700.физическое исследование больного исследование...

Кемеровская государственная

медицинская академия

Физическое исследование больного: исследование дыхательной,

пищеварительной,

мочевыделительной систем

Кемерово

КемГМА

2011

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

2


ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию


пищеварительной,

мочевыделительной систем

Учебное пособие

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и

фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия

для студентов, обучающихся по специальностям: 060101 65 – Лечебное дело,

060103 65 – Педиатрия, 060104 65 – Медико-профилактическое дело,

060105 65 – Стоматология

Кемерово

КемГМА

2011


2

Ш 420

УДК [616.24+616.3+616.6]–072

ББК 54.10

Ш 420

Шелихов В.Г.


пищеварительной и мочевыделительной систем / В.Г. Шелихов, О.С.

Малышенко, А.М. Вавилов. – Кемерово, 2011. – 125 с.

В учебном пособии детально описаны методики физического исследования больного.

Для каждого этапа исследования изложены последовательность выполнения различных

методов и техника их выполнения. В конце каждого раздела даны примеры описания

результатов исследования в норме и патологии Пособие рассчитано как на самостоятельную

подготовку студентов, так и на работу во время практических занятий. Для студентов

медицинских вузов.

УДК [616.24+616.3+616.6]–072

ББК 54.10

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

М.Ф. Осипенко – д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней

лечебного факультета ГОУ ВПО «Новосибирский государственный

медицинский университет Росздрава»

В.А. Шульман – д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней № 1 ГОУ ВПО

«Красноярский государственный медицинский университет

Росздрава»

ISBN 978-5-8151-0052-7 Кемеровская государственная медицинская академия, 2011


3

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

Предисловие …………………………………………………………………. 4

1. Клиническая топография ……………………………………………….. 6

2. Система дыхания ………………………………………………………… 9

2.1. Состояние верхних дыхательных путей ……………………………... 9

2.2. Осмотр и пальпация грудной клетки ………………………………… 13

2.3. Перкуссия легких ……………………………………………………… 20

2.4. Аускультация легких ………………………………………………….. 33

3 Система пищеварения …………………………………………………… 35

3.1. Последовательность исследования системы пищеварения …………... 35

3.2. Методика исследования системы пищеварения ………………………. 36

3.3. Исследование печени и желчевыводящих путей ……………………… 60

3.4. Исследование селезенки ………………………………………………… 69

3.5. Исследование поджелудочной железы ………………………………… 73

4 Исследование почек и мочевого пузыря ………………………………. 79

4.1. Осмотр ……………………………………………………………………. 79

4.2. Пальпация ………………………………………………………………... 81

4.3. Перкуссия ………………………………………………………………... 83

4.4. Пальпация мочевого пузыря ……………………………………………. 83

5. Тестовые задания…………………………………………………………. 86

6. Эталоны ответов …………………………………………………………. 122

7. Список литературы ……………………………………………………… 125


4

ПРЕДИСЛОВИЕ

Пропедевтика внутренних болезней – базовая дисциплина для обучения

студента навыкам врачевания. Независимо от избранной в дальнейшем

специальности, все врачи начинают с этой сложной, интересной, многогранной

клинической дисциплины, позволяющей становиться на ноги благодаря

знакомству с теоретическими знаниями и, особенно, с приобретенными

навыками обследования пациентов.

В период стремительных контактов и миграции населения пропедевтика

внутренних болезней приобретает еще и значительное международное

значение, позволяя студенту, овладевшему навыками физического

обследования больных, применить эти умения в любой стране мира. Никогда

параклинические методы, как бы ни были они информативны, не заменят

непосредственного контакта врача с больным. Параклинические методы

позволяют провести скринниговое исследование для последующей

непосредственной работы врача. Они способны дать более глубокое

исследование в той области, которую наметит врач, дополняют результаты

клинического обследования специалиста. Необходимо отметить, что методам

физического исследования пациентов обучают в медицинских образовательных

учреждениях всех стран, следовательно, с применения этих методов у постели

больного начинается непосредственное знакомство с коллегами.

В предыдущем издании пособия «Физические методы исследования» в

2003 г. мы постарались дать подробные методические указания по выполнению

исследования пациента. В то же время мы отмечаем, что у студентов имеется

иногда недопонимание техники, последовательности, правильности

выполнения методического приема.

В настоящем пособии мы постарались отразить все вопросы, задаваемые

студентами на практических занятиях при изучении темы.


5

Рисунки и фотографии смогут дать более наглядное представление о

выполнении практических навыков. Прилагаемые тесты позволят студентам

увязать знания анатомии и результаты выполнения практических навыков.

Предлагаемое пособие не подменяет данные современных учебников и

руководств, позволяющих студентам получить современные глубокие знания

по курсу пропедевтики внутренних болезней, а является дополнительным

материалом, позволяющим овладеть практическими умениями физического

обследования больных.

Авторы будут благодарны всем студентам и преподавателям за

конструктивные замечания, способствующие улучшению педагогического

процесса.


6

1. КЛИНИЧЕСКАЯ ТОПОГРАФИЯ

Для локализации патологических изменений (болезненность, поражение

кожи) и проекции границ внутренних органов на наружную поверхность тела

человека врач должен пользоваться едиными ориентирами и знать наружную

клиническую топографию.

Топографические линии и образуемые ими области определяют по

естественным опознавательным пунктам человеческого тела. Этими

опознавательными пунктами являются костные ориентиры и области.

1.1. Костные ориентиры и области

1. Ключицы.

2. Ребра и реберные дуги.

3. К грудине прикрепляются хрящи только 7-ми ребер, остальные соединяются

хрящом только с расположенным выше 7 ребром.

4. Сзади межреберные промежутки можно считать, найдя 12 ребро и,

поднимаясь вверх по направлению к углу лопатки.

5. Грудина, ее рукоятка, тело и мечевидный отросток.

6. Угол Людовика (angulus Ludovici) - соединение рукоятки грудины с ее

телом, к углу прикрепляются вторые ребра с обеих сторон.

7. Остистые отростки позвонков при согнутом позвоночнике (отдельно

выявляется остистый отросток 7-го шейного позвонка - наиболее

выступающий при наклоне головы вперед).

8. Лопатки, нижний угол которых у нормостеника при опущенных руках

находится на уровне 7-го ребра.

9. Надключичные и подключичные ямки.

10. Ямка Моренгейма - в углу между головкой плечевой кости, ключицей и

большой грудной мышцей.

11. Яремная ямка.


7

12. Подмышечные ямки.

13. Межреберные промежутки.

14. Межлопаточное пространство.

15. Лобковое сочленение.

16. Передние гребни подвздошных костей.

17. Поясничная область.

18. Эпигастральная область – часть брюшной полости выше горизонтальной

линии, соединяющей реберные дуги.

19. Подложечная область - часть эпигастральной области между правой и левой

среднеключичными линиями;

20. Правое подреберье – часть эпигастральной области латеральнее правой

среднеключичной линии.

21. Левое подреберье – часть эпигастральной области латеральнее левой


22. Гребешковая линия – горизонтальная линия, соединяющая передние верхние

ости подвздошных костей.

23. Гипогастральная область – часть брюшной полости ниже гребешковой

линии.

24. Надлобковая область – часть гипогастральной области между

среднеключичными линиями с обеих сторон.

25. Правая подвздошная область - часть гипогастральной области, латеральнее

правой среднеключичной линии.

26. Левая подвздошная область – часть гипогастральной области, латеральнее

левой среднеключичной линии.

27. Мезогастральная область - часть брюшной полости, находящаяся между

эпи- и гипогастральными областями.

28. Околопупочная область – часть мезогастральной области, находящаяся

между среднеключичными линиями.

29. Правый фланк живота – часть мезогастральной области, находящаяся

латеральнее правой среднеключичной линии.


8

30. Левый фланк живота – часть мезогастральной области, находящаяся

латеральнее левой среднеключичной линии.

1.2. Вертикальные топографические линии

1. Передняя срединная линия (linea mediana anterior) - проходит вертикально по

середине грудины.

2. Грудинные линии (l.l. sternalis dextra et sin.) - проходят по краям грудины.

3. Среднеключичные линии (l.l. medioclavicularis dex. еt sin.) –

вертикальная линия, проходящая через середину ключицы (у мужчин

совпадают с сосковой линией).

4. Окологрудинные линии (l.l. parasternalis dex. et sin.) - по середине расстояния

между грудинной и среднеключичной линиями.

5. Передние подмышечные линии (l.l. axillaris anterior dex. et sin.) проходят по

переднему краю подмышечной впадины.

6. Средние подмышечные линии (l.l. axillaris media dex. еt sin) проходят через

середину подмышечной впадины.

7. Задние подмышечные линии (l.l. axillaris posterior dex. et sin.) проходят по

заднему краю подмышечной впадины.

8. Позвоночная линия или задняя срединная (l. мediana posterior) проходит по

остистым отросткам позвонков.

9. Лопаточные линии (l.l. scapularis dex. et sin.) проходят через угол лопатки

при опущенных руках.

10. Околопозвоночные линии (l.l. paravertebralis dex. еt sin.) - посередине между

позвоночной и лопаточной линиями.

1.3. Проекции внутренних органов на поверхность тела человека

1. Бифуркация трахеи соответствует спереди уровню прикрепления третьих

ребер к грудине.


9

2. Бифуркация трахеи соответствует сзади остистым отросткам Д 4-5.

3. Граница между верхней и средней долями справа спереди соответствует

IV ребру.

4. Граница между верхней и нижней долями сзади соответствует линии,

проведенной от 3 ребра по парастернальной линии вокруг грудной клетки

до 6 ребра по среднеключичной линии.

2. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

2.1. СОСТОЯНИЕ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

2.1.1. Нос

При спокойном дыхании больного обращают внимание на:

- участие крыльев носа в дыхании;

- наличие выделений из носа;

- проходимость обоих носовых ходов при дыхании. Для этого просят

больного прижать пальцем крыло носа к носовой перегородке справа и

подышать, затем – слева (рис. 2-1.).

Рис. 2-1. Исследование проходимости носовых ходов.


10

2.1.2. Придаточные пазухи носа

Исследуют пальпаторно и перкуторно.

Область фронтальных пазух: пальпацию проводят с каждой стороны

поочередно одним – двумя пальцами примерно на 1,5 см выше

верхнемедиального края орбиты, а также одним пальцем в

верхнемедиальном крае орбиты (рис. 2-2.).

Фото 2 фото 3

Рис. 2-2. Пальпация фронтальных пазух.

Область этмоидальной пазухи: пальпацию проводят в области корня носа,

сдавливая его одновременно I и II пальцами правой руки (рис.2-3).

Область гайморовых пазух: пальпацию проводят поочередно в fossa

сanina.

Перкуссия этих же областей непосредственная средним пальцем правой

руки, согнутым в проксимальном и дистальном межфаланговых суставах в

указанной последовательности (рис.2-4.).


11

Рис. 2-3. Пальпация этмоидальных пазух.

Рис. 2-4. Перкуссия фронтальных (а) и этмоидальных (б) пазух.

2.1.3. Гортань

1. Осмотр передней и боковой поверхности шеи. Выявляют деформации в

области гортани.

2. Пальпируют хрящи гортани. Определяют подвижность гортани в

вертикальном направлении (попросив больного сделать глотательное

движение) и в поперечном направлении, осторожно смещая хрящи гортани

горизонтально (рис 2-6). Оценивают подвижность и болезненность гортани

при пальпации, наличие хруста при движении.

3. Задают вопрос больному, и, получив ответ, характеризуют голос: тихий,

грубый, гнусавый, осиплый, хриплый.

а б


12

Рис. 2-5. Пальпация гортани.

Пример заключения для нормы:

Дыхание через нос свободное. Крылья носа в дыхании не участвуют.

Выделений из носа нет. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа

безболезненны. Гортань подвижна, пальпация ее безболезненна. Голос не

изменен.

Вывод: вариант нормы.

Пример заключения для патологии:

Носовое дыхание затруднено с обеих сторон. Из носа слизисто-гнойное

отделяемое. Болезненность при пальпации и перкуссии в области гайморовых

пазух, этмоидальной пазухи. Лобные пазухи при пальпации и поколачивании

безболезненны. Гортань подвижна, пальпация ее безболезненна. Голос

осиплый.

Вывод: признаки бактериального воспалительного процесса в этмоидальной и

гайморовых пазухах, изменений голосовых связок.


13

2.2. ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

2.2.1. Статическое исследование грудной клетки

Порядок исследования:

1. Спереди от надключичных областей, ключиц, подключичных областей до

нижней апертуры грудной клетки.

2. В боковых отделах – от вершин подмышечных областей вниз.

3. Сзади – надлопаточные, межлопаточные области, лопатки, подлопаточные

области.

Оценивают:

- симметричность грудной клетки;

- соотношение переднезаднего и бокового размеров;

- выраженность над- и подключичных ямок, ямок Моренгейма (между

дельтотвидной и большой грудной мышцей), над-, меж- и подлопаточных

ямок;

- направление ребер: визуально (если возможно) или пальпаторно (пальцы

располагают по ходу ребер);

- ширину межреберных промежутков: визуально (если возможно) или

пальпаторно (пальцы располагают по ходу межреберий);

- симметричность лопаток, уровень стояния углов лопаток (осмотр сзади

прямо и плотность прилежания их к грудной стенке (осмотр сбоку);

- величину эпигастрального угла: визуально (если возможно) или

пальпаторно (большие пальцы обеих рук ладонной поверхностью плотно

прижимают к реберной дуге, при этом образуется угол с вершиной у

основания мечевидного отростка).

Суммируя все эти данные, определяют форму грудной клетки:

1. нормальная – цилиндрическая или коническая, соответствующая

определенному конституциональному типу (нормостеническому,


14

гиперстеническому, астеническому);

2. патологическая (бочкообразная, паралитическая, рахитическая,

кифосколиотическая и т.д.).

2.2.2. Динамическое исследование грудной клетки

1. При осмотре оценивают:

- тип дыхания по участию в акте дыхания грудной клетки и (или) живота

(рис. 2-6.);

- глубину - по амплитуде дыхательных движений грудной или брюшной

стенки;

- ритм дыхания - по интервалам между дыхательными движениями;

- число дыханий в минуту (для подсчета берут руку больного в области

запястья и, имитируя, с целью отвлечения его внимания, подсчет пульса,

по движениям грудной или брюшной стенки, незаметно для больного,

подсчитывают число дыхательных движений);

-

Рис. 2-6. Определение типа дыхания.


15

- соотношение продолжительности вдоха и выдоха;

- симметричность экскурсии грудной клетки при дыхании (оценивают

равномерность участия половин грудной клетки в дыхательных движениях

при обычном и глубоком дыхании): спереди по движениям реберных дуг,

сзади – лопаток.

2. Окружность грудной клетки определяют на уровне нижнего угла лопатки -

сзади, IV межреберья - спереди.

Затем на этом же уровне измеряется окружность грудной клетки при

максимальном вдохе и при максимальном выдохе.

Разница между этими двумя показателями (в см) составляет экскурсию

грудной клетки.

Разница между окружностью грудной клетки при спокойном дыхании и

максимальном вдохе (в см) составляет экскурсию вдоха.

Разница между окружностью грудной клетки при спокойном дыхании и

максимальном выдохе (в см) составляет экскурсию выдоха.

