A (KRÓNIKUS) (SZISZTOLÉS) SZÍVELÉGTELENSÉG...
Transcript of A (KRÓNIKUS) (SZISZTOLÉS) SZÍVELÉGTELENSÉG...
A (KRÓNIKUS) (SZISZTOLÉS) SZÍVELÉGTELENSÉG
KEZELÉSE
FARMAKOTERÁPIA KURZUS
Dr. Sepp Róbert
Szegedi Tudományegyetem
II. sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ
Klinikai vizsgálatok
„evidence based medicine”
• Multicentrikus, (multinacionális)
• Randomizált (véletlen besorolásos)
• Dupla vak („double blind”)
• Placebó-kontrollált
• Nagy esetszámú
Zannad F et al. NEJM 2011; 364:11-21.
Kaplan-Mayer túlélési görbe
Abszolút rizikócsökkenés
Relatív rizikócsökkenés
NNT: „number needed to
treat”
RALES: Randomized Aldactone Evaluation Study- RESULTS continued -
0.2 0.8
Relative risk of death
0.4 0.6 1.0
Effect of spironolactone on subgroups
Spironolactone better Placebo better
1.2 1.4
Pitt et al. N Eng J Med 1999; 341: 709–17.
Death from all causes
Median age:<67 years >67 years
LV ejection fraction: <26% >26%
Cause of heart failure: Nonischemic Ischemic
NYHA class: III IV
Digitalis: No Yes
ACE inhibitor: No Yes
Beta-blocker:No Yes
A szívelégtelenség definíciója
(European Society of Cardiology 2008)
A szívelégtelenség a következő vonásokkal járó klinikai szindróma:
a szívelégtelenségre jellemző típusos tünetek
(nyugalmi, vagy terhelésre jelentkező nehézlégzés, fáradékonyság,
fáradtságérzés, alszárduzzanat)
és
a szívelégtelenségre jellemző típusos vizsgálati leletek
(tachikardia, tachipnoe, pulmonális szörtyzörejek, pleurális effúzió,
emelkedett juguláris nyomás, perifériás ödéma, hepatomegália)
és
a szívizom strukturális és funkcionális abnormalitásainak objektív kimutatható
bizonyítékai
(kardiomegália, 3. szívhang, szívzörejek, echokardiográfiával észlelt kóros
eltérések, emelkedett natriuretikus peptid koncentráció)
A szívelégtelenség pathofiziológiája
A klinikai stádium
progressziója
NORMÁL
TünetmentesBK diszfunkció
KompenzáltSZE
DekompenzáltSZE
Nincs tünet
Jó terhelhetőség
Norm. BK funkc.
Nincs tünet
Jó terhelhetőség
Abnorm. BK funkc.
Nincs tünet
terhelhetőség
Abnorm. BK funkc.
Tünetes
terhelhetőség
Abnorm. BK funkc.
RefrakterSZE
Terápia refrakter tünetek
Chronic Congestive Heart Failure
HF-REF: heart failure with reduced ejection fraction (‘systoles’ szívelégtelenség)
HF-PEF: heart failure with preserved ejection fraction (‘diastoles’ szívelégtelenség)
A szívelégtelenség diagnózisa: ESC 2012 ajánlás
Gyógyszeres kezelés: ESC 2012 ajánlás
ACE inhibitorok: dózisok
ACE gátlók ajánlott kezdő és fenntartó dózisa szívelégtelenségben
Gyógyszer Kezdő dózis Fenntartó dózis
Benazapril 2,5 mg 5-10 mg 2xnaponta
Captopril 6,25 mg 3xnaponta 25-50 mg 3xnaponta
Enalapril 2,5 mg naponta 10 mg 2xnaponta
Lisinopril 2,5 mg naponta 5-10 mg naponta
Quinapril 2,5-5 mg naponta 5-10 mg naponta
Perindopril 2 mg naponta 4 mg naponta
Ramipril 1,25-2,5 mg naponta 2,5-5 mg 2xnaponta
Cilazapril 0,5 mg naponta 1-1,5 mg naponta
Fosinopril 10 mg naponta 20 mg naponta
Trandolapril 1 mg naponta 4 mg naponta
ACE inhibitorok: kontraindikációk
• angioedema
• bilateralis arteria renalis stenosis
• súlyos aorta stenosis
• szérum K+: >5 mmol/l
– >5.5 mmol/l: dózisfelezés
– >6 mmol/l: ACE gátlót leállítani
• szérum kreatinin: >220 µmol/l
– 265 µmol/l-ig (≤ 50%-os): még elfogadható
– 265-310 µmol/l-ig: dózisfelezés
– >310 µmol/l: ACE gátlót leállítani
Gyógyszeres kezelés: ESC 2012 ajánlás
Béta-receptor blokkolók
szívelégtelenségben
Hacsak nem kontraindikált, vagy nem tolerált, a béta receptor blokkolók
minden szimptómás, bal kamra diszfunkcióval rendelkező (BKEF ≤40%)
betegben indikáltak. Az béta blokkoló kezelés javítja a bal kamra funkciót, a
betegek klinikai állapotát, csökkenti a súlyosbodó szívelégtelenség miatti
hospitalizációk számát, és javítja a túlélést.
