A kemoterápia következtében kialakult anémia...

A kemoterápia következtében kialakult

anémia kezelése

„ Finanszírozási protokoll - háttéranyag”

Országos Egészségbiztosítási Pénztár

Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály

Budapest, 2009. április 29.

A kemoterápia következtében kialakult anémia kezelése Finanszírozási eljárásrend-háttéranyag

OEP-EOSZEF

1

Az 13/2009 (IV. 22) EüM rendelet alapján a 5/2009 finanszírozási

eljárásrend tervezetet készítette:

Dr. Gajdácsi József

Dr. Csilek Mónika

Juhász Béla

Az 5/2009 finanszírozási eljárásrend tervezetet ellenőrizte és jóváhagyta:

Dr. Gajdácsi József Zsolt főosztályvezető (Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai

Ellenőrzési Főosztály)


OEP-EOSZEF

2

TARTALOMJEGYZÉK I HÁTTÉR 7

II BETEGSÉG ISMERTETÉSE 8

II.1.1 Onkológiai kórképek során kialakult anémia etiológiája 8

II.1.2 Onkológiai kórképek során kialakult anémia tünetei 9

II.1.3 Onkológiai kórképek során kialakult anémia kezelése 9

III NEMZETKÖZI AJÁNLÁSOK ÉS SZAKMAI IRÁNYELVEK 13

III.1 National Comprehensive Cancer Network szakmai irányelvei 13

III.2 Kiemelten fontos szempontok 15

III.2.1 Beteg tájékoztatási útmutató 15

III.2.2 Vaspótlás 15

III.2.3 ESA készítmények alkalmazása 16

III.3 American Society of Hematology/American Society of Clinical Oncology 2007

ajánlása az epoetin és darbepoetin klinikai alkalmazására 18

III.3.1 A 2002. évi guideline felülvizsgálata (sarokpontok) 18

III.3.2 A felülvizsgáltra került szempontok 18

III.4 Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Technology Assessment

HTA ESA kezelés értékelése 21

III.4.1 A felülvizsgálat szempontjai 21

III.4.2 A felülvizsgálat eredménye 21

IV NEMZETKÖZI FINANSZÍROZÁSI GYAKORLAT 22

IV.1 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 22

IV.1.1 Irányelv 22

V HAZAI SZAKMAI PROTOKOLL ÉS JELENLEGI FINANSZÍROZÁS 24

V.1 Fontosabb változások részletezve 25

V.2 A nemzetközi gyakorlat és a hazai szabályozás 25

V.3 A nemzetközi gyakorlat és a hazai szabályozás közötti eltérés (NCCN-hez képest) 25

V.4 A jelenleg hatályos indikációs pont alapján a diagnosztikus és terápiás algoritmus 26

VI EPIDEMIOLÓGIA (PREVALENCIA, INCIDENCIA) 27

VII A KÖLTSÉGVETÉSI KIHATÁSOK ELEMZÉSE 29

VII.1 A területre fordított kiadások 2007-2008 29

VII.1.1 Betegszám, éves várható költségvetési kiadás elemzésének módszertana 29

VII.1.2 A betegségcsoportok terápiájának definitív költségei 33


OEP-EOSZEF

3

VII.2 Az anémia kezelésének költségvetési kihatásai 37

VII.2.1 Transzfúziós költségek 37

VII.3 EPO készítmények alkalmazása 40

VII.3.1 Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 41

VIII FINANSZÍROZÁSI PROTOKOLL ÉS ELLENŐRZÉSI KRITÉRIUMOK 46

IX JOGSZABÁLY HARMONIZÁCIÓRA VONATKOZÓ JAVASLATOK 49

X FINANSZÍROZÁSI SAROKPONTOK OPTIMÁLIS MEGVALÓSÍTHATÓSÁGÁNAK ÉS

ELLENŐRZÉSÉNEK KRITÉRIUMAI 50

X.1.1 Ellenőrzési kritériumok 50

X.1.2 Indikátorok 50

XI IRODALOM 51


OEP-EOSZEF

4

Ábrák és táblázatok jegyzéke 1. ábra: A transzfúzió okozta fertőzések penetrációja............................................................10

2. ábra: ESA kezelésben részesülő betegszám (distinct TAJ) havi bontásban .....................28

3. ábra: Betegszám betegségcsoportonként..........................................................................28

4. ábra: Összes kiadás betegség csoportonként az elmúlt 2 évben (millió Ft) ......................31

5. ábra: Költségek megoszlása betegség-csoportonként - 2007 ..........................................31

6. ábra: Költségek megoszlása betegség-csoportonként – 2008...........................................32

7. ábra: Egy betegre eső költség betegség-csoportonként – 2008. .......................................32

8. ábra: Transzfúziós költségek aránya az összes költségben .............................................37

9. ábra: Transzfúziós értékek HBCS kódonként - 2007 .........................................................37

10. ábra: Transzfúziós értékek HBCS kódonként - 2008 .......................................................38

11. ábra: EPO készítmények TB. támogatásának alakulása 2004-től. ..................................40

12. ábra: Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 2005.év..................................................41

13. ábra: : Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 2006.év................................................41

14. ábra : Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 2007.év.................................................42

15. ábra: Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 2008.év..................................................42

16. ábra:Aranaesp..................................................................................................................43

17. ábra: Eprex.......................................................................................................................43

18. ábra: Neorecormon ..........................................................................................................44

19. ábra: A három készítmény együtt:....................................................................................44

20. ábra:Az EPO készítményekre kifizetett tb. támogatás alakulása 2009. év havi bontásban

...............................................................................................................................................45


OEP-EOSZEF

5

1. táblázat: Tumoros indikációban kemoterápia okozta anémia kezelésére fordított költségek:

.................................................................................................................................................6

2. táblázat: A transzfúziós kezelés előny-hátrány mérlegelése..............................................10

3. táblázat: eritropoetin alkalmazásának előnye-hátránya .....................................................11

4. táblázat: NCI és WHO súlyossági skála az anémia osztályozásában ...............................13

5. táblázat: Eritropoetin standard dozírozása.........................................................................16

6. táblázat: Eritropoetin alternatív dozírozása ........................................................................16

7. táblázat: Releváns BNO-k ..................................................................................................29

8. táblázat: A vizsgált időszakban tumoros indikációval ESA kezelésben részesült betegek

ellátási költségeinek alakulása ...............................................................................................30

9. Táblázat: Legnagyobb kiáramlást jelentő járóbeteg beavatkozások..................................33

10. táblázat: Legnagyobb kiáramlást jelentő HBCS kódok és azok transzfúziós

részköltségei– 2007 ...............................................................................................................34

11. táblázat: Legnagyobb kiáramlást jelentő HBCS kódok és azok transzfúziós részköltségei

- 2008 .....................................................................................................................................35

12. táblázat: 40% feletti transzfúziós részhányad ..................................................................39

13. táblázat: Összes transzfúziós költség: .............................................................................39

14. táblázat: EPO készítmények TB. támogatásának alakulása 2004-től összesen..... Hiba! A könyvjelző nem létezik. 15. táblázat:Az EPO készítményekre daganatos indikációban a két év alatt kifizetett tb

támogatás:..............................................................................................................................45


OEP-EOSZEF

6

Vezetői összefoglaló

A daganatos betegségekben alkalmazott kemoterápiás kezelések következtében gyakori

fellépő tünet az anémia. Az anémia terápiájában jelenleg alkalmazható lehetőségek a

transzfúzió és az eritropoetin készítmények állnak rendekezésre. Figyelembe véve a

készítmények előnyeit és hátrányait, a betegeknél egyéni mérlegelés szükséges a terápia

megválasztásához. Az egész világon a szakemberek a transzfúziós igény csökkentését tartják szem előtt a vérkészítmények szűkössége, kiszámíthatatlan volta miatt, így komoly

előrelépésnek tűnt az EPO készítmények bevezetése. Alkalmazásuk során azonban súlyos mellékhatásokat tártak fel a vizsgálatok. Emiatt több országban már szabályozzák az EPO készítmények indikációs körét és az alkalmazási feltételeit. Bár

országonként jelentősen eltérő a finanszírozási gyakorlat, hazánkban is szükséges hasonló

szabályozás megalkotása!

1. táblázat: Tumoros indikációban kemoterápia okozta anémia kezelésére fordított költségek

2007 (millió Ft) 2008 (millió Ft) változás

Transzfúziós költség összesen 177 294 +117 mFt

EPO költségösszesen 6424 4298 - 2 126 mFt

A rendelkezésünkre álló adatok alapján elmondható, hogy hazánkban az elmúlt években a transzfúzió részaránya kissé emelkedett a tumoros indikációban, azonban az ESA

készítményekre kifizetett társadalombiztosítási támogatás fokozatosan csökkent 2006-

tól. 2007 óta 32/2004. EüM rendelet 2. mellékletének 29a-b pontja részletezi ezen

készítmények alkalmazási feltételeit. Azóta többször történt a pontszöveg módosítása, ami

maga után vonta a készítmények felhasználásának további csökkenését. Az általunk 2009.

áprilisban indított országos ellenőrzés hírére ez a folyamat tovább erősödött.


