Universitatea de MedicinUniversitatea de Medicină şi Farmacieă şi Farmacie “ “Gr. T. PopaGr. T. Popa”” Iaşi Iaşi

Facultatea de MedicinăFacultatea de Medicină

Semiologie MedicalaSemiologie Medicala

CursCurs

Prof. Univ. Dr. George Ioan PandeleProf. Univ. Dr. George Ioan Pandele

CONSTIPAŢIA ŞI DIAREEA

Examenul materiilor fecale

A. Date generale despre scaunul normal

1. Scaunul, reziduu digestiv, conţine: celuloză, resturi de amidon, corpuri moarte de bacterii, puţine fibre musculare (digerate), foarte puţine particule de grăsime

2. În medie se elimină/24 ore:

• 5 g de azot

• 2-5 g (maximum) de lipide

• 0,5 g de glucide

• 5mEq Na

• 10 mEq K

3. 100 g de materii fecale conţin

- acizi organici:14-20 ml NaOH N/10

- amoniac: 3-4 ml/100g

- stercobilină: 150-280 mg/24 ore (dă culoare brună normală a scaunului).

Scaunul normal este bine format, de consistenţă păstoasă, formă cilindrică, greutate

variabilă (150-200g/scaun)

B. Elemente anormale: paraziţi sau fragmente (ex. proglote tenie), resturi alimentare nedigerate (cartofi, vegetale, fructe), puroi, mucus, membrane, grăsimi

C. Număr de scaune: 1-2 scaune/24 oreş Unii consideră normal 1 scaun la 72 ore. Numărul poate creşte în diareea acută infecţioasă (holeră dizenterii acute)

D. Greutatea (abundentă): N = 150-200g

În constipaţie scade cantitatea (scaun hiperdigerat)

Anomalii de colon: megadolicocolon Hirschprung, volum crecut, evacuare la câteva săptămâni, în cantitate de câteva kilograme

E. Consistenţa: normal, scaunul este păstot, legat.

1 .Semilichid – diaree, colită de fermentaţie, RCUH, boala Crohn

2. Colon iritabil sau spastic: scaun cu aspect de excrement de oaie

3. Constipaţie de evacuare → fecaloame (mase mari de fecale de consistenţă dură)

4. Scaun seros – lichid, gălbui, transparent (enterite acute, pancrteatite acute)

5. Gleros, cu mucus, de culoare albă, vâscos – colopatia mucomembranoasă

6. Gleros, cu sânge – cancer rectosigmoidian

7. Noroios – consistenţă păstoasă până la semilichidă – RCUH, cancer de colon

8. Scaun lienteric, păstos, semilichid sau lichid, resturi alimentare evidenţiate de deficitul enzimatic: anaclorhidrie, enteropatii acute

9. Apoase sau semilichide – prin accelerarea tranzitului – enterita TBC, enterita cu stafilococ, enterocolite diverse

10. Scaune apoase serosanguinolente – dizenteria bacilară

11. Scaune riziforme: serozitate + mucus secretat (ca boabele de orez) în holeră

12. Febra tifoidă – scaun verde, de “piure de mazăre”

13. În jeleu de zmeură sau spălătură de carne: dizenteria bacilară

14. Consistenţă normală dar coafat cu sânge – hemoroizi

15. Puroi şi sânge amestecat uniform: RCUH

16. Scaune pseudomembranoase, membrană albă sau alb-cenuşie: alergia digestivă

17. Scaune grăsoase de culoare deschisă, ca argila, voluminoase, steatoree: sprue, maladia celiacă

18. Dispepsia de fermentaţie: aspect gleros, foarte aerat, abundent, miros acru

19. Dispepsie de putrefacţia: păstos sau lichidian, închis, urât mirositor

20. Scaun ca un creion, subţire: stenoză rectală (limfogranulomatoză benignă, lues, cancer)

F. Culoare

- apoase, seroase: decolorate

- tranzit accelerat : galben- verzui

-absenţa bilei : ca “excrementele de câine”, culoare alb cenuşie

- negru, lucios : melena

G. Miros

Dat de indoli, scatoli, mercaptani, produşi de descompunere proteică, putresceina

Rânced în colita de putrefacţie; acid, în colita de fermentaţie

În cancerul rectal sunt cele mai tipice scaune: foarte fetide, în amestec cu sânge şi mucus.

ConstipatiaConstipatia

A. Constipaţia = stagnarea îndelungată a materiilor fecale în intestin cu hiperdigestie,cresterea consistentei scaunului prin hiperabsorbţie.

Microscopic: dispariţia celulozei, amidonului crud sau fiert, fibrelor musculare scaderea concentraţiei în acizi organici şi creşterea concentraţiei NH3.

