DEMAM DENGUE DENGAN KOLESISTITIS AKALKULUS AKUT Keng-Liang WU, CHANGCHIEN CHI-SIN, Kuo Chung-MOU, Chuah SENG-KEE, LU Sheng-NAN, ENG Hock-Liew, dan Kuo Chung-HUANG Divisi Hepato Gastroenterologi, Departemen Kedokteran Internal, dan Departemen Patologi, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital, Kaohsiung, Taiwan, Republik Cina Abstrak. Demam Dengue (DD) dengan kolesistitis akalkulus akut jarang dilaporkan. Untuk menyelidiki insiden ini, pengobatan, dan prognosis kolesistitis akalkulus akut pada pasien DD, kita lakukan penelitian retrospektif mempelajari 10 pasien DD dengan kolesistitis akalkulus akut. Dari Oktober 2001 sampai Juli 2002, 131 pasien didiagnosis dengan DD. Sepuluh dari pasien 131 DD (7,63%) mengalami komplikasi dari kolesistitis akalkulus akut. Dua pasien dilakukan kolesistektomi dan satu pasien dilakukan drainase kandung empedu perkutaneus transhepatic karena resolusi yang buruk kolesistitis akalkulus akut. Kami menemukan kolesistitis akalkulus akut pada sebagian kecil pasien DD. Dari pengalaman kami, memonitor tanda vital untuk menghindari syok dan trombositopenia untuk menghindari perdarahan cukup baik untuk kebanyakan pasien. Dalam beberapa kasus, pembedahan mungkin diperlukan untuk pasien demam DD dengan komplikasi peritonitis difus. PENDAHULUAN Demam Dengue (DD) adalah penyakit virus yang ditularkan nyamuk disebabkan oleh virus dengue dan endemik di daerah Asia Tenggara. Biasanya, DD adalah penyakit demam akut ditandai oleh sakit kepala frontal, nyeri retro2, 3 okular, nyeri otot dan sendi, mual, muntah, dan kemerahan. Presentasi atipikal jarang dan dapat menyebabkan bencana jika tidak diketahui. Taiwan telah menjadi daerah endemik untuk DD sejak 1870. Wabah besar dari DD terjadi di bagian selatan Taiwan 1987-1988. Beberapa kasus dengue sporadis telah diamati di Taiwan selatan sejak Oktober 2001, dan wabah DD tipe 2 terjadi di Taiwan selatan pada bulan Juli 2002. Dari Oktober 2001 sampai Juli 2002, 131 pasien dewasa dengan DD dirawat Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital. Beberapa pasien didapatkan sakit perut kuadran kanan atas, demam, dinding kandung empedu menebal, dan tanda Murphy pada sonografi perut positif. Kolesistitis akut akalkulus didiagnosis. Untuk menyelidiki insiden ini, mengenai perawatan yang tepat, dan prognosis DD dengan kolesistitis akalkulus akut, sebuah penelitian retrospektif dilakukan di antara pasien tersebut. BAHAN DAN METODE Selama periode 10 bulan dari Oktober 2001 sampai Juli 2002, 131 pasien didiagnosis dengan DD sesuai dengan manifestasi klinis dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis DD selanjutnya dikonfirmasikan oleh kenaikan 4 kali lipat titer dari immunosorbent assay IgG enzyme-linked antara dua sampel darah (akut dan kronis) terpisah, atau antibodi IgM hasil tes positif untuk darah akut atau convalescentphase terlambat spesimen. Diagnosis kolesistitis akalkulus akut dibuat sesuai dengan gejala klinis dan temuan sonografi. Manifestasi klinis demam, nyeri kuadran kanan atas, dan tanda Murphy positif. Temuan sonografi adalah dinding kandung empedu 4 menebal (tebal dinding > 3,5 mm), Murphy sign sonografi positif (didefinisikan sebagai rasa nyeri pada saat penekanan alat saat pemeriksaan sonografi), pengumpulan cairan pericholecystic, dan tidak ada batu di 5 gallbladder. Pasien tidak memiliki sejarah luka bakar, trauma, vaskulitis, atau operasi baru-baru ini. Tingkat aminotransferase aspartat, SGPT, alkalin fosfatase, dan bilirubin total diukur, dan jumlah darah lengkap ditentukan. Gejala DD, seperti demam, ruam, myalgia, arthralgia, sakit kepala, sakit perut, muntah, menggigil, dan diare, dicatat. Ultrasonografi abdomen dilakukan dengan real-time scanner (SSD-2000, 3,5 MHz; Aloka, Tokyo, Jepang) pada pasien dengan sakit perut dan yang hasil tes biokimia hatinya abnormal. Ukuran volumetrik limpa diukur dengan mengukur jarak dari hilus ke bagian atas limpa di dinding dada tepat di bawah costa. Ukuran limpa 2 yang lebih besar dari 20 cm didefinisikan sebagai splenomegali.

