Examensarbete Malmö högskola Omvårdnad 61-90 hp, flexibel distans Hälsa och samhälle Maj 2008 205 06 Malmö

Hälsa och samhälle

REHABILITERING EFTER

HÖFTFRAKTURER EN LITTERATURSTUDIE

GABRIELA ILEANA PUTNIK MALIN QVILLER

1

REHABILITERING EFTER

HÖFTFRAKTURER

EN LITTERATURSTUDIE

GABRIELA ILEANA PUTNIK MALIN QVILLER Putnik, G I och Qviller, M. Rehabilitering efter höftfrakturer. Litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2008.

Höftfrakturer är ett stort hälsoproblem i Sverige. Många patienter har svårigheter att återfå sin tidigare funktionsnivå efter en höftfraktur. Syftet med denna studie var att undersöka vad som påverkar höftfrakturpatienters möjligheter att återfå tidigare funktionsnivå. Genom systematisk sökning av artiklar i tre databaser valdes 10 artiklar ut för denna litteraturstudie och granskades med hjälp av ett kvalitetsgranskningsprotokoll. Resultatet visade att smärta, kognitiv funktion, depression, ålder, balans och rädsla för att ramla, annan sjukdom, rörelseförmåga innan frakturen är faktorer som påverkar patienternas återhämtning. Postoperativ smärtlindring, tidig mobilisering, tidig upptäckt och behandling av depressiva symtom samt anpassning av rehabiliteringen till patientens kognitiva funktion är omvårdnadsåtgärder som förbättrar höftfrakturpatienternas rehabilitering. Nyckelord: höftfraktur, omvårdnadsåtgärder, rehabilitering.

2

REHABILITATION AFTER

HIP FRACTURES

A LITERATURE REVIEW GABRIELA ILEANA PUTNIK MALIN QVILLER Putnik, G I och Qviller, M. Rehabilitation after hip fractures. A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2008. Hip fractures are an important health issue in Sweden. After a hip fracture many patients fail to regain their prior functional ability. The purpose of this study was to examine factors influencing hip fracture patients recovery to previous function. 10 articles was extracted and used for this literature review by systematic search of articles in three different databases. The articles were reviewed by using a quality revise report. The result showed that pain, depression, cognitive function, age, balance and fear of falling, comorbidity and prefracture function were factors that affected patients’ recovery. Postoperative pain relief, early ambulation, rehabilitation targeting on the basis of cognitive function and early interventions on depressive symptoms are nursing interventions that improves the rehabilitation of hip fracture patients. Keywords: hip fractures, nursing interventions, rehabilitation.

3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING 3 INLEDNING 5 BAKGRUND 5

Förekomst 5 Symtom och diagnos 5 Behandling 6

Postoperativa komplikationer 7 Omvårdnad vid höftfraktur 7

Smärtlindring 7 Kommunikation 7 Trycksårsprofylax 7 Nutrition 7

Rehabilitering 7 Funktionell bedömning i samband med höftfraktur 8

Funktionell förmåga 9 Kognitiv funktion 9 Affektiv funktion 9

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 9

Syfte 9 Begränsningar 9 Frågeställningar 10

METOD 10

Litteratursökning 10 Inklusionskriterier 10 Exklusionskriterier 10 Sökresultat 10

Artikelgranskning och kvalitetsbedömning 12 Databearbetning och analys 12

Genomläsning 12 Sökning efter likheter och skillnader 12 Sammanställning 12

RESULTAT 12

Smärta 13 Omvårdnadsåtgärder 14

Kognitiv funktion 14 Kognitivt intakta patienter 14 Patienter med nedsatt kognitiv funktion 14 Omvårdnadsåtgärder 15

Depression 15 Omvårdnadsåtgärder 16

Ålder 16 Balans och rädsla för att ramla 16

Omvårdnadsåtgärder 16 Rörelseförmåga innan frakturen 16 Annan sjukdom 17

4

Mobilisering 17 Omvårdnadsåtgärder 17

DISKUSSION 18

Metoddiskussion 18 Litteratursökning 18 Databearbetning och analys 18

Resultatdiskussion 19 Mobilisering 19 Smärtlindring 19 Kognitiv funktion 20 Balans och rädsla för att ramla 20 Depression 20 Annan sjukdom, ålder och rörelseförmåga innan frakturen 20 Sammanfattning 21 Förslag till fortsatt forskning 21 Förslag till implikationer 21

REFERENSER 22 BILAGOR 24

5

INLEDNING

Höftfraktur är den vanligaste diagnosen för inneliggande patienter i akutsjukvård. Man räknar med att var tredje vårdplats på ortopeden tas upp av en patient med höftfraktur (Socialstyrelsen, 2003). En höftfraktur är en stor påfrestning för en äldre människa. Efter en akut operation följer en krävande rehabilitering. För många patienter innebär frakturen slutet på ett självständigt liv (Lindgren och Svensson, 2001). Enligt Socialstyrelsen (2003) är målet att patienten ska återfå sin tidigare funktionsnivå. Som sjuksköterskor på ortopedisk vårdavdelning har vi upplevt att det är en stor utmaning att hjälpa patienter med höftfraktur att återfå sin funktionsnivå efter operationen. För att kunna uppnå Socialstyrelsens mål (a a) behövs ökade kunskaper om hur den postoperativa omvårdnaden påverkar rehabiliteringen av dessa patienter.

BAKGRUND Höftfrakturer är ett stort hälsoproblem i Sverige och kräver stora ekonomiska resurser, inte bara i akutskedet utan också under efterföljande rehabilitering och vård. Höftfraktur är den mest resurskrävande av alla frakturer och står för hälften av alla frakturrelaterade vårdkostnader (Socialstyrelsen, 2003). Enligt RIKSHÖFT, som är ett nationellt kvalitetsregister för höftfrakturer, kostar vård och rehabilitering av höftfrakturer 2,3 miljarder kronor årligen i Sverige. Förekomst I Sverige drabbas cirka 18 000 personer varje år av höftfraktur. Antalet höftfrakturer har ökat kraftigt under slutet av 1900-talet. Ökningen förväntas fortsätta på grund av en ökande andel äldre i befolkningen (Socialstyrelsen, 2003). Medelåldern för de som drabbas är cirka 80 år. Att höftfraktur främst drabbar äldre beror till stor del på att skelettet efter 60-årsålder allt mer försvagas av osteoporos. På grund av osteoporos kan en höftfraktur uppkomma efter en lindrig olycka eller till och med spontant (Järhult och Offenbartl, 2002). Ökad falltendens hos äldre är också en bidragande orsak till att risken för höftfraktur ökar med åldern. Många äldre har även andra sjukdomar som bidrar till muskelsvaghet, balansproblem och ökad falltendens. 75 % av patienterna är kvinnor. Det förklaras bland annat av att det finns fler kvinnor i denna åldersgrupp, eftersom kvinnor har en högre medellivslängd. Det beror också på att benskörheten är mer uttalad hos kvinnor (Socialstyrelsen, 2003). Symtom och diagnos En höftfraktur uppkommer nästan alltid genom en lindrig fallolycka. Det vanligaste är att patienten har halkat eller snubblat inomhus. Vid en höftfraktur kan patienten i de flesta fall inte stödja på eller lyfta det skadade benet, som oftast är förkortat och utåt roterat. Patienten har ont i ljumsken eller höften. Diagnosen ställs med röntgen (Lindgren och Svensson, 2001). Smärta bedöms med hjälp av VAS (Visuell Analogskala). Det innebär att

6

patienten på en skala från 0 till 100 mm anger den smärtintensitet han känner av. I den praktiska arbete antecknas smärtskattningen i patientjournalen på ett förenklat sätt 0-10 (Bengmark et al, 2000). Behandling Alla patienter med höftfraktur opereras akut. En snabb operation minskar risken för komplikationer. Målet är därför att patienten ska opereras redan på ankomstdagen eller senast inom 24 timmar (Socialstyrelsen, 2003). Höftfrakturer kan indelas i två huvudtyper, cervikala och trochantära frakturer. Dessa skiljer sig åt vad det gäller behandling och prognos. Den cervikala frakturen är lokaliserad till själva lårbenshalsen. Den vanligaste operationsmetoden är att frakturen fogas samman med två parallella spikar, LIH-spik (Fig 1). Vid en cervikal fraktur finns risk för att blodkärlen till lårbenshuvudet slits av. Lårbenshuvudet förlorar då sin kärlförsörjning och går i nerkros, så kallad caputnekros. Komplikationen uppstår vid ungefär en tredjedel av alla cervikala höftfrakturer. Om frakturen är felställd ökar risken för caputnekros. I dessa fall väljer man att byta ut lårbenshuvudet mot en metallprotes, s k halvplastik (Persson och Wingstrand, 2005).