OEP-EOSZEF

7

A jelen finanszírozási protokollt a hazai és nemzetközi szakmai és finanszírozási irányelveknek megfelelően állítottuk össze, és határoztuk meg azt a feltételrendszert, amely

mellett várhatóan tényleges egészség-nyereség érhető el a Társadalombiztosítás számára is

vállalható keretek között. A megtakarított pénzösszeg pedig további költség-hatékony

egészségügyi technológiák és készítmények irányába allokálhatók.

I Háttér

Az anémia egy tüneti kórkép, amely mögött számos ok húzódhat meg. A daganatos

betegségek illetve a daganat-ellenes kezelések kapcsán fellépő anémia egy külön csoportot

képez. Jelen finanszírozási eljárásrend kifejezetten a tumoros betegségek kemoterápiás kezelése során fellépő vérszegénység terápiájával foglalkozik.

Korábban a vérszegénység terápiája szempontjából a vörösvérsejt-transzfúzió volt az egyetlen

széles körben hozzáférhető lehetőség Magyarországon. Napjainkban már rendelkezésre

állnak a rekombináns DNS technológiával előállított ESA készítmények. A kezelőorvosnak

fent említett kezelési módok megválasztásánál számos szempontot kell mérlegelnie és dönteni

arról, hogy az adott helyzetben melyik terápiával érhető el a legjobb eredmény. Tekintettel

arra, hogy a rosszindulatú daganatos kórképek incidenciája folyamatosan nő, vélhetően a

kezelésre szoruló betegek száma is emelkedik. Az erithropoetin készítmények igen magas költsége szükségessé teszi a terápiás terület társadalombiztosítási szemszögből történő

elemzését.

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2007-ben nagyságrendileg 6,4 milliárd, míg 2008-ban 4,2 milliárd Ft-ot költött az EPO készítmények társadalombiztosítási támogatására onkológiai indikációiban. [OEP, 2009]


OEP-EOSZEF

8

II Betegség ismertetése A daganatos betegek körében gyakori kísérő tünet az anémia. Ennek oka részben

betegség jellege, részben az alapbetegségre alkalmazott terápia. A vérszegénység egyfelől a betegek életminőségét jelentősen ronthatja, másrészről befolyásolja a daganat

ellenes kezelés eredményességét.

II.1.1 Onkológiai kórképek során kialakult anémia etiológiája A daganatos betegségek során kialakult anémia számos kórfolyamatra vezethető vissza:

daganatsejtek által kiváltott fokozott makrofág-aktiváció és következményes

vörösvértest pusztulás

bizonyos citokinek gátolják a vesében az eritropoetin termelést.

A csontvelő tumoros infiltrációja (NICE)

a beteg étvágyának csökkenése, emiatt bizonyos anyagok csökkent bevitele (pl: vas,

folsav hiány)

vérvesztés, mely akár a tumorból akár pedig a tumorba irányulhat.

A kemoterápiás készítmények több mechanizmuson keresztül okozhatnak anémiát:

direkt myeloszupresszív hatás a vörösvértest-termelés gátláson keresztül másrészt

a vesetubulusok direkt szövet károsodása, ami az EPO termelést tovább csökkenti.

Egyes kemoterápiás készítmények anémiát okozó hatása még kifejezettebb. Ezek a platina-tartalmú kemoterápiák, melyeket leginkább ovarium, tüdő, fej-nyaki daganatokban

alkalmaznak. Valószínűleg a tüdő és nőgyógyászati tumorokban nagyobb arányban

előforduló anémia is a betegségre adott kemoterápia platina tartalmával függ össze.


OEP-EOSZEF

9

II.1.2 Onkológiai kórképek során kialakult anémia tünetei Az anémia objektív tünete lehet a szédülés, nehézlégzés, fejfájás, depresszió. A súlyos kimerültség talán a legjellemzőbb és leggyakrabban elforduló szubjektív tünet, mely a

betegek mindennapi életvitelét a leginkább ronthatja. A kimerültségnek egyéb okai is

lehetnek: radioterápia, alapbetegség, szorongás, depresszió. Az alacsony haemoglobin szint

az alkalmazott kemoterápia hatékonyságát csökkenti, így a várható túlélésre is kihat. Az anémia kezelése az onkológiai terápia fontos része.

II.1.3 Onkológiai kórképek során kialakult anémia kezelése A daganatos betegségek okozta vérszegénység kezelésében a hozzáférhető lehetőség

Magyarországon korábban csak a vörösvérsejt-transzfúzió volt. Napjainkban a rekombináns

DNS technológiával előállított ESA készítmények is rendelkezésre állnak. A kezelés

megválasztásánál mérlegelendő szempontok:

Transzfúzió

a rendelkezésre álló mennyiség szűkössége, kiszámíthatatlan volta

transzfúziós reakciók: korai, késői, immunológiai és nem immunológiai okok

• immunológiai okok lehetnek: akut haemolitikus szövődmény, allergiás reakció,

anafilaxiás reakció, tüdőkárosodás stb. ami súlyos potenciálisan életveszélyes

állapot.

• A nem immunológiai okok közé tartoznak: fertőzött vagy haemolizált vér, hypotermia,

hypokalaemia, légembólia.

vércsoport tévesztés veszélye

vérátömlesztéssel átvihető betegségek potenciális veszélye (például: hepatits, HIV)

bár már a donorok szűrésére nagy gondot fordítanak.


OEP-EOSZEF

10

2. táblázat: A transzfúziós kezelés előny-hátrány mérlegelése

Előny Hátrány gyors haemoglobin emelkedés transzfúziós reakciók,

gyors haematokrit emelkedés pangásos szívelégtelenség gyorsan csökken a beteg kimerültség érzése fertőzött vérkészítmények

vastúlterhelés 1. ábra: A transzfúzió okozta fertőzések penetrációja

Forrás: NCCN –practice guidlines

Eritropoetin készítmények

Az eritropoetin glikoprotein típusú differenciáló, mitózis-stimuláló hormon, mely

serkenti az eritrocita prekurzor sejtek képződését a csontvelőben. A készítmények

alkalmazása után a vörösvérsejtszám, a hemoglobin-érték, a retikulocitaszám, valamint az 59Fe beépülési aránya fokozódik. 2-3 hét késés tapasztalható az eritropoetin alkalmazása és az eritropoetin-indukálta vörösvérsejtek megjelenése között, melyet célszerű

figyelembe venni a terápia hatásosságának értékelésekor.


OEP-EOSZEF

11

Az eritropoetin készítmények alkalmazása során multicentrikus vizsgálatok súlyos az

életet megrövidítő és kevésbé súlyos mellékhatásokról számoltak be.

Az eritropoetin kezelés súlyos mellékhatásai:

-a vénás, artériás trombózis és embólia (néhány esetben végzetes kimenetellel), mint

például a mélyvénás trombózis, tüdőembólia, artériás trombózis, retina trombózis .

-cerebrovaszkuláris események (beleértve a cerebrális infarktust és a cerebrális vérzést),

átmeneti ischemiás rohamok -túlérzékenységi reakciók (kiütés, urtikária, anafilaxiás reakció és angioneurotikus

ödéma)

-encephalopathiával és görcsökkel járó hypertenzív krízis.

Antitest-mediált, tiszta vörösvértest aplázia igen ritkán (<1/10,000 eset per beteg év) fordult

elő, azonban továbbra is számításba kell venni. Amennyiben anti-eritropoetin, antitest-

mediált PRCA gyanúja merül fel, az ESA terápiát azonnal fel kell függeszteni.

3. táblázat: eritropoetin alkalmazásának előnye-hátránya

Előny Hátrány transzfúziós igény csökken thrombotikus szövődmények

fokozatosan csökken a beteg kimerültség érzése csökken a túlélés

a tumor progressziójáig eltelt idő csökken


OEP-EOSZEF

12

Az eritropoetin egy növekedési faktor, mely elsősorban a vörösvérsejt termelődést

serkenti. Az eritropoetin-receptorok különböző tumorsejtek felszínén expresszálódhatnak.

Nem bizonyított, de kizárni sem lehet biztonsággal, hogy az ESA készítmények gyorsíthatják a tumorok progresszióját. Egyéb mellékhatásokat is okozhat az eritropoetin

kezelés, mint a hányinger, hasmenés, hányás. Influenzaszerű tüneteket szintén leírtak az

ESA kezeléssel kapcsolatban. Nagy nemzetközi tanulmányok rámutattak arra, hogy a

kemoterápia bizonyos típusú tumorokban nagyobb arányban vált ki anémiát, mint

például a szolid tumorokban (ovárium carcinoma, tüdőcarcinoma), a malignus lymphomas és

myelomás betegségekben. A betegek életminőségében az említett kórképek esetén várható

a legnagyobb arányú javulás ESA kezelést követően. Az EMEA rendszeresen felülvizsgálja a készítmények dózisait a fellépő mellékhatások miatt és fokozottan felhívja a

figyelmet a tumor progressziójának fokozódásának lehetőségére.

A felsorolt szempontok figyelembe vételével (ráfordítás/eredmény) pontosan definiálni kell a kemoterápia indukálta anémia kezelési módját a hazai gyakorlatban.