HASIL Sepuluh dari 131 pasien DD (7,63%) mengalami komplikasi kolesistitis akalkulus akut. Dari 10 pasien dengan kolesistitis akut akalkulus, empat adalah laki-laki dan enam adalah perempuan, dengan usia rata-rata SD 48 15 tahun. Interval rata-rata SD dari awal demam sampai masuk rumah sakit 3,3 0,8 hari (kisaran 2-5 hari). Gejalagejala klinis ditunjukkan pada Tabel 1. TABEL 1 Gejala pada 10 pasien demam berdarah dengan kolesistitis akut akalkulus

TABEL 2 Laboratorium temuan 10 pasien demam berdarah dengan kolesistitis akalkulus akut *

Jumlah sel darah putih rata-rata SD adalah 4,9 3,1 103/L. Jumlah trombosit rata-rata SD adalah 1,9 1,6 104/L pada presentasi ke rumah sakit kami. Semua pasien memiliki hasil tes biokimia hati dan jumlah trombosit abnormal (Tabel 2). TABEL 3 Sonografi temuan dari 10 pasien dengan demam berdarah dan kolesistitis akalkulus akut *

Lima pasien memiliki tingkat abnormal fosfatase alkali. 10 pasien mempunyai dinding kandung empedu menebal, tanda Murphys positif, penumpukan cairan pericholecystic, dan tidak ada batu dalam kantong empedu (Tabel 3).

Tebal dinding kandung empedu rata-rata SD 9,1 2,3 mm (kisaran 7-13 mm). Temuan sonografi konsisten dengan kolesistitis akalkulus akut. Terdapat lebih banyak asites dan efusi pleura tercatat dalam kasus-kasus kami 6-8 dibandingkan laporan lain. Selama periode awal ini wabah DD sejak Oktober 2001, dua pasien mengalami kolesistektomi karena sakit perut parah dengan tanda peritoneal positif setelah transfusi platelet dengan 10 104 platelet / L. Satu pasien mengalami drainase kandung empedu perkutaneus transhepatic (PTGBD = percutaneous transhepatic gallbladder drainage) karena dinding kandung empedu sangat kental dengan tanda Murphy positif dan trombositopenia parah yang tidak dikoreksi setelah transfusi platelet. Temuan operatif dari dua pasien yang menjalani kolisistektomi adalah kandung empedu menggelembung dengan dinding menebal. Temuan patologis kasarnya adalah adanya kongesti/kemampatan dari serosa kandung empedu. Setelah diseksi, kandung empedu mengandung empedu kehijauan tanpa batu. Dinding kandung empedu memiliki ketebalan 0,7 cm. Mikroskopik gallbladders menunjukkan infiltrasi sel inflamasi kronis dan ekstravasasi eritrosit ke dalam lumen (Gambar 1).

GAMBAR 1. Infiltrasi sel mononuklear padat dengan pembentukan folikel limfoid di mukosa kandung empedu (hematoxylin dan eosin bernoda, perbesaran 330).

Kedua pasien yang menjalani kolesistektomi memiliki temuan patologis yang sama. Dua dari tiga pasien pulih sepenuhnya. Durasi rawat inap rata-rata SD pada tujuh pasien yang tanpa pengobatan invasif adalah 4,1 1,6 hari. Durasi rawat inap dua pasien yang menjalani kolesistektomi, masing-masing adalah 18 hari dan 16 hari. Durasi rawat inap pasien yang menjalani PTGBD tujuh hari. Penyebab lamanya menginap di rumah sakit untuk pasien DD dengan komplikasi kolesistitis akalkulus akut yang mendapat pembedahan adalah luka dengan perdarahan aktif. Semua pasien yang menerima pengobatan konservatif menunjukkan respon yang baik, dan tidak ada komplikasi setelah pulang.

