A szürkehályogműtét napjainkban A sebészileg indukált...

Szürkehályog és száraz szemA szürkehályogműtét napjainkban

A sebészileg indukált asztigmatizmus hatásának hosszú távú elemzésePrimer herpeszvírus retinitis. Esetbemutatás

Keratoprotézis beültetését követően kialakult recidiváló steril keratolízis kezeléseDirofilariosis újabb esete Magyarországon

Recklinghausen-kórban szenvedő betegek szemészeti gondozása

Szemeszet_1603_szemeszet 2016.09.23. 14:38 Page 222

SzeMéSzeT153. évfolyAM • 2016. SzePTeMbeR • 3. SzáM

Szerkesztőbizottság elnöke:dr. németh jános Főszerkesztő:dr. sziklai PálFőszerkesztő helyettes:dr. dégi rózsaRovatvezetők:Cataracta és refractiv sebészet:dr. nagy Zoltán ZsoltCornea: dr. módis lászlóGlaukóma: dr. holló gáborGyermekszemészet:dr. récsán ZsuzsannaKontaktológia és plasztika:dr. Végh mihályNeuro-ophthalmologia: dr. janáky mártaRetina: dr. milibák tiborTovábbképzés: dr. Kerényi ÁgnesSzerkesztőbizottsági tagok: dr. Berta andrás, dr. Biró Zsolt, dr. Facskó andrea, dr. hammer helga,dr. Kolozsvári lajos, dr. Kovács Bálint, dr. rácz Péter, dr. salacz györgy, dr. süveges ildikóAngol nyelvi lektorok:dr. Petrovski goran, dr. szabó Áron

Szerkesztőség elérhetősége:[email protected] vagy [email protected]

Kiadja a Promenade PublishingHouse Kft.1125 Budapest, tusnádi u. 19.Postacím: 1535 Budapest, Pf. 804

Felelős vezető: a PPh Kft ügyvezetője

Lapigazgató: Veress Pálma

Lapmenedzser: gyarmati edinae-mail: [email protected].: 06-70 427-5086

Marketing asszisztens: magyar dórae-mail: [email protected].: 06-30 327-4143

Online menedzser: Barkó Zsolte-mail: [email protected].: 06-70 616-9929

Előfizetési ügyek: Bakos attila, e-mail: [email protected].: 06-30 933-0434

Tördelőszerkesztő: Kónya erikae-mail: [email protected]

Nyomdai előállítás: reálPress Kft. Felelős vezető: Szlabik Ottó

a kiadvány az msZt tagjai számára ingyenes, orvosok számára megrendelhető és előfizethető a Promenade Publishing house Kft.-nél

szemészet © 2016. minden jog fenntartva. a folyóiratban megjelent valamennyi eredeti írásos és képianyag közlési joga a magyar szemorvos társasá got illeti. a meg-jelent anyagnak, vagy egy részének bármely formában való má-solásához, felhasználásához, ismételt megjelentetéséhez amagyar szemorvostár saság írásbeli hozzájárulása szükséges.

ISSN 0039-8101

http://szemorvostarsasag.hu

Impresszum Tartalomjegyzék

112

116

97

123

128

133

137

Szürkehályog és száraz szemPontszerző továbbképző közlemény tesztkérdésekkel

Cataract and dry eyeBarcsay-Veres amarilla

A szürkehályogműtét napjainkban

Cataract Surgery TodayKerényi Ágnes

A sebészileg indukált asztigmatizmus hatásának hosszú távú elemzése kettős cornealis seb készítéseután

Long-term assessment of surgically induced astigmatism in cases of opposite clear corneal incisionnémeth gÁBor, hassan Ziad, FlasKó ZsuZsanna, módis lÁsZló

Primer herpeszvírus retinitis. Esetbemutatás

Herpes virus retinitis caused by primary infectiongyenes andrea, nagy ZoltÁn Zsolt, récsÁn ZsuZsa, géhl ZsuZsanna

Keratoprotézis beültetését követően kialakult recidiváló steril keratolízis kezelése crosslinking segítségével

Corneal crosslinking for recurrent sterile keratolysisfollowing keratoprosthesis implantationtóth gÁBor, FranZisKa Bucher, sÁndor gÁBor lÁsZló,sZentmÁry nóra, nagy ZoltÁn Zsolt, claus cursieFen

Dirofilariosis újabb esete Magyarországon

Another case of Dirofilariosis in HungaryPohÁnKa tünde, VirÁgos Kis Katalin, Pelle ZsuZsanna, horócZi ZoltÁn

Recklinghausen-kórban szenvedő betegek szemészetigondozása. Esetismertetés

Ophthalmological care of patients with Recklinhgausendisease – Case reportreVÁK Ágnes, sZendi mÁria, sohajda ZoltÁn

Szemeszet_1603_szemeszet 2016.09.23. 12:06 24

a szürkehályog-ellenes műtéteket éppen abban a korosztályban végzik legnagyobb számban, amelyben a szá-raz szem előfordulása a legmagasabb. ezen kívül, a refraktív célú lencseextrakciós műtétek célcsoportja a fia-talabb kor ellenére is nagy arányban szenved szárazszem-betegségtől a munkakörülmények, az életmód vagytársbetegségek miatt.a két betegség együttes tárgyalása azért fontos, mert mindkettő kölcsönösen hat egymásra. a sérült szem-felszín már a tervezés fázisában befolyásolja a biometriát, az implantátum-választást vagy akár a műtéti tech-nikát. a szürkehályog-elleni műtét nemcsak a tényleges seb, azaz a szenzoros gátlás révén, hanem aperioperatív időszakban alkalmazott beavatkozások, kezelések révén is súlyosbíthatja vagy éppen kiváltja aszemfelszín-betegséget.a refraktív beavatkozások terén tapasztalható megnövekedett elvárások és növekvő költségek is szükséges-sé teszik a száraz szem hatásainak ismeretét és annak megfelelő kezelését. a továbbképző cikk útmutatástad ahhoz, hogyan minimalizálható a műtét és a száraz szem kedvezőtlen kölcsönhatása, és milyen eszközökkelrendelkezünk a posztoperatív időszakban a betegek életminőségének javításához.

Cataract and dry eyecataract surgery and dry eye share an overlapping demography. refractive lens implantation’s targetpopulation suffers from dry eye as well although they are younger, but living in evaporative stress or havingcomorbidity susceptibly to dry eye.cataract surgery and dry eye mutually interact. damaged ocular surface interferes with biometry,determines the choice of the implant or surgical technique. cataract surgery evokes or worsens dry eye notonly with sensory block through corneal nerve transection, but also other factors in the perioperative periodmay contribute.Following high expectations and growing expenses prevailing in refractive surgery, it is highly recommended tobe familiar with the consequences of dry eye and to know the intervention options. this article aims toilluminate the ways to minimize the unfavourable interactions between cataract surgery and dry eye, andsuggests guidelines how to improve the quality of life in the postoperative period.

bARcSAy-veReS AMARIllA

Szürkehályog és száraz szemPontszerző továbbképző közlemény tesztkérdésekkel

97

Semmelweis egyetem, Szemészeti Klinika, budapest (Igazgató: Prof. Dr. Nagy zoltán zsolt egyetemi tanár)

A z egész Földet tekintve aszürkehályog az egyik leg-főbb vaksági ok, a szembe-

tegség miatt vak emberek 48%-aemiatt nem lát (54). A műtét szin-te azonnali vizuális rehabilitációtkínál, költséghatékonysága vetek-szik a csípőprotézis-műtétekével. A

legmagasabb sikerráta a szürke -hályog következtében mérsékelt ésközépsúlyos mértékben megrom-lott látású időseknél tapasztalható.A szenilis katarakta és a szárazszem egyaránt a korral járó szem-betegségek táborát gyarapítja. Ez a65 év feletti lakosságban komor -

biditást, illetve a szemész orvosszámára terápiás kihívást jelent.Ugyanakkor ez az állítás a fiatalabbkorosztályra is igaz, hiszen szür -kehá lyog-műtéteket nemcsak azidősebb korosztályban végeznek,különös tekintettel a refraktív célúlencseextrakciós műtétekre, ame-

SzeMéSzeT 153. évfolyam, 2016; 3. szám 97–111.

KulcSSzAvAK

KeywoRDS

szürkehályog-elleni műtét, szárazszem-betegség, könnypótlás, gyulladás

cataract surgery, dry eye disease, tear supplementation, inflammation


lyeknél a korrigált műtét előtti lá-tóélesség gyakran 100%. A szárazszem nemcsak az idősek betegsége,hanem a hormonális állapot, a mo-dern életmód, alváshiány, dohány-zás és társbetegségek nyomán a fia-talabb korosztályt éppúgy sújtja. Aszáraz szem prevalenciája az elmúlt10 évben kortól függetlenül 10%-kal nőtt, a társbetegségek (rheumásarthritis, egyéb autoimmun beteg-ségek) gyakoribbá válása pedig to-vább növeli a prevalenciát (30, 43).A prospektív PHACO-tanulmányszerint (52) a katarakta műtét előttálló betegek 63%-ánál jelentőseninstabil a könnyfilm, 77%-ánál pe -dig pontszerű hámhiányok mutat-koznak a szaruhártyán. Tehát igenszéles körben terápiás kihívást je-lent, ha a szemfelszín egyensúlyamegbomlik, a rendellenes könny-film nem tudja megfelelően betöl-teni optikai szerepét, vagyis egyműtéttechnikailag tökéletes beavat-kozás is elégedetlenséget szül, ha akatarakta műtét után a beteg to-vábbra is panaszos.Évtizedekkel ezelőtt a szárazszemet elhanyagolható, egyszerűkönny pótlást igénylő állapotkénttartották számon. Időközben azon-ban a szárazszem-betegség króni-kus gyul ladásos természetének fel-ismerése, a szemfelszínt tartósankárosító tényezők behatóbb ismere-te a diagnosztikai lehetőségek bő-vülésével karöltve olyan környeze-tet teremtett, amelyben a klinikuscélzottan, akár preventív módonléphet fel a szárazszem-betegséggelszemben.

A szárAz szem

definíciójA és fAjtái

A száraz szem olyan multifak to -riális könnyfilm- és szemfelszín-rendellenesség, amely a könny hiá-nyából, vagy fokozott párolgásábóleredően károsíthatja a szemfelszínt,illetve szempanaszokat, könnyfilm-instabilitást, szemfelszíni gyulla-dást és látászavart okoz (30).A két fő típust, a hiposzekretív és ahiperevaporációs formát 1995-benLemp (29) különítette el, amelyek

ritkán izoláltan, ám legtöbbszörkombinációban fordulnak elő. Azesetek több mint 80%-ában a hipo -szekretív és az evaporatív mecha-nizmus kombinálódik – árnyalva ésnagyban nehezítve a terápiás be-avatkozások hatékonyságát.A vízhiányos, vagy hiposzekretívforma Sjögren-szindróma részjelensé-ge lehet. Egyéb, nem Sjögren-szindró-mához kötődő esetekben szisztémá-san szedett gyógyszerek, a könny-termelődés reflexívének zavara,könnymirigy ductalis elzáródás hú-zódik a háttérben.A hiperevaporatív forma döntőenMeibom-mirigy diszfunkció tala-ján alakul ki, de egyéb intrinszik oka ritka vagy túlnyomóan inkomp -lett pislogás, szemhéj-rendellenes-ségek, gyógyszerhatások. Extrin -szik okok, mint az A-vitamin-hi -ány, tartósítószer-tartalmú lokálisszemcseppek, vagy szemfelszín-be-tegségek (pl. allergia) szintén foko-zott könnypárolgással járó száraz-szem-betegséget okozhatnak (30,27). A kontaktlencse-viselés kórokiszerepe nem egyértelmű.

A lAcrimAlis

funkcionális

egység, AvAgy A

szárAzszem-beteg-ség kiAlAkulásA

Irodalmi hivatkozásoktól (11, 30,43) függően a száraz szem pre -valenciája 5-35% között mozog azátlagnépességben. Pl. krónikus be-tegség miatt szisztémás gyógyszertszedő időseknél gyakoribb, mintegészséges, rendszeresen sportolóidőseknél, vagy szintén gyakoribbmesterségesen kialakított irodaikörnyezetben 8-10 órán keresztülmonitoros munkát végző fiatalok-nál, mint benzalkónium-tartalmúszemcseppet nem használó, szabad-ban gyakran tartózkodó fiataloknál.A lacrimalis funkcionális egység,azaz a könnymirigy, szaruhártya,kötőhártya, Meibom-mirigyek, szem -héjak, illetve az ezeket összekap-csoló érző- és mozgatóidegek ösz-szessége kényes egyensúlyt tartfenn, amelyet számtalan tényező

megbonthat. Az 1. ábrán feltünte-tett mechanizmusok külön-különvagy együttesen, változó nyoma-tékkal terelik a szemfelszín állapo-tát a krónikus gyulladás, majd dez-integráció felé.

A szárAz szem

kiAlAkulásA

A fő mechanizmusokat összefogóismeretek (1. ábra) 2007-ben váltakközkincsé, amikor egy nemzetköziszakértőkből álló munkacsoporttöbb évnyi előkészítés után össze-foglalót adott ki a száraz szem ki-alakulásáról, felismeréséről és keze-léséről (4, 30, 40, 43), amelynekfrissített változata 2017-re várható.A szakmai állásfoglalás 2011-benegészült ki a Meibom-mirigy disz-funkcióról szóló átfogó ismeretek-kel (11).Az ábra bonyolultsága ellenére lát-szik, hogy mind a fokozott könny-párolgás, mind a csökkent termelésönrontó köreinek összekapcsolója agyulladás, amely ok és okozat isegyben. A külső ingerek, noxák akönnymirigyben, a könnyfilmben,a conjunctiva epithel- és kehelysejt-jeiben, a cornea idegekben gyulla-dásos folyamatokat előidéző válto-zásokat generálnak, ezek tovább sú-lyosbítják a már zajló gyulladást.Az összetett káros folyamatokbabárhol be lehet kapcsolódni: elegen-dő a könnymirigy alulműködésételőidéző alacsony androgénszint, akörnyezet alacsony páratartalma,vagy blepharitis miatt megváltozottszemhéjflóra.Az instabilitás nemcsak a csökkentkönnytermelésből, hanem a könnykóros összetételéből is eredhet. Akönnyfilm felszakadása után aszemfelszín egyes pontjai védtelen-né válnak, a hirtelen megemelke-dett ozmotikus nyomás miatt a sej-tek zsugorodnak, elhalnak.A normál könny ozmolaritása 309mOsmol/l, pH-ja körülbelül 7,25,de inflammatorikus folyamatokbanaz ozmolaritás megnő, a pH eltoló-dik lúgos irányba (4, 9). A hiper -ozmolaritás önmagában is gyulla-dást generál, de az instabil könny-

98

cataract and dry eye


film révén létrejött kehelysejt-vesztés vagy epithelsejt-károsodás(apop tózis) is növeli a könny oz -mo la ri tását (15, 30). A könnyfilmfontos optikai közeg (refraktív in-dexe 1,336), amely a szárazszem-betegséget kísérő gyulladásbanmegváltozik, ezzel is hozzájárulvaa gyakran fluktuáló látászavarok-hoz (52).

kAtArAktA műtét

előtt körültekintő

és célzott vizsgá-lAt jAvAsolt szárAz

szem irányábAn

A szárazszem-panaszok általábanrosszabbodnak szürkehályog-műtétután, a posztoperatív időszak egyikvezető panasza a szárazszeműség(21). Még a preoperatív időszakbanjavasolt a száraz szem diagnózisá-nak felállítása a szemfelszín egyen-súlyának javítása érdekében (48).Az elektív műtét előtti konzultáci-ótól függ, hogyan fogadja majd abeteg a szemfelszíni diszkomfortérzést, a kiegészítő kezelések szük-

ségességét, vagy éppen az optikai-lag nem kielégítő eredményt.

KórtörténetDaganatos betegség túlélőiben (su-gárkezelést, kemoterápiát követő-en) életkortól függetlenül nő a szá-raz szem előfordulása. Mind a me-nopauza, mind a menopauza utánihormonpótlás, illetve az androgén-hiány, szisztémás autoimmun be-tegségek többszörösére növelik aszáraz szem kockázatát. A szájon átszedett gyógyszerek közül kieme-lendők a béta-blokkolók, illetve adepresszió-, szorongás kezelésérealkalmazott szelektív szerotoninreuptake-gátlók, de antihisztami -nok, és altatók éppúgy közrejátsza-nak a szemszáradásban (30, 43).Refraktív műtéten átesett szemé-lyeknél, vagy folyamatos lokálisbenzalkónium-klorid expozíciókor(szemcsepp-abúzus, glaukóma csepp -kezelése) szintén nő a kockázat.Keratoconus vagy epithelialis bazál -membrán-disztrófia (EBMD) vagymap-dot-fingerprint cornea-disz -tró fia esetén gyakoribb a száraz

szem előfordulása. Kontaktlencse-intolerancia is szemszáradás gyanú-ját vetheti fel, bár a kontaktlencse-viselés etiológia szerepe egyelőrenem egyértelmű (11).Az alacsony páratartalom, légiköz-lekedés, soha nem várt méreteketöltő monitorhasználat, kóros pislo-gás (pl. Parkinson-kórban) éppúgynövelik a száraz szem gyakoriságát(30, 43).

száraz szem panaszok összesítéseAz instabil könnyfilm vagy kerato -pathia punctata miatt már nem in-takt cornea epithel védtelenülhagy ja az idegvégződéseket, és a di-rekt környezeti ingerek könnyeb-ben eljutnak az idegvégződésekig,ezáltal még enyhébb esetekben is(száraz szem korai fázisa) kifejezettirritációs tünetek jellemzőek (2, 4).Jellegzetes szubjektív tünetek: ide -gentest-érzés, diszkomfort, szem -fájdalom, szúró érzés, könnyezés,fluktuáló látászavar, esetenkéntviszketés, vörösség. A látóélességfluktuációja, illetve az estére romlólátás („fáradékony szem”) felvetiszáraz szem gyanúját. A látásegyéb modalitásai, mint kontraszt-érzékenység, káprázás-tűrés szin-tén sérülnek száraz szemben.A kóros könny dinamikából eredő-en a szaruhártya érzőidegei is káro-sodnak (5, 6, 34), a szaruhártya-ér-zőidegek morfológiai változásai aszáraz szem súlyosságától függőensokfélék (elvékonyodás, elágazódás,kóros kanyargósság). Ez adhat ma-gyarázatot arra, miért maradhat pa-naszos a beteg megfelelő könnypót-lás mellett is, illetve miért tapasz-talható diszkrepancia az objektívjelek és a beteg által leírt panaszokközött.A szubjektív tünetek ismerten nemmindig korrelálnak az objektív je-lekkel vagy az állapot súlyosságával,de felmérésük elkerülhetetlen ah -hoz, hogy még a műtét előtt képetalkosson a klinikus a várható komp-likációkról (34).A szárazszem-kérdőívek közül java-solható a Szemfelszíni BetegségKérdőív (Ocular Surface Disease

99

Szürkehályog és száraz szem

Idegkárosodás

Fokozott könnypárolgás

Környezeti tényezőkKóros lipidréteg

Blepharitis, szemhéjflóra

TNFa, IL1,MMP9,MAPK+

Meibom-mirigydiszfunkció

Neuroreflex blokk:refraktív műtét

helyi érzéstelenítők

Csökkentkönnytermelés

Könnymirigy-gyulladásSzisztémás gyógyszerek

hatásaÖregedés

Alacsony androgénszint

Tartósítószerek.Szemfelszíni aller-giák. Xerophthalmia

Kehelysejt-pusztulásEpithel-

károsodás/apoptózis

Könny-film-

instabilitás

Könny-hiperozmo�-

laritás

1. ábra: A száraz szem kialakulásának összetettés egymást erősítő mechanizmusa (lemp és mtsaiközleménye alapján) (30). Pl. a meibom-mirigy diszfunkció és a hiperozmolaritás külön-külön és együttesen isrontja a könnyfilm stabilitását. Bármelyik ponton is lépünk be ebbe az ördögi körbe, agyulladás, mint központi elem irányítja a strukturális és funkcionális károsodásokat


Index: OSDI) (39), amelynek ma-gyar nyelvű változata igazoltanmegbízható hazai mintán (48).Mindössze 12 kérdésből áll, és az el-múlt 7 napot figyelembe véve kér-dez szempanaszokra, néhány trig -gerfaktorra, és azok hogyan befo-lyásolják a mindennapi tevékenysé-geket. Nemrégiben fejlesztették kia 3 modulból álló, 57 kérdést tartal-mazó IDEEL (Impact of Dry Eye onEveryday Life) kérdőívet (1), ame-lyet egyelőre szárazszem-betegek-kel foglalkozó klinikai tanulmá-nyokban alkalmaznak. A kérdőívfelépítése lehetőséget ad a szubjek-tív tünetek és azok munkára, min-dennapi tevékenységekre, és hangu-latra kifejtett hatásainak alapos fel-térképezésére, illetve a kezelés haté-konyságának fokmérője is lehet.

a száraz szem felismerésecéljából végzett szemészetivizsgálatokSajnos, nem létezik olyan paramé-ter vagy varázseszköz, amely ön-magában kiváltaná az összes szárazszem vizsgálati módszert, és meg-bízhatóan (esetleg prediktíven) je-lezné a betegség meglétét, súlyossá-gát. Bár évtizedekkel ezelőtt a kali-forniai TearLab (9) által szabadal-maztatott könny ozmolaritást mé -rő eszközről egy ideig úgy tűnt,hogy a végletekig leegyszerűsíti aszáraz szem diagnózisát. Multi -centrikus tanulmányok értékeléseután Lemp (31) a könny ozmola -ritást tekintette az egyetlen olyanparaméternek, mely önmagában,egyéb mérések nélkül nagy szenzi-tivitással valószínűsíti a száraz-szem-betegséget, ugyanakkor má -sok, köztük egy magyar munkacso-port (4, 49) sem talált összefüggésta könny ozmolaritás és az egyébszáraz szemet jellemző paraméte-rek között. Összességében a könnyozmolaritás mérése a szárazszem egyéb vizsgálati módszereivelegyütt értékelve segítség lehet a be-tegség leírására, sorozatméréskéntpedig mindenképpen segíti a klini-kust a progresszió megítélésében.A mikropipettával vett néhány na -

noliter könnyminta automatikusanegy chipre kerül, amelyet egy aszta-li készülékbe helyezve az eredménynéhány másodperc alatt leolvasha-tó. A könny ozmolaritás normálér-téke 302+9,7 mOsm/l, egész sé ge -sekben értéke viszonylag állandó,száraz szeműeknél értéke és varia-bilitása egyaránt megemelkedik.Minél magasabb az ozmolaritás,annál valószínűbb a száraz szemrejellemző oz more gulációs zavar. Aszemfelszíni epi thel sejtek szem-pontjából 320 mOsm/l már komolyozmotikus stressz, de előrehaladott

száraz szem ben akár 400 mOsm/lis mérhető (9, 34).Aranystandard hiányában tehátmaradnak azok a vizsgálatok, ame-lyeket együttesen figyelembe vévekaphat hiteles képet a klinikus aszáraz szem meglétéről.

réslámpás vizsgálatA beteg megtekintésekor feltűnhetrendellenes szemhéjállás, a szem-héjszélek blepharitisre jellemző el-változásai (11). A Meibom-mirigykivezető nyílások elhelyezkedése,elzáródása, a meibum állaga, ex -

100


3. ábra: A Meibom-mi-rigy orificiumokat elzá-ró lipid sapkák réslám-pás (A) és RTvue elülsőszegmens ocT készü-lékkel (b) rögzített fotó-ja (szerző felvétele)

2. ábra: Jellegzetes szem -héjszéli elváltozások Mei -bom-mirigy disz funk ció -ban.a: intermarginális teleangiectasia,retropositioba került meibom-mi-rigy orificiumok, alacsony könny -meniscus (szerző felvétele)B: habos könnyfilm, debris, inter -ferometriás felvételen vaskos, egye-netlen könnyfilm lipid réteg (szerzőfelvétele)

A

B

A

B

1. táblázat: A Meibom-mirigy szekrétum minőségibe sorolása segíti a Meibom-mirigy diszfunkció sú-lyosságának megítélését (Geerling et al alapján) (11)

Meibom-mirigyexcretum Leírás

0 normál, tiszta, olajos excretum

1 opál szín, egyöntetűen zavaros, normál viszkozitás

2 opál szín, nagyobb viszkozitás

3 Besűrűsödött (fogkrémszerű)/nem expresszálható


presszálhatósága sok információtad, amelyről bővebben esik szó aMeibom-mirigy diszfunkció rész-ben (2., 3. ábra, 1. táblázat).Már a könny megjelenése, jellegeárulkodó lehet pl. debris, habosság,olajos szekrétum. A könnyme nis -cus magasság, azaz a szemgolyó ésa szemhéjszél találkozásánál a felü-leti feszültség által kialakítottkönnycsík jellemzi a teljes könny-térfogatot. A könnymeniscus ma-gassága statikusan réslámpa vagyelülső szegmens optikai koheren -ciatomográfia (OCT) segítségével,illetve dinamikusan video-menisco -meterrel mérhető (4, 26, 52).Ha a könnyfilm instabil, akkor pis-logás után kórosan hamar felsza-kad, nem vonja be, nem védi aszem felszínt. Egészségesnél 15-20sec, mérsékelt vagy súlyos szemszá-razságban 2-10 sec-ra csökken az azidő, amíg a precornealis könnyfilmfolytonos (4, 26).Könnyfilm-felszakadási időt rés-lámpával fluoreszcein becseppenté-se után szándékosan visszatartottpislogás mellett mérhetünk, amígegy spontán pislogás után véletlen-szerű, pontszerű hiányt nem figye-lünk meg a precornealis könnyfil-men. Non invazív módon, fluoresz -cein csepp nélkül Tearscope inter -fero metria segítségével is meghatá-rozhatjuk. Ez esetben a szaruhár-tyára vetítünk egy mintát vagy rá-csot, amelynek torzulása jelzi akönnyfilm felszakadását (4, 26, 27)(4. ábra).

A conjunctivochalasis a bulbariskötőhártya laza, nem ödémás re-dundanciája jellegzetesen a bulbusés az alsó szemhéj között (18) ész-lelhető, megbontva ezzel az alsókönny rezervoárt és szárazszem-panaszokat vált ki. Gyakoriságaidőskorban magasabb, pato ge ne -zisét tekintve krónikus gyulladás-sal kísért elas tosis, amely megfelelőkönnypótlás ellenére sem fejlődikvissza. Előre haladott, terápiárare -zisztens esetekben a meglazult kö-tőhártyarész kimetszése megoldástjelenthet a krónikus panaszokra(47).A szemhéjszéllel párhuzamos con -junctiva-redők (LIPCOF) nem azo-nosak a conjunctivochalasissal (17).A réslámpás-vizsgálat során, non -invazív módon meghatározhatóLIPCOF multicentrikus tanul-mányban bizonyította meggyőzőpozitív prediktív értékét a száraz-szem-szűrésben (38). Elülső szeg-mens OCT-készülékkel a LIPCOF-redők nagy felbontásban vizualizál-hatóak, többek között a száraz-szem-tünetekkel korreláló új osztá-

lyozással figyelembe lehet venni akötőhártya-redők könnyfilmmelvaló fedettségét vagy a redők szá-mát (52) (5. ábra).Schirmer-teszttel, lokális érzéstele-nítésben vagy anélkül mérhetjük akönnytermelést 5 percig az alsó át-hajlásba helyezett szűrőpapír segít-ségével.A könnyfilm optikai közegként isfontos szereppel bír. Hullámfront-analízissel mért magasabb rendűaberrációk száma alapján a könny-film optikai tulajdonságai egy pislo-gáson belül változnak. Száraz sze-műeknél a legideálisabb állapot a pis-logást követően hamarabb létrejön,de rövidebb ideig áll fenn, mintegészséges szemeknél (37). Meyeregészségesek és száraz szeműek sza-ruhártya morfológiáját tanulmá-nyozta Scheimpflug-kamerával (36).A centrális szaruhártya-vastagságkortól függően nőtt az egészségesek-nél, míg száraz szemben szinténkortól függően csökkent. Egyelőreennek gyakorlati jelentőségét mégnem ismerjük a klinikumban.A percenként mérhető pislogás -szám a környezeti, mentális, figyel-mi állapottól függően tág határokközött mozog, és befolyásolja akönnyfilm stabilitását. Ritka pil-lacsapás (pl. Parkinson-kórban)elő ny telen lehet instabil könnyfilmesetén, ugyanakkor sűrű (akár 25-30/ perc) pillacsapás kompen zato -rikus mechanizmust feltételez márkialakult száraz szemnél (4).Könnyfilm lipidréteg-vastagság in -ter fero metriás módszerekkel sze -mik vantitatívan becsülhető, elvé-konyodása vagy túlzott vastagodá-sa a könnyfilm stabilitását veszé-lyezteti (4, 26, 27) (2. ábra).Fluoreszcein becseppentését köve-tően kobaltkék fényben vizsgálhatóa szaruhártya-festődés, amelynekelemzése vanBijsterveld, Oxford-skála vagy a CLEK-rendszer szerinttörténhet. A fluoreszcein elsősor-ban a cornea elhalt vagy degenerá-lódott epithelsejtjeit, illetve hámhi-ányokat fest, míg lisszamin zöldetinkább a conjunctiván az elhaltvagy károsodott védőfunkciójú epi -thelsejtek veszik fel (4).