OEP-EOSZEF

13

III Nemzetközi ajánlások és szakmai irányelvek

III.1 National Comprehensive Cancer Network szakmai irányelvei

A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) összefoglaló szakmai irányelvet állított

össze az onkológiai indikációkban alkalmazott terápiák következtében kialakuló anémia

kezelésére vonatkozóan. [NCCN, 2008]. Az NCCN által közölt ajánlások 2A evidencia szintűek. NCCN (National Comprehensive Cancer Network) ajánlás a kemoterápia indukált anémia kezelésére az alábbiak:

1. kategória: randomizált, placebo kontrollos vizsgálatok által alátámasztott

2A kategória: a szakemberek többsége többnyire támogatja

2B kategória: a szakemberek között nincs teljes egyetértés

3. kategória: a szakemberek inkább nem ajánlják

Az US National Cancer Institute a nőknél 12-16, illetve a férfiaknál 14-18 g/dl között tekinti

normálisnak a normál Hgb szintet. Az NCI 11 g/dl Hgb szint alatt beszél anémia fennállásáról, melynek kimutatása perifériás vérvizsgálattal történik. WHO és NCI az alábbi

kritérium rendszert fogalmazza meg ajánlásként az anémia súlyosságának a jelölésére.

4. táblázat: NCI és WHO súlyossági skála az anémia osztályozásában

Grade Súlyosság foka NCI/WHO skála

0 nincs normal

1 enyhe 10-normal

2 közepes 8-9.9

3 súlyos 6.5-7.9

4 életveszélyes <6.5

Forrás: NCCN,2009


OEP-EOSZEF

14

Az irányelv alapján a diagnosztikus és terápiás algoritmus a következő


OEP-EOSZEF

15

III.2 Kiemelten fontos szempontok

III.2.1 Beteg tájékoztatási útmutató A kezelés csak a beteg beleegyező nyilatkozata esetén kezdhető el! Az ESA terápia

megkezdése előtt a beteget tájékoztatni kell.

• ESA kezelés céljáról, előnyeiről és hátrányairól

• a kezelés összességében rövidíti a túlélést, illetve a tumor progressziójáig eltelt időt

emlőrákban, nem-kissejtes tüdőrákban, fej-nyaki és lymphoid daganatokban

csökkenti, amennyiben a Hgb célértéket túllépik

• rövidíti a túlélést azoknál, akik radioterápiában részesülnek, vagy nem kapnak kemoterápiás kezelést

• a fáradtság érzése csökkenhet

• A kezelés elsődleges célja az anémia korrekciója, a transzfúzió elkerülése

céljából.

III.2.2 Vaspótlás A tanulmány első lépésnek tekinti a vaspótlást illetve a beteg vasháztartásának rendezését. Kiemelten fontosnak tartja, hogy a fokozott erithropoezis miatt az ESA terápia

jelentős mennyiségű mobilizálható vasat igényel. Jelenleg számos orális és parenterális vas készítmény áll rendelkezésre. Számos tanulmány alátámasztja azt a tényt, hogy a

parenterális vaskészítményekkel lényegesen jobb eredmény érhető el. Az alábbi

parenterális vaskészítmények állnak rendelkezésre: Fe- dextran, Ferric-gluconat, Fe-sucrose. A Fe-dextran alacsony molekulasúlyú változata javasolt, mivel a nagy

molekulasúlyú készítményekkel (Dexferrum) több mellékhatást tapasztaltak. Vaspótlás előtt az infekció kizárása elengedhetetlen.


OEP-EOSZEF

16

III.2.3 ESA készítmények alkalmazása ESA készítmények dozírozási javaslata (NCCN) 5. táblázat: Eritropoetin standard dozírozása

Dozírozási javaslat Dózis emelés lehetősége

Epoetin alfa 150 UI/kg 3x hetente sc inj. 300 UI/kg –ig 3x hetente

Epoetin alfa 40000UI/hét sc inj 60.000 IU/ hét-ig

Darbepoetin alfa 2.25mcg/kg hetente sc inj. 4.5 mcg/kg –ig hetente

Darbepoetin alfa 500mcg hetente 3x sc inj.

6. táblázat: Eritropoetin alternatív dozírozása

Alternatív adagolás Dózis emelés lehetősége Darbepoetin alfa 100 mcg fix adag hetente sc. inj. 150-200 mcg-ig fix adag hetente

Darbepoetin alfa 200 mcg fix adag két hetente sc. inj. 300 mcg-ig fix adag 2 hetente sc. inj.

Darbepoetin alfa 300 mcg fix adag két hetente sc. inj. 500 mcg –ig fix adag 3 hetente sc. inj.

Epoetin alfa 80,000 UI 2 hetente sc. inj.

Epoetin alfa 120,000 UI 3 hetente sc. inj

Littlewood és munkatársai által epoetin alfával végzett randomizált, placebo kontrollos

vizsgálat egyértelműen alátámasztotta a transzfúziós igény csökkenését kemoterápiás kezelés során anémizálódott tumoros betegekben. A transzfúziós igény szignifikánsan csökkent az epoetinnel kezelt betegek csoportjában, valamint eredményesebb hematológiai választ tapasztaltak a placebót kapó beteg csoporttal összehasonlítva.

Darbepoetin alfával végzett kettős-vak randomizált, placebo-kontrollos III. fázisú vizsgálatok

szintén a fenti eredményt támasztották alá. A vizsgálatba 320 beteget vontak be, akiknek 11

g/dl alatt volt a szérum Hgb szintjük. A Cohrane review transzfúziós igény csökkentésére

vonatkozóan mintegy 42 randomizált placebo kontrollált vizsgálatot említ, amelybe mintegy

6510 kemoterápiát kapó beteget vontak be. A transzfúziós igény csökkenését minden esetben alátámasztották. (RR=0.64;95% Cl 0.60-0.68)


OEP-EOSZEF

17

Az NCCN szerint 1 egység vér (300 ml) átlagosan 1 óra alatt 1 g/dl Hgb szint emelkedést eredményezhet egy átlagos felnőtt szervezetben feltételezve, hogy a beteg

közben nem veszít vért. Egy elemzés kapcsán kimutatták, hogy az USA-ban 474 000 egység

vérre lenne szükség, ha csak vérkészítmény állna rendelkezésre a tumoros betegek

anémiájának a rendezésére. A vérkészítmények szűkös és kiszámíthatatlan volta miatt is

alapvető cél, hogy a transzfúziós igény csökkenjen. Komoly hátrányt jelent azonban a növekvő mortalitás, amely még nem minden részletében tisztázott. Megfelelő indikációban és ideig javasolt az eritropoetin készítmények alkalmazása

• myelosuppresszív kemoterápiához kapcsolódó anémiában

• „nem kuratív” célú kemoterápia mellett

• a lehető legalacsonyabb dózisban, amivel még elkerülhető a transzfúzió.

• kemoterápia ideje alatt, vagy a Hgb célérték eléréséig

• az ESA terápia bevezetése csak a beteg körültekintő tájékoztatását követően és

belegyezésével történhet.


OEP-EOSZEF

18

III.3 American Society of Hematology/American Society of Clinical Oncology 2007 ajánlása az epoetin és darbepoetin klinikai alkalmazására

(American Society of Hematology/American Society of Clinical Oncology 2007 practice guidline update on the use of epoetin and darbepoetin)

III.3.1 A 2002. évi guideline felülvizsgálata (sarokpontok)

• Az ESA terápia megkezdése 10 g/dl illetve ez alatti szérum Hgb értékeknél

javasolt

• 10 és 12 g/dl között egyedi mérlegelés szükséges

• Kezelés 12g/dl szérum Hgb célértékig kell folytatni

• Epoetin dózisa heti 3x 150 U/kg legalább 4 hétig. Alternatív dózis: 40,000 U/hét

• Hematológiai válasz hiányában 6-8 hétig adható

• A kezelés felfüggesztendő a célérték elérésekor

III.3.2 A felülvizsgáltra került szempontok Darbepoetin alfa versus epoetin alkalmazás

2002 óta egy újabb készítményt törzskönyveztek (darbepoetint) ebben az indikációban.

Klinikai vizsgálatok során megállapították, hogy mindkét készítménnyel közel hasonló eredmény érhető el. Nem mutatkozott szignifikáns különbség az FDA által ajánlott dózisok mellett a mellékhatások, a hematológiai válasz, a transzfúziós arány valamint a

thrombotikus események vonatkozásában.


OEP-EOSZEF

19

III.3.2.1 Az ESA terápia megkezdését indokoló szérum Hgb szint A 2002. évben a legjobb eredményeket a kezdeti 10 g/dl Hgb szint mellett közöltek. A

bizottság értékelte az eddig lefolytatott vizsgálatok eredményeit, ahol a későbbi illetve a

minél korábbi ESA terápia megkezdését vizsgálták. 3 tanulmány a transzfúziós igény növekedését közölte azon betegcsoportban, ahol a kezelést halasztva kezdték, bár az

eredmények nem szignifikánsak. A transzfúziós igény egyértelmű csökkenését 10g/dl Hgb

határértéknél írták le.