2.2.3. Пальпация грудной клетки

Пальпацию проводят двумя руками, одновременно прикладывая их

ладонной поверхностью на симметричные участки передней, боковой, задней

поверхности грудной клетки.

1. При определении болезненности пальпируют:

- трапециевидные (симптом Штернберга – болезненность трапециевидных

мышц при туберкулезе верхушек легких и диафрагмальном плеврите),

большие грудные и межреберные мышцы;

- ребра, грудина, лопатки;

- точки выхода межреберных нервов (точки Вааля): по парастернальной,

средней подмышечной и околопозвоночной линиям (рис. 2-7.).


16

Рис. 2-7. Пальпация точек выхода межреберных нервов по

околопозвоночной (а) и парастернальной линиям (б).

2. Определение резистентности грудной клетки проводят следующим

образом.

Сдавливают грудную клетку ладонями:

- в переднезаднем направлении, прикладывая руки вертикально в области

тела грудины спереди и середины грудного отдела позвоночника сзади

(между лопатками);

- с боков, прикладывая руки горизонтально по средним подмышечным

линиям, на уровне VII - VII ребер (рис. 2-8.).

3. Определение голосового дрожания.

Больной низким громким голосом произносит слова, содержащие звук «Р»,

например, «тридцать три». Ладони обеих рук или только правой руки

накладывают на симметричные участки грудной клетки пациента.

Порядок исследования.

- Передняя поверхность грудной клетки. Последовательно располагают руки

горизонтально по среднеключичной линии в надключичных областях, I - III

межреберных промежутках. Сравнивают дрожание с обеих сторон.

- Далее прикладывают руку только справа по межреберным промежуткам

а б


17

до уровня IV - V межреберных промежутков. При этом голосовое дрожание

сравнивают на выше- и нижележащих участках грудной клетки.

- Боковая поверхность грудной клетки. Пациент располагает руки за головой.

В глубине подмышечных впадин располагают кисти рук вертикально, затем

горизонтально. Перемещают руки параллельно межреберным промежуткам

по средней подмышечной линии вниз (рис. 2-9.).

- Задняя поверхность грудной клетки. Пациент скрещивает руки на груди и

опускает голову вниз. В надлопаточной области ладони располагают

горизонтально, в межлопаточной – вертикально, ниже углов лопаток – по

лопаточной линии вновь горизонтально (рис. 2-10.).

Рис. 2-8. Определение резистентности грудной клетки.

Рис. 2-9. Определение голосового дрожания на боковой поверхности



18

4. Определение трения плевры на ощупь.

Ладони располагают горизонтально по средней подмышечной линии на

уровне V-VIII межреберий одновременно с обеих сторон при глубоком

дыхании пациента. При появлении трения плевры ощущают под руками

«хруст», «скрип», «шуршание» и т.п.

Рис. 2-10. Определение голосового дрожания на задней поверхности



19


Грудная клетка цилиндрической формы, соответствует нормостеническому

конституциональному типу, симметричная, эпигастральный угол прямой. Над-

и подключичные ямки, ямки Моренгейма, над-, меж,- подлопаточные ямки

выражены умеренно. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Ребра

умеренно направлены вниз. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке,

расположены симметрично.

Тип дыхания грудной. Дыхание средней глубины, ритмичное. Число

дыханий 16 в минуту, вдох продолжительнее выдоха. Движения грудной

клетки при дыхании равномерные. Окружность грудной клетки при спокойном

дыхании 94 см, при максимальном вдохе - 97 см, при максимальном выдохе -

90 см. Экскурсия грудной клетки - 7 см.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое

дрожание над симметричными областями грудной клетки проводится

равномерно, средней силы. Трение плевры на ощупь не определяется.



Грудная клетка цилиндрической формы, соответствует нормостеническому

конституциональному типу, эпигастральный угол близок к прямому. Имеется

выбухание правой половины грудной клетки в нижних отделах аксиллярной

области. Лопатки расположены асимметрично. Правое плечо располагается

чуть выше левого. В грудном отделе позвоночника - небольшой сколиоз

вправо, нижний угол правой лопатки расположен на 2 см выше левого, правая

ключица - выше левой. Ширина межреберных промежутков слева 1,5 см,

справа – межреберные промежутки несколько выбухают, ширина их 2,5 см.

Тип дыхания брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. Число

дыханий 26 в минуту, вдох равен выдоху. Правая половина грудной клетки

отстает при дыхании. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 86

см, при максимальном вдохе 88 см, при максимальном выдохе - 85 см.


20

Экскурсия грудной клетки 3 см.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, ригидна. Голосовое

дрожание в нижних отделах правой аксиллярной области не проводится, а в

остальных областях определяется средней силы, равномерное. Шум трения

плевры на ощупь не определяется.

Вывод: симптоматика сколиоза и синдрома гидроторакса.

2.3. ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

2.3.1. Техника исследования

Правила перкуссии.

1. Пациент должен быть обнажен до пояса.

2. В помещении, где проводится перкуссия, должно быть тепло и тихо.

3. Руки врача должны быть теплыми, ногти - коротко остриженными,

особенно на пальце-молоточке.

4. Положение врача - удобное для работы, сидя или стоя, в зависимости от

вида перкуссии.

5. Положение больного зависит от его состояния: у тяжело больных все виды

перкуссии выполняют в положении лежа, при удовлетворительном

состоянии перкуссию легких проводят в вертикальном положении пациента

(лучше сидя).

Техника работы пальца-молоточка.

1. Молоточком служит III палец правой руки (у левшей – левой).

2. Палец-молоточек должен быть согнут в проксимальном и дистальном

межфаланговом суставах, I и II пальцы той же руки - полностью разогнуты,

а IV и V пальцы или полностью подогнуты к ладони, или полностью

разогнуты.


21

3. При ударе молоточек всегда опускают на плессиметр строго под прямым

углом (перпендикулярный перкуторный удар).

4. Перкуссию всегда выполняют за счет движений только в лучезапястном

суставе (кистевой удар).

5. Перкуссию легких выполняют «отрывистым» ударом.

6. Сила перкуторного удара зависит от вида перкуссии (см. ниже).

Техника работы пальца-плессиметра.

1. Плессиметром служит III палец левой руки (у левшей – правой).

Перкуторный удар наносят по центру средней фаланги плессиметра.

2. Палец-плессиметр должен быть полностью разогнут, и по всей своей длине

соприкасаться с поверхность тела. Остальные пальцы также полностью

выпрямлены, слегка раздвинуты (расстояние между кончиками соседних

пальцев - 1-1,5 см) и также полностью соприкасаются с поверхностью тела

пациента.

3. При топографической перкуссии палец-плессиметр всегда располагают

параллельно определяемой границе, перемещают почти всегда от ясного

звука к тупому «малыми шагами» (каждый «шаг» не должен превышать

ширину самого плессиметра). Найденную границу отмечают с той стороны

плессиметра, которая обращена к более ясному звуку.

Особенности сравнительной перкуссии легких

Главное условие сравнительной перкуссии – строго одинаковое

выполнение всех ее элементов на обеих половинах грудной клетки: абсолютно

симметричное расположение плессиметра, одна и та же степень прижатия

плессиметра к поверхности тела, одинаковая сила перкуторного удара.

Сравнительную перкуссию выполняют ударом средней силы или

несколько громче, в зависимости от толщины мягких тканей в данной области

(чем больше слой мягких тканей, тем сильнее удар).


22

Общий порядок выполнения сравнительной перкуссии:

1. передняя поверхность грудной клетки;

2. боковые поверхности (подмышечные области);

3. поверхность спины.

При наличии легочной патологии перкуссию всегда начинают со здоровой

стороны, а затем сразу же определяют перкуторный звук на симметричном

участке больной стороны.

При отсутствии легочной патологии у пациента начинают с любой

стороны, но обычно перемещение плессиметра производится слева направо

относительно врача, как при чтении или письме.

При сравнительной перкуссии палец-плессиметр накладывают

преимущественно на мягкие ткани и, как правило, не располагают на костях

(ребрах, лопатках, позвоночнике), исключение делают для самых верхних

отделов подмышечных и межлопаточных областей, где палец-плессиметр,

вследствие небольшого пространства, вынуждены располагать и на ребрах.

2.3.2. Сравнительная перкуссия легких

1. Передняя поверхность грудной клетки (рис. 2-11).

Позиции пальца-плессиметра по среднеключичной линии или медиальнее:

- середина надключичных ямок;

- по ключицам выполняют непосредственную сравнительную перкуссию;

- I межреберный промежуток с обеих сторон;

- II межреберный промежуток с обеих сторон;

- II межреберье с обеих сторон;

- справа до появления тупого звука.

2. Боковые поверхности грудной клетки.

Пациент располагает руки на голове или за головой. Позиции пальца-

плессиметра по средней подмышечной линии (рис. 2-12.):


23

- в глубине подмышечной впадины, между двумя мышечными валиками

(большая грудная мышца спереди и широкая мышца спины сзади). Палец

вертикально, перкуторный удар по ногтевой фаланге пальца-плессиметра;

- строго по межреберным промежуткам, перкутировать до тупого звука

справа и до появления притупления или желудочного тимпанита слева.

Рис. 2-11. Сравнительная перкуссия передней поверхности грудной

клетки.


24

Рис. 2-12. Сравнительная перкуссия боковых поверхностей грудной

клетки в глубине подмышечных впадин (а) и по межреберьям (б).

3. Задняя поверхность грудной клетки.

Пациент наклоняет голову вниз, руки скрещивает перед грудью.

Позиции пальца-плессиметра:

- над лопаткой, медиальнее внутреннего края еѐ, палец горизонтально;

- в верхней трети межлопаточного пространства по околопозвоночным

линиям, палец вертикально;

- то же в средней трети межлопаточного пространства;

- то же в нижней трети межлопаточного пространства;

- в подлопаточных областях, чуть ниже углов лопаток по лопаточным и по

околопозвоночным линиям, палец горизонтально (рис. 2-13.).


При сравнительной перкуссии легких над всеми симметричными областями

грудной клетки определяется ясный легочной звук одинаковой громкости,

кроме мест, физиологически обусловленных: в нижних аксиллярных областях

справа - с притупленным оттенком и слева - с тимпаническим оттенком.


а а б


25

Рис. 2-13. Сравнительная перкуссия по задней поверхности грудной

клетки в надлопаточной (а) и межлопаточной (б) областях.


При сравнительной перкуссии в правой подлопаточной области

определяется притупленный перкуторный звук. Над остальными областями

выявляется ясный легочный звук одинаковой громкости, кроме мест,

физиологически обусловленных.

Вывод: симптоматика уплотнения легочной ткани в нижней доле правого

легкого.

2.3.3. Топографическая перкуссия легких

Выполняют тихим ударом. Палец-плессиметр ставят не только на

межреберья, но и на ребра.

I. Определение высоты стояния верхушки легкого

- Спереди справа. Палец-плессиметр в надключичной ямке вплотную к

ключице, кончик пальца упирается в задний край кивательной мышцы;

перемещение плессиметра – параллельно ключице вверх и немного

а б


26

медиальнее до появления тупого перкуторного звука.

- Спереди слева. Палец-плессиметр в надключичной ямке вплотную к

ключице, в задний край кивательной мышцы упирается не кончик, а

основание плессиметра.

- Сзади. Палец-плессиметр в надлопаточной области вплотную к лопаточной

ости; перемещение плессиметра - вверх и медиально по направлению к

остистому отростку VII шейного позвонка, до появления тупого

перкуторного звука (рис. 2-14.).

II. Определение ширины полей Кренига

Врач располагается сзади пациента.

Порядок определения:

Палец-плессиметр располагают перпендикулярно на середине верхнего края

трапециевидной мышцы и смещают в медиальном (по направлению к шее) и

латеральном (по направлению к головке плечевой кости) направлении;

Место перехода ясного легочного звука в тупой отмечают по краю пальца,

обращенному к ясному звуку (рис.2-15.).

Рис. 2-14. Определение высоты стояния верхушки легкого сзади.


27

Рис. 2-15. Определение ширины полей Кренига.

III. Определение нижней границы легких

- Справа проводят по всем топографическим линиям.

- Слева начинают с передней подмышечной линии.

- Положение плессиметра на каждой линии строго горизонтальное, на 4 - 5 см

выше предполагаемой нижней границы. Перемещение сверху вниз до

появления тупого звука (рис. 2-16.). Необходимо помнить, что, считая

межреберные промежутки, нужно идти латеральнее от грудины.

Рис. 2-16. Определение нижней границы легких.


28

IV. Определение экскурсии нижнего края легких

Справа выполняют по среднеключичной, средней подмышечной,

лопаточной линиям. Слева – по средней подмышечной и лопаточной линиям.

Пациент задерживает дыхание на высоте вдоха и после короткого отдыха

– на высоте выдоха. Сразу после изменения перкуторного звука пациент

прекращает задержку дыхания.

Техника выполнения.

- Положение плессиметра – горизонтальное, на нижней границе легкого,

найденной ранее.

- Пациент задерживает дыхание на высоте вдоха. Перкутируют сверху вниз

до тупого звука и отмечают по краю плессиметра, обращенному к более

ясному звуку (рис. 2-17).

Рис. 2-17. Определение нижней границы легкого на высоте вдоха.

- Пациент задерживает дыхание на высоте выдоха. Перкутируют снизу вверх

до ясного легочного звука и отмечают по нижнему краю плессиметра

(исключение из общего правила).

- Величина экскурсии измеряется сантиметровой лентой между этими двумя

метками (рис. 2-18.).


29

- Экскурсию нижнего края левого легкого определяют аналогично по

среднеподмышечной и лопаточной линиям.

Рис.2-18. Измерение экскурсии нижнего легочного края.

V. Определение ширины корней легких

Выполняют тихую (тишайшую) перкуссию по околопозвоночной линии

справа и слева. Плессиметр располагают горизонтально.

Техника выполнения.

- Верхняя граница. Перкутируют от уровня верхнего края лопатки;

смещение сверху вниз от ясного звука к притупленному.

- Нижняя граница. Перкутируют снизу вверх от уровня нижнего угла

лопатки, от ясного легочного звука к притупленному (рис.2-19).

- Измеряют расстояние между верхней и нижней границей (рис. 2-20.).


30

Рис. 2-19. Определение ширины корней легких.

Рис. 2-20. Измерение ширины корней легких.


Высота стояния верхушек легких с обеих сторон: спереди – на 3,5 см выше

ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина

полей Кренига 5 см с обеих сторон.


31

Нижние границы легких:

Топографические линии Правое легкое Левое легкое

Парастернальная Верхний край 6-го ребра -

Среднеключичная Нижний край 6-го ребра -

Передняя подмышечная 7-е ребро 7-е ребро

Средняя подмышечная 8-е ребро 8-е ребро

Задняя подмышечная 9-е ребро 9-е ребро

Лопаточная 10-е ребро 10-е ребро

Околопозвоночная На уровне остистого отростка 11-го грудного

позвонка

Экскурсия нижнего легочного края по среднеключичной линии справа –

6 см, по средней подмышечной линии с обеих сторон – 8 см, по лопаточным

линиям с обеих сторон – 6 см.

Ширина корней легких справа и слева 5 см.



Высота стояния верхушек легких с обеих сторон: спереди – на 5 см выше

ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VI шейного позвонка. Ширина

полей Кренига 8 см с обеих сторон.

