért feltétlen szük-séges a kontaktológiával aktívannem foglalkozó szemész szakor-vosok elméleti, az újabb irányvo-nalakat is magába foglaló tájéko-zottsága ezen a területen. A sze-mész szakorvosoknak ezenkívülismerniük kell a kontaktlencseáltal nyújtott olyan, nemcsak op-tikai korrekciós lehetőségeket is,amelyeket a szemészeti betegek el-látásában igen jó eredménnyellehet alkalmazni (6).

A KONTAKTLENCSE

ALAPANYAGAI

Ma már számos kontaktlencse-alapanyag áll rendelkezésre. Átte-kinthetőségére nemzetközileg is el-fogadott felosztások történtek, je-lenleg a következő csoportok sze-rinti besorolás terjedt el a legszéle-sebb körben:• keménykontaktlencsék alapanya-

gai,• flexibilis fluoropolimer-alapanyag,• elasztomerikus alapanyagok,• lágy- (hidrogél) kontaktlencsék

alapanyagai,• lágy- és keménylencserendszerek,• biopolimer lencsék.

Ezeknek a csoportoknak számos al-csoportja is van (5). A mindennapigyakorlat szempontjából azonbancélszerű egy egyszerű felosztást al-kalmazni, amely általános iránytad a lencse fajtájának (kemény vagylágy) és típusának (a lencsefajtánbelüli egyes lencsecsoportok) kez-deti kiválasztásához, és a megfelelőápolószerek megválasztásához:1. Keménykontaktlencsék: poli-

metil-metakrilát (PMMA) és ke-mény gázáteresztő alapanyagbólfelépülő lencsék csoportjai.

2. Lágykontaktlencsék: alacsony víz-tartalmú (4–49%-ig) és ma gas víz-tartalmú (50%-tól) alapanyagbólfelépülő lencsék csoportjai.

Jelenleg Magyarországon és nem-zetközileg is többségben a lencsékfajtájának megválasztásakor a lágy-lencsék választása mind a lencsét il-lesztők, mind a páciensek részérőlkedveltebb. A páciensek elsősorbanazért szeretik a lágylencséket, merta lencseviseléshez való hozzászokáskönnyebb. Az illesztők számárapedig a lágylencsék illesztése jóvalegyszerűbb, mivel az utóbbi időbena lágylencse típusokat általában egylencseátmérő-értékkel forgalmaz-zák, és az egyes típusok közötti el-térés sem jelentős. Mióta a lágylen-csék gyártásánál bevezették a szfé-rikus hátsó felszíni geometria he-lyett az aszférikus hátsó felszíni

geometriát (a hátsó gömbfelszínhelyett, a lencseszélek felé laposodófelszín, amely a szaruhártya hason-ló felszínére jól illeszkedik) a len-csetípusok többségénél egy közepeshátsó centrális görbületi sugárér-tékkel rendelkező lencse a pácien-sek 90%-ánál jól illeszkedik. Ez aközepes hátsó centrális görbületisugárérték nagyrészt függetlennéválik a szaruhártyafelszín centrálisgörbületi sugárértékétől, de a jó il-leszkedéshez a lágylencse rugal-massága és képlékenysége is hozzá-járul. Ezért van az, hogy a szemé-szeti-kontaktológiai vizsgálatokalapján kiválasztott lágy próbalen-cse általában jól illeszkedik a sze-men, és az esetek többségében aszemüveges korrekció értékéből ki-számított törőereje is megfelelő.Mivel a lágylencsék az alacsonyabbdioptria tartományban általábankomputeres költségkímélő tömeg-gyártásos módszerrel kerülnek elő-állításra (1. ábra), a legtöbb lencse-típusnál arra is van lehetőség, hogya lencsék kipróbálását ingyenespróbalencsékkel lehessen végezni.A lágylencsék rohamosabb terjedé-séhez hozzájárul az is, hogy a lágy-lencsék nyújtotta kontaktológiai le-hetőségek az utóbbi évtizedekbensokkal jobban fejlődtek, mint a ke-ménylencséké: pl. eldobható, kiter-jesztett és folyamatos viselésű, sza-

124

Basic of contactology for daily ophthalmology practice perspective

1. ábra: Tömeggyártásos módszerrel előállított, aszemre illesztett egyszerű szférikus szilikon-hidrogél lágylencse réslámpás képe


bályos asztigmia korrekciójára szol-gáló tórikus hátsófelszínű, pres -byopia korrekciójára szolgáló bi- ésmultifokális sugárirányban szim-metrikus (2., 3. ábra), színezett ésszínes lágylencsék jelentek meg.A keménylencse illesztésére azon-ban továbbra is szükség van, mertbizonyos esetekben csak ettől a len-csefajtától várható a legjobb optikaihatás és egyes speciális esetekben iskeménylencséktől várható jó ered-mény: pl. nagyfokú szabálytalanszaruhártya-asztigmia (4. ábra),kerato conus esetén. A páciens lehe-tő legjobb ellátása érdekében ezért akontaktológiával foglalkozóknakfeltétlen szükséges a kontaktlencse-laboratóriumokban keménylencsepró basort is tartani, és szükség ese-tén keménylencsét is rendelni, haez adja a legmegfelelőbb az optikaikorrekciót.

A KONTAKTLENCSE

ALAPANYAGÁNAK

OXIGÉNÁTERESZTŐ

KÉPESSÉGE, A KONTAKTLENCSE

OXIGÉNÁTERESZTÉSE

A kontaktlencse-alapanyag számosparaméterrel rendelkezik, amelyik

közül a mindennapi gyakorlat szá-mára az oxigénáteresztő képessé-get, valamint az egyes alapanyagok-ból különböző gyártási technológi-ákkal előállított lencsetípusok oxi-gén áteresztését külön ki kell emel-

ni a szaruhártya-anyagcsere, a len-cse viselési komfortja és biztonsá-gos viselése szempontjából. Értéké-től függ, hogy a lencse kiterjesztett,vagy folyamatos viselésre – nappalés éjjel – alkalmas-e. A kontaktlen-cse alapanyagának oxigénáteresztőképességét a Dk-értékkel jellemzik.Minél nagyobb a Dk-érték, annálnagyobb az oxigénáteresztő képes-ség. A Dk-érték jellemző egy bizo-nyos kontaktlencse alapanyagára,vastagsága nem befolyásolja az ér-tékét. A D a diffúziós tényező,amely azt a sebességet jelöli, amivelaz oxigénmolekulák áthaladnakegy meghatározott kontaktlencse-alapanyagon, a „k” pedig az oldha-tósági tényező, amely az oxigénnekazt a mennyiségét jelöli, amit egymeghatározott kontaktlencse-alap-anyag meghatározott nyomás éshőmérséklet mellett magába tud fo-gadni.A kontaktlencse-alapanyag Dk-ér-tékéből egy adott lencse oxigén -áteresztése meghatározható, ha alencse középvastagsága is ismert. Akontaktlencse oxigénáteresztésétDk/t-vel vagy Dk/L-lel jelöljük. Ér-

125


3. ábra: Szaruhártya topográffal a multifokális lágy-lencse felületén jól láthatók a pupilla területébenkoncentrikusan elhelyezkedő különböző színű felszí-nek, amelyek az ábrán látható színskála segítségé-vel jól azonosítható különböző törőerőknek felelnekmeg

2. ábra: A szemre illesztett, presbyopiát is korri-gáló multifokális szilikon-hidrogél lágylencse réslám-pás képe; réslámpás vizsgálattal nem látható kü-lönbség a szemre illesztett egyszerű szférikus (1.ábra) és a multifokális (presbyopiát is korrigáló)lágylencse között


téke aktuálisan megadja az adottkontaktlencse oxigén át eresz tésé -nek mennyiségét, amelynek értékefordított arányban áll a lencse vas-tagságával. A t (vagy L) a lencse kö-zépvastagságát jelenti.A kontaktlencse biztonságos viselé-séhez – a szaruhártya oxigénhiá-nyos állapota által okozható szö-vődmény elkerülésére – több szerzőkutatási eredményei is szerepelnekaz irodalomban a lencsetípusokDk/t-értékére vonatkozólag. A legel-terjedtebbek Holden és Mertz kutatá-si eredményei (2), akik nyitottszemnél legalább 24,1, csukottszem nél (alvás közbeni viselésnél)pedig legalább 87 Dk/t-egységgelrendelkező lencsék viselését javasol-ják. Míg a nyitott szemnél való len-cseviselés kritériumát ma már a for-galomban lévő lágy lencsetípusokbiztosítani tudják, az alvás közbeniviselés kritériumát csak az újabbszilikon-hidrogél alapanyagból ké-szült lágylencsék egyes típusai tud-ják biztosítani. A szem felületén apislogás hatására jobban mozgó ke-ménylencsék esetében (ma márszinte kizárólag oxigénáteresztőalapanyagból készülnek) a nyitottszemnél való viselés kritériumanem ilyen szigorú, mivel a pislogás

hatására létrejövő „könnypumpa” alencse és a szaruhártya közöttikönnyfilm gyors, oxigénben dúsabbkönnyfilmre való cserélődését segítielő, amely a szaruhártya oxigénellá-tását jelentősen javítja. A kemény-lencséknél is vannak ma már olyanlencsetípusok, amelyek megfelelneka csukott szem melletti lencsevise-lés magas Dk/t-érték kritériumá-nak: pl. az ortokera toló giá ban alkal-mazott keménylencsék típusai (3).

INDIKÁCIÓK KONTAKT-LENCSE VISELÉSÉRE

ALKALMAZÁSI

TERÜLET SZERINT

A kontaktlencse illesztése leggyak-rabban a szem optikai hibáinak kor-rigálása céljából történik, azonbana kontaktlencse viselésének lehet-nek nem, vagy nem csak optikaicélú indikációi is. Az indikációs te-rületek sok esetben át is fedik egy-mást.

Optikai indikáció1. Egyszerű optikai-kozmetikai in-

dikáció: ebbe az indikációs cso-portba tartozik a kontaktlencsétviselők legnagyobb része, megkö-zelítőleg 90%-a. Ezek általábanazok az esetek, amikor a páciensszemüveggel is jól lát, de a szem-üvegét nem szereti viselni. Ebbe acsoportba tartoznak az egyszerűmyopia, hypermetropia és szabá-lyos szaruhártya-asztigmia kor-rekcióján kívül a presbyopia kor-rekciója is.

2. Optikai-szemorvosi indikáció:ebbe az indikációs csoportba azo-kat az eseteket soroljuk, ame-lyeknél a látásfunkció javításaszemüveggel nem, vagy csak ki-sebb mértékben javítható a kon-taktlencsével szemben. A követ-kező indikációk sorolhatók ide:

126


4. ábra: Egyszerű szférikus gázáteresztő kemény-lencsével elfogadhatóan korrigált szabálytalan sza-ruhártya asztigmia réslámpás képe

5. ábra: Teljes szivárványhártya coloboma réslám-pás képe


a) kétszemes látás helyreállítása,amely szemüveggel nem hozhatóhelyre az aniseiconia miatt pl.féloldali aphakia, 3.0 D-nál na-gyobb törési anisometropia.

b) A látásélesség további javításavárható, szemüveggel elérhetőlegjobb korrekcióval szemben.Idetartoznak a nagyfokú amet -ropiák esetei, a 8,0 D feletti my -opia, 6,0 D feletti hypermetropia(kétoldali aphakia is); valamint a3,0 D feletti szabályos asztigmia,a szabálytalan szaruhártya-asz -tigmia, és a keratoconus.

c) Prosztetikai indikáció: a prosz te -tikus lencséket a szem szivár-ványhártyájának helyettesítésé-re, és a szembe bejutó fénymennyiségének csökkentésére al-kalmazzák. Ebbe az indikációscsoportba a szivárványhártyaolyan veleszületett és traumásbetegségei tartoznak, amelyek arossz látásélességgel hozhatókösszefüggésbe: pl. aniridia, az al-binizmussal összefüggő szivár-ványhártya-átlátszóság, teljescoloboma (5., 6. ábra), látást za-varó basalis iridectomia, traumásmydriasis.

d) Amblyopia kezelés okklúzióslen csékkel: a lágylencse centrá-lis területe (optikai zónája)

sötét, átlátszatlan festékkel vanbefestve. A gyermekkori ambly -o pia kezelésénél alkalmazottszemletakarást helyettesítheti.A módszer nem igazán terjedtel. El terjedését nehezíti a szülővagy gondozó aktív közreműkö-désének hiánya, vagy nem meg-felelő volta a lencseviselési sza-bályok pontos betartatásában.Ezekben az esetekben a lencseelhagyása is gyakrabban fordulelő, amely jelentős anyagi ki-adással is jár.

Orvosi indikációA kontaktlencse viselésének olyanindikációs területe, amelynél a len-cseviselés indikációja valamilyenbetegséggel áll összefüggésben.1. Orvosi-optikai indikáció: ebbe a

csoportba tartoznak a szemüvegviselhetetlenségének olyan ese-tei, amelyek a szemüveg támasz-kodásának megfelelő helyen elő-forduló betegségekkel állnak ösz-szefüggésben: pl. bőrbetegségek,sérülések által keletkezett defor-mi tások, fejlődési rendellenessé-gek.

2. Szemorvosi terápiás indikáció: akontaktlencsék terápiás célbólleggyakrabban egyes szaruhár-tya-betegségek gyógyításában

kerülnek alkalmazásra. A terápi-ás lencsék alkalmazásának célja alegtöbb esetben a beteg szaruhár-tya felszínére irritáló hatáskéntgyakorolt felső szemhéjmozgásmegszüntetése, vagy a felsőszemhéj belső felszíni egye net -lensége által okozott szaruhár-tya-irritáció kiküszöbölése.

Kozmetikai és esztétikai indikáció festett lencsék alkalmazásávalEbbe a csoportba egyrészt azok azesetek tartoznak, amikor a páciensfőként nem látásélességének javítá-sa céljából, hanem kozmetikai cél-ból igényli a lencse festettségét;ugyanebbe a csoportba tartoznak alátásfunkcióval már nem ren del -kező, rossz esztétikai hatást keltőszemek színes lencsével való koz-metikai-esztétikai célú rehabilitáci-ós alkalmazásai is.1. Egyszerű kozmetikai indikáció: a

színezett vagy színes lencsékkela szivárványhártya színárnyala-tát vagy színét lehet megváltoz-tatni kozmetikai célból. A lencsé-ket törőerővel is el lehet látni.

2. Kozmetikai-esztétikai-szemor-vosi indikáció: a színes lencséketlehet alkalmazni látásfunkcióvalnem rendelkező szemen is, ha aszem felületén vagy mélyebb ré-szeiben olyan rendellenességekvannak, amelyek mások számárafeltűnőek, és rossz esztétikai ha-tást keltenek.

Foglalkozási indikációEbbe az indikációs csoportba azok afoglalkozások tartoznak, amelyek-nél a szemüveggel szemben a kon-taktlencsés korrekció tudja jobbanbiztosítani a munkavégzéshezszük séges feltételeket: pl. előadó-művészek, rendőrök, tűzoltók, sza-kácsok, sportolók körében. Előadó -művészeknél nagyfokú ametropiakorrekciójakor kozmetikai célból ja-vasolt a kontaktlencse, szakácsok aszemüveg párásodása, sportolók pe -dig a szemüvegnek az esetleges sé-rülést okozó hatása miatt használ-nak inkább kontaktlencsét (7).

127


6. ábra: Teljes szivárványhártya colobomás szemre(5. ábra) illesztett – aphakia korrekcióval is ellátha-tó – prosztetikus lencse (festett lencse műpupillá-val), amely megakadályozza a szem káprázását


Indikációk lágy- és keménykon-taktlencse viseléséreAz egyszerű ametropiát mind lágy-és mind keménykontaktlencsévellehet jó eredménnyel korrigálni.Jelenleg ezekben az esetekben alágylencsék illesztése általában azelső választás. Vannak azonbanolyan optikai és nem optikai alkal-mazási indikációk is, amikor egyér-telmű a választás a lágy és kemény-kontaktlencse között.1. Főbb indikációk lágykontaktlencse

viselésére: nem szaruhártya-ere-detű szabályos asztigmia (tó -rikus elülső felszínű lencsével),nagyfokú – 3,0 D feletti – szabá-lyos szaruhártya-asztigmia(egye di gyártású, tórikus hátsófelszínű lencsével), időszakos ésalkalomszerű viselés, sporttevé-kenység, poros munkahelyi kör-nyezet (lehetőleg kerülni kell azillesztést), nystagmus, tágabbszem rés (pl. exophthalmus), cse-csemők és kiskorú gyermekekkontaktlencsés korrekciója (szo-ros felügyelet mellett folyamatosviselési idejű lencsék alkalmazá-sa), terápiás célból való alkalma-zás, színezett vagy színes lencsékalkalmazása, keménylencse vi-selhetetlenségének esete.

2. Főbb indikációk keménykontakt-lencse viselésére: ha a lehető leg-jobb optikai korrekció szükséges,szabálytalan szaruhártya asztig -mia, idősebb páciensek apha kiája(egyszerűbb kezelhetőség, kisebba szövődmény kialakulásánakveszélye), mono cu lus és öregkorilencseviselés (egyszerűbb kezel-hetőség, kisebb a szövődmény ki-alakulásának veszélye), irritálóanyagok levegőben való előfordu-lásának veszélye, tartós helyiszemkezelés szükségessége (pl.glaukóma, de gyakran cserélendőlágylencsék is alkalmazhatók),progre diáló myopia (akadályoz-hatja a myo pia progressziójátspeciális lencsetípust alkalmaz-va), lim bus közeli naevus con -junctivae (a kis átmérő miatt alencseszélnek nincs irritáló hatá-sa), orto ke ra tológiai alkalmazás(speciális keménylencse alvás -

közbeni viselésével elérhető,hogy a ma ximum –4,5 dioptriá-val a rendelkező myopoknaknem kell napközben semmilyenkorrekciót viselniük).

A LENCSEVISELÉS

ELŐNYEI ÉS HÁTRÁ-NYAI MÁS KORREKCI-ÓS MÓDSZEREKKEL

SZEMBEN

A lencseviselés előnyeit és hátrá-nyait az ametropia más, gyakrab-ban alkalmazott korrekciós mód-szereivel szemben is össze lehet ha-sonlítani.