101


4. ábra: Noninvazívkönny film-felszakadásiidő meghatározása Tear -scope készülékkel (sa -ját felvétel)

5. ábra: elülső szeg-mens ocT-vel ábrázol-ható lIPcof redők.a: műkönny kezelés előtt a redőketnem fedi könnyfilm. B: műkönny ke-zelés után a redők elsimulnak, ismétkönnyfilm fedi őket (Veres et al.) (53)

A

B


A könnyben vagy a kötőhártyán ki-mutatható gyulladásos markerek(mátrix metalloproteáz-9, IL-6,TNFa, HLA-DR) inkább kutatásicélból jelentősek egyelőre.A szemektől kissé eltávolodva férfi-aknál az orr és homlok bőrén, nők-nél az orcákon keressünk telean -giectasiat és az acne rosacea egyébjeleit. A beteg kezén lehetnek rheu -matoid arthritisre vagy osteo-arth -ritisre utaló jelek, a kisízületeknélHeberden-csomók.

meibom-mirigy- diszfunkció

Az összes száraz szem esetek 86%-ában, illetve hiperevaporatív formá-ban majdnem mindig Meibom-mi-rigy diszfunkció a vezető kórok(11), ezért a patognomikus jelek is-merete megkerülhetetlen, ameny-nyiben még a katarakta műtét előttszeretnénk rendezni a szemfelszíniproblémát.A könnylipidek főleg a Meibom-mirigyből, ennek a módosult fagy-gyúmirigynek holokrin acinusaibólszármaznak. A külső nonpoláros ésa belső poláros rész együttesen fele-lős a könny szabályos kiterüléséértés a szemfelszín-kiszáradás ellenivédelméért. A meibum lipidössze -tételét nemcsak az életkor, vagy anemi hormonok, hanem a táplálko-zás (B6- és D-vitamin-bevitel) is be-folyásolja. A lipidréteg minden pis-logás alkalmával dinamikusan vál-tozik (összeesik-kiterül), folyadék-kristályra emlékeztető állapotábancitokeratin eredetű fehérjéket is tar-talmaz (4, 11).A Meibom-mirigy alulműködéseretinol kezelésben ismert, azonbanszámos betegség velejárója lehet:elülső blepharitis, acne rosacea, seb -orrheas dermatitis, atópia, psoriasis.A mirigyjáratok vagy acinusok he-gesedése is gyakran kóroki szerep-pel bír, mint például maródásban,trachomában, pemphigoidban, vagyallergiás- illetve atópiás kerato con -junctivitisben. Ritkán szisztémásmérgezés (pl. 13-cisz retinolsav)vagy valamilyen szindróma (pl.Turner-szindróma) vezet diszfunkci-

óhoz. Nem utolsósorban, egyre tá-gabb ismereteink vannak arról,hogy a szemfelszínen élő mikrobáklipáz és eszteráz enzimjei, illetve abelőlük felszabaduló zsírsavak aMeibom-mirigyek által termelt li -pidek összetételét befolyásolják.

morfológiai jelek meibom-mirigy diszfunkcióbanEnyhe diszfunkcióban a mirigyjára-tok nyílásai a mucocutan junkcióelőtt maradnak, míg hegesedő for-mában hátrahelyeződnek, az inter -marginális terület teleangiectasias.Az excretum sűrűsödése, az orifi -ciumok elzáródása (lipidsapkák), il-letve működésbeli kiesése (drop out)jellemzi a progressziót (2–3. ábra).Egyszerű módszer a súlyosság meg-ítélésére a mérsékelt erejű ex -presszióra ürülő szekrétum vizsgála-ta (1. táblázat). Egészségeseknél ameibum tiszta, folyós, és stabilkönnyfilmet eredményez. Sűrűbb,sárgás színű szekrétum már disz-funkcióra utal. A fogpasztaszerű,alig vagy nem expresszálható mei -bum pedig általában már szemfel-szín-gyulladással (pl. keratopathiasuperficialis punctata) kísért Mei -bom-mirigy diszfunkcióban fordulelő. Ez utóbbi esetben a könnyfilm-felszakadási idő akár 2-3 másodperc-re zuhan, a kötőhártya és a corneafestődik, a könnyben levő lipidekszaponifikálódhatnak a mik robiálisegyensúly megbomlása következté-ben (habos könnyfilm), a beteg pe -dig panaszos a nap nagy részében.Amennyiben tünetek és szemhéj-,illetve könnyeltérések nél kül tapasz-talható meibum-eltérés (nem nyil-vánvaló Meibom-mirigy diszfunk-ció), a katarakta mű tét után számí-tani lehet az eva poratív száraz szemmegjelenésére (3, 28).

A szemfelszín-betegségek hAtásA

A kAtArAktA műtét

előtt álló betegek

preoperAtív

előkészítésére

Nem csak jogi, de orvosetikai szem-pontból is fontos, hogy a beteget

megfelelően tájékoztassuk szemfel-szín-betegség meglétéről. A száraz-szem-betegség meglehetősen alul-diagnosztizált (51), akár súlyos ob-jektív jelek mellett is panaszmen-tes lehet a beteg, illetve az észlelttüneteket egyszerűen az előrehala-dott kor számlájára írja. A nem ke-zelt szemfelszín-betegség a katarak-ta műtét után szinte biztosan rom-lik (13, 46, 47, 53), kellemetlenhelyzetet teremtve ezzel mind a be-tegnek, mind az operatőrnek. Aműtét után dominánssá váló szá-razszem-panaszokat a beteg való-színűleg a katarakta műtét követ-kezményének fogja tulajdonítani.A refraktív műtéttechnika döbbe-netes eredményei, az asphericus,toricus, multifokális műlencsékminőségi látásjavulást ígérnek.Ugyanakkor ezek a fejlett techni-kák drámai módon veszítenek hatá-sukból, ha a száraz szem okoztamagasabb rendű aberrációk, a meg-változott keratometriás vagy topo-gráfiás értékek már preoperatívanmegjelennek, nem beszélve a poszt -operatív időszakot jellemző elhúzó-dó gyógyulásról és fluktuáló látás-élességről (21).A műtét előtt, mindenképpen gya-nújel a kontaktlencse-intoleranciaés a cornea topográfián felbukkanóabnormalitások, illetve fokozottkockázattal kell számolni többfó-kuszú műlencse-beültetésnél.Li és munkatársai szürkehályog-műtét után még 3 hónappal ismintegy 20%-os kehelysejtszám-csökkenést találtak mind a szemhéjáltal takart, illetve nem takart (ex-ponált) szemfelszín impressziós ci-tológiai vizsgálatakor (33). A ke-helysejtek által termelt mucin ahidrofób corneafelszínt hidrofilléalakítja, ezáltal tapad a könnyfilma szaruhártyához. Amennyiben eza tapadás nem jön létre, evaporatívjellegű száraz szem alakul ki.A száraz szemű betegeknél gyak-rabban fordulnak elő posztoperatívbakteriális fertőzések (főleg Staphy -lococcus, Streptococcus törzsekkel),mivel a sérült könnyfilm, mint im-munológiai barrier nem tudja betöl-teni funkcióját. A csökkent lizo -

102



zim, béta-lizin, és immunglobulin-szint kedvez a patogének kolonizá-ciójának (15, 30).Egy tanulmány (53) szerint a mul -tifokális lencsebeültetés után a ho-mályos látás okozta elégedetlensé-get 54%-ban hátsótok-megvastago-dás, 15%-ban száraz szem, 29%-ban ametropia magyarázza, ezutóbbi kettő pedig nem függetlenegymástól.

optimális szemfel-színi viszonyok

biztosításA A műtét

előtt

Nem lehet eléggé hangsúlyozni,hogy a beteg és az orvos egyaránt

akkor járnak a legjobban, ha még aműtét előtt ideális feltételeket te-remtenek a szemmegnyitó műtétszámára.A műtéti kockázatok megbeszélése-kor érdemes kitérni arra, hogy aműtét után száraz szem jelentkez-het, illetve a már meglévő szemszá-razság súlyosbodhat. A prémiumlencsét választó betegek körébenennek a lehetősége még az indikáci-ót is módosíthatja.Trattler és munkacsoportja (51) vizs-gálataiból tudjuk, hogy objektívjelek alapján bizonyítottan szárazszemű (gyakran mindenféle szub-jektív panasz nélkül) a kataraktaműtét előtt állók 60-70%-a. Aműtét előtt mindössze 20%-ban is-

merik fel a klinikusok ezt a kórké-pet, holott a túl gyors (4-5 másod-perces) könnyfilm-felszakadási idővagy a pontszerű szaruhártya-fes-tődés egyértelműen befolyásoljamár a keratometriás értékeket is.Ezenkívül cornea-topográfiával isfélrevezető eredmények születhet-nek, amelyek a cilinderes eltéréseknagyságát és azok szögét érintik,vagyis megbízhatatlanul tervezhetőa limbalis relaxáló incízió helyevagy a torikus műlencse. Az előbbi-ekből adódóan még a biometriaelőtt 1-2 héttel érdemes rendezni aszemfelszín állapotát (6. ábra).Első vizsgálatkor és 6 héttel a szá-razszem-kezelés (napi 6× mű-könny, napi 4× loteprednol szteroid

103


6. ábra: biometria és a kataracta műtét előtt javasolt vizsgálati séma


csepp, napi 2× 0,5%-os ciklosporincsepp, szemhéjtisztogatás) után ké-szült OPD-felvételek (egy készülék-ben autorefraktor, keratometer,pupillometer, cornea-topográf, hul-lámfront-elemzés) jelentős eltéréstmutathatnak (51). Az axiális térképplacido felvételén is szembetűnőtorzulások megszűnnek, a szférikusaberrációk (+0,1 µm), a kerato met -riás értékek nagyságukban (+0,36 D)és irányukban (+12°) szignifikán-san változnak, az átlagos pu pilláristörőerővel együtt (+0,8 D). Na -gyobb valószínűséggel lesz elége-dett a beteg, amennyiben a szárazszem miatt mintegy 0,5 dioptriányiIOL törőerő-különbség és esetlegeshibásan mért asztigmatizmus nemtereli ametropia irányába a poszt -operatív refrakciót.Ideális esetben a száraz szemű kata-raktás beteg gondozása ott törté-nik, ahol a műtét előtti konzultációis. Ebben az esetben van lehetőség,még a műtéti tervezés fázisábanmeghozni a terápiás döntéseket(47).Természetesen a száraz szem sú-lyosságától függően tervezendő akezelés. Részletes kórtörténet,amely kitér a szem, a bőr és az ízü-letek betegségeire, sokat segíthet amegfelelő kezelés kiválasztásában.A szemhéjak körültekintő vizsgá-latával eldönthető, szükséges-eszemhéjplasztika a katarakta mű -tét előtt, van-e olyan szemhéjállás-rendellenesség, amely mellett pusz-tán konzervatív módszerekkel nemtartható fenn a békés, gyulladás-mentes szemfelszín. Az érzéstelení-tő szemcseppek visszafogottabbadagolásával, a műtét előtt adottantibiotikumos szemcsepp csök-kentésével vagy elhagyásával kímél-hető a szemfelszín.A cornea fluoreszcein festődésénekvizsgálata és a könnyfilm-felszaka-dási idő eligazíthatja a klinikust,milyen terápiás eszközök közül vá-lasszon. Már meglévő szemszáraz-ságnál javasolt tartósítószer-men-tes műkönny, omega-3 zsírsavszupp lementáció, és helyi gyulla-dáscsökkentő cseppek. Blepharitisvagy kifejezett Meibom-mirigy

diszfunkcióban meleg borogatás,szemhéjtisztogatás, lipidpótló mű-könnyek, helyi szteroidos/antibioti-kum-cseppek is szóba jönnek. Sú -lyos esetben szerencsésebb későbbrehalasztani a műtétet, amíg a szem-felszín állapota megnyugtatóannem rendeződik (21, 47).

A kAtArAktA műtét

lépései, Amelyek

hozzájárulnAk A

szárAz szem kiAlA-kulásához, illetve

súlyosbodásához

Minél hosszabb ideje áll fenn ésminél előrehaladottabb a már meg-lévő szárazszem-betegség, annálkörültekintőbben érdemes odafi-gyelni a katarakta műtét azon lépé-seire, amelyek ronthatják a szemfel-szín állapotát.A műtéti előkészítéstől kezdve aműtéti technika kiválasztásáig mó-dosíthatjuk a kimenetelt.

érzéstelenítésA helyi érzéstelenítő cseppek többmódon is szerepet játszanak a szá-raz szem kialakulásában. A corneaérzőideg-végződéseinek bénításávalcsökken a könnymirigy felé hatószenzoros inger, illetve ritkul a pis-logás (4, 30). Ezenkívül a benzal -kónium-klorid tartósítószer-tartal-ma végett a szaruhártya epithel -sejtjeit és a könnyfilmet külön-külön károsítja. Amennyire lehet-séges, csökkentsük az érzéstelenítőcseppek adagját.

szemhéjterpesztőGohari és munkacsoportja (12, 51)phacoemulsificatios műtét előtt és3 hónappal később vizsgálta aszem héjak mozgását, illetve hely-zetét. A betegek 30%-ánál 1 mm-nél kisebb posztoperatív ptosis, míg8%-ánál 1-2,5 mm-es posztoperatívptosis lépett fel. A cornea reflex-pont és a szemhéjszél közötti tá-volság alul nőtt, felül pedig csök-kent. Minél hosszabb ideig használ-tak szemhéjterpesztőt, illetve mi -nél gyakrabban alkalmaztak retro -bulbáris érzéstelenítést, annál gya-

koribbak voltak a nem várt követ-kezmények, vagyis a megváltozottalsó szemhéjszél kedvezőtlenül be-folyásolta a könnyfilm dinamiká-ját. Az orbicularis izmok feszülésé-nek csökkentésével kiküszöbölhe-tőek a kellemetlenségek.

műtéti sebkészítésA cornea felszínét sűrűn és a pre -cornealis könnyfilmhez igen közelirétegben hálózzák be mechanikai-,kémiai ingerekre, hidegre érzékeny(10-15%) érzőreceptorok. Ezen ide-gek átvágása károsítja az epithe -lialis sebgyógyulást, növeli az epi -thelium permeábilitását, csökkentiaz epithelsejtek anyagcseréjét, ésroncsolja a citoszkeleton struktúrá-ját (25). Katarakta műtét utánnemcsak a cornea érzékenységecsökken (25, 42), hanem a könny-termelés is. Bár egy idő elteltével acornea érzékenysége visszatérhet aműtét előtti szintre, de az ehhezszükséges idő függ az elkészítettseb nagyságától. A nagyobb méretűsebeknél ez hosszabb időbe telik,tehát a kisebb incízió nemcsak azasztigmia kiküszöbölése miatt elő-nyösebb. Kis metszésből végzettműtétek (small incision cataractsurgery [SICS]) után a szaruhártya-érzékenység nem, míg hagyomá-nyos phaco emulsificatios műtétekután jelentősen csökkent (47). Atemporális vagy felső clearcorneasebeknél a szaruhártya-érzé-kenység csökkenése a posztoperatív15. napon is kimutatható maradt,leginkább a bemetszés területén, deegyéb részeken is, csak kisebb mér-tékben (25, 42). A SICS-csoportbancsak az első napon, míg a másikcsoportban még legalább két hétigszárazszem-tünetekről számoltakbe. A minimális invazív sebészet aposztope ratív száraz szem szem-pontjából is jobb választás.

sebészi traumaA műtéti idő rövidülése kedvezőenbefolyásolja a posztoperatív száraz-szem-panaszokat. Az operációsmik roszkóp fényerőssége, illetve azexpozíció ideje mutat kapcsolatot aposztoperatív könnyfilm-felszaka-

104


Szemeszet_1603_szemeszet 2016.09.23. 12:06 4

dási idővel (47). A műtét maga,mint a szemfelszín irritációja neut -rofil- és makrofág-sejtek felszapo-rodását, szabad gyökök és proteo li -tikus enzimek megjelenését vonjamagával. Ez a gyulladásos állapothiperevaporatív folyamatokat indítbe, amely ördögi körként károsítjaa könnyfilmet, majd a szemfel-színt.A műtét alatti elégtelen lubrikáció aszemfelszín kiszáradásához, ésgyulladásos kaszkád beindításáhozvezethet. A műtét befejező lépése-ként a csarnokfeltöltésből megma-radt hialuronsav-oldatot akár a sza-ruhártyára is tehetjük, ezzel isvédve, regenerálva a szemfelszínt.Nemrégiben Han és munkatársai

(13) világítottak rá, hogy kataraktaműtét után strukturális változásoknélkül ugyan, de sérül a Meibom-mirigyek működése. Egye lőre nemismert, a katarakta műtét pontosanmilyen mechanizmusok révénvezet akár 3 hónapig is elhúzódóanaz expresszálhatóság romlásához,de vélhetően a gyulladás, a bakteri-ális kolonizáció és a tartósítószerekegyaránt hozzájárulnak a folyamat-hoz.

posztoperAtív

kezelési lehetőségek

A száraz szem súlyosságától függő-en választandóak a következő ke-zelési lehetőségek (2., 3. táblázat).

A korai posztoperatív időszakban acorneaidegek átvágása, illetve a ke-helysejt-pusztulás dominál patoló-giai tényezőként, a Meibom-mirigydiszfunkció inkább elhúzódó, kró-nikus folyamat, míg a gyulladásmértéke fluktuálhat (13).

Könny-szubsztitúcióA szemfelszín lubrikálásához bősé-gesen kínálnak recept nélküli ké-szítményeket. A hangzatos nevekmögött gyakran híg sóoldatok hú-zódnak meg, de a piacon megtalál-hatunk összetett, aktív hatóanya -gokkal dúsított formulákat is (4.táblázat).Olaszország 20 klinikáján pros pek -tív módon elemezték a kataraktaműtét után 1, illetve 5 héttel akönnyfilm-felszakadási idő, a szub-jektív panaszok, és a szaruhártya-festődés változását. Jelentősen jobberedmények születtek abban a cso-portban, ahol a szokásos gyulladás-csökkentő kezelést hialuronsav éskarboximetil-cellulóz összetételűműkönny-cseppekkel egészítettékki (35).A polietilén-glikol (PEG), hidroxi -propil-guar (HP-guar) és propilén-glikol (PG) alapú termékek különle-gessége, hogy egyenletesen terülnekszét a szemfelszínen és tartósan aszaruhártyán maradnak (a sérültepithelhez tapadnak). Az elnyúj-tott retenciós idő ellenére nemokoznak homályos látást a viszko-zitás és az elaszticitás megfelelőegyensúlya miatt. A borát kereszt-kötések és a szorbitol interakciójateszi lehetővé a könnyfilm felépülé-sét újra és újra. A legújabbak pedigazok a kettős polimer rendszerek,ahol HP-guar és hialuronsav együt-tesen vonja be a szemfelszínt (7.ábra).Nemcsak a pre- és intraoperatívidőszakban, hanem a műtét után iselőnyös tartósítószer-mentes szem-cseppek alkalmazása. Jee és munka-társai (19) már a műtét előtt is szá-raz szemű betegek körében előnyö-sebbnek találta a 0,1%-os hialu -ronsav és 0,1%-os fluorometholoncsepp tartósítószer-mentes fajtájáta tartósítószer tartalmúval szem-

105


2. táblázat: Kezelési lehetőségek a száraz szemkiváltó tényezői szerint

Környezeti tényezők monitoros munkaállomás átalakítása: lefelé tekintés, gyakori pislogás, iroda párásítása, párakamrák

a könny lipid komponensénekelégtelensége

lipid bázisú műkönnyek, meibom-mirigyekexpressziója, termális pulzáció

Blepharitis szemhéjtisztogatás, helyi antibiotikum±szteroidszükség esetén

meibom-mirigy diszfunkció omega-3 zsírsavak, szemhéj melegítés+expresszió, helyi szteroid/ciklosporin,doxycyclin, azithromycin, tesztoszteron,termális pulzáció

Xerophthalmia a-vitamin-pótlás

szemfelszíni allergiás kórkép helyi kombinált antihisztamin+membrán stabilizáló

Könnyfilm-instabilitás egyenetlen szemfelszín (pinguecula/pterygium/conjunctivochalasis) kezeléseKönnyfilm helyreállítása: könny összetételénekés mennyiségének javításasaját könny megtartása könnypont dugóval(gyulladásmentesen)

Kehelysejt/epithelsejt pusz-tulás

Benzalkónium terhelés megállapításalokális ciklosporin, amnionmembrán

Filamentaris keratitis n-acetil-cisztein szemcsepp

Könny hiperozmolaritás hipozmolaris műkönny, ciklosporin szemcsepp

szemfelszíni gyulladás ciklosporin/doxycyclin/azithromycin

szaruhártya idegek károsodása

autológ szérum, amnionmembrán fedés

Könnymirigy gyulladásos ere-detű károsodása

sjögren-szindróma kizárása, könnypontdugó, lo-kális ciklosporin

iatrogén gyógyszerártalom Benzalkónium-klorid tartalmú szemcseppek elhagyásaszisztémás gyógyszerek szükségességének újragondolása

Öregedés táplálkozás, gyulladáscsökkentő diéta


ben katarakta műtét után. Mind agyulladásos, mind pedig a száraz-szem-paraméterek kedvezőbbenalakultak abban az esetben, amikor

a tartósítószer nem eliminálta a lo-kális szteroid hatását (32). Hazaiszerzők (50) phacoemulsificatiosműtétet követően a száraz szem

megszüntetése céljából eredménye-sen adtak HP-guar tartalmú mű-könnyet a betegeknek.

immunregulációs ágensekMérsékelt vagy súlyos száraz szemesetében szinte kivétel nélkülszem felszíni gyulladás (ha másnem szubklinikus formában) sze-replője a kórfolyamatoknak (7, 30).Nem-szteroid gyulladáscsökkentő-ket nem kifejezetten szárazszem-betegség miatt gyakran a kataraktaműtét után általában egy hónaponkeresztül kapnak a betegek. Külö -nösen szemfelszín-betegségben (fő -leg Sjögren-szindrómában) a nem-szteroid gyulladáscsökkentők kró-nikus adása cornea melting kiala-kulásával fenyeget.Enyhe szteroidok (pl. fluorometho -lon) kúraszerű (2-4 hét) alkalmazá-sa megtörheti a gyulladásos kaszká-dot. A krónikus adagolás az ismertmellékhatások miatt szóba sem jön,de a pulzusterápia után akár egyévig is elegendő lehet a könnypótlásönmagában.A ciklosporin az IL-2 citokingátlásrévén érvényesíti T-sejt-inhibitorhatását. Az Egyesült Államokban

106


3. táblázat: A száraz szem súlyossági besorolása és annak megfelelő terápi-ás javaslatok*

Stádiumok Klinikai jellemzők Kezelési javaslat

1. stádium enyhe

enyhe diszkomfort környezeti stresszhatásra±vér-bőség conjunctiva/cornea festődés nincstFBut/schirmer: változó mgd: ±

tájékoztatás a kockázati tényezőkről, gyógyszer-mellékhatások kiküszöbölése (ha lehet), műkönnycsepp/gél szemhéjtisztogatás/kezelés

2. stádium mérséKelt

mérsékelt epizodikus vagy krónikus diszkomfortstresszhatás nélkül is. mérsékelt vérbőség±cornea festődésalacsony könnymeniszkusz,±mgd tFBut<10 s, schirmer<10 mm/perc

igény szerint az előzőek kiegészítése: gyulladás-csökkentő cseppek (0,5-1% szteroid, 0,05%ciklosporin, esszenc. zsírsavak, tetraciklinekkönnypont dugó, szekretogogok, párakamraszemüvegek

3. stádium sÚlyos

súlyos gyakori vagy krónikus diszkomfortstresszhatás nélkül is mindennapi tevékenységetgátló panaszok centrális cornea festődés, törme-lékes könny, gyakori mgd tFBut<5 s, schirmer<5 mm/perc, filamentaris keratitis

igény szerint az előzőek kiegészítése: autológ szé-rum cseppek (20-100%) kontaktlencse perma-nens könnypont elzárás

4. stádium igen sÚlyos

súlyos, zavaró, konstans tünetek kifejezettconjunctiva/cornea festődés, pontszerű erózióktörmelékes könnyfilm, mucus összecsapzódás,filamentaris keratitis trichiasis, keratinizáció,ulceráció tFBut azonnal, schirmer<2 mm/perc

igény szerint az előzőek kiegészítése: szisztémásgyulladáscsökkentők, amnion membrán fedés,tarsorrhaphia, szemhéj korrekciós műtét

mgd: meibom-mirigy diszfunkció, tFBut: fluoreszceinnel mért könnyfilm-felszakadási idő, schirmer teszt: mm/5 perc

*dry eye Workshop (deWs) összefoglalója (11) és lemp és mtsai közleménye (30)

4. táblázat: Hazánkban forgalomban lévő műkönnycseppek és fő alkotórészeik

Fő összetevő Termék neve (Tartósítószer)

dextrán, hidroxipropil-metilcellulóz tears naturale ii (Polyquad)dacrolux (BaK)humalac B (BaK)

carbomer oftagel (BaK)

carbomer genteal gel (na-perborát)

carbomer+retinol ocultect gel (cetrimid)

Karboxi-metilcellulóz refresh (Purite)

Karboxi-metilcellulóz+glicerin+eritriol optive (Purite)

ugyanaz ricinusolajjal optive Plus (Purite)

hidroxipropil-metilcellulóz+glicerin Visine Fáradt szemre (BaK)

Ásványi olaj+glicerol+poloxamer cationorm (cetalkónium-klorid)

nátrium-hialuronát optrex (--)

nátrium-hialuronát, carbomer, glicerin conheal (--)

Propilén-glikol, polietilén-glikol 400, hP-guar systane ultra (Polyquad)

Propilén-glikol, polietilén-glikol 400, hP-guar,lipitech

systane Balance (Polyquad)

BaK: benzalkónium-klorid, hP-guar: hidroxipropil-guar


Restasis néven a súlyos száraz szemkrónikus kezelésére lett törzsköny-vezve, bizonyítottan csökkentette apanaszokat, a corneafestődést, illet-ve növelte a könnytermelést és a ke-helysejtek számát.Súlyos száraz szemben a könnybenegyéb gyulladásos markerek közül avaszkuláris endotheliális növekedé-si faktor (VEGF) szintje is emelke-dik. Jiang és munkacsoportja (44) újterápiás lehetőségként kötőhártyaalá adott 100 µl 25 mg/ml bevacizu -mabbal sikeresen csökkentette aszemfelszín gyulladást száraz szem -ben.Súlyos száraz szemben már 1984óta sikeresen alkalmaznak autológszérumot, amelyet kezdetben fele-fele arányban higítottak tartósító-szer-mentes műkönnyel (20), de ahosszabb hatóidő érdekében a sajátszérum műkönny-géllel is keverhe-tő. Így a számos növekedési faktor,és egyéb, az epithel proliferá ció -jához elengedhetetlen összetevőhosszabb ideig fejtheti ki hatását,elősegítve ezáltal a szemfelszíngyógyulását.

helyi és szisztémás antibiotikumokAz antimikróobás hatáson túl amakrolidek és tetraciklinek immun-regulációs effektussal is bírnak. Do -xycyclin gátolja a mátrix metallo -proteáz-9-et (MMP-9), az IL-1 ésTNFa proinflammatorikus citoki -nek expresszióját, a kollagenáz és aB-sejtek aktivációját. A hagyomá-nyos kezelésre nem reagáló króni-kus Meibom-mirigy diszfunkció-ban tartósan alacsony dózisban(2×20 mg) adott doxycyclin is ha-tásos volt, bár egyes irodalmak sze-rint napi 2×200 mg orális adageredményesebb, bár a gasztro in -tesztinális és bőrön jelentkező mel-lékhatások miatt az alacsonyabb

dózis részesítendő előnyben, külö-nösen 6-12 hetes kezelés során (40).Minocyclin nemcsak az MHC II.expresssziót csökkenti, hanem aMeibom-mirigy által termelt lipi -dek összetételét, ezáltal a könny-film stabilitását is javítja (45). Az1%-os azithromycin szuppresszáljaaz NFkB, IL-6-, és IL-8-szintet, nor-malizálja a lipidösszetételt, és csök-kenti a Meibom-mirigy-kivezető -csövek eltömődöttségét (14).

szemhéjtisztogatásEgészségesekben a meibum eredetűlipidek olvadáspontja 28-32 °C kö-zött van, míg Meibom-mirigy disz-funkcióban ez 35 °C-ra emelkedik(ezt a hőmérsékletet a meleg vizesvattapamacsok nem biztosítják, demelegíthető gélpárnák, meggymag-gal vagy rizzsel töltött párnák al-kalmasak erre a célra). ObstruktívMeibom-mirigy diszfunkcióban aszemhéjak melegítése és a besűrű-södött meibum kézi expressziójaolykor nem egyszerű feladat. Létez -nek speciális törlőkendők, amelyek-kel egyszerűbbé válik a szemhéjtisztántartása.A LipiFlow-rendszer (8) szabályo-zott beállított 42,5 °C-on melegítiszimultán az alsó és felső szemhéjatés egy időben pulzatív módon ex -presszálja a ductusokat. A 12 perceskezelés gyakran több hónapra meg-oldja az orificiumok eltömődésébőleredő problémákat.