Нижние границы легких:

Топографические линии Правое легкое Левое легкое

Парастернальная Нижний край 6-го ребра -

Среднеключичная 7-е ребро -

Передняя подмышечная 8-е ребро 8-е ребро

Средняя подмышечная 9-е ребро 9-е ребро

Задняя подмышечная 10-е ребро 10-е ребро

Лопаточная 11-е ребро 11-е ребро

Околопозвоночная На уровне остистого отростка 12-го грудного

позвонка


32

Экскурсия нижнего легочного края по среднеключичной линии справа –

2,5 см, по средней подмышечной линии с обеих сторон – 3 см, по лопаточным

линиям с обеих сторон – 3 см.

Ширина корней легких справа – 6 см, слева – 5 см.

Вывод: симптоматика эмфиземы легких.

2.4. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

2.4.1. Основные правила аускультации

1. В помещении должно быть тепло и тихо.

2. Стетофонендоскоп плотно прикладывать к обнаженной поверхности

грудной клетки (волосяной покров смочить).

3. Придерживать больного с противоположной стороны свободной рукой.

4. Необходимо придерживаться определенного порядка выслушивания.

5. Выслушивание можно проводить в любом положении больного, но лучше,

если он сидит с положенными на колени руками.

6. Основные дыхательные шумы выслушивают при дыхании через нос, а

побочные дыхательные шумы - при дыхании через рот.

2.4.2. Порядок аускультации легких

1. Выслушивают сверху вниз:

переднюю поверхность легких: надключичные (рис. 2-21.) и

подключичные области по среднеключичной линии, по межреберным

промежуткам до 3-го межреберного промежутка слева включительно и до

5-го межреберного промежутка справа;

боковые поверхности по передней, средней и задней подмышечным

линиям: от подмышечных ямок (рис. 2-22.) вниз, при поднятых на

затылок руках;


33

заднюю поверхность: над лопатками, в межлопаточных областях, под

лопатками по лопаточной линии при скрещенных на груди руках;

Рис. 2-21. Аускультация надключичных областей.

Рис. 2-22. Аускультация боковых поверхностей грудной клетки.

2. В каждой точке выслушивают 3-4 вдоха и выдоха;

3. Управляют дыханием больного (просят глубоко дышать, задержать дыхание

с одновременными движениями грудной клетки, покашлять);

4. Выслушивают как в вертикальном, так и в горизонтальном положении (рис.

2-23.);


34

Рис. 2-23. Аускультация легких в горизонтальном положении.

5. Выслушивают основные дыхательные шумы (определяют характер дыхания,

его интенсивность, соотношение вдоха и выдоха);

6. Отмечают наличие побочных дыхательных шумов (сухих и влажных хрипов,

крепитации, шума трения плевры и т.д.);

7. Определяют бронхофонию.

Пациент произносит шепотом слова, содержащие шипящие звуки («щ», и

«ч»: «чашка чая»);

В это время проводят аускультацию легких, выслушивается нечеткое

звучание шипящих звуков, не складывающихся в слова.

Бронхофония считается усиленной в том случае, если где-либо над

грудной клеткой удается прослушать отчетливо слоги, содержащие

шипящие звуки ("ча-шка ча-я");

Бронхофония считается отрицательной, если звуки над грудной клеткой

не прослушиваются.


Над симметричными областями грудной клетки справа и слева

выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не

прослушивается. Бронхофония: шепотная речь нечеткая.



35


В правой подлопаточной области на ограниченном участке

прослушивается бронхиальное дыхание. Над остальной поверхностью легких -

дыхание везикулярное, нормальной громкости. В месте выслушивания

патологического бронхиального дыхания (в правой подлопаточной области)

определяются влажные звучные мелкопузырчатые хрипы. В этой же области

бронхофония усилена.

Вывод: симптоматика синдрома воспалительной инфильтрации легкого.

3. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

3.1. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ

ПИЩЕВАРЕНИЯ

1) Исследование полости рта.

2) Исследование абдоминальной области.

3) Глубокая методическая скользящая пальпация кишечника и желудка по

методу Образцова – Стражеско.

4) Исследование печени.

5) Исследование желчного пузыря.

6) Пальпация поджелудочной железы.

При наличии необходимых условий проводится:

1. Макроскопия каловых масс.

2. Пальцевое ректальное исследование.


36

3.2. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

3.2.1. Исследование полости рта

Проводится методом осмотра, который дополняется методом

опосредованной инструментальной пальпации).

При исследовании полости рта могут быть выявлены:

- запах их полости рта и оценен его характер;

- изменение окраски слизистой оболочки губ, щек, десен, альвеолярных

отростков верхней и нижней челюстей, мягкого и твердого неба, небных

миндалин, задней стенки ротоглотки, языка, дна полости рта;

- наличие налетов энантем на слизистой указанной локализации;

- наличие отделяемого из слизистой десен и (или) из лакун небных миндалин;

- изменение размеров и формы небных миндалин и (или) языка;

- изменение рельефа спинки и краев языка, поверхности небных миндалин,

задней стенки глотки, внутренней поверхности щек, мягкого и твердого

неба, альвеолярных отростков верхних и нижних челюстей.

Техника исследования.

Пациент сидит на удобном стуле, врач располагается на жестком табурете с

изменяющейся высотой сбоку от обследуемого, повернувшись лицом к нему

таким образом, чтобы не заслонять освещения. Достаточной интенсивности

освещение направлено на область рта пациента.

Просят пациента широко открыть рот и оценивают характер запаха из

полости рта.

Изменяя взаимного расположения головы пациента и источника света,

добиваются достаточного освещения полости рта.

Осторожно заводя шпатель поочередно, за правый и левый край языка,

поднимают одноименную часть языка и осматривают дно полости рта,

уздечку и нижнюю поверхность языка.


37

Просят пациента показать язык и осматривают спинку языка, при наличии

налета касательным движением конца шпателя в дистальном направлении

определяют характер его связи с подлежащей слизистой.

Шпателем, взятым в левую руку, с незначительным усилием надавливают на

спинку языка, прижимая его к дну полости рта, и осматривают переднюю и

боковую поверхность небных миндалин, обращая внимание на окраску

покрывающей их слизистой и состояние лакун. При наличии налета концом

другого шпателя, взятого в правую руку, касательным движением в

дистальном направлении, определяют характер связи налета с подлежащей

слизистой.

Не меняя положения шпателя, взятого в левую руку, осматривают заднюю

стенку глотки и слизистую мягкого и твердого неба.

Незначительным давлением на внутреннюю поверхность губ (верхней и

нижней поочередно) и щеки (правой и левой поочередно), расширяют

преддверие рта и осматривают слизистую оболочку преддверия полости рта

и преддверную поверхность зубов, затем с незначительным усилием

надавливают концом другого шпателя на область десен, обращая внимание

на появление отделяемого.

Концом шпателя наносят удары незначительной силы по жевательным

поверхностям зубов.

Записывают зубную формулу, используя следующие условные обозначения:

С – кариес, Р – периодонтит, Pul – пульпит, О - отсутствие зуба, Cor –

искусственная коронка, d – искусственный зуб, С.S. – пломба.


Язык нормальной величины и формы, бледно-розовый, влажный,

сосочковый слой выражен умеренно. Слизистая небных миндалин, задней

стенки глотки, мягкого и твердого неба, небных миндалин обычной окраски,

чистые. Небные миндалины обычных размеров, лакуны их свободные. Зубная

формула полная. Кариозных изменений, патологической подвижности зубов не


38

выявлено.

Вывод: при исследовании полости рта выявлен вариант нормы.


Имеется гнилостный запах изо рта. Язык обычной величины и формы, у

корня обложен светло-серым налетом, который снимается без повреждения

подлежащей слизистой. Слизистая языка, внутренней поверхности щек,

твердого и мягкого неба, дна и полости рта бледная, обычной влажности.

Слизистая задней стенки глотки гиперемирована. Небная миндалина обычных

размеров, в лакунах светло-серый гной, слизистая их умеренно

гиперемирована.

Зубы:

8 С 6 О С 3 2 1 1 2 3 О Pul 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 С 7 8

Вывод: При исследовании полости рта выявлены изменения, характерные для

анемии, хронического тонзиллита, фарингита и множественный осложненный

кариес.

3.2.2. Исследование абдоминальной области

Исследование абдоминальной области проводится методом осмотра,

пальпации, перкуссии, аускультации. При этом выполняются специальные

приемы для определения наличия свободной жидкости полости брюшины.

Врач располагается справа от больного, лицом к нему.

При исследовании абдоминальной области могут быть выявлены:

изменение конфигурации живота в вертикальном или горизонтальном

положении пациента;

отставание передней стенки брюшной полости при дыхании;

изменение окраски кожных покровов передней стенки брюшной полости;

наличие расширенных подкожных вен передней стенки органов брюшной


39

полости;

особенности состояния средней линии живота, пупочного кольца;

наличие грыжевых выпячиваний;

увеличение окружности живота;

наличие видимых перистальтических волн;

наличие пальпаторной болезненности;

наличие защитного напряжения мышц передней стенки брюшной полости;

наличие симптомов раздражения брюшины;

флюктуацию свободной жидкости в полости брюшины;

изменение характера перкуторного звука над всей передней стенкой

брюшной полости или над отдельными ее участками;

наличие зон укорочения перкуторного звука, локализация которых

изменяется при изменении положения тела больного;

изменение активности перистальтики;

увеличение окружности живота при измерении в горизонтальном

положении больного.


Пациент стоит лицом к источнику света. Врач осматривает абдоминальную

область, располагаясь сбоку от обследуемого.

Просят пациента сделать несколько глубоких вдохов, оценивая при этом

симметричность и амплитуду движений передней стенки брюшной полости

при дыхании и появление грыжевых выпячиваний.

Просят пациента повернуться лицом к врачу и осматривают абдоминальную

область в проходящем свете.

Измеряют окружность живота сантиметровой лентой, располагая ее сразу

над гребнями подвздошных костей таким образом, чтобы она проходила

через центр пупочного кольца и остистый отросток V поясничного позвонка

(рис. 3-1.)


40

В положении пациента лежа на спине (на жесткой кушетке) осматривают

абдоминальную область и измеряют окружность живота (рис. 3-2.).

Рис. 3-1. Измерение окружности живота в вертикальном положении.

Рис. 3-2. Измерение окружности живота в горизонтальном положении.

Уточняют наличие боли в абдоминальной области на момент исследования.

Согрев несколькими энергичными растираниями ладонные поверхности

кистей рук, располагают правую руку плашмя всей ладонью на передней


41

брюшной стенке.

Если в момент исследования пациент не предъявляет жалоб на

абдоминальную боль, то пальпацию начинают с левой подвздошной

области, располагая руку таким образом, чтобы пальцы пальпирующей руки

располагались параллельно паховой складке.

При наличии боли в абдоминальной области в момент обследования

пальпацию начинают на участке передней стенки брюшной полости,

наиболее удаленной от области, в которой локализуется боль.

Пальпацию проводят путем легкого давления всей поверхностью ладони на

переднюю стенку брюшной полости. Перед пальпацией напоминают

пациенту о том, что он должен сообщить о появлении болезненности.

Пальпацию продолжают последовательно на симметричных участках

передней брюшной стенки, перенося руку в правую подвздошную область,

затем в левую мезогастральную область (рис. 3-3.), далее в правую

мезогастральную область, после этого в левую, а затем в правую половину

эпигастральной области по белой линии живота таким образом, чтобы

пальцы исследующей руки располагались параллельно передней срединной

линии, концы их располагались у основания мечевидного отростка, затем

переносят руку в околопупочную и далее в надлобковую область.

Определяют симптом Щеткина-Блюмберга (симптом Блюмберга):

медленно усиливая пальпаторное давление на переднюю брюшную стенку,

погружают средний и указательный пальцы правой руки в брюшную

полость, затем их быстро отнимают.

Если при отнятии пальцев обследующего появляется или усиливается боль,

то говорят о положительном симптоме Щеткина-Блюмберга.

Определение симптома Блюмберга начинается с левой подвздошной

области, затем продолжается в такой же последовательности, в какой

проводится поверхностная пальпация.

Определяют симптом Менделя: от области пупочного кольца в радиальном

направлении наносят удары средним пальцем по передней брюшной стенке.


42

При появлении болезненности при нанесении поколачивающего удара или

сразу после него говорят о положительном симптоме Менделя.

Рис. 3-3. Поверхностная пальпация живота.

Определяют наличие грыж белой линии живота и расхождения прямых

мышц живота: полусогнутые пальцы правой руки располагают по белой

линии живота, ниже мечевидного отростка таким образом, чтобы ось правой

руки была перпендикулярна срединной линии, и просят обследуемого

приподнять голову. При наличии расхождения прямых мышц живота рука

исследующего погружается в брюшную полость.

Определяют наличие пупочной грыжи, для чего конец ногтевой фаланги

мизинца погружают в пупочное кольцо и предлагают пациенту покашлять.

При наличии грыжи конец ногтевой фаланги при кашлевых движениях

погружается в брюшную полость (рис. 3-4.).


43

Рис. 3-4. Определение наличия пупочной грыжи.

Пальпация паховых областей. Паховые области пальпируют концами II,

III и IV пальцев правой руки круговыми движениями. Пальпацию проводят

сверху вниз.

Определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости методом

суккуссии (симптом флюктуации). Пациент находится в горизонтальном

положении. Левую руку кладут на область левого фланка, а правой рукой

производят легкое поколачивание по левой боковой поверхности живота.

При наличии жидкости левая рука исследующего ощущает

гидродинамические удары. Пациенту во время исследования предлагают

надавить ребром ладони на эпигастральную область.

Перкуссия абдоминальной области. Перкуссию начинают в

горизонтальном положении больного на спине. Используют

опосредованную перкуссию средней силы. Положение пальца плессиметра

горизонтальное, перкутируют на симметричных участках передней стенки

брюшной полости, начиная с левой подвздошной области (рис. 3-5.), затем

располагают палец-плессиметр в правой подвздошной области, затем

перкутируют в мезогастральных областях (рис. 3-6.) и далее в эпигастрии.


44

Рис. 3-5. Перкуссия левой подвздошной области.

Рис. 3-6. Перкуссия эпигастральной области.

Затем перкутируют по горизонтальной линии, проходящей через центр

пупочного кольца, расположив палец плессиметр перпендикулярно этой

линии. Перкутируют в латеральном направлении. Если выявлено

укорочение перкуторного тона, то отмечают его границу по краю пальца-

плессиметра, обращенному к области, над которой определяется

перкуторный тон с тимпаническим оттенком (рис. 3-7.).


45

Рис. 3-7. Перкуссия живота.

Предлагают пациенту повернуться на бок и перкутируют на уровне

пупочного кольца от бокового фланка, который занимает верхнее

положение, до фланка живота, занимающего нижнее положение. При

выявлении укорочения перкуторного звука отмечают его верхнюю

границу по верхнему краю пальца плессиметра, обращенному к

перкуторному звуку с тимпаническим оттенком. Исследование

поочередно проводят в положении больного на правом и на левом боку

(рис. 3-8.).

После этого проводят перкуссию в вертикальном положении больного.

Врач сидит на жестком табурете, повернувшись лицом к пациенту.