A lencseviselés előnyei és hátrányai a szemüvegviselés-sel szembenELŐNYEINagyfokú ametropia (myopia, hy -permetropia, szabályos asztigmia)korrigálásakor is torzításmentes le-képezést ad; a szaruhártya szabály-talan felszíni egyenetlenségénekkorrekciójakor (pl. szabálytalan asz -tigmia, keratoconus) is jó eredményérhető el; nagyfokú myopia korrigá-lása esetén az akkomodáció-konver-gencia helyes kapcsolata is helyreáll;3,0 D-t meghaladó törési aniso -metropia esetén is megpróbálható akétszemes látás helyreállítása, azaniseiconia megszüntethető; nagy-fokú ametropiák korrigálására al-kalmazott kontaktlencse a szem-üveghez képest természetesebbmeg jelenést ad a páciensnek; bizo-nyos foglalkozásoknál és sportolás-nál használata előnyösebb; kozme-tikai célból a szem színét is meglehet változtatni vele.

HÁTRÁNYAIHosszú távon nagyobb anyagi ki-adásokkal jár, rendszeres ápolástigényel (kivétel: napi eldobható, ki-terjesztett és folyamatos viselésűlencsék); alkalmazása kezdetbennehézkesebb, a viseléséhez valóhozzászokás – a lencse fajtájától isfüggően – időt igényel; könnyebbenelveszíthető; több komplikációtokozhat (4); keménylencse szem-üveggel történő felváltása átmenetilátáspanaszt okozhat.

A lencseviselés előnyei és hát-rányai a refraktív sebészetimódszerekkel szembenJelenleg refraktív célból műtéti be-avatkozásokat leggyakrabban a sza-ruhártyán végeznek excimer lézer-rel, amelynek több módszere is van.A lézeres szemsebészetnél a korrek-ció helye a szem anatómiai felépíté-se szempontjából gyakorlatilagugyanott van, ahol a kontaktlen-csés korrekcióé, ezért az optikaieredmények sok tekintetben ha-sonlóak.

ELŐNYÖKCsak a kontaktlencsére jellemzőelőnyök: nagyfokú refrakciós hibák(ametropiák) is egyszerűen és jóeredménnyel korrigálhatók, a sza-ruhártya szabálytalan felszíni egye-netlenségének (pl. szabálytalan asz -tigmia, keratoconus) korrekciójakoris jó eredmény érhető el.A kontaktlencsén kívül a szem-üvegre is jellemző előnyök: a szemesetleges törőerő változása köny-nyen korrigálható másik törőerejűlencse illesztésével; a kétszemes ko -rrekció egyszerre történő megkez-désének nincs kockázata; nem állfenn műtéti szövődmény lehetősé-ge; a lencseviselés rögtön elkezdhe-tő a megfelelő lencse kon taktológiaikiválasztása, és a páciens lencsevi-selésre való felkészítése után, egy-ben kozmetikai célú alkalmazás le-hetősége is adott.

HÁTRÁNYAINagyobb anyagi kiadásokkal járhosszabb távon; rendszeres ápolásszükségessége (kivétel: napi eldob-ható, kiterjesztett és folyamatos vi-selésű lencsék), komplikációk vise-lés közben előfordulhatnak (4), el-veszíthető.

KONTRAINDIKÁCIÓK

KONTAKTLENCSE

VISELÉSÉRE

A lencseviselés kontraindikációjatöbbféle lehet. Az abszolút kont ra -indikáció bármely tényezőjénekmegléte esetén a pácienst a lencse-viselésről le kell beszélni, relatív ésidőleges kontraindikáció esetén pe -

128



dig egyénre szabottan, a páciens kö-rülményeinek ismeretében kell adöntést meghozni a kontaktlencseviselhetőségéről.

Abszolút kontraindikáció• Szemészeti betegségek: a könny-

termelés erős lecsökkenése, vagyhiánya; a szaruhártya érzéketlen-sége; a szemhéjzárás vagy nyitáskifejezett elégtelensége.

• Nem szemészeti betegségek: ön-tudatlan állapot, vagy gyakori ön-tudatvesztéssel járó betegség; ne-urotikus félelem a lencse illeszté-sétől és levételétől.

• Egyéb okok: a tisztaság, intelli-gencia és megbízhatóság hiánya.

Relatív kontraindikációRelatív kontraindikáció esetén azok legtöbbször nem szüntethetőmeg. A lencseviselés során ezekbenaz esetekben a szövődményekmeg jelenésének veszélye fokozot-tabb (pl. csökkent könnytermelés)és esetleges kialakulásuk során akövetkezmények súlyosabbak (pl.félszeműség). Ilyen esetekben alencseillesztést kerülni kell, csakolyan esetben lehet engedményttenni az illesztő kontaktológussaját felelősségére is, ha a páciensegyüttműködő és jól kontrollálha-tó: rendszeresen eljár a sűrűbb el-lenőrző vizsgálatokra, viselési prob-léma esetén a lencseviselést felfüg-geszti, és azonnal jelentkezikkontaktológiai rendelésen, vagyszemészeti ügyeleten.

A RELATÍV KONTRAINDIKÁCIÓLEGGYAKORIBB OKAI• Szemészeti betegségek: csökkent

könnytermelés, félszeműség, tar-tós lokális kezelést igénylő sze-mészeti betegség (pl. glaukóma).

• Nem szemészeti betegségek: aszervezet védekezőképességénektartós meggyengülésével járó be-tegségek (pl. autoimmun betegsé-gek).

• Egyéb okok: A lencseviselést befo-lyásoló alig vagy egyáltalán nemmegváltoztatható környezeti té-nyezők (pl. munkahelyi por, füst,vegyszergőzök). Idetartozik egy

különleges ok, a gyermekkor is. Agyermekkor minden szakábanszükség lehet kontaktlencse vise-lésére, pl. optikai, terápiás célból,vagy sportoláshoz. Ma már a kon-taktlencse minden életkorban vi-selhető, ha erre a feltételek adot-tak. Megfelelő indikáció alapján agyermekkor bármely szakában isviselhető a kontaktlencse, azon-ban biztosítani kell a rendszeresszülői, vagy gondozói felügyele-tet, alacsonyabb életkorban pediga rendszeres szemész szakorvosiellenőrzést is. Serdülőkortól (tiné-dzserkortól, 13 évtől) a lencsevi-selés tiltása azt is eredményezhe-ti, hogy a serdülőkorú gyermek el-lenőrizhetetlen minőségű lencsétszerez be magának.

Időleges kontraindikációAz időleges kontraindikációk közüla legveszélyesebbek a fertőző beteg-ségek. A betegségek eredményes te-rápiája után lehet csak ismét kon-taktlencsét illeszteni.

LEGGYAKRABBAN ELŐFORDULÓIDŐLEGES KONTRAINDIKÁCIÓK• Szemészeti betegségek: blepha -

ritis, hordeolum, chalazion, ent -ropium, ectropium, ptosis, la go -ph thalmus, dacryocystitis, dac -ryo adenitis, conjunctivitis, ptery -gium egyes formái, keratitis, ul -cus, erosio, iritis, iridocyclitis, aszemben fennálló gyulladásos fo-lyamatok, egyes szemcseppekidő szakos alkalmazásának szük-ségessége (pl. pupillatágító).

• Nem szemészeti betegségek: fer-tőző betegségek (pl. influenza),erős legyengüléssel járó betegsé-gek, átmeneti öntudatlan állapot-tal járó betegségek, műtéti megol-dást igénylő betegségeknél aműtét időszaka és a kezdetiposzt operatív szak (egyéni elbírá-lást igényel).

• Egyéb okok: A környezeti vagymunkahelyi körülmények olyanátmeneti változása, amelyek alencseviselés szövődményeinekkialakulását okozhatják: pl. po -ros, piszkos helyen való munka-végzés (7).

A LENCSEVISELÉS

MÓDJAI

Rendszeres viselési módok• Napi viselés: a lencse viselése a

nap meghatározott szakában tör-ténik rendszeresen ismétlődő jel-leggel, amely lehet csak napköz-ben (éjszaka nem), vagy csak al-váskor (a ritkábban használatosortokeratológiai módszer szerint).

• Kiterjesztett viselés: a lencse vise-lése folyamatos nappal és éjszakamaximum 1 hétig.

• Folyamatos viselés: a lencse vise-lése folyamatos nappal és éjszakamaximum 1 hónapig.

• Változó időtartamú viselés:ugyan annak a lencsének kiter-jesztett vagy folyamatos viselésenapi viselési móddal váltogatva(nem ajánlott).

A napi viselés a legelterjedtebb alágy- és keménykontaktlencsék vi-selői között egyaránt. Jelenleg ezszámít a legbiztonságosabb lencse-viselési módnak is, mivel a lencsék anapi használat után rendszeresentisztításra, fertőtlenítésre kerülnek,kivéve a napi „eldobható” lágylen-cséket. Mivel ez utóbbi lencséketnem ajánlatos újra viselni, levételükután nem kell tisztítani, fertőtlení-teni. A speciális hátsófelszín-geo-metriával gyártott ortokeratológiaikeménylencséket szintén rendsze-res napi viselési móddal viselik,azonban a viselés az alvás időtar-tamára vonatkozik. A lencsék fajtá-inak javasolt viselési ideje:a) Lágylencsék: általában 12 óra,

maximum 16 óra.b) Keménylencsék: általában 12

óra, de a magas gázáteresztő len-cséknél sem tanácsos meghalad-ni 16 órát.

A kiterjesztett és folyamatos viselé-si módot a páciensek általában ké-nyelmi szempontból választják, el-kerülve ezzel a lencse napi felhelye-zésével, levételével és ápolásávaljáró kényelmetlenségeket. A lencse-viselés biztonsága szempontjából alencseviselők nagy többségénélezek a viselési módok jelenleg nemajánlottak. Megfelelő környezeti té-nyezők esetén csak olyan pácien-

129



seknél lehet támogatni ezeket a vi-selési módokat, akik a lencseviselésiszabályokat pontosan betartják éspanasz esetén a lencseviselést abba-hagyva rögtön jelentkeznek a kon -taktológiai, éjszaka folyamán pedigszemészeti szakvizsgálaton. A ki-terjesztett és folyamatos viselésimódok az optikai célból történőkontaktlencse-illesztésen kívül akontaktológia más területein iseredményesen alkalmazhatók: pl.terápiás indikáció alapján történőlencseviselés.A kiterjesztett és folyamatos viselé-si módokhoz a szilikon-hidrogéllágylencse egyes típusai alkalmaz-hatók, mert a lágylencsék közül,csak ezekből az alapanyagokból ké-szült lencsékkel biztosítható a sza-ruhártya szövődménymentes oxi-génellátása zárt szemhéjak mellett.A változó időtartamú viselésselkapcsolatban azonban a követke-zőkre kell figyelemmel lenni. A je-lenleg forgalomban lévő lágylencsékfelszíni kiképzése olyan, hogy fel-színükön mikroorganizmusok nemtudnak áthatolni és bejutni a lencseállományába. Ha a lencse felületénapró sérülések keletkeznek, akkor amikroorganizmusok könnyebbentudnak odatapadni a lencse felüle-téhez, és a lencse állományába iskönnyebben képesek behatolni (1).A lencsék mikrosérülésének veszé-lye felhelyezésük, levételük, vala-mint mechanikus tisztításuk köz-ben a legnagyobb. A szem fertőző-désének elkerülésére kiterjesztettvagy folyamatos viselésű lencsétezért nem tanácsos előbb napi vise-lési mód szerint viselni, majdnapok múlva átállni a kiterjesztettvagy folyamatos viselési módra.Ugyanígy nem tanácsos a problé-mamentesen viselt kiterjesztettvagy folyamatos viselési idejű len-csét biztonsági meggondolásbólgyakran levenni, és ápolás utánújból visszahelyezni a szemre.

Alkalomszerű viselési módAz alkalomszerű viselési mód a len-csék alkalmi viselését jelenti csakbizonyos tevékenységek végzésé-hez, vagy a szabadidőtöltésnek rö-

videbb időtartamára. Bizonyos te-vékenységeknél gyakrabban mutat-kozik igény a lencsék alkalomszerűviselésére: sportoláskor, közéleti te-vékenység ellátásánál, szórakozás-kor. A lencsék alkalmi viselése leg-egyszerűbben és költségkímélően a„napi eldobható” lágykontaktlen-csékkel valósítható meg, amelyekápolást nem igényelnek. A „napi el-dobható” lágylencsék viselési idejeváltozó lehet, a néhány órától a 14-16 óra viselési ideig. Alkal maz ha -tóságuk egyre szélesebb korrekciósterületeken valósítható meg: my -opia, hypermetropia, szabályos asz -tigmia, presbyopia esetén. Koz me -tikai célú színezett lencsék is ké-szülnek napi eldobható lencseként.

A LENCSÉK CSERÉJÉ-NEK FORMÁI

A lencsék cseréjét alapanyaguk ma-ximális viselhetősége befolyásolja.A különböző alapanyagú lencsékviselhetőségének maximális időtar-tama:• PMMA: néhány év. A PMMA

alap anyagból készült keménylen-csék alkalmazása az alapanyagoxigénáteresztésének hiánya mi -att teljesen visszaszorult. APMMA volt az első műanyagkon taktlencse-alapanyag az üve-get helyettesítve, amelynek beve-zetése dr. Györffy István nevéhezfűződik.

• Kemény gázáteresztő (RGP):1-1,5 év.

• Lágylencsék: 1 hónap.

A kontaktlencsék hagyományos cseréjeA napi viselésű keménylencsék tar-toznak ehhez a cserélési formához.A keménylencsék cseréje maximum1-1,5 évi (kemény gázáteresztő)vagy több évi (PMMA) napi viselésután szükséges. Keménylencsékesetén jelenleg ez az egyetlen lehet-séges cserélési forma.Van azonban még olyan területei akontaktológiának, ahol – főleganya gi okok miatt – a lágylencse vi-selhetőségének maximális időtar-tamát egy évben jelölik meg: pl.

egyedileg gyártott festett lencsekozmetikai esztétikai-szemorvosiindikáció alapján illesztve. Ilyenesetekben feltétlenül törekedni kella lencsék napi viselésének rövidíté-sére.

A kontaktlencsék gyakori cseréjeA lencsék gyakori cseréje jelenleg alegtöbb lágylencsetípusnál alkalma-zott cserélési forma, amely azt je-lenti, hogy a lencsék cserélési idejekét hét és egy (korábban hat) hónapközött van. Ennek a cserélési for-mának a bevezetése a lencse tömeg-gyártásos módszerrel történő előál-lításának köszönhető, ami a lencseforgalmazási árának jelentős csök-kenését eredményezte. A lencsegya koribb cseréje a viselési komfortnövekedését és a nemkívánatos al -lergotoxikus reakciók számánakdrasztikus csökkenését eredmé-nyezte. Az is bebizonyosodott,hogy a havi vagy ennél rövidebb cse-rélési időkkel lehet elérni a legjobberedményt a problémamentes len-cseviselés céljából. Jelenleg, kevéskivétellel, a lágylencséket 1 hóna-pos vagy ennél rövidebb idejű cseré-vel használják. Ma már szinte min-den lágylencsét gyártó cégnek van-nak 1 hónapos vagy ennél rövidebbidőn belül cserélendő lencsetípusai.Az 1 hónapos és ennél rövidebb cse-rélési idejű szilikon-hidrogél alap-anyagú lágylencsék forgalmazásiútmutatóik alapján használhatóklehetnek napi viselésen túl kiter-jesztett, vagy folyamatos viselésreis.

A kontaktlencsék „eldobható”forma szerinti cseréjeSzintén a lágylencsék egyes típusai-nak cserélési formája tartozik ebbea csoportba. A lencsék cserélésiideje a felhelyezés utáni percektől –ami a mindennapi gyakorlatban leg-alább néhány óra viselési időt jelent– a 2 hétig tartó viselési idő közöttvan, függetlenül attól, hogy a lencsenapi, kiterjesztett vagy folyamatosviselési móddal van viselve. Az el-dobható viselési forma a jelenlegi

130



1. Key JE, editor. The CLAO Pocket Guide to Contact Lens Fitting (Secondedition). Con tact Lens Association of Ophthal mologists. New Orleans: 1998.

2. Holden B, Mertz G. Critical oxygen levels to avoid corneal edema fordaily and extended wear contact lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci1984; 25: 1161–1167.

3. Phillips AJ, Speedwell L, editors. Contact Lenses 5th ed. Edingburg:Elsevier; 2007.

4. Roth HW, editor. Contact Lens Complication (Etiology, Pathogenesis,Prevention, The rapy). Stuttgart: Thieme; 2003.

5. Ruben M, Guillon M, editors. Contact Lens Practice. London:Chapman&Hall Medical; 1994.

6. Süveges I, editor. Szemészet. 3rd ed. Buda pest: Medicina; 2010.7. Végh M, editor. Kontaktológia. Budapest: Semmelweis Egyetem

Egészségtudományi Kar; 2011.

IRODALOM

LEVELEZÉSI CÍMDr. Végh MihályE-mail: [email protected]

álláspont szerint a legjobb a lágy-lencsék viselésére. Ez a viselési for -ma különösen jól alkalmazható ér-zékenyebb szeműeknél és a lágylen-csék rövid idejű terápiás célú alkal-mazásánál is. Ugyanebbe a cserélésiformába tartoznak a „napi eldobha-

tó” lencsék is. Mivel a „napi eldob-ható” lencse alkalmazásához ápoló-szer használata nem szükséges, eznemcsak a rendszeres napi lencsevi-selést egyszerűsíti, hanem elősegítia kontaktlencse alkalmi viselésénekelterjedését is (pl. sportolás, közéle-

ti tevékenység, szabadidőtöltés al-kalmával), mivel a gyári csomagolá-sú lencsetárolóban lévő steril lencsea tárolón feltüntetett időpontig,akár több évig is biztonságosan fel-használható, a szemre bármikor fel-helyezhető (7).

131


Felhívás HARVO Travel Grant 2014

Pályázat Fiatal Kutatók részére az ARVO 2014. évi kongresszusi részvétel támogatására

A Hungarian Association for Research in Vision and Ophthalmology (HARVO) és a MagyarSzemorvostársaság ismételten kongresszusi támogatási pályázatot hirdet meg. A pályázat lehetőségetbiztosít az ARVO 2014. évi kongresszusán való részvételre (2014. május 4–8., Orlando, Florida, USA).

A támogatás a szállás és utazási költségeket fedezi, felső határa 250.000 Ft). A kongresszusra az absztrakt végső beküldési határideje 2013 decemberére várható.

Azok pályázhatnak, akik korábban sem HARVO Travel Grant, sem más ARVO Travel Grant támogatást nem nyertek.

A pályázat anyagát kérjük e-mail mellékletben juttassa el a HARVO Steering Committee vezetőjének címére: [email protected] és titkárának címére: [email protected]

Határidő: 2013. október 15. este 8 óra

Korhatár: 35 év (a beadási határidőig nem tölti be a 35. évét)

Mellékelendő: • absztrakt tervezet (szerzői utasítások a www.arvo.org címen)• rövid életrajz magyarul

• publikációs lista (impakt faktor megjelölésével)

A határidő után érkező pályázatokat sajnos nem áll módunkban elfogadni. A pályázat elbírálását bizottság végzi, eredményének kihirdetése e-mailen történik majd.