Figur 1. Cervikal höftfraktur sammanfogad med LIH-spikar. Efter Ortopediska kliniken, UMAS (2007, s 7).

Vid en trochantär fraktur går frakturlinjen nedanför lårbenshalsen. Trochantära frakturer opereras vanligtvis med en skruvplatta kallad DHS-platta (Fig 2). Denna fakturtyp har bättre prognos eftersom det inte finns någon risk för caputnekros (Persson och Wingstrand, 2005).

Figur 2. Trochantär höftfraktur sammanfogad med DHS-platta. Efter Ortopediska kliniken, UMAS (2007, s 7).

7

Postoperativa komplikationer De vanligaste postoperativa komplikationer som drabbar patienter som opereras för höftfraktur är trycksår, djup ventrombos, lunginflammation och urinvägsinfektion (Socialstyrelsen, 2003). Omvårdnad vid höftfraktur Efter ett par timmar på postoperativ avdelning kommer patienten till den ortopedisk vårdavdelning. Smärtlindring, kommunikation, trycksårsprofylax och nutrition är viktiga aspekter av den postoperativa omvårdnaden (Ortopediska kliniken, UMAS, 2007). Smärtlindring Sjuksköterskan ansvarar för patientens smärtlindring. Smärtskattning bör göras minst 3 gånger per dygn med VAS. Vid VAS över 4 ges opioider. Smärtlindringen är viktig för att patienten ska kunna mobiliseras. Immobiliseringen ökar risken för de postoperativa komplikationer som nämns ovan (Ortopediska kliniken, UMAS, 2007). Kommunikation 1/3 av alla patienter med höftfraktur utvecklar en konfusion de första dagarna efter operationen. Riskfaktorer för konfusion är hög ålder, trauma, ny miljö, smärta, anestesi och kirurgi. En patient med höftfraktur utsätts för alla dessa risker. Patienter som drabbas av konfusion kan bli plockiga, motoriskt oroliga och aggressiva, men kan också reagera med att bli passiva och inbundna. För att minska risken för konfusion är det viktigt att skapa en lugn och trygg miljö kring patienten. Vårdpersonalen bör se till att patienten använder eventuella glasögon och hörapparat. Smärtlindringen är viktig även i detta sammanhang (a a). Trycksårsprofylax Patienter med höftfraktur har stor risk för att få trycksår, eftersom de ofta undviker att ändra ställning på grund av smärta. Huden bör inspekteras dagligen för att tidigt upptäcka tryckskador. Alla patienter med höftfraktur ska ha antidecubitusmadrass och utsatta kroppsdelar, framför allt hälar och sacrum ska avlastas (Järhult och Offenbartl, 2002). Nutrition Nutritionen är viktig för ben- och sårläkning. Dryck- och matintag bör registreras de första dagarna efter operationen. Då många äldre är undernärda redan innan frakturen bör man vara frikostig med att ge näringsdrycker. Speciellt viktigt är detta för patienter med trycksår. Det är också viktigt att försöka skapa en bra måltidssituation för patienten genom att se till att han eller hon sitter bra och använder hjälpmedel vid behov (Ortopediska kliniken, UMAS, 2007). Rehabilitering Vanligtvis kan patienten påbörja sin mobilisering redan första dagen efter operationen. Full belastning gäller om inte operatören angivit annat i operationsberättelsen. Patienten får börja med att sitta på sängkanten och försöka att stå upp. Om det är möjligt får patienten också försöka ta några steg med gåbord eller annat gånghjälpmedel. Detta upprepas under dagen och träningen ökas sedan på under vårdtiden. Patienten kan efter hand sitta upp längre stunder, gå till toaletten, gå till matsal eller dagrum med allt mindre stöd av gånghjälpmedel. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster har den specialistkompetens

8

som behövs för att bedöma funktion och träningsbehov samt att välja hjälpmedel. Rehabiliteringen är trots det inte enbart en uppgift för sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Det är sjuksköterskor och undersköterskor som finns hos patienten dygnet runt som står för den största delen av den dagliga mobiliseringen. Det är därför viktigt att dessa yrkeskategorier har kunskap om omvårdnadens betydelse för rehabiliteringen av höftfrakturpatienter (Ortopediska kliniken, UMAS 2007). En undersökning utförd på Lunds Universitets sjukhus (Hommel, 2007) visar att omvårdnaden har stor betydelse för patienter med höftfraktur. I undersökningen jämfördes patienter som vårdats på ortopedavdelning med patienter som vårdats på andra kliniker på grund av platsbrist på ortopedkliniken. Resultatet visade att höftfrakturpatienter som vårdats på ortopedavdelning hade i genomsnitt fyra dagar kortare vårdtid på sjukhuset än patienter som vårdats på annan klinik. Dessutom var patienterna tillbaka i sitt ursprungsboende 14 dagar tidigare om de vårdats på ortopedavdelning. Enligt Socialstyrelsen bör rehabiliteringsmålet vara att patienten ska kunna återvända till sitt ursprungliga boende och uppnå samma fysiska, psykiska och sociala funktionsnivå som före frakturen (Socialstyrelsen, 2003). Flera studier visar att långt ifrån alla patienter återfår sin tidigare funktion (Lin och Chang, 2004; Osnes et al, 2004). En norsk kartläggning visar att av de patienter som kunde gå utan hjälpmedel innan frakturen är det knappt hälften som kan det ett år efter höftfrakturen. Mer än hälften av de patienter som klarat sig själva i hemmet innan frakturen behöver efter frakturen hjälp i hemmet. Bland de patienter som redan innan höftfrakturen hade hjälp i hemmet ökade hjälpbehovet efter höftfrakturen (Osnes et al, 2004). I Sverige är det cirka hälften av patienterna som återgår direkt till tidigare boendeform. Andelen patienter som återvänder till sin tidigare boendeform har varit väsentligen oförändrad de senaste 10 åren (Socialstyrelsen, 2003). Funktionell bedömning i samband med höftfraktur Med funktionell bedömning menas att man fastställer patientens medicinska, psykosociala och funktionella problem och möjligheter. Med stigande ålder följer normalt en långsam funktionell försämring. Att drabbas av en sjukdom eller en skada som kräver kirurgisk behandling nedsätter patientens funktion ytterligare. Det är viktigt att kunna bedöma och mäta varje enskild patients förmåga för att kunna tillgodose omvårdnadsbehovet. Det är många olika yrkeskategorier inblandade i vården av höftfrakturpatienter och därför är det av värde att man använder sig av samma mätinstrument vid bedömning av funktion (Rundgren och Dehlin, 1994). Enligt Rundgren och Dehlin (1994) omfattar den funktionella bedömningen: · medicinsk situation, som aktuella sjukdomar · funktionell förmåga, som personlig och instrumentell ADL · mental hälsa, som kognitiv och affektiv funktion · social situation, som boendesituation och nätverk.