III.3.2.2 Életminőség és az ESA kapcsolata ESA kezelés mellett életminőség javulást igazoltak, azonban jelenleg több tisztázatlan

kérdés megválaszolása szükséges. A betegek életminőségének megítélése, mérése sokkal nehezebb, mint egy labor paraméter számszerű meghatározása.

III.3.2.3 Az ESA terápia megkezdése Figyelembe kell venni a betegek általános állapotát, fizikai aktivitását, egyéb

társbetegségeit (coronária betegség, anginás panaszok) is. A betegek szoros monitorozása

elengedhetetlen. Megfelelő terápiás válasz elmaradása esetén a terápiát le kell állítani.

III.3.2.4 Thrombotikus kockázatok Fokozott thrombotikus veszély áll fenn, amennyiben anamnézisben már szerepel

thrombotikus esemény, műtét, hosszabb idejű immobilizáció. Fokozott kockázatot jelent a

myelomás betegek thalidomid vagy lenalidomid terápiája, valamint a doxorubicin és a

kortikoszteroidok alkalmazása. 2003-ban klinikai vizsgálatot állítottak le, tekintettel arra,

hogy 25%-os thrombotikus eseményt észleltek. A Cohrane is hasonló eredményeket

közöl epoetinnel és darbepoetinnel.


OEP-EOSZEF

20

III.3.2.5 A gyógyszerek dozírozása A lefolytatott vizsgálatokban a betegeknél eltérő dozírozást alkalmaztak, ahogy azt a 2002-

es ajánlásban is szerepel. Magasabb dózisoknál nagyobb arányban fordult elő thrombotikus esemény, azonban nem mutatkozott szignifikánsnak. Pharmakovigilancia

jelentések nem állnak rendelkezésre, így nem véleményezhető az alternatív dózisok veszélyessége.

III.3.2.6 A kezelés felfüggesztése Amennyiben 6-8 hetes kezelést követően a dózisemelés ellenére nem tapasztalható

megfelelő hematológiai válasz, az anémia egyéb oka kizárandó. Keresik még azokat a

tényezőket, amelyekkel előre lehetne jósolni az ESA terápiára adott hematológiai választ.

III.3.2.7 Hgb célérték elérése A 2002-ben közölt guideline hangsúlyozza a 12 g/dl-es célértéket, valamint a dózis

emelés során a fokozott óvatosságot. Közöltek olyan vizsgálatokat is ahol betegek nem

kaptak kemoterápiát, magasabb kezdeti Hgb szinttől kezdték el kezelni és magasabb

célértékig. Itt egyértelműen magasabb halálozási arányt valamint a tumor progressziójának a

gyorsulását írták le. Egy vizsgálatot le is állítottak a halálozás megemelkedése miatt. Az FDA felhívta a figyelmet a 12g/dl célérték növelése mellett tapasztalt mellékhatásokra.

Az ESA terápiával kapcsolatos ajánlásukat a következőképpen fogalmazták meg. Az ESA kezelést a lehető legrövidebb ideig, és a lehető legalacsonyabb dózisban szükséges folytatni, amivel még a transzfúzió elkerülhető!

III.3.2.8 Vasháztartás monitorozása 2002 óta ebben a témában változtatás nem történt. A szakmai ajánlás már leírta a

vaspótlás fontosságát és az ezzel kapcsolatos teendőket. Megállapították, hogy a

parenterális vaskészítmények az ESA terápia eredményességét felerősítik. A parenterálisan alkalmazott készítmények eredményesebbek, mint az orálisak. Konkrét

készítményeket nem említ.


OEP-EOSZEF

21

III.4 Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Technology Assessment HTA ESA kezelés értékelése

Overview of Systematic Review and Economic Evaluation of Erythropoiesis-Stimulating

Agents for Anemia of Cancer or of Chemotherapy (2009 április) -(Rövid összefoglalás)

III.4.1 A felülvizsgálat szempontjai A kemoterápia indukálta anémia kezelésében az ESA kezelés klinikai eredményessége

(risk/benefit) egyértelműen igazolható-e? Költség-hatékonysági szempontok

felülvizsgálatával a tumor típusától függően mutatkozott-e különbség a klinikai és a költség–hatékonysági mutatókban? Van-e olyan betegcsoport, akiknél az ESA terápiával jobb eredmények érhetők el?

III.4.2 A felülvizsgálat eredménye Megerősítették, hogy az ESA készítmények alkalmazása egyértelműen csökkenti a

transzfúziós igényt és minőségi túlélést eredményezhet. Ezt a FACT-anemia skála

segítségével támasztották alá. Alkalmazásuk viszont egyértelműen növeli a mortalitást

és súlyos mellékhatásokat regisztráltak a kezelések során. A mellékhatások fellépése

nem függött az alkalmazott készítménytől (epoetin vagy darbepoetin). Nem sikerült

összefüggést kimutatni a risk/benefit hatást illetően az ASCO kritériumoknak megfelelő

(10g/dl alatti Hgb mellett kezdett terápia, célérték 12g/dl) illetve a nem megfelelő betegek

csoportja között. Megállapítást nyert hogy az ESA terápia költséghatékonysági

szempontból nem mutat kiugró eredményt a ráfordítások arányában.


OEP-EOSZEF

22

IV Nemzetközi finanszírozási gyakorlat

A nemzetközi finanszírozási gyakorlat esetén az egyik legkiterjedtebb technológia értékelő a

gyakorlattal rendelkező intézmény a National Institute for Health and Clinical Excellence

(NICE) irányelveit vesszük figyelembe.

IV.1 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

A NICE technológiaértékelő bizottsága 2009. április 22-én a következő irányelvet fogalmazta

meg az ESA terápiával kapcsolatosan.

IV.1.1 Irányelv

Az ESA készítmények alkalmazását az Egyesült Királyságban nem javasolják rutin terápiaként a kemoterápia indukálta anémia kezelésére. Csak az alábbi feltételek teljesülése esetén javasolt:

• Az ESA készítmények parenterális vas készítményekkel együtt javasolt platina

tartalmú kemoterápiában részesülő ovarium carcinomás nőbetegek számára,

akiknél tünetekkel járó anémia igazolt és a szérum Hgb szintjük 8 (g/dl) vagy

ennél alacsonyabb.

• Nem alkalmazható első lépcsőben. Elsőként választható a vaspótlás a

vasháztartás rendezésére, valamint a transzfúziós kezelés.

• Mérlegelendő ezen készítmények alkalmazása - kombinálva parenterális vas

készítményekkel - azon betegeknél, akiknél kontraindikált a transzfúzió és az

anémia a kemoterápiás kezeléssel függ össze

• A kezelés a legolcsóbb készítménnyel történjen.

• Azok a betegek, akik ezen irányelv kihirdetése előtt már részesülnek ESA kezelésben és nem teljesítik maradéktalanul a fenti kritériumokat, mindaddig

folytatható a kezelés amíg a kezelőorvosuk ezt szakmailag indokoltnak tartja.


OEP-EOSZEF

23

Az irányelv alapján a diagnosztikus és terápiás algoritmus a következő (NICE)


OEP-EOSZEF

24

V Hazai szakmai protokoll és jelenlegi finanszírozás

Az ESA készítmények finanszírozása 2007. január elseje előtt külön keretből történt. 2007. január 1.-vel az ESA készítmények a 32/2004 ESZCsM rendelet 2. számú

mellékletében megfogalmazott indikációs feltételeknek megfelelően kiemelt indikációhoz

kötött Eü100%-os társadalombiztosítási támogatással rendelhetők.

2008 februárjától szűkült az indikációs kör, bizonyos daganatos kórképekkel összefüggő

anémia kezelésében ESA alkalmazás kikerült az indikációs körből (FIGO II-III B cervix és fej-

nyaki daganat. A Hgb célérték még 13 g/dl volt. 2008. augusztusában az ESA kezelés

felülvizsgálatra került az onkológiai indikációkban és további változtatásokra került sor.

Kiemelt társadalombiztosítási támogatással Eü100%-os támogatási kategóriában az alábbi

indikációban lehet jelenleg az ESA készítményeket rendelni.

Rosszindulatú daganatos megbetegedéshez [heretumor (BNO: C62), emlődaganat (BNO:

C50), tüdődaganat (BNO: C34), malignus lymphoma (BNO: 82-85, C88, C90-91), myeloma

multiplex (BNO: C90.0), ovarium tumor (BNO: C56-57) az alkalmazott készítmény

jóváhagyott indikációinak figyelembevételével] társuló, tünetekkel járó, nem kuratív célú

kemoterápiával összefüggő anaemia kezelésére, amennyiben megfelelő étrend-kiegészítés

és szükség esetén parenterális vaspótlás mellett a hemoglobin (Hgb) szint <= 10 g/dl a

kemoterápia befejezését követő negyedik hétig (célérték: 12 g/dl elérése és fenntartása)

amennyiben a hemoglobin szint a 12 g/dl értéket meghaladja, vagy a kezelés nyolcadik

hetére a hemoglobinszint emelkedése a kiindulási értékhez képest < 1 g/dl, és a

retikulocitaszám 40.000 sejt/l alatt marad, az ESA (erythropoesis stimulating agent) kezelést

meg kell szakítani a kijelölt intézmény onkológus vagy hematológus szakorvosa az alábbi

készítményeket.

