66

6 การเตรยมคลองรากฟน

Root Canal Preparation วตถประสงค: เพอใหนกศกษาสามารถ 1. บอกวตถประสงคของการเตรยมคลองรากฟนได 2. อธบายหลกการพนฐานในการเตรยมคลองรากฟนได 3. ใชเครองมอในการขยายคลองรากฟนไดอยางถกตอง 4. ขยายคลองรากฟนไดอยางถกวธและมประสทธภาพ 5. อธบายถงขอผดพลาดทอาจเกดขนระหวางการเตรยมคลองรากฟนได 6. อธบายลกษณะของคลองรากฟนทเตรยมอยางถกตองได 7. บอกลกษณะของกตตาเปอรชาแทงหลกได 8. ลองขนาดกตตาเปอรชาแทงหลกไดอยางถกตอง วสดและอปกรณ 1. ฟนซงผานขนตอนการเปดทางเขาสคลองรากฟน (Access opening) และวดความยาวแลว 2. ภาพถายรงสแรก (Initial film) 3. Forceps 4. Files ขนาดตาง ๆ พรอม rubber stop 5. ไมบรรทดเหลก 6. ฟลมเอกซเรย 7. ชดลางคลองรากฟน (Irrigation set) 8. ภาชนะส าหรบใส files 9. Gates-glidden drill no. 1, 2, 3, 4 10. Root canal spreader 11. Surgical blade หรอ กรรไกรปลายโคง 12. กตตาเปอรชา

ภมศกด เลาวกล

67

วตถประสงคของการเตรยมคลองรากฟน 1. ก าจดสงระคายเคอง ( irritants) ตางๆ ออกจากคลองรากฟน เชน แบคทเรย และผลผลตจากแบคทเรย เนอเยอทเนาตาย (necrotic tissue) เนอฟนทมการตดเชอ (infected dentin) น าลายทปนเปอนเขาสคลองรากฟน ฯลฯ ทงนเพอสงเสรมใหเนอเยอรอบปลายรากฟนมการซอมแซมภายหลงจากก าจดพยาธสภาพออกไป 2. เตรยมแตงคลองรากฟนใหมรปรางทเหมาะสม และสะดวกตอการอดคลองรากฟน คลองรากฟนทผานการเตรยมอยางถกตอง ควรมลกษณะเปนรปกรวยซงมผนงเรยบ โดยมสวนแคบทสดอยบรเวณปลายราก (รป 6-1)

รป 6-1 ลกษณะคลองรากฟนทผานการเตรยมอยางถกตอง

เทคนคการใชเครองมอในการเตรยมคลองรากฟน Filing หมายถง การเคลอนเครองมอทใชในการเตรยมคลองรากฟนในลกษณะขน -ลง (push-pull action) คลายการตะไบ โดยน าเครองมอเขาสคลองรากฟนทตองการขยาย จากนนดงเครองมอขน โดยออกแรงใหเครองมอเบยดชดผนงคลองรากฟน เพอใหความคมของเครองมอตดเนอฟนขณะดงเครองมอขน Peripheral filing หรอ Circumferential filing หมายถง การเคลอนเครองมอในลกษณะ filing ใหเครองมอสมผสกบผนงคลองรากฟนโดยรอบ

รป 6-2 แสดง Peripheral filing

68

วธการนจะท าใหไดผวของผนงคลองรากฟนทเรยบยงขน และลกษณะภาพตดขวางของคลองรากฟนทเตรยมดวยวธนจะมลกษณะใกลเคยงกบรปรางของคลองรากฟนเดม (original shape) เหมาะส าหรบการเตรยมคลองรากฟนทมความโคง หรอคลองรากฟนทมลกษณะภาพตดขวางเปนรปไข Anticurvature filing หมายถง การเคลอนเครองมอในลกษณะ filing โดยออกแรงตะไบเนอฟนไปในทศทคลองรากมผนงหนา วธนจะท าในคลองรากฟนทมความโคง เนองจากรากฟนทมความโคงจะมความหนาของผนงคลองรากฟนไมเทากน โดยผนงคลองรากจะบางกวาในสวนใกลงามรากฟน (furcation) ท าใหการขยายคลองรากดวยเครองมอทมขนาดใหญอาจจะทะลผนงคลองรากทางดานงามฟนได จงตองออกแรงตะไบเนอฟนไปในทศทางตรงขาม (รป 6-3)