9

Funktionell förmåga ADL står för Activities of Daily Living, vilket kan översättas till Aktiviteter i Dagligt Liv. Vanligen delar man ADL i personligt ADL och instrumentellt ADL. Med personligt ADL menas aktiviteter som har att göra med vården av den egna personen t ex födointag, toalettbesök och badning. Med instrumentellt ADL menas aktiviteter som har att göra med boendet och fritiden, t ex matlagning, städning och inköp (Hulter Åsberg, 1990). FIM är ett instrument för mätning av ADL-förmåga. FIM står för Functional Independence Measure och omfattar 18 aktiviteter som grupperas i sex funktionsområden. Dessa är personlig vård, blås- och tarmkontroll, kortare förflyttningar, längre förflyttningar, kommunikation samt social och intellektuell funktion. Aktiviteterna poängbedöms från ett (helt beroende) till sju (helt oberoende) (Hershkovitz et al, 2007). Kognitiv funktion För bedömning av kognitiv funktion finns flera olika metoder. Den vanligaste är MMSE, vilket står för Mini Mental State Examination. Det är en enkel och välutprovad test som tar ca 10 minuter att genomföra. Testet består av 11 frågor eller uppgifter som bl a handlar om orientering i tid och rum, räkneförmåga, minne och språklig förmåga. Maximal poäng är 30 och gränsen för nedsatt kognitiv förmåga brukar för äldre sättas vid 24 poäng (Rundgren och Dehlin, 1994). En annan metod för bedömning av kognitiv funktion är SPMSQ, Short Portable Mental Status Questionnaire. Denna test består av 10 frågor som ska besvaras av patienten. Frågorna rör orientering i tid, rum och person samt räkneförmåga. Varje rätt svar ger en poäng. För att bli bedömd som kognitivt intakt ska patienten ha mer än sju poäng. Patienter med mindre än tre poäng bedöms ha kraftigt nedsatt kognitiv förmåga (Ortopediska kliniken, 2007). Affektiv funktion Med affektiv funktion menas känslomässig hälsa (Rundgren och Dehlin, 1994). Geriatric Depression Scale (GDS) är ett självrapport formulär ämnad för att diagnostisera depression hos äldre patienter. 30 frågor ska besvaras med ja eller nej. Resultatet tolkas på följande sätt: 0-9 bedöms som normal, 10-19 som måttlig depressiv, 20-30 räknas som allvarligt depressiv. Detta frågeformulär kan vara en del av diagnosen, inte det enda. En kortare version på 15 frågor har utvecklats och finns på flera språk (Wikipedia, 2008-03-16).

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syfte Syftet med denna litteraturstudie var att i vetenskaplig litteratur undersöka vad som påverkar höftfrakturpatienters möjligheter att återfå tidigare funktionsnivå. Begränsningar I denna studie kommer vi att fokusera på återhämtning av den fysiska funktionsnivån.

10

Frågeställningar Frågeställningarna är: 1. Vilka faktorer påverkar patienters möjligheter att återfå sin tidigare fysiska funktionsnivå efter operation av höftfraktur? 2. Hur kan omvårdnaden förbättra höftfrakturpatienters rehabilitering?

METOD

Denna litteraturstudie har genomförts enligt Fribergs (2006) vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Litteratursökning Sökning av artiklar gjordes i databaserna PubMed, Cinahl och Cochrane. Litteratursökningen inleddes med val av sökord i databasernas ämnesordlistor. För sökning i PubMed var Mesh-termerna hip fractures, recovery of function, rehabilitation och nursing de mest relevanta. Cinahls Thesaurus innehöll samma ord. Sökning med hip fractures AND recovery of function gav artiklar som huvudsakligen behandlade rent medicinska frågor, som utvärdering av olika operationsmetoder vid höftfraktur eller medicinsk behandling av osteoporos. Därför användes istället endast sökordet recovery i kombination med hip fractures och nursing vilket gav mer omvårdnadsinriktade artiklar. Sökning med hip fractures AND rehabilitation gav i både PubMed och Cinahl nästan 500 träffar, vilket var oöverskådligt. Därför gjordes kombinationen med nursing direkt (Tabell 1 och 2). I Cochrane Library användes samma Thesaurus-termer. I denna databas användes sökorden separat eftersom det gav ett överskådligt antal träffar (Tabell 3). Inklusionskriterier Artiklarna som valdes för bearbetning och analys skulle uppfylla följande inklusionskriterier:

• vetenskapliga artiklar med abstract • publicerade på engelska • publicerade mellan åren 1997 och 2007 • handla om patienter med höftfraktur över 45 år

Exklusionskriterier

• artiklar med vetenskaplig kvalitet lägre än 60% (se bilaga 1). Sökresultat Resultatet av litteratursökningen presenteras i nedanstående tabeller.

11

Tabell 1. Sökning i Pubmed Sökord Träffar Lästa

abstract Lästa artiklar

Valda artiklar

hip fractures AND recovery

250 9 7 4

hip fractures AND recovery AND nursing

31 5 3 1

hip fractures AND rehabilitation AND Nursing

103 4 2 1

Summa valda artiklar 6 Tabell 2. Sökning i Cinahl Sökord Träffar Lästa

abstract Lästa artiklar

Valda artiklar

hip fractures AND recovery

211 6 3 2

hip fractures AND recovery AND nursing

46 4 2 1

hip fractures AND rehabilitation AND nursing

119 3 1 1

Summa valda artiklar 4

12

Tabell 3. Sökning i Cochrane Library Sökord Träffar Lästa

abstract Lästa artiklar

Valda artiklar

hip fractures AND recovery

3 1 0 0

hip fractures AND rehabilitation

3 0 0 0

hip fractures AND nursing

2 0 0 0

Summa valda artiklar 0 Artikelgranskning och kvalitetsbedömning Granskning av artiklarna gjordes med protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod enligt Willman och Stoltz (2002). Samtliga artiklar var studier med kvantitativ metod. Varje fråga poängsattes med 0 eller 1 poäng. Därefter sammanräknades poängen och ett procentuellt värde jämfört med totalsumman räknades ut. Gräns för acceptabel kvalitetsnivå sattes till 60 procent. En mall för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod följer med som bilaga 1. En översikt av artiklarna presenteras i en artikelmatris (bilaga 2). Databearbetning och analys Databearbetning och analys av artiklarna gjordes enligt Fribergs (2006) tre steg. Genomläsning Inledningsvis gjordes upprepade genomläsningar av artiklarna för att ge en känsla av vad de handlade om. Sökning efter likheter och skillnader Sedan fördjupades läsning av artiklarna. Med utgångspunkt från våra frågeställningar gjordes sökning efter likheter och skillnader i artiklarnas resultat. Det framkom nio olika faktorer som påverkar rehabiliteringen av patienter med höftfraktur. Sammanställning Efter diskussion av artiklarnas resultat kunde dessa faktorer sammanföras till åtta övergripande teman. Dessa teman presenteras i resultatet.

RESULTAT

Genom analys av artiklarna framkom åtta teman som påverkar rehabiliteringen av patienter med höftfraktur. Dessa teman presenteras under nedanstående rubriker.