Ajánlási osztály: I, evidencia szintje: A
Béta-receptor blokkolók
Adagolási séma a tanulmányok alapján
Béta-blokkoló Első ds. Napi ds. Cél ds. Titrációs idő
mg mg/nap mg/nap
Bisoprolol 1,25 2,5- 3,75- 5- 7,5- 10 10 hetek-hónapok
Metoprolol tart. 5 10,15, 30, 50, 75, 100 150 hetek-hónapok
Metoprolol succ.CR 12,5/25 25, 50, 100, 200 200 hetek-hónapok
Carvedilol 3,125 6,25-12,5-25-50 50 hetek-hónapok
Gyógyszeres kezelés: ESC 2012 ajánlás
Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF)
• Beválasztási kritériumok
– NYHA II
– Kor ≥ 55 év
– LVEF ≤ 30%; (30% < LVEF ≤ 35% + QRS > 130 sec)
– 6 hónapon belül hospitalizáció CV okból
– eGFR ≥ 30 ml/perc/1,73 m2
– K ≤ 5 mmol/l
• Primer végpont: CV halálozás + HF hospitalizáció
• Esetszám: 2737 (eplerenon: 1364; placebo – 1373)
Zannad F et al. NEJM 2011; 364:11-21.
EMPHASIS-HF: SZE hospitalizáció vagy CV halálozás
Zannad F et al. NEJM 2011; 364:11-21.
EMPHASIS-HF: SZE hospitalizáció
Zannad F et al. NEJM 2011; 364:11-21.
EMPHASIS-HF: CV halálozás
http://www.theheart.org/article/1270227.do
EMPHASIS-HF: alcsoport analízis
Aldoszteron antagonisták:
kontraindikációk
• szérum K+: >5 mmol/l
>5.5 mmol/l: dózisfelezés
>6 mmol/l: aldoszteron antagonistát leállítani
• szérum kreatinin: >220 µmol/l
>220 µmol/l: dózisfelezés
>310 µmol/l: aldoszteron antagonistát leállítani
• kálium visszatartó diuretikum, vagy káliumpótlás alkalmazása
• ACEI és ARB kombinációja
ARNI
Angiotensin Receptor Neprilysin
Inhibitor
Prospective comparison of ARNI with ACEI to
Determine Impact on Global Mortality and
morbidity in Heart Failure trial (PARADIGM-HF)
SPECIFICALLY DESIGNED TO REPLACE CURRENT USE
OF ACE INHIBITORS AND ANGIOTENSIN RECEPTOR
BLOCKERS AS THE CORNERSTONE OF THE
TREATMENT OF HEART FAILURE
Aim of the PARADIGM-HF Trial
LCZ696400 mg daily
Enalapril20 mg daily
In heart failure with reduced ejection fraction, when
compared with recommended doses of enalapril:
LCZ696 was more effective than enalapril in . . .
• Reducing the risk of CV death and HF hospitalization
• Reducing the risk of CV death by incremental 20%
• Reducing the risk of HF hospitalization by incremental 21%
• Reducing all-cause mortality by incremental 16%
• Incrementally improving symptoms and physical limitations
LCZ696 was better tolerated than enalapril . . .
• Less likely to cause cough, hyperkalemia or renal impairment
• Less likely to be discontinued due to an adverse event
• More hypotension, but no increase in discontinuations
• Not more likely to cause serious angioedema
PARADIGM-HF: Summary of Findings
10%
Angiotensin Neprilysin Inhibition With LCZ696 Doubles Effect on Cardiovascular Death of Current
Inhibitors of the Renin-Angiotensin System
20%
30%
40%
ACEinhibitor
Angiotensinreceptorblocker
0%
% D
ec
rea
se
in
Mo
rta
lity
18%
20%
Effect of ARB vs placebo derived from CHARM-Alternative trial
Effect of ACE inhibitor vs placebo derived from SOLVD-Treatment trial
Effect of LCZ696 vs ACE inhibitor derived from PARADIGM-HF trial
Angiotensinneprilysininhibition
15%
ESC HF 2016 guidelines
Ponikowski P et al Eur Heart J 2016; 37: 2129-2200.