B. Fiziopatologie3 categorii de constipaţie:- de progresie;- de evacuare;- esenţială.

1. Constipaţia de progresie.• prezenţa tumorii abdominale, colici, frecvent tumora malignă;• anomalii anatomice ale colonului: megacolon, dolicocolon, megadolicocolon, maladia Hirschprung prin defect de plex muscular cu dilatarea enormă a colonului. De obicei este un dolicocolon sau dolicosigmoid;• megadolicocolonul la adult apare prin tulburări neurovegetative sau con secutiv unei obstrucţii lent instalate;• constipaţia simptomatică - în acromegalie, mixedem.

2. Constipaţie de evacuare.a) apare în leziuni inflamatorii, colon de tip diverticuloză cu inflamareadiverticulilor, perisigmoidite, insuficienţa musculaturii peretelui abdominal (femei obeze, deficit de planşeu pelvin prin naşteri repetate), tocirea reflexului de evacuare a materiilor fecale (dischezie rectală sau constipaţia bătrânilor).

b) Clinic: constipaţie.

Normal ampula rectală este goală între evacuări.La tuşeul rectal în acest caz se constată prezenţa materiilor fecale - ce stabileşte diagnosticul de dischezie rectală.

3. Constipaţia idiopaticăApare pe fond de distonie neurovegetativă, tensiune psihică, suprasolicitare.Din anamneză: există constipaţie de ani de zile, cu perioade de accentuare ce impun diagnosticul diferenţial cu o constipaţie anterior instalată şi agravată de un cancer.

DiareeaDiareea

A.l Sindrom caracterizat prin evacuarea frecventă de scaune lichide cu digestie incompletă a alimentelor. Greutatea scaunelor depăşeşte întotdeauna 250 g/24 ore.2. Creşte debitul fecal al unuia sau mai multor constituienţi, în afara apei.3. Consecinţe:• diareea acută: deshidratarea masiva cu tulburări hidroeiectrolitice;• diareea cronică: tulburări de nutriţie secundare.

B. Fiziopatologiea) Existenţa substanţelor osmotic active în lumenul intestinal.b) Hipersecreţia enterocitelor(celule intestinale).c) Anularea sau scăderea considerabilă a reabsorbtiei intestinale.d) Permeabilitatea anormală a mucoasei intestinale.e) Tulburări de motilitate iintestinala.Se pot adăuga accentuarea unui proces fermentativ, malabsorbţie si maldigestie.

Diareea:• funcţională - emoţională de examen;• organică - determinată de procese infecţioase, inflamatorii, tumorale,degenerative

ale intestinului sau glandelor anexe.

Diarei:

a) hidroelectrolitice: pierderea de apă şi electroliţi antrenează în grade variate deshidratarea.b) metabolice: se pierd predominant principii nutritive, (glucide, lipide,proteine, vitamine, caracteristic pentru sindromul de maldigestie - deficit de hidroliza a substanţelor nutritive ce apare consecutiv absenţei sau scăderii secreţiilor digestive (insuficienţa hepatică, pancreatica, intestinală) şi malabsorbţie -deficit de absorbţie la nivelul intestinului subţire a uneia sau mai multor substanţe nutritive.

C. Etiologie1.Diarei acutea) infecţioase:• virale (echovirusuri, enterovirusuri, coxsackie, adenovirusuri);• bacteriene (Stafilococ, Salmonella, Shighella, colibacil);• fungice (Candida);• parazitare (lamblia, Entamoeba Coli, disenterie).b) toxice - intoxicaţia cu metale grele.c) iatrogene: sorbitol, colchicina, rezerpina, chinidina, metilbiguanide (meguan).d) alergice.2. Diareea cronică.a) cauza extradigestivă:• neurogenă (enteropatia diabetică: neuropatie vegetativă cu diaree pre dominant nocturnă).• endocrină: hipertitoidism, hiperparatiroidism, sdr. Zollinger - Ellison;(aciditatea excesivă, netamponată, irită intestinul şi determină diareea);• maladia Addison - diaree cu pierdere importantă de Na+ prin fecale.• cardiacă: IC (insuficienţă cardiacă);• renală: IRC (insuficienţă renală cronică).b) cauza digestive:- extraintestinale: afecţiuni gastrice (anaclorhidria rezecţiilor gastrice),diaree pancreatogenă (pancreatite acute şi cronice), diarei hepatobiliare (apar în boli hepatobiliare);- intestinale: infecţioase, toxice, scăderea suprafeţei de absorbţie intestinală ( rezecţii întinse de intestin, de exemplu în ocluzie), boala Crohn întinsă, RCUH, sindrom de malabsorbţie.