Budapest, 2013. június 1. Prof. Dr. Németh János

HARVO Steering Commitee vezetője,a Magyar Szemorvostársaság elnöke


132

Akkreditált továbbképző tanfolyam

1. Melyik kontaktlencse-alap-anyagok rendelkeznek a legna-gyobb oxigénáteresztő-képes-séggel?

A: PMMA.B: Hagyományos lágy (hidrogél)

kontaktlencsék alapanyagai.C: Szilikon-hidrogél alapanyagok.D: Biopolimér lencsék alapanyagai.

2. Melyik a felsoroltak közül alegfontosabb indikációs területkeménylencse illesztésére?

A: Presbyopia.B: Hypermetropia.C: Szabálytalan szaruhártya-

asztigmia.D: Sport.

3. A lencse alkalmi viselésekormilyen lencsét célszerű illeszteni?

A: Alacsony víztartalmú lágylencse.B: Napi eldobható lencse.C: Magas víztartalmú lágylencse.D: Kemény oxigénáteresztő lencse.

4. Mi az ortokeratológiás lencseillesztés lényege?

A: Speciális keménylencse éjszakai(alvásközbeni) viselésével elérhető a szaruhártyahámcentrális elvékonyodása, amelya myopiát napközben korrigálnitudja –4,5 dioptriáig.

B: Kancsalság megszüntetése speciális keménylencse éjszakai(alvásközbeni) viselésével.

C: Speciális lágylencse éjszakai(alvásközbeni) viselésével elérhető a szaruhártyahámcentrális elvékonyodása, amely a myopiát napközbenkorrigálni tudja –8 dioptriáig.

D: Az anisometropia megszünteté-se.

5. Gyermekkorban viselhető-ekontaktlencse?

A: Megfelelő indikáció alapján agyermekkor bármely szakában,ha erre a külső feltételek isadottak (alacsonyabb életkor-ban a rendszeres szülői felügye-let mellett szemészeti felügye-let is szükséges).

B: Csak hétéves kortól rendszeresszülői felügyelet mellett.

C: Nem javasolt viselni.D: Megfelelő indikáció alapján

serdülőkortól, ha erre a külsőfeltételek is adottak (rendszeresszülői felügyelet is szükséges).

Kedves Kollégák!

A lapunkban 2012-ben indított továbbképző rovat nagy örömünkre kedvező fogadtatásra talált. A„használata” során felmerült kérdések miatt ismét összefoglaljuk az aktív részvételükhöz fontos tud-nivalókat.Lapunk minden számában megjelenik egy továbbképző cikk. Ezek a cikkek egy – az Oftex által akkre-ditált, pontszerző, továbbképző – távoktatási program részei. Minden továbbképző cikket kérdések-ből álló teszt is követ. Ha a cikket figyelmesen elolvassák, a kérdéseket biztosan meg fogják tudni vá-laszolni. Ez fontos is, mert a teszt kitöltésével és a Promenade Kiadó címére (1535 Budapest, Pf.804) való elküldésével igazolhatják a továbbképzésben való aktív részvételüket. Kérjük, ne felejtsékel, hogy a kitöltött teszten a nevüknek és a pecsétszámuknak is szerepelnie kell. A tesztek beküldésihatárideje a SZEMÉSZET c. lap aktuális számának megjelenését követő hónap utolsó napja. Nemadtuk fel azt a tervet, hogy a későbbiekben elektronikus úton is elérhetőek és kitölthetőek legyeneka tesztek, értesítést küldünk majd, ha ezen a téren változás történik.A távoktatási program fél éves „tanfolyamokból” áll. Mindegyik félévben két folyóirat szám jelenikmeg, mindegyikben egy továbbképző cikkel. Egy félév „tanfolyamát” az aktuális félévben megjelenőmindkét folyóirat szám mindkét továbbképző cikkéhez tartozó teszt kitöltésével abszolválhatják. Haegy félévben a lehetséges kettő helyett csak az egyik tesztet töltik ki és küldik be, akkor abban a fél-évben a távoktatási tanfolyam nem tekinthető elvégzettnek. Tudni kell azt is, hogy a „tesztvizsga”csak akkor sikeres, ha legalább 70% a helyes válaszok aránya.A „tanfolyamon” való részvétel díját a Magyar Szemorvostársaság tagsági díja tartalmazza. Nefelejtsék el az éves tagdíjat befizetni (OTP 11708001-20567259)!Reméljük, hogy továbbra is sokan élnek majd ezzel a távoktatási lehetőséggel.Jó munkát, eredményes tanulást, kényelmes pontszerzést kívánunk!

Kerényi Ágnesrovatvezető


6. Mi az abszolútkontraindikáció a kontaktlencse viselésére (egy válasz nem igaz)?

A: A higiénia hiánya.B: A könnytermelés hiánya, vagy

erős lecsökkenése.C: Glaukóma fennállása.D: Neurotikus félelem a lencse fel-

helyezésével és levételével kap-csolatban.

7. Mi a „könnypumpa” szerepe?

A: A keménylencse és a szaruhár-tya közötti könnyfilm gyors,oxigénben dúsabb könnyfilmrevaló cserélődésének elősegítése.

B: Erős szemhéjzáráskor létrejövőkönnyelszívás a kontaktlencsealól.

C: Akaratlagos pislogásokkal akönnyelfolyás elősegítése aszemrésből.

D: A könny pótlása lencseviselés-kor műkönnyel.

8. Melyik betegség nem tarto-zik a prosztetikai célból valófestett kontaktlencse illesztésiindikációjához?

A: Aniridia.B: Teljes iris coloboma.C: Keratopathia bullosa.D: Traumás mydriasis.

9. Mely indikációs terület nemtartozik a lágykontaktlencseviseléséhez?

A: Időszakos és alkalomszerű vise-lés.

B: Szabálytalan szaruhártya-asztigmia.

C: Terápiás célból való alkalmazás.D: Színezett vagy színes lencsék

alkalmazása.

10. Mit jelent a kontaktlencsék„eldobható” forma szerinticseréje?

A: A lencsék cserélési ideje a felhe-lyezés utáni percektől 2 hétigtartó viselési idő között van,függetlenül attól, hogy a lencsenapi, kiterjesztett vagy folya-matos viselési móddal van viselve.

B: Ez csak a „napi eldobható” kontaktlencsékre vonatkozik.

C: A lencsék cserélési ideje a felhe-lyezés utáni percektől 1 hétigtartó viselési idő között van,függetlenül attól, hogy a lencsenapi, kiterjesztett vagy folya-matos viselési móddal van viselve.

D: Ez a cserélési forma a gyakoricserélésű kontaktlencsékre vo-natkozik.

133

Akkreditált továbbképző tanfolyam

A Szemészet akk re di tált to vább kép zõ tan fo lyam teszt kér dé sek vá la szai 2013. 3. szám

Név: ...................................................................................

Cím: ...................................................................................

Alá írás: ..............................................................................

Orvosi pecsétszám*:

Orvosi pecsét helye:

*A PONT SZÁM OK NYIL VÁN TAR TÁ SA A WWW.OFTEX.HU INTERNETES POR TÁ LON A PECSÉTSZÁM ALAP JÁN KE RÜL AZO NO SÍ TÁS RA. EZÉRT EN NEK MEG ADÁ SA EL MA RAD HA TAT LAN FEL TÉ TEL A MEG SZER ZETT PONT SZÁM OK IGA ZO LÁ SÁ HOZ!

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A s s s s s s s s s s

B s s s s s s s s s s

C s s s s s s s s s s

D s s s s s s s s s s


Célkitűzés: Fotorefraktív keratectomiával (PRK) kombinált elülső csarnok phakiás lencse- (pIOL) beültetésszerepének bemutatása nagyfokú myop asztigmia kezelésében.Beteg és módszerek: A 34 éves nőbeteg szubjektív refrakciója jobb szemén –19,0 D sph –3,5 D cyl 10°,bal szemén –16,0 D sph –3,5 cyl 180°, míg legjobb korrigált látóélessége a jobb szemén 0,7, a bal szeménpedig 0,9 volt. Mindkét szemébe –16,5 D-s Acrysof Cachet pIOL-t implantáltunk. Fél év múlva kiegészítő PRK-kezelést végeztünk a beteg mindkét szemén.Eredmények: A beteg refrakciója fél évvel a pIOL implantációját követően a jobb szemén –2,5 D sph –1,5 Dcyl 180°, míg a bal szemén –1,25 D cyl 170°-ban volt. Az endothelsejtszám nem változott szignifikánsan (odex:preop., illetve posztop.: 3058/mm2; osin: preop: 3096/mm2 posztop.: 3086/mm2). A pIOL pozíciója stabilmaradt (odex: cornea-pIOL: 2020 μm, pIOL-lencse: 620 μm; osin: cornea-pIOL: 2100 μm, pIOL-lencse:600 μm). A refrakciónak megfelelően 83, illetve 34 μm-es PRK-t végeztünk 6,0 mm-es átmérővel. Fél évvel aPRK-t követően a beteg legjobb korrigálatlan látóélessége a jobb szemen 0,9-1,0? a bal szemen 1,0 volt.Következtetések: Extrém nagyfokú myop asztigmia kezelésében a PRK-val kombinált Cachet-lencse implan-táció hatékony és biztonságos műtéti megoldást jelenthet.

Phakic intraocular lens implantation combined with photorefractive keratectomy in the treatmentof extreme myopiaPurpose: To introduce combined treatment of extreme myopia with implantation of an anterior chamberphakic intraocular lens (pIOL) and photorefractive keratectomy (PRK). Patient and methods: Manifest refraction of a 34 year old woman was –19.0 D sph –3.5 D cyl 10° on herright eye and –16.0 D sph –3.5 cyl 180° on her left eye. Best spectacle corrected visual acuity was 0.7 on herright eye and 0.9 on her left eye. Acrysof Cachet pIOL with –16.5 D refrative power was implanted into botheyes. 6 month after surgery additional PRK was performed on both eyes.Results: Residual refraction after implantation of pIOLS was –2.5 D sph –1.5 D cyl 180° on the right and–1.25 D cyl 170° on the left eye. There was no significant change in the number of central endothelial cells(odex: preop & postop: 3058/mm2; osin:preop: 3096/mm2 postop: 3086/mm2). The postoperativeposition of pIOL remained stable (odex: cornea-pIOL: 2020 μm, pIOL-crystalline lens: 620 μm; osin: cornea-pIOL: 2100 μm, pIOL-crystalline lens: 600 μm). 6 months after PRK the uncorrected visual acuity was0,9-1,0? on the right and 1,0 on the left eye.Conclusion: Implantation of a Cachet pIOL combined with PRK and effective method in the treatment ofextreme myopia.

KRÁNITZ KINGA, NAGY ZOLTÁN ZSOLT

Fotorefraktív keratectomiával kombinált elülső csarnok phakiáslencsebeültetés extrém nagyfokúmyopia kezelésében*

134

Semmelweis Egyetem, Szemészeti Klinika, Budapest (Igazgató: Prof. Dr. Németh János egyetemi tanár)


KULCSSZAVAK

KEYWORDS

elülső csarnok phakiás műlencse, Cachet, fotorefraktív keratectomia, myopia, asztigmia

phakic IOL, Cachet, fotorefraktive keratectomy, myopia, astigmatism

*A Magyar Szemorvostársaság 2013. évi Március 15-i pályázatán első díjat nyert pályamunka


BEVEZETÉS

A közepes, illetve nagyfokú rövid-látó betegek refraktív sebészi keze-lésében az excimer lézeres látásja-vító műtétek sok esetben sikeresenalkalmazhatóak, azonban a szem-felszíni kezelés eredményességenagymértékben függ a kezelendőfénytörési hiba mértékétől és abeteg szaruhártya vastagságától.Nagyfo kú rövidlátás esetén a léze-res látásjavító műtétek eredmé-nyessége limitált, nagyobb dioptri-ák és vékonyabb corneák eseténgyakran csak dioptriacsökkentésvalósítható meg, valamint a keze-lés mélységével arányosan nő azindukált magasabb rendű aberráci-ók aránya, amely a műtét után akontrasztérzékenység csökkenésé-vel, illetve mezopi kus fényviszo-nyok között káprázási panaszok(glare, halo) kialakulásával járhat(1, 2, 5).A phakiás elülső csarnok műlen-csék beültetése alternatív megol-dásként szolgálhat a közepes, illetvenagyfokú rövidlátás kezelésében,megőrizve a betegek akkomodációsképességét, szemüveg-függetlensé-get biztosítva mind a távoli, mind aközeli látáshoz.Az újonnan kifejlesztett elülsőcsarnokba implantálható phakiásműlencsék reverzibilis műtétimegoldásként jó és stabil poszt -operatív refrakciót biztosítanak,valamint megadják az extrémnagyfokú rövidlátás kezelésében aphakiás műlencse-beültetésselkom binált re frak tív lézerkezeléslehetőségét.Az Európában több éve sikerrel al-kalmazott, Magyarországon 2011-ben bevezetett Acrysof Cachet(Alcon Laboratories, Inc.) egytestű,hidrofób akrilát elülső csarnok mű-lencse a –6,0-tól –16,5 dioptria ref-rakciós tartományban alkalmazha-tó rövidlátó betegek számára. Agyártó ajánlása szerint a legjobbposztoperatív látóélesség elérése ér-dekében a beteg pre operatív asztig -miája nem haladhatja meg a 2,0 di-optriát (3, 4, 6).

BETEG ÉS MÓDSZEREK

Beteg2011 júniusában egy 34 éves nőbe-teg kereste fel a Semmelweis Egye -tem Szemészeti Klinikáját nagyfo-kú rövidlátásának műtéti megoldá-sa céljából. Korábban mindkét sze-mén tórikus kontaktlencsét viselt,amelyet azonban intolerancia miatttovább hordani nem tudott.Manifeszt refrakciója és látóélessé-ge jobb szemén –19,0 D sph –3,5 Dcyl 10°=0,7, bal szemén –16,0 Dsph –3,5 D cyl 180°=0,9 volt. Te -kintettel a beteg korára, 4,4-4,3 di-optria akkomodációs képességére alencsecserétől eltekintettünk, és el-ülső csarnok phakiás műlencse-be-ültetéssel kombinált fotorefraktívkeratectomiát terveztünk.

Preoperatív vizsgálatokScheimpflug-kamera segítségévelmeghatároztuk a beteg szaruhártyavastagságát, illetve topográfiás vizs-gálatot végeztünk. Az elülső csar-nok mélységét és átmérőjét (white-to-white) Lenstar LS 900 (HaagStreit AG) optikai biométerrel vizs-gáltuk. Az optikai biométer segítsé-gével mezopikus körülmények kö-zött meghatároztuk a beteg pupil-laátmérőjét is. Nonkontakt speku -lármikroszkópot (Konan NonconRobo) alkalmazva megkaptuk abeteg centrális endothelsejtszámát.A vizsgálatok során meggyőződtünkaz elülső szegmentum épségéről,

gonioszkópos vizsgálatot, illetvefun dusvizsgálatot végeztünk. Aszemnyomást Goldmann-féle app la -nációs tonometriával határoztukmeg. A preoperatív vizsgálatok ered-ményeit az 1. táblázat tartalmazza.

MűtétsorozatA beteg elülső csarnok paraméterei,centrális endohelsejtszáma, aszem lencse, a csarnokzug és a fun-dus állapota megengedték az Ac -rysof Cachet elülső csarnok pha kiáslencse beültetését. Te kintettel abeteg keratometriás adataira, elülsőcsarnok paramétereire és manifesztrefrakciójára mindkét szemébe–16,5 D-s L12500 típusú műlencsétimplantáltunk. 10 napig a műtétután antibiotikum- és szteroid tar -talmú cseppet rendeltünk (levoflo -xacin+dexa me tha son). A gyártóajánlása szerint a műlencse –16,5dioptria szférikus fénytörési hibátés 2,0 dioptria asztigmiát képeskorrigálni. A beteg jobb szeménezért mind szférikus, mind tórikus,bal szemén pedig reziduális tórikusfénytörési hibára számítottunk aműtét után, amelynek megfelelőenfél évvel a phakiás műlencse-beülte-tést követően foto refraktív kera -tectomia elvégzését terveztükmind két szemen.

EREDMÉNYEK

Sem a műlencse beültetését követőműtét utáni korai, sem a késői

135

Phakic intraocular lens implantation combined with photorefractive keratectomy

1. táblázat: Preoperatív adatok

Preoperatív adatok

odex osinLegjobb korrigálatlan látóélesség 1 mou 1 mou

Legjobb korrigált látóélesség 0,7 0,9

Manifeszt refrakció –19,0 D sph -3,5 D cyl 10°

–16,0 D sph –3,5 D cyl 180°

Akkomodációs szélesség (D) 4,4 4,3

Keratometria (D) K1: 45,1 D (8°)K2: 47,6 D (98°)

K1: 45,3 D (175°)K2: 48,0 D (85°)

Pachymetria (μm) 538 542Elülső csarnok átmérő (mm) 11,65 11,64Elülső csarnok mélység (mm) 3,35 3,49Mezopikus pupillaátmérő (mm) 5,66 5,09

Centrális endothelsejtszám (/mm2) 3058 3096


1. Binder PS. Ectasia after laser in situ kera tomileusis. J CataractRefract Surg 2003; 29: 2419–2429.

2. Ivarsen A, Hjortdal J. Seven-year changes in corneal power andaberrations after PRK or LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012 Sep6; 53 (10): 6011–6.

3. Knorz MC, Lane SS, Holland SP. Angle-supported phakic intraocularlens for correction of moderate to high myopia: Three-year interimresults in international multicenter studies. J Cataract Refract Surg2011 Mar; 37 (3): 469–80.

4. Kohnen T, Klaproth OK. Three-year stability of an angle-supported foldablehydrophobic acrylic phakic intraocular lens evaluated by Scheimpflugfotography. J Cataract Refract Surg 2010 Jul; 36 (7): 1120–6.

5. Nagy ZZ, Palágyi-Deák I, Kelemen E, Kovács A. Wavefront-guidedfotorefractive keratec tomy for myopia and myopic astigmatism. JRefract Surg 2002 Sep-Oct; 18: S615–9.

6. Toso A, Morselli S. Visual and aberrometric outcomes in eyes with anangle-supported phakic intraocular lens. J Cataract Refract Surg2012 Sep; 38 (9): 1590–4.