Könnypont-dugóSúlyos vízhiányos száraz szembenkollagén vagy szilikon dugóval zár-ható az alsó (esetenként a felső)könnypont (40). Prospektív vizsgá-latban (16) a dugó a szubjektív tü-netek javulását, a corneafestődéscsökkenését vonta maga után. Akésleltetett könnyelvezetés miatttartósan a szemfelszínen maradnak

a toxikus és gyulladásos faktorok,ezért egyidejű gyulladáscsökkentőkezelés javallt. Leggyakoribb szö-vődmény ennek ellenére nem agyulladás, hanem a könnypont-dugó elvesztése: 2 év elteltével márcsak az esetek felében található ahelyén. Nagyon ritkán a ductusnasolacrimalisba vándorol a dugópyogen granuloma vagy epiphoratüneteivel kísérve.

étrend-kiegészítők, vitaminokAz omega-3 zsírsavak természetesforrása a lazac, hideg vízi halak, le-veles zöldségek. A megfelelő könny-termelést, és a Meibom-mirigyekműködését segíti (11, 40). Túl nagymennyiségben csökkenti a vérnyo-mást, megnyújtja a vérzési időt, éshasmenést okoz. Néhány éve bizo-nyították állatmodellen, hogy ome -ga-3 zsírsavval kiegészített hialu -ron sav-tartalmú műkönny gyulla-dáscsökkentő hatású (32). Helyialfa-linolénsav kezelés nemcsak aszáraz szem tüneteket, hanem agyulladás sejtszintű folyamatait ismérsékli (16).A-vitamin-hiány a mucin réteg el-vékonyodásához és a kehelysejtekpusztulásához vezet. A-vitamin-tartalmú szemcseppek védhetik aszemfelszín szabad gyököktől, toxi-noktól, és allergénektől (41).

mucin szekretogógokSzelektív P2Y2-agonistaként a di -qua fosol serkenti a könny- és amucinszekréciót. Egyelőre csak Ja -pánban és Dél-Koreában törzs-könyvezték, de a klinikai vizsgála-tok szerint a 3%-os diquafosol oldatnapi 6×-i cseppentése különösebbmellékhatások nélkül javítja a szá-raz szem objektív jeleit (23). Azepithelialis növekedési faktor recep-torának (EGF-R) és a mitogén-akti-vált protein-kináz útvonal serken-

107


Nő�a�könnyfilm-stabilitás

Csökken�a�felületifeszültség

Javul�a�kontrasztanyag-érzékenység+az�optikai�közeg�

Javul�az�életminőség

+ + =

7. ábra: A könnyszubsztitúció additív hatásai


1. Abetz L, Venkataraman K, Mertzanis P, et al. The development, relia -bility and validity of a questionnaire to assess the impact of dry eyeson everyday life (IDEEL). Invest Ophthalmol Vis Sci 2003; 44: 2477.

2. Baudouin C, Aragona P, Van Setten G, et al. Diagnosing the severity ofdry eye: a clear and practical algorithm Br J Ophthalmol 2014; 98:1168–1176.

3. Blackie CA, Korb DR, Knop E, et al. Nonobvious obstructivemeibomian gland dysfunction. Cornea 2010; 29: 1333–1345.

4. Bron JA, Abelson MB, Ousler G, et al. Methodologies to diagnose andmonitor dry eye disease: report of the diagnostic methodologysubcommittee of the international dry eye workshop (2007). TheOcular Surface 2007; 2: 108–152.

5. Dienes L, Kiss HJ, Perényi K, et al. The effect of tear supplementationon ocular surface sensations during the interblink interval in patientswith dry eye. PLoS One 2015; 10: e0135629.

6. Erdélyi B, Kraak R, Zhivov A, et al. In vivo confocal laser scanningmicroscopy of the cornea in dry eye: Graefes Arch Clin ExpOphthalmol 2007; 1: 39–44.

7. Farris RL. Tear osmolarity – a new gold standard? Adv Exp Med Biol1994; 350: 495–503.

8. Finis D, Hayajneh J, König C, et al. Evaluation of an automatedthermodynamic treatment Lipiflow system for meibomian glanddysfunction: a prospective, randomized, observer-masked trial. OculSurf 2014; 12: 146–154.

9. Foulks GN, Lemp MA, Berg M, et al. TearLab™ Osmolarity as a bio -

marker for disease severity in mild to moderate dry eye disease.American Academy of Ophthalmology PO382, 2009.

10. Fox RI, Chan R, Michelson JB, et al. Beneficial effect of artificial tearsmade with autologous serum in patients with keratoconjunctivitissicca. Arthritis Rheum 1984; 27: 459–61.

11. Geerling G, Tauber J, Baudouin C, et al. Workshop on Meibomian GlandDysfunction: Report of the Subcommittee on Management andTreatment of Meibomian Gland Dysfunction. Invest Ophthalmol Vis Sci2011; 52: 2050–2064.

12. Gohari AR, Park H, Shah M, et al. Changes in eyelid anatomy andfunction after phacoemulsification. ARVO abstract Invest OphthalmolVis Sci 2007; 48: 3575.

13. Han KE, Yoon SC, Ahn JM, et al. Evaluation of dry eye and meibomiangland dysfunction after cataract surgery. Am J Ophthalmol 2014;157: 1144–1150.

14. Haque RM, Torkildsen GL, Brubaker K, et al. Multicenter open-labelstudy evaluating the efficacy of azithromycin ophthalmic solution 1%on the signs and symptoms of subjects with blepharitis. Cornea2010; 29: 871–877.

15. Holly FJ, Lemp MA. Tear physiology and dry eyes. Surv Ophthalmol1977; 2: 69–87.

16. Horwath-Winter J, Thaci A, Gruber A, Boldin I. Long-term retentionrates and complications of silicone punctal plugs in dry eye. Am JOphthalmol 2007; 144: 441–444.

17. Höh H, Schirra F, Kienecker C, et al. Lid-parallel conjunctival folds are

IRoDAloM

tése révén a rebamipid a kehelysej-tek proliferációját és mucin terme-lését fokozza. Ezenkívül hozzájárula cornea epithelsejtek jobb barrierfunkciójához. A Távol-Kelet többországában törzskönyvezték, a kli-nikai tanulmányok szerint akönnyfilm-felszakadási időt és aszubjektív tüneteket egyaránt tar-tósan, legalább egy évig javítja a jóltolerálható 2%-os rebamipid (22).

megbeszélés

A katarakta műtétre várók – életko-rukból adódóan is – gyakran szen-vednek szárazszem-panaszoktól, il-letve egy részük határeset, vagyis amár kezdődő folyamatokat a kata-rakta műtéthez köthető kockázatitényezők lendítik tovább tünetesszárazszem-betegség kialakulásafelé.A szürkehályog-ellenes műtétet kö-vetően a szárazszem-betegség létre-jötte vagy progressziója multifak -toriális. A szaruhártya-metszésbőleredő direkt károsodás, a szemfel-színen történő manipuláció, a gyul-ladás, továbbá a preoperatív idő-

szakban már meglévő károsító té-nyezők additív módon járulnakhozzá a patológiai folyamatokhoz.Éppen a soktényezős környezetmiatt a kezelési stratégiát is mindenesetben az éppen uralkodó jellem-zőkhöz kell igazítani.A korai posztoperatív időszakbanlehet leginkább számolni a katarak-ta műtét kedvezőtlen hatásaival.Ilyenkor általában csökkent könny-termelés jellemző a szenzoros ágstimuláló hatásának elmaradása mi -att (cornea-incízió, tartósítószerek,érzéstelenítők). Később, a regenerá-ció során a könnytermelés mértékeegyensúlyba kerülhet, ugyanakkora könny összetétele, annak szem-felszíni tapadása a kehelysejt-pusz-tulás, illetve Meibom-mirigy disz-funkció végett romolhat. Amennyi -ben néhány hónap alatt sem rende-ződik megnyugtatóan a szemfel-szín állapota, valószínűleg már aműtét előtt is csak kompenzációsmechanizmusok ré vén volt fenn-tartható a könnytermelés egyensú-lya. Éppen ezért olyan fontos azondiagnosztikus lépések ismerete,

amelyekkel kiszűrhetőek azok a be-tegek, akiknél a műtét előtt és köz-ben körültekintően kell eljárni éscélzottan kezelni a szárazszem-be-tegséget.A posztoperatív panaszok csökken-tése különösen fontos azokban azesetekben, ahol viszonylag jó apreoperatív látóélesség vagy prémi-um lencse kerül beültetésre. A haj-lamosító tényezők, a száraz szemvizsgálati módszerek és a kataraktaműtét lépéseinek száraz szem sú-lyosbító elemeit ismerve jelentősenmérsékelhető lehet a műtéttechni-kailag jól kivitelezett katarakta mű-téten átesett, ámde hónapokig pa-naszos betegek száma.Elképzelhető, hogy a jelenlegi terá-piás lehetőségek hamarosan új sze-rekkel, pl. szelektív androgén re -ceptor-modulátorokkal vagy helyikalcineurin-gátlókkal fognak bő-vülni, de már addig is magas eviden-ciaértékű tanulmányok alapján, akorábbiakban felsorolt kezelésekkeláltalában eredményesen kontrollál-ható a száraz szem katarakta műtételőtt és után, ha gondolunk rá.

108



a sure diagnostic sign of dry eye]. Ophthalmologe 1995; 92: 802–8.18. Hughes WL. Conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol 1942; 25: 48–51.19. Jee D, Park M, Lee HJ, et al. Comparison of treatment with pre -

servative-free versus preserved sodium hyaluronate 0.1% andfluorometholone 0.1% eyedrops after cataract surgery in patientswith preexisting dry-eye syndrome. J Cataract Refract Surg 2015;41: 756–763.

20. Jiang X, et al. Efficiency and safety of subconjunctival injection ofanti-VEGF agent – bevacizumab – in treating dry eye. Drug Des DevelTher 2015; 9: 3043–3050.

21. Kasetsuvan N, Satitpitakul V, Changul T, et al. Incidence and pattern ofdry eye after cataract surgery. PLoS One 2013; 8: 1–6.

22. Kinoshita S, Awamura S, Nakamichi N, et al. A multicenter, open-label,52-week study of 2% rebamipide (OPC-12759) ophthalmic sus -pension in patients with dry eye. Am J Ophthalmol 2014; 157:576–583e1.

23. Koh S, Ikeda C, Takai Y, et al. Long-term results of treatment withdiquafosol ophthalmic solution for aqueous-deficient dry eye. Jpn JOphthalmol 2013; 57: 440–446.

24. Kohlhaas M, Stahlhut O, Tholuck J, et al. Development of cornealsensitivity after phacoemulsification with scleral tunnel incision. KlinMonbl Augenheilkd 1997; 211: 32–36.

25. Kohlhaas M. Corneal sensation after cataract and refractive surgeryJ Cataract Refract Surg. 1998; 24: 1399–409.

26. Kosina-Hagyó K, Veres A, Fodor E, et al. Kinetic analysis of topog -raphical parameters and interference pattern of tear lipid layer innormal subjects. Ophthalmic Physiol Opt 2010; 30: 790–9.

27. Kosina-Hagyó K, Veres A, Fodor E, et al. Tear film function in patientswith seasonal allergic conjunctivitis outside the pollen season. IntArch Allergy Immunol 2012; 157: 81–8.

28. Lane S. Presurgical management of MGD. Cataract Refr Surgery Today2011; Febr: 69–70.

29. Lemp MA. Report of the National Eye Institute/Industry workshop onClinical Trials in Dry Eyes. CLAO J 1995; 21: 221–32.

30. Lemp MA, Baudouin C, Baum J, et al. The definition and classificationof dry eye disease: report of the definition and classificationsubcommittee of the international Dry Eye WorkShop. Ocular Surface2007; 5: 75–92.

31. Lemp MA, Bron AJ, Baudouin C, et al. Tear osmolarity in the diagnosisand management of dry eye disease. The American Journal ofOphthalmology 2011; 5: 792–798.

32. Li Z, Choi J-H, Oh H-J, et al. Effects of eye drops containing a mixtureof omega-3 essential fatty acids and hyaluronic acid on the ocularsurface in desiccating stress-induced murine dry eye. Curr Eye Res2014; 39: 871–878.

33. Li XM, Hu L, Hu J, et al. Investigation of dry eye disease and analysis ofthe pathogenic factors in patients after cataract surgery. Cornea2007; 26(Suppl 1): S16–S20.

34. Lienert JP, Tarko L, Uchino M, et al. Long-term Natural History of DryEye Disease from the Patient's Perspective. Ophthalmology 2016;123: 425–33.

35. Mencucci R, Boccalini C, Caputo R, et al. Effect of a hyaluronic acidand carboxymethylcellulose ophthalmic solution on ocular comfortand tear-film instability after cataract surgery. J Cataract RefractSurg 2015; 41: 1699–704.

36. Meyer LM, Kronschläger M, Wegener AR. [Schleimpflug photography

detects alterations in corneal density and thickness in patients withdry eyedisease]. Ophthalmologe 2014; 111(10): 914–9.

37. Németh J, Erdélyi B, Csákány B, et al. High-speed videotopographicmeasurement of tear film build-up time. Invest Ophthalmol Vis Sci2002; 43: 1783–90.

38. Németh J, Fodor E, Lang Z, et al. Lid-parallel conjunctival folds (LIPCOF)and dry eye: a multicentre study. Br J Ophthalmol 2012; 0: 1–6.

39. Ocular Surface Disease Index: http:// www.loc-net.org.uk/ media/1571/osdi.pdf

40. Pflugfelder, SC, Geerling G, Kinoshita S, et al. Management andTherapy of Dry Eye Disease: Report of the Management and TherapySubcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). TheOcular Surface 2007; 2: 163–178.

41. Rashid S, Jin Y, Ecoiffier T, et al. Topical omega-3 and omega-6 fattyacids for treatment of dry eye. Arch Ophthalmol 2008; 126:219–25.

42. Sitompul R1, Sancoyo GS, Hutauruk JA, et al. Sensitivity change incornea and tear layer due to incision difference on cataract surgerywith either manual small-incision cataract surgery or phaco emul -sification. Cornea 2008; Suppl 1: S13–8.

43. Smith J. A, Albenz J, Begley C, et al. The epidemiology of dry eyedisease: report of the epidemiology subcommittee of the internationalDry Eye WorkShop (2007). Ocular Surface 2007; 5: 93–107.

44. Sommer A, Emran N. Topical Retinoic Acid in the Treatment of CornealXerophthalmia. Am J of Ophthalmology 1978; 86: 615–617.

45. Souchier M, Joffre C, Gregoire S, et al. Changes in meibomian fattyacids and clinical signs in patients with meibomian gland dysfunctionafter minocycline treatment. Br J Ophthalmol 2008; 92: 819–822.

46. Stephenson M. The relationship between dry eye and cataractsurgery. Review of Ophthalmol 2007. Nov.

47. Sullivan BD, et al. 4th International Conference on the Lacrimal Gland,Tear Film & Ocular Surface and Dry Eye Syndromes 2004. Nov 20.

48. Sutu C, Fukuoka H, Afshari NA. Mechanism and management of dryeye in cataract surgery patients. Curr Opin Ophthalmology 2016; 27:24–30.

49. Szakáts I, Sebestyén M, Németh J, et al. A Szemfelszíni BetegségKérdőív magyar változatának megbízhatósága és érvényessége.Szemészet 2014; 151: 167–171.

50. Szalai E, Berta A, Szekanecz Z, et al. Evaluation of Tear Osmolarity inNon-Sjögren and Sjögren Syndrome Dry Eye Patients With the TearLabSystem. Cornea 2012; 31: 867–871.

51. Széll N, Sohajda Z. HP Guar-tartalmú műkönny hatása phaco emul -sificatiót követő szemszárazság esetén. Szemészet 2012; 4:280–284.

52. Trattler W, Reilly C, Goldberg D, et al. Cataract and dry eye:Prospective Health Assessment of Cataract Patients’ Ocular SurfaceStudy. Poster, American Society of Cataract and Refractive SurgeryAnnual Symposium and Congress. San Diego; March 2011.

53. Veres A, Tapasztó B, Kosina-Hagyó K, et al. Imaging lid-parallelconjunctival folds with OCT and comparing its grading with the slitlamp classification in dry eye patients and normal subjects. InvestOphthalmol Vis Sci 2011; 52: 2945–51.

54. Woodward MA, Randleman JB, Stulting RD. Dissatisfaction aftermultifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg2009; 35: 992–7.

55. World Health Organisation: Fact Sheet No282. 2014. aug.

109


levelezéSI cíMdr. Barcsay-Veres amarilla, semmelweis egyetem, szemészeti Klinika, 1085 Budapest, mária u. 39.


110

Akkreditált továbbképző tanfolyam

1. a súlyos száraz szem klinikaimegjelenési formája:

A: Proptosis.B: A szempillák fokozott pigmen-

tációja.C: A könnymirigy sorvadása.D: Keratitis filamentosa.

2. szürkehályog-ellenes műtétperioperatív időszakában hogyan játszhatnak szerepetaz alkalmazott szemcseppek a száraz szem kialakulásában/súlyosbodásában?

A: Az antibiotikumos szemcsep-pek közül a baktericid anyagokokozzák a kehelysejtek pusztu-lását.

B: Az érzéstelenítők aktív ható-anyaga gátolja a szaruhártya ér-zőidegeit, ezáltal csökkentve akönnytermelést, illetve a szem-cseppek tartósítószer-tartalmakárosítja az epithel sejteket és akönnyfilmet.

C: Az érzéstelenítő és gyulladás-csökkentő szemcseppek gyakorialkalmazásával kimosódik asaját könny, csökken a szemfel-szín oz molari tása és egyben nőa könnyfilm-felszakadási idő.

D: A perioperatív időszakban alkal-mazott szemcseppek nem sú-lyosbítják a száraz szemet, kizá-rólag a szaruhártyán ejtett mű-téti metszés okozza a progresz-sziót.

3. melyik kórfolyamat játszik kulcsszerepet a szárazszem-betegség kialakulásában?

A: Lipidek szaponifikációja.B: Gyulladásos reakció a szemfel-

színen.C: Csökkent ozmolaritású könny -

film.D: Kóros kalcitonin-anyagcsere.E: Az arteria lacrimalis csökkent

perfúziója.

4. az alábbiak közül melyik aszáraz szem nem specifikustünete?

A: Farkasvakság.B: Kettős látás.

Kedves Kollégák!

a lapunkban 2012-ben indított továbbképző rovat nagy örömünkre kedvező fogadtatásra talált. a„használata” során felmerült kérdések miatt ismét összefoglaljuk az aktív részvételükhöz fontos tud-nivalókat.lapunk minden számában megjelenik egy továbbképző cikk. ezek a cikkek egy – az oftex által akkre-ditált, pontszerző, továbbképző – távoktatási program részei. minden továbbképző cikket kérdések-ből álló teszt is követ. ha a cikket figyelmesen elolvassák, a kérdéseket biztosan meg fogják tudni vá-laszolni. ez fontos is, mert a teszt kitöltésével és a Promenade Kiadó címére (1535 Budapest, Pf.804) való elküldésével igazolhatják a továbbképzésben való aktív részvételüket. Kérjük, ne felejtsékel, hogy a kitöltött teszten a nevüknek és a pecsétszámuknak is szerepelnie kell. a tesztek beküldésihatárideje a sZemésZet c. lap aktuális számának megjelenését követő hónap utolsó napja. nemadtuk fel azt a tervet, hogy a későbbiekben elektronikus úton is elérhetőek és kitölthetőek legyeneka tesztek, értesítést küldünk majd, ha ezen a téren változás történik.a távoktatási program féléves „tanfolyamokból” áll. mindegyik félévben két folyóiratszám jelenik meg,mindegyikben egy továbbképző cikkel. egy félév „tanfolyamát” az aktuális félévben megjelenő mindkétfolyóiratszám mindkét továbbképző cikkéhez tartozó teszt kitöltésével abszolválhatják. ha egy félév-ben a lehetséges kettő helyett csak az egyik tesztet töltik ki és küldik be, akkor abban a félévben atávoktatási tanfolyam nem tekinthető elvégzettnek. tudni kell azt is, hogy a „tesztvizsga” csak akkorsikeres, ha legalább 70% a helyes válaszok aránya.A „tanfolyamon” való részvétel díját a Magyar Szemorvostársaság tagsági díja tartalmazza. Nefelejtsék el az éves tagdíjat befizetni (OTP 11708001-20567259)!Reméljük, hogy továbbra is sokan élnek majd ezzel a távoktatási lehetőséggel.Jó munkát, eredményes tanulást, kényelmes pontszerzést kívánunk!

Kerényi Ágnesrovatvezető

(A kérdésekre csak egy válasz fogadható el.)


C: Villámlátás.D: Fluktuáló látászavar.

5. a száraz szem szubjektívtünetek felméréséhez melykérdőívet használhatjuk, ame-lyet magyar viszonyok között isvalidáltak?

A: Bármelyiket, mert mindegyikkérdőívet validálták már.

B: Szemfelszíni Betegségek Kér -dőív (Ocular Surface Disease,OSDI).

C: Száraz szem hatása a Min -dennapokra (Impact of Dry Eyeon Everyday Life; IDEEL).

D: Kontaktlencse Kérdőív (Con -tact lens Dry Eye Ques tion -naire; CLDEQ).

6. mit jellemez a könnyfilm-fel-szakadási idő?

A: Ocularis perfúzió.B: Asztigmatizmus.C: Könnyfilm-stabilitás.D: Szaruhártya-gyulladás.E: Glaukóma.

7. miért javasolt még a műtét előtt rendezni a szemfelszín állapotát?

A: Mert ellenkező esetben a poszt -operatív szemnyomás-csökke-nés nyitva tartja a szaruhártya-sebet.

B: A műtét utáni fertőzések ésszubjektív panaszok gyakorib-bak.

C: Száraz szem esetében nem ad-hatóak lokális gyulladáscsök-kentők.

D: A Schirmer-teszt eredménye nő.

8. még a biometria előtt javasolt rendezni a szemfelszínállapotát?

A: Igen, mert a száraz szemhez tár-suló szemnyomás-emelkedéstor zítja a szaruhártyát.

B: Nem, mert a műtét utáni ref -raktív lézeres beavatkozás korri-gálja a műlencse-tervezés esetle-ges hibáit.

C: Igen, mert a keratometria érté-kek és irányok, illetve a szféri-kus aberrációk mérhető eltérést

adnak száraz szemben az egész-séges szemfelszínhez képest.

D: Nem javasolt, elég, ha a műtétidejére kerül egyensúlyba aszem felszín.

9. milyen kezelés javasolt eny -he és mérsékelten súlyosmeibom-mirigy diszfunkcióban?

A: Rövid homeopátiás kezelés.B: Szemtorna és kardio tréning.C: Szemhéj-tisztogatás és lipid pót -

ló műkönnycseppek.D: Hónapokig tartó lokális szte -

roid kezelés.E: Szisztémás antihisztaminok.

10. a preoperatív krónikusszemcsepp-expozíció (pl.szemnyomás-csökkentők,BaK-tartalmú műkönnyek stb.)

A: Nincs érdemi hatással a szürke -há lyog-műtétre.

B: Jelentősen befolyásolhatja aszem felszín állapotát, így a pre -operatív mérések pontosságát, aszem ellenálló-képességét és aposztoperatív panaszokat is.

111

Akkreditált továbbképző tanfolyam

A Szemészet akk re di tált to vább kép zõ tan fo lyam teszt kér dé sek vá la szai 2016. 3. szám

név: ...................................................................................

cím: ...................................................................................

alá írás: ..............................................................................

orvosi pecsétszám*:

orvosi pecsét helye:

*a Pont sZÁm oK nyil VÁn tar tÁ sa a WWW.oFteX.hu internetes Por tÁ lon a PecsétsZÁm alaP jÁn Ke rül aZo no sí tÁs ra. eZért en neK meg adÁ sa el ma rad ha tat lan Fel té tel a meg sZer Zett Pont sZÁm oK iga Zo lÁ sÁ hoZ!

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

a s s s s s s s s s s

B s s s s s s s s s s

c s s s s s s s s s s

d s s s s s s s s s s

e s s s s s s s s s s


Célkitűzés: A szürkehályog epidemiológiája és a szürkehályogműtétek incidenciája, indikációbeli változása ten-denciáinak megítélése, valamint a szürkehályogműtét egészséggazdasági vonatkozásainak és a környezetrekifejtett hatásának felmérése.Módszer: Irodalomkutatás és értékelés.Eredmények: A statisztikák a szürkehályog prevalenciájának és a szürkehályogműtétek incidenciájánakemelkedését mutatják és vetítik előre a következő évtizedekre. A műtétek korábbi állapotban való végzésérevannak adatok. Egészséggazdasági vizsgálatok azt mutatják, hogy a szürkehályogműtét költség-haszon arányakiemelkedően kedvező. A műtét el nem végzése esetén komoly egészségügyi és nem egészségügyi kiadásoklépnek fel. A phacoemulsificatios hályogműtét és hátsócsarnoki műlencse-beültetés környezeti hatását egyszemély egy heti karbon-lábnyomának megfelelőnek becsülik.Következtetés: A világszerte növekvő mennyiségű szürkehályogműtét – bár összességében hatalmas aköltsége – valójában nem kiadást, hanem megtakarítást jelent a társadalom számára, ha a műtét elmaradá-sa következtében felmerülő költségeket is figyelembe vesszük. Az utóbbi időben a szürkehályogműtét megíté-lésben megjelent a környezetre való hatás gondolata is.

Cataract Surgery TodayAim of the study: to assess tendencies in changes in the prevalence rate for cataract, in the incidence ofcataract surgery and in indications for surgery; to evaluate the health economic and environmental effects ofcataract surgery.Methods: Literature search.Results: There is a rising tendency in both the prevalence for cataract and the incidence of cataract surgery.The trend shows decreasing visual threshold for surgery. Cost-utility ratio of cataract surgery is highlyfavourable. Omitting surgery causes significant medical and non-medical costs. The carbon footprint of a singlephacoemulsification cataract surgery is estimated to be comparable to that of a typical person’s life for 1 week.Conclusion: Raising quantity of cataract surgery – although representing a high cost – actually saves moneyfor the society if the indirect cost of vision loss is taken in account. Evaluating environmental impact of thesurgery represents a new concept.

Kerényi Ágnes

A szürkehályogműtét napjainkban*

A szürkehályogműtét egészséggazdasági vonatkozásai és környezeti hatása

112

Bajcsy-zsilinszky Kórház, szemészeti osztály, Budapest (osztályvezető főorvos: dr. Kerényi Ágnes)

szemészet 153. évfolyam, 2016; 3. szám 112–115.