Перкуссию проводят сверху вниз по продолжению правой

среднеключичной линии (рис. 3-9.), по срединной линии (рис. 3-10.) и по

продолжению левой средней ключичной линии. Если выявляется

укорочение перкуторного тона, то делают отметку по верхнему краю

пальца плессиметра и затем перкутируют больного в горизонтальном

положении на спине по тем же линиям, отмечая верхнюю границу

укорочения перкуторного звука. Положение отметок сравнивают.


46

Рис. 3-8. Перкуссия живота в положении на боку.

Рис. 3-9. Перкуссия живота в вертикальном положении.

Проводят аускультацию абдоминальной области. Используют фонендоскоп.

Аускультацию проводят на симметричных участках передней стенки

брюшной полости в следующей последовательности: левая подвздошная

область, затем левая и правая мезогастральные области, далее левая и правая

половины эпигастрия. Во время исследования пациент лежит на спине, на

жесткой кушетке с выпрямленными ногами.


47

Рис. 3-10. Перкуссия живота по срединной линии.


Живот обычной конфигурации, симметричный, грыжевых выпячиваний

нет. Передняя брюшная стенка участвует в дыхании равномерно, симметрично.

Подкожные вены не выражены. Окружность живота (в вертикальном и

горизонтальном положении больного) 82 см. При поверхностной пальпации

живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины (Щеткина-

Блюмберга и Менделя) отрицательные. Симптом флюктуации отрицательный.

При перкуссии над всей поверхностью передней стенки брюшной полости

тимпанический перкуторный звук, одинаковый над симметричными участками

передней стенки брюшной полости. При аускультации над всеми отделами

кишечника выслушиваются шумы перистальтики.

Вывод: при исследовании абдоминальной области выявлен вариант нормы.


1) Живот обычной конфигурации, симметричный, грыжевых выпячиваний нет.

Передняя брюшная стенка участвует в дыхании равномерно, симметрично.

Подкожные вены не выражены. Окружность живота (в вертикальном и

горизонтальном положении больного) – 78 см. При поверхностной


48

пальпации живот мягкий, имеется болезненность в эпигастральной области.

Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Симптом

флюктуации отрицательный. При перкуссии над всей поверхностью

передней брюшной полости тимпанический перкуторный звук, одинаковый

над симметричными участками передней стенки брюшной полости. При

аускультации над всеми отделами кишечника выслушиваются шумы

перистальтики.

Вывод: выявлены изменения, характерные для обострения хронического

гастрита, язвенной болезни, синдрома раздраженного желудка.

2) Живот плоский, грыжевых выпячиваний нет. Передняя брюшная стенка в

дыхании не участвует. Подкожные вены не выражены. При пальпации во

всех отделах живота определяется болезненность и защитное напряжение

мышц передней брюшной стенки. Симптомы Щеткина-Блюмберга и

Менделя положительные по всем областям передней стенки брюшной

полости. Симптом флюктуации определить не удается из-за выраженной

болезненности. При перкуссии по всей поверхности передней стенки

брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Над

всеми отделами кишечника выслушиваются шумы перистальтики.

Вывод: выявлены изменения, характерные для разлитого перитонита.

3) Живот округлой формы, значительно увеличен в объеме. Область пупочного

кольца выпячивается. Передняя стенка брюшной полости в дыхании не

участвует. Подкожные вены расширены в боковых отделах живота.

окружность живота 98 см. При поверхностной пальпации передняя стенка

брюшной полости напряжена, во всех отделах умеренно болезненна.

Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Симптом

флюктуации положительный. При перкуссии в горизонтальном положении

больного на спине по всем поверхностям живота определяется тупой

перкуторный звук, при повороте пациента на правый бок в латеральной части

мезогастральной области определяется перкуторный звук с тимпаническим

оттенком, а правее продолжения левой средней ключичной линии


49

определяется тупой перкуторный звук. При перкуссии в положении на левом

боку перкуторный звук с тимпаническим оттенком, определяется правее

продолжения правой средней ключичной линии, левее определяется тупой

перкуторный звук. При перкуссии в вертикальном положении больного в

эпигастральной области определяется тимпанический перкуторный звук, а в

ниже расположенных областях – тупой перкуторный звук. При аускультации

шумов перистальтики не выслушивается.

Вывод: Выявлен асцит, возможно обусловленный декомпенсацией

портальной гипертензии.

3.2.3. Глубокая методическая скользящая пальпация кишечника и

желудка методом Образцова-Стражеско

При физическом исследовании органов пищеварения считается

целесообразном одновременно с глубокой пальпацией определять положение

нижней границы желудка методом аускульто-аффрикции (рис. 3-11.).

Глубокой методической скользящей пальпации кишечника и желудка

позволяют получить представление о положении, размерах, консистенции,

болезненности, рельефе поверхности, органов брюшной полости в т.ч. желудка

и кишечника. Метод позволяет выявить урчание при пальпации полых органов

брюшной полости о т.о. получить представление об их содержимом.

Глубокая методическая скользящая пальпация органов брюшной полости

может быть осуществлена только после проведения поверхностной

ориентировочной пальпации абдоминальной области (метод описан выше).

Противопоказания к проведению глубокой пальпации:

1. выраженная разлитая болезненность и защитное напряжение мышц при

поверхностной пальпации живота;

2. положительный симптом Щеткина-Брюмберга.


50

Рис. 3-11. Определение нижней границы желудка методом аускульто-

аффрикции.


Положение врача и пациента описано выше. Ноги пациента максимально

согнуты в коленных суставах или прямые. Врач опускает кисть правой руки,

предварительно согрев ее с полусогнутыми пальцами. На переднюю стенку

брюшной полости в левой гипогастральной области (если в момент

исследования не беспокоит боль в абдоминальной области) или на участке

передней стенке брюшной полости наиболее удаленным от области, где

локализуется боль.

Врач предлагает больному глубоко дышать. При выдохе полусогнутые

пальцы обследующего оказывают незначительное давление на переднюю

стенку брюшной полости. При каждом последующем выдохе давление

полусогнутых пальцев несколько усиливается. После того, как у

следующего появляется ощущение свободного погружения пальцев правой

руки в брюшную полость (обычно для этого нужно 5-10 дыхательных

движений). Переходят к выполнению пунктов описанных выше.

Если ощущение свободного погружения руки исследующего не появляется,


51

то пациенту предоставляют отдых на 1-2 минуты и затем повторяют

действия, описанные выше, стараясь более плавно усиливать давление

полусогнутых пальцев на переднюю стенку брюшной полости.

Если ощущение свободного погружения в брюшную полость не появляется

после повторной попытки, то оставляют кисть правой руки свободно лежать

на передней стенке брюшной полости спокойно дышащего пациента на 30-

40 секунд и затем повторяют действия.

Врач устанавливает полусогнутые пальцы кисти правой руки в правой

подвздошной области параллельно оси нормально расположенной

сигмовидной кишки.

Формирует кожную складку, погружая пальцы правой руки в глубь живота

во время вдоха больного на 1-1,5 см смещая их косо вверх и вправо (в

сторону пупочного кольца) до тех пор, пока пальцы исследующего не

окажутся медиальнее проекции на переднюю стенку брюшной полости

нормально расположенной сигмовидной кишки.

Врач предлагает пациенту глубоко и редко дышать.

Во время выдоха пациента врач плавно погружает кончики пальцев вглубь

брюшной полости на 2-3 см, во время вдоха врач оставляет руку пассивно

лежать на передней стенке брюшной полости, затем во время следующего

вдоха погружает руку в брюшную полость еще на 2-3 см, если за 5-6 вдохов

рука исследующего достигает задней стенке брюшной полости или

приближается к ней переходят к пальпации сигмовидной кишки (рис. 3-12.).

Если глубоко погрузить руку в брюшную полость пациента не удается, то на

1-2 минуты пальпацию прекращают, затем ладонью левой руки производят

давление на левую подвздошную область и повторяют манипуляции

описанные выше.

В конце выдоха врач осуществляет скольжение пальцев правой руки сверху

вниз и слева направо, прижимая при этом к задней стенке брюшной полости,

изучая при этом свойства пальпируемого органа.


52

Рис. 3-12. Глубокая пальпация сигмовидной кишки.

Пальпацию повторяют во время 1-2 выдохов, стараясь получить более

полное представление о свойствах сигмовидной кишки.

Полусогнутые пальцы правой руки устанавливаем в правой подвздошной

области в области проекции слепой кишки на переднюю стенку брюшной

полости то есть таким образом, чтобы линия проведенная через пальцы

правой руки была направлена справа сверху влево и вниз.

Во время вдоха, погружая руку на 1-2 см в брюшную полость и смещая руку

влево вверх в направлении пупочного кольца, формируя т.о. кожную

складку (рис. 3-13.).

Рис. 3-13. Глубокая пальпация слепой кишки.


53

Кончики пальцев правой руки врача проникают в брюшную полость на 2-3

см при каждом выдохе, во время вдоха рука исследующего пассивно лежит

на передней стенке брюшной полости.

Если рука исследующего за 5-6 выдохов достигает задней стенки брюшной

полости или приближается к ней, то переходят к пальпации слепой кишки.

Если глубоко погрузить руку в брюшную полость не удается, то на 1-2

минуты пальпацию прекращают, затем ладонной поверхностью большого

пальца и областью тенара кисти левой руки на околопупочную область и

затем выполняют действия описанные выше.

В конце выдоха врач делает скользящее движение правой рукой в

латеральном направлении (в сторону spina iliaca antereor seeperior dextra) и

получает при этом пальпаторное представление о слепой кишке.

Пальпацию повторяют во время 1-2 выдохов, стараясь получить наиболее

полное представление о свойствах слепой кишки.

Врач устанавливает пальцы правой руки в правой подвздошной области в

проекции pars coecalis ileii, на 1-2 см левее предварительно

пропальпированной слепой кишки.

Во время вдоха врач погружает руку на 1-2 см в брюшную полость и

смещает ее вверх и влево, формируя т.о. кожную складку.

Кончики пальцев руки врача погружаются в брюшную полость на 2-3 см при

каждом выдохе, во время вдоха рука исследующего пассивно лежит на

передней стенке брюшной полости. Одновременно ладонной поверхностью

большого пальца осуществляют давление на околопупочную область.

После того как, рука исследующего достигает задней стенки брюшной

полости или приближается к ней, врач в конце выдоха осуществляет

скользящие движение в направлении сверху вниз и слева направо.

Скольжение повторяется во время 1-2 выдохов, стремясь получить более

полное представление о свойствах pars coecalis ileii.

Если не удается достаточно глубоко погрузить кончики пальцев в брюшную


54

полость за 7-10 выдохов, пальпацию прекращают на 1-2 минуты, затем

осуществляют следующую попытку, уменьшив силу с которой

осуществляется давление на переднюю стенку брюшной полости. Если

после 2-3 попыток пропальпировать терминальный отрезок подвздошной

кишки не удается, исследование следует прекратить.

Нисходящую и восходящую ободочную кишку пальпируют

«бимануально» (правая рука находится на пальпируемом органе, а левая

располагается со стороны спины и является опорой для пальпации, подталкивая

пальпируемый орган снизу к правой руке) (рис. 3-14.; 3-15.).

Перед пальпацией поперечной ободочной кишки следует определить

нижнюю границу желудка (см. ниже), так как поперечная ободочная кишка

обычно располагается на 2-3 см ниже желудка. Поперечную ободочную кишку

пальпируют двумя руками – «билатерально» (руки врача располагаются справа

и слева от срединной линии) (рис. 3-16.).

Рис. 3-14. Глубокая пальпация восходящей ободочной кишки.


55

Рис. 3-15. Глубокая пальпация нисходящей ободочной кишки.

Рис. 3-16. Бимануальная пальпация поперечно-ободочной кишки.

3.2.4. Исследование внутрибрюшных лимфоузлов

При глубокой пальпации живота исследуют мезентериальные и

парааорталъные лимфатические узлы.

1. Мезентериальные лимфоузлы определяют в околопупочной зоне в

положении больного на спине при глубоком брюшном дыхании аналогично

исследованию отделов кишечника.

2. Парааортальные лимфоузлы пальпируют справа и слева от

абдоминального отдела аорты вдоль срединной линии живота в области

эпигастрия и мезогастрия при глубоком дыхании больного в положении на


56

спине. Передвигают руку сверху вниз от эпигастральной до околопупочной

области.

Эту же группу лимфоузлов пальпируют также в положении на левом боку в

областях левого и правого подреберий и фланков.


При пальпации толстого кишечника в левой подвздошной области

прощупывается сигмовидная кишка в виде цилиндра, толщиной до 2 см,

смещаемость ее до 3 см вниз и вверх. В области левого фланка определяется

нисходящая ободочная кишка, толщиной до 2,5 см, при смещаемости до 2 см

вправо и влево. На уровне пупка, справа и слева от него, в области мезогастрия

определяется поперечно-ободочная кишка в виде цилиндрического тяжа,

толщиной до 2 см, смещаемость ее до 3 см. В области правого фланка

прощупывается восходящая ободочная кишка, толщиной 2,5 см, смещаемость ее

2-3 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, смещаемость

в пределах 1,5-2 см. Все отделы толстого кишечника имеют гладкую

поверхность, эластичную консистенцию, безболезненны и без урчания.

Слева от нижней трети восходящего отдела толстого кишечника пальпируется

конечный отрезок подвздошной кишки в виде эластичного, округлого, гладкого

тяжа толщиной до 1,5 см, безболезненного. При пальпации в области остальных

отделов тонкого кишечника (вокруг пупка) болезненности, урчания,

опухолевидных образований не определяется. Мезентериальные и

парааортальные лимфоузлы не пальпируются.



При глубокой пальпации живота в левой подвздошной области

пальпируется сигмовидная кишка толщиной 5 см, малоподвижная, болезненная,

с бугристой поверхностью, почти деревянистой плотности, без урчания.

В области левого фланка пальпируется нисходящая ободочная кишка в

виде вздутого цилиндра, шириной до 3 см, с гладкой поверхностью, слегка


57

болезненная, средней плотности, без урчания, смещаемая на 1,5-2 см.

В мезогастрии на 2 см выше пупка прощупывается поперечная ободочная

кишка в виде округлого цилиндра, с гладкой поверхностью, средней плотности,

безболезненная и без урчания, с подвижностью 1,5-2 см. Восходящую

ободочную кишку пропальпировать не удалось.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде

короткого округлого цилиндра, толщиной до 3 см, с гладкой поверхностью,

средней плотности, безболезненная, без урчания.

При пальпации тонкого кишечника уплотнений, опухолей, урчания,

болезненности не определяется. Мезентериальные и парааортальные лимфоузлы

не пальпируются.

Вывод: симптоматика злокачественной опухоли сигмовидной

3.2.5. Пальпация желудка

Выполняют как в вертикальном, так и в горизонтальном положении

больного. Малую кривизну желудка, как правило, не удается прощупать даже в

вертикальном положении больного из-за высокого и глубокого ее

расположения. Однако в ее зоне (в подложечной области, под мечевидным

отростком), у больного удается обнаружить опухолевидные образования и

болезненность.


1. Находят нижнюю границу желудка (большую кривизну). Наиболее

простым методом определения положения большой кривизны желудка является

метод аускульто-аффрикции:

- Мембрану фонендоскопа располагают в эпигастрии чуть слева от передней

срединной линии. II пальцем правой руки в радиальном направлении

наносят «штрихи» по передней поверхности живота. При этом над желудком


58

выслушиваются громкие скребущие звуки, которые прекращаются в

определенных точках (вне зоны проекции желудка).