IRODALOM

LEVELEZÉSI CÍM E-mail: [email protected]

posztoperatív szakban komplikációnem lépett fel.Fél évvel a műlencse beültetését kö-vetően a beteg legjobb korrigálatlanlátóélessége jobb szemén 0,2, míg balszemén 0,8 volt. A legjobb korrigáltlátóélessége jobb szemén 0,7-0,8?-nek, illetve 1,0-nek bizonyult.Manifeszt korrekciója a jobb szemen–2,75 D sph –1,5 D cyl 10°, bal sze-men –1,25 D cyl 170° volt. A centrá-lis endothelsejtszám sem változottjelentősen a műtét előtti értékekhezképest: jobb szemen 3058/mm2, balszemen 3096/mm2 volt.A Cachet-lencse pozíciója a cornea-phakiás lencse, valamint a phakiáslencse-szemlencse távolságokatvizsgálva (Scheimpflug-kép) stabilmaradt (1 és 6 hónappal a műtétután: odex: 2020 és 620 μm; osin:2100 és 600 μm).Tekintettel a stabil posztoperatívlencsepozícióra és refrakcióra, félévvel a phakiás műlencse beülteté-sét követően a fénytörési hibánakmegfelelően jobb szemen 83 μm, balszemen 34 μm-es ablációs mélység-gel és 6,0 mm-es kezelési átmérővelCarl Zeiss Meditec MEL 80 excimerlézerrel fotorefraktív keratectomiát(PRK) végeztünk.Fél évvel a PRK-t követően a beteglegjobb korrigálatlan látóélessége ajobb szemén 0,9-1,0?, a bal szemén1,0 lett (1. ábra).

KÖVETKEZTETÉSEK

Nemzetközi tanulmányok AcrysofCachet elülső csarnok phakiás mű-lencsék beültetését követően jó ter-vezhetőségről és kedvező poszt -operatív refraktív eredményekrőlszámoltak be.Elülső csarnok phakiás műlencsékimplantációjakor lehetséges mel-lékhatásként számolni kell esetle-ges endothelsejt-veszteséggel, sy -nechiák kialakulásával, a pupillaalakváltozásával, szemnyomás-

emelkedéssel és elülső subcap su -laris cataracta kialakulásával, vala-mint káprázási panaszokkal, azon-ban ezek aránya az újonnan fejlesz-tett phakiás lencséknél jelentősenalacsonyabb az eddigiekhez viszo-nyítva. Extenzív endothelsejt-vesz-teséget szemdörzsölés, illetve a len-cse rotációja okozhat. Ezért kiemel-kedően fontos a műlencse precíztervezése és a betegek figyelménekfelhívása a szemdörzsölés veszélyei-re (3, 4, 6).Esetünkben sem a korai, sem akésői posztoperatív szakban nemtapasztaltunk komplikációt. Amű lencse intracameralis pozíció-ját megtartva stabil posztoperatívrefrakciót biztosított a műtétután, amely lehetővé tette a léze-res szemfelszíni beavatkozás el-végzését (4).A műtétsorozat végén a beteg leg-jobb korrigálatlan látóélességemindkét szemén meghaladta a ko-rábban szemüveges korrekcióvalkapott legjobb korrigált látóélessé-get.Következtetésül elmondhatjuk,hogy extrém nagyfokú myop asz -tigmia kezelésében szoros kont-roll mellett a fotorefraktív kera -tec to miával kombinált Cachet-lencse implantáció hatékony ésbiztonságos műtéti megoldást je-lent.

136

Fotorefraktív keratectomiával kombinált elülső csarnok phakiás lencsebeültetés

1. ábra: Posztoperatívállapot: elülső csarnokphakiás műlencse-beül-tetéssel kombinált PRKmindkét szemen


Célkitűzés: Szemfenéki vénás törzselzáródásban szenvedő beteg intravitreális ranibizumab injekcióval 1 évigtörténő kezelésének esetét ismertetjük.Módszerek: Korábbi vénás törzselzáródás miatt monoculus beteg részletes általános kivizsgáláson esett át,amely az ismert magas vérnyomáson kívül egyéb kóros eltérést nem mutatott ki. A második szemet érintővénás törzselzáródása után 3 hónapon belül elkezdtük az intravitreális ranibizumab injekcióval történő keze-lést, amelyet havi rendszerességgel adtunk.Eredmények: A beteg látóélessége a 3. hónapra a kezdeti 0,6-ról 1,0-re javult, az 1 éves kontrollra 0,5-nél ál-landósult. A maculaödéma minden injekciót követően gyorsan és lényegesen csökkent, de ismételten vissza-tért, egyre csökkenő mértékben. A követési időszak alatt szisztémás vagy helyi szövődmény nem volt.Következtetések: Szemfenéki vénás törzselzáródásban a korán megkezdett és rendszeres adottintravitreális ranibizumab injekcióval megőrizhető a beteg látása és a látóélességet veszélyeztető szövődmé-nyek megelőzhetőek (cisztoid maculaödéma, neovaszkularizáció, szekunder glaukóma, üvegtesti vérzés).

Intravitreal ranibizumab injection for central retinal vein occlusion – Case reportObjective: To describe the case of a patient with central retinal vein occlusion treated with intravitrealranibizumab injections for one year.Methods: The patient lost her sight on the other eye as a result of a previous central retinal vein occlusion,after which she had a full body investigation without any pathologic findings, other than the known and treatedhypertension. We started the intravitreal ranibizumab therapy within 3 months after the development of thesecond eye’s central retinal vein occlusion, which was given on a monthly basis.Results: The patient’s visual acuity at the third month improved from the initial 0.6 to 1.0 and at the one-yearfollow-up had stabilized at 0,5. The macular edema decreased rapidly and significantly after each injection, buthad returned repeatedly in a decreasing manner. There were no systemic or local complications during thefollow-up period.Conclusions: In central retinal vein occlusion the early started and regularly given intravitreal ranibizumabinjection can preserve the patient’s sight and the vision-threatening complications can be prevented (cystoidmacular edema, neovascularization, secondary glaucoma, vitreous hemorrhage).

GERGELY RÓBERT, NAGY ZOLTÁN ZSOLT

Szemfenéki vénás törzselzáródásintravitreális ranibizumab injekcióval történő kezelése –Esetismertetés

137



KULCSSZAVAK

KEYWORDS

vénás törzselzáródás, cisztoid maculaödéma, ranibizumab, anti-VEGF

central retinal vein occlusion, cystoid macular edema, ranibizumab, anti-VEGF


BEVEZETÉS

A retina vénás érelzáródása a máso-dik leggyakoribb ideghártyát érintőérbetegség a diabéteszes retino -pathiát követően (13). Habár szá-mos kezelési alternatíváról olvasha-tunk az irodalomban, egyik semteljesen kielégítő és a betegek nagyrésze különböző mértékű, de mara-dandó látáskárosodást szenved (10,14, 15). Az utóbbi években többolyan tanulmány jelent meg, amelya vénás törzselzáródásban alkalma-zott intravitreális anti-VEGF keze-lések hatékonyságáról és biztonsá-gosságáról számolnak be (3, 4, 5, 7,9, 11, 12). Cik künk ben egy ilyenesetről számolunk be, és röviden át-tekintjük a fontosabb közleményekeredményeit.

ESETISMERTETÉS

65 éves nőbeteg 2012 júniusábanbeutalóval jelentkezett klinikán-kon jobb szemének 2 hónapjafennálló látásromlása miatt. Aküldő szemészeti intézményben,2009-ben a bal szemen vénástörzs elzáródást állapítottak meg,majd neovaszkularizáció okoztaglaukóma miatt szemfenéki lézer-kezelést, valamint a konzervatí-van nem uralható magas szem-nyomás miatt cyclophoto coa gu -latiót végeztek. A beteg részletesbelgyógyászati és hematológiai ki-vizsgáláson esett át, de a 10 éve is-mert és megfelelően kezelt magasvérnyomáson kívül egyéb beteg-séget, génmutációt vagy laborelté-rést nem sikerült kimutatni. Amásodik szem érintettségét köve-tően ismételt kivizsgálás történt,amely továbbra sem mutatott kiegyéb elváltozást.Klinikánkon történő első megjele-nésekor látóélessége a jobb sze-men korrigálva (+2,0 D sph) 0,6,a balon 1 mou volt. Mindkét olda-lon békés, ép elülső szegmentu-mot, tiszta szemlencsét és üveg-testet, bal oldalon tágabb és fény-re renyhébben reagáló pupillát lát-tunk. A jobb szemfenéken tág, ka-nyargós ereket, maculaödémát éstöbb intraretinális vérzést, a ba -

lon a koncentrikusan kifejezettenex cavalt papilla felett kisebb hegeslemezt, a maculában kiterjedt,régi kemény exsudatumokat ésödémát, a periférián panre ti nálislézerkezelés hegeit láttuk. OCT-vizs gálata a jobb szemen cisztoidmaculaödémát és subfo vealis fo -lyadékgyülemet (centrális fovea -vastagság 587 μm), a balon epire -tinalis membránt, lamelláris ma -culalyukat és maculaödémát iga-zolt. Fluoreszcein angiográfiásvizsgálatba a beteg nem egyezettbele.2 nappal később elkezdtük a betegjobb szemének kezelését intra vit -reális ranibizumab injekcióval,amelyet havi rendszerességgel ad-tunk. Az első injekciót követően amaculaödéma és a subretinalis fo-lyadék lényegesen csökkent (cent -

rális foveavastagság 301 μm), látó-élessége pedig a 3. injekciót köve-tően teljessé vált (1,0). A betegközel 1 éves követése alatt 11intravitreális ranibizumab keze-lésben részesült, ezalatt sziszté-más vagy helyi szövődmény nemvolt és érújdon képződés sem ala-kult ki. A kezelések után a ma -culaödéma minden injekciót kö-vetően a 7-10. napra lényegesencsök kent (2. ábra), a kezelést kö-vető 4-5. hétre ismételten megnö-vekedett, de a recidíva mértéke fo-kozatos csökkenési tendenciátmutatott (1. ábra) a látóélességstabilizálódása mellett. A macula -ödéma mértékétől függően látó-élessége a jobb szemen az első 6hónapban 0,2-1,0 között ingado-zott, a 6. hónap után a kezeléseknapján 0,32-0,4, az 1 éves kont-

138

Intravitreal ranibizumab injection for central retinal vein occlusion

1. ábra: A foveavastagság az 1., 6., 11. intra -vitreális ranibizumab injekció beadásának napján. A recidív maculaödéma mértéke fokozatosancsökken

2. ábra: Az 1., 2. ,3., 4. intravitreális ranibizumabinjekció beadását követő 10 napon belül amaculaödéma lényegesen csökkent és fokozato-san megközelíti az átlagos, fiziológiásfoveavastagsági értéket


rollnál 0,5 volt. Olvasó ké pes sége akezelések alatt Csapody IV-VIIközött változott. Az OCT-felvé-teleken a jobb macula külső határ-membránja (ELM) az 1 éves kont-rollnál is folytonos, jól követhetővolt (3. ábra).

MEGBESZÉLÉS

Vénás törzselzáródásban a kezde-ti látásromlásért döntően a macu -la ödéma és az intraretinalis vérzé-sek tehetők felelőssé (13). Miutána nedves típusú időskori maculadegeneráció kezelésében az int ra -vitreálisan adott anti-VEGF biz-tonságosnak és többnyire eredmé-nyesnek bizonyult, több olyanesetismertetés és tanulmány je-lent meg, amely az anti-VEGF-ke-zelést az ideghártya vé nás elzáró-dásában is javasolja. Az első ilyennagyobb tanulmány a CRUISEvolt, amely a vénás törzselzáró-dásban kialakult macula ödémacsökkentésére adott rani bizumabinjekció biztonságosságát és haté-konyságát vizsgálta (4, 7). Az elsőközlemény 2010-ben jelent megés a 6 hónapos eredményekrőlszámolt be (4). A vizsgálatban392 felnőtt beteg vett részt, aki-nek látóélessége 0,5-nél rosszabbvolt, centrális fovea vastagsága 250μm-nél nagyobb volt és egyértel-mű relatív afferens pupilláris de-fektusa nem volt (4). A betegek 3alcsoportra osztva 0,3 mg, illetve0,5 mg intravitreális ranibizumabvagy álinjekciót kaptak havi rend-

szerességgel; a 6. hónapra a látó-élesség 12,7, 14,9 és 0,8 ETDRSbetűvel javult, a centrális fovea -vastagság –33/–452/ –167 μm-relcsökkent (4). Súlyos szemészetimellékhatást (en doph thalmitis,re ti naleválás) nem tapasztaltak,szisztémásan mindhárom cso-portban 1-1 mio kar diális infark-tust írtak le (4). A tanulmány 1éves beszámolóját 2011-ben ol-vashattuk (7). A 6-12 hónapok kö-zött mindenki szükség szerintkaphatta a korábbi kezelését, vala-mint az álinjekciós csoport is 0,5mg rani bizumabot kapott, hamegfelelt az újrakezelési kritériu-moknak (7). A 12. hónap végénlátóélesség-javulás 13,9, 13,9 és7,3 ETDRS-betű volt, a centrálisfovea vas tag ság –452/–462/–427μm-el csökkent (0,3 mg/0,5mg/kezeletlen, majd 0,5 mg ke-zelt; továbbiakban az adatok ha-sonló sorrendben) és a szerzőkazt a következtetést vonták le,hogy a kezdeti agresszív kezeléstkövető pro re nata (PRN) adagolásstabilizálja az első hónapokbanelért jó látóélesség eredményt (7).Kezelés mellett a centrális fovea -vastagság lényegesen csökkentmindegyik csoportban, a 6. hó-napban a kezelt csoportokbanmaculaödémája szignifikánsankevesebb betegnek volt, mint anem kezelt csoportban, azonbanez a különbség a 12. hónap végéremegszűnt, miután a korábbannem kezelt betegek is kaphattakgyógyszert (7). A kezeletlen,majd 0,5 mg ranibizumab PRNkezelt csoport lényeges macula -ödéma csökkenését azonban nemkövette a látóélesség hasonló ja-vulása, habár kisebb mértékben ezis javult (0,8-ról 7,3 pluszETDRS-betűre) (7). A mellékha-tások tekintetében lényegi válto-zás nem volt a korábbi jelentéshezképest. A HORIZON-tanulmány-ról 2012-ben számoltak be, amely -ben a CRUISE-ban és a BRAVO-ban (ágelzáródást vizsgáló) részt-vevő betegek hosszabb távú ered-ményeit ismertetik (11). A továb-bi 1 éves követési időt a résztve-

vők 63%-a teljesítette, nekik leg-alább 3 havi kontrollt és szükségszerint 0,5 mg ranibizumab keze-lést írtak elő (11). Mindegyik ko-rábbi CRUISE-csoport résztvevői-nek valamelyest nőtt a macula -ödémája (+88/68/79 μm) és csök-kent a látóélessége (–5,2/4,1/4,2ETDRS-betű) a HORIZON elsőévének végére, de összességében akezelés előtt és a kezeléstől szá-mított 2. év végén a látóélesség ja-vult (+8,2/12,0/7,6 ETDRS-be -tű), a maculaödéma csök kent akezelés hatására (–370/412/418μm) (11). A legjobb eredményt amár első hónaptól 0,5 mg rani -bizumab kezelést kapott csoport-ban látták. A szerzők azt a követ-keztetést vonták le, hogy vénás el-záródásban néhány beteg látó-élessége már az első hat hónapbankapott rendszeres ranibizumabkezelés után stabilizálódik és csakpár további injekciót igényel, míga betegek nagyobb százaléka eztcsak az első hat hónap utáni to-vábbi rendszeres kezeléssel tudjaelérni; a jobb látás érdekében al-kalmazott hosszas kezelés azon-ban nem jár semmilyen veszte-séggel a betegnek (11).Az intravitreális aflibercept injek-ció vénás törzselzáródásban kiala-kult maculaödémára gyakorolthatását a COPERNICUS-tanul -mány ban vizsgálták, és 1 évesered ményeinek közlését 2012szeptemberében fogadták el (3,5). A vizsgálatban 189 beteg vettrészt két csoportba osztva, akontrollcsoport mellett a 115 ke-zelt beteg 2 mg intravitreálisaflibercept injekciót kapott ha-vonta 6 hónapon keresztül (3),majd a 6-12 hónapok között min-denki PRN-kezelésben részesült(5). Az alkalmassági és kizárásikritériumok hasonlóak voltak aCRUISE-ban leírtakhoz (4), kivé-ve azt, hogy nem zárták ki azokata betegeket, akiknél relatív affe -rens pupilláris defektust láttak, deígy is a résztvevők több mint 2/3-ának nem iszkémiás típusú törzs-elzáródása volt (3, 5). A 6. hónap-ban a kezelt csoport látóélessége

139

Szemfenéki vénás törzselzáródás kezelése

3. ábra: Az 1 éveskont rollnál is jól követ-hető a folytonos külsőhatármembrán (ELM,nyílak között). A macu -la ödéma miatt ismételtkezelés szükséges


17,3 EDTRS-betűvel javult, a ke-zeletlen csoporté 4 betűnyit rom-lott, míg a centrális fovea vas -tagság 457, illetve 144 μm-relcsökkent (3). A további 6 haviPRN-kezelést követően a fovea -vastagság mindkét csoportbanközel hasonló csökkenést muta-tott a kezdeti értékekhez képest(–413 μm a kezelt és –381 μm akontroll, majd PRN kezelt), a lá-tóélesség-javulás azonban csak akorai havi kezelésben részesült be-tegeknél volt számottevő (+16,2ETDRS betű a kontroll +3,8 be-tűjével szemben) (5). Endoph -thal mitis 1 esetben fordult elő 10nappal az afliber cept injekció be-adását követően (5). Az eredmé-nyek alapján a szerzők azt a kö-vetkeztetést vonták le, hogy atörzselzáródás megállapítását kö-vetően az intra vit reális kezelésthaladéktalanul el kell kezdeni a jólátóélesség elérése érdekében (5).A COPERNCUS-hoz (3, 5) hason-ló a GALILEO- (12) tanulmány is,amelynek 6 hónapos eredményeit2013 elején közölték. Ebben avizsgálatban is közel azonos ered-ményekről számolnak be: 18,0betű a látóélesség-javulás és 448μm a foveavastagság-csökkenés akezelt csoportban az álinjekciótkapott betegek +3,3 betű és –169μm foveavastagság-csökkenés ér-tékeivel szemben (12).Vénás törzselzáródásban a macu -la ödéma kezelése mellett fontos aretina perfúziós státusának meg-állapítása is, mivel az iszkémiásforma jóval rosszabb kimenetelű,a látás elvesztése mellett neo vasz -kuláris glaukóma által a szem fáj-dalmassá válhat (14). Campochiaro(6) a CRUISE- és BRAVO-tanul-mányok adatainak retrospektívvizsgálata alapján azt találta,

hogy a ranibizumab kezelés ked-vezően hat a retina nonper fúzi -ójára, nem csak gátolja annak sú-lyosbodását, hanem reperfúzió islétrejöhet a korábban kiesett terü-leteken. Ezt a következtetéstmeg fontolással kell értelmezni,főleg amiatt, hogy úgy látsziknem valódi iszkémiás típusokvizsgálata történt (csak 2 beteg-nek volt 10 papillánál több reti -nális nonper fú ziója (4, 6, 7).Hayreh egy korábbi cikkében aztközli, hogy az isz kémiás/nem isz -kémiás formák elkülönítése csak afluoreszcein an giográfiás képekalapján kevésbé megbízható, pon-tosabb, ha ezt elektro re tinog ráfiá -val és relatív afferens pupilláris de-fektussal együtt értelmezve vé-gezzük (10). Arra is felhívja a fi-gyelmet, hogy a lézerkezelés hatá-sosságát vizsgáló tanulmányban(CVOS) azt találták, hogy a 30papillányi területnél kevesebb ka-pilláris nonper fúzió alacsony koc-kázatú, míg a 75 papillányinál na-gyobb kiesés magas kockázatúnakszámít a neovasz ku láris glaukó-ma kialakulása szempontjából(10). Emiatt a 10 papillányi határta két forma elkülönítésére nemtartja alkalmasnak (10). Campo -chiaro cikkéből (6) azonban azegyértelműen kiderül, hogy a nemiszkémiás (vagy esetleg isz -kémiás) vénás törzselzáródásbana ranibizumab injekció nem fo-kozza a retina nonper fú zióját.A vénás törzselzáródásban alkal-mazott anti-VEGF-kezelés látha-tóan nem mindig és minden be-tegnél ugyanolyan hatásos. A ke-zelés hatékonyságát előrejelző té-nyezők segíthetnek a különbözőesetek kezelésének elbírálásában.Az OCT-képen látott folytonoskülső határhártyával (ELM) és

épebb fotoreceptor-réteggel ren-delkező betegek esetében jobb lá-tóélességet várhatunk (16), füg-getlenül a maculaödéma mértéké-től, epiretinalis membrán vagysubre tinalis folyadék jelenlététől(2, 16). Azok a betegek, akiknél akezelés megkezdését követő 3 hó-napon belül megszűnik a maculaödémája (korai reszponder) szig-nifikánsan jobb látóélességük lesza fél, illetve 1 éves kontrollnál,mint azoknál, akiknél ez későbbkövetkezik be (késői vagy in -komp lett reszponderek) (2).