DISKUSI Demam dengue bisa tanpa gejala atau ditemukan sebagai penyakit demam dengan mialgia atau sebagai demam berdarah dengan atau tanpa shock syndrome. Beberapa manifestasi klinis yang telah dilaporkan, antara lain 9-14 hepatitis fulminan, ensefalopati, kardiomiopati, pankreatitis akut, dan kolesistitis akalkulus. Laporan DD dengan 13, 14 komplikasi kolesistitis akalkulus akut jarang. Dalam penelitian kami, sekitar 7,6% dari pasien DD mengalami komplikasi kolesistitis akalkulus, yang bukan merupakan temuan biasa. Hal ini bisa disebabkan oleh kriteria diagnostic yang berbeda. Etiologi dari kolesistitis akalkulus biasanya dijelaskan berhubungan dengan luka bakar, trauma, vaskulitis, kondisi 15 pascaoperasi, dan infeksi tertentu seperti salmonellosis atau sitomegalovirus pada pasien 16 immunocompromised. Demam, nyeri perut kuadran kanan atas, kelainan hasil tes biokimia hati, sebuah menebal kandung empedu dinding tanpa batu, dan tanda positif Murphy sonografi menegakkan diagnosis kolesistitis akalkulus akut. Dalam penelitian kami, 10 DD pasien didiagnosis dengan kolesistitis akalkulus karena tanda-tanda ini. Tampaknya DD bisa menjadi etiologi kolesistitis akalkulus. Patogenesis pasti dari kolesistitis akut akalkulus jelas, tetapi kolestasis dan peningkatan viskositas empedu akibat puasa berkepanjangan, kejang dari ampula vateri, infeksi, endotoksemia, microangiopathy, dan cedera iskemia-reperfusi, diantara penyebab lain, 17-19 telah disarankan. Patofisiologi terjadinya kolesistitis akalkulus akut dari infeksi virus dengue tidak diketahui. Hal 16 ini mungkin disebabkan oleh invasi virus dari dinding kandung empedu menyebabkan perubahan edema, tetapi kami tidak bisa mengidentifikasi atau menemukan agen etiologi yang spesifik pada pemeriksaan histologis dari spesimen bedah. Perubahan patofiologi pada DD terutama peningkatan permeabilitas pembuluh darah, 20 menyebabkan kebocoran plasma dan efusi serosa dengan kandungan protein tinggi (terutama albumin), yang kemudian menginduksi penebalan dinding kandung empedu. Temuan laboratorium yang umumnya terkait dengan DD termasuk neutropenia, limfositosis, peningkatan 21 konsentrasi enzim hati, dan trombositopenia. Sepuluh pasien dalam studi kami memiliki hasil tes abnormal hati biokimia dan trombositopenia berat. temuan sonografi perut dari DD adalah dinding kandung empedu menebal, 6-8 ascites, splenomegali, dan pleura effusion. Bhamarapravati, dkk menemukan edema membran serosa dari 22 dinding kandung empedu dan efusi peritoneal pada pasien DD. Ada hubungan yang signifikan antara penebalan 23 dinding kantong empedu dan tingkat keparahan, serta kemajuan, dari DD. Fakta bahwa kami memiliki lebih banyak pasien dengan ascites dan efusi pleura mendukung temuan ini. Pasien yang datang dengan demam dan dinding kandung empedu menebal pada sonografi perut dengan tanda Murphy positif tanpa batu di kandung empedu bisa dengan mudah didiagnosis kolesistitis akalkulus akut. Kolesistektomi atau PTGBD akan dilakukan kemudian. Namun, pada pasien DD dengan kolesistitis akalkulus akut, perjalanan DD bisa sembuh sendiri dan 7 penebalan dinding kandung empedu bisa kembali normal setelah beberapa hari. Dengan demikian, tidak ada indikasi kolesistektomi pada awalnya untuk pasien ini. Selain itu, kecenderungan pendarahan akan sangat sulit untuk dikelola selama dan setelah operasi. Dua pasien dilakukan kolesistektomi setelah diagnosis awal kolesistitis akalkulus akut dengan peritonitis difus. perdarahan dari luka dan syok diamati setelah operasi. Untungnya, setelah tiga minggu pengobatan perawatan intensif, para pasien pulang tanpa komplikasi. Satu pasien menjalani PTGBD, kepulangannya ditunda karena perdarahan. Pasien lainnya, yang tidak mendapat manajemen invasif tetap sehat setelah pulang. Dengan demikian, pengobatan invasif pasien demam dengue dengan kolesistitis akut akalkulus mungkin tidak diperlukan. Tingkat mortalitas kolesistitis akalkulus akut sangat tinggi, berkisar antara 10% sampai 24 25 50% . Perkembangan cepat kolesistitis akalkulus akut untuk menjadi gangren dan perforasi telah dilaporkan. 25 Oleh karena itu, dibutuhkan, pengenalan dini dan intervensi segera. Diantara pasien kami, tingkat mortalitas adalah nol, meski tiga pasien menjalani perawatan bedah intensif. Berdasarkan hasil ini, pengamatan dekat mungkin memadai untuk pasien DD dengan kolesistitis akalkulus, dan pengobatan invasif awalnya mungkin tidak diperlukan. Pembedahan hanya diindikasikan untuk DD dengan komplikasi peritonitis difus. Dalam penelitian kami, kami menemukan bahwa kolesistitis akalkulus akut terjadi di sebagian kecil pasien dengan DD. Adalah penting bahwa kolesistitis akalkulus akut dianggap sebagai komplikasi dari DD di daerah endemik untuk penyakit ini. Ketika