KulcsszavaK

Keywords

szürkehályog, szürkehályogműtét, költség-haszon arány, környezetszennyezés

cataract, cataract surgery, cost-utility ratio, environmental impact

*A közlemény az Euro Medica 2016. április 23-án, Budapesten rendezett továbbképzése keretében fenti címen elhangzott előadásalapján készült


A szürkehályoggAl

kApcsolAtos epide-miológiAi AdAtok

A „katarakta” kifejezés vízesést je-lent, és talán a szürkehályogos szemlátására utal – mintha vízfüggönyönát nézne, látna a beteg. Mások vala-milyen rontó folyadék áramlásánakfeltételezését vélik az elnevezés hát-terében. Akárhogy is, számunkra,fejlett egészségügyi ellátással rendel-kező országban élő emberek számá-ra szinte hihetetlenek az Egész -ségügyi Világszervezet (WHO) ada-tai, amelyek szerint 2010-ben a vak-ság vezető oka – 51%-os részesedés-sel – a szürke há lyog volt, ami 20 mil-lió, szürkehá lyog miatt vakon élőembert jelentett akkor világszerte(10). Ha zánkban szerencsére ennekcsak töredéke a szürkehályog okoztavakság, és az is folyamatosan csök-ken (16).Akár fejlett, akár kevésbé fejlettegészségüggyel rendelkezik egy or-szág, a szürkehályog jelentős prob-lémát jelent. A szürkehályog pre -valenciája ugyanis 40 éves kor fölöttaz életkor előrehaladtával jelentő-sen fokozódik, annyira, hogy a 75éves fehérbőrű USA lakosok feleszürkehályogos (2010-re vonatkozóadat) (12). 2000 és 2010 között azUSA-ban a szürkehályog előfordulá-sa 20%-kal, 4 millió esettel nőtt. Ezösszefüggésben van a lakosság élet-kor-növekedésével, ami nem USA-specifikus probléma. Európá ban alakosság átlagéletkora 40 év fölöttvan, és a közeljövőben ezen a térenjavulás se várható, hiszen alacsony anépszaporulat. Az Eurostat adataiszerint 2010 és 2014 között Euró -pában átlagosan és hazánkban is 2%körüli volt a 65 évnél idősebb lakos-ság arányának növekedése a teljespopulációhoz képest, és 2080-ra ecsoport arányának a jelenlegi (2014-es adat) 18,5%-ról 28,7%-ra való nö-vekedését prognosztizálják a szak-emberek a 14 év alatti lakosság kö -zel változatlan, 15% körüli részará-nya mellett (8). Mindezek alapján aszürkehályogos esetek szaporodásavárható: az USA-ban 2050-re a szür -kehályog esetek megduplázódásátvárják a 2010-es évhez képest (9).

tendenciák

A szürkehályog-műtétek incidenciájA,indikációjA terén

A fentiek komoly népegészségügyiproblémához vezetnek. Indiára vo-natkozó számítások szerint ugyan-is a szürkehályog okozta vakság el-kerüléséhez 1 millió lakosonkéntévi 3000 szürkehályogműtét szük-séges (18). Felvetődik ennek alapjána kérdés, hogy a hazánkra az utóbbiévekben jellemző 70-80 ezer éven-kénti szürkehályogműtét sok vagykevés (15)? Az biztos, hogy ez lé-nyegesen több mint, ami csupán avakság elkerüléséhez szükséges.Inkább vonatkoztatható a hazaimű tétekre a szürkehályogműtétekmodern indikációja: a látóélességetés/vagy a látási funkciót befolyáso-ló szürkehályog jelenléte, ha azt atájékoztatott beteg kéri.A szürkehályogműtétek inciden -ciája világszerte növekvő tendenci-át mutat (7, 13). Ennek nemcsak amagas életkorúak számának növe-kedése az oka, hanem szerepet ját-szik benne a látásigény változása,valamint a műtéti technika és a re-habilitáció szintjének komoly javu-lása, és ezek miatt a műtéti indiká-ció változása, a műtétek korábbistádiumban való végzése is. Mind -ezekkel összefüggésben a másodikszemen végzett szürkehályogműté-tek kumulatív valószínűsége isemelkedett (7).Érdekes összefüggések olvashatókki Lundström és munkatársai azonmunkájából, amelyben a EUREQUO(Eu ro pean Registry of Quality Out -comes for Cataract and RefractiveSurgery) Hollandiára és Svéd or -szágra – ezekre az országokra vo-natkozólag a regiszter teljesnek te-kinthető –, a 2008–2012-re vonat-kozó adatokat elemezték és vetet-ték össze a nyilvánvalóan eltérőegészségügyi ellátottsággal rendel-kező Malajzia regiszterének adatai-val (13). Bár nagy volt a különbség ahárom ország között azon szürke-hályogműtétek arányában, amelye-ket 0,1 vagy annál gyengébb látó-élesség mellett végeztek (7,1–72%,

Malajziában a magasabb arány), avizsgált időszakban mindhárom or-szágban megmutatkozott az a ten-dencia, hogy mind kevésbé gyengelátóélesség mellett került sor a mű-tétre. Miközben a lencsetokkal ösz-szefüggő szövődmények gyakorisá-ga mindhárom országban csökkenőtendenciát mutatott, kiderült, hogya gyenge preoperatív látóélességmellett végzett műtétek voltakazok, amelyek esetében gyakrabbanfordult elő komplikáció. Javuló ten-denciát mutatott mindhárom or-szágban a posztoperatív látóéles-ség, de kiderült, hogy a kiváló pre -operatív látóélesség (³1,0) mellettoperált szemek között viszonylagmagas (9–35%) volt azon esetekaránya, amelyekben a műtét utánilátóélesség elmaradt a műtét előtti-től. A szürkehályogműtét optimálisidőpontja tehát e két állapot közöttvan – ezeknek az adatoknak a figye-lembe vétele elkerülhetetlen a szür-kehályogműtétek indikálásánál.Ugyancsak befolyásolhatja a műtétindikációját az elérhető eredményismerete. A EUREQUO 2013-banközölt adatai az európai valós ered-mények tükreként értékelhetőek(12). Ezek azt mutatják, hogy a mű-téteket követően az esetek 94,3%-ában legalább 0,5-es a posztoperatívlátóélesség, és a tervezett refrakcióscélhoz képest a szemek 78%-ánálvan a posztoperatív refrakció 1,0 D-nbelül. Ez utóbbi területen tehát vanmég javítani való.A lézer alkalmazásának terjedése aszürkehályog-sebészetben napjai-nak témája. Ha a világ teljes szürke-hályogműtét számát tekintjük,akkor a részesedése még minimális,de a módszer még változó, a helyemost körvonalazódik.

mekkorA értéket

közvetít A szürke-hályog-műtét?költség-hAszon

vizsgálAtok

2020-ra várhatóan 32 millió szürke-hályogműtét történik majd világ-szerte, ami a 2000. évi 20 millióműtéthez képest jelentős növeke-

113

cataract Surgery Today


dést jelent. Ennek a költségei hatal-masak, így természetszerűen felve-tődik a kérdés, hogy mennyi értéketközvetítünk ezáltal és, hogy a mű-tétek költségei és a haszna elfogad-ható arányban állnak-e egymással.Léteznek olyan, validált, reprodu-kálható módszerek, amelyek lehe-tővé teszik az egészséggel kapcsola-tos életminőségnek a betegek meg-ítélése szerinti meghatározását, ésegy 0–1 közötti skálán történőszám szerűsítését (2–6). Ezen a ská-lán a „0” érték a halált, az „1” értéka teljes egészséget jelenti. Ha olyanmódszert használunk, amely nembetegségspecifikus, akkor a külön-böző betegségek okozta állapot-

szintek, illetve bármely beavatko-zás által létrejött állapotváltozásmértéke egymással összehasonlít-ható. Ezekből a vizsgálatokból kide-rül, hogy a látás változása nagyonnagy hatással van az életminőségre(1. táblázat). Példaként: a jobbanlátó szemen lévő 0,8-es látóélességenyhe anginás állapotnak vagy mi-nimális reziduális tünetekkel járóstroke utáni állapotnak megfelelőéletminőséget enged meg, a 0,5-esvisus középsúlyos anginának meg-felelő, a 2-3 mou látóélesség a he -modialízissel élőknek megfelelőéletminőséget jelent, a fényérzésnélküliek pedig gyengébbnek érté-kelik az életminőségüket, mint asúlyos reziduális tünetekkel élő,stroke-on átesettek (2–6).Egy beavatkozás által közvetítettérték meghatározása úgy történik,hogy a beavatkozás következtébenlétrejött életminőség-változást meg -szorozzuk azzal az (években kifeje-zett) időtartammal, amíg a beavat-kozás hatása tart (2. ábra). (Ha abeavatkozás az élethosszat is meg-változtatja, akkor a beavatkozástkövető életminőség és az élethossz-változás szorzata még ehhez hozzá-adandó.) A beavatkozás által közve-tített érték mértékegysége a Qaly(quality adjusted life-years).Egy beavatkozás költség/haszonarányának kiszámításához a be-avatkozás költségét és az általa köz-

vetített értéket kell figyelembe ven -ni. Nyilvánvaló, hogy a költségek,így a költség/haszon arány is na-gyon eltérőek a vizsgált országtólvagy műtéti módszertől függően(3, 11, 17). USA-beli vizsgálatok aphacoemulsificatios hályogműtét éshátsócsarnoki műlencse-beültetésáltal közvetített értéket első sze-mes hályogműtét esetén 1,62 Qu -alynak, mind a két szem műtéteesetén 2,81 Qalynak találták, aköltség/haszon arányt pedig az elsőszem műtétjénél 1636, a másodikszeménél 1884 USA $/Qalynak szá-mították (2012-es adatok) (3).Mivel az USA-ban a 20 ezer USA$/Qaly alatti értékkel bíró beavatko-zásokat nagyon jó költség/hasznonarányúnak tartják, a szürkehályog-műtét ezen a téren kimagaslónaktekinthető. Ha még azt is figyelem-be vesszük, hogy a szürkehályog-műtét el nem végzése esetén mi-lyen egészségügyi (pl. depresszió,sérülés, ápolási költségek) és nemegészségügyi (pl. kieső fizetés) költ-ségek jelentkeznek, akkor egyértel-művé válik, hogy a társadalom szá-mára a szürkehályogműtét nemköltséget, hanem megtakarításteredményez (3).Történtek már a lézer-asszisztáltkatarakta műtétekkel kapcsolatbanis egészséggazdasági elemzések.Ezek a lézer-asszisztált műtéteksokkal gyengébb költség-hatékony-

114

A szürkehályogműtét napjainkban

1. táblázat: A jobbanlátó szem látásávalkap csolatos, beteg ál tal meghatározottélet minőség-értékek

Látóélesség Életminő-ség-érték

1,0 mindkét szemen,betegség nincs 1,00

1,0 mindkét szemen,de látóélességet nemrontó szembetegség

jelenléte

0,97

1,0, a másik szemen0,8 (0,6) 0,97 (0,93)

0,8 0,870,66 0,840,5 0,800,4 0,770,3 0,740,2 0,670,1 0,66

3 mou 0,63szeou 0,52kml 0,35

fényérzés 0,35fényérzés nincs 0,26

Források: Brown gc: Vision and qu ality-of-life. trans am ophthalmol soc 1999;97:473–511, Brown mm, Brown gc,sharma s, et al. Quality of life asso -ciated with unilateral and bilateral goodvision. ophthalmology 2001; 108:643–7; discussion 647–8, Brown mm,Brown gc, sharma s, garrett s.evidencebased medicine, utilities, andquality of life. curr opin ophthalmol1999; 10: 221–6.

2. ábra: egy beavatkozás által közvetített érték ki-számítása, egyszerűsített modellA: a beavatkozás előtti életminőség (pont) és a várható életévek szorzata a be-avatkozás nélkül feltételezhető érték (sötétkék terület). B: ha a beavatkozás követ-keztében javul az életminőség (javult életminőség: x), és az eredeti várható élet-hossz változatlan marad, akkor a beavatkozás által közvetített érték a világoskékterületnek megfelelő (mértékegysége a Qualy). ha a beavatkozás következtében azélethossz is megnövekszik, akkor a beavatkozást követő életminőség és azélethossznövekedés szorzata (középkék terület) még hozzáadódik az előbbihez. ezesetben a középkék és a világoskék terület együttesen felel meg a beavatkozásáltal közvetített értéknek.


1. Abell RG, Vote BJ. Cost-effectiveness of femtosecond laser-assistedcataract surgery versus phacoemulsification cataract surgery.Ophthalmology 2014; 121: 10–16.

2. Brown GC. Vision and quality-of-life. Trans Am Ophthalmol Soc 1999;97: 473–511.

3. Brown GC, et al. Cataract Surgery Cost Utility Revisited in 2012. ANew Economic Paradigm. Ophthalmology 2013; 120: 2367–2376.

4. Brown MM, Brown GC, Sharma S, Garrett S. Evidence basedmedicine, utilities, and quality of life. Curr Opin Ophthalmol 1999; 10:221–6.

5. Brown MM, Brown GC, Sharma S, et al. Quality of life associated withunilateral and bilateral good vision. Ophthalmology 2001; 108:643–7; discussion 647–8.

6. Brown MM, Brown GC, Sharma S. Evidence-based to value-basedmedicine. Chicago: AMA Press; 2005.

7. Gollogly HE, et al. Increasing incidence of cataract surgery:population-based study. JCRS 2013; 39: 1383–9.

8. ht tp: / /ec.europa .eu /eurostat /s tat i s t i cs -explained/index.php/Population_structure_and_ageing

9. https://nei.nih.gov/eyedata10. http://www.who.int/blindness/causes/ priority/en/index1.html11. Khan A, Amitava AK, Rizvi SA, et al. Cost-effectiveness analysis

should continually assess competing health care options especially inhigh volume environments like cataract surgery. Indian J Ophthalmol2015; 63: 496–500.

12. Lundström M, et al. Visual outcome of cataract surgery; study fromthe European Registry of Quality Outcomes for Cataract andRefractive Surgery JCRS 2013; 39: 673–9.

13. Lundström M, et al. The changing pattern of cataract surgeryindications: a 5-year study of 2 cataract surgery databases. Ophthal -mology 2015; 122: 31–38.

14. Morris DS, et al. The carbon footprint of cataract surgery. Eye 2013;27: 495–501.

15. Nagy Z, Kiss H, Salacz Gy. Karatakta és refraktív regiszter 2015.Societas Hungarica Ad Implantandam Oculi Lenticulam (SHIOL) kong-resszusa. Siófok, 2015. márc. 7–9.

16. Németh J. A Vakság okai Magyarországon. Háziorvos TovábbképzőSzemle 2011; 16: 5–8.

17. Ruit S, Tabin G, Chang D, et al. A prospective randomized clinical trialof phacoemulsification vs. manual sutureless small-incision extra -capsular cataract surgery in Nepal. Am J Ophthalmol 2007; 143:32–38.

18. Vision 20/20: The Cataract Challenge. Community Eye Health 2000;13: 17–19.

IRoDAloM

levelezéSI cíMdr. Kerényi Ágnes,e-mail: [email protected]

ságát mutatják, ez nyilván sokat fogmég változni (1).

A szürkehályog-műtét környezetre

vAló hAtásA – A kArbon-lábnyom

Az ökológiai lábnyom olyan érték,ami kifejezi, hogy adott technológi-ai fejlettség mellett egy emberi tár-sadalomnak milyen mennyiségűföldre és vízre van szüksége önmagafenntartásához és a megtermelthulladék elnyeléséhez. Az ökológiailábnyom több összetevőből áll.Ezek egyike a szén-lábnyom vagykarbon-lábnyom, ami azt mutatja,hogy az emberi tevékenység meny-nyi közvetlen és közvetett karbonkibocsátást eredményez a levegőbe,tehát, hogy mennyiben járul hozzáa globális felmelegedéshez. A hátsó-csarnoki műlencse-beültetéssel kom -binált phacoemulsificatiós szürke-

hályogműtét okozta szén-lábnyomvizsgálatakor számos tényezőt kellfigyelembe venni: többek között aműszerek és az épületek energiafo-gyasztását, a beteg és az ellátó sze-mélyzet utazását (vizsgálatokra,műtétre, kontrollokra), a műtétieszközök, a műlencse, az intra- ésposztoperatív használt gyógyszerek(gyógyászati segédeszközök), a tex-tíliák és a papírnemű előállítását,sterilizálást, szállítását, felhaszná-lását és megsemmisítését. Nyilván -való, hogy egy-egy ilyen számításnem általánosítható, hiszen válto-zóak a körülmények, mégis felhasz-nálható viszonyítási alapnak szá-mít. Morris és munkatársai közlemé-nyéből kiderül, hogy egy Cardiffban(Wales) végzett szürkehályogműtétegy személy egy hetes teljes kar-bon-lábnyomának felel meg (14).Mivel az elemzés a karbonki -bocsátás túlnyomó többségét a mű-téti eszközök és gyógyszerek előál-

lításából, fenntartásából és szállítá-sából eredeztette, a technológiaezek terén való környezetkímélőbbmódosítása jelentős hatású lehet.Az is kiolvasható ebből az elemzés-ből, hogy a tele medicina, a papírala-pú dokumentáció csökkentése és aműtétek kevesebb, de maximáliskihasználtságú műtőkben való vég-zése környezetkímélőbbé teheti azeljárást.

következtetések

A szürkehályogos betegek és a szür-kehályogműtétek incidenciája ésabszolút mennyisége egyaránt je-lentősen növekszik. Az ellátásbanmanapság a biztonság és eredmé-nyesség, a jó funkcionális és ref -raktív kimenet mellett fontos cél-ként jelent meg a műtéti ellátásfenntartható, költség-hatékony éskörnyezetbarát voltának igénye is.

115

cataract Surgery Today


Célkitűzés: megvizsgálni, hogy az egymással szemben ejtett, dupla cornealis sebzés technikája hosszú távon milyen mér-tékű asztigmatizmust indukál felső-, temporalis és ferde lokalizáció esetében kataraktaműtét során.Betegek és módszer: Prospektív tanulmányunkba 188 kataraktaműtétre váró beteg 188 szemét válogattuk be. apreoperatív cornealis asztigmatizmus minden esetben több mint 1,0 d volt. a meredek tengelyben (88 esetben felül, 62esetben temporálisan, 38 esetben pedig ferde helyzetben) készített főseb és a műtét végén a szemközt elhelyezettcornealis sebzés után 2 héttel, majd átlagosan 9,12 hónappal automata keratometriát végeztünk iolmaster-rel. a sebé-szileg indukált asztigmatizmus (sia) nagyságát vektoranalízissel számítottuk ki.Eredmények: a betegeink életkora 71,2 év (sd: 11,4 év; tartomány: 32,6–93,6 év) volt. a vizsgált szemek preoperatívcornealis asztigmatizmusa átlagosan 1,16 d (sd: 0,48 d; tartomány: 1,0–3,0 d) volt, tengelyhossza 23,61 (sd: 2,11 mm),a csarnokmélység pedig 3,15 mm (sd: 0,40 mm) volt. a posztoperatív cornealis asztigmatizmus a követési idő végén0,45 d (sd: 0,2 d; 95% ci: 0,39–0,56 d) volt. az összes szem sia-mértéke a 2. posztoperatív héten 1,29 d (sd: 0,73 d;95% ci: 1,19–1,39 d) volt, a követési idő végén pedig 1,08 d (sd: 0,62 d; 95% ci: 0,99–1,17 d). a sia mértéke a sebekhelyzetétől nem függött szignifikánsan. a követési idő végére az indukált asztigmatizmus mértéke statisztikailag szignifi-kánsan csökkent (p=0,003) a posztoperatív 2 hetes értékhez képest.Következtetés: a kettős cornealis bemetszés műtéti technikája megbízhatóan, mintegy 1,0 d cornealis asztigmatizmustcsökkent a meredek tengelyben. nagysága független a sebek helyzetétől, a posztoperatív időben hatása enyhén, de klinika-ilag csak minimálisan csökken.

Long-term assessment of surgically induced astigmatism in cases of opposite clear corneal incisionPurpose: to examine the long-term induced corneal astigmatism with paired opposite clear corneal incision (occi) incases of superior, temporal and oblique clear corneal wounds during cataract surgery.Patients and methods: Prospective examinations were carried on 188 eyes of 188 cataract patients. the preoperativecorneal astigmatism was more than 1.0 d in every case. automated keratometry was done by iolmaster after 2 weeksand a mean of 9.12 months of cataract surgery performed through the main incision in the steepest corneal meridian(superior in 88 cases, temporal in 62 cases, and oblique position in 38 cases). at the end of the surgery, another, clearcorneal incision (paired opposite clear corneal incision, occi) was made in every case. the surgically induced astigmatism(sia) was calculated with vector analysis.Results: the age of the patients was 71.2 years (sd: 11.4 years, range: 32.6–93.6 years). the preoperative corneal asz-tigmatizmus was a mean of 1.16 d (sd: 0.48 d; range: 1.0–3.0 d), the axial length was a mean of 23.61 (sd: 2.11 mm),the anterior chamber depth was a mean of 3.15 mm (sd: 0.40 mm). the postoperative corneal astigmatism was a meanof 0.45 d (sd: 0.2 d; 95% ci: 0.39–0.56 d) at the end of the follow-up period. the overall sia was a mean of 1.29 d (sd:0.73 d; 95% ci: 1.19–1.39 d) at the second postoperative week, and was 1.08 d (sd: 0.62 d; 95% ci: 0.99–1.17 d) atthe end of the follow-up period. the magnitude of the sia was independent of the localization of the wounds. the sia wasstatistically significantly less at the end of the follow-up compared to the preoperative data (p=0.003).Conclusions: the technique of occi generates predictable results with a mean decrease of 1.0 d of corneal astigmatismin the steepest meridian. the magnitudes are independent of the localization of the wounds and a slight, but clinicallyminimal decrease was observed in the long-term postoperative time.

NéMeTH GáboR1, HASSAN zIAD2, flASKó zSuzSANNA3, MóDIS láSzló3

A sebészileg indukált asztigmatizmushatásának hosszú távú elemzésekettős cornealis seb készítése után

116

1borsod-Abaúj-zemplén Megyei Kórház és egyetemi oktató Kórház, Miskolc(osztályvezető főorvos: Dr. Németh Gábor)2orbi-Dent egészség- és lézer centrum, Debrecen (Igazgató: Dr. Hassan ziad)3Debreceni egyetem, általános orvostudományi Kar, Szemészeti Klinika, Debrecen(Igazgató: Prof. Dr. berta András egyetemi tanár)


KulcSSzAvAK

KeywoRDS

asztigmatizmus, clear cornealis incisio, opposite clear corneal incision, vektoranalízis

astigmatism, clear corneal incision, opposite clear corneal incision, vector analysis


bevezetés

A szürkehályog műtéti megoldása alegsikeresebb sebészeti beavatkozá-sok közé tartozik. A jelenlegi, leg-modernebb technikával végzettszürkehályogműtét egyben refrak -tív sebészeti beavatkozás is, amely-nek hármas célja a korrekció nélkülilátásélesség gyors és jelentős javítá-sa, a preoperatív cornealis asztig-matizmus csökkentése, valamint azakkomodációs képesség lehetőségszerinti helyreállítása. Ismert, hogyműlencse beültetése után a rezi du -ális asztigmatizmus az egyik leg-fontosabb korlátozó tényező a látásés a betegelégedettség szempontjá-ból (41, 14).Minden, a corneán végzett beavat-kozás bizonyos fokú asztigmatiz-must indukál. A szürkehályogmű-tét során készített cornealis incisioa sebkészítés tengelyében a corneatörőerejét csökkenti (38). Az indu-kált asztigmatizmus mértékét azincisio mérete, a seb alakja és hely-zete is befolyásolja (1, 10, 19, 23,26, 36).A cornealis és scleralis incisiók asz-tigmatizmust indukáló hatásárólszámos tanulmány ismert, amelyekszerint a temporalis és a sclero cor -nealis behatolás kisebb, a felső és atisztán cornealis behatolás nagyobbmértékű cornealis laposodást okoza seb tengelyében (1, 10, 19, 23, 26,36). A 3,0 mm-es, vagy annál na-gyobb cornealis sebek jelentős asz-tigmatizmust indukálnak (1, 19, 23,26). A 2,0 mm körüli, microincisioskataraktaműtét esetén több szerzőis igazolta, hogy ezen sebek is átla-gosan 0,42-0,5 D asztigmiát indu-kálnak (40), bár ez az adat továbbrais kissé ellentmondásos (12).Az átlagosnál nagyobb mértékűpreoperatív cornealis asztigmatiz-mus csökkentésére a limbális rela-xációs incisión, a keratorefraktív be-avatkozásokon és a toricus műlen-cse implantációján kívül egy lehet-séges módszer a mindennapokbankevésbé elterjedt kettős cornealissebzés (angolban: paired oppositeclear corneal incision, OCCI) tech-nikája, amelyet először Lever ésDahan írtak le 2000-ben (22).

Jelen vizsgálatunkban arra kerestüka választ, hogy az OCCI technikamilyen mértékű és mennyire tartóscornealis asztigmatizmust indukálfelső, temporalis, illetve ferde lokali-zációjú clear cornealis sebkészítésesetén.

módszerek

Prospektív tanulmányunkba 188ka taraktaműtétre váró beteg 188szemét válogattuk be, minden eset-ben több mint 1,0 D preoperatívcornealis asztigmatizmussal. Bár -milyen előzetes szemészeti műtét,trauma, cornealis betegség vagy ir-reguláris asztigmatizmus kizáró ok-ként szerepelt. A vizsgált szemekethárom csoportra osztottuk a legme-redekebb cornealis tengely helyzeteszerint: 88 esetben felül, 62 esetbentemporálisan, 38 esetben pedig fer -de helyzetben volt a legmeredekebbmeridián. A 60–120 fokos tengelyekközt direkt asztigmatizmusként, a0–30 és a 150–180 fokos tengelyekközti legmeredekebb kerato metriásadatok esetén indirektként, a 30–60és a 120–150 fokos tengelyek köztpedig ferde asztigmatizmusként de-finiáltuk a cornealis asztigmatiz-mus típusát.A műtétek előtt automata refrakto-metriát, visusvizsgálatot, réslámpásvizsgálatot, fundoszkópiát, app la -nációs tonometriát végeztünk.Min den műtét előtt kerato metriásmérést végeztünk IOLMaster ké-szülékkel (Carl Zeiss Meditec, Jena,Németország, software verzió 5.4)három, automatán mért érték gépáltal kalkulált átlagával számolva atovábbiakban. 68 esetben PentacamHR (Oculus) készülékkel is vizsgál-tuk betegeinket, és rögzítettünkegyes keratometriás indexeket (fel-színi variancia index, ISV; vertikálisaszimmetria index, IVA; magasságiaszimmetria index, Index of HeightAsymmetric; magassági decantatiósindex, Index of Height Decan -tation).Minden phacoemulsificatiós műté-tet ugyanaz a tapasztalt szemse-bész végezte topikális érzéstelení-tés mellett, coaxialis technikával. A

clear cornealis sebkészítést mindenesetben a keratometriás mérés alap-ján meghatározott legmeredekebbtengelyben végeztük 1,0 mm-rel alimbus előtt, 2,85 mm-es egyszer -használatos clear cornea késsel. Az1,2 mm-es paracentézist a fősebtőlbalra, 60 fokra készítettük. A főse-bet a műlencse-implantációhozegy szer sem kellett megnagyobbíta-ni. Az incisio elkészítése után stan-dard phacoemulsificatiós műtétrekerült sor, mely végén összehajtha-tó műlencsét implantáltunk a tok -ba.A műtét végén, a viszkoelasztikusanyag eltávolítása közben készítet-tük az eredeti sebtől 180 fokra amásodik, rövid, clear cornealis se -bet, miközben az aspiráló kézifej aszemben volt, hogy a bulbus tónu-sát fenntartva szabályos sebet tud-junk készíteni. A műtétek végén amanipulációra használt fősebethidráltuk, az OCCI sebét nem. Aműtét végén az OCCI sebét is meg-vizsgáltuk, hogy nem volt-e sebszi-várgás. Posztoperatív műtéti keze-lésként 1 hétig levofloxacin és dexa -methason kombinációt adtunk,majd további 3 hétig csak dexa -methason tartalmú szemcseppetkapott minden beteg.A műtétek után 2 héttel, majd átla-gosan 9,12 hónappal (tartomány:1,5–62,5 hónap, 95% CI: 7,71–11,17hónap) a szemek keratometriás ér-tékeinek meghatározását ismétel-ten IOLMaster készülékkel végez-tük és az automatán mért 3 adat át-lagával dolgoztunk tovább.A kataraktaműtét és az asztigma-tizmus csökkentésének módját abetegnek minden esetben elmagya-ráztuk, aminek megértését aláírás-sal erősítették meg. Vizsgálatainkata Helsinki Deklaráció alapelveinekmegfelelve és a Debreceni EgyetemKlinikai Központ Tudományos Bi -zottságának Regionális és Intéz mé -nyi Kutatásetikai Bizottsága enge-délye alapján (protokollazonosító:DE OEC RKEB/IKEB 4071-2013)végeztük. Műtéttel kapcsolatosvizsgálataink esetén minden páci-ens beleegyező nyilatkozatot írt aláa műtét ismertetése után.