รป 6-3 safety zone และ danger zone Reaming หมายถง การหมนเครองมอทใชเตรยมคลองรากฟนในลกษณะคลายสวาน ท าไดโดยเมอใสเครองมอเขาสคลองรากฟนจนรสกตด ใหหมนเครองมอตามเขมนาฬกาประมาณ 1/4 รอบ เกลยวของเครองมอจะฝงลงไปในเนอฟน แลวดงเครองมอขน เศษเนอฟนจะตดมากบรองเกลยวของเครองมอ วธการนจะท าใหไดคลองรากฟนทมลกษณะภาพตดขวางของคลองรากฟนเปนรปรางกลม เหมาะส าหรบการเตรยมคลองรากฟนทมลกษณะตรง หรอโคงเพยงเลกนอย แตวธนจะท าใหเครองมอมโอกาสหกในคลองรากฟนไดงายกวาวธอน Watch-winding หมายถงการหมนเครองมอทใชเตรยมคลองรากฟนในลกษณะหมนไป -กลบ (back-and-forth action) ประมาณ 30-60 องศาในขณะทออกแรงดนเครองมอไปทางปลายรากรวมดวย ขณะทหมนเครองมอไป (ตามเขมนาฬกา) เกลยวของเครองมอจะฝงลงไปในเนอฟน สวนขณะทหมนเครองมอกลบ (ทวนเขมนาฬกา) พรอมทงออกแรงดนเครองมอไปทางปลายราก เกลยวของเครองมอจะตดเนอฟนออกมา

69

วธการนเหมาะส าหรบการใสเครองมอลงไปในคลองรากฟนทมขนาดเลก หรอคลองรากฟนทมความโคง หลกการพนฐานในการเตรยมคลองรากฟน 1. ควรตรวจสอบสวนปลายของเครองมอกอนใสลงในคลองรากฟนทกครง หากมรองรอยการหกงอหรอเสยรปรางแลวไมควรน ามาใช เพราะอาจท าใหเครองมอหกตดในคลองรากฟนได

2. ขณะเตรยมคลองรากฟน ภายในคลองรากจะตองมน ายาลางคลองรากฟนเสมอ 3. ระหวางเตรยมคลองรากฟนควรน าเครองมอออกมาเชดดวยผากอซเปนระยะๆ เพอก าจดเศษสกปรกทตดมากบเครองมอ 4. ในการขยายคลองรากสวนปลายสดควรเปลยนขนาดของเครองมอตามล าดบ ไมควรขามเบอร 5. เมอจะเปลยนขนาดของเครองมอ ควรลางคลองรากฟนกอนทกตรง 6. ระหวางการขยายคลองรากฟน ควรท า Recapitulation คอ เปลยนกลบมาใชเครองมอขนาดเลกใสลงไปถงความยาวทใชขยาย รวมกบการลางคลองรากฟนทกครงทจะเปลยนไปใชเครองมอทมขนาดใหญขน เพอท าใหเศษสกปรกทอาจถกดนจนไปอดแนนอยบรเวณคลองรากสวนปลายกระจายตว และจะไดถกก าจดออกขณะลางคลองรากฟน 7. ในคลองรากทตบแคบ ควรใชสารหลอลน เชน R.C. Prep ชวยในการขยายคลองรากฟน 8. ควรดดโคงปลายเครองมอ (precurve) ใหเปนไปตามลกษณะความโคงของคลองรากฟน กอนใสเครองมอลงในคลองราก (รป 6-4)

รป 6-4 การดดโคงเครองมอ

เทคนคและขนตอนเตรยมคลองรากฟน ในการขยายและตกแตงคลองรากฟนเพอใหไดคลองรากทมลกษณะเปนรปกรวยผนงเรยบ โดยมสวนแคบสดอยทปลายราก และผายออกสรเปดเขาคลองรากฟนนน จะแบงออกเปน 3 ขนตอนหลก คอ การขยายคลองรากสวนบน การขยายคลองรากสวนปลาย และการท าใหคลองรากมความสอบ (taper) คลายกรวย (รป 6-5)