2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological
Therapy for Heart Failure
Yancy et al. JACC 2016; 68: 1476-88.
ARNI: gyakorlati kérdések
• Dózistitrálás, ACE naív betegek
• ACE gátlóval együtt nem alkalmazható
– Omapatrilat
– OVERTURE
• Csak az NTpBNP alkalmas a monitorizálására
Egyéb kezelések, kevésbé bizonyított kedvező hatásokkal tünetes szisztolés
szívelégtelenségben (NYHA II–IV funkcionális osztály)
Egyéb kezelések, kevésbé bizonyított kedvező hatásokkal tünetes szisztolés
szívelégtelenségben (NYHA II–IV funkcionális osztály)
Systolic Heart failure treatment with the If inhibitorivabradine Trial (SHIFT)
• 6505 beteg (ivabradin – 3241; placebo – 3264)
• LVEF ≤ 35%
• Ischaemias/nem-ischaemias etiológia
• SR, HR ≥ 70/min
• 12 hónapon belül hospitalizáció szívelégtelenség miatt
• Átlagos FUP: 22,9 hónap
K Swedberg et al. Lancet 2010; 376: 875–85
SHIFT: SZE hospitalizáció és CV halálozás
SHIFT: SZE hospitalizáció
K Swedberg et al. Lancet 2010; 376: 875–85
SHIFT: CV halálozás
K Swedberg et al. Lancet 2010; 376: 875–85
Egyéb kezelések, kevésbé bizonyított kedvező hatásokkal tünetes szisztolés
szívelégtelenségben (NYHA II–IV funkcionális osztály)
Egyéb kezelések, kevésbé bizonyított kedvező hatásokkal tünetes szisztolés
szívelégtelenségben (NYHA II–IV funkcionális osztály)
Egyéb kezelések, kevésbé bizonyított kedvező hatásokkal tünetes szisztolés
szívelégtelenségben (NYHA II–IV funkcionális osztály)
Gyógyszeres kezelés: ESC 2012 ajánlás
Eszközös kezelés (ICD): ESC 2012 ajánlás
Eszközös kezelés: CRT (cardiac resynchronisationtherapy)
CRT szívelégtelenségben
CRT-P terápia javasolt a morbiditás és mortalitás csökkentésére,
optimális gyógyszeres kezelés ellenére fennálló NYHA III-IV tünetek, csökkent
BKEF (<35%) és QRS megnyúlás (<120 ms) esetén.
Ajánlási osztály: I, evidencia szintje: A
Defibrillátor funkcióval ellátott CRT, azaz CRT-D terápia javasolt a
morbiditás és mortalitás csökkentésére, optimális gyógyszeres kezelés
ellenére fennálló NYHA III-IV tünetek, csökkent BKEF (<35%) és QRS
megnyúlás (<120 ms) esetén.
Ajánlási osztály: I, evidencia szintje: A
Eszközös kezelés (CRT): ESC 2012 ajánlás
CRT szívelégtelenségben
CRT-P terápia javasolt a morbiditás és mortalitás csökkentésére,
optimális gyógyszeres kezelés ellenére fennálló NYHA III-IV tünetek, csökkent
BKEF (<35%) és QRS megnyúlás (<120 ms) esetén.
Ajánlási osztály: I, evidencia szintje: A
Defibrillátor funkcióval ellátott CRT, azaz CRT-D terápia javasolt a
morbiditás és mortalitás csökkentésére, optimális gyógyszeres kezelés
ellenére fennálló NYHA III-IV tünetek, csökkent BKEF (<35%) és QRS
megnyúlás (<120 ms) esetén.
Ajánlási osztály: I, evidencia szintje: A
Eszközös kezelés: VAD (ventricular assist device), „műszív”
Szívtransplantáció (HTx)
Végstádiumú szívelégtelenség kezelésében elfogadott
therápia
Bár nincsenek ezzel kapcsolatban kontrollált tanulmányok,
az biztos, hogy növeli a túlélést, terhelhetőséget, a
visszatérést a munkához és az életminőséget a többi
hagyományos kezeléssel szemben („C”)
Alkalmazása azonban megfelelő, betegkiválasztást
igénnyel!