13

Följande faktorer visade sig påverka rehabiliteringen efter höftfraktur. · Smärta · Kognitiv funktion · Depression · Ålder · Balans och rädsla för att ramla · Rörelseförmåga innan frakturen · Annan sjukdom · Mobilisering För några teman framkom också hur omvårdnaden kan förbättra rehabiliteringen. Dessa omvårdnadsåtgärder presenteras som en underrubrik för respektive tema. Smärta Smärta klassas av flera författare som det vanligaste symptomet efter operation (Arinzon et al, 2007; Feldt och Heeyoung, 2000; Morrison et al, 2003). I de granskade artiklarna har man undersökt smärta med hjälp av VAS. Arinzon et al (2007) påstår att höftfrakturpatienterna lider av smärta på grund av inadekvat behandling. De menar att patienterna inte får tillräckligt med smärtstillande. Vid inskrivningen på rehabiliteringsavdelningen angav patienterna i genomsnitt VAS 7.38 och vid utskrivningen i genomsnitt 3.67. Patienterna uppgav en intensivare smärta i rörelse som försvann nästan helt och hållet i vila. Patienter med trochantär fraktur klagade mer över smärta än de med cervikal fraktur. Patienterna som genomgick halvplastik hade mer ont än de som blev spikade. Belastningsgraden hade också en negativ påverkan på smärtan. Patienter som fick belasta fullt eller delvis hade högre VAS än patienter som inte fick belasta alls. Arinzon et al (2007) har också undersökt om smärtupplevelsen har samband med ålder. Författarna har inte kunnat bevisa att det skulle finnas någon skillnad mellan de undersökta åldersgrupperna. Arinzon et al (2007) kunde i denna studie visa att med varje poäng ökning på VAS-skalan försämrades antalet poäng på FIM-skalan. VAS vid inskrivningen påverkade också vårdtiden. För varje poäng ökning av VAS vid inskrivningen ökade vårdtiden på rehabiliteringsavdelningen med 4-5 dagar. Morrison et al (2003) visar i sin studie att de patienter som hade hög smärta i rörelse hade längre vårdtid samt kortare och färre träningstillfälle med sjukgymnast. Dessa patienter hade lägre FIM sex månader efter operation jämfört med de patienter som upplevde mindre smärta. Smärtan i vila hade inget samband med postoperativa komplikationer, rörelseförmåga eller kvarstående smärta efter sex månader. Morrison et al (2003) fick bekräftat att smärta är den ledande faktor när det gäller vårdtiden. Vårdtiden förlängs avsevärt samtidigt som funktionella rehabiliteringen blir fördröjt. Liknande resultat visar Feldt och Heeyoung (2000). Patienterna i studien upplevde starkare smärta vid rörelse än i vila. Smärta vid rörelse under vårdtiden hade samband med sämre fysisk funktion två månader efter operationen. Författarna jämförde också hur kognitivt intakta patienter respektive patienter med nedsatt kognitiv funktion upplevde den postoperativa smärtan. De kunde då visa att den kognitiva funktionen inte har någon betydelse

14

för hur starkt smärtan upplevs. Oude Voshaar et al (2006) visar att smärta under vårdtiden får allt mindre betydelse för den fysiska funktionsnivån ju längre tiden går efter operationen. Sex månader postoperativt har smärtan under vårdtiden inte längre någon betydelse för den fysiska funktionsnivån. Omvårdnadsåtgärder De ovan nämnda författarna (Arinzon et al, 2007; Morrison et al, 2003; Oude Voshaar et al, 2006) fick bekräftat genom sina studier att smärtan påverkar negativt den funktionella rehabiliteringen och rehabiliteringstiden när det gäller denna patientkategori. Ju mer ont patienterna hade desto mer fördröjd blev rehabiliteringen. Doseringen av smärtstillande bör göras efter värdering av VAS-skalan (Arinzon et al, 2007). Feldt och Heeyoung (2000) rekommenderar utifrån sina forskningsresultat att smärtbedömningen inte bara görs i vila utan också när patienten är i rörelse. Kognitiv funktion Den kognitiva funktionens betydelse för rehabiliteringen tas upp i flera av artiklarna (Cree et al, 2001; Feldt och Heeyoung, 2000; Folden och Tappen, 2007; Oude Voshaar et al, 2006; Söderqvist et al, 2006). Några författare delar upp patienterna i två grupper, en grupp med kognitivt intakta patienter och en grupp med patienter med nedsatt kognitiv funktion. Sedan jämförs dessa gruppers rehabiliteringsresultat. Den kognitiva funktionen har stor betydelse för återhämtningen efter en höftfraktur. Flera studier visar att patientens kognitiva funktion är en av de viktigaste faktorerna som påverkar rehabiliteringen (Folden och Tappen, 2007; Oude Voshaar et al, 2006) Kognitivt intakta patienter Två månader postoperativt hade de kognitivt intakta patienterna återfått sin tidigare funktion i större utsträckning än patienter med nedsatt kognitiv funktion. Innan frakturen kunde 2/3 av de kognitivt intakta patienterna gå utan hjälpmedel. Efter två månader var det 1/3 av patienterna som kunde gå utan hjälpmedel (Feldt och Heeyoung, 2000). Cree et al (2001) beskriver att ungefär 25 % av de kognitivt intakta patienterna upplevde en betydande försämring efter frakturen. Av de patienter som var helt självständiga i sin ADL innan frakturen var det cirka hälften som blev beroende av hjälp tre månader efter höftfrakturen. Bland de kognitivt intakta patienterna var det vanligtvis förmågan att bada och klä sig självständigt som försämrades. Patienter med nedsatt kognitiv funktion Patienterna med nedsatt kognitiv funktion var i genomsnitt äldre än de kognitivt intakta patienterna (Cree, et al 2001; Feldt och Heeyoung, 2000). Nästan alla var i behov av hjälp med ADL innan höftfrakturen. Det vanligaste var att man behövde hjälp med badning och på- och avklädning (Cree et al, 2001). Fler patienter med nedsatt kognitiv funktion hade gånghjälpmedel innan frakturen jämfört med kognitivt intakta patienter (Feldt och Heeyoung, 2000). För patienter med nedsatt kognitiv funktion försämrades rörelseförmågan betydligt efter höftfrakturen. Framför allt försämrades förmågan att förflytta sig (Cree et al, 2001; Feldt och Heeyoung, 2000; Söderqvist et al, 2006). Hälften av

15

patienterna med nedsatt kognitiv funktion kunde gå utan hjälpmedel innan frakturen. Två månader postoperativt var det bara 5 % som kunde gå självständigt. Av de patienter som innan frakturen kunde gå med eller utan hjälpmedel var det endast 30 % som kunde gå alls två månader postoperativt (Feldt och Heeyoung, 2000). Detta är ett betydligt sämre rehabiliteringsresultat än för de kognitivt intakta patienterna. Även när det gäller andra aktiviteter som till exempel: ta på strumpor, gå på toaletten och gå i trappor kunde man märka en ökad försämring hos patienter med lågt MMSE (Feldt och Heeyoung, 2000). Patienter med nedsatt kognitiv funktion är mer beroende av hjälp med ADL 2-3 månader postoperativt än kognitivt intakta patienter (Cree et al, 2001; Feldt och Heeyoung, 2000; Söderqvist et al, 2006). Den försämrade funktionen för patienterna med nedsatt kognitiv funktion kvarstår på längre sikt. Ett år efter höftfrakturen bodde 70 % av patienterna med lågt SPMSQ på sjukhem jämfört med 11 % av patienterna med högt SPMSQ (Söderqvist et al, 2006). Omvårdnadsåtgärder Att göra en bedömning av patienternas kognitiva funktion är en omvårdnadsåtgärd som medför att rehabiliteringen kan anpassas efter patientens behov (Cree et al, 2001; Söderqvist et al, 2006). För kognitivt intakta patienter är det viktigast att få träna på- och avklädning, badning under rehabiliteringen (Cree et al, 2001) Patienter med nedsatt kognitiv funktion har mest nytta av att rehabiliteringen fokuserar på förflyttningar t ex från säng till stol samt på att träna upp gångförmågan (Cree et al, 2001; Söderqvist et al, 2006). Depression Arinzon et al (2007) visar att patienter med depressiva symtom har högre VAS än andra patienter. Dessa patienter upplever alltså högre intensitet smärta och obehag. Patienter med depressiva symtom hade längre vårdtid. Depressiva patienter gjorde mindre framsteg under rehabiliteringstiden och hade sämre FIM vid utskrivningen. Oude Voshaar et al (2006) kunde i sin studie visa att depressiva symtom medförde sämre rehabiliteringsresultat sex veckor postoperativt. Patienter med depressiva symtom var mindre självständiga vid gång och ADL. Sex månader postoperativt kunde man inte se någon skillnad i rehabilitering mellan patienter med depressiva symtom och övriga patienter. Fredman et al (2006) har undersökt vilken effekt positiv affekt har på rehabiliteringen. Med positiv affekt menar författarna känslomässigt välbefinnande och optimism. I denna studie bedömdes 36 % av patienterna ha en hög positiv affekt. Dessa patienter var i genomsnitt yngre än de andra. 51 % av patienterna hade depressiva symtom. Patienter med depressiva symtom hade fler andra sjukdomar och en högre dödlighet i denna studie. Bedömningar av patienternas gånghastighet och hur snabbt de kunde sätta sig och resa sig från en stol gjordes vid flera olika tillfällen under två år efter höftfrakturen. Patienter med hög positiv affekt kunde gå fortare och kunde sätta sig och resa sig snabbare än patienter med låg positiv affekt eller depressiva symtom vid samtliga mättillfällen. Patienter med positiv affekt hade också en snabbare rehabilitering. Dessa patienter nådde upp till sin maximala funktionsnivå i