70

1. การขยายคลองรากสวนบน หมายถง การขยายคลองรากฟนสวนบนประมาณ 1/3 – 2/3 ของคลองราก หรอสวนของคลองรากกอนทจะเรมโคงใหกวางขน (Coronal flare) กอนทจะเตรยมคลองรากสวนอน ขอดของการขยายคลองรากฟนสวนบนกอน คอ 1. ชวยใหความรสกสมผส (tactile sense) ในการใส file เขาไปสปลายรากฟนดขน และลดโอกาสทจะเกดความผดพลาดในการขยายคลองรากฟน 2. ชวยใหน ายาลางคลองรากฟนลงไปในคลองรากฟนไดงายยงขน ลดการอดตนบรเวณปลายรากทอาจเกดขนระหวางการขยายคลองรากฟน 3. ลดปญหาทอาจเกดจากดนเศษ debris ออกไปนอกปลายรากฟน เนองจากไดก าจด pulp tissue สวนใหญและแบคทเรยออกไปกอนทจะขยายคลองรากฟนสวนปลาย 4. การวดความยาวฟนท าไดสะดวกขน เพราะเนอฟนสวนบนซงมกขดขวางตอการผานเครองมอไปยงปลายรากไดถกก าจดออกไปพอควรแลว ความยาวทใชเตรยมคลองรากจงไมคอยเปลยนแปลง การขยายคลองรากฟนสวนบนนนท าไดโดยใช files และ/หรอ gates-glidden drills ซงหากคลองรากฟนมขนาดใหญจนสามารถใสเครองมอถงปลายรากไดเลยกไมตองท าขนตอนน แตถาคลองรากฟนมขนาดเลกหรอคลองรากโคง ควรเรมตนดวย file #10 หรอ #15 ขยบ file ในลกษณะ circumferential filing (ในกรณทรากตรง) หรอ anticurvature filing (ในคลองรากโคง) เพอเปนการขยายเปดทางคลองรากสวนบนกอน จากนนเปลยนไปใช file เบอรใหญขนตามล าดบ จนถง# 20-25 ทงนจะใส file ลงในคลองรากฟนเทาท file จะลงไดโดยไมตองหมนเทานน ท าสลบกบการลางคลองรากฟนมากๆ เพอปองกนเนอฟนอดตนในคลองราก แลวจงคอยเรมใช gates-glidden drill #3 (มขนาดเทากบ file เบอร 90) ตอเขากบเครองกรอความเรวต า ขยายเฉพาะบรเวณรเปดเขาคลองรากฟน (canal orifice) กอน จากนนลดขนาด gates-glidden drill เปนเบอร 2 (มขนาดเทากบ file เบอร 70) และเบอร # 1(มขนาดเทากบ file เบอร 50) ตามล าดบ (รป 6-6) โดยความลกของการใสเครองมอจะใสเทาทลงได และไมควรเกนจดทเรมโคง (ใหประเมนรปรางของคลองรากฟนจากภาพถายรงสแรกกอน)

รป 6-5 ขนตอนเตรยมคลองรากฟน a: การขยายคลองรากสวนบน b: การท าใหคลองรากมความสอบ c: การขยายคลองรากสวนปลาย

71

รป 6-6 การขยายคลองรากสวนบนดวย Gates-glidden drill

ขอควรระวงคอ gates-glidden drill เปนเครองมอทม side-cutting จงควรท างานในลกษณะคลายการทาส (brushing) คอขยบเครองมอขนลงเบาๆ โดยขณะเคลอนเครองมอขนใหดนเครองมอไปชดผนงดานทตองการกรอ(มกเนนทศทางท anticurvature) และขณะเคลอนเครองมอลงในทศทางสคลองรากฟน ตองระวงไมใหเครองมอสมผสผนงคลองรากฟนและอยาใชแรงดนมากไป เพราะจะท าใหคลองรากฟนมลกษณะเปนกระเปาะคลายขวด (coke bottle preparation) หลงจากขยายคลองรากสวนบนแลว ควรใชเครองมอขนาดเลก เชน K-file # 10 หรอ 15 ใสลงในคลองรากฟนเพอตรวจสอบวาสามารถใสเครองมอลงไปถงคลองรากฟนสวนปลายไดคอนขางเปนเสนตรงหรอไม สงเกตดแนวของเครองมอสวนทยนออกมาจากทางเปดเขาคลองรากฟน ควรจะเกอบขนานกบแนวแกนฟน (long axis) ในฟนทมคลองรากโคง นยมขยายคลองรากสวนบนกอนแลวจงท าการวดความยาวฟน เพราะหากวดความยาวฟนกอนมกจะตองเปลยนแปลงจดอางองและความยาวทใชเตรยมคลองรากฟนในภายหลง เนองจากคลองรากจะตรงขนหลงจากการขยายคลองรากสวนบนแลว การขยายคลองรากสวนปลาย และการท าใหคลองรากมความสอบคลายกรวยนน สามารถท าไดหลายวธ โดยอาจเรมจากการขยายคลองรากสวนปลายกอน แลวจงคอยเตรยมคลองรากใหมความผายจากปลายรากไปยงสวนบน (Step-back technique) หรออาจเรมจากการเตรยมคลองรากสวนบนใหมความกวางลดลงเรอยๆจนแคบสดทสวนปลายราก (Crown-down technique) กได ในปฏบตการน นกศกษาจะไดฝกหดการเตรยมคลองรากฟนแบบ Step-back technique 2. การขยายคลองรากฟนสวนปลาย ควรค านงถงปจจยทส าคญ 2 ประการ คอ จดสนสดของการขยายคลองรากฟน และขนาดของการขยายคลองรากฟน บรเวณทควรเปนจดสนสดของการขยายคลองรากฟน คอ จดคอดปลายราก (apical constriction) (จด A, รป 6-7) ซงโดยทวไปจะอยหางจากปลายรากฟนประมาณ 0.5-1.0 มม.