KÖVETKEZTETÉS

A vénás érelzáródás összetett be-tegségcsoport, amely körültekin-tést igényel a kezelőorvos részérőlés gyakran különböző kezelésivagy követési stratégiát, szükségszerint rutin vagy alaposabb általá-nos kivizsgálást követel (1, 15), azoki tényező felderítésének biztosígérete nélkül. Az intravitreálisanti-VEGF-kezelés vénás törzsel-záródásban biztonságosan alkal-mazható, hatékonyan csökkenti amaculaödémát és a korai kezelés-sel a súlyos látásromlás megakadá-lyozható vagy látásjavulás érhetőel (8, 9, 13). Esetünkben a rani -bizumab kezelésnek köszönhető-en sikerült megőrizni nemcsak atávoli látást, hanem az olvasóké-pességet is, amelynek eredménye-képpen a beteg a korábbi életmód-ján nem kellett változtatnia és to-vábbra is önellátó, családjáról gon-doskodni tudó maradt. Sajnálatos,hogy a kezelés igen drága, azonbanaz életminőség (QoL) szempont-jából döntő jelentőséggel bír ésjóval felülmúlja a korábbi konzer-vatív terápiás lehetőségek visuseredményeit.

140

Intravitreal ranibizumab injection for central retinal vein occlusion

1. Balogh Z, Berta A, Pfliegler G, et al. Bilateral central retinal veinocclusion caused by malignant hypertension in a young patient. ClinExp Hypertens 2011; 33 (1): 53–5.

2. Bhisitkul RB, Campochiaro PA, Shapiro H, et al. Predictive value in

retinal vein occlusions of early versus late or incomplete rani bi zumabresponse defined by optical cohe rence tomography. Ophthalmology2013 May; 120 (5): 1057–63.

3. Boyer D, Heier J, Brown DM, et al. Vascular endothelial growth factor

IRODALOM


141

Szemfenéki vénás törzselzáródás kezelése

Trap-Eye for macular edema secondary to central retinal veinocclusion: six-month results of the phase 3 COPERNICUS study.Ophthalmology 2012 May; 119 (5): 1024–32.

4. Brown DM, Campochiaro PA, Singh RP, et al. Ranibizumab for macularedema following central retinal vein occlusion: six-month primary endpoint results of a phase III study. Ophthalmology 2010 Jun; 117 (6):1124–1133.

5. Brown DM, Heier JS, Clark WL, et al. Intravitreal aflibercept injectionfor macular edema secondary to central retinal vein occlusion: 1-yearresults from the phase 3 COPERNICUS study. Am J Ophthalmol 2013Mar; 155 (3): 429–437.

6. Campochiaro PA, Bhisitkul RB, Shapiro H, et al. Vascular endothelialgrowth factor pro motes progressive retinal nonperfusion in patientswith retinal vein occlusion. Oph thalmology 2013 Apr; 120 (4):795–802.

7. Campochiaro PA, Brown DM, Awh CC, et al. Sustained benefits fromranibizumab for macular edema following central retinal veinocclusion: twelve-month outcomes of a phase III study.Ophthalmology 2011 Oct; 118 (10): 2041–9.

8. Campochiaro PA. Anti-vascular endothelial growth factor treatmentfor retinal vein occlusions. Ophthalmologica 2012; 227 (Suppl 1):30–5.

9. Gallego-Pinazo R, Dolz-Marco R, Marín-Lambíes C, et al. Safety and

Efficacy of Ranibizumab in Macular Edema following Retinal VeinOcclusion. Ophthalmol Eye Dis. 2012 Mar 13; 4: 15–21.

10. Hayreh SS. Prevalent misconceptions about acute retinal vascularocclusive disorders. Prog Retin Eye Res 2005 Jul; 24 (4): 493–519.

11. Heier JS, Campochiaro PA, Yau L, et al. Ranibizumab for macularedema due to retinal vein occlusions: long-term follow-up in theHORIZON trial. Ophthalmology 2012 Apr; 119 (4): 802–9.

12. Holz FG, Roider J, Ogura Y, et al. VEGF Trap-Eye for macular oedemasecondary to central retinal vein occlusion: 6-month results of thephase III GALILEO study. Br J Ophthalmol 2013 Mar; 97 (3):278–84.

13. Keane PA, Sadda SR. Retinal vein occlusion and macular edema -critical evaluation of the clinical value of ranibizumab. Clin Oph thal mol2011; 5: 771–81.

14. McIntosh RL, Rogers SL, Lim L, et al. Natural history of central retinalvein occlusion: an evidence-based systematic review. Oph thalmology.2010 Jun; 117 (6): 1113–1123.

15. Récsán Zs. Szemfenéki vénás keringési zavarok. Szemészet 2012; 1:30–47.

16. Wolf-Schnurrbusch UE, Ghanem R, Rothen buehler SP, et al. Predictorsof short-term visual outcome after anti-VEGF therapy of macularedema due to central retinal vein occlusion. Invest Ophthalmol Vis Sci2011 May 18; 52 (6): 3334–7.

LEVELEZÉSI CÍMDr. Gergely Róbert, 1085 Budapest, Mária u. 39.E-mail: [email protected]

Tisztelt Tagtársunk!

A Magyar Szemorvostársaság 2012. évi közgyűlési döntésének értelmében a tagdíjak az idei évre is vonatko-zóan a következő módon emelkedtek:

• aktív szakorvosoknak 6400 Ft• nyugdíjasoknak 5900 Ft • rezidenseknek 5400 Ft

A tagdíj számos szolgáltatást foglal magában: a megújult Szemészet újság éves előfizetési díját, a szakorvos-oknak a kreditszerző továbbképzés éves regisztrációs díját, a kedvezményes kongresszusi regisztrációt, va-lamint a hozzáférést a Társaság www.szemorvostarsasag.hu honlapjának zárt részeihez és annak szolgálta-tásaihoz. A tagság kapcsán a honlaphoz tartozó szolgáltatásokat képezik a rendszeres hírlevelek, a társasá-gi hírek, kongresszusi beszámolók, a szakmai referátumok, az aktuális szakmai irányelvek, hamarosan aSzemészet újság tartalma és a továbbképzés on-line változata, valamint a tagnyilvántartás és tagdíjbefizetés.Kérjük, hogy tagdíját 2013. szeptember 30-ig az alábbi számlaszámra szíveskedjen befizetni, a közlemény ro-vatban pedig tüntesse fel nevét és pecsétszámát:

Magyar Szemorvostársaság OTP 11708001-20567259

Amennyiben tagdíjhátralékát a fenti határidőig nem egyenlíti ki, úgy tagságát a 2013. decemberi tisztújítóközgyűlésen megszűntetjük. A tagdíj befizetésével kapcsolatos kérdésekben a Társaság pénztárosával, Dr. Bátor Györggyel kell felvenni akapcsolatot a [email protected] elektornikus levélcímen.Abban az esetben, ha tagdíját már rendezte, úgy felhívásunkat tekintse tárgytalannak. Bízunk benne, hogy to-vábbra is tagjaink között tudhatjuk és a jövőben is tudja élvezni a Magyar Szemorvostársaság tagságával járóelőnyöket!

Üdvözlettel:Prof. Dr. Németh János Prof. Dr. Nagy Zoltán Zsolt Dr. Bátor György

MSZT elnök MSZT főtitkár MSZT Pénztáros


Célkitűzés: Egy traumás katarakta műtéti megoldásának bemutatása femtolézer asszisztált szürkehályog-műtéttel.Beteg és módszer: 38 éves kárpitosként dolgozó férfi betegünk jobb szemének penetráló szemsérülésemiatt került intézetünkbe. Sürgősségi műtéttel a corneán lévő perforációs sebet két varrattal zártuk. Aposztoperatív időszakban a beteg visusa megromlott, amit a lencse elszürkülése magyarázott. Ekkor 2 héttelaz első műtétet követően femtolézerrel asszisztált (Alcon-LenSx Lasers Inc, Aliso Viejo, CA) szürkehályog-mű-tétet végeztünk.Eredmények: Femtolézerrel készítettük el a 4,5 mm capsulorhexist (kikerülve a lencsetokon lévő ráncot), ésa lencse fragmentálását is. A beteg visusa a műtét után 0,7-re javult.Következtetés: A femtolézerrel végzett phacoemulzifikáció biztonsággal alkalmazható traumás esetekbenis. A femtolézeres capsulotomiával a rhexis helyzete pontosan beállítható, kimérhető, figyelembe véve az eset-leges elülső toksérüléseket is.

Intraocular femtosecond laser use in traumatic cataract – Case reportPurpose: To report the use of femtosecond laser cataract surgery in traumatic cataract.Patient and methods: A 38 year-old uphorsterer suffered a penetrating eye injury while working with wire.The corneal laceration was sutured acutely. Postoperatively the lens showed a cortical cataract, accordinglycataract surgery was performed using femtosecond laser (Alcon-LenSx Lasers Inc, AlisoViejo, CA).Results: An intact 4.5 mm capsulorhexis could be created and nucleus liquefaction was also possible withthe femtosecond laser. One week after surgery CDVA was 0.7.Conclusions: Femtosecond laser can be used succesfully in traumatic cataract cases after penetrating eyeinjury. Capsulorhexis and nucleus liquefaction can be created precisely and safety.

SZEPESSY ZSUZSANNA, TAKÁCS ÁGNES, FILKORN TAMÁS, NAGY ZOLTÁN ZSOLT

Traumás katarakta megoldása fem tolézer asszisztált szürke hályog-műtéttel – Esetismertetés

142


BEVEZETÉS

Szemsérülések gyakori szövődmé-nye a szemlencse elszürkülése,amely nemcsak áthatoló sérülések-nél, hanem tompa szemsérülésekkapcsán is kialakulhat. Traumáskatarakta extrakciók műtéti nehéz-ségét okozhatják a meglazult, sé-rült zonulák, az elülső, illetve hátsólencsetok sérülések. A femtolézerintraocularis alkalmazásával új le-

hetőségek nyíltak a szürkehályog-sebészetben, hiszen nagyon pon-tos, éles szélű felszíneket lehet ki-alakítani a lézer foto diszrupcióshatása révén. Fem to second lézerké-szülék segítségével három kulcs-fontosságú lépés végezhető el: aszaruhártya-sebkészítése, a capsu -lotomia, valamint a lencse frag men -táció (4). Traumás esetekben külö-nösen fontosak ezek a lépések. Az

elülső lencsetok-sérüléseknél a cap -sulorhexis manuális elkészítése ne-hezebb. Lézer segítségével az elülsőtok sérülését kikerülő rhexis töké-letes pontossággal kivitelezhető. Alézeres lencsefrag mentáció a szaru-hártya védelme szempontjából je-lentős, mert kisebb phaco emul zifi -ká ciós energia kevesebb megterhe-lést jelent a már amúgy is sérültcor neára (7).


KULCSSZAVAK

KEYWORDS

trauma, katarakta, femtolézer

traumatic cataract, femtosecond laser


ESETISMERTETÉS

38 éves kárpitosként dolgozó férfi be-tegünk jobb szemének penetrálószemsérülése miatt került intézetünk-be. Felvétele előtt pár órával kárpitoskapocs csapódott a szemébe. Felvé -telekor visusa 0,4 volt. Hi potóniásbulbust, a corneán para centrálisan10 h-nál 2 mm-es perforációs nyílástláttunk, melyet az iris tamponált.Lencséje tiszta volt, bár az elülső len-csetokon 10 h-nál egy ráncot figyel-tünk meg. Scheim pflug-kamera(Ocu lus Pen ta cam HR 70 900;OculusOp tik gerate GmbH, Wetzlar,Germany) felvételen jól láthatóvávált az elülső lencsetok sérülése (2.ábra). Orbita CT-vizsgálat intra -ocularis idegen testet nem detektált.Sürgősségi műtéttel a corneán lévőperforációs sebet két 10/0-ás (nylon)varrattal zártuk (1. ábra).A posztoperatív időszakban a betegvisusa megromlott (V: 2 mou), amit alencse elszürkülése magyarázott.Ekkor 2 héttel az első műtétet követő-en femtolézerrel (Alcon-LenSx Lasers

Inc, Aliso Viejo, CA) asszisztáltszürkehályog-műtétet végeztünk. Alézersugarat a bulbus (30-40 Hgmm-es) szívógyűrűvel történő rögzítéseután, a cornea kontúrját követő kon-taktkagyló segítségével fókuszáltuk.A perforációs nyílásnál filtrációt amegemelkedett int raocularis nyomás-nál sem tapasztaltunk. Majd afemtolézer segítségével – elülső szeg-ment OCT-kép ellenőrzése mellett –elkészítettük a körkörös 4,5 mm át-mérőjű cap sulorhexist, kikerülve alencsetokon lévő ráncot, sérülést (3.ábra), és a lencsét 2 egymásra merő-leges vágási felszín segítségével 4kvadránsra daraboltuk. Ezután aszívóhatás megszüntetését követően amaszkot eltávolítottuk a kezelendőszem ről, majd hagyományos lencse-műtét kezdődött. A cornea se beket(segédnyílás, alagútseb) hagyomá-nyos módon készítettük el. Az elülsőcsarnokot viszko elasz ti kus anyaggalfeltöltöttük, majd a femtolézerrel el-metszett elülső tokrészt eltávolítot-tuk. Ezután a pha coemulzifikációs

fej segítségével me chanikusan szepa-ráltuk a magdarabokat, majd csakvákuum felhasználásával eltávolítot-tuk. A kéregmaradékot irrigációs/as-pirációs eszköz segítségével kiszívtuka tokzsákból, viszkoelasztikus anyagsegítségével a tokzsákot feltöltöttük.Az elülső lencsetok-sérülés nem ter-jedt rá a hátsó tokra; a hátsó tok épvolt. Így hátsó csarnoki hidrofób,akrilát műlencsét (+29,0 D-sAcrysof MA60AC Alcon, Labora toriesInc. Forth worth Texas, USA) im -plantáltunk a tokzsákba. A felesle-gessé vált viszkoelasztikus anyagot aszemből eltávolítottuk, majd intra -kamerálisan cefuroximot (1 mg/0,1ml) injektáltunk.A beteg visusa az első posztoperatívnapon 0,7-re javult (4. ábra).

MEGBESZÉLÉS

Irodalmi adatok alapján traumáskatarakta esetén a leggyakoribbintraoperatív szövődmények a cap -su lorhexis irregularitása és a zo nu -lolysis (2, 6). Az elülső tokon lévősérülések a hátsó tokra is ráterjed-hetnek, ami jelentősen meghatá-rozza, befolyásolja a műtét kimene-telét, eredményességét (4, 6).A femtolézerrel végzett capsu lo -rhexis, eddigi eseteink alapján, biz-tonsággal alkalmazható traumásesetekben. Femtolézeres capsulo to -miá val a rhexis helyzete pontosan(mikrométeres pontossággal) beál-lítható, kimérhető, figyelembe véveaz esetleges elülső toksérüléseket is.A lézeres capsulotomiának egyedülikorlátját a pupilla mérete jelenthe-ti. A minimális pupilla átmérőnek5,5-6,0 mm-nek kell lenni, hogy a4,5-5,0 mm-es capsulorhexis kivite-lezhető legyen (6). A femtosecondlézerkészülékkel készített pontos,centrális rhexis kiváló lehetőségetteremt nem traumás esetekben is aműlencsék optimális pozícionálásá-ra, ezáltal a látásminőség javítására(1, 5). Fem tolézerrel készített cap -su loto miák esetében a műlencsékdecentralizációja, tiltje szignifikán-san kisebb mértékű, mint a manuá-lisan elvégzett capsulorhexisek ese-tében (1). A magasabb rendű aberrá-

143

Intraocular femtosecond laser use in traumatic cataract

2. ábra Scheimpflug kamera felvétel az egyesítettcorneáról és a sérült elülső lencsetokról (fehér nyíl)

1. ábra: Réslámpa fotó az elülső szegmentumról.A képen jól látható a két darab 10/0-s (nylon) var-rattal zárt cornea perforációs nyílás


1. Kranitz K, Takacs A, Mihaltz K, et al. Femtosecond laser capsulotomy and manualcontinuous curvilinear capsulorrhexis parameters and their effects on intraocularlens centration. J Refract Surg 2011; 27 (8): 558–563.

2. Marques FF, Marques DM, Osher RH, Osher JM. Fate of anterior capsule tearsduring cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2006; 32 (10): 1638–1642.

