6 TRAITEMENTS LOCAUX DANS LA RCH - Hepatoweb.com · AVANT • Proposition d’indication des...
Transcript of 6 TRAITEMENTS LOCAUX DANS LA RCH - Hepatoweb.com · AVANT • Proposition d’indication des...
Traitements locaux dans laRectoColite Hémorragique
Cours de DES1er décembre 2006
Anne Bourrier
INTRODUCTION
Étendue de la RCH au moment du diagnostic:
Limitée au rectum ou au recto sigmoïde dans un tiers des cas,
Jusqu’au côlon gauche dans un tiers des cas
Pancolique un tiers des cas.
Intérêt des traitements par voie rectale
Augmentation des concentrations locales de produits,
Diminution du passage systémique et des effets indésirables endécoulant
Quelle place pour la monothérapie paramino-salicylés dans le traitement desrectites ?
Quelle place pour le traitement local dans lespoussées de colite étendue ?
Quels traitements locaux disponibles enFrance en 2006 ?
RAPPELS RCH
Localisation
3 TYPES
Forme colique gauche< angle gauche
Colite étendue> angle gauche
Rectite< charnière rectosigmoïdienne
INTRODUCTION
Quels traitements locaux disponibles enFrance en 2006 ?
Quelle place pour la monothérapie paramino-salicylés dans le traitement desrectites?
Quelle place pour le traitement local dansles poussées de colite étendue?
ARSENAL THERAPEUTIQUE
Médicaments disponibles en France en 2006
Dérivés amino-salicylés (ASA) :
Généralités• Principe actif : 4 ou 5-amino-salicylate• Action exercée : de façon topique au niveau de la muqueuse• Diminution du passage systémique et augmentation de la
concentration locale• Action anti-inflammatoire
Molécules disponibles• 5-ASA = mésalazine (Pentasa®, Fivasa®, Rowasa®)• 4-ASA = Quadrasa®
Effets indésirables• 34% EI moyens à modérés• Surveillance régulière de la créatinine
Frieri et al. ; Aliment Pharmacol Ther ; 1999Marteau et al. ; Gut ; 2005
ARSENAL THERAPEUTIQUE
Médicaments disponibles en France en 2006
GlucoCorticoïdes (GC)
Dérivés classiques
• Hydrocortisone (Colofoam®)
• Bétaméthasone (Betnésol®)
• Prednisolone (Solupred®) orodispersible ou effervescent
Effets indésirables
• Hypercorticisme possible par résorption digestive (traitementprolongé, doses élevées, bétaméthasone+++)
ARSENAL THERAPEUTIQUE
Galéniques Suppositoires : action topique limitée au rectum Lavements : action au mieux jusqu’à l’angle gauche Mousse : même portée que les lavements, meilleure tolérance locale
Doses préconisées ASA
• Consensus sur 1g/jour• Pas d’effet de dose au-delà
GC• 50 à 150 mL pour lavements et mousses• De 20 à 60 mg de prednisonole
Limites des traitements locaux Irritation anale Rétention imparfaite Réticence psychologique des patients
INTRODUCTION
Quels traitements locaux disponibles enFrance en 2006 ?
Quelle place pour la monothérapie paramino-salicylés dans le traitement desrectites?
Quelle place pour le traitement local dans lespoussées de colite étendue ?
INDICATION DES TRAITEMENTS
Forme aiguë de rectite (poussée minime à modérée)
5-ASA
• 5-ASA local efficace dans les poussées moyennes à modérées
• Taux de rémission X2 entre S2 et S4 de traitement
• AS topique plus rapide et plus efficace que 5-ASA PO
• Combinaison AS topique + PO > traitement seul
Frieri et al. ; Aliment Pharmacol Ther ; 1999Marshall et al. ; Aliment Pharmacol Ther ; 1995
Cohen et al. ; Am J Gastroentétol ; 2000
INDICATION DES TRAITEMENTS
Forme aiguë de rectite (poussée minime à modérée)
GC
• Passage systémique avec la bétaméthasone, moindre avec laprednisolone
Comparaison GC et ASA
• Topique ASA + GC > ASA topique seul
• Topique ASA > topique GC
Mulder et al. ; Eure J Gastroentérol Hépatol ; 1996Marshall et al. ; Gut ; 1997
INDICATION DES TRAITEMENTS
Rectite aiguë (poussée minime à modérée) :
PlaceboASA PO
GC topiqueASA topique >
ASA topique + PO plus efficace
INDICATION DES TRAITEMENTS
Forme aiguë de rectite (poussée minime à modérée)
Échec à 28 jours
Lavement corticoïdeASA localASA PO 2g/jour
ASA local + GC local
Corticothérapie orale
Échec= forme réfractaire
Rectite minime à modérée
Traitement de première intention = suppositoire ASA 1 g/jour
RCP : Marteau et al. ; Gastroentérol Clin Biol ; 2004
Prévention des rechutes de rectite
Produits :
• ASA topique > placebo
• Association topique + PO plus efficace
• Pas de place pour les GC
Périodicité :
• Diminution des EI avec espacement des lavements
• Données discordantes comparant lavements quotidiens aveclavements 2 fois par semaine
INDICATION DES TRAITEMENTS
Hanauer et al. ; Am J Gastroentétol ; 2000Marshall et al. ; Aliment Pharmacol Ther ; 1995
Cohen et al. ; Am J Gastroentétol ; 2000
Prévention des rechutes de rectites
Conclusion
INDICATION DES TRAITEMENTS
5-ASA POASA topique >
ASA topique + PO plus efficace
Acceptabilité à long terme ?
Périodicité ?
Seksik et al. ; Gastroentérol Clin Biol ; 2004
INDICATION DES TRAITEMENTS
Forme aiguë de colite gauche (poussée minime àmodérée)
Lavements préconisés
Même escalade thérapeutique que pour la rectite
Association ASA local et systémique en premièreintention et recours aux GC plus large
INTRODUCTION
Quels traitements locaux disponibles enFrance en 2006?
Quelle place pour la monothérapie paramino-salicylés pour le traitement desrectites?
Quelle place pour le traitement local dans lespoussées des colites étendues
AVANT
• Proposition d’indication des lavements uniquement en cas d’évacuationsafécales > 50% des évacuations totales (RPC françaises 2004)
INDICATION DES TRAITEMENTS
MAINTENANT
• Étude randomisée, multi centrique, double insu, placebo contrôlée• 127 patients avec poussée de RCH UCDAI 3 à 8• 4 g/jour Pentasa® PO +/- 1g/jour de Pentasa® en lavement• Évaluation à S0, S4, S8 par UCDAI• Autoévaluation (nombre de selles et délai d’arrêt des rectorragies)
Rémission et amélioration > avec le traitement combiné
Marteau et al. ; Gut ; 2005
Forme colique étendue
INDICATION DES TRAITEMENTS
Marteau et al. ; Gut ; 2005
CONCLUSIONS Pas d’avancée thérapeutique majeure récente
Place majeure des ASA, en monothérapie ou en association,dans le traitement de la poussée et de prévention de larécidive des rectites
Intérêt des GC en appoint
ASA topique en première intention dans toutes les formescoliques étendues en poussées minimes à moyenne
Se donner les moyens d’aller jusqu’au bout de la carte destraitements locaux
Budésonide en attente en France
Nouvelles galéniques permettant une meilleure tolérancelocale et une diffusion intra luminale plus large enpréparation
Lavements d’EGF ou de ciclosporine…
PERSPECTIVES…