- Отмечают эти точки и соединяют их между собой. В результате получается

дугообразная линия, соответствующая большой кривизне желудка.

2. Пальпация большой кривизны желудка.

- I момент: согнутые пальцы правой руки устанавливают вертикально по

передней срединной линии на уровне найденной ранее нижней границы

желудка.

- II момент: во время вдоха кожу сдвигают вниз.

- III момент: во время выдоха погружают пальцы вглубь живота, стремясь

достичь передней поверхности позвоночника (хотя это удается далеко не

всегда).

- IV момент: в конце выдоха скользят вверх. Большая кривизна при этом

прощупывается в виде плотноватого безболезненного гладкого валика

(симптом «порожка»),

Иногда необходимо повторить пальпацию большой кривизны, установив

правую руку чуть левее от передней срединной линии под небольшим углом к

горизонтальной линии, проведенной через найденную ранее нижнюю границу

желудка.

3. Пальпация тела желудка.

Пальпируют ниже мечевидного отростка, слева от срединной линии

живота по направлению к большой кривизне желудка. При глубоком дыхании

придавливают поверхность живота к задней брюшной стенке и скользящим

движением сверху вниз пальпируют тело желудка. В норме оно эластично и

безболезненно.


59

3.2.6. Пальпация привратника и луковицы ДПК

Техника пальпации.

- I момент: полусогнутые пальцы правой руки устанавливают в области

проекции привратника, справа от передней срединной линии и косо (под

углом 45°).

- II момент: во время вдоха кожу сдвигают вверх.

- III момент: во время выдоха правую руку погружают вглубь живота.

- IV момент: в конце выдоха скользят по привратнику книзу.

Сдвинув пальцы пальпирующей руки несколько правее, в этой же области

пальпируют луковицу двенадцатиперстной кишки.


В области малой кривизны желудка болезненности и каких-либо опухолевых

образований не определяется. Методом аускульто-аффрикции найдена

дугообразная нижняя граница желудка на 4 см выше пупка. Большая кривизна

желудка пальпируется на этом же уровне в виде эластичного, безболезненного

валика. Тело желудка при пальпации безболезненно, каких-либо опухолевидных

образований и уплотнений не определяется. Область привратника и луковицы

двенадцатиперстной кишки безболезненна.



При пальпации в эпигастрии в области тела желудка определяется

болезненность. Методом аускульто-аффрикции найдена дугообразная нижняя

граница желудка на 5 см выше пупка. В области большой кривизны желудка

пальпируется овальное, плотное, бугристое, малоподвижное, болезненное

образование размером до 3 см. Область привратника и луковицы

двенадцатиперстной кишки безболезненна.

Вывод: симптоматика опухоли в области большой кривизны желудка.


60

3.3. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

3.3.1. Осмотр живота

Обращают внимание на:

область правого подреберья (выбухание);

наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке;

наличие общего увеличения живота и выбухания пупка.

Пальпация печени проводится после перкуторного определения ее

границ по общим правилам пальпации органов брюшной полости.

3.3.2. Перкуссия печени

Определяют верхнюю и нижнюю границы абсолютной тупости печени,

размеры которой несколько меньше истинных размеров этого органа.

Выполняют тихую перкуссию.

Определение границ и размеров печени по методу М.Г. Курлова

Определяют по правой срединно-ключичной, передней срединной линиям

и по левой реберной дуге.

Верхнюю границу абсолютной тупости печени определяют только по

правой срединно-ключичной линии. Условно считают, что верхняя граница

печени по передней срединной линии располагается на том же уровне.

Нижнюю границу печени определяют по двум названным линиям и левой

реберной дуге, перкутируя снизу вверх до появления тупого звука (рис.3-17,

3-18, 3-19.).


61

Рис. 3-17. Определение верхней (а) и нижней (б) границ печени по правой


Рис. 3-18. Определение нижней границы печени по передней срединной

линии.

а б


62

Рис. 3-19. Определение нижней границы печени по левой реберной дуге.

Измерение размеров печени проводят после перкуторного определения ее

верхней и нижней границы. По всем 3 линиям между точками,

обозначающими верхние и нижние границы печени, измеряют расстояния

(рис. 3-20.).

Рис. 3-20. Нормальные размеры печени по Курлову (1 – 9+1 см, 2 – 8+1 см,

3 – 7+1 см).


63

3.3.3. Пальпация печени

Позволяет уточнить:

- ее нижние границы;

- консистенцию;

- болезненность;

- характер поверхности печени и ее нижнего края.

3.3.4. Правила пальпации печени

1. Положение больного

Пациент занимает положение на спине с низким изголовьем и вытянутыми

или полусогнутыми ногами.

Руки пациента лежат на груди. Этим достигается некоторое ограничение

реберного дыхания и, соответственно, увеличение экскурсии диафрагмы во

время вдоха и выдоха.

2. Положение врача

Справа от больного, стул на уровне таза пациента.

Левой рукой охватывают область правой реберной дуги и сдавливают ее.

При этом II и III пальцы левой руки располагаются на задней поверхности

IX и X ребер, IV и V пальцы в поясничной области, сразу под реберной

дугой, а большой (I палец) на правой реберной дуге спереди. Сдавление

левой рукой правой реберной дуги способствует ограничению реберного

дыхания, увеличению дыхательной экскурсии диафрагмы и позволяет

несколько подать вперед заднюю брюшную стенку.

Моменты пальпации

I момент: Правую руку кладут плашмя в правом подреберье латеральнее

наружного края прямых мышц живота на уровне найденной ранее нижней


64

границы печени. II - V пальцы руки, сложенные вместе, располагают так,

чтобы их кончики находились на одной линии.

II момент пальпации: во время вдоха кожу смещают несколько вниз.

III момент пальпации: во время выдоха руку постепенно погружают в правое

подреберье, создавая своеобразный карман из брюшной стенки.

IV момент: пациента просят сделать глубокий вдох, во время которого

печень опускается вниз под действием сокращающейся диафрагмы. При

этом правая рука выталкивается кверху, а кончики пальцев, сделав

небольшое движение вперед (распрямляясь в полусогнутых фалангах),

встречаются с опускающимся краем печени. Край печени упирается в

мякоть концевых фаланг пальцев и затем выскальзывает, обходя их (рис. 3-

21, 3-22.).

Рис. 3-21. Схематическое изображение пальпации печени.

Рис. 3-22. Пальпация печени.


65

Таким образом, прощупывают по возможности весь нижний край печени,

хотя следует иметь в виду, что прямые мышцы живота часто затрудняют

пальпацию левой доли печени.

При пальпации печени необходимо оценить:

1. состояние нижнего края печени:

локализацию (относительно реберной дуги);

форму (острый, закругленный);

консистенцию (мягкий, уплотненный, плотный);

наличие неровности, бугристости края;

болезненность при пальпации.

2. характер поверхности (гладкая или неровная, бугристая, плотная или

мягкая, болезненная или нет и т. п.).

3.3.5. Исследование желчного пузыря

Пальцы устанавливают в области пересечения наружного края прямой

мышцы живота и правой реберной дуги или, точнее, с найденным ранее

нижним краем печени (точка Кера) (рис. 3-23.).


66

Рис. 3-23. Проекция желчного пузыря на брюшную стенку.

Исследование проводят по той же методике, что и пальпацию кишечника,

при необходимости – по методике пальпации печени.

Симптом Курвуазье – Терье – наличие пальпируемого желчного пузыря.

Пузырные симптомы

Симптом Кера – значительное усиление болевой чувствительности на

вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки.

Методика пальпации та же, что и при обычном прощупывании желчного

пузыря, но выполняется одним (большим) пальцем.

Техника исследования:

- палец располагают в точке желчного пузыря;

- на выдохе палец глубоко погружают в брюшную полость;

- во время глубокого вдоха, сопротивляясь выталкиванию пальца из

брюшной полости, получают усиление болезненности желчного пузыря,

который в эту фазу дыхания опускается вместе с печенью вниз, встречаясь с

большим пальцем (рис. 3-24.).

Рис. 3-24.Пальпаторное определение болезненности в точке желчного

пузыря.

Симптом Мерфи – значительное усиление боли на вдохе при глубоком

погружении пальцев правой руки врача в области желчного пузыря. При


67

этом больной находится в сидячем положении, а исследующий – сзади от

пациента.

Симптом Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по

правой и левой реберным дугам при задержке дыхания больного на вдохе.

Сравнивают болезненность с двух сторон (рис. 3-25.).

Рис. 3-25. Определение симптома Ортнера.

Симптом Мюсси - Георгиевского (правосторонний френикус - симптом) –

болезненность при надавливании между ножками правой кивательной

мышцы у верхнего края ключицы. Сравнивают болезненность с двух сторон

(рис.3-26.).

Рис. 3-26. Определение симптома Мюсси-Георгиевского.


68


Область правого подреберья при осмотре не изменена. При пальпации

живота по среднеключичной линии нижний край печени не определяется, по

передней срединной линии – на 4 см ниже мечевидного отростка, ровный,

округлый, безболезненный, поверхность печени гладкая, консистенция

мягковатая. Размеры печени по Курлову по тем же линиям соответственно: 10 –

9 – 6 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Мерфи, Кера, Мюсси,

Ортнера) – отрицательные.



При осмотре выявлена асимметричность живота: область правого

подреберья несколько выбухает.

При пальпации нижний край печени определяется ниже реберной дуги по

правой среднеключичной – на 3 см, по передней срединной линии – на 6 см

ниже мечевидного отростка. Нижний край печени при пальпации болезненный,

заострен, неровный; поверхность печени бугристая.

Размеры печени по Курлову соответственно: 14 – 12 – 9 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Мерфи, Кера, Мюсси,

Ортнера) – отрицательные.

Вывод: симптоматика цирроза печени.


69

3.4. ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ

3.4.1. Осмотр

При осмотре области левого подреберья обращают внимание на выбухание

живота за счет увеличения селезенки.

Пальпация селезенки проводится после перкуторного определения ее

границ по общим правилам пальпации органов брюшной полости.

3.4.2. Перкуссия селезенки


- Используют тихую перкуссию.

- Пациент занимает положение - лежа на правом боку.

- Палец-плессиметр устанавливают у края левой реберной дуги

перпендикулярно к X ребру.

- Перкутируют по X ребру от левой реберной дуги по направлению к

позвоночнику – от тимпанического звука к тупому (нижняя граница

селезенки).

- Перкутируют по X ребру от задней подмышечной линии по направлению к

пупку - от ясного легочного звука к тупому (верхняя граница селезенки);

- Измеряют расстояние между верхней и нижней границами, которое

является длинником селезенки.

- Найденный длинник селезенки делят пополам перпендикулярной линией и

перкутируют по ней в медиальном и латеральном направлении до появления

тупого звука.

- Измеряют расстояние между найденными точками (поперечник селезенки)

(рис. 3-27, 3-28).


70

Рис. 3-27. Схема перкуссии селезенки.

Рис. 3-28. Определение размеров селезенки по Курлову.

3.4.3. Пальпация селезенки


- Пальпируют в положении больного на правом боку. Голова пациента

несколько наклонена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая в

локтевом суставе, лежит на передней поверхности грудной клетки, правая


71

нога вытянута, а левая – согнута в коленном и тазобедренном суставе (рис.

3-29.).

Рис. 3-29. Пальпация селезенки в положении больного на правом боку.

Моменты пальпации:

- I момент: левую руку располагают на левой половине грудной клетки и

надавливают на нее. Полусогнутые пальцы правой руки устанавливают в

области левого подреберья так, чтобы средний палец руки исследующего

являлся как бы продолжением X ребра пациента. При увеличении селезенки

пальцы устанавливают на 2 – 3 см ниже найденной нижней границы.

- II момент: во время вдоха кожу сдвигают вниз, по направлению к пупку.

- III момент: во время выдоха пальцы погружают вглубь брюшной полости

(рис. 3-30.).

Рис. 3-30. Пальпация селезенки в положении на правом боку.


72

- IV момент: больного просят глубоко вдохнуть, и селезенка, если она

увеличена, опускаясь вниз под давлением диафрагмы, своим нижним

полюсом наталкивается на кончики пальцев врача, упирается в них и затем

проскальзывает под ними.

При необходимости селезенку пальпируют и в положении больного лежа

на спине с вытянутыми вдоль туловища руками, вытянутыми ногами и низким

изголовьем. При этом техника пальпации та же, что и при прощупывании этого

органа в положении на правом боку (3-31.).

Рис. 3-31. Бимануальная пальпация селезенки в положении на спине.

Размеры селезенки регистрируют в истории болезни в виде дроби,

например 6 19/10, где целое число соответствует размеру выходящей за

пределы реберной дуги части селезенки (в см), числитель – длине притупления,

а знаменатель – ширине.


При осмотре в области левого подреберья видимых изменений не

выявлено. При пальпации нижний край селезенки пальпаторно не

определяется. Перкуторно селезенка определяется между IX-XI ребром,

размеры ее по Курлову: длинник – 7 см, поперечник – 5 см (0 5/7).



При осмотре живота в области левого подреберья отмечается небольшое


73

выбухание. При пальпации и перкуторно на 7 см ниже реберной дуги

определяется закругленный и болезненный край селезенки, имеющий

небольшую вырезку. Поверхность селезенки гладкая, консистенция – плотная.

Размеры селезенки перкуторно: длинник – 16 см, поперечник – 11 см (7 11/16).

Вывод: симптоматика хронического миелолейкоза, цирроза печени.

3.5. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Накануне исследования пациент должен принять слабительное и

воздержаться от приема пищи вечером и утром.

3.5.1. Пальпация поджелудочной железы

Применяют основные и дополнительные способы пальпации.

Основной способ – пальпация в положении больного лежа на спине.

Дополнительные способы – в положении больного:

- лежа на спине по методу Грота;

- лежа на правом боку (метод Мале - Ги);

- стоя (метод Грота);

- сидя.

I. Пальпация в положении больного лежа на спине


- I момент: ладонь правой руки врача накладывают в эпигастральной области

на 2-3 см выше нижней границы желудка, определенной ранее.

- II момент: во время вдоха сдвигают правой рукой кожу вверх и создают

кожную складку.


74

- III момент: во время выдоха правую руку погружают как можно глубже

между пупком и мечевидным отростком, стремясь соскользнуть с органа,

двигаясь сверху вниз. В патологии иногда удается пропальпировать

поджелудочную железу в виде горизонтально расположенного, чаще

плотноватого тяжа, шириной 2 - 3 см, в случаях хронического воспаления,

фиброза или опухолевидного образования.

- IV момент: поджелудочную железу пальпируют также, когда больной

меняет руки, то есть оставляет под поясницей сжатую в кулак то правую, то

левую руку.

- V момент: во время исследования сдвигают пальцы правой руки вправо

от эпигастральной линии, где пальпируется тело железы и влево, где

пальпируется область хвоста (рис. 3-32.).

Рис. 3-32.Пальпация поджелудочной железы в положении на спине.

II. Пальпация в положении на спине по методу Грота

Пациент лежит на спине с согнутыми в коленях ногами, положив под

поясницу обе руки, сжатые в кулаки. Моменты пальпации те же, что описаны

выше (рис. 3-33.).


75

Рис. 3-33. Пальпация в положении на спине по методу Грота.