16

genomsnitt sex månader tidigare än patienter med lägre affekt eller depressiva symtom. Omvårdnadsåtgärder Fredman et al (2006) föreslår en tidig bedömning och behandling av depressiva symtom redan under vårdtiden, för att förbättra dessa patienters rehabilitering. Ålder Enligt Söderqvist et al (2006) är åldern en avgörande faktor när det gäller utgången efter en höftfraktur. De visar att bland patienter under 80 år avlider 17 % under första året efter höftfrakturen. Av de patienter som har fyllt 80 år var det 29 % som avled under det första året. Oude Voshaar et al (2006) kunde visa att hög ålder bidrog till sämre gång- och ADL-förmåga sex månader efter frakturen. Även Cree et al (2001) konstaterar att de patienter som hade störst hjälpbehov två månader postoperativt i genomsnitt var äldre. I en av studierna kan man dock inte se att åldern har någon betydelse för rehabliteringen. Tre månader efter utskrivning från rehabiliteringsavdelningen finns det inget samband mellan ålder och ADL-förmåga (Folden och Tappen, 2007). Balans och rädsla för att ramla Folden och Tappen (2007) har undersökt ett flertal olika faktorers påverkan på rehabiliteringen efter höftfraktur. Resultatet visar att balansen tillsammans med kognitiv status är de faktorer som påverkar rehabiliteringsresultatet mest. Oude Voshaar et al (2006) valde att undersöka hur rädsla att ramla påverkar återhämtningen efter höftfaktur. I studien framkommer att rädsla för att ramla har större betydelse än smärta och depression. Rädsla för att ramla bidrog till sämre gång- och rörelseförmåga sex veckor och sex månader postoperativt. Omvårdnadsåtgärder Folden och Tappen (2007) rekommenderar åtgärder för att förbättra patienternas balans under de första månaderna efter en höftfraktur. Förslag på åtgärder som kan förbättra balansen ges ej. Rörelseförmåga innan frakturen Patienternas rörelseförmåga innan frakturen påverkar hur väl de lyckas återfå sin tidigare funktion efter frakturen. Patienter som hade god rörelseförmåga innan höftfrakturen hade större chans att återhämta sig till sin tidigare funktion än patienter som var hjälpberoende innan frakturen. De patienter som var beroende av hjälp med ADL innan frakturen försämrades mer än de patienter som var självständiga i sin ADL (Folden och Tappen, 2007). Även Oude Voshaar et al (2006) kan visa att en hög funktionsnivå innan frakturen bidrar till en högre grad av återhämtning sex månader postoperativt. På rehabiliteringsavdelning var det patienter med god rörelseförmåga innan höftfrakturen som hade kortast vårdtid (Arinzon et al, 2007).

17

Annan sjukdom Arinzon et al (2007) har undersökt en grupp på 165 patienter med en medelålder på 78 år. De konstaterade att de vanligaste sjukdomarna var hjärt- och kärlsjukdomar (73%), ortopediska sjukdomar (56%), neurologiska sjukdomar (27%), stroke (13%), lungsjukdomar (23%), njursjukdomar (16%) och diabetes mellitus (13%). Av dessa uppgifter kan vi konstatera att ett stort antal höftfrakturpatienter lider av hjärtsjukdomar. Cree et al (2001) visade att patienter som hade fyra eller fler sjukdomar utöver höftfraktur hade dubbelt så stor risk att bli beroende av hjälp med ADL. Patienter som själva bedömde sin hälsa som dålig hade tre gånger högre risk att bli beroende av hjälp med ADL än patienter som ansåg sig ha en god hälsa. Mobilisering Mobiliseringens betydelse för återhämtningen av den fysiska funktionen tas upp i två artiklar. Siu et al (2006) visar att antalet dagar som höftfrakturpatienter är immobiliserade påverkar inte bara funktionen utan också överlevnaden. Med immobilisering menar man i denna undersökning då patienten är sängliggande eller endast förflyttar sig till och från stol. Patienter som opereras för höftfraktur är i genomsnitt immobiliserade 5,2 dagar om man även räknar den preoperativa immobiliseringen. Undersökningen visar att patienter som var immobiliserade längre tid hade sämre FIM två månader postoperativt och ökad dödlighet efter sex månader. Efter sex månader var det ingen skillnad i FIM mellan de patienter som varit immobiliserade länge än 5,2 dagar och övriga patienter. Oldmeadow et al (2006) har gjort en undersökning där patienterna randomiserades till två grupper. Den ena gruppen mobiliserades dag 1-2 postoperativt (tidig mobilisering) och den andra gruppen mobiliserades dag 3-4 (fördröjd mobilisering). Med mobilisering menar man i denna studien att patienten är uppe och går. Samtliga patienter fick komma upp och sitta i stol så fort som möjligt. De patienter som mobiliserades tidigt kunde en vecka efter operationen gå dubbelt så långt som de patienter som mobiliserades senare. De tidigt mobiliserade patienterna hade också mindre behov av assistans vid förflyttning. När det gällde vårdtiden var skillnaden mellan grupperna inte så stor. De tidigt mobiliserade patienterna hade en eller två dagars kortare vårdtid. Däremot visade det sig vid utskrivningen att de tidigt mobiliserade patienterna hade bättre fysisk funktion. Fler av dessa patienter skrevs ut direkt till hemmet. Några av patienterna som randomiserades till tidig mobilisering klarade inte av att vara uppe och gå dag 1-2 postoperativt. Dessa patienter jämfördes med dem som lyckades med tidig mobilisering för att hitta eventuella skillnader mellan patienterna. Det visade sig att de enda skillnaderna var att patienterna som inte klarade tidig mobilisering hade fått vänta en dag längre på operation samt att de hade dröjt längre tid innan de fick komma upp och sitta i stol (Oldmeadow et al, 2006). Omvårdnadsåtgärder Att hjälpa höftfrakturpatienten att komma upp och gå redan första eller andra postoperativa dagen är en omvårdnadsåtgärd som har flera positiva effekter. Gångförmågan förbättras, fler patienter kan återvända till eget boende och även dödligheten minskar om patienterna mobiliseras tidigt (Siu et al, 2006; Oldmeadow et al, 2006).