117

long-term assessment of surgically induced astigmatism


A statisztikai analízist a MedCalc10.0 (MedCalc Software, Ostend,Belgium) és a Microsoft Excel(Mic rosoft, Redmond, Washing -ton DC, USA) szoftverekkel vé-geztük. Leíró statisztika eseténátlag, szórás (standard deviáció,SD) értékeket, mérési tartományt(range) és az átlag 95% konfiden-cia intervallumát (95% CI) adtukmeg. Mann–Whitney-tesztet hasz -náltunk az egyes adatcsoportokösszehasonlítására, kettőnél többadatcsoport összehasonlításánálANOVA-tesztet végeztünk. Spear -man-tesztet használtunk a korre-lációk kiszámítására. A statiszti-

kai analízisek során p=0,05 szi -gni fikanciaszintet alkalmaztunk.A sebészileg indukált cor nealis asz -tigmatizmus vektorának mértékétés irányát a Holla day–Cravy–Koch-féle vektoranalízis módszer-rel (15) számoltuk ki az automatakera tometria (IOLMaster) adataialapján a pre- és poszt ope ratív, át-lagolt eredményeket figyelembevéve. Az SPSS DeltaGraph szoft-vert (verzió: 5.6) használtuk az in-dukált asztigmatizmus vektorokanalízisénél az esetek polar-grafi-konokon történő egyenkénti meg-jelenítéséhez.

eredmények

A betegeink életkora 71,2 év (SD:11,4 év; tartomány: 32,6–93,6 év)volt. A vizsgált szemek preoperatívcornealis asztigmatizmusa 1,16 D(SD: 0,43 D; tartomány: 1,11–3,21D; 95% CI: 1,14–1,32 D), tengely-hossza 23,61 mm (SD: 2,11 mm),az elülső csarnok mélysége pedig3,15 mm (SD: 0,40 mm) volt. Ezenadatok nem mutattak statisztikai-lag szignifikáns különbséget a há -rom vizsgált csoport között(ANOVA p>0,05). Nem figyeltünkmeg az OCCI-csoportban sem asebkészítéssel összefüggésbe hoz-ható szövődményt (sebelégtelenségvagy endophthalmitis).A követési idő végén a poszt -operatív cornealis asztigmatizmus0,45 D (SD: 0,2 D; 95% CI:0,39–0,56 D) volt. A sebészileg in-dukált asztigmatizmus mértéke a 2.posztoperatív héten 1,29 D (SD:0,73 D; 95% CI: 1,19–1,39 D) volt, akövetési idő végén pedig 1,08 D(SD: 0,62 D; 95% CI: 0,99–1,17 D).A követési idő végére az indukáltasztigmatizmus mértéke szignifi-kánsan csökkent (p=0,003). A cor -nealis seb helyzete szerint kialakí-tott 3 csoport esetén tapasztalat in-dukált asztigmatizmus értékeket a1. táblázat mutatja. Az 1. ábrán a

118

A sebészileg indukált asztigmatizmus hatásának hosszú távú elemzése

1. táblázat: Összefoglaló táblázat a sebészilegindu kált asztigmatizmus mértékeiről kettőscorne alis sebnyitás után. A cornealis seb helyze-te szerint felső, ferde és temporális csoportokatkülönítettünk el, az adatokat a műtét után 2 hét-tel illetve átlagosan 9,12 hónappal is feltüntettük.95% cI: az átlagérték 95% konfidencia intervalluma

Követési idő Átlag (szórás) (D) 95% CI (D)

Felső 2 hét 1,26 (0,65) 1,12–1,40

átlag 9 hónap 1,05 (0,61) 0,93–1,18

temporális 2 hét 1,33 (0,78) 1,13–1,53

átlag 9 hónap 1,13 (0,59) 0,98–1,28

Ferde 2 hét 1,29 (0,83) 1,02–1,56

átlag 9 hónap 1,06 (0,70) 0,82–1,29

1. ábra: A sebészileg indukált asztigmatizmus a követési idő végén (átlago-san 9,12 hónap) kettős cornealis sebnyitás után. Minden pont egy-egy betegadatait reprezentálja. Az origótól való távolság mutatja az indukált asztigma-tizmus nagyságát, minden egyes kör 1,0 D-t jelöl. A felső két negyedben lévőpont direkt, az alsó két negyedben lévő pont indirekt asztigmatizmus indukci-ót mutat. Az 1a grafikonon a felső sebzés (n=88) esetén látható a döntőenindirekt irányú asztigmia-indukció. Az 1b grafikonon a ferde (n=38), az 1c-n atemporális sebzésű betegek (n=62) alcsoportjait ábrázoltuk


seb helyzete alapján csoportosítvaláthatóak az indukált asztigmatiz-mus vektorok végpontjai, polar-gra-fikonokon ábrázolva.A felső sebek esetén készített Penta -cam HR-vizsgálat alapján a felszínivariancia index (ISV) és a vertikálisaszimmetria index (IVA) növekedé-sét tapasztaltuk, mely változásokstatisztikailag szignifikánsak vol-tak, azonban klinikailag nem jelen-tős mértékű változásokról volt szó(2. táblázat).Statisztikailag szignifikáns, negatívkorrelációt találtunk a tengelyhosszés a SIA mértéke között (r==–0,32; p=0,002), valamint pozi-tív, szignifikáns korrelációt igazol-tunk az életkor és a SIA mértékeközött (r=0,36; p<0,001). A pre -operatív cornealis asztigmatizmusmértéke és a SIA mértéke közöttnem találtunk szignifikáns mérté-kű korrelációt (r=0,05; p=0,65).

megbeszélés

A szürkehályogműtét egyik fontoscélja csökkenteni, de legalábbis nemnövelni a preoperatív meglévő cor -nealis asztigmatizmust. A modernkataraktaműtét során ma többnyireclear cornealis sebnyitást alkalma-zunk; a sebkészítéssel létrehozottcornealis asztigmatizmus változá-sát hívjuk sebészileg indukált asz-tigmatizmusnak.A cornealis asztigmatizmus mérté-kének incidenciáját elemző közle-mények szerint a 0,51–1,49 D pre -operatív cornealis asztigmatizmus a

leggyakrabban előforduló asztigma-tizmus-tartomány, a populáció kb.50-60%-a (6, 13, 16, 29). A műtételőtt mért 0,5 D-nál kisebb cor -nealis asztigmatizmus elhanyagol-ható, illetve a meredek tengelybenejtett műtéti seb megoldást jelent-het; a 1,5 D feletti cornealis asztig-matizmus esetén pedig limbális re-laxációs incisio, keratorefraktív mű -tét vagy toricus műlencse beülteté-se nyújt viszonylag jól kiszámítha-tó megoldást. A két érték közti, éstehát a leggyakoribb asztigmatiz-mus értékek műtéti megoldása, kor-rigálása viszont nem kellően körül-írt és nem jól megoldott.A kérdéses asztigmatizmus tarto-mányban a cornealis asztigmiacsökkentése az egymással szembenkészített kettős cornealis incisióval(angolban: opposite clear cornealincision, OCCI) jó megoldást je-lenthet irodalmi források szerint is(2, 3, 7, 8, 18, 30, 34, 39). A másodikseb készítésének ideje a műtétsorán nem egységes. Lever, Qam marilletve Bazzazi munkacsoportja (2, 22,34) a műtét elején, a viszko -elasztikus anyag beadása után, mígKhokar és munkatársai (18) a visz -koelasztikus anyag kiöblítése előtt,a műtét végén készítették a máso-dik cornealis sebet. Vé leményünkszerint a lényeg a seb alakjának sza-bályossága, a készítésének idejepedig egyénileg változtatható.Az indukált asztigmatizmus para-méterei függnek a seb tulajdonsága-itól (1, 19, 10, 26, 36), valamintújabb adatok szerint a preoperatív

cornealis asztigmatizmus mértéké-től, a páciens életkorától és akár aszemnyomás értékétől, a szem ten-gelyhosszától és az elülső csarnokmélységétől is (5). Jelen vizsgála-tunkban is kimutattuk, hogy az in-dukált asztigmatizmus mértékefügg a páciens életkorától, csakúgy,mint limbális relaxációs incisio ese-tén, ahol egyes nomogramok azéletkort is figyelembe veszik. E kor-reláció hátterében cornealis bio me -chanikai okok állhatnak. A clearcornealis sebek gyógyulása 60 napigtart szövettani vizsgálat szerint(11), az indukált asztigmatizmusmértéke 6 hétig pedig biztosan nemváltozik szignifikánsan egyes szer-zők szerint (31), Masket és munka-társai szerint pedig 4 hét után márstabil az indukált asztigmatizmusmértéke is (25). Más adatok szerintaz átlagos asztigmatizmus 12 hét(18), de akár 1 év után (33) is válto-zatlan marad clear cornealis incisioután, bár vektoranalízissel követve,az eredmények nagyban függenek aszámítási módszertől is (33). Egyesszerzők szerint egy évvel a műtétután egy minimális indirekt irányúshift figyelhető meg a cilinderértéktengelyében (20), de ez fiziológiásmeridián-változásnak is betudhatólehet. Chiam adatai szerint az elsőés a hatodik posztoperatív hónapközött nincs lényeges keratometriaiváltozás OCCI technika esetébensem, tehát stabil az indukciós hatás(7). Vizsgálataink szerint a 2. hétután, az átlagosan a 9. poszt ope -ratív hónapig van ugyan egy statisz-tikailag szignifikáns csökkenés azindukált asztigmatizmus mértéké-ben, azonban klinikailag ez a csök-kenés minimális. Ez a minimálisancsökkenő indukciós hatás a poszt - operatív 2. hónapban még statiszti-kailag nem mutatkozik meg korábbiadataink szerint sem (30).Ismert, hogy a felül elhelyezettcornealis sebek nagyobb és indirektasztigmatizmust, a temporális se -bek pedig kisebb és direkt asztigma-tizmust indukálnak (1, 4, 32, 37). Atemporális sebek kisebb mértékűasztigmatizmus indukciójának hát-terében az állhat, hogy a sclero -

119


2. táblázat: Pentacam HR-készülékkel mért cor -nealis topográfiás indexek a katarakta műtétekelőtt és a követési idő végén. Az adatok leírása:átlag (standardszórás). ISv: felszíni variancia-in dex; IvA: vertikális aszimmetria index; IHA: magassági aszimmetria index; IHD: magassági de can tatiós index). A p-érték: a különbség szigni -fikancia-értéke az egyes indexek preoperatív ésposztoperatív értékei között

Előtt Követési idő végén p

isV 18,32 (7,05) 21,89 (11,25) 0,008

iVa 0,14 (0,06) 0,18 (0,13) 0,03iha 4,96 (5,54) 6,29 (6,79) 0,24ihd 0,01 (0,009) 0,01 (0,01) 0,08


cornealis rostok függőleges lefutása(27) miatt kevesebb rost átvágásátvégezzük ilyen sebeknél (21), vala-mint, hogy a cornea átlagosanmintegy 1,0 mm-rel nagyobb átmé-rőjű horizontálisan, mint vertikáli-san (17). Felmerül a kérdés, hogymivel a felső és a temporális sebekasztigmatizmus indukciója ismer-ten eltér egymástól (1, 10, 23), azOCCI-technika esetében ez miértellentmondásos? Tadros és munka-társai azt figyelték meg, hogy afelső, a temporális és a ferde OCCI-sebek asztigmatizmus indukciójanem mutat statisztikai különbsé-

get, bár a felső sebek minimálisannagyobb indukált asztigmia értéketmutatnak (39). Chiam és munkatár-sai viszont direkt cornealis asztig-matizmus esetén nagyobb mértékűasztigmia-indukciót igazoltak (7).Saját anyagunk szerint, amely azirodalomban közölt eddigi legna-gyobb esetszámú vizsgálat azOCCI témakörében, az OCCI-technika esetén az asztigmatizmusindukciójának mér téke független aseb helyzetétől, amely megfigyeléstkorábbi munkacsoportunk is ta-pasztalt (30). A felső, ferde és tem-porális OCCI-sebek esetén mért

asztigmatizmus indukciója köztihasonlóság magyarázatához továb-bi vizsgálatok szükségesek.Korábbi tanulmányok 2-3 hónaposutánkövetéses vizsgálatban, azOCCI- technikát alkalmazva, 1,4-2,25 D közötti átlagos indukáltasztigmia mértéket igazoltak (3, 8,18, 34, 35, 39), bár jóval kisebb,szinte az egyszerű cornealis sebek-re jellemző 0,5-0,6 D körüli érték-eke leírásával is találkozunk (2, 28).Az irodalomban eddig közölt ösz-szes adatot az OCCI-technikávalkapcsolatban a 3. táblázatban ösz-szegeztük: látható, hogy az álta-

120


3. táblázat: Az irodalomban 2015 végéig, az occI-technika témakörébenmegjelent közlemények összefoglaló adatai. occI: opposite clear cornealincision; SD: standardszórás

Szerző(k) Megjelenéséve

Beteg-szám

Incisio mérete és helyzete

Posztoperatív követési idő

Sebészileg indukáltasztigmia nagysága;

átlag (SD)

lever és mtsai (22) 2000 33 2,8 és 3,5 mm között 5,4 hónap 2,25 d

tadros és mtsai(39)

2004 103 3,5 mm (nagyobbított),felső

8 hét 1,70 d (0,77 d)

3,5 mm (nagyobbított),temporális

8 hét 1,61 d (0,78 d)

3,5 mm (nagyobbított),ferde

8 hét 1,41 d (0,61 d)

Qammar és mtsai(34)

2005 15 3,2 mm 3,06 hónap (sd: 1,02 hónap)

2,10 d (0,79 d) (tartomány: 0,8-3,36 d)

Ben simon ésmtsai (3)

2005 34 3,2 mm 7,6 hónap (tartomány:3-24 hó)

1,8 d

Khokhar és mtsai(18)

2006 40 3,2 mm 12 hét 1,66 d (0,50 d)

Bazzazi és mtsai (2)

2008 nincsadat

3,2 mm, felső 3 hónap 0,50 d (0,79 d)

3,2 mm, temporális 3 hónap 0,56 d (0,68 d)

mendicute és mtsai (28)

2009 20 2,75 és 3,2 mm között 3 hónap 0,64 d

el-awady és mtsai(8)

2012 31 3,2 mm (postlasiK) 12 hónap 1,47 d (0,85 d)

4,1 mm (postlasiK) 12 hónap 2,21 d (0,97 d)

razmjoo és mtsai(35)

2014 25 3,2 mm 12 hét 1,59 d (0,7 d)

maedel (24) 2014 21 2,85 mm, legmerede-kebb tengelyben

9 hó nincs adat

németh és mtsai(30)

2014 81 2,85 mm, felső 9 hét 0,97 d (0,58 d)

2,85 mm, ferde 9 hét 1,04 d (0,6 d)

2,85 mm, temporális 9 hét 0,96 d (0,55 d)

chiam (7) 2015 28 3,2 mm, felső 6 hónap 1,6

3,2 mm, temporális 6 hónap 0,8

3,5 mm, temporális 6 hónap 1,5


lunk használt sebméretnél nagyobbméretű incisió val, általában na-gyobb indukált asztigmia értékeketmérnek. Lever és Dahan, az OCCI-technika első leírói 1,75 D felettipre operatív asztigmatizmus eseténajánlották a kettős sebnyitást (22).Ez a határ beteganyagunk adatai-nak elemzése után 1,0 D-nál húz-ható meg 2,85 mm széles sebek ese-tén. Az OCCI technikája ilyen ese-tekben már jól kiszámítható kime-

netellel biztat, hiszen az operáltpácienseink 95%-ánál mintegy 1,0D indukált asztigmatizmust ér-tünk el.Bár a két seb összesített nagyságamiatt az endophthalmitis elméletirizikója nagyobb OCCI-technikaesetén, eddig nem közöltek a kettőssebnyitással kapcsolatos szövőd-ményt egy traumás eseten kívül (9)és a saját anyagunkban sem szere-pelt ilyen eset.

Összefoglalva, az OCCI-technikaegy egyszerű, külön költség nélkülibeavatkozás azon esetekben, ami-kor 1,0 1,5 D közötti cornealis asz-tigmatizmust mérünk a tervezettszürkehályogműtét előtt. Ilyen eset -ben jól kiszámíthatóan, az asztig-matizmus tengelyétől függetlenülmintegy 1,0 D indukált asztigma-tizmus generálódik, ami klinikaiszempontból nem változik meghosszú távon sem.

121


1. Barequet IS, Yu E, Vitale S, Cassard S, Azar DT, Stark WJ.Astigmatism outcomes of horizontal temporal versus nasal clearcorneal incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2004; 30:418–423.

2. Bazzazi N, Barazandeh B, Kashani M, Rasouli M. Opposite clearcorneal incisions versus steep meridian incision phacoemulsificationfor correction of pre-existing astigmatism. Ophthalmic Vis Res 2008;3: 87–90.

3. Ben Simon GJ, Desatnik H. Correction of pre-existing astigmatismduring cataract surgery: comparison between the effects of oppositeclear corneal incisions and a single clear corneal incision. GraefesArch Clin Exp Ophthalmol 2005; 243: 321–326.

4. Borasio E, Mehta JS, Maurino V. Torque and flattening effects ofclear corneal temporal and on-axis incisions for phacoemulsification.J Cataract Refract Surg 2006; 32: 2030–2038.

5. Chang SW, Su TY, Chen YL. Influence of Ocular Features and IncisionWidth on Surgically Induced Astigmatism After Cataract Surgery. JRefract Surg 2015; 31: 82–88.

6. Chen W, Zuo C, Chen C, Su J, Luo L, Congdon N, Liu Y. Prevalence ofcorneal astigmatism before cataract surgery in Chinese patients. JCataract Refract Surg 2013; 39: 188–192.

7. Chiam PJ. Effect of Paired Opposite Clear Corneal Incisions on With-the-Rule Versus Against-the-Rule Astigmatism. Cornea 2015; 34:901–905.

8. el-Awady H, Ghanem AA. Can opposite clear corneal incisions have arole with post-laser in situ keratomileusis astigmatism? Middle EastAfr J Ophthalmol 2012; 19: 222–226.

9. Eom Y, Kang SY, Song JS, Kim HM. Traumatic aniridia throughopposite clear corneal incision in a pseudophakic eye. J CataractRefract Surg 2013; 39: 645–648.

10. Ermis SS, Inan UU, Ozturk F. Surgically induced astigmatism aftersuperotemporal and superonasal clear corneal incisions inphacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2004; 30:1316–1319.

11. Ernest P, Tipperman R, Eagle R, Kardasis C, et al. Is there a differencein incision healing based on location? J Cataract Refract Surg 1998;24: 482–486.

12. Febbraro JL, Wang L, Borasio E, Richiardi L, Khan HN, et al.Astigmatic equivalence of 2.2-mm and 1.8-mm superior clear cornealcataract incision. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2015; 253:261–265.

13. Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, González-Méijome JM, Cerviño A. Prevalence of corneal astigmatism before

cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2009; 35: 70–75.14. Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, Hayashi F. Influence of astigmatism on

multifocal and monofocal intraocular lenses. Am J Ophthalmol 2000;130: 477–482.

15. Holladay JT, Cravy TV, Koch DD. Calculating the surgically inducedrefractive change following ocular surgery. J Cataract Refract Surg1992; 18: 429–443.

16. Khan MI, Muhtaseb M. Prevalence of corneal astigmatism in patientshaving routine cataract surgery at a teaching hospital in the UnitedKingdom. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1751–1755.

17. Khng C, Osher RH. Evaluation of the relationship between cornealdiameter and lens diameter. J Cataract Refract Surg 2008; 34:475–479.

18. Khokhar S, Lohiya P, Murugiesan V, Panda A. Corneal astigmatismcorrection with opposite clear corneal incisions or single clearcorneal incision: comparative analysis. J Cataract Refract Surg2006; 32: 1432–1437.

19. Kohnen T, Dick B, Jakobi KW. Comparison of the induced astigmatismafter clear corneal tunnel incisions of different sizes. J CataractRefract Surg 1995; 21: 417–424.

20. Kondroft E. Keratometric cylinder and visual recovery followingphacoemulsification and intraocular lens implantation using a self-sealing cataract incision. J Cataract Refract Surg 1991; 17:731–733.

21. Leung TW, Lam AK, Deng L, Kee CS. Characteristics of astigmatism asa function of age in a Hong Kong clinical population. Optom Vis Sci2012; 89: 984–992.

22. Lever J, Dahan E. Opposite clear corneal incisions to correct pre-existing astigmatism in cataract surgery. J Cataract Refract Surg2000; 26: 803–805.

23. Lyhne N, Krogsager J, Corydon L, Kjeldgaard M. One year follow-up ofastigmatism after 4.0 mm temporal clear corneal and superiorscleral incisions. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 83–87.

24. Maedel S, Hirnschall N, Chen YA, Findl O. Rotational performance andcorneal astigmatism correction during cataract surgery: aspherictoric intraocular lens versus aspheric nontoric intraocular lens withopposite clear corneal incision. J Cataract Refract Surg 2014; 40:1355–1362.

25. Masket S, Tennen DG. Stabilization of 3.0-mm temporal clear cornealcataract incisions. J Cataract Refract Surg 1996; 22: 1451–1455.

26. Masket S, Wang L, Belani S. Induced astigmatism with 2.2- and 3.0-mm coaxial phacoemulsification incisions. J Refract Surg 2009; 25:21–24.

IRoDAloM


27. Meek KM, Blamires T, Elliott GF, Gyi TJ, Nave C. The organisation ofcollagen fibrils in the human corneal stroma: a synchrotron X-raydiffraction study. Curr Eye Res 1987; 6: 841–846.

28. Mendicute J, Irigoyen C, Ruiz M, Illarramendi I, Ferrer-Blasco T,Montés-Micó R. Toric intraocular lens versus opposite clear cornealincisions to correct astigmatism in eyes having cataract surgery. JCataract Refract Surg 2009; 35: 451–458.

29. Nemeth G, Szalai E, Berta A, Modis L. Astigmatism prevalence andbiometric analysis in normal population. Eur J Ophthalmol 2013; 23:779–783.

30. Nemeth G, Kolozsvari B, Berta A, Modis L Jr.: Paired opposite clearcorneal incision: time related changes of its effect and factors thosechanges depend on. Eur J Ophthalmol 2014; 24: 676–681.

31. Nielsen P. Prospective evaluation of surgically induced astigmatismand astigmatic keratotomy effects of various self-sealing smallincisions. J Cataract Refract Surg 1995; 21: 43–48.

32. Oshika T, Sugita G, Tanabe T, Tomidokoro A, Amano S. Regular andIrregular Astigmatism after Superior versus Temporal Scleral IncisionCataract Surgery. Ophthalmology 2000; 107: 49–53.

33. Pfleger T, Skorpik C, Menapace R, Scholz U, Weghaupt H, ZehetmayerM. Long-term course of induced astigmatism after clear cornealincision cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1996; 22: 72–77.

34. Qammar A, Mullaney P. Paired opposite clear corneal incisions tocorrect preexisting astigmatism in cataract patients. J Cataract

Refract Surg 2005; 31: 1167–1170.35. Razmjoo H, Koosha N, Vaezi MH, Rahimi B, Peyman A. Corneal

astigmatism change and wavefront aberration evaluation aftercataract surgery: “Single” versus “paired opposite” clear cornealincisions. Adv Biomed Res 2014; 3: 163.

36. Rho CR, Joo CK. Effects of steep meridian incision on cornealastigmatism in phacoemulsification cataract surgery. J CataractRefract Surg 2012; 38: 666–671.

37. Roman SJ, Auclin FX, Chong-Sit D, Ullern MM. Surgically inducedastigmatism with superior and temporal incisions in cases of with-the-rule preoperative astigmatism. J Cataract Refract Surg 1998;24: 1636–1641.

38. Rosen E. Clear corneal incisions and astigmatism. In: Fine IH, editor,Clear Corneal Lens Surgery. Thorofare, NJ, Slack, 1998; 21–42.

39. Tadros A, Habib M, Tejwani D, Von Lany H, Thomas P. Opposite clearcorneal incisions on the steep meridian in phacoemulsification: earlyeffects on the cornea. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 414–417.

40. Wilczynski M, Supady E, Piotr L, Synder A, et al.. Comparison of sur -gically induced astigmatism after coaxial phacoemulsification through1.8 mm microincision and bimanual phacoemulsification through 1.7 mmmicroincision. J Cataract Refract Surg 2009; 35: 1563–1569.

41. Woodward MA, Randleman JB, Stulting RD. Dissatisfaction aftermultifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg2009; 35: 992–997.

122


levelezéSI cíMdr. németh gábor, Borsod-abaúj-Zemplén megyei Kórház és egyetemi oktatóKórház, miskolc, e-mail: [email protected]


Bevezetés: Az akut retinanekrózis (ARN) a herpeszvírus család egyes tagjai által okozott ritka, de súlyos sze-mészeti szövődményekkel járó kórkép. Korra, nemre való tekintet nélkül ép immunrendszerű szervezetben iskifejlődhet. A jellegzetes klinikai kép ismeretében már időben megkezdhető a szisztémás vírusellenes terápia.Vannak azonban olyan herpeszvírus okozta retinitisek is, amelyek eltérnek az irodalom által ismertetett jelleg-zetes képtől, ezért felismerésük nehezebb.Esetbemutatás: Esetünkben 58 éves férfibetegnél, primer varicellafertőzést követően alakult ki enyhe fokúperifériás akut retinanekrózis. Szisztémás antivirális kezelést követően a gyulladás teljesen megszűnt, a látó-élesség 1,0 lett. Több hónap remisszió után a békés szemen, a korábbi gyulladásos területen kialakult szaka-dások miatt látóhártya-leválás jelentkezett.Következtetések: Az akut retinanekrózis az adekvát terápia ellenére is súlyos szövődményekkel gyógyulóakut uveitisforma. A betegség legkedvezőbb kimenetele érdekében minél gyorsabb diagnózisra, ezzel együttminél korábbi antivirális kezelésre van szükség a lehető legjobb látóélesség megőrzése érdekében. A vírusere-detű retinitis lehetőségére gondolni kell primer herpeszvírus-infekció után is.

Herpes virus retinitis caused by primary infectionIntroduction: Acute retinal necrosis (ARN) is a rare disease caused by some members of Herpes viridaefamily. It usually heals with severe complications of the eye. It can affect immunocompetent individuals of bothgenders and of any age. After recognizing the typical signs of the disease, starting early systemic antiviraltreatment is essential for therapy. There also exist unique cases without the usual clinical signs, which makethe diagnosis more difficult.Case presentation: In our case, a primary infection of varicella zoster virus affected the peripheral retina,and caused mild retinal necrosis in a 58-year-old male patient. After systemic antiviral treatment, theinflammation was healed and visual acuity was 1.0 decimal on the affected eye. After few months ofremission, retinal detachment developed as an effect of retinal breaks in the previously inflamed area.Conclusion: Despite accurate treatment, acute retinal necrosis heals with severe ocular complications. Toreach the optimal result after healing, early diagnosis and antiviral treatment are important to preventsevere deterioration of visual acuity. As a conclusion we always have to bear in mind the possibility of retinitisof viral origin in cases of primary herpetic infection.

GyeNes aNdrea, NaGy zoltáN zsolt, récsáN zsuzsa, Géhl zsuzsaNNa

Primer herpeszvírus retinitis.Esetbemutatás

123

semmelweis egyetem, szemészeti Klinika, Budapest (Igazgató: Prof. dr. Nagy zoltán zsolt egyetemi tanár)

A z akut retinanekrózis (ARN)ritka, de súlyos szövődmé-nyekkel járó kórkép. El ső -

ként 1971-ben Urayama számolt be

akut retinanekrózisról (24), mintegyoldali, retina arteritisével ésfehér retinaléziókkal szövődő akutuveitisről. Bár az összes uveitisnek

csak kis hányadát teszi ki az ARN,a hazai gyakorlatban is évente többalkalommal találkozunk ilyen ese-tekkel (9). Immundeficiens és ép

szemészet 153. évfolyam, 2016; 3. szám 123–127.