III. Метод Малле – Ги.

Пациент лежит на правом боку, наклонив туловище вперед на 45◦, левую

ногу слегка сгибает в колене и кладет на правую.


- I момент: врач правой рукой фиксирует левую реберную дугу пациента.

- II момент: ладонь левой руки врача накладывается в эпигастральной

области на 2 - 3 см выше нижней границы желудка, определенной ранее.

- III момент: во время вдоха сдвигают левой рукой кожу вниз и создают


- IV момент: во время выдоха левой рукой пальпируют поджелудочную

железу (рис. 3-34.).

Рис. 3-34. Пальпация поджелудочной железы в положении на правом боку.


76

IV. Метод Грота

Пациент стоит, слегка наклонив вперед и влево верхнюю половину

туловища.


- I момент: врач стоит справа и спереди от больного. Левая рука врача

располагается со стороны спины, соответственно проекции поджелудочной

железы и слегка надавливает на эту область навстречу правой руке. Правая

рука располагается в эпигастральной области на 2 - 3 см выше нижней

границы желудка, определенной ранее.

- II момент: во время выдоха врач стремится правой рукой проникнуть

вглубь брюшной полости между пупком и мечевидным отростком (рис. 3-

35.).

Рис. 3-35. Пальпация поджелудочной железы в положении стоя.

V. Пальпация в положении больного сидя

Пациент сидит на стуле спиной к исследователю (поза «извозчика») со

слегка согнутым вперед туловищем, положив локти на колени.


- I момент: врач стоит сзади больного и заводит обе руки ребрами ладоней в

брюшную полсть на уровне пупка.


77

- II момент: во время выдоха ребра ладоней врача, погружаясь в брюшную

полость, стремятся как бы поднять и прижать кзади брюшную стенку вместе

с железой. При этом определяют болезненность и другие особенности

поджелудочной железы.

3.5.2. Исследование болевых зон и точек поджелудочной железы

- Зона Шоффара – Риве (холедохопанкреатическая зона). Располагается в

правом верхнем квадранте живота, кнутри от биссектрисы прямого угла

между передней срединной линией живота и линией, проведенной через

пупок (рис. 3-36.).

Рис. 3-36. Зона Шоффара (заштрихована).

- Точка Дежардена. Располагается на линии, соединяющей пупок с центром

правой подмышечной впадины, на 4 - 6 см выше пупка (рис.3-37.).

- Зона Губергрица – Скульского. Располагается в эпигастрии слева от

срединной линии, симметрично зоне Шоффара – Риве.

- Точка Губергрица. Располагается на линии, соединяющей пупок с

вершиной левой подмышечной впадины, на 5 - 6 см выше пупка.

- Точка Мейо – Робсона. Находится на границе наружной и средней трети

линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги (рис. 3-38.).


78

Рис. 3-37. Точка Дежардена.

Рис. 3-38. Точки Губергрица и Мейо-Робсона.


При пальпации в положении лежа на спине, на правом боку, сидя и стоя не

удается пропальпировать поджелудочную железу. Болезненность в зоне ее

проекции и болевых точках не определяется.



При пальпации в положении лежа на спине, на правом боку, и более

отчетливо – сидя, в эпигастральной области на 6 – 7 см выше пупка

определяется поджелудочная железа, в виде плотноватого, болезненного

горизонтально расположенного тяжа. Определяется болезненность в зоне

Шоффара, Губергрица – Скульского, в точках Губергрица и Мейо – Робсона.

Вывод: симптоматика хронического панкреатита.


79

4. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

4.1. ОСМОТР

Выявляют:

- отеки век и под глазами;

- отеки конечностей, туловища;

- бледность кожных покровов;

- выбухание и гиперемию поясничной области (рис. 5-1.);

- выбухание в надлобковой области.

Рис. 5-1. Осмотр поясничной области.

4.2. ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация поясничной области

Позволяет выявить болевые точки:

- Реберно-позвоночную - в области косто-вертебрального угла;

- Реберно-поясничную – на середине расстояния между XII ребром и

поясничными мышцами.


80

4.2.2. Пальпация живота

Позволяет выявить болевые мочеточниковые точки. Пальпацию

проводят надавливанием II или I пальцем правой руки. Исследование проводят

с обеих сторон.

1. Верхняя мочеточниковая точка находится на пересечении горизонтальной

линии, идущей через пупок с наружным краем прямой мышцы живота (рис.

5-2 а.).

2. Средняя мочеточниковая точка находится на трети расстояния от

передней срединной линии до передней верхней ости подвздошной кости

(рис. 5-2 б).

3. Нижняя мочеточниковая точка находится над лонным сочленением по

краю прямой мышцы живота (рис. 5-3.).

Рис. 5-2. Пальпация верхней (а) и средней (б) мочеточниковой точки.

Рис. 5-3. Пальпация нижней мочеточниковой точки.

а б


81

Пальпация почек

Пальпируют бимануально в положении пациента лежа на спине, а также

в вертикальном положении (рис. 5-4).

Рис. 5-4. Пальпация почек в вертикальном (а) и горизонтальном (б)

положениях.

Правую почку пальпируют правой рукой, располагая ее на животе, а

левую руку подкладывают под поясничную область (рис. 5-5.).

Левую почку пальпируют левой рукой, которая располагается на животе,

а правую руку подкладывают под поясничную область, но можно пальпировать

и правой рукой, приподнимая левой рукой левую поясничную область.

Рис. 5-5. Пальпация правой почки.

а б


82

Моменты пальпации (для правой почки):

- I момент: ладонь левой руки накладывают на поясничную область так,

чтобы указательный палец находился чуть ниже XII ребра. Согнутые

пальцы правой руки устанавливают под реберной дугой латеральнее

наружного края прямой мышцы живота.

- II момент: во время вдоха сдвигают правой рукой кожу вниз и создают


- III момент: во время выдоха правую руку погружают вглубь живота, а

левой рукой стремятся приблизить кпереди область соответствующего

фланка.

- IV момент: во время глубокого вдоха, когда почка опускается вниз,

стремятся захватить почку между двумя сближаемыми руками, и если это

удается (обычно лишь при увеличении почки или ее опущении),

соскальзывают правой пальпирующей рукой вниз.

Оценивают консистенцию органа, характер поверхности почки и ее

болезненность.

Пальпация левой почки в положении лежа проводится по правилам

пальпации правой почки.

Пальпация в положении стоя (по С.П.Боткину) позволяет лучше

определить опущение почек. Врач располагается на стуле спереди от больного,

который слегка наклоняется вперед и в сторону исследуемой почки. Левая рука

располагается сзади ниже XII ребра, правую руку кладут спереди и сбоку на

область правого фланга, напротив пальцев левой руки. Больной повторно

делает глубокий вдох и выдох, а врач во время выдоха стремится свести пальцы

обеих рук до соприкосновения через брюшную стенку.

Для пальпации левой почки левая рука перемещается на левую

поясничную область, а правая рука располагается в левом фланге.


83

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия области почек неинформативна.

Определяют симптом поколачивания в вертикальном положении

пациента. Ребром ладони правой руки наносят отрывистые удары по тыльной

поверхности ладони левой руки, располагающейся на поясничной области.

Если больной при этом отмечает болезненность, говорят о положительном

симптоме поколачивания.

Перкуссия мочевого пузыря.

Перкутируют обычно по передней срединной линии сверху (от уровня

пупка или выше) вниз (до лобка) тихой перкуссией (рис.5-6.). При наполнении

мочой мочевого пузыря определяется тупой звук. Отметку ставят со стороны

тимпанического звука.

Фото 53

Рис. 5-6. Перкуссия мочевого пузыря.

ПАЛЬПАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Выполняют после его перкуторного определения.

Пальпация мочевого пузыря проводится по методике Образцова-

Стражеско. Устанавливают пальцы на 3 – 4 см выше найденной ранее границы.


84

Образуют кожную складку в сторону пупка, на выдохе пальцы погружают в

брюшную полость и проводят скольжение книзу до лонного сочленения (рис. 5-

7.).

Рис. 5-7. Пальпация мочевого пузыря.


Поясничная область внешне не изменена, отеков нет, пальпация ее

безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. В области

мочеточниковых точек, а также в месте проекции мочевого пузыря

болезненности не определяется. При пальпации в горизонтальном и

вертикальном положении больного правую и левую почки пропальпировать не

удается. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется.



Поясничная область внешне не изменена, отеков нет, пальпация ее

болезненна справа. Симптом поколачивания положителен справа. В области

передних мочеточниковых точек справа, а также в месте проекции мочевого

пузыря определяется болезненность. При пальпации в горизонтальном и

вертикальном положении больного справа удается определить нижний полюс


85

почки, не увеличенный в размерах. Поверхность его гладкая, плотная,

болезненная. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется.

Вывод: симптоматика пиелонефрита в сочетании с нефроптозом I степени

справа.


86

5. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

ВЫБЕРИТЕ ЕДИНСТВЕННЫЙ ОТВЕТ, ДЕЛАЮЩИЙ

УТВЕРЖДЕНИЯ ИСТИННЫМИ.

5.1. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

1. Система органов дыхания включает:

1) верхние дыхательные пути;

2) нижние дыхательные пути;

3) легочную паренхиму, плевру;

4) ребра, дыхательные мышцы;

5) все перечисленное.

2. К верхним дыхательным путям относится:

1) полость носа;

2) носоглотка;

3) ротоглотка;

4) гортань;


3. В носу имеется ___ носовых хода (ов):

1) 2;

2) 3;

3) 4;

4) 5;

5) 6.

4. Преддверие носа покрыто:

1) многослойным плоским эпителием;

2) однослойным плоским эпителием;

3) цилиндрическим эпителием;

4) кубическим эпителием;

5) переходным эпителием.


87

5. Придаточные пазухи носа:

1) соединяются с полостью носа;

2) расположены в толще кости;

3) выстланы слизистой оболочкой;

4) все доступны клиническому исследованию;

5) верно 1, 2 ,3.

6. К нижним дыхательным путям не относится:

1) гортань;

2) трахея и бронхи;

3) альвеолы;

4) плевра;


7. Угол Людовика - это соединение:

1) 7-х ребер;

2) 8-х ребер;

3) ключиц;

4) рукоятки и тела грудины ;

5) тела грудины и мечевидного отростка.

8. Непосредственно с грудиной не соединяются:

1) 4-е ребра;

2) 5-е ребра;

3) 6-е ребра;

4) 7-е ребра;

5) 8-е ребра.

9. Свободные концы имеют ребра:

1) 10;

2) 11;

3) 12;

4) верно все;

5) верно 2 и 3.


88

10. Бифуркация трахеи спереди соответствует:

1) перстневидному хрящу;

2) яремной вырезке;

3) уровню третьих ребер;

4) эпигастральному углу;

5) верного ответа нет.

11. Бифуркация трахеи сзади находится на уровне остистого отростка:

1) С 5;

2) С 7;

3) Д 1-2;

4) Д 4-5;

5) Д 6-7.

12. Правый бронх:

1) шире левого;

2) короче левого;

3) является как бы продолжением трахеи;

4) верно все;


13. Хрящей не имеют бронхи, диаметром:

1) 18-20 мм;

2) 16-18 мм;

3) 12-17 мм;

4) 6-11 мм;

5) менее 5 мм.

14. Бронхи не имеют желез при диаметре:

1) менее 5 мм;

2) 6-11 мм;

3) 12-15 мм;

4) 16-18 мм;

5) 18-20 мм.


89

15. Хрящи отсутствуют в:

1) терминальных бронхах;

2) дольковых бронхах;

3) сегментарных бронхах;

4) долевых бронхах;

5) главных бронхах.

16. Слизистая оболочка терминальных бронхиол состоит из:

1) кубического мерцательного эпителия;

2) цилиндрического эпителия;

3) мерцательного цилиндрического;

4) плоского не ороговевающего эпителия;

5) плоского ороговевающего эпителия.

17. Кровоснабжение бронхов осуществляется из сосудов:

1) малого круга кровообращения;

2) большого круга кровообращения;

3) правых – из большого круга, левых – из малого круга

кровообращения;

4) правых из малого круга, левых – из большого круга кровообращения;

5) непосредственно из легочной ткани.

18. Ацинус состоит из:

1) дольковых бронхов, альвеолярных мешочков и альвеол;

2) терминальных бронхов, альвеолярных мешочков и альвеол;

3) дыхательных бронхиол, альвеолярных мешочков и альвеол;

4) долевого бронха, доли легкого, долевой легочной артерии;

5) главного бронха, легочных артерий, легочных вен.

19. Границей между верхней и средней долями спереди является:

1) ключица;

2) угол Людовика;

3) верхние ости лопаток;

4) 4 ребро;


90

5) нижний угол лопаток.

20. Сегмент №4 со средостением:

1) соприкасается полностью;

2) соприкасается только верхней частью;

3) соприкасается только нижней частью;

4) соприкасается только справа;

5) не соприкасается.

21. Внешнее дыхание не зависит от:

1) состояния мышечного аппарата грудной клетки;

2) диафрагмы;

3) брюшного пресса;

4) подвижности грудной клетки;

5) количества гемоглобина крови.

22. Газообмен между внешней средой и малым кругом:

1) кровообращения определяется состоянием легочной вентиляции;

2) диффузией газов в легкие;

3) интенсивностью капиллярного кровотока в легких;

4) верно 1, 2, 3;

5) уровнем гемоглобина крови.

23. Наибольшее участие в акте дыхания принимают:

1) большие грудные мышцы;

2) трапециевидные мышцы;

3) ромбовидная мышца;

4) круглые мышцы;

5) диафрагма.

24. При выдохе:

1) мышцы грудной клетки расслабляются;

2) мышцы грудной клетки сокращаются;

3) диафрагма поднимается;

4) верно 2 и 3;


91


25. Частота дыхания в минуту в норме:

1) 5-10;

2) 10-14;

3) 15-18;

4) 21-25;

5) 25-30.

26. Правое легкое имеет:

1) 2 доли;

2) 3 доли;

3) 4 доли;

4) у женщин 2 доли, у мужчин 4;

5) у женщин 4 доли, у мужчин 2.

27. Правое легкое имеет:

1) 3 сегмента;

2) 5 сегментов;

3) 10 сегментов;

4) у женщин 3, у мужчин 5;

5) у женщин 5, у мужчин 10.

28. Средняя доля находится:

1) справа;

2) слева;

3) между правым и левым легким;

4) у мужчин справа, у женщин слева;

5) у мужчин слева, у женщин справа.

29. В правой подмышечной области можно выявить:

1) только верхнюю долю;

2) только среднюю долю;

3) только нижнюю долю;

4) верхнюю и нижнюю доли;


92

5) все доли.

30. В левой подмышечной области можно выявить:

1) только верхнюю долю;

2) только среднюю долю;

3) только нижнюю долю;

4) верхнюю и нижнюю доли;

5) все доли.

31. Нижний угол лопаток соответствует:

1) 5 ребру;

2) 6 ребру;

3) 7 ребру;

4) 8 ребру;

5) 9 ребру.

32. Пространство Траубе находится:

1) над ключицами;

2) в надлопаточной области;

3) в межлопаточной области;

4) в правой подмышечной области;

5) в левой подмышечной области.

33. Ямки Моренгейма находятся между:

1) трапециевидной мышцей и ключицей;

2) трапециевидной мышцей и лопатками;

3) большой грудной мышцей, плечевой костью и ключицей;

4) зубчатой мышцей и грудиной;

5) зубчатой мышцей и лопаткой.