D. Examen clinic

1. Starea generală: febră, semne de deshidratare sau infecţie, afecţiuni ale organelor menţionate (cord, rinichi, ficat, glande endocrine), neuropatie, osteopatii, adenopatie, pot completa diagnosticul.

2. Inspecţia abdomenului.• cicatrici consecutive unor fistule sau fistule deschise în fosa iliaca dreaptă sau la

palpare se percepe o masă tumorală: boala Crohn.• paraombilicul drept - cordon dur, orizontal: ileita terminală.• fosa iliacă stângă - împăstare: diverticuloza colică.• diaree + febră + adenopatii + artralgii: boala Whipple.• tulburări de tranzit tip diaree + manifestări articulare + elemente de spondilartrită:

boala Whipple, boala Crohn.• tuşeu rectal - masă tumorală, neoplasm rectal, polipi rectali: sdr. Peutz Jegers

(polipoza digestivă).

E. Examen obiectiv al scaunului

1.Macroscopic:• diaree lichidă + sânge de origine coloniei, organică;• lichide + alimente nedigerate: diaree acută infecţioasă;• diaree + sânge: diaree hemoragică - dizenterie;• diaree grăsoasă steatoree (pancreatita, sindrom de mal absorbţie).

2. Microscopic, chimic, bacteriologic, coproparazitologic:a) deficit de digestie gastrică: prezenţa ţesutului conjunctiv în scaun.b) deficitul pancreatic se materializează prin prezenţa de grăsimi neutre,fibre musculoase

nedigerate sau puţin digerate, granule de amidon.c) deficitul biliar cristale de acizi graşi.d) prezenţa statoreei (eliminări > 5 g grăsimi/24 ore la ingestia de 80 -100g lipide)

caracterizează sdr. de malabsorbţie şi afecţiunile pancreatice.e) creatoree - dozarea N fecal - patologic când creşte > 5 g/24 ore laf) aport de 100 g proteine (1/2 Kg carne/zi).g) diareea de fermentaţie - valoarea acizilor organici in scaun creşte

20ccNaOHN/10h) diareea de putrefacţie: creşte NH3 (fecal) peste 4 cc la 100 g materie fecala.

3 Radiologiea) calcificari la nivelul vertebrei lombare L1(de o parte şi de alta)pancreatita cronică.b) tranzit baritat esogastroduodenal.• ulcere multiple (sdr. Zollinger - Ellison);• tumori gastrice cu anaclorhidrie;• cadrul duodenal lărgit: ca în tumorile pancreatice , pancreatita cronica cefalică;• diverticuloza intestinală;• modificări ale ansei ileale terminale caracteristice bolii Crohn prin hipertrofia plăcilor Peyer în submucoasa intestinală + dilatarea anselor in faţa obstacolului.• cancer colon, traiecte fistuloase în TBC, boala Crohn.

4. Rectscopia. Permite vizualizarea a 30 cm de la orificiul anal. Se face clismă seara şi dimineaţa.

5. Colonfibroscopia.

6. Sonda Miller - Abbott, tubaj intestinal + biopsie.

7. Echografie abdominala.

8. Scintigrafie pancreatică şi hepatică.

9. Ecotomografie.

10. Teste de absorbţie.

a) pentru hidraţii de carbon - testul cu D-xiloza, substanţă cu absortie intestinală normală, circulă, nemetabolizată hepatic, eliminată urinar. Se administrează oral 5 g D-xiloză şi se urmăreşte xilozemia 90 min N =0.30 g% xilozemie. În urină mai multe eliminări → 5 g după 5 ore.

b) hiperglicemie provocată.- 75 grame de glucoză; se recoltează glicemia din 30 în 30 minute/(din oră oră) timp de 3

ore. La sfârşitul probei se recoltează urina.

c) studiul absorbţiei grăsimilor cu tioleina, acid oleic marcat, vitamina tritiata.

d) Calciu + testul de absorbţie a Ca radioactiv.e) absorbţia viteminei B12 - testul Schilling.Se injectează în 1000 γ vit. B12 şi se urmăreşte eliminarea ei în sânge sau scaun:- dacă vitamina B12 întâlneşte factorul intrinsec al lui Castle şi mucoasa ileală e normală ea

va ajunge în circulaţie în câteva minute.- nu are vehicul (achilie gastrică, anemie Biermer), eliminare fecală.- există factor intrinsec, dar exista leziuni de ileon sau consumator competitiv în intestinul

subţire (Botriocephalus latus) - nu se elimină urinar, doar prin fecale în prezenţa leziunilor ileale.