KulcsszavaK

Keywords

akut retinanekrózis, varicella zoster vírus

acute retinal necrosis, varicella zoster virus


immunrendszerű szervezetben iskifejlődhet. Megkülönböztetendőaz immunledált szervezetben,gyakran AIDS-betegekben megfi-gyelhető, extrém gyors és agresszívlefolyással valamint az intraocu -laris immunreaktiváció hiányávaljáró PORN (progressive outer retinanecrosis) kórképtől (8). Hátterébena herpeszvírusokhoz tartozó vari -cella zoster és herpes simplex víru-sok igazolhatók (16). Klinikailagelülső uveitis és vitritis jellemző,foltokban vagy összefolyó nekro -tikus retinarészekkel, amelyek kez-detben a periférián jelennek meg,innen terjedve a hátsó pólus felé. Alegtöbb esetben arteritis és phlebitisokozta érelzáródás is jelen van,amely mind a chorioidea, mind a re-tina érszerkezetét érinti (14). Van -nak azonban a herpeszvírus okoztaretinitiseknek olyan megjelenésiformái is, amelyek alapján ritkáb-ban gondolhatunk herpeszes ere-detre, ezért ezek ismertetését fon-tosnak tartjuk.

ESETBEMUTATÁS

Esetünkben 58 éves férfibeteg általá-nos ambulanciánkon jobb szem egyhete tartó látásromlása miatt jelent-kezett. Jobb szemén ébredéskor vettészre homályos látást, foltlátást. Ál-talános anamnézisében 1 hónappalezelőtt lezajlott bárányhimlő infekciószerepel, amelyet unokájától kapottel. Korábban még nem esett át bá-rányhimlőn. Vizsgálatakor jobb szemlátóélessége 0,1, bal szemen 1,0 volt.Réslámpás vizsgálatakor jobb sze-men elülső szegmentum gyulladásosjelek; vegyesen belövellt conjunctiva,a cornea hátlapon diffúzan elszórtkis precipitátumok, illetve az elülsőcsarnokban sejtek voltak láthatók. Alencsében enyhe maghomályt, a hátsószegmentumban további gyulladásosjeleket találtunk; az üvegtesti térdiffúzan beszűrt volt gyulladásos sej-tekkel, alul VI h-nál preretinalisan2-3 gócban epiretinalis homályok vol-tak láthatók. A retinán felül, XI–I hközött éles határú, perifériás retina -nekrózisnak megfelelő fehéres masz-szaszerű lerakódás volt észlelhető

(1. és 2. ábra). Bal szemen mindvé-gig békés szemészeti státus. Szemé -szeti ultrahangvizsgálata jobb szemhátsó üvegtesti határhártya leválásátés intragél homogén, alacsony reflek -ti vitású pontechokat, körben fekvőideghártyát és egyenletes hátsó fal-vastagságot (1,2 mm) írt le. A klini-kai tünetek alapján intravénás acyc -lovir terápiát kezdtünk (3×500 mgiv. acyclovir egy héten keresztül),

amelynek hatására az elülső csar-nokban és az üvegtesti térben a sejtekszáma fokozatosan csökkent, a fun -duskép láthatósága indirekt oftal -moszkópiával javult, a preretinálisexsudátum csök kent. A gyulladásosjelek elmúltával, a folyamat gyógy-ulásakor jobb szem látóélessége 1,0lett (bal szem látóélessége mindvégig1,0), az üvegtest tiszta, a retina épvolt. 11 hónappal a gyógyulás után

124

herpes virus retinitis caused by primary infection

2. ábra: Üvegtesti gyulladásos beszűrődés bemu-tatott esetünkben

1. ábra: Nekrotikus retinarész a periférián bemu-tatott esetünkben


jobb szemen hirtelen látásromlás je-lentkezett, amelynek hátterében felsőbullosus retinaleválás igazolódott, akorábbiakban nekrotikus gyulladtretinaterületen kialakult multiplexlyukak, elvékonyodások helyén. Ek -kor jobb szemen pars plana vit rec -tomia történt. A műtétet követően 4hónappal a látóélesség 0,5 volt.

MEGBESZÉLÉS

A herpeszvírusok családja az ocu -laris kórfolyamatoknak széles ská-láját képes kiváltani. Bár leggyak-rabban keratitis és elülső uveitis ki-alakulásával kell számolnunk, elő-fordulhatnak súlyosabb, hátulsóuveitissel, panuveitissel és retini -tissel járó kórképek.A herpeszvírusok okozta elülső uve -i tis hátterében Herpes simplex vírus1 (HSV-1), Herpes simplex vírus 2(HSV-2), Varicella zoster vírus(VZV) és Cytomegalovirus (CMV)igazolhatók. A CMV-t az elmúltévek kutatásai Posner–Schloss mann-szindróma (5, 6) kialakulásával isösszefüggésbe hozták. A her pesz -vírus-asszociált elülső uvei ti sekkelgyakran jár együtt der ma titis, con -junctivitis, keratitis és scleritis is. Agyulladásos jelek a finom en do thel-precipitá tumoktól a kifejezett, hy -po py on nal együtt járó elülső szeg-mentum gyulladásáig nagyon válto-zatosak lehetnek. Egyik jellegzetestünetük a szemnyomás-emelkedés,amelynek hátterében trabe culitisvalószínű (19).A hátulsó uveitis jellemzően ARNformájában jelentkezik. Vitritisselegyütt fennálló elülső uveitisek ese-tében elengedhetetlen az alaposszemfenékvizsgálat, ami kizárhatjaa retinanekrózis fennállását. AzARN patogenezisében a herpesz -vírus (HSV, VZV) reaktiváció, a re-tinában megjelenő élő vírus okozzaa gyulladást, bár a vírus által kivál-tott immunválasz szerepe sem elha-nyagolható (27).Az ARN diagnosztikai kritériumait1994-ben az AUS (American UveitisSociety) határozta meg (11). A kri-tériumokat az 1. táblázat tartal-mazza. Manapság a fejlettebb diag-

nosztikai eljárások segítségével le-hetőség nyílt pontosabb differenci-áldiagnózisra, ehhez iránymutatástTakase közölt 2015-ben kelt cikké-ben (22). A kritériumokat a 2. táblá-zat tartalmazza. A diagnosztikaimódszerek fejlődésével intraocu larismintából a vírus-DNS vagy az an -tivirális antitest kimutatható (25). Acsarnokvízből, illetve az üvegtestbőlvett mintából a kórokozó egyarántigazolható. ARN hátterében leg-gyakrabban VZV szerepel, amelyetgyakoriságban a HSV-1 és 2 követ(4). Intraocularis mintából PCR-ralés az antitestszintézis kimutatásán

alapuló diagnosztikai tesztekkel le-hetséges a kórokozó kimutatása.PCR technika segítségével már akezdeti antitestszintézis magasszenzitivitással és magas specifi ci -tással kimutatható. Az int raocularisantitestszintézis igazolására alkal-mas a Goldmann–Wit mer-koeffi -ciens, ami azonban Ma gyaror szá -gon nem elérhető (20). A kórokozókiváló adaptációja miatt a her pesz -vírusok gyakorlatilag világszertejelen vannak, ezért a szerológiaivizsgálatok a populáció széles körűátfertőzöttsége miatt nem alkalma-sak a specifikus diagnosztikára.

125

Primer herpeszvírus retinitis. esetbemutatás

1. táblázat: az arN diagnosztikai kritériumai azaus ajánlása alapján (11)

Akut retinanekrózis

Standard diagnosztikus kritériumok

1. Egy vagy több éles szélű, nekrotikus retinagóc anagy érárkádokon kívül

2. Kezelés nélkül gyors progresszió

3. Körkörös terjedés

4. Okkluzív vasculitis

5. Kifejezett gyulladásos reakció az elülső csarnokban és az üvegtestben

Diagnózist alátámasztó, de nem kötelezőtünetek

1. Nervus opticus neuropathiája és opticus atrófia

2. Scleritis

3. Fájdalom

2. táblázat: az arN új diagnosztikai kritériumai. a takase által felállított új kritériumok szerint bi-zonyítottan vírus eredetű arN áll fenn, amennyi-ben 1a és 1b teljesülése, az 5 klinikai jellemzőbőlegy jellemző (bármely) teljesülés és a virológiai tesztpozitív. Nem bizonyíthatóan víruseredetű arN: 6korai réslámpás leletből 4 teljesül, 5 klinikai jellem -zőből 2 teljesül és a virológiai teszt negatív (22)

6 korai réslámpás lelet

1a Elülső csarnoki gyulladásos sejtek és szalonnásprecipitátumok

1b Sárgásfehér perifériás retinaléziók

1c Retinalis arteritis

1d Nervus opticus hyperaemia

1e Üvegtesti gyulladásos sejtek

1f Emelkedett szemnyomás

5 klinikai jellemző

2a Gyors, körkörös terjedés

2b Retinaszakadás és retinaleválás kialakulása

2c Vazookklúzió

2d Nervus opticus atrófia

2e Antivirális szerekre válasz

Virológiai tesztek 3 HSV-1, HSV-2 vagy VZV pozitivitás PCR-rel agy

Goldmann–Witmer-koefficienssel


A VZV okozta primer fertőzés, abárányhimlő főként a kisgyermeke-ket érinti, így extrém ritka szemé-szeti szövődményeként az ARNmár gyermekkorban, primer fertő-zést követően is kialakulhat (18).Átlagosan a bőrjelenségek elmúltá-val, a betegség kialakulásától szá-mított 3 héttel veszi kezdetét (15).A primer varicellafertőzést követőARN enyhébb lefolyással jellemez-hető a reaktivációt követően kiala-kuló kórképtől, még egyes immun -ledált esetekben is, amelynek ma-gyarázata a primer esetekben foko-zottabban aktiválódó immunválasz(15).A diagnosztikai teszteket követőena kezelés fő iránya az intravénásacyclovir adása szisztémás kortiko -szteroid kezeléssel és esetlegesszemnyomáscsökkentő terápiával.A HSV és VZV okozta ARN elsővonalbeli kezelésére több mint kétévtizede alkalmazzák az acyclovirt(3). Kezdetben (első 7-10 nap) int-ravénás acyclovir (napi 3×500 mg/m2,7-10 napon keresztül) adását mint-egy 14 héten keresztül per os acyc -lovir (napi 5×800 mg) adása követi,utóbbi terápia akár fél éven keresz-tül is adható. A XXI. századbanmegjelent újabb vírusellenes terápiafinomhangolta az akut reti nanek -rózis terápiáját. Megjelentek az int-ravénás acyclovirhoz hasonló, peros módon is alkalmazható, hason-lóan jó biohasznosulással és köz-ponti idegrendszeri penetrációvalrendelkező hatóanyagok, mint afamciclovir és valacyclovir, illetveintravitreálisan alkalmazható fos -

car net (1, 2, 7, 12, 21). Ezen új ví-rusellenes szerek és a hagyományosacyclovir terápia ARN-ben kifejtett,látóélességre gyakorolt hatását ha-sonlítva kimutatták, hogy a beteg-ségre jellemző drasztikus látóéles-ség-csökkenés sem a hagyományo-san adott (intravénásan, illetve peros) acyclovir terápia, sem az újabbintravitreálisan, illetve per os adottvírusellenes szerek hatására nemkülönbözik szignifikánsan (23).Klinikailag az antivirális terápia aközponti idegrendszeri szövődmé-nyekkel is járó bilaterális ARN ki-alakulásának valószínűségét csök-kenti (17).A szisztémás kortikoszteroid keze-lést a gyulladásos jelek szaporodá-sakor vagy a látóideg érintettségeesetén javasolt. A kortikoszteroid-kezelés ARN-ben kizárólag anti -virális kezeléssel együtt adható(23). A per os trombocita aggre gá -ció-gátló terápia szerepe az okklu -zív vasculitis prevenciójában nembizonyított (23).A későbbiekben 80%-ban létrejövőrhegmatogén vagy trakciós retina-leválás az ARN leggyakoribb szö-vődményét képezi, sebészi terápi-át; vitrectomiát igényel (10). Ese -tünk ben a retinaleválás 11 hónap-pal a betegség gyógyulását követő-en lépett fel. A nekrotikus terüle-teknek a centrum felé történő léze-res de markációja – retinopexia –szerepe a szekunder trakciós reti-naleválások prevenciójában vita-tott (14, 23).Összegezve elmondhatjuk, hogy azARN lefolyása nagyon rossz látó-

élességgel jár (13, 26), a betegek50%-ának látóélessége 6 hónaponbelül 0,1 vagy kevesebb, ez az arány5 év elteltével 75%. Egyéb patogé -nek is létrehozhatnak az ARN-hezhasonló klinikai képet. Differen ciál -diagnosztikájában azon kórképekjelentősek, amelyek hátulsó uvei -tist vagy panuveitist okozhatnak(pl. ocularis toxoplasmosis, CMV-retinitis, sarcoidosis, Behcet-kór,ocularis tuberkulózis, szifiliszokoz ta uveitis, intraocularis lim -phoma), illetve az akut retinanek -rózisban megfigyelt fehér színűretinaléziókkal is járnak, mint azocularis toxoplasmosis, CMV-reti -nitis, szifilisz okozta uveitis (22).

KÖVETKEZTETÉSEK

Az általunk bemutatott esettel azakut retinanekrózis primeren kiala-kult esetét szerettük volna demon s -trálni. Esetünk érdekessége, hogyvaricella zoster vírus volt az ARNokozója, amely primer mó don oko-zott a megszokottnál enyhébb lefo-lyású akut retinanekrózist a retinaperifériáján. A vírus eredetű reti ni -tis lehetőségére gondolni kell pri-mer herpeszvírus infekció után is.Az ARN rapid lefolyása miatt agyors diagnosztika és az idejébenelkezdett szisztémás kezelés alap-vető fontosságú. A kezelésben az újszerek alkalmazása mellett az acyc -lovir továbbra is döntő jelentőség-gel bír. Összességében elmondható,hogy adekvát terápia ellenére a kór-folyamat lezajlását követően súlyoslátásromlással kell számolni.

126

herpes virus retinitis caused by primary infection

1. Aizman A, Johnson MW, Elner SG. Treatment of acute retinal necrosissyndrome with oral antiviral medications. Ophthalmology 2007 Feb;114 (2): 307–12.

2. Aslanides IM1, De Souza S, Wong DT, Giavedoni LR, Altomare F,Detorakis ET, Kymionis GD, Pallikaris IG. Oral valacyclovir in thetreatment of acute retinal necrosis syndrome. Retina 2002 Jun; 22(3): 352–4.

3. Blumenkranz MS, Culbertson WW, Clarkson JG, Dix R. Treatment ofthe acute retinal necrosis syndrome with intravenous acyclovir.Ophthalmology 1986 Mar; 93 (3): 296–300.

4. Chang S, Young LH. Acute retinal necrosis: an overview. Int Oph thal -mol Clin 2007 Spring; 47 (2): 145–54.

5. Chee SP, Jap A. Presumed fuchs heterochromic iridocyclitis andPosner-Schlossman syndrome: comparison of cytomegalovirus-positive and negative eyes. Am J Ophthalmol 2008 Dec; 146(6):883–9.e1. doi: 10.1016/j.ajo.2008.09.001.

6. Chee SP, Bacsal K, Jap A, Se-Thoe SY, Cheng CL, Tan BH. Clinicalfeatures of cytomegalovirus anterior uveitis in immunocompetentpatients. Am J Ophthalmol 2008 May; 145(5): 834–40. doi:10.1016/j.ajo.2007.12.015. Epub 2008 Feb 6.

Irodalom


7. Emerson GG, Smith JR, Wilson DJ, Rosenbaum JT, Flaxel CJ. Primarytreatment of acute retinal necrosis with oral antiviral therapy.Ophthalmology 2006 Dec;113(12):2259–61. Epub 2006 Sep 25.

8. Forster DJ, Dugel PU, Frangieh GT, Liggett PE, Rao NA. Rapidlyprogressive outer retinal necrosis in the acquired immunodeficiencysyndrome. Am J Ophthalmol 1990 Oct 15; 110(4): 341–8.

9. Géhl Zs, Resch M. Acut retinal necrosis – Case report and a literaturereview. Szemészet ISSN 0039–8101. – 2012; 149(3): 221–224.

10. Hillenkamp J, Nölle B, Bruns C, Rautenberg P, Fickenscher H, Roider J.Acute retinal necrosis: clinical features, early vitrectomy, andoutcomes. Ophthalmology 2009 Oct; 116 (10): 1971–5.

11. Holland GN. Standard diagnostic criteria for the acute retinalnecrosis syndrome. Executive Committee of the American UveitisSociety. Am J Ophthalmol 1994 May 15; 117 (5): 663–7.

12. Huynh TH, Johnson MW, Comer GM, Fish DN. Vitreous penetration oforally administered valacyclovir. Am J Ophthalmol 2008 Apr; 145 (4):682–6.

13. Iwahashi-Shima C, Azumi A, Ohguro N, Okada AA, Kaburaki T, Goto H,Sonoda KH, Namba K, Mizuki N, Mochizuki M. Acute retinal necrosis:factors associated with anatomic and visual outcomes. Jpn JOphthalmol 2013 Jan; 57 (1): 98–103.

14. Lau CH1, Missotten T, Salzmann J, Lightman SL. Acute retinal necro -sis features, management, and outcomes. Ophthalmology 2007 Apr;114 (4): 756–62.

15. Matsuo T, Koyama M, Matsuo N. Acute retinal necrosis as a novelcomplication of chickenpox in adults. Br J Ophthalmol 1990 Jul; 74(7): 443–4.

16. Müller B, Velhagen KH, Pleyer U. Acute retinal necrosis syndrome:analysis, therapy and long-term follow up of 14 eyes. Klin MonblAugenheilkd 2000 Dec; 217 (6): 345–50.

17. Palay DA, Sternberg P Jr, Davis J, Lewis H, Holland GN, Mieler WF, JabsDA, Drews C. Decrease in the risk of bilateral acute retinal necrosis by

acyclovir therapy. Am J Ophthalmol 1991 Sep 15; 112 (3): 250–5.18. Pikkel YY, Pikkel J. Acute retinal necrosis in childhood. Case Rep

Ophthalmol 2014 May 14; 5 (2): 138–43.19. Pleyer U, Winterhalter S. Diagnostic and therapeutic aspects of

herpes virus associated uveitis. Klin Monbl Augenheilkd 2010 May;227 (5): 407–12. doi: 10.1055/s–0029–1245338. Epub 2010 May20. Review German.

20. Rothova A, de Boer JH, Ten Dam-van Loon NH, Postma G, de Visser L,Zuurveen SJ, Schuller M, Weersink AJ, van Loon AM, de Groot-MijnesJD. Usefulness of aqueous humor analysis for the diagnosis ofposterior uveitis. Ophthalmology. 2008 Feb; 115 (2): 306–11.

21. Savant V, Saeed T, Denniston A, Murray PI. Oral valganciclovirtreatment of varicella zoster virus acute retinal necrosis. Eye (Lond)2004 May; 18 (5): 544–5.

22. Takase H, Okada AA, Goto H, Mizuki N, Namba K, Ohguro N, Sonoda KH,Tomita M, Keino H, Kezuka T, Kubono R, Mizuuchi K, Shibuya E,Takahashi H, Yanai R, Mochizuki M. Development and validation of newdiagnostic criteria for acute retinal necrosis. Jpn J Ophthalmol 2015Jan; 59 (1): 14–20.

23. Tibbetts MD, Shah CP, Young LH, Duker JS, Maguire JI, Morley MG.Treatment of acute retinal necrosis. Ophthalmology 2010 Apr; 117(4): 818–24.

24. Urayama, A, Yamada N, Sasaki T. Unilateral acute uveitis with retinalperiarteritis and detachment. Rinsho Ganka 1971; 25: 607–19.

25. Usui Y, Goto H. Overview and diagnosis of acute retinal necrosissyndrome. Semin Ophthalmol 2008 Jul–Aug; 23 (4): 275–83.

26. Watanabe T, Miki D, Okada AA, Hirakata A. [Treatment results foracute retinal necrosis]. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 2011 Jan; 115(1): 7–12.

27. Whitcup SM. Acute retinal necrosis and progressive outer retinalnecrosis. In: Nussenblatt RB, Whitcup SM, editors. Uveitis. Funda -mentals and clinical practice. 4th ed. Elsevier; 2010.

127

Primer herpeszvírus retinitis. esetbemutatás

levelezésI címDr. Gyenes AndreaE-mail: [email protected]


Célkitűzés: Boston 1-es típusú keratoprotézis (B-KPro) beültetését követően kialakult recidiváló sterilkeratolízis új kezelési lehetőségének bemutatása lamelláris keratoplasztikával (lKP) és amnionmembrán-transzplantációval (amt) kombinált in situ cornealis crosslinking (cXl) segítségével.Esetbemutatás: a 27 éves férfibeteg szemészeti anamnézisében bal szem lúgsérülése szerepelt. többszörisikertelen perforáló keratoplasztikát és limbális őssejt-transzplantációt követően a páciens bal szemén B-KPro-implantációt végeztünk. 1 hónappal a beültetést követően a B-KPro körül recidiváló szaruhártya-beolva-dás alakult ki, amelyet végül lKP-val és amt-val kombinált in situ crosslinkinggel kezeltünk.oct-készülékkel és réslámpával végzett 12 hónapos utánkövetés során stabil szaruhártya-gyógyulást láttunk,erózió vagy steril keratolízis kiújulására utaló jel nélkül. az ultraibolya-a (uVa) kezelés nem károsította a B-KProanyagát.Megbeszélés: az lKP-val és amt-val kombinált in situ cXl-kezelés hatékony módja lehet a keratoprotézisbeültetését követően kialakult steril keratolízis kezelésének.

Corneal crosslinking for recurrent sterile keratolysis following keratoprosthesis implantationPurpose: to present a new treatment modality for recurrent corneal melting in a patient with Boston type ikeratoprosthesis (B-KPro) including in situ corneal crosslinking (cXl), lamellar keratoplasty (lKP) andamniotic membrane transplantation (amt) as combined treatment.Case report: our report concerns a 27-year-old man whose case history involved a severe chemical burn ofhis left eye. Following failed penetrating keratoplasty and limbal stem cell transplantation, the patientunderwent B-KPro implantation. starting one month after surgery, recurrent corneal melting around theB-Kpro developed, which was eventually treated by combining lKP, amniotic membrane transplantation and insitu cXl. oct (optical coherence tomography) imaging and follow-up for 12 months showed stable cornealhealing without new melting or erosion. the ultraviolet a (uVa) treatment did not seem to damage thematerial of B-KPro.Discussion: in situ cXl using riboflavin and uVa light combined with lKP and amt can be an effective mana-gement option to treat recurrent corneal melting after B-KPro implantation.

TóTH GáboR1, fRANzISKA bucHeR2, SáNDoR GáboR láSzló1, SzeNTMáRy NóRA1, 3, NAGy zolTáN zSolT1, clAuS cuRSIefeN2

Keratoprotézis beültetését követőenkialakult recidiváló steril keratolíziskezelése crosslinking segítségével

128

1Semmelweis egyetem, Szemészeti Klinika, budapest (Igazgató: Prof. Dr. Nagy zoltán zsolt egyetemi tanár)2Kölni egyetem, Szemészeti Klinika, Köln, Németország (Igazgató: Prof. Dr. claus cursiefen egyetemi tanár)3Saarvidéki egyetem, Szemészeti Klinika, Homburg/Saar, Németország (Igazgató: Prof. Dr. berthold Seitz egyetemi tanár)


KulcSSzAvAK

KeywoRDS

Boston 1-es típusú keratoprotézis, cornealis beolvadás, steril keratolízis,crosslinking

Boston type i keratoprosthesis, corneal melting, sterile keratolysis,crosslinking


Az utóbbi években a Boston1-es típusú keratoprotézis(B-KPro) biztonságos és ha-

tékony kezelési móddá vált bizo-nyos szaruhártya-betegségekben,amelyek esetében többször elvég-zett perforáló keratoplasztikát kö-vetően már további perforáló kera -to plasztika sikeressége nem várható(6). A B-KPro-implantációnak is le-hetnek azonban szövődményei.Ezek közé tartozik a retroprote -tikus membránképződés, bakteriá-lis és gombás keratitis, endoph tal -mitis, illetve a szaruhártya-beolva-dás (steril keratolízis) (3). A cor -nealis beolvadás a B-KPro-beültetéssúlyos szövődménye, amely a bul -bus perforációjához, endophtal mi -tishez, érhártya- és ideghártya-levá-láshoz, illetve a keratoprotézis kibil-lenéséhez vezethet (5). A konzerva-tív kezelési módok mellett jelenlegiterápiás eszköztárunkhoz tartozikilyen esetekben az amnionmemb -rán-transzplantáció (AMT), a sza-ruhártya-átültetés és a B-KPro cse-réje. Egy nemrégiben megjelentközlemény a B-KPro rögzítéséhezhasznált donor cornea profilakti -kus crosslinking (CXL) kezelésérőlszámolt be, amely a későbbi poszt -operatív steril keratolízis kialakulá-sát gátolhatja meg (4).Tudomásunk szerint B-KPro-im-plantációt követően kialakult sterilkeratolízis miatt végzett in situCXL-kezelésről korábban nem je-lent meg közlemény a nemzetköziszakirodalomban.Közleményünk célja, egy olyanbeteg esetének bemutatása, ahol aB-KPro beültetését követően kiala-kult recidiváló szaruhártya-beolva-dást in situ CXL-kezeléssel, majdlamelláris keratoplasztika (LKP) ésAMT segítségével gyógyítottunk.

esettAnulmány

A 19 éves férfibeteg bal szeme 2007-ben szenvedett lúgsérülést. A legjobbkorrigált látóélesség 20/20 volt a jobbés fényérzés a bal szemen a sérüléstkövetően. A pácienst két sikertelenszaruhártya- és limbális őssejt-átül-tetést, teljes tarzoráfiát és többszöri

AMT-t követően irányították a III.progresszivitási szintű szemészeti in-tézménybe (1. ábra A, B), ekkor abal szem legjobb korrigált látóélessé-ge fényérzés volt. Az ultrahang B-scanvizsgálat normál hátulsó szegmentu-mot mutatott és a szemnyomás nor-máltartományban volt.2014 májusában a páciens bal sze-mén (1. ábra C, D) 12 mm-es átmé-rőjű szaruhártyakorong használatá-val B-KPro (J.G. Machine, Woburn,USA) implantációt végeztünk. Aműtétet szürkehályog eltávolításávalés műlencse implantációjával kombi-náltuk, a műtét végén pedig terápiáskontaktlencsét helyeztünk a szemfel-színre. Posztoperatív kezelésként lo-kálisan 1 hónapon keresztül 5×1mo xifloxacin (Vigamox 5 mg/ml, Al -con, Forth Worth, USA), 5×1 oflo -xacin (Floxal 3 mg/ml; Bausch &Lomb, Bridgewater, USA) és 5×1 de -xametazon (Monodex 1 mg/ml; La -bo ratoires Théa S.A., Clermont Fer -rand, Franciaország) szemcseppet,valamint szisztémásan 2 héten ke-resztül naponta 3×1 acetazolamid(Diamox 250 mg; Goldshield Phar -maceuticals, Croydon, Egyesült Ki -rály ság), 1×1 kálium (Kalinor 600mg; Desma GmbH, Chiasso, Svájc),illetve 2×1 ciprofloxacin tablettát(Ciprobay 500 mg; Bayer VitalGmbH, Berlin, Németország) ad-tunk. A B-KPro beültetést követőenaz operált szemen a legjobb korrigáltlátóélesség 20/80 volt. Hosszú távúkezelésként naponta 1×1 dexameta -zon és 1×1 moxifloxacin szemcsep-pet, óránkénti tartósítószer-mentesműkönnyet, illetve folyamatos terápi-ás kontaktlencse-viselést rendeltünk.Egy hónappal a műtétet követően adonor corneán 12 órás pozícióban – atitánium hátlap előtt és az optikamellett – 1 órányi kiterjedésű, Seidelnegatív szaruhártya-beolvadást lát-tunk. A steril keratolízis a teljes sza-ruhártya-vastagság felső 40%-átérintette. Ekkor 4 mm-es átmérőjű éskörülbelül 250 µm vastagságú cor -nealis graft segítségével LKP-t végez-tünk. Először a donorszövetet egy 4mm-es kézi trepán segítségével körbe-vágtuk, a stroma-rétegek körülbelül50%-os mélységben való elválasztá-

sára pedig kerekített szélű szikéthasználtunk. Ezt követően 4 mm-esfélvastag trepanációt végeztünk apáciens szemén, a steril keratolízis te-rületében. A donor szövetet epiteliálisfelszínével felfelé 4 db 10/0-ás (nej-lon) csomós varrat segítségével rögzí-tettük. Ezt követően 10/0-ás (nejlon)csomós varratokkal epiteliális oldalá-val felfelé lévő, 12 mm-es amnion -memb rán-foltot varrtunk a szaruhár-tyára, amely annak teljes területétfedte. A műtét végén terápiás kon-taktlencsét helyeztünk az operáltszemre, illetve az eltávolított corne -alis szövetet mikrobiológiai vizsgá-latra küldtük, amelyből kórokozónem tenyészett ki. Posztoperatív keze-lésként naponta 1×1 dexametazonés 1×1 moxifloxacin szemcseppet, il-letve óránként tartósítószer-mentesműkönnyet rendeltünk. 4 napos kór-házi bennfekvést követően a pácienstcsökkent kötőhártya- és limbális ér-ágassággal, hámosodott, beolvadásjeleit nem mutató szaruhártyával ott-honába bocsátottuk.Három hónappal a B-KPro-beültetéstkövetően, 3 órás lokalizációban adonor szaruhártyán másodszor jelent-keztek a páciensnél a cornealis beol-vadás jelei. A körülbelül 1 órányi ki-terjedésű, a stroma felső 15%-át érintősteril keratolízist 12 mm-es, epiteliálisoldalával felfelé rögzített amnion -membrán-folt segítségével kezeltük.Öt hónappal a B-KPro-implantációután, ismételten 3 óránál jelentkezettszaruhártya-beolvadás. A beolvadás agraft felső 50%-át érintette, infil -trátum nem volt látható. Az érintett te-rület nem érintkezett a B-KPro törzsé-vel és nem fedte annak elülső lemeze(1. ábra E, F). Ekkor az érintett sze-men retroprotetikus membránt figyel-hettünk meg, a legjobb korrigált látó-élesség pedig kézmozgás látás volt.Másnap a szaruhártya stabilizálásacéljából standard CXL-kezelést vé-geztünk a páciens bal szemén a kö-vetkező protokoll szerint: hámabrázi-ót követően 30 percen keresztül, 2per cenként 0,1%-os riboflavint (20%-os dextránnal) csepegtettünk (Me -dio cross-D, Peschke Gmbh, Wald -shut-Tiengen, Németország) a corneafelszínére. Ezt követően a szaruhár-

129

corneal crosslinking for recurrent sterile keratolysis following keratoprosthesis implantation


130

Keratoprotézis beültetését követően kialakult recidiváló steril keratolízis kezelése


tya centrális 8 mm átmérőjű területén30 percen keresztül UVA-besugár-zást végeztünk (365 nm-es hullám-hossz, 3 mW/cm2 teljesítmény, 5,4J/cm2 energia; CCL-365, PeschkeGmbh, Waldshut-Tiengen, Német -ország). A riboflavin oldat cseppenté-sét a besugárzás közben is folytattuk.A CXL-kezelés közben a B-KPro opti-kai zónájára egy szivacsból kialakí-tott 3 mm-es átmérőjű kerek pajzsothelyeztünk, az esetleges károsodás el-kerülése céljából. Egy nappal későbba 3 óránál látható szaruhártya-elvé-konyodás területében az első beolva-dásos epizód kezelésénél leírt módon3 mm-es átmérőjű LKP-t végeztünk,amelyet két rétegben (12 és 16 mm-esátmérő) AMT-vel fedtünk (1. ábraG, H). A műtétet követően terápiáskontaktlencsét helyeztünk az operáltszemre (Day & Night; CIBA Vision,USA). A szaruhártya gyulladásos je-leinek megszűnését követően a retro -protetikus membránt Nd-YAG-lézersegítségével távolítottuk el.2015 augusztusában, 12 hónappal aCXL-kezelést követően a B-KPro anya-gában károsodást nem láttunk, a 13,8mm átmérőjű kontaktlencse jól illesz-kedett. Szaruhártya-hámhiány, gyul-ladás, beolvadás és retropro tetikusmembrán sem volt látható. Az operáltszemen ekkor a legjobb korrigált látó-élesség 20/80 volt (1. ábra I, J).

megbeszélés

B-KPro beültetését követően számosokból alakulhat ki steril kera tolízis.Ezek közé tartozhatnak a szemszá-razság, krónikus szemfelszíni gyul-ladás, hámhiány vagy a retropro -tetikus membrán képződése (5).