34. Плевральные оболочки покрывают правое легкое:

1) со всех сторон;

2) сверху;

3) со стороны средостения;

4) со стороны диафрагмы;


93

5) с латеральной стороны;

35. Голосовая щель максимально смыкается при:

1) вдохе;

2) выдохе;

3) задержке дыхания;

4) верно 1 и 3;


36. Резистентность грудной клетки в поперечном направлении определяют:

1) в надключичных областях;

2) в надлопаточных областях;

3) в подключичных областях;

4) подмышечных областях;

5) в межлопаточных областях.

37. При уплотнении легочной ткани голосовое дрожание:

1) усилено;

2) ослаблено;

3) не определяется;

4) не изменено;

5) правильные ответы 2 и 3.

38. При полном обтурационном ателектазе голосовое дрожание:

1) усилено;





39. При наличии полости, заполненной жидкостью голосовое дрожание:

1) усилено;





94


40. При наличии пустой полости голосовое дрожание:

1) усилено;





41. Над компрессионным ателектазом голосовое дрожание:

1) усилено;





42. При синдроме гидроторакса голосовое дрожание:

1) усилено;





43. Впервые перкуссию предложил:

1) Р. Лаэннек;

2) Л. Ауэнбруггер;

3) М. Мудров;

4) С.Боткин;

5) Н.Мухин.

44. К основным характеристикам звука относят:

1) громкость;

2) частота;

3) длительность;

4) верно 1, 2, 3;


95


45. Нижняя граница легких по передней подмышечной линии у нормостеников

находится на уровне:

1) 6 межреберного промежутка;




5) 10 межреберного промежутка.

46. Нижняя граница легких по задней подмышечной линии у нормостеников

находится на уровне:






47. Нижняя граница легких по лопаточной линии у нормостеников находится на

уровне:






48. К составным частям фонендоскопа не относятся:

1) оливы;

2) жесткий корпус;

3) раструб;

4) мембрана;

5) возможность переключения с мембранной головки на

стетоскопическую.

49. Ларинго-трахеальное дыхание возникает вследствие колебаний:


96

1) мягкого неба;

2) голосовых связок;

3) бронхиол;

4) альвеол;

5) интерстициальной ткани.

50. Патологическое бронхиальное дыхание возникает вследствие колебаний:




4) альвеол;

5) интерстициальной ткани

51. Везикулярное дыхание возникает вследствие колебаний:




4) альвеол;

5) интерстициальной ткани.

6.2. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

1. Латинское название пищевода:

1) esophagus, I, m;

2) esophagus, I, f;

3) epistula,ae,f;

4) exulcero,ae,f;

5) верно все приведенное выше.

2.Латинское название желудка:

1) glandula,ae,f;

2) ventriculus, I, m;

3) ventriculus, I, f;


97

4) venter, tris,m;

5) приведенные выше термины являются синонимами.

3. venter, tris,m переводится на русский язык как:

1) живот, брюшко;

2) желудок;

3) кишечник;

4) нижний;

5) внутренние органы.

4. Gastricus,a,um переводится на русский язык как:

1) внутренний;

2) пищеварение;

3) желудочный;

4) съедобный;

5) все варианты ответа, приведенные выше, ошибочны.

5. Ventralis,e переводится на русский язык как:

1) нижний;

2) брюшной;


4) задний;

5) все приведенные выше варианты ответа ошибочны.

6. Intestinum,I,n переводится на русский язык как:


2) пищеварение;

3) кишка;

4) верхний;

5) наружный.

7. Пищевод – отдел пищеварительного тракта, расположенный между:

1) преддверием полости рта и желудком;

2) глоткой и желудком;

3) глоткой и диафрагмой;


98

4) полостью рта и пищеводным отверстием диафрагмы;

5) I грудным и I поясничным позвонками.

8. Пищевод начинается на уровне:

1) нижнего края VI шейного позвонка;

2) I грудного позвонка;

3) III грудного позвонка;

4) II шейного позвонка;

5) III шейного позвонка.

9. Пищевод опускается в:

1) заднее средостение;

2) в переднее средостение;

3) в околопозвоночное пространство;

4) в подкожную жировую клетчатку;

5) в забрюшинную клетчатку.

10. Спереди от пищевода расположены:

1) рукоятка и тело грудины, к которым прилегает его передняя стенка;

2) верхняя полая вена;

3) трахея и дуга аорты;

4) сердце и верхняя полая вена;

5) верхняя и нижняя полые вены.

11. Пищевод вне акта глотания представляет собой:

1) тоническую напряженную мышечную трубку длиной около 30 см;

2) эластичный мышечный тяж;

3) дупликатуру слизистой оболочки желудка;

4) складку париетальной брюшины;

5) мышечную трубку длиной около 2-2,5 см.

12. Пищевод имеет:

1) верхний и нижний пищеводные сфинктеры;

2) верхний пищеводный сфинктер;

3) передний и задний пищеводные сфинктеры;


99

4) нижний пищеводный сфинктер;

5) верхний, средний и нижний пищеводные сфинктеры.

13. Пищевод имеет:

1) три сужения: первое расположено в начале пищевода, при

отхождении его от глотки, второе на уровне IV грудного позвонка,

третье в области пищеводного отверстия диафрагмы;

2) одно сужение на уровне средней трети;

3) два сужения при отхождении его от глотки и в области нижнего

сфинктера;

4) три сужения на уровне его средней трети;

5) четыре сужения: первое расположено в самом начале при отхождении

от глотки, второе – на границе верхней и средней трети органа, третье

– на границе средней и нижней трети, четвертое – в области перехода

в кардиальную часть желудка.

14. Стенку пищевода образуют:

1) слизистая оболочка, мышечная оболочка и наружная

(адвентициальная) оболочка;

2) слизистая оболочка, подслизистая основа, и наружная

(адвентициальная) оболочка;

3) слизистая оболочка, медиальный слой, (адвентициальная) оболочка;

4) слизистая оболочка, подслизистая основа, мышечная оболочка,

наружная (адвентициальная) оболочка;

5) слизистая оболочка и рыхлая соединительная ткань, переходящая в

плотную (адвентициальную) оболочку.

15. Условно различают 4 части желудка:

1) верхнюю, среднюю, нижнюю и терминальную;

2) кардиальную, тело желудка, дно (свод), привратник;

3) переднюю, верхнюю, заднюю, нижнюю;

4) проксимальную, дорзальную, вентральную, дистальную;

5) большое и малое тело желудка, основной и дополнительные своды.


100

16. Стенку желудка образуют:

1) слизистая оболочка желудка, подслизистый слой, мышечная и

серозная оболочка;

2) слизистая оболочка желудка и рыхлая соединительная ткань;

3) слизистая оболочка желудка и серозная оболочка;

4) слизистая оболочка желудка и тонкая мышечная оболочка;

5) слизистая оболочка желудка, подслизистый слой и мышечная

оболочка.

17. Двенадцатиперстная кишка:

1) имеет подковообразную форму;

2) имеет сферическую форму;

3) расположена над левым куполом диафрагмы;

4) расположена между привратником и кардиальным отделом желудка;

5) имеет пять постоянных сужений.

18. В тонкой кишке:

1) выделяют функционально активную часть и зону покоя;

2) имеются четыре постоянных сужения;

3) выделяют три переходящих друг в друга отдела: двенадцатиперстную

кишку, тощую кишку и подвздошную кишку;

4) имеется три постоянных сужения;

5) принято выделять зону эффективного всасывания и область

формирования каловых масс.

19. Тощая кишка располагается:

1) сверху и слева (надчревная область) и в средине брюшной полости

(пупочная область);

2) в малом тазу;

3) в правом подреберье;

4) на передней стенке тела желудка;

5) на передней поверхности печени.

20. Подвздошная кишка располагается:


101

1) у основания мечевидного отростка;

2) под левым куполом диафрагмы;

3) на передней стенке тела желудка;

4) справа и снизу, часто в малом тазу;

5) у нижнего полюса селезенки.

21. Стенку тонкой кишки образуют:

1) слизистая оболочка и мышечный слой;

2) слизистая оболочка, подслизистый слой, мышечная и серозная

оболочки;

3) слизистая оболочка, подслизистый слой и серозная оболочка;

4) слизистая и серозная оболочка;

5) слизистая оболочка, подслизистый слой и рыхлая соединительная

ткань.

22. Латинское (греческое) название печени:

1) hepar, atis,n$

2) hepar, I, m;

3) hepatitis, idis, f;

4) hepar, I, f;

5) haema, atis, n.

23. Различают следующие части толстой кишки:

1) слепую кишку, восходящую ободочную кишку, поперечную

ободочную кишку, нисходящую ободочную, сигмовидную, прямую

кишку;

2) активную и неактивную;

3) широкую и узкую;

4) восходящую и горизонтальную;

5) слепую и открытую.

24.Стенка толстой кишки состоит:

1) из слизистой, мышечной и серозной оболочки и подслизистого слоя;


102

2) из слизистой оболочки, подслизистого слоя и рыхлой соединительной

ткани;

3) слизистой, мышечной и серозной оболочек;

4) слизистой оболочки, подслизистого слоя и серозной оболочки;

5) из слизистой оболочки и рыхлой соединительной ткани, переходящей

в наружную оболочку.

25. Печень расположена:

1) под правым куполом диафрагмы;

2) в околопупочной области;

3) за задней стенкой желудка;

4) несколько ниже поперечной ободочной кишки;

5) под слепой кишкой.

26. Печень состоит из:

1) верхней и нижней доли;

2) правой и левой доли;

3) из нескольких тяжей соединительной ткани, между которыми

расположена паренхима;

4) множества фолликул;

5) из рыхлой соединительной ткани.

27. Желчный пузырь:

1) расположен в толще паренхимы печени;

2) прилегает к нижней поверхности правой доли печени;

3) прилегает к передней поверхности верхней доли печени;

4) прилегает к задней поверхности верхней доли печени;

5) прилегает к нижней поверхности левой доли печени.

28. Латинское (греческое) название селезенки:

1) lien, enis,m;

2) lien, enis,f;

3) liber,bri,m;

4) liber,bri,f;


103

5) lacus,us,m.

29. Латинское (греческое) название поджелудочной железы:

1) pancreaticus,a,um;

2) pancreas,atis,n;

3) parietalis,e;

4) papaver,eris,n;

5) pancreas,atis,m.

30. Интраперитонеально расположены:

1) желудок, тонкая кишка;

2) поперечная и сигмовидная ободочные кишки;

3) селезенка и печень;

4) все названные выше органы (1,2,3);

5) восходящая и нисходящая ободочные кишки.

31. Мезоперитонеально расположены:

1) восходящая и нисходящая ободочные кишки;


3) желудок и тонкая кишка;

4) поджелудочная железа;

5) все названные выше органы (1,2,3,4).

32. Ретроперитонеально расположены:

1) поджелудочная железа и большая часть двенадцатиперстной кишки;


3) восходящая и нисходящая ободочные кишки;

4) желудок, тонкая кишка;

5) поперечная и сигмовидная кишка.

33. Орган расположен интраперитонеально (внутрибрюшинно), т.е.:

1) покрыт висцеральной брюшиной со всех сторон;

2) покрыт висцеральной брюшиной с трех сторон;

3) покрыт брюшиной с одной стороны;

4) брюшиной покрыта часть поверхности одной из стенок органа;


104

5) не покрыт брюшиной.

34. Орган расположен мезоперитонеально, т.е.:

1) покрыт брюшиной со всех сторон;

2) покрыт брюшиной с одной стороны;

3) покрыт брюшиной с трех сторон;

4) не покрыт брюшиной;

5) брюшиной покрыта часть одной из стенок органа.

35. Орган расположен ретроперитонеально, т.е.:

1) покрыт брюшиной со всех сторон;

2) забрюшинно;

3) покрыт брюшиной с трех сторон;

4) покрыт брюшиной с двух сторон;

5) брюшина покрывает часть задней стенки органа.

36. Брыжейка – это:

1) складка брюшины на поверхности полого органа;

2) участок париетальной брюшины;

3) участок висцеральной брюшины на передней стенке полого органа;

4) дупликатура брюшины, образуемая последней при переходе на

внутрибрюшинно расположенные органы;

5) участок брюшины при переходе с задней стенки брюшной полости на

боковую.

37. Корень брыжейки тонкой кишки проходит:

1) слева направо и сверху вниз от уровня II поясничного позвонка до

правого крестцово-подвздошного сочленения;

2) справа налево и снизу вверх от уровня III поясничного позвонка до

основания мечевидного отростка;

3) снизу вверх по срединной линии от уровня IV поясничного позвонка

до уровня мечевидного отростка;

4) сверху вниз от уровня I грудного позвонка до уровня III грудного

позвонка;


105

5) справа налево на уровне II поясничного позвонка.

38. Место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную

кишку называют:

1) печеночным (правым поддиафрагмальным) изгибом (углом)

ободочной кишки;

2) правой переходной зоной;

3) ободочным изгибом;

4) кишечным углом;

5) изогнутой ободочной кишкой.

39. Место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую ободочную

называют:

1) изогнутой ободочной кишкой;

2) левой переходной зоной;

3) селезеночным (левым поддиафрагмальным) изгибом (углом)

ободочной кишки;

4) кишечным углом;

5) ободочным изгибом.

40. Поджелудочная железа имеет форму:

1) уплощенного тяжа, в котором различают головку, тело, хвост;

2) уплощенного тяжа, в котором различают вертикальную и

горизонтальную часть;

3) конусообразного образования, в котором различают основание и

вершину;

4) цилиндра, в котором различают проксимальную и дистальную части;

5) уплощенного тяжа, в котором различают головку и нисходящую часть.

41. Поджелудочная железа расположена:

1) интраперитонеально на уровне III-IV поясничных позвонков;

2) ретроперитонеально на уровне I-II поясничных позвонков, позади

задней стенки желудка;

3) мезоперитонеально ниже поперечной ободочной кишки;


106

4) ретроперитонеально на уровне слепой кишки;

5) интраперитонеально, параллельно нисходящей ободочной кишки.

42. В норме размеры печени по Курлову составляют:

1) 5 + 1 6 + 1 7 +1 см;

2) 6 + 1 7 + 1 8 +1 см;

3) 7 + 1 6 + 1 7 +1 см;

4) 9 + 1 8 + 1 7 +1 см;

5) 5 + 1 6 + 1 8 +1 см.

43. При пальпации печени оценивают:

1) форму края, поверхность, консистенцию, болезненность при

пальпации;

2) форму края, консистенцию, подвижность, болезненность при

пальпации;

3) поверхность, консистенцию, болезненность при пальпации;

4) консистенцию, болезненность при пальпации, подвижность;

5) форму края, поверхность, консистенцию.

44. Увеличение размеров печени наблюдается при:

1) гепатите, циррозе, лейкозах;

2) раке печени, дистрофии;

3) эхинококкозе;

4) остром холецистите;

5) хроническом холецистите.

45. Уменьшение размеров печени может быть при:

1) правожелудочковой сердечной недостаточности;

2) лейкозах;

3) гепатитах;

4) циррозе печени;

5) жировой дистрофии печени.

46. Уплотнение печени может быть выявлено при:

1) раке печени;


107


3) амилоидозе;

4) гепатитах;

5) все вышеперечисленное.