3. Mihaltz K, Knorz MC, Alio JL, et al. Internal aberrations and optical quality afterfemtosecond laser anterior capsulotomy in cataract surgery. J Refract Surg2011; 27 (10): 711–716.

4. Nagy ZZ, Takacs A, Filkorn T, Sarayba M. Initial clinical evaluation of anintraocular femtosecond laser in cataract surgery.J Refract Surg 2009; 25

(12): 1053–1060.5. Nagy ZZ, Kranitz K, Takacs AI, et al. Comparison of intraocular lens

decentration parameters after femtosecond and manual capsulo tomies. JRefract Surg 2011; 27 (8): 564–569.

6. Nagy ZZ, Kránitz K, Takacs A, et al. Intraocular femtosecond laser use intraumatic cataracts following penetrating and blunt trauma J Refract Surg2012 Feb; 28 (2): 151–3.

7. Takács AI, Kovács I, Miháltz K, et al. Central corneal volume and endothelial cellcount following femtosecond laser-assisted refractive cataract surgery comparedto conventional phacoemulsification. J Refract Surg 2012; 28 (6): 387–91.

IRODALOM

LEVELEZÉSI CÍMDr. Szepessy ZsuzsannaE-mail: [email protected]

ciók kialakulása is így jelentősencsökken (3).A femtolézerrel elkészített sebek, il-letve a lencsemag előtörése, amelykisebb phacoemulzifikációs ener-giaszükségletet biztosít, lehetővé

teszi a posztoperatív cornea ödémacsökkenését (7). Ez sérült szemekesetében különösen fontos, hiszentrauma hatására az endothelsejtekcsökkenése, morfológiai változásaiezen sejtek regeneráló képességét

zavarják, amely a cornea irreverzibi-lis dekompenzációjához vezethet.Esetünkkel azt mutattuk be, hogytraumás kataraktáknál is alkalmaz-ható intraocularis femtolézer,amelynek lencsesérülések eseténegyik legnagyobb előnye a biztonsá-gos capsulotomia. A vákuum hasz-nálata mellett nem nyílt meg acornea perforációs sebe és a capsu -lotomia elvégezhető volt. A lézerrelkészített rhexisünk kissé excentri-kusan keletkezett, mert a lencse-tok-sérülést így lehetett kikerülni,de egy szabályos kör alakú, ponto-san 4,5 mm-es átmérőjű ép capsu -lorhexist lehetett létrehozni. Ter -mészetesen manuálisan is el lehe-tett volna ezt készíteni, de kisebbbiztonsággal. A nagyobb centráliscapsulorhexis irregularitásának ki-alakulását fokozta volna az, hogynem lehetett tudni mennyire terjedhátra az aequator felé a toksérülés.Így a kicsit excentrikus, de szabá-lyos capsulotomia elvégzését vá-lasztottuk. A capsulorhexis épségemiatt, ami döntő lépése a sikeresszürkehályog-műtétnek, érdemesvolt esetünkben femtolézert alkal-mazni. A beteg frissen kialakult tra-umás kataraktájának lézeres frag -mentálásával pedig kevesebb me-chanikus erő hárult a sérült zonu -lákra, lencsetokra, amivel az esetle-gesen kialakuló szövődmények (pl.zonulolysis) esélyét csökkenthet-tük.Traumás szürke hályognál a hagyo-mányos phacoemulzifikációs tech-nika mellett az intraocularis fem -tolézernek is van létjogosultsága.

144

Traumás katarakta megoldása femtolézer asszisztált szürke hályog-műtéttel

3. ábra A femtosecond lézerrel készített szabályoskör alakú capsulorhexis képe (fehér nyíl); pontosanbeállítva és kikerülve a lencsetokon lévő sérülést

4. ábra: Posztoperatív felvétel: Hátsó csarnoki hid-rofób acrylat műlencse a tokzsákban. A beteg posztoperatív visusa: 0.7.


BÖGI JÚLIA

190 éve született Hirschler Ignác,a „Szemészet” alapító főszerkesztője*

145


Hirschler Ignác neve nemcseng ismerősen napja-inkban, úgy tűnhet ne -

vét a feledés homálya fedi –mind össze a szemészet történeteiránt érdeklődő kollégák ismerhe-tik szerepét a modern magyarszemészet megteremtésében. A„Szemészet” jubileuma jó alkal-mat teremt arra, hogy szélesebbkörben is felidézzük a tizenkilen-cedik század nagy magyar orvo-sainak sorában Hirschler Ignácalakját, kiemelkedő személyisé-gét, szakmai és közéleti tevé-kenységét.1823 március 3-án született Stom -fa községben, Pozsony megyében(12, 14) – mások szerint Pozsony aszülővárosa (1, 2, 3, 14). Elemi is-koláit Pozsonyban végezte. A har-mincas évek elején a szülők Pestreköltöztek, a család szorgalommal,puritán szellemben nevelte 11gyermekét. Gimnáziumi éveibenélte át első megaláztatását, ame-lyek mély nyomot hagytak a gyer-mek Hirschler Ignácban, amint eztnaplójában írt sorai tanúsítják: „Itta terem hátulján levő zsidó padbanéreztem a megaláztatás mérges ful-lánkját, ami érző ember szellem- éskedélyvilágára sokkal rosszabb be-folyással van, mint általában hi-szik” (15). Hirschler apja fiait kéz-műves pályára adta, kivéve gyengefizikumú, tanulótársaitól tettleges-

séget is elszenvedő Ignác fiát, aki-nek – ez okból – taníttatása mellettdöntött. A fiú 1840-ben Bécsbenkezdte meg orvosi tanulmányait,azonban kezdetben félt az orvosipályától. Hogy mégis megkedvelte,abban nagy szerepe volt Berres nevűtanárának, aki irányította nemcsakszakmai tanulmányaiban, hanemáltalános műveltsége szélesítésé-ben is, Shakespeare, Goethe kedven-cei voltak (1, 2, 3, 14).A híres bécsi orvosi iskola az1830–40-es években hullámvölgy-höz érkezett, a tanszékek vezetői-nek többsége nem tudott lépésttartani a tudomány fejlődésével,„az első bécsi iskola vívmányai szá-raz dogmákká aszalódtak, ... amiellenkezésre és éles kritikára inge-relte a kutató és gondolkodó elmé-ket, de nagyon is megfelelt a koruralkodó politikai szellemének...De nincsen olyan hosszú tél, amiután ne következne tavasz, s ami-kor Hirschler Bécsben tanult, a ta-vasz elküldte a bécsi orvosi fakul-tásra is a maga hírnökeit” (3).Amint Hirschler leírja visszaemlé-kezéseiben a két hírnök Skoda ésRokitanszky volt. Befolyásuk, elő-adásaik óriási népszerűsége révén,az orvostanhallgatókon keresztülérvényesült. Hirschlert orvosi tanul-mányai elvégzése után, 1846-ban amagyar származású Rosas meghív-ta a bécsi szemklinikára. Rosas ahíres Beer professzor tanítványa és

tanszéki utóda volt, akit jó előadó-nak, jól képzett klinikusnak tartotta közvélemény. Azonban csalódástokozott azzal a meggyőződésével,hogy a szemészet tudománya le-zárt fejezet, valamint emberi ma-gatartásával, a forradalom idejénugyanis elmenekült Bécsből, hosz-szabb időre sorsára hagyta kliniká-ját. „Ha tudományos és emberi ér-tékeit összevetjük elődjének,Beernek és utódjának, Artlnak tulaj-donságaival, akkor joggal mondhat-juk, hogy Rosas szürke ember voltkét talentum között” – írta BíróImre az Orvosi Hetilap alapításának100. évfordulójára, a szerkesztőségfelkérésére írt tanulmányában (3).Bár a segédorvos Hirschler Rosas kli-nikáján kedvelte meg a szemésze-tet, sőt Rosas kedvencének tekint-hette magát – hamarosan ráébredt,hogy tudásvágyát nem elégíti ki azott folyó lélektelen, mechanikusmunka, a nemzetközi szakiroda-lom gondos tanulmányozása meg-győzte arról, hogy tovább kell lép-nie. 1847 júliusában Párizs felé in-dult, ahová három hónap olaszor-szági tartózkodás után 1847 októ-berében meg is érkezett, 3 hétmúlva már Desmarres segédje lett(1, 2, 3, 14).Később „AutobiographischesFragment” címmel könyvet írt,„melyben német nyelven Rosas ésDesmarres klinikájának festői képétadja, egyben a nyugati államok ak-


*A Magyar Szemorvostársaság 2013. évi „150 éves Szemészet újság” pályázatára első díjat nyert pályamunka


146


Az Ország Tükre képes folyóirat 1862. június 15-i számának címlapja, közé-pen Hirschler Ignác portréjával, amely a kor neves arcképlitográfusánakMarastoni Józsefnek munkája


kori orvosi viszonyairól nyújt felvi-lágosítást” (1).Párizsban a szemészet kiemelkedőszemélyisége Desmarres volt, akimellett csaknem három évet töltöttHirschler. Megismerkedett a századlegfontosabb szemészeti eredmé-nyeivel, operációs eljárásaival, be-gyakorolta az akkori szemészetiműtétek valamennyi fajtáját, kitű-nően elsajátította a francia nyelvet,amelyen előadásokat is tartott.Szabad idejében a magyar szárma-zású Gruby Dávid szövettani labora-tóriumában a mikroszkopikusmód szereket, tech nikákat tanulmá-nyozta. Min den lehetőséget megra-gadott, hogy tudásszomját kielégít-se, amikor lehetősége volt, rendsze-resen látogatta az egyetem előadó-termeit, és híres tudós klinikusokvizitjein vett részt. Valóságos szen-vedéllyel szívta magába a sok-sokinformációt. Kivételes memóriájavolt, idős korában is hibátlanulidézte Vergilius Aeneisének verseit (1,2, 3, 14).A XIX. század a forradalmak száza-da is volt. Hirschler rokonszenvezetta francia forradalmi eseményekkel,szemtanúja volt a negyvennyolcaspárizsi forradalomnak. A hazai ese-ményekről nyugtalanító hírekethallott. Bár hazájában, a gimnázi-umban az utolsó padba ültették,Bécsben csak német szót hallott,Párizsban idegenek között élt, akikazonban felkarolták, barátai, támo-gatói, munkája, otthona volt – mé -gis otthagyta Párizst és hazatért1849-ben. Akkor érkezett haza,amikor az országot a szabadságharcleverése utáni mély letargia jelle-mezte. Pesten telepedett le, és orvo-si gyakorlatot kezdett. Egy orvosok-ból – Markusovszky, Balassa, Sem -melweis, Korányi Frigyes, Bókay János,Balogh Kálmán, Czermák János, Lum -niczer – álló baráti körhöz csatlako-zott, akik Hirschler lakásán gyakrantalálkoztak: „Párisról hallani”, és amikroszkópos vizsgálatot megis-merni. Ez a kis társaság elhatározta,hogy az orvosegyleti összejövetele-ket rendszeressé teszi, megkísérlifelrázni a hazai orvosi és tudomá-nyos életet, a tudomány új eredmé-

nyei iránt felkelteni az érdeklődést.Az orvoscsoport legaktívabb tagjaHirschler volt, élen járt, kezdemé-nyezője volt ezen célok megvalósí-tásának. 1851-től rendszeresen elő-adott az Orvosegyletben, amelynekkezdetben választmányi tagja,majd alelnöke, 1874–80 között el-nöke volt.1851-ben Markusovszkyval együttmagántanárságért folyamodott, dekérését visszautasították. A pestiegyetem szabályzata szerint csakkatolikus orvosokat habilitáltak, ígyvallási okból nemcsak Hirschler,hanem a protestáns Markusovszkysem lehetett magántanár. A vissza-utasítás nagyon fájdalmasan érin-tette Hirschlert, még 33 évvel ké-sőbb, id. Bókay Jánosról tartott em-lékbeszédében is visszatért rá, sohanem feledte ezt az újabb megalázta-tást. Egyetlen professzor volt azegyetemi testületben, aki kiálltmellette: Balassa János (1, 2, 3, 14).Markusovszkyt is nagyon megráztaaz elutasítás – megszakította sebé-szi működését, és a magyar egész-ségügy nagy szerencséjére, közegész -ségüggyel, szervezési kérdésekkelkezdett foglalkozni, amelynek so -rán a későbbiekben Eötvös József ro-konszenvét elnyerve, egyetemiügyekkel kapcsolatos feladatokatkapott. Ezek sikeres teljesítése meg-hozta számára az egyetemi elisme-rést, 1893-ban tiszteletbeli egyete-mi tanárrá választották (11).Hischler hűséges maradt szakmájá-hoz, „...az ő hivatása a szemészetművelése volt” (4). Az Orvosegylet,barátjával, Semmelweis Ignáccalegyütt 1851. október 25-én vettefel tagjai sorába (1). Bókay volt az,aki lehetőséget biztosított Hirsch -lernek, hogy szakmáját gyakorol-hassa, és a tanulni vágyó orvosokatmaga köré gyűjthesse, és taníthas-sa őket. A helyszín az Ősz (maSzentkirály) utcában lévő szegénygyermekek kórháza volt. Bókaymegosztotta vele a vezetése alattálló gyermekkórházat, így valósul-hatott meg, hogy 1859-től tanszéknélkül is tanítványokat nevelhe-tett. Később a Lumniczer igazgatásaalatt álló Ró kus Kórházban lévő 3

kis szobából álló osztály vezetőjelett (1, 3, 14).Orvosegyleti előadásai, tudomá-nyos munkássága, eredményes gyó-gyító tevékenysége az orvoskollé-gák becsülését, elismerését, a bete-gek sokaságának bizalmát hoztameg számára. „A hatvanas évekbenmár elismerten első szemésze az or-szágnak” (3). A korszak legelismer-tebb, leghíresebb szemorvosai: Bécs -ben Artl, Pesten Hirschler. Isme re tesés példaértékű, hogy MunkácsyMihály szemét Hirschler gyógyítottaés mentette meg (14).Markusovszky 1857-ben alapítottameg az Orvosi Hetilapot – mint tu-lajdonos és szerkesztő, amely a má-sodik magyar nyelvű orvosi szaklapvolt (első az 1848-ban megszűntOrvosi Tár). Itt jelent meg 1858-banSemmelweis nagyhírű cikksorozata agyermekágyi lázról (10). Mar ku -sovszky felkérte Hirschlert, hogy mintszemész munkatárs vegyen részt azOrvosi Hetilap szerkesztésében.1864-ben jelent meg először aSzemészet, mint az Or vosi He tilapmelléklete. 1863 decemberében tetteközzé Elő rajzát: „...ami az anyagotilleti, ennek megválasztásánál min-denkor a gyakorlat igényeire leszünkfigyelemmel... Mellék le tünk nemtart, s nem is tarthat igényt ahhoz,hogy szemészek számára legyenírva, érdem követelései a beteg ágyá-nál tapasztalható mindennapi életkövetelményeinek kielégítésén túlnem terjednek..., de mindenekelőttrendelkezésnek álland szűk terünk akórodáknak, azaz a bántalmak ész-lelésének és gyógyításának” (1, 3, 8,9, 14). Az első 5 év számait Hirschlersaját maga írta, amelyek összessé-gükben valóságos tankönyvnek te-kinthetők. Kiemelkedő 1866-banmegjelent közleménye Graefe új há-lyogműtétéről. 1869-től egy fiatalgárdát gyűjtött maga köré, akiknekmunkáját atyai szeretettel irányítot-ta (4). 1881-ben lemondott a Sze -mészet szerkesztéséről.Tudományos érdemei elismerése-ként 1869-ben a Magyar Tudo -mányos Akadémia levelező tagjáváválasztja, később főrendiházi taglett.

147


A magyar szemészet két pólusátLippay, a szemklinika igazgatója,mint a konzervatizmus képviselője,és Hirschler, a modern orvosi gon-dolkodást, a tudomány aktuáliseredményeinek ismeretét és alkal-mazását képviselő szakember – je-lentette. A szemészet tudománya aszázad derekán a forradalmi válto-zását élte, Helmholtz már felfedeztea szemtükröt, Donders lefektette afénytörés és alkalmazkodás elméle-tének alapjait, Graefe elvégezteglau kómás betegein az első iri dec -tomiát. Hirschler volt az, aki ezek-nek a tudományos eredményeknekhazai szószólója és gyakorlati alkal-mazója lett. Miután Graefe közölteaz általa kidolgozott és elvégzettiridectomiát, csakhamar olvashat-ták a magyar szemorvosok Hirschlerbeszámolóját az iridectomiáról –saját tapasztalatai alapján. Hirschlerszámolt be először hazánkban aszemtükörről, a szemtükri vizsgá-latokról (3, 4, 14). Minden lehetősé-get megragadott, hogy mind a gya-korló orvosok, mind a hallgatók ér-deklődését felkeltse a szemészet,mint szakma iránt, a szakorvosi te-vékenységet egyre inkább vonzóvátegye (14).Tudományos és oktatási tevékeny-ségén kívül a közügyek iránti elkö-telezettsége is elismerésre méltó. Aszemészet gondjain kívül a köz-egészségügy más területeire is fi-gyelmet fordított. 1858-ban KorányiFrigyessel és Markusovszkyval meglá-togatta a prágai, lipcsei, párizsi éslondoni orvosi intézeteket. A legna-gyobb hatást a londoni Moorfieldsszemészeti klinikán tapasztaltakgyakoroltak Hirschlerre: „...a szemé-szeti operatív szakma eltanulását il-letően egész Európában jobb helynincs. Más helyeken – korábban lát-tam szebben és elegánsabban ope-rálni, mint ott, de e helyeken a mes-terektől műtéti fogásaikat nem tud-tam eltanulni, míg ez Lon don banmagától jött... A Moorfields klini-kán az operálás művészete népsze-rűsítve van, mintha csak mutatniakarnák, hogy bizonyos fokú figye-lem mellett mindent meg lehet csi-nálni” (2, 12). Támogatta a kezde-

ményezést, hogy az Újvilág utcairégi házból egy tágasabb, korsze-rűbb épületbe költözzön az OrvosiKar. Az Országos KözegészségügyiTanács munkájában aktívan résztvett, 1875-ben rendes taggá nevez-ték ki, tagja volt a közegészségügyitörvényjavaslatokat előkészítő bi-zottságoknak, foglalkozott az or -vos egyleti ügyekkel, javaslatot ké-szített a trachoma járvány leküzdé-sére, felhívta a figyelmet a kórháziállapotok, és a fürdőkben uralkodóviszonyok megoldásának szüksé-

gességére. Küzdött az új gyermek-kórház felépítéséért. A Pesti Izra -elita Hitközség elnökévé választot-ták. „Nagy érdeme volt a hazai zsi-dóság magyarosodásának előmoz-dításában” (14).Széles körű tudása, műveltsége, ro-konszenves, becsületes személyisé-ge, szívélyes modora, és az a nyil-vánvaló törekvése, hogy a magyartudományos életet, elsősorban ter-mészetesen a szemészetet, egyremagasabb színvonalra segítse, nem-csak orvos barátai körében volt is-mert. Mindezek elnyerték Hirschlerszámára a korszak vezető politiku-sainak, Eötvös Józsefnek, Trefort Ágos-tonnak, Deák Ferencnek megbecsülé-

sét. Erről tanúskodik Deák FerencHirschlerhez írt levele (1), amelyet aNemzeti Múzeum Deák Ferencgyűjteménye őriz (3).Hirschler sok-sok érdeme közül iskiemelkedik, hogy felfigyelt aBécs ben Artl-nál működő tehetsé-ges Schulek Vilmosra, javasoltaMarku sovszkynak – aki egyetemi,orvosi kérdésekben Trefort Ágostontanácsadója volt – Schulek hazahí-vását, aki 1872-ben a kolozsvári,két év múlva a pesti egyetemiszemklinika igazgatója lett. Schu -lek élete végéig hálával emlékezettHirschlerre. Ké sőbb alkalma volt le-róni háláját, amikor sikeresenmegoperálhatta szürke hályogját.„Hirshler ugyanis már akkor, mikorSchuleket először látta operálni,úgy nyilatkozott, hogyha valahasaját magán kellene szemműtétetvégeztetnie, ezt csak is Schulekkeltétetné” (1). Kuri ó zum: utolsó ér-tekezése 1883-ban jelent meg: „Azaphakiában szenvedők néhány ala-nyi észleletéről” címmel magyar ésnémet nyelven (3, 4). Schulek ön-életrajzában a következőket írta.„...Magyarországba szálak fűződ-tek, melyek végleges elhelyezkedé-semre vonatkoztak. Hirschler Ig nácdr. érdeklődött irántam és mind -jobban baráti gonddal lett irá-nyomban. Neki köszönöm, hogyaz irányadó közoktatási és tudo-mányos irodalmi személyekkelérintkezésbe hozott, úgyszinténhogy szellemileg áldásosan befo-lyásolt” (13). Hirschler koncepció-jában nemcsak egy kiváló szemor-vost kívánt támogatni, hanemSchulek Vilmos révén a magyar sze-mészet fejlődését akarta biztosíta-ni (3, 5). A jövő mindenben igazol-ta Hirsch lert, Schulek megteremtet-te a magyar szemészeti iskolát.Hirschler Ignácnak csak néhány évti-zedig volt lehetősége, hogy a ma-gyar szemészet és közegészségügyérdekében dolgozhasson. Az el-szenvedett sérelmekért kárpótoltaugyan a kortársai megbecsülése, atisztelet, amely személyét övezte,az akadémiai és főrendi tagság,azonban korán jelentkező szürkehályogja és súlyos betegsége szelle-