Ezen tényezők különféle mátrixmetalloproteinázok (MMP) felsza-badulását idézik elő, amelyeknekfontos szerepük van a bazál memb -rán és az extracelluláris mátrix alko-tórészeinek lebontásában. Az epitel -sejteket, keratocytákat, gyulladásossejteket és a szaruhártyát ért mik -rosérüléseknek kiemelt szerepük vanaz MMP-termelődés indukciójában.Ugyanakkor lágykontaktlencse ésfenesztrált hátsó lemezű kerato pro -tézis (KPro) használatával, illetvebékés, stabil szemfelszín biztosításá-val a steril kera tolízis incidenciája51%-ról 10%-ra csökkenthető (7).Ennek ellenére a szaruhártya-beol-vadás még mindig a B-KPro-beülte-tés egyik fontos szövődménye és azimplantátum kibillenésének egyikleggyakoribb oka. A steril keratolíziskezelése magában foglalja a szemfel-szín integritásának helyreállításátműkönny készítmények és kontakt-lencse segítségével. Amennyibenszükséges, a konzervatív kezelési le-hetőségek mellett amnionmemb -rán-transzplantációt, tarzoráfiát, la -melláris keratoplasztikát végezhe-tünk, vagy kötőhártya-lebenyekkelfedhetjük a szaruhártya felszínét, deszámos esetben csak a keratopro -tézis cseréjével érhetünk el megfele-lő eredményt (9).A riboflavin és UVA-sugárzás segít-ségével végzett crosslinking keze-lést 2003 óta használják a progresz-szív keratokónusz kezelésére (10).Spoerl és munkatársai ex vivo kísérle-tükben bemutatták, hogy a CXLmegnöveli a szaruhártya ellenálló -képességét az enzimatikus degradá-cióval szemben (8). A cross lin king

keratokónusz mellett a pellucidmar ginális degeneráció és a LASIK-műtétet követően kialakult iatro -gén keratectasia kezelésére is alkal-mazható, valamint alkalmasnak bi-zonyult a kollagenolízis megállítá-sára szaruhártya fekélyben (2).Nemrégiben Arafat és munkatársaikimutatták, hogy a KPro-beültetéstmegelőzően donor szaruhártyánvégzett CXL-kezelés megnöveli adonor korong rigiditását és az en -zimatikus degradációval szembeniellenállását a KPro-implantációt kö-vetően (1).Crosslinking kezelés során a ribo -flavin megnöveli az UVA-fény el-nyelődését és az csak a riboflavinabszorpciójának megfelelő terüle-ten fejti ki hatását (10). A B-KProszintetikus anyagból áll és optiká-jának alkotórészei poli-metil-meta -krilátból (PMMA) készülnek (6). APMMA nem veszi fel a riboflavint,így a CXL – ahogy páciensünk ese-tében is láthattuk az egyéves után -követés során – nem károsítja aKPro anyagát.Esetünk első alkalommal demonst-rálja a B-KPro-beültetést követőenkialakult steril keratolízis sikeres ke-zelését CXL segítségével. A szaru-hártya integritása teljes mértékbenhelyreállt a LKP-val és AMT-valkombinált in situ CXL-kezelés ha-tására. A riboflavinnal és UVA-valelvégzett CXL nem károsítja sem aB-KPro anyagát, sem az optikáját.A jövőben nagyobb prospektív eset-tanulmány-sorozatok elvégzéseszükséges ezen új terápiás eljáráshosszú távú hatásosságának meg-ítéléséhez.

131

corneal crosslinking for recurrent sterile keratolysis following keratoprosthesis implantation

1. ábra: Pre- (A, b) és korai posztoperatív réslámpás és ocT-felvétel (optikaiKoherencia Tomográfia) (c, D) a korábban súlyos lúgsérülést szenvedett és többsikertelen szaruhártya átültetésen átesett szemről a boston keratoprotézis (b-KPro) beültetését követően. A legjobb korrigált látóélesség kézmozgás látásról20/80-ra javult. vékony recipiens szaruhártya miatt a beültetést 12 mm-es át-mérőjű donor corneával végeztük (a kontaktlencsét eltávolítottuk a fényképezésidejére). e: Recidiváló sza ruhártya beolvadás 3 óránál (fekete nyíl) a b-KPro beül-tetését követően. f: Az ocT-kép láthatóvá teszi a donor cornea elvékonyodását(fehér nyíl) a protézis körül (kontaktlencsét a helyén hagytuk). G: Réslámpás ésH: ocT-felvétel többrétegű amnionmembrán-transzplantációval és lamelláriskerato plasz tikával (nyílfej) kombinált in situ cornealis crosslinking kezelés után(kontaktlencsét a helyén hagytuk). I: A réslámpás és J: ocT-felvételen egy évvela szaruhártya crosslinking kezelést követően stabil posztoperatív állapot látható,steril keratolízisre utaló jel nélkül. ekkor a legjobb korrigált látóélesség 20/80 volt


132

Keratoprotézis beültetését követően kialakult recidiváló steril keratolízis kezelése

1. Arafat SN, Robert MC, Shukla AN, et al. UV Cross-linking of DonorCorneas Confers Resistance to Keratolysis. Cornea 2014; 33:955–959.

2. Chan TCY, Lau TWS, Lee JWY, et al. Corneal collagen cross-linking forinfectious keratitis: an update of clinical studies. Acta Ophthalmol2015; doi:10.1111/aos 12754.

3. Ciolino JB, Belin MW, Todani A, et al. Retention of the Boston Kerato -prosthesis Type 1: Multicenter Study Results. Ophthalmology 2013;120: 1195–1200.

4. Kanellopoulos AJ, Asimellis G. Long-term safety and efficacy of high-fluency collagen crosslinking of the vehicle cornea in Bostonkeratoprosthesis type 1. Cornea 2014; 33: 914–918.

5. Robert MC, Dohlman CH. A Review of Corneal Melting after BostonKeratoprosthesis. Semin Ophthalmol 2014; 29: 349–357.

6. Schrage N, Hille K, Cursiefen C. Current treatment options withartificial corneas: Boston Kpro, Osteo-odontokeratoprosthesis, MiroCornea® and KeraKlear®. Ophthalmologe 2014; 111: 1010–1018.

7. Sivaraman KR, Hou JH, Allemann N, et al. Retroprosthetic Membraneand Risk of Sterile Kertolysis in Patient with Type 1 Boston Kerato -prosthesis. Am J Ophthalmol 2013; 155: 814–822.

8. Spoerl E, Wollensak G, Seiler T. Increased resistance of crosslinkedcornea against enzymatic digestion. Curr Eye Res 2004; 29: 35–40.

9. Utine CA, Tzu JH, Akpek EK. Clinical Features and Prognosis of BostonType I Keratoprosthesis-associated Corneal Melt. Ocul ImmunolInflamm 2011; 19: 413–418.

10. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Ribloflavin/ultraviolet-a-induced col -lagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Oph thalmol2003; 135: 620–627.

IRoDAloM

levelezéSI cíMdr. tóth gábor,e-mail: [email protected]

Látogasson el a SEEOS weboldalára!Aktuális hírek a régió legfontosabb szemészeti eseményeiről, kongresszusairól,

tudományos cikkek, szakmai újdonságok

SEEOS.EU


a szerzők a szemkörnyékre lokalizálódó dirofilariosis egy újabb esetét mutatják be. Konzervatív antibiotikum-kezelést követően a beteg alsó szemhéjából egy élő férget tartalmazó granulomát távolítottunk el. a féregdirofilaria repens-nek bizonyult. szisztémás manifesztációra a korábbi irodalmi adatokra támaszkodva nemkellett számítanunk, eozinofíliát nem találtunk. a korábban ritkán előforduló szemkörnyéki dirofilariosis egyújabb esetének bemutatásával szeretnénk igazolni létjogosultságát a preseptalis cellulitisek differenciáldiag-nosztikájában. a helminthiasis endemizálódása miatt ezen autochton humán fertőzések egyre gyakoribb meg-jelenésére kell számítani.

Another case of Dirofilariosis in Hungarythe authors present another case of dirofilariosis localized to the ocular region.after conservative antibiotic treatment we managed to remove from the preseptal region of the lower eyelida granulomatosous tissue containing a living worm. dirofilaria repens was identified. Based on alreadyavailable historical data from the special literature we didn't expect to encounter systemic manifestationsand no eosinophilia was found. By presenting another case of the rare periocular dirofilariosis we proved oncemore the importance of this condition in the differential diagnosis of preseptal cellulitis.helminthiasis is becoming endemic and that is why we should expect to see an increase in incidence of thisindigenous human infection.

PoHáNKA TÜNDe, vIRáGoS KIS KATAlIN, Pelle zSuzSANNA, HoRóczI zolTáN

Dirofilariosis újabb eseteMagyarországon*

133

békés Megyei Központi Kórház, Pándy Kálmán Tagkórház, Szemészeti osztály,Gyula (osztályvezető főorvos: dr. Horóczi zoltán)

Európában egyre nagyobbszámban találkozhatunk vek -torok közvetítésével terjedő

férgek által okozott betegségekkel.Ezek főleg kutyákat, macskákat ésembereket érintenek. Jelenleg azátlag európai emberi populáció45%-a kerülhet a fokozottan veszé-lyeztetettek körébe. A gyakoribbelőfordulás hátterében intrinszik,extrinszik biológiai faktorok – avektorként szerepet játszó rovarokelterjedése – és környezeti ténye-

zők – klímaváltozás, populáció-mozgás – állnak. Ezek befolyásol-ják a paraziták és a közvetítőkéntszerepet játszó állatok és emberekközötti interakciót.A dirofilariosis a Dirofilaria genusfilaroid nematodái által okozott be-tegség, amelyet szúnyogok (Culex,Aedes fajok) a harmadik lárvastádi-umban terjesztenek. Primeren ku-tyákat, macskákat és egyre na-gyobb számban embereket fertőz-nek meg. A felnőtt Dirofilaria im -

mitis a kutyák és macskák ún.heartworm-betegségét okozza, apulmonalis artériákba és a jobbszívfélbe kerülve súlyos életveszé-lyes állapot jön létre. A Dirofilariarepens subcutan szövetekben ma-radva ún. subcutan dirofilariosistokoz. Öt lárvastádiumon át fejlő-dik az intermedier vektorgazdájatestében. A szúnyogban az embrió-tól az infektív 3. stádiumú lárváig,majd a végleges gerinces gazdatest-ben a 3. stádiumú lárvától a felnőtt


KulcSSzAvAK

KeywoRDS

periocularis dirofilariosis

periocular dirofilariosis

*A cikk az MSZT 2015 Országos Kongresszusán bemutatott azonos című poszter alapján készült.


állapotig. A felnőtt ivarérett nős-tény D. immitis kialakulásához120-180, a D. repens esetében189–259 nap szükséges, mire a vér -be és a nyirokkeringésbe mikro -filariákat képes bocsátani. Em ber -ben ez nem jellemző, az akár ivar-szerveket is kifejlesztő férgek kép-telenek lárvák termelésére (2, 9)(1. ábra).A Dirofilaria-törzsek főbb elterjedé-si területe Dél-Európa, az afrikai ésázsiai kontinens, de egyre több ese-tet írnak le Közép-Európában is. Aszem környékére korlátozódó loka-lizációja ritka, az összes eset 10-20%-a (5). Magyarországi perior -bitalis régióra lokalizálódó formátis csak néhány beteg kapcsán írtakle: 1968-ban Németh és Kukler (6),1995-ben Aczél és munkatársai (1),2000-ben Parlagi és munkatársai (7),2002-ben Hári Kovács és munkatár-sai (3), 2005-ben Salomvári és mun-

katársai (8), 2010-ben Makány ésmunkatársai (5), 2001–2013 közöttaz Országos Epidemiológiai Köz -pontban 88 human D. repens fertő-zést diagnosztizáltak. A 88 esetből34 a szemet érintette (4).Jelen cikkünkben a szemüregi diro -filariosis egy újabb esetéről számo-lunk be. Ritkasága miatt komolydifferenciáldiagnosztikai problémátokozott intézetünkben.

esetismertetés

Betegünk a sarkadi járóbeteg-szak-rendelésen jelent meg azzal a pa-nasszal, hogy 2 héttel korábban, miu-tán a bal arcfelét több helyen meg-csípték a szúnyogok, először az arcuszygomaticus feletti régió, majd a balalsó szemhéja bedagadt (2. ábra).Láza nem volt. A háziorvosa egy heteantihisztamin és cefalosporin terápi-át indított. Anamnézisében kezelt hi-

pertónia és bal oldali amblyopia,myopia, anisometropia szerepelnek.Az első vizsgálat során az alsó szem-héjat érintő diffúz preseptalis cellu -litis tüneteit tapasztaltuk a bal arc -félre terjedve, proptosis, szemmozgás-zavar nélkül, jó pupillareakcióval ésvisussal.

134

Another case of Dirofilariosis in Hungary

2. ábra: 62 éves nőbe-teg bal alsó szemhéjduzzanata

1. ábra: Dirofilaria repens életciklusa

Dirofilaria�repens

Mosquitotakes a blood meal

(L3 larvae enter bite wound)

Mosquito takesa blood meal

(ingests microflariae)Microfitariae pentrate

mosquito’s midgut and migrate to Malpighlan tubules

Migrate to headand mosquito’s proboscis

Adults in subcutaneoustissue.

Adults produce micro-flariae that typically arefound in peripheral blood.

L3 larvae

L1 larvae

=Infective Stage=Diagnostic Stage


Góckutatást, lokális gyulladásgátlóés antibiotikum-terápiát indítot-tunk. Differenciáldiagnosztikai szem -pontból kontaktallergia, lokális(dac ryo cystitis, dacryoadenitis, hor -deolum) vagy távoli infekció (felsőlégúti hu rut, otitis, sinusitis, fogá-szati góc, endocarditis) szemhéjraterjedése, EOP, illetve neoplazmajött szóba. Az anamnézisben szerep-lő szúnyogcsípés – bár a szúrcsatornanem volt látható –, illetve a kizárha-tó betegségek jelentősen szűkítették a

kört. Egyre inkább valószínűvé vált,hogy az alsó szemhéjat érintő sub -cutan presep talis gyulladásos folya-matról van szó. Laboratóriumi ada-taiban enyhe szérum glükóz és vér-zsírok emelkedésén kívül eltérést,leucocy tosist, eozi nofíliát, pajzsmi-rigyfunkcióban szint emelkedést nemtaláltunk.Az alkalmazott terápia mellett szem -héj- és arcödémája mérséklődött, dehetekkel később újra fellángolt. Aklinikai kép hullámzó jellegénekmegfelelően, az egyik észlelés soránaz érintett oldalon a bulbáris kötő-hártya alatt a limbus mellett megje-lent egy cisztózus, fehér ben nékűképlet, amely a következő hétenmár nem volt észlelhető. Egy alka-lommal pe dig fájdalmas diffúzscleritisre utaló kép volt látható.Egy hónappal az első észlelés utána bal alsó szemhéjbőr alatt, az alsóorbi taszél szintjében egy 20 mmhosszú, tojásdad alakú, tömött ta-pintatú, kemény te rime jelent meg akonszekutív ödéma alatt, mely kép-alkotó eljárásokkal (UH-B, MRI)is ábrázolódott (3–4. ábra). Az or -bita MRI mérsékelt exoph thal must,kiszélesedett, elmosódott határúszem mozgató izmokat is leírt. Fizi -kális vizsgálattal azonban mozgás-korlátozottságot, propto sist továbbrasem észleltünk, a folyamatot presep -ta lisnak tartottuk.Párakötés és egy 7-napos levo flo -xacin kúra után a szekunder tünetekmérséklődését követően az elváltozássebészi eltávolítása mellett döntöt-tünk. Ennek során az alsó orbitaszélszintjében kimetszettük a babnyi,szürkésfehér, tömött, nem teljesen kö-rülírt granulomát. Preparálás közbenmegjelent a kórokozó fonalféreg is. Ahelminth identifikálását (Diro fila -ria repens) az Országos Epidemio -lógiai Központ végezte (5. ábra).

A beavatkozás során az orbita sep -tum sérülését nem észleltük. A poszt -operatív szakban reakciómentes seb-vonalat, a kísérő gyulladásos tünetekmegszűnését tapasztaltuk. Miután abeteg vízparton szokott tartózkodni,horgászik, kutyái is vannak, külföld-ön sosem járt, autochton fertőzés va-lószínűsíthető.

következtetés

Esetismertetésünkkel csatlakozniszeretnénk, a már leírt néhány ha -zai esethez, igazolván a kórkép lét-jogosultságát Magyarországon. Aszemkörnyéki gyulladásos folyama-toknál számos betegség kóroki sze-repe felmerül. A leggyakoribb kórké-pek mellett a korábban elvétve elő-forduló, de a Dirofilaria ende mizá -lódása miatt egyre nagyobb szám-ban jelentkező D. repens fertőzésreszeretnénk felhívni a figyelmet.A diagnózis felállítását a subcon -junctivális formával szemben azesetünkre jellemző subcután elhe-lyezkedés is nehezítette.A szúnyogcsípést követő esetek-ben, gondolni kell dirofilariosira is!

135

Dirofilariosis újabb esete Magyarországon

3. ábra: Kontraszt -anyag intravénás be-adását kö vetően készí-tett MRI-felvétel a balalsó szemhéj presep ta -lis metszetéről. A nyíl akontrasztanyagot hal-mozó granulomára mutat

5. ábra: Az élő fonálfé-reg műtéti eltávolítástkövetően

4. ábra: vízelőtéttel ké-szített ultrahangfelvé-tel a bal alsó szemhéj-ról. A nyíl a granu lomá -ra mutat


Another case of Dirofilariosis in Hungary

levelezéSI cíMdr. Pohánka tünde, 5700 gyula, Kiss jános altábornagy utca 29.e-mail: [email protected]

1. Aczél K, Deák Gy, FarkasR, Majoros G. Subconjuctivalis fonalféregfertőzésMagyarországon. LAM-Tudomány 1995; 15: 465–467.

2. Otranto D, Dantas-Torres F, Brianti E, Travesa D, D. Petric C, et al.Vectorborne helminths of dogs and humans in Europe. Parasites andVectors 2013; 1–16.

3. Hári Kovács A, Szénási Zs, Tiszlavitz L, Kolozsvári L, et al. Ophthalmo-fila -rioi dosis újabb esete Magyarországon. Szemészet 2002; 139: 109–112.

4. Kiss G. Orvosok és állatorvosok összefogása a dirofiloriasis, mintegyre növekvő állategészségügyi és közegészségügyi probléma ha-zánkba. Medicina Universalis 2006; 77–78.

5. Makány Gy, Tornóczky E, Bíró Zs. Magyarországi subcon juctiva -

lisdirofilariosis újabb esete. Szemészet 2010; 147: 81–83.6. Németh B, Kugler S. Ophthalmo-filariasis. Orvosi Hetilap 1968; 109:

195–197.7. Parlagi Gy, Sumi Á, Elek G, Varga I. Szemüregi dirofilariosis. Szemészet

2000; 137: 105–107.8. Salomváry B, Korányi K, Kucsera I, Szelmási Zs, Czirják S. Szemüregi

dirofilariosis újabb esete Magyarországon. Szemészet 2005; 142:231–235.

9. Pampiglione S, Elek G, Pálfi P, Vetési F, Varga I. Human dirifilaria infection inHungary a case in the spermatic cord and a review of the literature. ActaVeterinaria Hungarica 1999; 47 (1): 77–83.

IRoDAloM


Bevezetés: a recklinghausen-kór a neurofibromatosisok egyes alcsoportja, amelyben főleg a perifériás ide-gek körüli támasztószövetek benignus, illetve malignus felszaporodása jellemző. multiszisztémás betegség,számos szemészeti manifesztációval. Általában korai életkorokban diagnosztizálják a betegséget, innentőlkezdve a betegeknek élethosszig tartó rendszeres kontrollvizsgálatokra van szükségük. nem szövődményesesetekben, valamint rapid progresszió esetén megkísérelhetők sebészi beavatkozások, sugár-, illetve kemote-rápiás kezelések, ám prevencióra mai napig nincs lehetőség.Esetismertetés: 14 éves fiú betegünket 7 éve kontrolláljuk szemészeti szakrendelésünkön. Kezdetbentestszerte tejeskávé foltok jelentek meg bőrén, amelyeknek száma és mérete az idő előrehaladtával egyre fo-kozódott. a tünetek gyarapodásával egyidejűleg – hónalji szeplők, neurofibromák, pectus excavatum – nyilván-valóvá vált a diagnózis, ezért az általános gondozás részeként rendszeres szemészeti követése is folyik.minden egyes kontroll alkalmával visus- és fundusvizsgálat, tonometria történik. évenként hess-függöny, elül-ső és hátsó szegment oct-vizsgálat, valamint fundusfotó is készül. már az első vizsgálat alkalmával láthatóvolt mindkét oldali irisen a neurofibromatosisra jellemző iris hamartoma vagy lisch-csomó. ezeknek száma azévek során szaporodott, más eltérés nem volt megfigyelhető.Következtetés: a recklinghausen-kór multiszisztémás betegség, ezért a betegek gondozása interdiszcipli-náris feladat. szövődménymentes esetekben évenkénti szemészeti kontrollvizsgálat javasolt.

Ophthalmological care of patients with Recklinghausen disease. Case reportIntroduction: recklinghausen disease also called neurofibromatosis type i., is a common disease in which,fibroblast like cells start uncontrolled growth. Presenting as a multisystemic disease with many ophthalmicalmanifestation. usually it is diagnosed in early ages, from that time all of the patient need regular follow-up. incomplicated cases and in rapid progression, surgical treatment, chemoterapy and beam radiotharpy could beeffective, but no prevention is yet known. Case report: Follow-up of a 14-years-old male patient since the age of 7. First numerous café-au-lait spotsappeared all over his body, which have grown in number and size throughout the years. With the appearenceof axillary freckling, neurofibromas and pectus excavatum diagnosis could easily be made. at that time westarted to examine the patient. at every follow-up visit we test visual acuity, and funduscopy and tonometryare performed. on occasion perimetry, anterior and posterior oct scans, and fundus photography is alsoperformed. at initial examiation we already saw the tipical iris hamartomas, also called lisch-nodules on thesurface of both irises. With years the number of nodules increased, but no other relevant differencies weredetected ophthalmolgycally.Conclusion: recklinghausen’s is a multisystemic disease, therefore patient-care is a multidisciplinary task.even in uncomplicated cases ophthalmologycal examination is need in every year.