- ARANESP 150, 300, 500 MIKROGRAMM OLDATOS INJEKCIÓ kiszerelései

- EPREX 10000, 40000 NE OLDATOS INJEKCIÓ kiszerelései

- NEORECORMON 10000, 30000, NE OLDATOS INJEKCIÓ kiszerelései

- RETACRIT 10000, 20000, 30000, 40000 NE/1,0 ML OLDATOS INJEKCIÓ kiszerelései


OEP-EOSZEF

25

V.1 Fontosabb változások részletezve

• Nem kuratív célú kemoterápiához lett kötve az alkalmazásuk

• Szükség szerinti vaspótlás (étrend kiegészítés mellett)

• Az ESA terápiának elkezdését szérum 10 g/dl vagy alacsonyabb Hgb szinthez

kötve

• A Hgb célértéke csökkent 13-ról 12 g/dl-re!

• A kezelés megszakítása a kemoterápia befejezését követő 4. héten maximum 8.

hetes kezelés, amennyiben nincs hematológiai válasz

• A kezelés során szigorúan kontrollálandó a beteg (a hematológiai válasz

megítélése számszerűsített labor eredmények alapján)

• Intézményi és orvosi kompetenciák

V.2 A nemzetközi gyakorlat és a hazai szabályozás

Az indikációk beszűkítésével és a feltételek szigorításával a hazai gyakorlat már kezd

közelíteni a nemzetközi gyakorlathoz (NCCN)

• A kezeltek köre pontosítva lett BNO szinten

• „Nem kuratív” kemoterápia kikötése

• ESA terápia megkezdését pontos Hgb értékhez lett kötve

• A kezelés eredményességének megítéléséhez számszerű mutatók kerültek

bevezetésre

V.3 A nemzetközi gyakorlat és a hazai szabályozás közötti eltérés (NCCN-hez képest)

• A vaspótlás nincsen kellően hangsúlyozva

• A terápia megkezdéséhez a beteg szándék nyilatkozata szükséges (beteg

preferenciák!)


OEP-EOSZEF

26

V.4 A jelenleg hatályos indikációs pont alapján a diagnosztikus és terápiás algoritmus

Indikációs kör(1)

Se Hgb<=10 g/dl

kemoterápiaokozta anémia

kuratívkemoterápia

nem kuratívkemoterápia

tüneteket okozóanémia

tüneteket nemokozó anémia

ESA nemindokolt

szükség szerintvaspótlás

ESA terápia

A terápia értékelése 4 hét után

reagál

célérték:12 g/dl

nem reagál

dózisemelés

nem ragál

ESA terápia befejezése: célérték elérésekor;kemoterápia befejezését követő 4. hét; 8 hét

kezelést követően

ESA kezelés algoritmusaonkológiai indikációban

algoritmus 3

ESA nemindokolt


OEP-EOSZEF

27

VI Epidemiológia (prevalencia, incidencia) Az alábbi táblázatban összegyűjtöttük az indikációs körbe tartozó betegségcsoportok

prevalencia és incidencia adatait (2007-2008).

Tumor megnevezése Éves betegszám (kb) Incidencia

Here tumor Kb.500 Kb.15 új beteg évente Tüdő tumor Kb.17000 Kb.10.000 új beteg évente Petefészek tumor Kb.600 Kb.1200 új beteg évente Emlő tumor Kb.5000 Kb.7550 új beteg Myeloma multiplex Kb.900 Kb.400 új beteg évente

Non-Hodgkin lymphyoma n.a. Kb.1000 – 1500 új beteg évente

Hodgkin lymphyoma 400 - 1000 Kb.200 - 300 új beteg évente

Az adatok alapján a tüdő és emlőrákban szenvedő betegek nagy aránya miatt várhatóan

ezekben az indikációban növekszik meg az EPO készítmények fogyása. Az OEP adatbázisa

alapján 2007-2008-ban a vizsgált BNO-kal havi szinten átlagosan 771 beteg (distinct TAJ)

váltott ki gyógyszert. Az átlagos havi társadalombiztosítási támogatás mértéke 294.4 millió forint volt, ami egy betegre havonta átlagosan 381 729 forintot jelentett.


OEP-EOSZEF

28

2. ábra: ESA kezelésben részesülő betegszám (distinct TAJ) havi bontásban

Forrás: OEP,

3. ábra: Betegszám betegségcsoportonként

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

2007

01

2007

02

2007

03

2007

04

2007

05

2007

06

2007

07

2007

08

2007

09

2007

10

2007

11

2007

12

2008

01

2008

02

2008

03

2008

04

2008

05

2008

06

2008

07

2008

08

2008

09

2008

10

2008

11

2008

12

521

1712

1181

602

160

992

1696

924

504

132

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

tüdő myelo_lymp emlő ovari here

2007 2008

fő


OEP-EOSZEF

29

VII A költségvetési kihatások elemzése

VII.1 A területre fordított kiadások 2007-2008

VII.1.1 Betegszám, éves várható költségvetési kiadás elemzésének módszertana

A betegszámok és az éves kiadások elemzésekor a 2007.01.01 és a 2008.12.31. közötti

időszakból indultunk ki. Az elemzés módszertana a következő volt. A gyógyszerforgalmi adatok alapján meghatároztuk azt a betegcsoportot, amely a finanszírozott onkológiai

indikációkban ESA kezelésben részesült, azaz a vizsgált időszakban kiemelt indikációhoz

kötött Eü100%-os támogatási kategóriában ESA készítményt váltott ki. Az így meghatározott

TAJ-kör esetén lekértük a fekvő és a járó adatokat. Az így létrejövő adatbázisokat minden

esetben BNO szerint szűrtük. Az egyes kasszák elemzésekor nem vettük figyelembe a

különböző finanszírozási technikák (pl. támogatás-volumen korlát, támogatásvolumen

szerződések) okozta korrekciókat.

7. táblázat: Releváns BNO csoport

betegségcsoport BNO here tumor C6200 C6210 C6290 emlő daganat C5000 C5010 C5020 C5030 C5040 C5060 C5080 C5090 tüdő daganat C3400 C3410 C3420 C3430 C3480 C3490

C8200 C8210 C8220 C8270 C8290 C8300 C8310 C8320 C8330 C8340 C8350 C8360 C8370 C8380 C8390C8400 C8410 C8420 C8430 C8450 C8500 C8510 C8570 C8590

malignus lymphoma

C8800 C8810 C8820 C8830 C8870 C8890 C9000 C9010 C9020

myeloma multiplex C9100 C9101 C9102 C9110 C9120 C9130 C9140 C9150 C9170 C9190C56H0

ovarium tumor C5700 C5710 C5720 C5730 C5740 C5770 C5780 C5790


OEP-EOSZEF

30

8. táblázat: A vizsgált időszakban tumoros indikációval ESA kezelésben részesült betegek ellátási költségeinek alakulása

2007 (millió Ft) 2008 (millió Ft)

Betegszám 4 176 4 248Összes kiadás 8 384 11 014

ebből:

ESA készítmények 6 424 4 298Fekvő 4 491 7 124Járó 318 374Transzfúzió 177 294

Egy betegre jutó ktg. (eFt) 2 693 2 780Tranfúziós ktg. aránya 1.58% 2.49%Forrás: OEP, 2009 Az ellátások részköltségei:

- ESA készítmények: bármely eritropoetin készítményt (EPO) kapott a beteg

- Fekvő költségek: az alapbetegségre adott definitív terápia a kórházi bentfekvés alatt

o Diagnosztika

o Kemoterápia, egyéb terápia

o Műtéti beavatkozások

- Járó költségek: diagnosztika, terápia

- Transzfúzió költsége: az adott HBCs-vel kezelt betegeknél a a HBCs vérkészítmény

igényéből kalkulálva (ráfordítási adatgyűjtés alapján)

- Egy betegre jutó költség: Az összes költség elosztva a betegszámmal

- Transzfúziós költség aránya: A HBCs-ből kalkulált érték


OEP-EOSZEF

31

4. ábra: Összes kiadás betegség csoportonként az elmúlt 2 évben (millió Ft)

Forrás: OEP, 2009 5. ábra: Költségek megoszlása betegség-csoportonként - 2007

1 086

4 330

3 630

1 777

410

2 052

4 138

3 620

1 725

261

0

500

1 000

1 500

2 000

2 500

3 000

3 500

4 000

4 500

5 000

tüdő myeloma-lymphoma emlő ovarium here

2007 2008

mFt

tüdő9 .7%

emlő32 .3%

ov ar ium15.8%

here3 .6%

my e loma- ly mphoma38.5%


OEP-EOSZEF

32

Forrás: OEP, 2009 6. ábra: Költségek megoszlása betegség-csoportonként – 2008.

Forrás: OEP, 2009 7. ábra: Egy betegre eső költség betegség-csoportonként – 2008.