Cancerul de colon Cancerul de colon

A. Date generale asupra malformaţiilor colonice benigne şi maligne.• Adenom, polipi solitari pediculaţi sau sesili, limfoame, neurofibroame.• Simptomatologie: banală colită: diaree cronică cu mucus ± sânge.• Complicaţii: obstrucţie, hemoragie, ulceraţie, perforaţie, malignizare.• Diagnosticul formaţiunii: tuşeu rectal, rectosigoidoscopie, colonoscopie,irigoscopie,

biopsie pentru precizarea caracterului tumorii.• Ca frecvenţă este a doua tumoră (cancer) digestivă

B. Cauze• Dietă săracă in fibre.• Polipoze cu degenerare, malignizare.• Boala Crohn (ileita terminală).• RCUH (rectocolite ulcerohemoragice).

C. Localizare pe cecoascendent 4 %.În 50 % din cazuri tumora este palpabilă.1. Anemie asociată, frecvent feriprivâ (sângerâri) sau anemie de tip

normocrom, diaree cu mucus şi sânge sau constipaţie progresivă cu fenomene subocluzive până la ocluzia completă.

2. Tardiv: scădere ponderală, febră, adenopatii, metastaze hepatice şi ganglionare.

D. Colon descendent.

Dureri în flancul stâng cu caracter colicativ.1. Distenie abdominală, constipaţie alternând cu diaree, cu emisie de scaune cu mucus şi sânge.Prezenţa relativ mai frecventă a unei tumori mobile.2. Uneori în peretele colonului descendent în apropierea tumorii sunt abcese parietale ce fac posibilă palparea tumorii mai curând.

Repartiţia procentuala a cancerului de colon (Reichel)

MORFOLOGIA CANCERULUI COLO-RECTAL: clasificarea lezionala anatomo-patologica

MORFOLOGIA CANCERULUI COLO-RECTAL: clasificarea lezionala anatomo-patologica

BORMANN I

BORMANN II

BORMANN III

BORMANN IV

vegetant

Ulcerant pe

vegetatie

Ulcerant pe

infiltratie

Infiltant

difuz=schir

longitudinal transversal

E. Paraclinic

• pasaj baritat• clisma baritată (irigoscopie, irigografie)• citologia lichidului de spalatură colonică, cu evidenţierea celulelor neoplazice• biopsie prin rectisigmoidoscopie sau colono fibroscopie.

La tranzitul baritat se evidenţiază imagini de stopare a înaintării bariului la nivelul tumorii.

F. Evoluţie.Progresivă: când neoplazia interesează muscularis mucosae - supravieţuirea este sub 5 ani. Supravieţuirea e mai mică in neo de colon stâng faţă de cel drept.

G. Cancerul rectosigmoidianFrecvenţa mare reprezintă 75 - 80 % din totalitatea cancerelor de colon.Constipaţie, senzaţie de evacuare incompletă, tenesme, scaune mucopurulente şi sanguinolente, dureri ce apar cel mai frecvent la emisia scaunului în regiuna hipogastrică sau sacrată, cu iradiere spre rădăcina coapselor.Rapid se alterează starea generală.Esentiale: tuşeul rectal, rectoscopia cu biopsie dirijată, spălătura rectosigmoi-diană, irigoscopie/irigografie pentru tumorile situate mai sus.

Ulcerant pe vegetatie:

BORMANN II

Ulcerant pe vegetatie:

BORMANN II

CANCER COLON DESCENDENT:CANCER COLON DESCENDENT:

FORMA VEGETANTA (lacuna) FORMA VEGETANTA (lacuna)

Infiltrant difuz =>schir

BORMANN IV

Infiltrant difuz =>schir

BORMANN IV

“cotor de măr”

CANCER ULCERANT:CANCER ULCERANT:

nisa in lacuna BORMAN IInisa in lacuna BORMAN II

CANCERE AVANSATE LOCO-REGIONAL, STENOTICCANCERE AVANSATE LOCO-REGIONAL, STENOTIC

RECTALRECTALRECTO-SIGMOIDIANRECTO-SIGMOIDIAN

CANCERCANCER

MIXT,MIXT,

COLONCOLON

TRANSVERSTRANSVERS

CANCERE DE CEC VEGETANTE/STENOZANTECANCERE DE CEC VEGETANTE/STENOZANTE

CANCER SIGMOIDIAN: CANCER SIGMOIDIAN: STOP STOP TOTAL TOTAL AL COLOANEI BARITATEAL COLOANEI BARITATE

CANCER VEGETANT CANCER VEGETANT CECAL - INVAGINATIECECAL - INVAGINATIE

Va multumesc pentru atentie !Va multumesc pentru atentie !