47. Бугристость края и неровность поверхности печени характерна для:

1) эхинококкоза печени;

2) застойной печени;

3) острого гепатита;

4) хронического гепатита;

5) стеатогепатита.

48. Ровный заостренный плотный безболезненный край печени характерен

для:


2) цирроза печени;




49. Ровный закругленный эластичный болезненный край печени характерен

для:


2) застойной печени;




50. Болезненность при пальпации печени характерна для:

1) растяжения капсулы печени;

2) холедохолитиаза;

3) рака печени;




108

51. Пальпируется гладкий, плотный, увеличенный желчный пузырь –

положительный симптом:

1) Керра;

2) Мерфи;

3) Ортнера;

4) Курвуазье – Терье;

5) Мюсси – Георгиевского.

52. Болезненность при надавливании между ножками грудино-ключичной

мышцы – положительный симптом:

1) Керра;

2) Мерфи;

3) Ортнера;



53. Болезненность при поколачивании ребром ладони по реберной дуге –

положительный симптом:

1) Керра;

2) Мерфи;

3) Ортнера;



54. Болезненность на вдохе в точке желчного пузыря – положительный

симптом:

1) Керра;

2) Мерфи;

3) Ортнера;



55. Болезненность на вдохе в точке желчного пузыря в положении больного

сидя – положительный симптом:


109

1) Керра;

2) Мерфи;

3) Ортнера;



56. Желчный пузырь резко болезненный, уплотнен, плохо смещается:

1) холецистит;

2) водянка желчного пузыря;

3) рак головки поджелудочной железы;

4) опухоль желчного пузыря;

5) гепатит.

57. Желчный пузырь увеличен, болезненный, плотный, плохо смещается,

бугристый:





5) гепатит.

58. Положительный симптом Курвуазье – Терье, желчный пузырь умеренно

болезненный, эластичный, стенка напряжена:





5) гепатит.

59. Положительный симптом Курвуазье–Терье, желчный пузырь

безболезненный, эластичный, стенка напряжена, у больного механическая

желтуха. Диагностическое значение:




110



5) гепатит.

60. Спленомегалия выявляется при:

1) инфекционных заболеваниях;


3) лейкозах;

4) амилоидозе;


61. При сепсисе селезенка пальпаторно:

1) мягкая и тестоватая;

2) плотная;

3) очень плотная;

4) дряблая;

5) не определяется.

62. При циррозе печени селезенка пальпаторно:


2) плотная;


4) дряблая;


63. При лейкозах селезенка пальпаторно:


2) плотная;


4) дряблая;


64. При амилоидозе селезенка пальпаторно:


2) плотная;


111


4) дряблая;


65. Болезненность при пальпации селезенки определяется при:

1) инфаркте селезенки;

2) перисплените;

3) тромбозе селезеночной вены;

4) спленомегалии;


66. Бугристость при пальпации селезенки определяется при:

1) периспленитах;

2) сифилисе;

3) эхинококкозе;

4) к:истах;


67. Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена характерна для

поражения

1) головки поджелудочной железы;

2) тела поджелудочной железы;

3) хвоста поджелудочной железы;

4) все поджелудочной железы;

5) головки и тела поджелудочной железы.

68. Болезненность в зоне Губергрица – Скульского и точке Губергрица

характерна для поражения:






69. Болезненность в точке Мейо – Робсона характерна для поражения:


112






70. Болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в зоне проекции

поджелудочной железы это:

1) симптом Грота;

2) симптом Керте;

3) симптом Катча;

4) симптом Керра;

5) симптом Ортнера.

71. Гиперчувствительность кожи в области 8 грудного позвонка это:






72. Атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции

поджелудочной железы это:







113

6.3. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

1. Верхний полюс почек расположен на уровне:

1) 8 ребра;

2) 9 ребра;

3) 10 ребра;

4) 11 ребра;

5) 12 ребра.

2. Почки расположены на уровне:

1) ThIX - ThXI;

2) ThX - ThXII;

3) ThIX - ThXII;

4) ThXII - LII;

5) ThIX - LI

3. В почке различают:

1) верхний и нижний концы, латеральный и медиальный край, переднюю и

заднюю поверхность;

2) латеральный и медиальный край, переднюю и заднюю поверхность;

3) верхний и нижний концы, переднюю и заднюю поверхность;

4) верхний и нижний концы, латеральный и медиальный край;

5) верхний и нижний концы, латеральный и медиальный край, верхнюю и

нижнюю поверхность.

4. Ворота почки расположены;

1) у латерального края;

2) у медиального края;

3) на передней поверхности;

4) на задней поверхности;

5) на верхнем полюсе.

5. Ворота почки открываются в:

1) синус почки;


114

2) чашечно-лоханочную систему;

3) паренхиму почки;

4) почечную артерию;

5) мочеточник.

6. Правая почка соприкасается с:

1) желудком;

2) поджелудочной железой;

3) селезенкой;

4) печенью;

5) желчным пузырем.

7. Левая почка соприкасается с:

1) печенью;

2) левым легким;

3) поджелудочной железой;

4) двенадцатиперстной кишкой;

5) желчным пузырем.

8. Толщина коркового вещества почки составляет:

1) 2 мм;

2) 3 мм;

3) 4 мм;

4) 5 мм;

5) 6мм.

9. Мозговое вещество почки состоит из:

1) почечных пирамидок;

2) почечных чашечек;

3) почечных лоханок;

4) почечных синусов;

5) почечных артерий.

10. Почечное тельце состоит из:

1) клубочка и капсулы;


115

2) капсулы;

3) клубочка;

4) клубочка, капсулы и лоханки;

5) клубочка, капсулы и чашечки.

11. Нефрон образован:

1) клубочком с капсулой и соединительным канальцем;

2) клубочком с капсулой, извитыми канальцами первого и второго порядка;

3) клубочком с капсулой, извитыми канальцами первого и второго порядка,

соединительным канальцем;

4) извитыми канальцами первого и второго порядка, соединительным

канальцем;

5) клубочком с капсулой, извитым канальцем, соединительным канальцем.

12. Почечная артерия у ворот почки делится на:

1) 1-2 ветви;

2) 2-3 ветви;

3) 3-4 ветви;

4) 4-5 ветвей;

5) 5-6 ветвей.

13. Почечная вена впадает в:

1) верхнюю полую вену;

2) нижнюю полую вену;

3) воротную вену;

4) надпочечниковую вену;

5) пупочную вену.

14. В одной почке определяется малых чашечек:

1) 5-6;

2) 6-7;

3) 7-8;

4) 8-9;

5) 9-10.


116

15. В одной почке определяется больших чашечек:

1) 2;

2) 3;

3) 4;

4) 5;

5) 6.

16. У почки имеется почечных лоханок:

1) 1;

2) 2;

3) 3;

4) 4;

5) 5.

17. Длина мочеточника составляет:

1) 20 см;

2) 25 см;

3) 30 см;

4) 35 см;

5) 40 см.

18. Наружный диаметр мочеточника составляет:

1) 5-6 мм;

2) 4-7 мм;

3) 5-8 см;

4) 8-9 мм;

5) 9-10 мм.

19. У мочеточника имеется слоев:

1) 1;

2) 2;

3) 3;

4) 4;

5) 5.


117

20. У мышечной оболочки мочеточника имеется слоев:

1) 1;

2) 2;

3) 3;

4) 4;

5) 5.

21. Средний объем мочевого пузыря составляет:

1) 100-200 см3;

2) 200-300 см3;

3) 400-500 см3;

4) 500-700 см3;

5) 900-1000 см3.

22. У мочевого пузыря выделяют:

1) верхушку, тело и дно;

2) верхушку и тело;

3) тело и дно;

4) верхушку, шейку и тело;

5) шейку, тело и дно.

23. У мышечной оболочки мочевого пузыря имеется слоев:

1) 1;

2) 2;

3) 3;

4) 4;

5) 5.

24. Волокна среднего мышечного слоя расположены:

1) продольно;

2) поперечно;

3) цпркулярно;

4) продольно и поперечно;

5) косо.


118

25. Отверстия мочеточников и мочеиспускательного канала открываются в

области:

1) дна;

2) тела;

3) вершины;

4) шейки;

5) перешейка.

26. Выпячивание с гиперемией кожи в поясничной области характерно для:

1) пиелонефрита;

2) гломерулонефрита;

3) паранефрита;

4) опухоли почки;

5) нефроптоза.

27. В норме можно пропальпировать:

1) нижний полюс правой почки;

2) нижний полюс левой почки;

3) обе почки;

4) почки в норме не пальпируются;

5) нижние полюса обоих почек.

28. Чаще всего почки пальпируются при:

1) опухоли;

2) нефроптозе;

3) поликистозе;

4) у астеников;


29. Если пальпируется нижний полюс почки, то степень нефроптоза:

1) первая;

2) вторая;

3) третья;

4) четвертая;


119

5) пятая.

30. Если пальпируется вся почка, то степень нефроптоза:

1) первая;

2) вторая;

3) третья;


5) пятая.

31. Если почка пальпируется целиком и смещается во всех направлениях, то

степень нефроптоза:

1) первая;

2) вторая;

3) третья;


5) пятая.

32. Верхняя мочеточниковая точка расположена:

1) по наружному краю прямой мышцы живота на уровне пупка;

2) по наружному краю прямой мышцы живота на уровне остей

подвздошных костей;

3) по наружному краю прямой мышцы живота над лоном;

4) в месте пересечения широчайшей мышцы спины и 12 ребра;

5) в реберно-позвоночном углу.

33. Средняя мочеточниковая точка расположена:







34. Нижняя мочеточниковая точка расположена:



120






35. Положительный симптом поколачивания выявляется при заболеваниях:

1) мочевыделительной системы;

2) опорно-двигательного аппарата;

3) органов брюшной полости;

4) легких и плевры;

5) всех вышеперечисленных.

36. Шум при аускультации почечных сосудов выявляется при:

1) атеросклерозе почечных артерий;

2) аневризме брюшного отдела аорты;

3) артерио-венозных шунтах в почке;

4) все вышеперечисленное верно;

5) все вышеперечисленное не верно.

37. Положительный симптом поколачивания характерен для:

1) гломерулонефрита;

2) пиелонефрита;

3) пиелита;

4) гидронефроза;

5) всего вышеперечисленного.

38. Болезненность в реберно-позвоночной точке характерна для:

1) поражения почек;

2) поражения мочеточников;

3) поражения мочевого пузыря;

4) поражения мочеиспускательного канала;

5) поражения сосудисто-нервного пучка почек.

39. Болезненность в верхней мочеточниковой точке характерна для:


121






40. Болезненность в средней мочеточниковой точке характерна для:






41. Болезненность в нижней мочеточниковой точке характерна для:






42. Болезненность в реберно-поясничной точке характерна для:







122

6. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

6.1. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

1 – 5 19 – 4 37 – 1

2 – 5 20 – 5 38 – 3

3 – 5 21 – 5 39 - 1

4 – 5 22 – 4 40 – 1

5 – 1 23 - 5 41 - 1

6 – 4 24 – 5 42 - 3

7 – 5 25 – 3 43 – 2

8 – 5 26 – 2 44 – 4

9 – 4 27 – 3 45 – 2

10 – 3 28 – 1 46 - 4

11 – 4 29 – 5 47 – 5

12 – 4 30 – 4 48 – 2

13 – 5 31 – 3 49 – 2

14 – 1 32 – 5 50 – 2

15 – 1 33 – 3 51 - 4

16 – 1 34 – 1

17 – 2 35 – 2

18 – 3 36 - 4


123

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

1 – 1 19 – 1 37 – 1 55 – 2

2 – 2 20 – 4 38 – 1 56 – 1

3 – 1 21 – 2 39 – 3 57 – 4

4 – 3 22 – 1 40 – 1 58 – 2

5 – 2 23 – 1 41 - 2 59 – 3

6 –3 24 – 1 42 – 4 60 – 5

7 – 2 25 – 1 43 – 1 61 – 1

8 – 1 26 – 2 44 – 1 62 – 2

9 – 1 27 – 2 45 – 4 63 – 4

10 –3 28 – 1 46 – 5 64 – 3

11 – 1 29 – 1 47 – 1 65 – 5

12 – 1 30 – 4 48 – 2 66 – 5

13 – 1 31 – 1 49 – 2 67 – 1

14 – 4 32 – 1 50 – 1 68 – 2

15 – 2 33 – 1 51 – 4 69 – 3

16 – 1 34 – 3 52 – 5 70 – 2

17 – 1 35 – 2 53 - 3 71 – 3

18 - 3 36 - 4 54 - 1 72 - 1


124

6.3. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

1 – 4 15 – 1 29 – 1

2 – 4 16 – 1 30 – 2

3 – 1 17 – 3 31 – 3

4 – 2 18 – 2 32 – 1

5 – 1 19 – 3 33 – 2

6 – 4 20 – 3 34 – 3

7 – 3 21 – 1 35 – 4

8 – 3 22 – 1 36 – 4

9 – 1 23 – 3 37 – 5

10 –1 24 – 4 38 - 1

11 - 3 25 – 1 39 – 1

12 – 4 26 – 3 40 – 2

13 – 2 27 – 1 41 – 2

14 – 4 28 – 5 42 – 2


125

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних

болезней. Практикум: учебно-методическое пособие для студентов

медицинских вузов. – М.: Литтера, 2007.

2. Краткое руководство к практическим занятиям по пропедевтики

внутренних болезнейю, т. I. - Кемерово, 2006.

3. Краткое руководство к практическим занятиям по пропедевтики

внутренних болезней, т. II. - Кемерово 2006.

4. Латфуллин И.Л., Подачкин А.А. Основы диагностики заболеваний

органов дыхания: учебник для студентов медицинских вузов.- М.: МЕД-

информ, 2008.

5. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. – М.:

ГЭОТАР –МЕД, 2007.

6. Мухин Н.А. и др. Диагностика и лечение почек. / Рук. для врачей. - :М.:

ГОЭЛТАР-МЕД, 2008.

7. Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие для

медицинских вузов. / Под редакцией Ж.Д. Кобалава, В.С. Моисеева. – М.:

ГОЭЛТАР-МЕД, 2008.

8. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: Учеб. пос. / Под

ред. Ж.Д. Кобалава, В.С.Моисеева. М.: ГОЭТАР-МЕД, 2008.

9. Скотт Стерн, Адам Сайру, Дайн Олткорн. От симптома к диагнозу. / Рук.

для врачей. Пер. с англ., М.: - ГОЭЛТАР-МЕД, 2008.


126

ДЛЯ ЗАМЕТОК


127



128



129

Учебное издание

Шелихов Валентин Григорьевич

Малышенко Ольга Степановна

Вавилов Александр Михайлович

ФИЗИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО: ИССЛЕДОВАНИЕ

ДЫХАТЕЛЬНОЙ, ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ, МОЧЕВЫДЕЛИТЕДЛЬНОЙ

СИСТЕМ

Разработка макета – Протасова Т.В.

Ответственный редактор – Протасова Т.В.

Подписано в печать 24.11.2011.

Тираж 200 экз. Формат 21×30½.

Условных печатных листов 6,9.


130

Отпечатано с готового авторского макета

ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России

650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

www.kemsma.ru/rio/forauth.shtml


700.физическое исследование больного исследование...

Documents

Transcript of 700.физическое исследование больного исследование...