18

DISKUSSION

Metoddiskussion Litteraturstudie valdes som metod för att undersöka vad som påverkar rehabiliteringen av höftfrakturpatienter och hur denna kan förbättras. Det hade blivit allt för omfattande för oss att göra en empirisk studie med dessa frågeställningar. Om en empirisk studie skulle ha genomförts hade vi fått begränsa oss och välja att fokusera på endast ett tema, som t ex smärta. Litteratursökning Vi fick ett stort antal träffar vid litteratursökningen, men trots det var det få artiklar som kunde svara på vår andra frågeställning om hur omvårdnaden kan förbättra rehabiliteringen. Kombinationen med sökordet ”nursing” gav ett tillräckligt antal träffar, men många artiklar fick sorteras bort därför att de inte överrensstämde med våra frågeställningar och de inkluderingskriterier vi har valt. Eftersom vi använde sökordet ”nursing” tror vi att vi har fått fram de som stämde bäst överens med vårt syfte. Artiklarna som valdes ut för granskning är huvudsakligen publicerade under de senaste fem åren. Endast två artiklar är äldre. Båda dessa behandlar den kognitiva funktionens påverkan på rehabiliteringen (Cree et al, 2001; Feldt och Heeyoung, 2000). Resultatet i dessa artiklar stämmer väl överens med resultatet i den tredje och nyare artikeln som också behandlar kognitiv funktion (Söderqvist et al, 2006). Därför bedömer vi att det inte påverkar resultatet att två artiklar är av äldre datum. Vi har baserat vår studie på den senaste forskningen om vård av patienter med höftfraktur. Av forskningsstudierna som beskrivs i valda artiklar är hälften utförda i USA. Övriga studier är gjorda i Sverige, Israel, Cananda, Australien och Storbritannien. Den forskning vi har tagit del av beskriver alltså förhållandena i västerländsk kultur. Vår fundering är hur resultatet skulle ha sett ut om det även hade funnits studier utförda i länder som ej tillhör västvärlden. Vi menar att synen på vad som är viktigt för rehabiliteringen kanske är annorlunda i dessa länder. Detta är också viktigt för omvårdanden i Sverige, eftersom vi lever i ett mångkulturellt samhälle. Databearbetning och analys Vi valde att granska artiklarna med hjälp av Willman och Stoltzs (2002) protokoll. Poängbedömning ger en gradering av artiklarnas kvalitet. Detta ger möjlighet att jämföra artiklarnas vetenskapliga kvalitet. Artiklarna granskades av oss båda var för sig. Sedan jämfördes granskningarna och eventuella olikheter och tveksamheter diskuterades, för att få en så objektiv granskning som möjligt. Endast två av artiklarna bedömdes vara av vetenskaplig kvalitetsgrad I. Dessa var kontrollerade randomiserade studier och fick därför höga poäng i granskningsprotokollet. Övriga åtta artiklar var inte randomiserade studier. Eftersom granskningsprotokollet som användes har flera frågor som behandlar randomiseringen fick dessa studier betydligt lägre poäng och kunde därför inte bedömas vara av högre kvalitet än grad III. Denna studies trovärdighet kan ifrågasättas på grund av att den huvudsakligen baseras på artiklar av vetenskaplig grad III.

19

Willman och Stoltzs (2002) granskningsprotokoll innehåller flera frågor om randomisering. Därför krävs det att en kvantitativ studie är kontrollerad och randomiserad för att den ska uppnå kvalitetsgrad I eller II. Flera av de studier som har bedömts vara grad III är multicenterstudier med flera hundra deltagare. Om ett annat granskningsprotokoll hade använts hade dessa studier troligen bedömts vara av högre kvalitet. Denna litteraturstudie kan därför bedömas vara trovärdig trots att artiklarna har fått en lägre vetenskaplig kvalitetsgrad i granskningsprotokollet. Ett alternativ hade varit att modifiera granskningsprotokollet och ta bort de frågor som rörde randomiseringen för de studier som inte var randomiserade. Då hade övriga studier också uppnått grad II. Vi valde dock att inte modifiera granskningsprotokollet eftersom vi ansåg att det var viktigt att alla artiklar granskades objektivt enligt samma protokoll. Under bearbetning och analys framkom nio olika faktorer som påverkar rehabiliteringen. Alla dessa faktorer upplevdes som viktiga för rehabiliteringen. Endast två faktorer, balans och rädsla för att ramla, var så lika att de kunde sammanföras till ett gemensamt tema. Det var svårt att begränsa resultatet till några få teman och vi valde därför att beskriva åtta olika teman. Resultatdiskussion Utifrån vårt resultat bedömer vi att smärtlindring och mobilisering är de viktigaste omvårdnadsåtgärderna för patienter som opererats för höftfraktur. Oldmeadow et al (2006) kan visa att patienter som är uppe och går redan första eller andra postoperativa dagen får bättre gångförmåga. Denna artikel har hög vetenskaplig kvalitet. Flera studier visar att postoperativ smärta leder till ett sämre rehabiliteringsresultat (Arinzon et al, 2007, Feldt och Heeyoung, 2000, Morrison et al, 2003). Dessa artiklar har lägre vetenskaplig kvalitet, men vi bedömer att resultatet är tillförlitligt, eftersom flera forskningsstudier visar på samma resultat. Mobilisering Enligt Oldmeadow et al (2006) räcker det inte med att patienten sitter på sängkanten och försöker stå upp dagen efter operationen. Denna studie visar att patienten bör komma upp och gå. Detta kan vara svårt att genomföra i verkligheten. Långt ifrån alla patienter har möjlighet att komma upp och gå dagen efter operationen. Många är trötta, svaga och påverkade av narkos, blodförlust och starka smärtstillande. Tyvärr är vår erfarenhet att det inte finns tid och resurser att ge patienterna den omvårdnad de behöver. Patienterna bör mobiliseras tidigt. Då krävs att det finns personalresurser att genomföra detta även på helger. Patienter som opereras på en fredag kan inte vänta till måndag när sjukgymnasten kommer. Att lägga resurser på tidig mobilisering lönar sig ekonomiskt i ett större perspektiv. Tidig mobilisering gör att patienterna återhämtar sig fortare och blir mindre beroende av hjälp och rehabilitering efter sjukhusvistelsen (Oldmeadow et al, 2006; Siu et al, 2006). Smärtlindring En förutsättning för tidig mobilisering är att patienten är tillräckligt smärtstillad. Om patienten har ont vill och vågar han eller hon inte belasta benet. Vår erfarenhet är att man som sjuksköterska oftast frågar patienten om smärta när han