Forrás: OEP, 2009

Az emlő és az ovárium tumorban szenvedő betegek ellátásának költsége emelkedett meg leginkább az elmúlt évben.

tüdő17.4%

em lő30.7%

ovar ium14.6%

her e2.2%

m yelom a- lym phom a35.1%

2 084

2 529

3 0742 952

2 5602 690

2 069

2 440

3 917

3 423

1 975

2 777

0

500

1 000

1 500

2 000

2 500

3 000

3 500

4 000

4 500

tüdő myeloma-lymphoma

emlő ovarium here EPO össz.

2007 2008

eFt


OEP-EOSZEF

33

VII.1.2 A betegségcsoportok terápiájának definitív költségei

VII.1.2.1 Járóbeteg beavatkozások( diagnosztika, terápia) 9. Táblázat: Legnagyobb kiáramlást jelentő járóbeteg beavatkozások

2007.év 2008.év OENO eFt eFt

28939 Fluoreszcencia in situ hibridizáció (FISH) humán betegségekben 14 657 23 301

11301 Kontrollvizsgálat, konzílium 21 789 22 915

29000 Szövettani vizsgálat a szokásos feldolgozási módszerrel 26 998 20 908

11041 Vizsgálat 13 424 16 677

29050 Szövettani vizsgálat immunhisztokémiai reakció alkalmazása esetén 19 687 14 505

3523B Áttekintő csontszcintigráfia 7 948 9 670

37200 Lineáris accelerátor, foton 6 MV-ig, egy mező 5 277 8 520

69972 Vörösvérsejt koncentrátum, zárt rendszerben, szűrt, adenin tartalmú oldatban reszuszpe 3 808 8 494

3586A Pótlék: egy testtájék kiegészítő SPECT vizsgálata 5 839 7 859

37008 Konformális besugárzás kiegészítő pontja 3 713 6 993

2640N CD pozitív sejtszám meghatározása, antigénenként, áramlási citométerrel, egyéb fluorop 8 669 6 971

31310 Mellkasfelvétel, AP/PA 4 212 6 562

14251 Biopsia medullae ossealis crista ossis ilei 4 636 5 894

85881 Infúzió adása 4 632 5 822

2640M CD pozitív sejtszám meghatározása, antigénenként, áramlási citométerrel, phycoerithrei 7 199 5 661

2640L CD pozitív sejtszám meghatározása, antigénenként, áramlási citométerrel, FITC-el jelöl 7 261 5 610

37007 Irreguláris mezős besugárzás kiegészítő pontja, egy mező 3 532 5 535

66347 Trombocita koncentrátum, zárt rendszerben, poolozott, szűrt, 1E teljes vérből, szerelé 2 137 5 047

37220 Lineáris accelerátor, foton 16 MV és afelett, egy mező 2 749 4 727

88460 Vérvétel 4 211 4 439


OEP-EOSZEF

34

VII.1.2.2 Fekvőbeteg beavatkozások (diagnosztika, terápia) 10. táblázat: Legnagyobb kiáramlást jelentő HBCS kódok és azok transzfúziós részköltségei– 2007

egységnyi súlyszám Finanszírozott összeg (eFt)

HBCS HBCS név esetszámösszesen transzfúzióra

eső összesen transzfúzi- óra eső rész

944A

Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 év felett

legalább 14E szűrt és besugárzott vérkészítmény adásával

40 13.5118 6.9858 99 808 51 602

950H

Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 év felett,

legalább 14E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával

25 6.6413 5.0258 32 068 24 267

9430 Sugárterápia 678 1.8094 0.1029 363 338 20 653

945A Non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 év felett 627 1.4944 0.0734 419 071 20 587

944C

Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája, legalább 7E

szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával

40 4.3347 2.1472 28 413 14 075

770C Lymphoma, nem akut leukémia, legalább

14E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával

31 8.1112 2.3511 38 290 11 099

771D Lymphoma, nem akut leukémia 18 év felett 535 1.0711 0.0788 118 556 8 717

959I Rosszindulatú daganat kemoterápiája "I" 767 2.7092 0.0089 1 295 950 4 238

959C Rosszindulatú daganat kemoterápiája "C" 600 0.8033 0.0089 269 236 2 980

773C

Akut leukémiák nagy dózisú vagy standard kemoterápiával, 51-75E szűrt vagy

besugárzott vérkészítmény adásával 18 év felett

1 25.4776 12.1853 5 053 2 970

773H Akut leukémiák 75E feletti szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával 1 30.9420 19.6384 4 521 2 869

9540 5 napot meghaladó gépi lélegeztetés arc, száj, nyaki betegségek kivételével 11 13.2634 1.7984 11 974 1 623

959B Rosszindulatú daganat kemoterápiája "B" 312 0.6842 0.0089 114 626 1 483

959G Rosszindulatú daganat kemoterápiája "G" 173 1.6763 0.0089 222 082 1 178

959J Rosszindulatú daganat kemoterápiája "J" 221 3.7863 0.0088 441 795 1 031

959D Rosszindulatú daganat kemoterápiája "D" 236 0.9540 0.0090 98 826 930

959F Rosszindulatú daganat kemoterápiája "F" 67 1.3851 0.0089 128 602 822

657A Női reproduktív rendszer rosszindulatú daganatai társult betegséggel 115 1.1797 0.0316 23 682 634

491A Teljes emlőeltávolítás rosszindulatú daganat miatt, társult betegséggel 214 1.5614 0.0145 46 769 436

506A Rosszindulatú emlődaganatok társult betegséggel 94 0.8732 0.0293 12 592 422


OEP-EOSZEF

35

Forrás: OEP, 2009 11. táblázat: Legnagyobb kiáramlást jelentő HBCS kódok és azok transzfúziós részköltségei - 2008

egységnyi súlyszám Finanszírozott összeg (eFt)

HBCS HBCS név Eset szám

összesen transzfúzióra eső összesen transzfúzió ra eső

rész

944A

Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18

év felett legalább 14E szűrt és besugárzott vérkészítmény adásával

65 13.5118 6.9858 177 683 91 864

945A Non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 év felett 961 1.4944 0.0734 1 071 529 52 639

770C Lymphoma, nem akut leukémia,

legalább 14E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával

54 8.1112 2.3511 98 961 28 685

944C

Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája, legalább 7E szűrt vagy besugárzott

vérkészítmény adásával

64 4.3347 2.1472 47 856 23 706

771D Lymphoma, nem akut leukémia 18 év felett 695 1.0711 0.0788 206 979 15 218

950H

Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18

év felett, legalább 14E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával

12 6.6413 5.0258 19 385 14 669

9430 Sugárterápia 426 1.8094 0.1029 213 748 12 150

773C

Akut leukémiák nagy dózisú vagy standard kemoterápiával, 51-75E szűrt

vagy besugárzott vérkészítmény adásával 18 év felett

1 25.4776 12.1853 11 080 5 299

959I Rosszindulatú daganat kemoterápiája "I" 632 2.7092 0.0089 1 381 534 4 518

959G Rosszindulatú daganat kemoterápiája "G" 680 1.6763 0.0089 674 836 3 579

959C Rosszindulatú daganat kemoterápiája "C" 590 0.8033 0.0089 310 620 3 438

959A Rosszindulatú daganat kemoterápiája "A" 196 0.5389 0.0089 200 105 3 298

959H Rosszindulatú daganat kemoterápiája "H" 531 2.0608 0.0089 663 044 2 860

773K Akut leukémia nagy dózisú vagy standard kemoterápiával 18 év felett 6 7.4827 0.8824 16 137 1 903

959D Rosszindulatú daganat kemoterápiája "D" 335 0.9540 0.0090 183 592 1 728


OEP-EOSZEF

36

9540 5 napot meghaladó gépi lélegeztetés arc, száj, nyaki betegségek kivételével 19 13.2634 1.7984 11 857 1 608

959J Rosszindulatú daganat kemoterápiája "J" 286 3.7863 0.0088 687 600 1 605

959B Rosszindulatú daganat kemoterápiája "B" 266 0.6842 0.0089 113 414 1 467

778A Akut leukémia 18 év felett,

monokemoterápia vagy palliativ ellátás, társult betegséggel

3 3.1747 0.8791 4 135 1 145

1460 Légzőszervi daganatok 731 0.9714 0.0061 175 899 1 097

959E Rosszindulatú daganat kemoterápiája "E" 92 1.1672 0.0090 136 826 1 052

657A Női reproduktív rendszer rosszindulatú daganatai társult betegséggel 152 1.1797 0.0316 35 957 962

773E Akut leukémiák 26E alatti (de legalább

6E) szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával

2 5.3057 2.0201 2 309 879

506A Rosszindulatú emlődaganatok társult betegséggel 132 0.8732 0.0293 19 976 669

506B Rosszindulatú emlődaganatok társult betegség nélkül 175 0.5642 0.0118 15 909 333

Forrás: OEP, 2009


OEP-EOSZEF

37

VII.2 Az anémia kezelésének költségvetési kihatásai

VII.2.1 Transzfúziós költségek 8. ábra: Transzfúziós költségek aránya az összes költségben