148


Hirschler Ignácról utol-só éveiben készült fest-mény, Zilzer Antal fes-tőművész munkája


mi frissessége ellenére élete alko-nyán tétlenségre ítélte. 1891-ben,hatvannyolc éves korában hunyt el.Schulek Vilmos, a szemészeti klinikaigazgatójának emlékbeszéde azegyetemen 1891. nov. 13: „...mitlett volna képes Hirschler produkál-ni, ha nagyforgalmú, megfelelő se-gédszemélyzettel s könyvtárral el-látott intézet felett rendelkezhe-tik!” (1).Markusovszky írja Hirschler nekro-lógjában 1891: „Elvesztettük benneorvosi rendünk egyik kimagasló ki-tűnőségét, a szemészetnek, a ma-gyar orvosi tudománynak egy elő-harcosát, a kultúra emelésére irány-zott törekvéseinknek egy őszinte,fáradhatatlan előmozdítóját, köz-életünk egy tiszta jellemű, erélyes ésönzetlen bajnokát” (1). „Több, mint40 éve, hogy az orvosi pályán szinteelejétől fogva karöltve haladtunk,terveztünk, törekedtünk. Kevés lap-ját üthetem én fel életem naplójá-nak, hol az ő nevével ne találkoz-nám, találkozom én, találkozunkkor- és munkatársai, baráti körbenés nyilvánosság terén. Em lékezetesnapok mind kezdve azon kedélyesestélyeken, midőn ő Pá risból haza-térve Balassának felszólítására az

50-es évek reánk nehezedett borújá-ban kis körben, lakásán az új – mik-roszkopikus – vizsgálat módszerébebevezetett s szellemes leveleivel azÚj Világ-utczai épületbe zárt inté-zeteink kiköltöztetésére az elsőrugót megadta. Fényes lapok azok,melyek az ő szemészi működésérőlszólnak, midőn rendelőszobáját s agyermekkórházat is, szemészi isko-lává alakította s az új szemészetvívmányait a szakember lelkesedé-sével demonstrálta; midőn ezenlapok szemészeti mellékleténekszerkesztését elvállalta s 16 éven átmíg saját szemevilága el nem söté-tült, ernyedetlenül folytatta; midőna pesti szegénygyermek kórház új-jáalakításáért küzdött, fáradozott; aBudapesti Orvo si Egyesületet, mintannak tagja a pangás napjaiban elő-adásaival tartotta, mint elnöke ve-zette; az orvosi könyvkiadó társulatmegalakításánál, vezetésénél buzga-lommal és szakértelemmel közre-működött; hitsorsai kongresszusánférfias határozottsággal és bölcs kö-rültekintéssel az elnöki teendőketvitte” (10, 14).Grósz Emil Semmelweis emlékbe-széde a Budapesti Orvosi Kaszi nó -ban 1925. január 30-án:

„...Semmelweis és két hű barátja:Markusovszky és Hirschler szenvedé-se, küzdelme és dicsősége adjanak atürelmetlennek, a kétkedőnek, azingadozónak erőt és kitartást! Ehárom név sokat mond. Bizonyítjaa magyar föld hatalmas asszimilálóerejét, bizonyítja az igazság diada-lát; Semmelweis, a lekicsinyelt, kigú-nyolt tanársegéd ma a TanárokTanára, az emberiség jótevője,Markusovszky, ki nem érhette el adocenturát, az orvosi kar reformá-tora lett, mint tiszteletbeli rendestanár lépett be a kapun, mely előttezárva volt, Hirschler, ki nem lehetettmagántanár, a magyar tudományosszemészeti irodalom megalapítójalett s a főrendiházban, a MagyarTudományos Akadémián tartottelőadást” (6).Az 1920-as években a Mar ku -sovszky Társaság javaslatára a ma-gyar orvostudomány prominenstagjainak emlékére a Budapesti Ki -rályi Semmelweis teremben:• négy olajfestményt (Semmel weis,

Markusovszky, id. Bókay János,Korányi Frigyes) és

• négy márványszobrot (Balassa,Tauffer, Tóth Lajos, Hirschler) he-lyeztek el (7).

149

1. Bartók I. A magyar szemészet története. Budapest: Akadémiai Kiadó; 1954.2. Bartók I. Hirschler Ignác. Szemészet 1964; 101: 1.3. Bíró I. Hirschler Ignác és szerepe a magyar sze mészet fejlődésében.

Orvosi Hetilap 1957; 49.4. Grósz E. Méltóságos Hirschler Ignácz dr. 1823–1891. Orvosi Hetilap 1891; 6.5. Grósz E. Schulek emlékezete. Szemészet 1905; 42: 3–4.6. Grósz E. Előadások, beszédek, tanulmányok. Franklin Társulat Nyom -

dája 1925.7. Grósz E. Ötven év munkában. Budapest: Királyi Magyar Egyetemi

Nyomda; 1939.

8. Györffy I. 80 éves a Szemészet. Szemészet 1944. 7: 1–2.9. Györffy I. Százéves a Szemészet. Szemészet 1964; 101: 1.

10. Markusovszky. Hirschler nekrológja. Orvosi Hetilap 1891.11. Molnár L. A Semmelweis Egyetem rövid története. SE Tanévkönyvek

Baráti Kör „Nagy jaink”12. Radnót M.: Famous Hungarian Ophthal mo lo gists. Akadémiai Kiadó,

Budapest 1970.13. Schulek V. Saját életrajza. Orvosi Hetilap 1894; ? 81–85.14. Varga L. Hirschler Ignácz. Szemészet 1960; 97.15. Vidor Zs. Részlet Hirschler Naplójából. Sze mészet 1892; 6.

IRODALOM

LEVELEZÉSI CÍM Dr. Bögi Júlia, 1085 Budapest, Mária utca 39.

MSZT iroda költözés

Tisztelt Tagtársak!Értesítjük Önöket, hogy a Magyar Szemorvostársaság irodája a Semmelweis Egyetem Szemészeti

Kli nikájának Mária utcai épületébe költözött. A leveleket a továbbiakban a 1085 Budapest, Mária u. 39. címre kérjük küldeni.

Az iroda telefonos és fax elérhetősége változatlan maradt (tel.: 06-1-3039435, fax: 06-1-2100309).


In memoriam prof. dr. Zajácz Magdolna

150

Dr. Zajácz Magdolna, aDebreceni Egyetem,Orvos- és Egész ség -tudományi Centrum,Szemkl in iká jánakeme ritus professzora,a nemzetközi és a ma-gyar szemészet ismertés elismert személyi-sége, a Debreceni Sze -mészeti Iskola megha-tározó tagja, mind-nyájunk professzor-nője, Magdája, vagyahogy a fiatal orvosok

hívták „a professzornő”, életének 81. évében, hosszú sú-lyos betegség után, 2013. június 17-én elhunyt.Zajácz Magdolna 1932-ben született Nyíregyházán. Álta-lános- és középiskoláit Nyíregyházán, az egyetemetDebrecenben végezte. 1956-ban „summa cum laude” mi-nősítéssel avatták orvosdoktorrá. Végzés után rögtön aszemklinikára került Kettesy professzor mellé. Egy NDK-ban töltött év kivételével végig a Debreceni Szemklinikándolgozott, 1967-től adjunktusként, 1973-tól docensként,1982-től egyetemi tanárként. Aktív pályafutását nyugdíj-ba menetele után, 2003-tól emeritus professzorként foly-tatta. Ezt a címet egészen haláláig megtartotta. Tudományos munkássága széles körű és igen értékes.Közel száz tudományos közleményt írt magyar, német ésangol nyelven. 1971-ben védte meg kandidátusi értekezé-sét a lencsehiányos szemeken kialakuló szaruhártya-el-változás, a hyalokeratopathia témakörében. Leírta a beteg-ség patomechanizmusát, szövettani jellegzetességeit éstöbb száz hyalokeratopathia miatt végzett szaruhártya-átültetés eredményeiről is beszámolt. Ez a munkája a mű-lencse-beültetések elterjedésével a hyalokeratopathiáhozsok szempontból hasonlító pseudophakiás bullosuskerato pathia szaruhártya-átültetéssel történő gyógyításá-nak közvetlen hazai előzményének tekinthető.Elsőként közölt eredményeket a szaruhártya in vivo vas-tagságméréseiről, amelyeket a jelenleg széles körben hasz-nált ultrahangos és Scheimpflug-elven működő pachi -méterek elődjének tekinthető, réslámpára szerelt egysze-rű optikai eszközzel végzett. Felhívta a figyelmet arra,hogy a szaruhártya vastagsága a cornea centrumában és aperiférián eltérő, nomogrammokat szerkesztett az optikaieszközzel mért pachimetriás értékek pontosabbá tételére.Fitori János biofizikussal kontakt thermométert szerkesz-tett a szem gyulladásos betegségeiben megváltozó felszínihőmérséklet, hő kapacitás és más fizikai paraméterek mé-résére.1960-ban a Szemészetben első hazai közlésként számoltbe egy Terson-szindrómás betegén végzett sikeres vit -rectomiáról. A közlemény címe így hangzik: „Üvegtestivérzés agyvérzés után”. A címben sem a vitrectomia szó,sem a Terson-szindróma név nem szerepel. Ezzel magyaráz-ható, hogy a Terson-szindrómában végzett vitrec to -

miákról egy jelenleg amerikában dolgozó magyar szemésztollából számos közlemény és egy kifejezetten erről szólóPhD disszertáció születhetett anélkül, hogy Zajácz Mag -dolnának a témában végzett úttörő munkássága és elsőhazai közlése említésre került volna. A debreceni szemor-vosokon kívül azt a közleményét is kevesen idézik, amely-ben az azóta szintén „nagy karriert befutó téma” apostoperativ bacterialis endophthalmitis vitrectomiávaltörténő megoldását írta le.Közleményeinek, tudományos és továbbképző előadásaitöbb mint a fele a szemhéjak, az arc és az orbita plasztikairekonstrukciós műtéteiről szólnak . Ebben a vonatkozásbanKettesy plasztikai sebészeti munkásságának egyetlen foly-tatója és nem csak e tevékenység életben tartója és népsze-rűsítője, hanem számos újítással és műtéti módosításávaltovábbfejlesztője is volt. Plasztikai sebészeti munkásságátnemcsak Magyarországon, hanem külföldön is, nemcsak aszemészek, hanem a plasztikai sebészek is elismerték. Asok elismerés között, amit mint plasztikai sebész kapott, a„Szemészeti Oszkár-díj”-ra volt a legbüszkébb. Erről az ese-ményről a vele ebből az alkalomból készült Orvosi Hetilapinterjúban így számolt be (szó szerint idézem a szavait):„Nürnbergben minden évben megszervezik az „OperálóSzemorvosok” kongresszusát. Én egy plasztikai beavatko-zást megörökítő versenyfilmet küldtem (szemüregi plaszti-ka), a módszer egyébként egy magyar szemész, CsapodyIstván professzor ötlete. Abban az évben legalább negyvenfilm szerepelt a versenyen az új műtéti technikákról. Anagydíj valóban egy igazi Oscar-szobor volt! Amikor sorol-ták a harmadik, a második, majd az első helyezett filmeket,már alig figyeltem. Ekkor a zenekar dobpergése közben ve-títeni kezdték a filmemet, és bejelentették, hogy ez lett anagydíjas. Elképesztő érzés volt.”Zajácz Magdolnát szenvedélyesen érdekelték a szemészetmegoldatlan gyakorlati problémái. Utazott, olvasott, kon-zultált és próbálkozott addig, amíg a tudomány jelenlegiállásának megfelelő megoldást meg nem találta a problé-mára. Erre példa a blepharospazmus. A blepharospazmusgyógyításában számos műtétet, izomkimetszést, műtétiés kémiai denervációt kipróbált, míg végül rábukkant abotulinum-A toxin injekciókkal történő kezelésre. Ezt amódszert a neurológusok akkor már több, mint tíz évehasználták különböző izomspazmussal járó kórképek,köztük a blepharospazmus kezelésére. Zajácz Magda nemvolt elégedett a másoktól átvett módszerrel beadottBOTOX-injekciók eredményeivel. Az injekciók hatásaugyanis rövid ideig tartott, és sok volt a mellékhatás.Többféle beadási módot és dózist kipróbált. Rájött, hogyha több helyre és kisebb adagban adja be a szemrészáróizomba a gyógyszert, akkor el lehet kerülni a túl effek-tust, ugyanakkor a kedvező terápiás hatás elnyújtható.Azóta a Debreceni Szemklinika a blepharospazmus keze-lésének egyik országos központjává vált. A hozzánk for-duló és általunk gondozott blepharospazmusos betegekszáma folyamatosan nő. Vannak, akik több száz kilomé-terről utaznak háromhavonta Debrecenbe azért, hogy ittkaphassák meg a BOTOX-injekciókat.



151

A ritka szembetegségek és a magyar orvosi nyelv iránt ér-zett érdeklődése és elkötelezettsége találkozott a „Sze -mészeti elváltozásokat tartalmazó eponymák” címmelmegírt monográfiájájában.A magyar szemészet egyik nagy hagyományokkal rendel-kező iskolája a Blaskovics László, Kettesy Aladár és AlberthBéla professzorok neve által fémjelzett Debreceni Sze -mészeti Iskola. Zajácz Magdolna a Debreceni Sze mészetiIskola meghatározó egyénisége és egyik továbbvivője volt.Orvos történészként és debreceni szemész professzorkéntfoglakoztatta a nagy elődeink munkájának a folytatása, azhogy mennyire tudunk, és személyesen ő mennyire tud,megfelelni annak a kihívásnak, amit a hatalmas elődöknyomában járás, ahogy ő fogalmazott „a nagy tölgyfák ár-nyékában való dolgozás” jelent. A „Fontos maradni másokszámára” címmel megjelent írásában többek között így ír(idézem): „az idősebbek, esetleg nyugdíjasok… felhalmo-zott óriási tudását …. fel kellene használni. Szomorú pél-dák azok az intézetek…”, ahol ez nem így történik. „ADebreceni Szemklinika jó példaképpen említhető. Alberthprofesszor élete végéig becsülte elődjét, Kettesy professzort.Utódja, Berta András szintén tiszteli nagy elődjét (AlberthBélát), felhasználja (annak) tapasztalatait, és szerteágazómunkájához igénybe veszi (elődje) segítségét.” (idézetvége). Ezzel Zajácz Magdolna nem csak saját gondolataités hitvallását, hanem a Debreceni Szemészeti iskola mű-ködésének és továbbvitelének egyik fontos alapelvét ismegfogalmazta.Zajácz Magdolna orvos történészként is maradandót alko-tott. Könyvei: a „Történelem szemorvosoknak” az AlbethBélával közösen írt „A Debreceni Szemklinika története1921–1996 (ez utóbbi angol nyelven is megjelent), „AGraefe család története” és számos orvostörténeti cikkemellett a legjelentősebb az 1997-ben Budapesten rende-zett Societas Ophthalmologica Europea kongresszus al-kalmából megjelentetett „Ophthalmology in Hungary”című könyve, ami az első és mindezidáig az egyetlenangol nyelvű összefoglaló munka, ami részletesen ismer-teti a magyar szemészet történetét a kezdetektől a XX.század utolsó évtizedéig. Az írók, képzőművészek, törté-nelmi személyiségek és történelmi események szemészetivonatkozásairól tartott előadásainak se szeri se száma,amelyek egy része nyomtatásban is megjelent. Cikket írt

az Orvosi Hetilap számára „Agatha Christie kultúr- és or-vostörténeti szerepe” címmel, egy ilyen közlemény meg-írása az egész Agatha Christie-i életmű ebből a szempont-ból történő áttanulmányozását feltételezi. Előadást tar-tott olyan ismert személyiségekről, akik eredeti foglalko-zása szemorvos volt, de nem erről híresek: George Simenon,egy másik ismert krimi szerző; Ludvig Zamenhof, az eszpe-rantó nyelv kidolgozója; és Basher Assad, szíriai elnök.Olyan személyek, akik felkeltették Zajácz Magdolna ér-deklődését, kutatásra és kevesek által ismert, elképesztő-en érdekes összefüggések feltárására késztették.Dr. Zajácz Magdolna több évtizedes pályafutása sorántöbb hazai és nemzetközi elismerésben, szakmai- és kor-mánykitüntetésben részesült. Ezek a következőek:1977 – az „Oktatásügy kiváló dolgozója” kitüntetés,1986 – az „Kiváló munkáért” oklevél és jutalom, az Egész -

ségügyi Minisztérium elismerése,1995 – Imre-Blaskovics-díj, a Magyar Szemorvostársaság

legnagyobb szakmai elismerése,1996 – Németország Operáló Szemorvosainak Kong -

resszusán lebonyolított videofilm-fesztivál nagydí-ja (a „Szemészeti Oscar-díj”)

1999 – A DEOEC ÁOK Kettesy Aladár-díja2002 – A Magyar Köztársaság Arany Érdemkeresztje2002 – A DEOEC ÁOK Kiváló Oktatója elismerő oklevél2004 – Az Orvosi Hetilap által odaítélt Markusovszky-díj2004 – A Debreceni Akadémiai Bizottság Plakettje és

Elismerő Oklevele2008 – A Magyar Szemorvostársaság Alberth Béla-díja2012 – A Magyar Szemorvostársaság Hirschler Ignác-díja.Dr. Zajácz Magdolna, a Debreceni Egyetem, Szemkli -nikájának emeritus professzora, a nemzetközi és a ma-gyar szemészet ismert és elismert személyisége, a Deb -receni Szemészeti iskola egyik meghatározó tagja életének81. évében, hosszú súlyos betegség után, 2013 június 17-én elhunyt.2013. július 2-án kísértük utolsó útjára a Debreceni Köz -temetőben. A Nagyerdő tölgyfái alatt, Fazekas Mihály em-lékműve mellett van a sírja. Nyugodjon békében!