pasien datang dengan nyeri perut, demam, tanda Murphy positif, dan dinding kandung empedu menebal tanpa batu, DD dengan kolesistitis akalkulus harus dicurigai. Berdasarkan seri kasus-kasus kecil kami, kami sarankan pengamatan dekat dan pengobatan awal trombositopenia tersebut. Pembedahan mungkin ditujukan untuk pasien DD dengan komplikasi kolesistitis akut dan peritonitis difus. Namun, studi kasus yang lebih besar diperlukan untuk membenarkan rekomendasi ini. Dengan demikian, tampak bahwa prognosis dari pasien DD sangat baik dibandingkan dengan pasien dengan penyebab lain dari kolesistitis akalkulus akut. Diterima November 21, 2002. Diterima untuk publikasi, 3 Maret 2003. Penulis 'Alamat: Keng-Wu Liang, Chi-Sin Changchien, Chung-Mou Kuo, Seng-Kee Chuah, Sheng-Nan Lu, dan ChungHuang Kuo, Divisi Hepato Gastroenterologi, Departemen Kedokteran Internal, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital, Kaohsiung, Taiwan, Republik Cina. Hock-Liew Eng, Departemen Patologi, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital, Kaohsiung, Taiwan, Republik Cina. Reprint permintaan: Huang Chung-Kuo, Divisi Hepato Gastroenterology, Departemen of Internal Medicine, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital, 123 Ta-Pei Road, Niao Sung Hsiang 833 Kaohsiung Hsien, Taiwan, Republik Cina, Telepon: 886-7 -731-7123 ekstensi 8301, Fax: 886-7-732-2402; E-mail: kuo25612@ms2.hinet.net. DAFTAR PUSTAKA 1. Halstead SB, 1980. Dengue hemorrhagic fever. a public health problem and a field for research. Bull World Health Organ 58: 121. 2. Kalayanarooj S, Vaughn DW, Nimmannitya S, Green S, Suntayakorn S, Kunentrasai N, Viramitrachai W, Ratanachu-eke S, Kiatpolpoj S, Innis BL, Rothman AL, Nisalak A, Ennis FA, 1997. Early clinical and laboratory indicators of acute dengue illness. J Infect Dis 176: 313321. 3. Cobra C, Rigau-Perez JG, Kuno G, Vorndam V, 1995. Symptoms of dengue fever in relation to host immunologic response and virus serotype, Puerto Rico, 19901991. Am J Epidemiol 142: 12041211. 4. Engel JM, Deitch EA, Sikkema W, 1980. Gall bladder wall thickness: sonographic accuracy and relation to disease. Am J Roentgenol 134: 907909. 5. Bilhartz LE, 1998. Acute akalkulus cholecystitis, adenomyomatosis, cholesterolosis, and polyps of the gallbladder. Feldman M, Sleisenger MH, Scharschmidt BF, eds. Gastrointestinal and Liver Disease. Sixth edition. Philadelphia: W. B. Saunders, 9931005. 6. Tai DI, Kuo CH, Lan CK, Chiou SS, Chang-Chien CS, 1990. Abdominal ultrasonographic features in dengue fever. Chin J Gastroenterol 7: 182187. 7. Wang LY, Chang WY, Lu SN, Chen TP, 1990. Sequential changes of serum transaminase and abdominal sonography in patients with suspected dengue fever. Kaohsiung J Med Sci 6: 483489. 8. Thulkar S, Sharma S, Srivastava DN, Sharma SK, Berry M, Pandey RM, 2000. Sonographic findings in grade III dengue hemorrhagic fever in adults. J Clin Ultrasound 28: 3437. 9. George R, Liam CK, Chua CT, Lam SK, Pang T, Geethan R, Foo LS, 1988. Unusual clinical manifestations of dengue virus infection. Southeast Asian J Trop Med Public Health 19: 585590. 10. Sumarmo, Wulur H, Jahja E, Gubler DJ, Suharyono W, Sorensen K, 1983. Clinical observations on virologically confirmed fatal dengue infections in Jakarta, Indonesia. Bull World Health Organ 6: 693701. 11. Nimmannitya S, Thisyakorn U, Hemsrichart V, 1987. Dengue haemorrhagic fever with unusual manifestations. Southeast Asian J Trop Med Public Health 18: 398406. 12. Jusuf H, Sudjana P, Djumhana A, Abdurachman SA, 1998. DHF with complication of acute pancreatitis related hyperglycemia: a case report. Southeast Asian J Trop Med Public Health 29: 367369. 13. Sood A, Midha V, Sood N, Kaushal V, 2000. Akalkulus cholecystitis as an atypical presentation of dengue fever. Am J Gastroenterol 95: 33163317. 14. Van Troys H, Gras C, Coton T, Deparis X, Tolou H, Durand JP, 2000. Imported dengue hemorrhagic fever: description of 1 case presenting with signs of acute alithiastic cholecystitis. Med Trop (Mars) 60: 278280. 15. Winkler AP, Gleich S, 1988. Acute akalkulus cholecystitis caused by Salmonella typhi in an 11-year old. Pediatr Infect Dis J 7: 125128.