20

eller hon ligger i sängen. Vårt resultat visar att patienterna har ökad smärta i rörelse (Feldt och Heeyoung, 2000; Morrison et al, 2003) samt att smärta i rörelse påverkar rehabiliteringen negativt (Morrison et at, 2003). Därför är det mer lämpligt att fråga patienten om smärta när han eller hon är uppe och går, t ex när man hjälper patienten till toaletten eller till matsal. För att minska smärtan i rörelse bör smärtstillande ges i god tid innan patienten ska stiga upp. Att ge adekvat smärtlindring leder inte bara till en förbättrad livskvalitet för patienten, utan sparar även ekonomiska resurser. Patienter med hög smärta har längre vård- och rehabiliteringstid (Arinzon et al, 2007; Morrison et al, 2003). Kognitiv funktion Det är svårt att avgöra hur stor betydelse den kognitiva funktionen egentligen har. I de studier där kognitivt intakta patienter och patienter med nedsatt kognitiv funktion jämförs anges också att patienterna med nedsatt kognitiv funktion är äldre och använder gånghjälpmedel i större utsträckning innan frakturen (Cree et al, 2001, Feldt et al, 2000). Dessa patienter hade alltså sämre utgångspunkt oavsett kognitiv funktion. Det sämre rehabiliteringsresultatet kan bero mer på ålder och rörelseförmåga innan frakturen än på den kognitiva funktionen. Balans och rädsla för att ramla Det är lätt att förstå att patienterna påverkas av dålig balans och är rädda för att ramla. För dessa äldre patienter blir frakturen och operationen en stor påfrestning. Vi tror att smärtan kan spela en roll även när det gäller rädslan för att ramla. Om patienten är otillräckligt smärtstillad blir det svårt att belasta det opererade benet och balansen påverkas. Det är viktigt att patienten känner sig trygg vid mobiliseringen (Oude Voshaar et al, 2006). Även när det gäller detta omvårdnadsproblem är det viktigt att det finns personalresurser så att man kan vara två som hjälper patienten med förflyttningar den första tiden postoperativt. Depression Resultatet visar också att deprimerade patienter uppnår sämre rehabiliteringsresultat (Arinzon et al, 2007; Oude Voshaar et al, 2006; Fredman et al, 2006). Detta kan bero på att nedstämdheten gör att patienterna är mindre motiverade att träna, men också på att deprimerade patienter upplever smärta starkare (Arinzon et al, 2007). Som sjuksköterskan bör därför vara uppmärksam på om patienten har symtom på depression eller verkar nedstämd, så att patienten kan få behandling för dessa problem. Annan sjukdom, ålder och rörelseförmåga innan frakturen Några av de faktorer som enligt vårt resultat påverkar rehabiliteringen kan vi som sjuksköterskor inte påverka. Patientens ålder, tidigare rörelseförmåga och andra sjukdomar kan vi inte göra något åt. Dessa faktorer är trots det viktiga att ta hänsyn till när det gäller att planera patientens vård och sätta upp mål för rehabiliteringen. Om patienten har haft ett stort hjälpbehov innan frakturen är det inte rimligt att förvänta sig att patienten ska kunna återvända till eget boende. Det är också viktigt att se till att patienten har optimal behandling för andra sjukdomar som han eller har sedan tidigare (Cree et al, 2001). När det gäller ålderns betydelse för rehabiliteringen har författarna fått olika resultat. Flera författare menar att hög ålder medför ett sämre rehabiliteringsresultat (Söderqvist et al, 2006; Oude Voshaar, et al, 2006; Cree et

21

al, 2001) medan Folden och Tappen (2007) inte kan visa att åldern har någon betydelse. Orsaken till detta menar författarna kan vara att medelåldern på patienterna i undersökningen är 73 år, vilket är relativt lågt för patienter med höftfraktur. Vi anser att det verkar rimligt att äldre patienter har svårare för att återhämta sig efter en höftfraktur. Sammanfattning Sammanfattningsvis kan vi konstatera att rehabiliteringen av patienter med höftfraktur påverkas av flera faktorer som i sin tur påverkar varandra. Det centrala i rehabiliteringen är tidig mobilisering. Denna kan försvåras av smärta, dålig balans och rädsla för att ramla, nedsatt kognitiv och affektiv funktion. Omvårdnadens mål blir att öka patientens förutsättningar genom att behandla smärta, skapa trygghet vid förflyttningar, upptäcka och behandla depressiva symtom samt anpassa rehabiliteringen till varje enskild patients behov. Förslag till fortsatt forskning En annan faktor som vi tror skulle kunna påverka rehabiliteringen av patienter med höftfraktur är nutritionen. I de artiklar som denna litteraturstudie baseras på saknade vi studier som belyser nutritionen betydelse för patienters återhämtning efter en höftfraktur. Det är möjligt att vi hade fått fram sådana studier om vi i vår litteratursökning hade sökt på ”nutrition”. Vi använde oss inte av detta sökord eftersom vi inte vill begränsa oss till nutrition, utan hade ett bredare syfte. Kanske kan vi i framtiden gå vidare med en ny litteraturstudie eller empirisk studie med syfte att undersöka nutritionens betydelse för återhämtningen. Förslag till implikationer Resultatet av denna litteraturstudie kan ligga till grund för utformning av riktlinjer för postoperativa omvårdnad av patienter som drabbats av höftfraktur. Utifrån det resultat som framkommit kan följande riktlinjer utformas:

• Patienten bör mobiliseras till gående redan första eller andra postoperativa dagen.

• För att kunna genomföra tidig mobilisering är det ytterst viktigt att

patienten är tillräckligt smärtstillad. Smärtlindringen bör utvärderas med VAS framför allt i rörelse.

• Det är viktigt att skapa trygghet vid mobiliseringen för att minska

patientens rädsla för att ramla.

• Rehabiliteringen ska planeras utifrån den enskilda patientens förmåga. Hänsyn tas till patientens kognitiva funktion och rörelseförmåga innan frakturen.

22

REFERENSER

*Arinzon, Z et al (2007) Pain perception during the rehabilitation phase following traumatic hip fracture in the elderly is an important prognostisc factor and treatmeant tool. Disabil Rehabil, 29, 651-658. Bengmark, G et al (red) (2000) Kirurgi för sjuksköterskor. Lund: Studentlitteratur *Cree, M et al (2001) Functional dependence after hip fracture. AM J Phys Med Rehabil, 80, 736-43. *Feldt, K S & Heeyoung, L O (2000) Pain and hip fracture outcomes for older adults. Orthopedic nursing, 19, 35-44. *Folden, S & Tappen, R (2007) Factors influencing function and recovery following hip repair surgery. Orthopedic nursing, 26, 235-241. *Fredman, L et al (2006) Elderly patients with hip fracture with positive affect have better functional recovery after surgery 2 years. J Am Geriatric Soc, 54, 1074-1081. Friberg, F (red) (2006) Dags för uppsats. Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund : Studentlitteratur. Hershkovitz, A et al (2007) Factors affecting short-term rehabilitation outcomes of disabled elderly patients with proximal hip fracture. Arch Phys Med Rehab, 88, 916-921. <http://en.wikipedia.org/wiki/Geriatric Depression Scale>(2008-03-16) Hommel, A (2007) Improved safety and quality of care for patients with a hip fracture. Lund University: Department of Health Sciences, Medical Faculty. Hulter Åsberg, K (1990) ADL-trappan. Lund: Studentlitteratur. Järhult, J & Offenbarlt, K (2002) Kirurgiboken. Vård av patienter med kirurgiska, urologiska och ortopediska sjukdomar. Stockholm: Hagmans. Lin, P C & Chang, S Y (2004) Functional recovery among elderly people one year after hip fracture surgery. J Nurs Res, 12, 72-82. Lindgren, U & Svensson, O (2001) Ortopedi. Stockholm: Almqvist och Wiksell *Morrison, R S et al (2003) The impact of postoperative pain on outcomes following hip fracture. Pain, 103, 303-311. *Oldmeadow, L B et al (2006) No rest for the wounded: early ambulation after hip surgery accelerates recovery. ANZ J Surg, 76, 607-611. Ortopediska kliniken, UMAS (2007) Höftfraktur. Operation med spik eller skruv efter höftfraktur.

