A renalis anémia EPO és vasterápiájának gyakorlata a nefrológiai ápoló szemszögéből

Debreceni Nephrológiai Napok Ápolási Szekció2011.jun.04.

Markó Szilvia

DIAVERUM Dialízisközpont

Kalocsa

A renális anémia problémája

• Kb. 500 000 krónikus vesebeteg (krónikus VB III-V.) Magyarországon

• Nagy részük nem részesül gondozásban, a renalis anaemia sokáig felderítetlen, kezeletlen

• Dialízis indításakor a betegek 60 %-a anaemiás

• Súlyos anaemia (Se. Hb. 100 g/L alatti érték) a betegek 15%-ban

A renális anémia fogalma, az EPO kezelés indoka, célja • Anaemia: Nők,gyerekek hgb szintje 120g/l,

férfiaké 135g/l alatt

• Renalis anaemia valószínű, ha a

kivizsgálás során az anaemia egyéb oka nem igazolódik és az eGFR kisebb, mint 60ml/min /1.73m2

• A renális anaemia EPO kezelésének indoka : a se-hgb ismételten 105 g/L alatti értéke

• Az EPO kezeléssel a se-hgb céltartománya: 110-120 g/L közötti érték

Renalis anaemia kezelése

• Alapbetegség, vagy az anaemiát

súlyosbító állapotok rendezése

• Vaspótlás

• Erithropoetin adása

Az anémia nem-renális tényezőinek rendezése

• Vérzés kiderítése, megszüntetése

• Gyulladások felismerése, megszüntetése

• Tu. felismerés, műtét / kezelés

• Nem működő graft eltávolítása

Nővér szerepe: állandó figyelem, kommunikálás,

(beteggel, orvossal), psychotherápia, buzdítás, ”lelket

öntés”, elfogadtatás

Fokozott vasszükséglet okai uremiában

• Thrombocyta funkciózavar – GI. vérzés - vasvesztés

• Vasfelszívódás a bélnyálkahártyán - kevesebb vas

szívódik fel

• A foszfátkötők tovább rontják a felszívódást - /CaCO3,

Renagél/

• Epo adása mellett fokozott a vas felhasználás

• HD esetén fokozott a vérvesztés a dializátorban,

szerelékben maradó vér, és hemolízis miatt (napi 2-2,5 mg

vas)

• Rendszeres vérvételek miatt megnőtt vérvesztés

A vissza nem adott vérrel is folyamatos vasvesztést okozunk

A vasháztartás szereplői

Vasraktárak, se-ferritin

érésben levő vvt

A T-sat értékkel a vasat szállító molekulák „megrakottságát” jellemezzük, a vérképzés számára csak ez a hasznosítható vas. 20% felett legyen.

A vashiány típusai, célértékek

• Abszolút vashiány : Se. Fe alacsonyabb 15 micromol/l Se. ferritin alacsonyabb, mint 100 microg/l TSAT kisebb mint 20 %

a hipokróm vvt. aránya nagyobb, mint 10 %

• Funkcionális vashiány: serum ferritin nagyobb, mint 100 microg/l

de a TSAT kisebb, mint 20% hipokróm vvt arány nagyobb, mint 5%

• Célértékek : Se. Fe nagyobb 15 micromol/L Se ferritin 200-500microg/l TSAT: 30- 40 % Hipokróm vvt-k 2,5 % alatt Reticulocyta hb tartalma 35%

A transzferrin szintet a tápláltság is befolyásolja

Az alultáplált betegek transzferrin szintje alacsony. Ápolási feladat a betegek táplálkozási edukációja, a megfelelő fehérje- és energiabevitel kontrollja

A magas ferritin szint alultápláltsághoz társul

Oka gyakran gyulladásos aktivitás vagy malignus folyamat a szervezetben.

Szintje azért lesz magas, mert hozzáférése blokkolt

Gyulladásos állapot – funkcionális vas-blokád

A gyulladás egyes mediátorai gátolják a vas felszabadítását a vasraktárakból, így a Transzferrin – sat. alacsony marad, a vas nem tud beépülni a vvt.-be

Vasterápia

• Per os. - legfeljebb 30 ml/min eGFR értékig lehet hatásos, de gyakran ilyenkor is csak parenterális pótlással rendezhető a vashiány.

• i.v. - a predialízis szak, a HD és PD kezelt betegek vaspótlásának egyedül hatásos módja ( Ferrlecit iv. heti 1-2 amp.) – lassú, frakcionált beadás szükséges az esetleges mellékhatások elkerülésére (RR esés, kipirulás, torokszorítás)

• Nővér feladata – az előírás szerinti rendszeres és biztonságos beadás ill. az injekció beszerzésének és otthoni beadásának kontrollja a predialízis szakban és CAPD betegek esetében.

Erithropoetin kezelés

• Indoka : renalis anémia, ismételten 105 g/L alatti se-Indoka : renalis anémia, ismételten 105 g/L alatti se-

hgb. értékkel hgb. értékkel

• Csontvelőben a vvt. képződés folyamatára hat, idő

kell a hatás kialakulásához

• Általában 8-10 hét, azaz kb. 2-3 hónap szükséges a

célérték (110 g/L) eléréséhez

• Dózis változtatás : kis dózissal történik, lassan,

fokozatosan, havonta figyelve a hgb. változás

tendenciáját

• Sikeréhez a vasháztartás rendezése, a vas

utánpótlása szükséges

EPO készítmények

• Alpha-epoetin: Eprex, Binocrit - i.v.

heti 2-3 alkalommal - 10-30 %-al többet a sc.

adáshoz képest

• Béta-epoetin: Neo recormon - sc. – heti 1-3x,

vagy alacsony Epo igény esetén kéthetente

• Alpha-darbepoetin: Aranesp - sc. Hetente,

kéthetente, vagy havonta 1x

• Béta epoetin metoxi-polyetilénglicol: Mircera - sc. Havonta 1x

• Zéta- epoetin - Retacrit

• Téta- epoetin - Eporatió

Nem csereszabatosak ! Bioszimiler készítmények !

Saját tapasztalat és gyakorlat

• Laborösszesítő

• Változás követése • Terápia követése

• EPO igény növekedése• Vas igény változása

• Hb. és vas változás tendenciája és mértéke, időben kell növelni vagy csökkenteni az EPO-t

A maradék veseműködés az anémia kezelésében is fontos

  

Epo-t nem kap a betegek 24%-a,

Hb. átlaguk 127g/L

EPO és vas terápia Kalocsán

A hgb. célérték elérése és fenntartása nem csupán az EPO adag kérdése – az igényes ápolói munkát is feltételezi

Összefoglalás

• A renális anémia kezelése a predialízis és dialízis szakban is összetett feladat, az orvos és nővér szoros együttműködését igényli.

• Az anémia kezelésének sikeréhez (a hgb. célérték elérése) szükséges az alkalmazott szerek (vas, EPO) megfelelő adagja és kellő időben történő módosítása (orvosi feladat),

• A pontos kivitelezés (HD), valamint a beadás feltételeinek, megtörténtének ellenőrzése, kapcsolattartás a beteggel igényes nővéri feladat.

• Az EPO kezelés sikerét érintő nem-renális tényezők (vérvesztés, alvadás a dialízis alatt/után, GI vérzés gyanúja, alultápláltság, gyulladásos állapotok) megelőzésében, felismerésében, kezelésében a nővéreknek döntő szerepe van.

Köszönöm a megtisztelő figyelmet