Forrás: OEP, 2009

9. ábra: Transzfúziós értékek HBCS kódonként - 2007

Forrás: OEP, 2009

51 602

24 267

14 07511 099

8 717

4 2382 9802 9702 8691 6231 4831 1781 031 930 822 634 436 422

20 65320 587

0

10 000

20 000

30 000

40 000

50 000

60 000

944A

950H

9430

945A

944C

770C

771D 95

9I95

9C77

3C77

3H95

4095

9B95

9G 959J

959D

959F

657A

491A

506A

eFt

0 ,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

tüdő m ye lo_ lym p em lő ova ri he re


OEP-EOSZEF

38

A legmagasabb transzfúziós részarány (költség) a 944A HBCs esetében volt (Hodgkin-kór,

non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 év felett legalább 14E szűrt és

besugárzott vérkészítmény adásával)

10. ábra: Transzfúziós értékek HBCS kódonként - 2008

Forrás: OEP, 2009

0

1 0 0 0 0

2 0 0 0 0

3 0 0 0 0

4 0 0 0 0

5 0 0 0 0

6 0 0 0 0

7 0 0 0 0

8 0 0 0 0

9 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0

944A

770C

771D

9430

959I

959C

959H

959D

959J

778A

959E

773E

506B

0 , 0 %

1 0 , 0 %

2 0 , 0 %

3 0 , 0 %

4 0 , 0 %

5 0 , 0 %

6 0 , 0 %

7 0 , 0 %

8 0 , 0 %

t ra n s z fú z ió é rt é k e t ra n s z fú z ió s h á n y a d a z ö s s z . t é rít é s i d íj % -á b a n

eF t


OEP-EOSZEF

39

12. táblázat: 40% feletti transzfúziós részhányad

HBCs Megnevezés Transzfúziós hányad

944C Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája,

legalább 7E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával 49,5%

950H

Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája

18 év felett, legalább 14E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény

adásával

75,5%

773C Akut leukémiák nagy dózisú vagy standard kemoterápiával, 51-75E szűrt

vagy besugárzott vérkészítmény adásával 18 év felett 47,8%

944A Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája

18 év felett legalább 14E szűrt és besugárzott vérkészítmény adásával 51,7%

Forrás: OEP, 2009

13. táblázat: Összes transzfúziós költség: 2007 2008 változás

Transzfúziós költség összesen

177 millió Ft 294 millió Ft +117 millió Ft

Forrás: OEP, 2009

Az elmúlt 2 évben daganatos indikációban a transzfúzióra kifizetett összeg növekedését

tapasztaltuk, mely az eritropoetin készítmények társadalombiztosítási támogatáskiáramlás

csökkenéséhez képest nem jelentős.


OEP-EOSZEF

40

VII.3 EPO készítmények alkalmazása 11. ábra: EPO készítmények társadalombiztosítási támogatásának alakulása 2004-től

Forrás: OEP, 2009 A 2006. évi kiugrás után folyamatosan csökken a készítmények felhasználása, amely a

készítmények finanszírozásának megváltozása miatt következhetett be.

1 803

5 277

10 448

6 424

4 298

0

2 000

4 000

6 000

8 000

10 000

12 000

2004 2005 2006 2007 2008

millióFt


OEP-EOSZEF

41

VII.3.1 Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 12. ábra: Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 2005 teljes év

13. ábra: : Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 2006 teljes év

050

100150200250300350400450

2005

/Jan

2005

/Feb

2005

/Mar

2005

/Apr

2005

/May

2005

/Jun

2005

/Jul

2005

/Aug

2005

/Sep

2005

/Oct

2005

/Nov

2005

/Dec

tb tá

m b

ruttó

(mill

ió F

t)

ARANESP EPREX NEORECORMON

050

100150200250300350400450500

2006

/Jan

2006

/Feb

2006

/Mar

2006

/Apr

2006

/May

2006

/Jun

2006

/Jul

2006

/Aug

2006

/Sep

2006

/Oct

2006

/Nov

2006

/Dec

tb tá

m b

ruttó

(mill

ió F

t)



OEP-EOSZEF

42

14. ábra: Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 2007 teljes év

15. ábra: Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 2008 teljes év

050

100150200250300350400450

2007

/Jan

2007

/Feb

2007

/Mar

2007

/Apr

2007

/May

2007

/Jun

2007

/Jul

2007

/Aug

2007

/Sep

2007

/Oct

2007

/Nov

2007

/Dec

tb tá

m b

ruttó

(mill

ió F

t)


020406080

100120140160180

2008

/Jan

2008

/Feb

2008

/Mar

2008

/Apr

2008

/May

2008

/Jun

2008

/Jul

2008

/Aug

2008

/Sep

2008

/Oct

2008

/Nov

2008

/Dec

tb tá

m b

ruttó

(mill

ió F

t)



OEP-EOSZEF

43

A társadalombiztosítási támogatás kiáramlás alakulása gyógyszerkészítményenként 16. ábra:Aranaesp

17. ábra: Eprex

ARANESP

050

100150200250300350400

2004

/Jan

2004

/Apr

2004

/Jul

2004

/Oct

2005

/Jan

2005

/Apr

2005

/Jul

2005

/Oct

2006

/Jan

2006

/Apr

2006

/Jul

2006

/Oct

2007

/Jan

2007

/Apr

2007

/Jul

2007

/Oct

2008

/Jan

2008

/Apr

2008

/Jul

2008

/Oct

tb tá

m b

ruttó

(mill

ió F

t)

EPREX

050

100150200250300350

2004

/Jan

2004

/Apr

2004

/Jul

2004

/Oct

2005

/Jan

2005

/Apr

2005

/Jul

2005

/Oct

2006

/Jan

2006

/Apr

2006

/Jul

2006

/Oct

2007

/Jan

2007

/Apr

2007

/Jul

2007

/Oct

2008

/Jan

2008

/Apr

2008

/Jul

2008

/Oct

tb tá

m b

ruttó

(mill

ió F

t)


OEP-EOSZEF

44

18. ábra: Neorecormon

19. ábra: A három gyógyszerkészítmény együttes forgalmai adatai

Forrás: OEP, 2009 A nagyarányú csökkenést a készítmények társadalombiztosítási támogatás kritérium

rendszerének megváltozása okozta 2007 májusától.

NEORECORMON

0.00

100.00

200.00

300.00

400.00

500.00

600.00

2004

/Jan

2004

/Apr

2004

/Jul

2004

/Oct

2005

/Jan

2005

/Apr

2005

/Jul

2005

/Oct

2006

/Jan

2006

/Apr

2006

/Jul

2006

/Oct

2007

/Jan

2007

/Apr

2007

/Jul

2007

/Oct

2008

/Jan

2008

/Apr

2008

/Jul

2008

/Oct

tb tá

m b

ruttó

(mill

ió F

t)

0

200

400

600

800

1 000

1 200

2004

/Jan

2004

/Apr

2004

/Jul

2004

/Oct

2005

/Jan

2005

/Apr

2005

/Jul

2005

/Oct

2006

/Jan

2006

/Apr

2006

/Jul

2006

/Oct

2007

/Jan

2007

/Apr

2007

/Jul

2007

/Oct

2008

/Jan

2008

/Apr

2008

/Jul

2008

/Oct

2009

/Jan

2009

/Apr

tb tá

m b

ruttó

(mill

ió F

t)



OEP-EOSZEF

45

20. ábra: Az EPO készítményekre kifizetett tb. támogatás alakulása 2009. év havi bontásban

Forrás: OEP, 2009 2009 márciusában indult egy országos ellenőrzés az EPO készítmények felhasználása

tárgyában. Az ellenőrzés során a fő hangsúlyt a 32/2004. EüM rendelet 2sz. mellékletének

29/b Eü100% pontjában megfogalmazott terápiás kritériumok ellenőrzésére helyeztük.

Pusztán az ellenőrzés hírére jelentősen lecsökkent a készítmények fogyása.

14. táblázat: Az EPO készítményekre fordított társadalombiztosítási támogatás összege daganatos indikációban

2007 (millió Ft) 2008 (millió Ft) változás

EPO társadalombiztosítási támogatás összege Összesen

6424 4298 - 2126

Forrás: OEP, 2009 A daganatos indikációban több mint 2 milliárd Ft megtakarítás mutatkozott 2007 és 2008

között.