23

Ortopediska kliniken, UMAS (2007) Kunskapsöversikt för patienter med höftfraktur. Osnes, E K et al (2004) Consequences of hip fracture on activities of daily life and residential needs. Osteoporosis Int, 15, 567-574. *Oude Voshaar, R C et al (2006) Fear of falling more important than pain and depression for functional recovery after surgery for hip fracture in older people. PsycholMed, 36), 1635-1645. Persson, B M & Wingstrand, H (2005) Ortopedisk grundbok. Lund: Studentlitteratur. RIKSHÖFT, Om Rikshöft http://www.rikshoft.se/online/thePages/cm_About.php2008-01-18. Rundgren, Å & Dehlin, O (1994) Geriatrik i öppenvård. Lund: Studentlitteratur. *Siu, A L et al (2006) Early ambulation after hip fracture. Arch Intern Med, 166, 766-771. Socialstyrelsen (2003) Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfraktur. (Artikelnr 2003-102-1) *Söderqvist, A et al (2006) The influence of cognitive function on outcome after a hip fracture. J Bone Jont Surg Am, 88, 2115-2223. Willman, A & Stoltz, P (2002). Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. *Artiklar som har analyserats

24

BILAGOR

Bilaga 1: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod Bilaga 2: Artikelmatris Bilaga 3: Ordlista

25

Bilaga 1

Beskrivning av studien

Forskningsmetod RTC CCT (ej randomiserad)

multicenter, antal center……

Kontrollgrupp/er

Patientkarakteristiska Antal………………………..

Ålder………………………..

Man/Kvinna………………...

Kriterier för exkludering Adekvata exklusioner ja nej

Intervention ……………………………...

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Vad ansågs studien att studera?

Dvs. vad var dess primära resp.sekundära effektmått………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Urvalsförfarandet beskrivet? Ja Nej

Representativt urval? Ja Nej

Randomiseringsförfarandet beskrivet? Ja Nej Vet ej

Likvärdiga grupper vid start? Ja Nej Vet ej

Analyserades i den grupp som de

randomiserades till? Ja Nej Vet ej

26

Blindning av patienter? Ja Nej Vet ej

Blindning av vårdare? Ja Nej Vet ej

Blindning av forskare? Ja Nej Vet ej

Bortfall

Bortfallsanalysen beskriven? Ja Nej

Bortfallsstorleken beskriven? Ja Nej

Adekvat statistisk metod? Ja Nej

Etiskt resonemang? Ja Nej

Hur tillförlitligt är resultatet?

Är instrumenten valida? Ja Nej

Är instrumenten reliabla? Ja Nej

Är resultatet generaliserbart? Ja Nej

Huvudfynd (hur stor var effekten?, hur beräknades effekten?, NNT,

konfidensintervall, statistisk signifikans, klinisk signifikans, powerberäkning)

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Sammanfattande bedömning av kvalitet

Bra Medel Dålig

Kommentar

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Granskare sign:...................................

Bedömning av kvalitet:

Grad I: 80 % (20-25 p) Hög kvalitet

Grad II: 70 % (17-19 p) Medel kvalitet

Grad III: 60 % (15-16p) Låg kvalitet

27

Bilaga 2

Författare År Land

Titel Syfte Metod Deltagare (bortfall)

Resultat Kvalitet

Arinzon Z et al 2007 Israel

Pain perception during the rehabilitation phase following traumatic hip fracture in elderly is an important prognostic factor and treatment tool

Att utvärdera smärtans roll i samband med geriatrisk rehabilitering när det gäller det funktionella återhämtningen för patienter med höftfraktur

Observationsstudie samt frågeformulär. Ålder, kön, typ av operation, belastning, smärta, kognitiv funktion och rörelseförmåga innan frakturen undersöktes.

165 (55)

Man har kommit fram till att smärtan har en negativ inverkan på prognosen. En adekvat smärtlindring är värdefull.

Grad III

Cree M et al 2001 Canada

Functional dependence after hip fracture

Att identifiera vilka patienter som har hög risk för försämrad framtida funktion

Intervjuer inom 1 vecka postoperativt samt uppföljning med telefonintervju 3 månader postoperativt

367 (47)

Nedsatt kognitiv funktion, hög ålder, annan sjukdom, höftsmärta försämrar funktionen 3 månader postoperativt.

Grad III

Feldt K S och Heeyoung L O 2000 USA

Pain and hip fracture outcomes for older adults

Att undersöka om smärta påverkar framtida funktion för patienter med höftfraktur

Intervjuer dag 1-2 postoperativt samt efter 2 månader. FIM, kognitiv funktion och smärta bedömdes.

85 (21)

Nedsatt kognitiv funktion, smärta i rörelse och annan sjukdom försämrar funktionen 2 månader postoperativt.

Grad III

Folden S och Tappen R 2007 USA

Factors influencing function and recovery following hip repair surgery

Att utvärdera de viktigaste faktorerna för att uppnå en bättre rehabilitering

Intervju med frågeformulär vid inskrivning på rehabilitering samt 3 månader efter utskrivning

73 Balans, kognitiv funktion och rörelseförmåga innan frakturen påverkade rehabiliteringen mest.

Grad III

Fredman L et al 2006 USA

Elderly patients with hip fracture with positive affect have better functional recovery over 2 years

Att undersöka om patienter med positive affekt har bättre prognos än patienter med depressiva symtom

Longitudinell studie med intervjuer 2, 6, 12, 18 och 24 månader postoperativt

432 (372)

Höftfrakturpatienter med positiv affekt hade bättre återhämtning än patienter med depressiva symtom.

Grad III

28

Författare År Land

Titel Syfte Metod Deltagare (bortfall)

Resultat Kvalitet

Morrison R et al 2003 USA

The impact of postoperative pain on outcomes following hip fracture

Att undersöka hur snärta påverkar framtida funktion efter höftfraktur

Patienterna intervjuades dagligen under vårdtiden samt per telefon 6 månader postoperativt. Uppgifter hämtades också ur journaler och intervjuer med vårdpersonal.

411 (116)

Patienter med stark smärta hade längre vårdtid, långsammare mobilisering och sämre rörelseförmåga 6 månader postoperativt.

Grad III

Oldmeadow B et al 2006 Australien

No rest for the wounded: early ambulation after hip surgery accelerates recovery

Att undersöka vilken effekt tidig mobilisering har på patienternas rehabilitering

Patienter randomiserades till tidig eller fördröjd mobilisering. 7 dagar postoperativt jämfördes deras funktionsnivå.

60 (1)

Patienter som mobiliserades tidigt kunde gå längre och behövde mindre assistans vid förflyttning än patienter som mobiliserades senare.

Grad I

Oude Voshaar R C et al 2006 Storbritannien

Fear of falling more important than pain and depression for functional recovery after surgery for hip fracture in older people

Att undersöka vilken effekt smärta, depression, kognitiv funktion och rädsla för att ramla har på rehabiliteringen efter höftfraktur

Frågeformulär samt bedömning av depression, smärta, kognitiv funktion och rädsla för att ramla 2v, 6v och 6 månader postoperativt.

187 (104)

Rädsla för att ramla påverkar framtida funktion mer än smärta och depression.

Grad I

Siu A L et al 2006 USA

Early ambulation after a hip fracture. Effects on function and mortality

Att undersöka hur postoperative immobilisering påverkar fysisk funktion och dödlighet

Intervjuer under vårdtiden med bedömning arv FIM. Telefonuppföljning 2 och 6 månader postoperativt. Uppgifter hämtades också ur journaler.

532 (39)

Patienter som hade längst immobilisering hade sämre fysisk funktion 2 månader postoperativt och ökad dödlighet 6 månader postoperativt.

Grad III

Söderqvist et al 2006 Sverige

The influence of cognitive function on outcome after a hip fracture

Att undersöka den kognitiva funktionens betydelse för rehabiliteringenefter höftfraktur

Frågeformulär under vårdtiden, 4 och 12 månader postoperativt

217 (4)

Patienter med nedsatt kognitiv funktion hade sämre gångförmåga och ADL-förmåga efter 4 och 12 månader.

Grad III

29

Bilaga 3 Ordlista ADL Activities of Daily Living; Aktiviteter i Dagligt Liv FIM Functional Independence Measure GDS Geriatric Depression Scale MMSE Mini Mental State Examamination SPMSQ Short Portable Mental Status Questionnaire VAS Visuell Analogskala