Szívtranszplantáció kontraindikációi
Fennálló alkohol és drog abuzus Megfelelő kooperáció hiánya Krónikus elmebetegség Carcinoma miatti kezelés 5 éven belül Szisztémás betegség, több szervet is érintve Kezelhetetlen infekciók Súlyos veseelégtelenség (creat: > 250 mmol/l) Fix, magas PVR: 6-8 wood egység, és > 15 Hgmm
transpulmonális gradiens, a pulmonáris artérianyomása > 60 Hgmm
Friss thromboembolia Aktív ulcus betegség Jelentős májkárosodás Más, rossz prognózisú társbetegség
Revaszkularizáció: ESC 2012 ajánlás
Kezelési lehetőségek krónikus, tünetes, csökkent ejekciós frakcióval járó szívelégtelenségben (HFrEF)
Eur Heart J 2016;37(27):2129-2200
Szívelégtelenség megtartott EF melett (HFpEF)
A szívelégtelenség változó etiológiája
Owan TE et al. NEJM, 2006
• 6076 (4596 BK EF adattal) HF beteg 15 éves periódus alatt, 1987-2001,
Olmsted County, Minnesota
HFpEF: prevalencia és túlélés
• 2802 HF beteg 2 éves periódus alatt, 1999-2001, Ontario, Canada
• 31%-ban megtartott BK EF
• 30-napos mortalitás (HFpEF vs. HFrEF): 5% vs. 7%
• 1-éves mortalitás (HFpEF vs. HFrEF): 22% vs. 26%
Bhatia RS et al. NEJM, 2006
HFpEF: prevalencia és túlélés
Owan TE et al. NEJM, 2006
• egy éves mortalitás
- HFpEF: 29 %
- HFrEF: 32 %
• öt éves mortalitás
- HFpEF: 65 %
- HFrEF: 68 %
HFpEF: prevalencia és túlélés
Owan TE et al. NEJM, 2006
Acute Decompensated Heart Failure Registry (ADHERE) adatbázis
Yancy et al. JACC, 2006
• >100,000 hospitalizáció adatai
• HF megtartott systoles funkció mellett 50.4%-ban
Diasztolés szívelégtelenség: ESC ajánlás
bizonyított bal kamra diasztolés diszfunkció (abnormis BK relaxáció,
telődés, disztolés tágulékonyság ill. stiffness)
invazív
hemodinamikai
mérések
mPCW >12 Hgmm
v. LVEDP >16 Hgmm
v. Τ >48 ms
v. b > 0.27
TD echo
E/E’ >15
TD echo
15 < E/E’ >8
Biomarkerek
NT-pro BNP >220 pg/ml
v. BNP >200 pg/ml
Echo Doppler
E/A>50 év <0.5 és DT>50 év >280 ms
v. Ard-Ad >30 ms
v. LAVI > 40 ml/m2
v. LVMI >122 g/m2 (♀); >149 g/m2(♂)
v. PF
HFpEF
Diasztolés szívelégtelenség: kezelés
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Fázis II és III klinikai vizsgálatok HFmrEF és HFpEF betegcsoportokban
Folyamatban lévő kliinikai vizsgálatok HFmrEF és HFpEF betegcsoportokban
AKUT SZÍVELÉGTELENSÉG
Filippatos G et al. Heart Failure Rev, 2007
Az akut szívelégtelenség formái: ESC klasszifikáció
Filippatos G et al. Heart Failure Rev, 2007
Az akut szívelégtelenség formái: klinikai klasszifikáció
Hipertenzív akut szívelégtelenség
• gyorsan kialakuló tünetek
• általában az első ASZE epizód, vagy hosszú
tünetmentes periódust követően
• emelkedett RR, szimpatikus tónus és
neurohormonális aktiváció
• emelkedett PCWP
• folyadékredisztribúció a szisztémás
keringésből a pulmonalis keringésbe
• euvolemia vagy enyhe hypervolemia
• a bal kamrai EF általában megtartott
• pulmonalis pangás fizikális és MRTG jelei,
általában szisztémás pangás jelei nélkül
• gyors javulás az alkalmazott terápiára
• „vaszkuláris” dekompenzáció
Normotenzív akut szívelégtelenség
• RR normális
• a krónikus SZE tüneteinek progresszív,
napokon át tartó romlása
• pulmonalis és szisztémás pangás jelei
egyformán jelen lehetnek
• a bal kamrai EF általában csökkent
• a kezdeti javulás ellenére a pangás
tünetei általában megmaradnak
• a bal kamrai emelkedett
töltőnyomások ellenére a pulmonalis
pangás klinikai/MRTG jelei
mérsékeltebbek
Filippatos G et al. Heart Failure Rev, 2007
Az akut szívelégtelenség formái: klinikai klasszifikáció
20% 70%
10%
Az akut szívelégtelenség formái: klinikai klasszifikáció
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!