16. Cappell MS, 1991. Hepatobiliary manifestations of the acquired immune deficiency syndrome. Am J Gastroenterol 86: 115. 17. Shapiro MJ, Luchtefeld WB, Kurzweil S, Kaminski DL, Durham RM, Mazuski JE, 1994. Acute akalkulus cholecystitis in the critically ill. Am Surg 60: 335339. 18. Hakala T, Nuutinen PJO, Roukonen ET, Alhava E, 1997. Microangiopathy in acute akalkulus cholecystitis. Br J Surg 84: 12491252. 19. Savoca PE, Longo WE, Pasternak B, Gusberg RJ, 1990. Does visceral ischemia play a role in the pathogenesis of acute akalkulus cholecystitis? J Clin Gastroenterol 12: 3336. 20. Gubler DJ, Kuno G, Sather GE, Velez M, Oliver A, 1984. Mosquito cell cultures and specific monoclonal antibodies in surveillance for dengue virus. Am J Trop Med Hyg 33: 158165. 21. Kuo CH, Tai DI, Chang-Chien CS, Lan CK, Chiou SS, LiawYF, 1992. Liver biochemical tests and dengue fever. Am J Trop Med Hyg 47: 265270. 22. Bhamarapravati N, Tuchinda P, Boonyapaknavik V, 1967. Pathology of Thailand haemorrhagic fever: a study of 100 autopsy cases. Ann Trop Med Parasitol 61: 500510. 23. Setiawan MW, Samsi TK, Pool TN, Sugianto D, Wulur H, 1995. Gallbladder wall thickening in dengue hemorrhagic fever: an ultrasonographic study. J Clin Ultrasound 23: 357362. 24. Boland GW, Lee MJ, Leung J, Mueller PR, 1994. Percutaneous cholecystostomy in critically ill patients: Early response and final outcome in 82 patients. Am J Roentgenol 163: 339342. 25. Johnson LB, 1987. The importance of early diagnosis of acute akalkulus cholecystitis. Surg Gynecol Obstet 164: 197203.