270280290300310320330340350360370

2009/Jan 2009/Feb 2009/Mar 2009/Apr 2009/May

tb tá

m b

ruttó

(mill

ió F

t)

ESA készítmények összesen


OEP-EOSZEF

46

VIII Finanszírozási protokoll és ellenőrzési kritériumok

Finanszírozás rendje, finanszírozási algoritmus:

1O n k o ló g ia i k ó r k é p e k

E S A k e z e lé s e

2H g b < = 1 0 g / d l

4k e m o t e r á p ia

o k o z t a a n é m ia

3d a g a n a t o k o z t a

a n é m ia

5e g y é b o kk iz á r á s a

6k e m o t e r á p i a c é lj a

7n e m k u r a t ív

8k u r a t ív

1 1A n é m ia t ü n e t e i

je l e n t k e z n e k9

A n é m ia tü n e t e in e m je le n t k e z n e k

1 2V a s h á z t a r t á s r e n d e z é s e

( IV v a s p ó t lá s )

1 3r is k / b e n e f it é r t é k e lé s

b e t e g b e le e g y e z é s i n y i la t k o z a t

1 4E S A t e r á p ia

1 54 - 6 h é t e n b e lü l

r e a g á l

1 84 - 6 h é t e n b e lü l

n e m r e a g á l

1 6d ó z is t it r á lá s

1 7C é lé r t é k :

1 2 g / d l

1 9D ó z is n ö v e l é s

2 08 h é t e n b e lü l

re a g á l

2 1S ta b il H g b

2 28 h é t e n b e l ü ln e m re a g á l

2 3d ó z is t it r á lá s

E S A k e z e lé s b e fe j e z é s ek e m o t e r á p ia u t á n m a x i m u m 4 h é t;

c é l é r t é k e lé r é s e k o r ;a n é m ia o ld ó d á s a k o r

1 0O b s e r v a t io /

v a s p ó t l á s

E S A n e mi n d ik á lt

K e m o t e r á p ia k ö v e t k e z t é b e nk ia l a k u ló a n é m i a

k e z e lé s é n e k f in a n s z ír o z á s ip ro t o k o l lj a

a lg o r it m u s 4


OEP-EOSZEF

47

A finanszírozási protokoll részletezése:

1: Az ESA terápia az alábbi tumoros kórképek kezelése során alkalmazható:

• BNO: C62, C50 , C34, C82-85, 88, 90-91, C56-57

2: A beteg szérum Hgb szintje

• 10 g/dl vagy ez alatt kell, hogy legyen az ESA terápia megkezdése előtt

A kezelés megkezdése előtt az anémia etiológiájának vizsgálata szükséges:

• Az ESA készítmények kizárólag kemoterápia okozta anémia (4) kezelésére

használhatók. (egyéb okok: daganat okozta (3) és egyéb más ok (5) miatti anémia.

Az alkalmazott kemoterápia célja:

• 6: Az ESA terápia kizárólag nem kuratív (7) kemoterápia mellett adható.

• Kuratív (8) kemoterápia mellett nem finanszírozott az ESA terápia.

Tünetek vizsgálata:

• Az ESA terápia a tünetekkel járó anémia kezelésében alkalmazható (11).

• Objektív tünetek lehetnek: perifériás ödéma, tachycardia, tachypnoe. Szubjektív

tünetek: mellkasi fájdalom, terhelésre jelentkező dyspnoe, fáradtság érzés.

• (9): Amennyiben a betegnél még nem jelentkeznek tünetek, observatió és szükség

szerint vaspótlás (10) javasolt.

Vasháztartás rendezése:

• (12): Az ESA terápia bevezetése előtt a beteg vasháztartását rendezni kell, és ezt a

beteg dokumentációban is rögzíteni kell. Ez történhet orális vagy parenterális

vaskészítményekkel egyaránt.


OEP-EOSZEF

48

Előny/Kockázat mérlegelése:

• 13: (risk/benefit): Az ESA terápia megkezdése csak a beteggel való közös döntés

eredménye lehet. A beteget teljeskörűen tájékoztatni kell a kezelés céljáról, a várható

eredményekről és a kockázatokról. A beteg által aláírt beleegyező nyilatkozat

szükséges a terápia megkezdéséhez.

ESA terápia megkezdése

• 14: a fenti feltételek szerint elkezdhető az ESA terápia.

ESA terápia eredményességének megítélése a haematológiai paraméterek mentén:

• 15: Reagál: a Szérum Hgb szint változás nagyobb, mint 1 g/dl és a retikulocitaszám

nagyobb, mint 40.000 sejt/µl 4-6 hetes ESA terápiát követően. A 4 hét az epoetin

alfa, a 6 hét a darbepoetin alfa készítményekre vonatkozik. A dózistitrálás alapja a

Hgb célérték fenntartása, vagyis a lehető legalacsonyabb dózisra kell a beteget

beállítani, amivel még a célérték fenntartható.(16-17)

• 18: Nem reagál: a fenti paraméterek nem teljesülnek 4-6 hét kezelést követően.

Ebben az esetben dózisemelés lehetséges (19) a gyógyszerek alkalmazási leiratai

szerint, majd a haematológiai paraméterek újraértékelése következik a 8. héten:

Terápia befejezése:

• 20: Amennyiben az emelt dózissal 8 héten belül reagál (fenti kritériumok szerint)

dózistitrálás (23) amennyiben szükséges majd a célérték elérésekor (17) illetve a

terápiás idő leteltével a kezelés befejezése.

• 21: Amennyiben a dózisemeléssel stabilan tartható a beteg haemoglobin szintje a

gyógyszeres terápia folytatható az algoritmusban meghatározott feltételekig.

• 22: Amennyiben 8 hetes kezelést követően, dózis emelés mellett sem történt

haematológiai válaszreakció a kezelés felfüggesztése indokolt.

• Az ESA kezelés befejezése: a kemoterápiás kezelést követő maximum 4. hétig;

a célérték elérésekor (célérték tartása) illetve az anémia oldódásakor.


OEP-EOSZEF

49

IX Jogszabály harmonizációra vonatkozó javaslatok

Javasoljuk a 32/2004. ESzCsM rendelet 2. számú mellékletének módosítását a következő módon

Rosszindulatú daganatos megbetegedéshez [heretumor (BNO: C62), emlődaganat (BNO:

C50), tüdődaganat (BNO: C34), malignus lymphoma (BNO: 82-85, C88, C90-91), myeloma

multiplex (BNO: C90.0), ovarium tumor (BNO: C56-57) az alkalmazott készítmény

jóváhagyott indikációinak figyelembevételével] társuló, tünetekkel járó, nem kuratív célú

kemoterápiával összefüggő anaemia kezelésére, a beteg írásos beleegyezésével; amennyiben első lépésben a beteg vasháztartását rendezték (szükség szerint orális vagy

parenterális vaspótlás) emellett a hemoglobin (Hgb) szint <= 10 g/dl a kemoterápia

befejezését követő negyedik hétig (célérték: 12 g/dl elérése és fenntartása) - amennyiben a

hemoglobinszint a 12 g/dl értéket meghaladja, vagy a hematológiai válaszreakció hiányában

(a hemoglobinszint emelkedése a kiindulási értékhez képest < 1 g/dl, és a retikulocitaszám

40.000 sejt/µl alatt marad,) a kezelés nyolcadik hetét követő ESA (erythropoesis

stimulating agent) kezelés felfüggesztésével - a kijelölt intézmény onkológus vagy

hematológus szakorvosa az alábbi készítményeket

- ARANESP 150, 300, 500 MIKROGRAMM OLDATOS INJEKCIÓ kiszerelései

- EPREX 10000, 40000 NE OLDATOS INJEKCIÓ kiszerelései

- NEORECORMON 10000, 30000, NE OLDATOS INJEKCIÓ kiszerelései

- RETACRIT 10000, 20000, 30000, 40000 NE/1,0 ML OLDATOS INJEKCIÓ kiszerelései


OEP-EOSZEF

50

X Finanszírozási sarokpontok optimális megvalósíthatóságának és ellenőrzésének kritériumai

X.1.1 Ellenőrzési kritériumok

A finanszírozási és ellenőrzési sarokpontok megjelenítése azért szükséges, mert a

társadalombiztosítási támogatások optimális felhasználását biztosíthatja. Az alábbi feltételek

teljesülését indokolt folyamatosan monitorozni:

1. Az adott indikációs körben és feltételek mellett alkalmazták-e az ESA

készítményeket?

2. A szérum Hgb szint 10 g/dl vagy ez alatti volt a terápia megkezdésekor?

3. Megtörtént és dokumentált-e a terápia megkezdése előtt a beteg vasháztartásának rendezése?

4. Nem kuratív kemoterápia mellett alkalmazták-e a készítményeket?

5. A z ESA terápia bevezetése a beteg beleegyezésével történt?

6. Az ESA terápia felfüggesztése a protokoll szerint, a hematológiai paraméterek értékelése mentén történt?

X.1.2 Indikátorok

1. A terültre fordított közkiadások alakulása, monitorozása

2. A finanszírozási algoritmus szerint kezelt betegek aránya


OEP-EOSZEF

51

XI Irodalom

1. Borbényi: A daganatos betegségekhez társuló anémiák okai és kezelési lehetőségei

(2001) Magyar Onkológia 45. évfolyam, 5. szám. 2001.

2. Flaskó Tibor, Tállai Béla, Tóth Csaba, Soós Györgyike, Dezső Balázs (2005):

Vesedagantok in dr. Szántó János: Klinikai: Onkológia a gyakorlatban. Medicina Könyvkiadó

3. National Comprehensive Cancer Network. [NCCN, 2009]

4. American Society of Hematology/American Society of Clinical Oncology 2007 clinical

practice guidline update on the use of epoetin and darbepoetin

5. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Technology Assessment

HTA (review)

6. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (2008):

Epoetin alfa, epoetin béta and darbepoetin alfa for cancer treatment-induced anaemia

technology appraisal guidance 142

A kemoterápia következtében kialakult anémia...

Documents

Transcript of A kemoterápia következtében kialakult anémia...