Dr. Berta Andrásegyetemi tanár,

a Debreceni Szemklinika igazgatója

Magyar Szemorvostársaság konferencia részvételi és publikációs pályázat

A Magyar Szemorvostársaság elnökségének döntése alapján 40 éves kor alatt, évi 1.5 millió forintos kereterejéig lehetőség nyílik MSZT tagok kongresszusi részvételének támogatására. Tengerentúli kongresszusesetén az igényelhető maximális összeg 250000 forint, míg európai kongresszusi részvétel esetén 100000forint (eseti mérlegelés alapján maximum 150000 forint). A pályázatra a keret kimerüléséig folyamatosanlehet beadni jelentkezést, aminek a kísérőlevél mellett tartalmaznia kell az elfogadott abstractról szóló vissza-igazolást, a kérelmező rövid életrajzát, valamint publikációinak jegyzékét. Az elnyert összeg kifizetésének felté-tele a konferencia részvételről szóló írásos beszámoló beérkezése. Mindezek mellett lehetőség van külföldi folyóiratokban megjelenő cikkek publikációs költségének a fedezéséreis pályázni, egyedi elbírálás alapján. A pályázatokhoz be kell adni a kézirat elfogadásáról szóló szerkesztőségivisszaigazolást, valamint az újság kiadójától a publikációs költségre vonatkozó számlát.

A pályázatokat a Magyar Szemorvostársaság elnöksége bírálja el, azokat a Magyar Szemorvostársaság főtit-kárához, dr. Nagy Zoltán Zsolthoz kell eljuttatni (Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinika, 1085 Budapest,Mária u. 39.).


Dr. Pámer Zsuzsanna (1960–2013)

152

Mély fájdalommal tu-datjuk a megrázó hírt:Dr. Pámer Zsu zsannaegye temi docens, aSzemészeti Kl i nikaintézetvezető-helyet-tese, 2013. június 24-én hosszan tartó, sú-lyos betegségben el-hunyt.Halála pótolhatat-lan veszteség csa-ládjának, óriásivesz teség a PécsiSzemészeti Klinika

kollektívájának, és az egész magyar szemész társa-dalomnak.Dr. Pámer Zsuzsanna Pakson született 1960-ban. APécsi Leőwey Klára Gimnázium német nemzetiségitagozatán érettségizett, majd 1985-ben „summacum laude” eredménnyel végezte el a Pécsi Orvos -tudományi Egye te met.1985 óta a Pécsi Szemészeti Kli nikán dolgozott.1989-ben szemészetből jeles eredménnyel szak -vizsgázott. A szakvizsgát kö vetően tíz hónapon át aMün cheni Szemészeti Klinikán, majd másfél évigAmerikában, a houstoni Hermann Eye Center-benösztöndíjasként végzett kutatásokat. 1997-től osz-

tályvezető adjunktusként, 2009 óta egyetemi do-censként dolgozott a Sze mészeti Klinikán, 2002-bentudományos minősítést (PhD) szerzett. 2003 óta aklinika igazgatóhelyettese volt.A Szemészeti Klinikán a magyar, német és angol nyel-vű orvostanhallgatók oktatását is lelkiismeretesen vé-gezte. Lelkes, magával ragadó, maximalista oktatóvolt. A tanítványai szerették, tisztelték, becsülték.Kimagasló oktatói tevékenysége alapján a PécsiTudomány egye tem Szenátusa 2010-ben „AranyKatedra” díjban részesítette, idén tavasszal pedigMagyarországon neki ítélték az „Év Orvosa” kitün-tetést, és átvehette az azzal járó „Astellas-Díj”-at.A Szemészeti Klinikán 2007-ben megszervezte amacula ambulanciát a macula degenerációban szen -vedő betegek eredményes kezelése érdekében.Főnökei, kollégái, beosztottai tisztelték és nagyrabecsülték.Az utolsó erejéig dolgozott a tőle megszokott óriásiteherbírással, igényességgel, igen magasra állítva aszakmai mércét a maga és kollégái számára is.Sokat köszönhetünk neki. Gyak ran kikértük véle-ményét, tanácsát szakmai kérdésekben, mindeztsajnos már nem tehetjük meg.A Szemészeti Klinika valamennyi munkatársa, bete-gek ezrei szeretettel és hálával gondolnak rá.

Prof. Dr. Biró ZsoltPTE, Szemészeti Klinika

SZEMÉSZET 150. évfolyam, 2013; 3. szám 152.

Bódis József, a PTE Rektora, a rendezvény fővédnöke,Pécs: Megnyitó

Kovács Bálint, Kaposvár: Előszó, Bevezetés

Török Béla, St. Gallen, Svájc: Kékcsap-túlsúly szindróma

Török Béla, St. Gallen, Svájc: Chloroquin-, illetvehydroxychloroquin szűrővizsgálat

Kovács Bálint, Kaposvár: „Amit az időskori maculadegeneratió kezeléséről tudni kell 1995–-2013”

Kávészünet

15:15 Joachim Nasemann, München, Németország:Angiographic quantification of ocular circulationdisturbances/Az okuláris keringési betegségekkvantitatív angiográfiás vizsgálata

Thomas C. Prager, Houston, USA: Extending thereach of high frequency ultrasound using theClearScan cover®/A nagyfrekvenciás ultrahangvizsgálati módszer alkalmazási területének kiter-jesztése „ClearScan cover®” segítségével

Bíró Zsolt, Pécs: Három évtized baráti és munka-társi kapcsolat

Meghívó

A Pécsi Tudományegyetem Rektora és a szervező bizottság tisztelettel meghív minden érdeklődőt Dr. Pámer Zsuzsanna egyetemi docens emlékére rendezett tudományos ülésre.

Időpont: 2013. október 12. szombat 14.00–17.00Hely: Magyar Tudományos Akadémia Pécsi Területi Bizottsága Székháza

Pécs, Jurisics M. u. 44.

Tudományos program


153


Dr. Halmai Ottó (1924–2013)

2013. január végén elhunyt dr. Halmai Ottó, a magyarMűlencse Implantációs Társaság egyik alapítója.1924. december 19-én született Újpesten, de alig egyéveskorában a család Békéscsabára költözött. Felmenői iparo-sok voltak (szabómester, nyomdász), ő lett az első értel-miségi a családban. Békés csabán érettségizett 1945-ben.Állatorvos szeretett volna lenni, de nem vették fel az egye-temre, ezért beiratkozott az orvosira Pesten, ahová akkormég nem kellett felvételezni. 1951-ben végzett, s hogy el-kerülje a rákosista tervgazdálkodás által számára kijelöltkatonaorvosi pályát, az áhított manuális klinikum helyettelfogadta a felajánlott korbonctani állást a gyulai kórház-ban. Két év múlva sikerült átkerülnie az Oláh Emil vezetteszemészetre, ahol végre elkezdődhetett igazi szakmai kar-rierje.1956 tavaszán felfigyelt rá Miklós Andor tanár úr, aki rög-tön meghívta szombathelyi osztályára. Tíz évet töltöttitt, s már ekkor – a hatvanas évek közepén – többhónapostanulmányúton vett részt az egyik neves angliai szemkli-nikán, ahol főleg a korszerű kancsalság-ellenes műtéteketsajátíthatta el. 1966-ban nevezték ki a Bárdy KárolyGyőrbe távozásával megüresedett esztergomi osztályélére, amit aztán végleges nyugdíjba vonulásáig, 2003 de -cemberéig vezetett.Ezekben az években dolgozhattam vele én is, és lehettemtanúja an nak, hogyan emelte ezt a határszéli kis városiosztályt az akkori magyarországi szemészet úttörői kö zé.

Lelkes híve lett a nálunk a nyolcvanas évek elején indulóműlencse-beültetésnek. Személyes kap csolatai révénnagyszerűen menedzselte az osztályt. Felszerelte a legkor-szerűbb műszerekkel, operációs mikroszkóppal. Közelhatvan évesen elsajátította ezt a merőben új mikro -sebészeti technikát, és 1983 januárjában beültette az elsőműlencsét Esztergomban.Alapító tagja volt a SHIOL-nak, és folyamatosan vezettebe az osztályon az újabb és újabb műtéttechnikai újításo-kat, egyre korszerűbb műlencséket. Közben a kancsalság-ellenes műtéteivel is olyan sikeres eredményeket ért el,hogy az ország távolabbi részeiből, sőt külföldről is jártakhozzá betegek. Lelkesen támogatta az ambiciózus fiatalo-kat, tanítványai közül többen is osztályvezető főorvosoklettek.Hatvankilenc éves korában ment nyugdíjba, de utána mégtíz évig rendszeresen dolgozott, és kancsalságellenes mű-téteket végzett egy budapesti magánklinikán. Élete végéigsaját rendelője volt Esztergomban, ahol utolsó 13 évétmár magányosan, özvegyen élte, de az internet segítségé-vel a fél világgal tartotta a kapcsolatot. Minden érdekelte,folyton olvasott, utazott, naprakész volt a világ dolgai-ban. Soha nem volt beteg, és 89 éves korában, egy januáriéjszakán csendben elaludt. A kispesti Kós Károly téritemplom kriptájában nyugszik.

Dr. Dohanics Éva

F E L H Í V Á S N E M Z E T K Ö Z I S Z A K V I Z S G Á R A

Kedves Kollégák!A Magyar Szemorvostársaság elkötelezett a minőségi szemészeti képzés iránt annak érdekében, hogy a Magyarországonképzett rezidensek megállják helyüket hazai, illetve nemzetközi szinten is. Az Elnökség 2011. évi döntése alapján a jelenlegelérhető két nemzetközi vizsga valamelyikén való részvétel első vizsgadíját a Magyar Szemorvostársaság átvállalja. Fontosmegjegyezni, hogy az alábbi két vizsga egyike sem helyettesíti a magyarországi szakvizsgát.A European Board of Ophthalmology Diploma vizsgára 2014 májusában kerül sor Párizsban, a pontos időpont későbbkerül kijelölésre. A vizsgáról bővebb információ olvasható az ebo-online.org honlapon, a jelentkezés várhatóan októberbennyílik meg. Az MSZT által térített vizsgadíjon felül az utazás és a szállás költségét a vizsgázónak kell állnia. A vizsgára valójelentkezési szándékot a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikájának titkárságán lehet jelezni (címet ld. alul).Az International Council of Ophthalmology által szervezett vizsgára jelentkező szemészek a világ 67 országában, saját ha-zájuk kijelölt vizsgahelyszínein tehetnek számot tudásukról. A vizsga több lépcsőből áll (ezzel kapcsolatos részletek itt olvas-hatók: icoexams.org). A jövő évben 2014. április 24-én Magyarországon a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikáján le-hetőség nyílik a Basic Science, Theoretical Optics & Refraction, valamint az első két vizsgát már sikeresen teljesítettszemorvosok számára a Clinical Sciences vizsga letételére. Az első vizsga díját minden Magyarországon dolgozó szemor-vos számára a Magyar Szemorvostársaság átvállalja. Így sem az utazás, sem a vizsgadíj nem jelent plusz anyagi terhet avizsgázó számára.Az ICO vizsgára való jelentkezés határideje 2013. december 15. a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikájának titkársá-gán (1085 Budapest, Mária u. 39.), a következő linken található jelentkezési lappal (http://www.icoexams.org/downloads/).

Ezúton bátorítunk minden kedves fiatal kollégát, hogy a fenti lehetőség valamelyikével élve nemzetközi szintű meg-mérettetésen bizonyítsák önmaguk számára is szemészeti tudásukat.

Prof. Dr. Németh János Prof. Dr. Nagy Zoltán ZsoltMSZT elnöke MSZT főtitkára


A Magyar Szemorvostársaság 2013. évi kongresszusán átadott díjak és díjazottak

154

Imre-Blaskovics-emlékérem• Prof. Dr. Rudolf F. Guthoff (Rostock, Németország)

Hirschler Ignácz-emlékérem• Dr. Sziklai Pál (Kecskemét)

HARVO díjazottak• Dr. Kocsis Péter Balázs (Szeged) Comparison of static and

dynamic contrast sensitivities with steady-state patternelectroretinography ratio in suspected open angleglaucoma patients.

• Dr. Bence György (Budapest) Analysis of extracellularvesicles in vitreous samples.

• Dr. Suranyi Éva (Debrecen) Does beta-ray emittingtherapy of ciliary body tumors decrease central cornealendothelial cell density?.

• Dr. Vereb Zoltán (Debrecen) Corneal stroma derivedMSCs maintain immunosuppression with woundhealing capacity in vitro.

A Magyar Szemorvostársaság Március 15-i pályázatának nyertesei

1. díj: Dr. Kránitz Kinga (Budapest) Photorefraktív kera tec -tomiával kombinált elülső csarnok phakiás lencse-beültetés extrém nagyfokú myopia kezelésében.

2. díj: Dr. Tóth Gábor (Budapest) Ipari lúgsérülés következ-tében kialakult recidiváló erózió kezelése fototerápi-ás keratectomiával két eset kapcsán.

A Magyar Szemorvostársaság „150 éves a Szemészet Újság” pályázatának díjazottjai:

1. díj: Dr. Bögi Júlia (Budapest) 190 éve született HirschlerIgnác, a „Szemészet” alapító főszerkesztője.

2. díj: Dr. Marsovszky László (Budapest) A hályogoperálásfejlődésének története Magyarországon.

3. díj: Dr. Géhl Zsuzsanna (Budapest) A gümőkor szemé-szeti vonatkozása: 150 év tapasztalata Magyar or -szágon – a jelenkori világirodalom tükrében.

Különdíj: Dr. Volek Éva, Dr. Maneschg Ottó (Budapest)Ernst Fuchs – Egy szemész élete az Osztrák–Magyar Mo -narchia aranykorában.

Alapítvány a Tudományos Szemészetért díja• Ujhelyi Bernadett (Debrecen)Ujhelyi B, Gogolak P, Erdei A, Nagy V, Balazs E, RajnavolgyiE, Berta A, Nagy EV. Graves' orbitopathy results inprofound changes in tear composition: a study ofplasminogen activator inhibitor-1 and seven cytokines.

Thyroid. 2012 Apr; 22 (4): 407–14. doi: 10.1089/thy.2011.0248.

NOVARTIS "Spes Futuri" pályázat díjazottjaiI. A SZEMFELSZÍN BETEGSÉGEI (száraz szem,

allergia, immunológia és határterületei)1. díj: Dr. Szalai Eszter (DEOEC Szemklinika) – Az átülte-

tett szaruhártya biomechanikai vizsgálata perforálókeratoplasztika után.

2. díj: Dr. Marsovszky László (SE Szemészeti Klinika) –Elülső csarnok fehérje tartalmának meghatározásaés a cornealis Langerhans-sejtek vizsgálata rheu -matoid arthritisben és száraz szem szindrómában.

Különdíj: Dr. Dienes Lóránt (SE Szemészeti Klinika) – ASystane Balance műkönny csepp hatása a könnyfilm sta-bilitásra és a szaruhártya érzékenységére.Különdíj: Dr. Széll Noémi (Kenézy Gyula Kórház ésRendelőintézet) – HP Guar tartalmú műkönny hatásaperforáló keratoplasztikán átesett betegeknél.

II. CATARACTA & REFRAKCIÓSRENDELLENESSÉGEK

1. díj: Dr. Surányi Éva (DEOEC Szemklinika) – Meg előz -hető-e a nagyfokú látásromlás progresszív myo -piában? Sustentaculum sclerae műtéten átesett be-tegek hosszú távú követési eredményei.

3. díj: Dr. Kránitz Kinga (SE Szemészeti Klinika) – Fem to -lézer asszisztált szürkehályog ellenes műtét aphacomorph glaucoma sebészi terápiájában.

III. A RETINA EREINEK BETEGSÉGEI1. díj: Dr. Kasza Márta (Magyar Honvédség, Egészségügyi

Központ- Szakrendelő Intézet) – A Color DopplerUltrahang szemészeti alkalmazásai.

2. díj: Dr. Balogh Zsuzsa (DEOEC Szemklinika ) – A látó-idegfő morfológiai változásai Neuropathia Ischae -mica Anterior Nervi Optici esetén.

IV. A RETINA, MACULA DEGENERATÍVBETEGSÉGEI

1. díj: Dr. Lukács Regina (SE Szemészeti Klinika) – Intra -vitreális ranibizumab kezelés hosszú távú (két éves)eredményei nedves típusú időskori macula degene-rációban szenvedő betegeknél.

3. díj: Dr. Maneschg Ottó (SE Szemészeti Klinika) – SD-OCT-vizsgálat és klinikai relevanciája akut posztka-taraktás endophthalmitis és epiretinális membránkialakulása esetén.



A vakság okai Magyarországonszemorvostarsasag.hu/lapszamok/637.pdf · New electrophysiological...

Documents

Transcript of A vakság okai Magyarországonszemorvostarsasag.hu/lapszamok/637.pdf · New electrophysiological...