ReváK áGNeS, SzeNDI MáRIA, SoHAJDA zolTáN

Recklinghausen-kórban szenvedőbetegek szemészeti gondozása.Esetismertetés

137

Kenézy Gyula Kórház és Rendelőintézet, Szemészeti osztály, Debrecen(osztályvezető főorvos: Dr. Sohajda zoltán)


KulcSSzAvAK

KeywoRDS

recklinghausen-kór, neurofibromatosis, lisch-csomó

recklinghausen disease, neurofibromatosis, lisch-nodules


ARecklinghausen-kór a neu -ro fib romatosisok első, leg-gyakoribb csoportja (NF1),

amely autoszomális dominánsöröklődésmenetet mutat, de nagyarányban – a betegek 30-50%-ában– fordulnak elő spontán, új mutáci-ók is (10). Incidenciája különbözőirodalmi adatok alapján 1:3000-3500, férfiakban és nőkben egyenlőarányban fordul elő (4, 7).Az NF1-gén a 17-es kromoszómahosszú karján helyezkedik el(17q11.2), egyike azon legnagyobbgéneknek, amely egyetlen betegségkódolásáért felelős (8). A gén általkódolt neurofibromin, 2818 amino-savból álló protein, amelynek egy380 aminosav-kódoló régiója meg-egyezik a GTP-áz aktiváló protein(GAP) katalitikus doménjével.Ezeknek a proteineknek fontos sze-repe van a sejtek növekedésében ésdifferenciálódásában, így mutáció-juk során kontrollálatlanul növeke-dő malignus, illetve benignus tumo-rok jöhetnek létre, mindezek miattaz NF1-gén tulajdonképpen tumor -szuppresszor génként működik(10, 7).A neurofibromatosisok neurocutanszindrómák, amelyek többnyire aneurális eredetű szöveteket érintik.Recklinghausen-kór esetében főlegkörnyéki idegrendszeri eltéréseketfigyeltek meg, de számos esetbenelőfordul központi idegrendszeriérintettség is. Fő jellemzője atestszerte megjelenő neurofibro -mák, amelyek a myelin termelőSchwann-sejtek, valamint a perifé-riás idegeket körülvevő támasztósejtek burjánzásai. A diagnózisabban az esetben állítható fel, ha azalábbi kritériumok közül legalábbkettő teljesül:• hat vagy több café-au-lait folt,• kettő vagy több neurofibroma,• inguinalis vagy hónalji szeplők,• opticus glioma,• kettő vagy több Lisch-csomó,• csonteltérések: ékcsonti dyspla -

sia, pseudoarthrosis, • első fokú rokon igazolt NF1 be-

tegsége (7).A betegség többszervi manifesztá-cióban fordul elő, így érintheti a

központi idegrendszert (kognitívdeficiencia – tanulási zavarok, szel-lemi visszamaradottság, epilepszia,hydrochepalus, intracranialis tumo-rok, fejfájás), az endokrin rendszert(hypothalamus-diszfunkció – ala-csony termet, korai vagy késlelte-tett nemi érés), a keringési rend-szert (hipertónia, veseérszűkület), acsontvázat (tölcsérmell, pseudo -arth rosis, scoliosis) (7). Szemészetiérintettség az esetek nagy részébenszintén megfigyelhető. Opticus gli -omák kialakulhatnak intraor bitá -lisan, intracraniálisan, illetve kever-ten. Jelenlétükkor gyakori tüneteka visusromlás, látótér-defektusok,proptosis, strabismus, előrehaladot-tabb állapotban opticus atrófia, fej-fájás, hányinger, anorexia és hypo -thalamus-diszfunkció. A chiasmamögé terjedő formák a prognózistnagymértékben rontják (7, 5).Mind emellett megfigyelhetők szem -

héj-eltérések, az extraocularis iz -mok diszfunkciója, conjunctivalis,cornealis, uvealis, retinalis eltéré-sek, valamint a látóideg érintettsé-ge (1. táblázat) (4, 1, 2, 6, 11).A leggyakrabban előforduló oculariseltérés az irisen megfigyelhető ha -martomák, más néven Lisch-cso-mók, amelyek fontos diagnosztikaikritériumai a betegségnek. Ezek ál-talában szürkésbarna dómszerű, aziris síkjából előemelkedő csomók,de megjelenésük függ az iris színé-től is. Méretük és számuk is nagyvarianciát mutat, hiszen előfordul-hat csak az egyik szemen réslámpásvizsgálattal alig észrevehető tű-hegynyi eltérés, ugyanakkor néhamegfigyelhető megszámlálhatatla-nul sok és nagy hamartoma ismindkét szemen. Nagy számuk ese-tén érdemes gonioszkópiát végezni,hiszen a csarnokzugban képződveglaukómát okozhatnak (8). Szövet -

138

ophthalmological care of patients with Recklinghausen disease

1. táblázat: Recklinghausen-kór szemészeti mani-fesztációi

Lokáció Eltérés Gyakoriság

szemhéj nodularis neurofibroma 18%

Plexiform neurofibroma 5%

café-au-lait foltok 3%

extraocularis izmok

esotropia 7%

exotropia 1%

nystagmus 1%

conjunctiva neurofibroma 5%

cornea Promineáló cornealis idegek 6-22%

Posterior embryotoxon 3-5%

csarnokzug Kongenitális glaukóma 50%

uvea iris hamartoma (lisch-csomó) 70-92%

aniridia 1%

chorioidea hamartoma 51%

chorioidea naevus 3-5%

retina Pigmentepithelium congenitalis hipertrófia 3%

szektoriális hegek 1%

retinoschisis 1%

myelinizált idegrostok 1%

nervus opticus Pilocytás astrocytoma 2-12%

Papilla drusen 1%

Bulbus hypertelorismus 20%

exophtalmus 2%

microphtalmus 2%


tani vizsgálat során háromfajtasejttípust – fibroblast típusú sejtek,hízósejtek, Schwann-sejtszerű,pigmentált sejtek – tudtak izolálniLisch-csomók területéből (9). Báraz iriscsomók többsége születéskornem látható, de az életkor előre -haladtával prevalenciájuk növek-szik, 5 éves korra 50%-uk, 15 éveskorra 75%-uk, 30 éves korra 95-100%-uk válik láthatóvá (8).A Recklinghausen-kórban szenvedőpáciensek követésében fontos arendszeres kontrollvizsgálat. Ha adiagnosztikai kritériumok alapjánigazolódik a betegség, az összes el-sőfokú rokon vizsgálata szükséges,annak kiderítésére, hogy az esetöröklődő vagy sporadikus. Szövőd -ménymentes esetekben pubertás-korig évi rendszerességgel javasoltáltalános klinikai kivizsgálás, későb-bi életkorokban a kontrollok számacsökkenthető, de teljeskörű szemé-szeti vizsgálat minden évben köte-lező. Típusos panaszok nélkül azMRI és a fül-orr-gégészeti vizsgálatnem képezi rutinszerűen részét akontrollvizsgálatoknak. Min den sze -mészeti kontroll során szükségesvisus-vizsgálat, oftal moszkópiás, rés -lámpás vizsgálat, tonometria, peri -metria, illetve a bulbomotorikusfunk ciók vizsgálata (4, 7).

esetismertetés

14 éves fiú betegünkön 2009-ben, 7éves korában iskolaorvos testszertecafé-au-lait foltokat észlelt, ezértgyermekneurológiai szakrendelésreirányította. Ép neurológiai státusmellett, bőrén 7 db 1,5 cm-nél na-gyobb café-au-lait foltot, valamintjobb hónaljárokban pigmentált szep-lőket írtak le. Mivel a diagnosztikaikritériumok közül kettő már jelenvolt, ezért neurofib roma to sisnak nyil-vánították, genetikai tanácsadásra,laborvizsgálatra és szemészeti kivizs-gálásra irányították. 2009 novembe-rében jelentkeztek gyermekgyógy-ászati szakrendelésen, ahol szinténép neurológiai státus mellett, test -szerte számos, változó méretű ésalakú tejeskávé folt volt látható, jobbmellbimbó körül csecsemőtenyérnyi,

bal mellbimbó bal oldalán és hasonborsónyi, rizsszemnyi, nyak bal olda-lán babnyi, interscapularisan vala-mint a gerinc két oldalán babnyi, abal váll hátsó részén, deréktájon, balfarpofán és a bal comb belső oldalánlencsényi és babnyi nagyságúak.Ekkor tapintható elváltozást mégnem írtak le. Mivel édesanyja csa-ládjában anyai ágon több neuro -fibromatosis fordult elő, ezért előszörédesanyjánál végeztek molekulárisgenetikai vizsgálatot. DNS-szekve -nálás során az NF1-gén háromexonját (4b, 7, 37) szekvenálták, demutáció jelenlétét nem tudták kimu-tatni. Két hónap múlva a következőgyermekgyógyászati kontroll során,café-au-lait foltok számának növeke-dését, valamint bal füle mögött egylencsényi, nyomásra érzékeny csomótdiagnosztizáltak. Következő kontrol-lok során a tejeskávé foltok száma ésmérete, valamint a bőr felszínéből ki-emelkedő tapintható csomók számafolyamatosan növekedett (1. ábra).2010 novemberében betegünknél ismegtörtént a molekuláris genetikaivizsgálat, de mutációt az NF1-gé nenaz ő esetében sem tudtak kimutatni.Ekkor már mindkét hónalj régióbantöbbszörös szeplők, valamint a mell-kason pectus excavatum volt láthatóa korábban meglévő tünetek mellett(2. ábra).2011 májusában koponya MR-vizs-gálat történt, amelyen a hátsó sca -laban egy arachnoidealis ciszta voltlátható, de egyebekben eltérés nélkü-

linek véleményezték. 2013 szeptem-bere óta epizódikusan erős fejfájásajelentkezik, amelyet időnként hány-inger kísér, de panasza gyógyszeresterápiára megszűnik. Fejfá jása miatt2013 decemberében újabb koponyaMR-vizsgálat készült, de intracra -nialis státusa megegyezett az előzőleletével. 2015-re a mellkasi pectusexcavatum mértéke miatt sebészmellkassebészeti beavatkozást java-solt, amelyet 2017 tavaszán tervez-nek elvégezni. Mű téti kivizsgálás ré-

139


1. ábra: Testszerte megfigyelhető café-au-lait fol-tok, neurofibrómák

2. ábra: Pectus exca -va tum


szeként történt hasi ultrahangvizsgá-lat során derült fény a jobb vese felsőpólusán a parenchymában, egy nemélesen határolt, 1,2×0,9 cm-es, foko-zott echogenitású terimére, amelymiatt hasi MR-vizsgálta történt. Akérdéses régióban a vizsgálat kóroseltérést nem írt le, de a bordák men-tén, a foramenek régiójában, a para -lum balis izomzatban számos magasjelintenzitású, ovális alakú, 0,5-5cm-es terime ábrázolódott. Ezzel egyidőben légzésfunkciós vizsgálaton kisfokú restriktív, illetve obstruktív lég-zészavar igazolódott.Szemészeti gondozása 2009 óta zaj-lik. Enyhe hypertelorismus (3. ábra)és Lisch-csomók már az első vizsgála-ton is megfigyelhetőek voltak mind-két oldali irisen, de egyéb szemészetieltérés nem volt látható. Minden al-kalommal történt visus-felvétel, rés-lámpás vizsgálat, fun dus vizsgálat,tonometria. 2013 óta a Lisch-csomókszáma mindkét oldalon növekszik,ezért kontrollvizsgálatát sűrítettük.2013. októberi státusában mindkétoldali papilla fibrae medullares raj-zolatot mutatott, valamint a kilépőerek minimálisan behüvelyezettekvoltak. Mindezek miatt a későbbi

könnyebb összehasonlíthatóság és kö-vethetőség kedvéért, minden egyesvizsgálat során fundus fotót készítet-tünk (4. ábra).Rendszeresen készült papilla OCT,elülső szegment OCT, évente Hess-függöny vizsgálat. Legutóbbi kont-roll alkalmával (2016.03.08) vi -susa mindkét oldalon 1,0, szemnyo-mása 14,0/15,0 Hgmm, szemrés tá-gassága 10/10 mm volt. Réslámpásvizsgálat során jobb oldali irisenalul és temporalisan a pupillarisszélhez közel, bal oldalon felül ésnasalisan szintén a pupillaris szél-hez közel látszottak Lisch-csomók(5. ábra). Fun duson továbbra isfibrae medul lares rajzolat volt megfi-gyelhető, de egyebekben szemfenékiképe kornak megfelelő. Hátsó szeg-mens OCT-vizsgálat során jobb ol-dali pa pilla nasa lisan enyhén elő-emelkedik, bal oldalon temporalisanminimális rostveszteség látható, deelőző leletéhez képest változás nemdetektálható (6. ábra). Látótér-vizs-gálata során eltérést nem láttunk.Hess-függöny vizsgálaton mindkétoldalon jó izomfunkciók látszottak.

Elülső szegment OCT segítségévelfelvételeket készítettünk az iris cso-mókról (7. ábra), valamint fun dus -fotók is készültek.

megbeszélés

A Recklinghausen-kór autoszomá -lis dominánsan öröklődő több -szervi betegség. Számos szemészetieltérést okozhat, amelyeknek nem-csak diagnózis felállításában vanszerepe, hanem a későbbiekben akövetés folyamán a progresszió, il-letve szövődmények meghatározá-

140


3. ábra: Hypertelo ris -mus

5. ábra: lisch-csomók

4. ábra: funduson mindkét oldalon fibrae med ul la -res valamint érbehüvelyezettség.

6. ábra: Papilla ocT-képe (jobb szem/bal szem)


sában is. Így mindenképpen elen-gedhetetlen a betegek évenkéntikontrollvizsgálata, szövődményesesetekben, illetve progresszió ese-tén a kontrollok sűrítése szükséges.A vizsgálat része kell legyen mindenalkalommal a visus-felvétel, fun -dus vizsgálat, tonometria, bizonyosidőközönként látótérvizsgálat vala-mint Hess-függöny vizsgálat. A be-tegség legjellegzetesebb szemészetimanifesztációja az irisen megjelenőhamartomák vagy más néven Lisch-csomók. Számuk és méretük rend-kívül nagy varianciát mutat. Le het -nek uni- vagy bilaterálisak is. Kék észöld iris esetén egészen halvány-szürkétől a közép barnáig változikszínűk, és általában kicsit elmo-sott, rojtos szélűek. Barna irisen in-kább krémszínűek, kifejezetten jólkörülírt, éles szélűek és dómszerű-en előemelkedőek. Jelenlétükkormindenképpen fel kell merülnieneurofibromatosis gyanújának. Dif -ferenciáldiagnosztikai szempontból

megemlítendő, hogy iris csomóknemcsak Recklinghausen-kór eseté-ben láthatók. Ocularis mela no sis -ban is előfordulhatnak irisen megje-lenő terimék, de ezek minden eset-ben unilaterálisak és kékes színűek,gyakran iris heterocromiát okozva.Iris naevusok is gyakran összeté-veszthetőek Lisch-csomókkal, külö-nösen, ha kisebb méretűek, de míg aLisch-csomók halványabb, viszony-lag éles szélű és dómszerűen elő-emelkedő képletek, addig az iris-naveusok, sötétbarna vagy feketeszínűek, mosottabb szélű és lapo-sabb eltérések (8). Amennyiben aziriscsomók multiplexek, különösenha a zugi szélnél helyezkednek el,mindképpen szükséges gonioszkó -piát végezni az általuk esetlegesenokozott glaukóma miatt. A köny-nyebb követhetőség és összehason-líthatóság miatt, amennyiben lehe-tőség van rá érdemes minden kont-roll alkalmával fundus- és réslám-pás fotókat készíteni, valamint a

papillaris idegrost-vastagságot OCT-vizsgálattal követni. Koponya cson -ti eltérés gyanúja esetén természe-tesen szemtávolságot, szemréstá-gasságot kell mérni és Hertel-vizs-gálatot végezni. Tünetmentes első-ágú rokonok szemészeti vizsgálatais javasolt minden frissen diagnosz-tizált esetben.

következtetés

Neurofibromatosisos betegek gon-dozása komplex, interdiszcipliná-ris feladat, mert bár jelenleg nemismert olyan terápia, amely a be-tegséget megelőzné vagy meggyó-gyítaná, de nem szövődményesneuro fibromák sebészi eltávolításamegkísérelhető, illetve intracra nia -lis folyamatoknál sugár- és kemo-terápia is alkalmazható (5). Jelen -leg kutatások folynak olyan gyógy-szerek kifejlesztésére, amelyek aneurofib romin GAP aktivitását sti-mulálja, illetve p21 aktivitását gá-tolja (1).

141


7. ábra: lisch-csomók anterior szegment ocT-képe


1. Beauchamp GR. Neurofibromatosis type 1 in children. Trans AmOphtalmol Soc 1995; 93: 445–472.

2. Brownstein S, Little JM. Ocular neurofibromatosis. Ophthalmology1983; 90: 1595–1599.

3. Honavar SG, Singh AD, Shields CL, Shields JA, Eagle RC. Iris melanomain a patient with neurofibromatosis. Surv Ophthalmol 2000; 45:231–236.

4. Kordic R, Sabol Z, Cerovski B, Katusic D, Jukic T. Eye disorders inneurofibromatosis.(NF1). Coll Antropol 29 2005; Suppl 1: 29–31.

5. Kreusel KM. Ophthalmological manifestation in VHL and NF1: pathologicaland diagnostic implications. Familian Cancer 2005; 4: 43–47.

6. Lewis RA, Ricciardi VM. von Recklinghausen neurofibromatosis.

Incidence of iris hamartoma. Ophthalmology 1981; 88: 348–354.7. North KN. Neurofibromatosis 1 in childhood. Seminars in Pediatric

Neurology 1998; 5(4): 231–242.8. Ragge NK, Falk RE, Cohen WE, Murphree AL. Images of Lisch nodules

across the spectrum. Eye 1993; 7: 95–101.9. Richetta A, Giustini S, Recupero SM, Pezza M, Carlomagno V,

Amuroso G, Calvieri S. Lisch nodules of the iris in neurofibromatosistype 1. J Eu Ac Derm and Ven 2004; 18: 342–344.

10. Shen MG, Harper PS, Upadhyaya M. Molecular genetics of neuro -fibromatosis type 1 (NF1), J Med Genet 1996; 33: 2–17.

11. Shields JA, Shields CL. Intraocular tumors- a Text and Atlas. Phi la -delphia: WB Saunders; 1992. pp. 513–539.

IRoDAloM

levelezéSI cíMdr. revák Ágnese-mail: [email protected]

142


Felhívás

HARVO Travel Grant 2017Pályázat�Fiatal�Kutatók�részére�az�

ARVO�2017.�évi�kongresszusi�részvétel�támogatására

A Hungarian Association for Research in Vision and Ophthalmology (HARVO) és a Magyar Szemorvostársaság ismételten kongresszusi támogatási pályázatot hirdet meg.

A pályázat lehetőséget biztosít az ARVO 2017. évi kongresszusán való részvételre (2017. május 7–11., Baltimore, USA).

A támogatás a szállás és utazási költségeket fedezi, felső határa 400 000 Ft). A kongresszusra az absztrakt végső beküldési határideje 2016 decemberére várható.

Azok pályázhatnak, akik korábban sem HARVO Travel Grant, sem más ARVO Travel Grant támogatást nem nyertek.

A pályázat anyagát kérjük e-mail mellékletben juttassa el a HARVO Steering Committee vezetőjének címére:[email protected] és titkárának címére: [email protected]

Határidő: 2016. október 15. este 8 óra

Korhatár: 35 év (a beadási határidőig nem tölti be a 35. évét)

Mellékelendő: absztrakt tervezet (szerzői utasítások a www.arvo.org címen), rövid életrajz magyarul, publikációs lista (impakt faktor megjelölésével)

A határidő után érkező pályázatokat sajnos nem áll módunkban elfogadni. A pályázat elbírálását bizottság végzi, eredményének kihirdetése e-mailen történik majd.

Budapest, 2016. február 1. Prof. Dr. Németh János

HARVO Steering Commitee vezetője


Rövidített, módosított tájékoztatás a szerzőknek

151

A Szemészet folyóiratba elsősorbanszembetegségekkel, szemészettelkapcsolatos klinikai vonatkozású ere-deti munkákat várunk közlésre.Emellett szívesen adunk helyet alap-kutatási és kísérletes munkáknak,klinikopatológiai tanulmányoknak,esetismertetéseknek, új műtéti tech-nikát, műszert, újítást bemutatóközléseknek, határterületekkel fog-lalkozó írásoknak. A História Oph -thalmologica rovatban szakmatörté-neti írásokat közlünk. Összefoglalóirodalmi referátum, szerkesztőségiközlemény vagy oktatási anyagokmegjelentetésére csak szerkesztőségifelkérés alapján kerül sor.A szakmapolitikai rovat célkitűzése,hogy lehetőséget adjon a szemészet-tel, látással kapcsolatos szakmapoli-tikai cikkek, szakmai állásfoglalások,statisztikai és egyéb felmérések,módszertani levelek közlésére. A célaz olvasók, a magyar szemészek tájé-koztatása, tájékozódásának könnyí-tése. Ezek a közlések – módszertanilevelek kivételével – a tudományoscikkek szokásos formai szabályaitkövetik, és elfogadás előtt lektorálásalá kerülnek. Levelezési rovatunkbavárunk új tudományos eredmények-re vonatkozó és a klinikai gyakorlat-hoz szorosan kapcsolódó kérdéseket,válaszokat, kritikai írásokat, észrevé-teleket, javaslatokat, társasági híradá-sokat, tervezett rendezvények előre-jelzéseit, kongresszusi beszámolókat.A könyv- és folyóiratreferátum-ro-vatban magyar és idegen nyelvűkönyvek és idegen nyelvű tudomá-nyos közlemények ismertetését éskommentárját adjuk közre.A közlemények magyar, német ésangol nyelvűek lehetnek, mindenesetben magyar és angol nyelvű ösz-szefoglalóval. A kéziratot elektronikus formábanvagy a Szemészet Szerkesztőbizottságcímére ([email protected])vagy a főszerkesztő címére([email protected] )küldje el.

A KÉZIRAT

A kéziratot A/4 nagyságú lap egyikoldalára kettes sorközzel írjuk, min-den oldalon legalább 2,5 cm-es mar-

góval. Betű: Times New Roman 12pont.Az első oldal tartalmazza a fejlécet,amelyben fel kell tüntetni 1. a közlemény címét és a szerzők

teljes nevét, tudományos vagyszakmai címek nélkül,

2. a szerző(k) munkahelyét, zárójel-ben az intézet (osztály) vezetőjenevét és beosztását .

Kéziratot csak a munkahelyi vezetőellenjegyzésével fogad el a szerkesz-tőség.A magyar nyelvű összefoglalás nemhaladhatja meg a 250 szót. Az össze-foglalás – kivéve a kauzisztikát – akövetkező alcímek alapján tagozód-jon: célkitűzés, módszer(ek), eredmé-nyek, következtetések. A kulcssza-vak utaljanak a közlemény lényegé-re, számuk legfeljebb 5 legyen.A második oldal tartalmazza angolnyelven a közlemény címét, az ösz-szefoglalást és a kulcsszavakat. (An -gol vagy német nyelvű közleményesetén magyar nyelvű összefoglalótis kérünk.)A harmadik oldaltól következik aszöveg, az alábbi alcímek szerinti ta-golásban: bevezetés, betegek (vagyanyag) és módszerek, eredmények,megbeszélés. Az eredeti közleményszövege (összefoglaló, táblázatok ésirodalom nélkül) legfeljebb 10 gépeltoldal, az esetismertetés és rövid köz-lemény 5 oldal lehet.Köszönetnyilvánítás a közleményszövege után következik.Irodalom: a kézirat végén; a dolgozat-ban hivatkozott munkák száma 25lehet. A hivatkozások az irodalom-jegyzékben arab számokkal, különsorban kezdve, névsor szerint kerül-nek listára. A hivatkozás módja aszövegben: zárójelben a hivatkozottközlemény jegyzékben szereplőszáma.Idézett közlemény (a Medline/Pubmed) szerint: szerző(k) neve (ve-zetéknév, keresztnév kezdőbetűje,vessző, utolsó név után pont), a köz-lemény teljes címe, pont, folyóiratcíme (nemzetközi rövidítés szerint),megjelenés éve, pontosvessző, akötet száma, kettőspont, az első ésutolsó oldal száma, pont. Pl.:Hammer H, Németh J, Andriska M.

Idézett cikk címe. Szemészet 1989;126: 7–9.Idézett könyv: szerző(k) neve, utolsószerző után pont, fejezet címe, pont,szerkesztő(k) neve, (ed. vagy szerk.):a könyv címe, kötetszám, a kiadóneve, a kiadás helye, kiadás éve, pon-tosvessző, a hivatkozott oldalszám-ok, pont. Pl.: Miller NR. Sparing ofthe macula. In: Miller NR (ed.):Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro -ophthalmalogy. 4th ed. Vol. 4.Williams & Wilkins, Baltimore 1991;145–147.A kézirat végén az első szerző teljesneve, levelezési és e-mail címe köz-lendő.Táblázatok: az irodalom után arabszámokkal jelölve, mindegyik táblá-zat külön lapra készüljön. A táblázatlegyen könnyen áttekinthető és aszöveges részt pótolja. A táblázatcímét és a megértéséhez szükségesmagyarázatot a táblázat fölé, a táblá-zat sorszáma után gépeljük (Pl.: 1.táblázat. A szaruhártya-átültetésekszáma évenként).Ábrák szövege: a kézirat végén, különlapon szerepel. Az ábra címe és leírá-sa rövid és kifejező legyen. Az ábrákszámozása arab számmal történik.

FORMAI KÖVETELMÉNYEK

• A szövegszerkesztés egyféle betűtí-pussal történjen. Szimbólumok,speciális karakterek: megkötésnincs.

• Táblázatok formája: MS Word benkészített.

• Grafikonok formája: JPG formá-tum.

• Képek formája: 300 dpi/inch fel-bontásban készült JPG formátum.

Az ábrák és táblázatok pontos elhe-lyezését kérjük a kéziratban megje-lölni.

ETIKAI ELVÁRÁSOK

Emberen végzett kísérletek leírásá-ban jelezni kell, hogy a kísérletekmegfelelnek a felelős bizottságok eti-kai normáinak (regionális vagy inté-zeti), az 1975-ös Helsinki Decla rá -ciónak, illetve 1983-as revíziójának.Ennek megfelelően a bemutatott be -teg nevét, nevének kezdőbetűit, kór-

SZEMÉSZET 153. évfolyam, 2016; 3. szám 151–152.


házi ismertető jeleit nem szabad aközleményben felhasználni, különö-sen a képanyagban nem. Ha állatkí-sérletek bemutatásáról van szó, jelez-ni kell, hogy a kísérletek lebonyolítá-sa, az állatok tartása megfelelt a helyi,nemzeti, illetve nemzetközi előírá-soknak.

ismételt közlés

A Szemészet, mint a legtöbb tudo-mányos újság nem szívesen fogadjaközlésre az olyan közleményt, amelymár közlésre került, vagy más tudo-mányos újságban közlésre nyújtottákbe, vagy közlésre elfogadták. Ilyenesetben a szerző(k)nek nyilatkozniakell, hogy a közlemény előzőleg mármegjelent, vagy egyidejűleg közlésrebe lett nyújtva, így a munka mármegjelent vagy ismételt közlemény-ként megjelenés alatt áll más folyó-iratban. A közlemény összes, a fenti-ekre vonatkozó bizonylatát be kellnyújtani a folyóirathoz, hogy a szer-kesztő (szerkesztőbizottság) dönté-sét segítse a szóban forgó közleményközlésére vonatkozóan. A kézirathozmellékelni kell a már közölt anyagok

(pl. ábrák, képek, szöveg) újraközlésé-hez beszerzett engedélyeket, vala-mint olyan ábrák közléséhez az enge-délyeket, amelyeken az ábrázolt sze-mélyek felismerhetők.Ismételt közlés megengedhető azalábbi feltételekkel:1. mindkét érintett folyóirat szer-

kesztőségét értesítették a kettősközlésről;

2. az első folyóiratban levő közlés pri-oritása biztosított;

3. a második közlés adatai és követ-keztetései kis eltéréssel egyeznek;

4. a második közlésben lábjegyzet-ként kijelenti(k) a szerző(k): „Ez aközlemény a ...... folyóiratban (tel-jes hivatkozás) megjelent cikk ada-tain alapul”.

lektorálás

Minden cikket két lektor bírál el; sta-tisztikai elemzés esetén statisztikuslektor véleményét is kikéri a szerkesz-tőség.A lektori vélemények alapján átjaví-tott kéziratokat ismételten be kellnyújtani, mellékelve egy részletes lis-tát, amely a lektorok véleménye sze-

rinti sorrendben válaszol a lektorokáltal felvetett kérdésekre, és tételesenközli a kéziratban tett változtatásokat.Kefelenyomatot javítás céljára az elsőszerzőnek küldünk. A javítás helyes-sége a szerző felelőssége. A javítás azeredeti szöveg legkisebb változtatásá-val történjen. A kefelenyomatot a ja-vítások, változtatások felsorolásávalés a változtatás helyének megjelölésé-vel kell visszaküldeni. A kézirattól el-térő változtatások nyomdai költségea szerzőt terheli.Az első szerzőnek a megjelent lapbólhárom példányt térítésmentesen kül-dünk. A kéziratok elkészítésének ésbenyújtásának követelményei össz-hangban vannak az orvosi folyóirat-okhoz benyújtandó kéziratok iránttámasztott egységes nemzetközi kö-vetelményekkel (International Com -mittee of Medical Journal Editors –ICMJE. Fifth edition. British MedicalJournal Publishing Group [1997.]Greenhalgh T.: How to read a paper.The basics of evidence based medi -cine. British Medical Journal Pub li -shing Group 1997).

A Szemészet szerkesztőbizottsága

152

ð Friss, aktuális társasági hírekð Szakmai újdonságokð Videóinterjúk hazai és külföldi szaktekintélyekkelð Beszámolók hazai és nemzetközi

kongresszusokrólð Tudományos cikkekð Továbbképzésekð Műtéti videók

Regisztrációt követőenrendszeres Online hírlevélben értesülhet

a friss tartalmakról.

Látogasson el a SHIOL megújult weboldalára

www.sh io l .o lo .hu


A szürkehályogműtét napjainkban A sebészileg indukált...

Documents

Transcript of A szürkehályogműtét napjainkban A sebészileg indukált...