72

รปท 6-7 โครงสรางบรเวณปลายรากฟน

ควรขยายคลองรากสวนปลายถงจดคอดปลายราก ใหมขนาดใหญกวาเครองมอเบอรแรกทมขนาดพอดกบคลองรากฟน (Initial Apical File; IAF) อยางนอย 3 เบอร และควรมขนาดเหมาะสม โดยพจารณาจากหลาย ๆ ปจจย เชน ซฟน ลกษณะทางกายวภาคของรากฟนและคลองรากฟน การตดเชอภายในคลองรากฟน รอยโรครอบปลายราก เปนตน ตาราง 6-1 เปนเพยงแนวทางหนงในการก าหนดขนาด MAF ของฟนแตละซเทานน

ตาราง 6-1 ขนาดของ MAF ทแนะน าใหใช

ฟน MAF maxillary centrals maxillary laterals maxillary canines maxillary premolars maxillary molars MB/DB palatal mandibular incisors mandibular canines mandibular premolars mandibular molars MB/ML distal

#35-60 #25-40 #30-50 #25-40 #25-40 #25-50 #25-40 #30-50 #30-50 #25-40 #25-50

73

โดยในคลองรากทมลกษณะตรง ควรให MAF มขนาดอยในชวงทก าหนด สวนในคลองรากโคง MAF ควรมขนาดไมเกนขนาดต าสดทก าหนดไวหากขยายดวย file ทมความยดหยนนอย เชน K-file แตถาใชไฟลทมความยดหยนสงเชน Ni-Ti file กสามารถเตรยมคลองรากใหคลองรากมขนาดใหญกวาได ตวอยางเชน ในการเตรยมคลองรากฟนหนาลางทมลกษณะตรง หาก file ทใสลงไปถง working length และมขนาดพอด ไมหลวมหลดงาย มขนาดเทากบ #15 (IAF) ดงนนจะตองขยายตอดวย #20, #25 และ #30 เปนอยางนอย ซงเปนขนาดเครองมอทมขนาดเหมาะสมเพยงพอแลว (ตามตารางขนาดทเหมาะสมส าหรบฟนหนาลางคอ # 25-40) แตหากเปนคลองรากโคงอาจขยายถง #25 (ถาใช K-file) หรอ #30 (ใช Ni-Ti file) เครองมอขนาดสดทายทใชขยายคลองรากฟนจนถง working length น จะเรยกวา Master Apical File (MAF) 3. การท าใหคลองรากมความสอบคลายกรวย ดวยวธ “Step-back technique” คอการขยายถอยหลงขนสสวนบนของตวฟน โดยมหลกการคอ เมอลดความยาวทใชขยายลงไปทกๆ 1 มม. จะเพมขนาดของ file ขนครงละ 1 เบอร พรอมทงท า recapitulation ดวย file ขนาดเลกทกครงหลงจากเปลยนขนาดเครองมอ เพอปองกนการอดตนในคลองราก ตวอยางเชน ในคลองรากฟนทถกขยายถงสวนปลายดวย MAF #35 เมอขยายดวย #40 ตองลดความยาวลง 1 มม. แลวท า recapitulation ดวย #15 ซงยาวเทากบ working length จากนนขยายดวย #45, #50, #55 และ #60 โดยลดความยาวลง 2, 3, 4, และ 5 มม. ตามล าดบ พรอมกบท า recapitulation ดวย #15 ซงยาวเทากบ working length ทกครงหลงจากทขยายดวยเบอรใหญขน (รป 6-8) หลงจากขยายถอยหลงไปเชอมตอกบคลองรากสวนบนซงถกขยายไวกอนแลว ใช file ขนาดเลกท า circumferential filing เพอแตงผนงคลองรากฟนใหเรยบอกครง โดยตองระวงอยาใหมการเปลยนแปลงขนาดคลองรากฟนสวนปลายสดทไดขยายไวแลว จากนนตรวจสอบวาสามารถใส file ทเปน MAF ไดถง working length และมขนาดพอด

รปท 6-8 Step-back concept

74

ลกษณะคลองรากฟนทเตรยมอยางถกตอง 1. คลองรากฟนมความสอบอยางตอเนอง (continuous tapering) โดยจดทแคบทสดอยทปลายรากฟน และสวนทกวางทสดอยทรเปดเขาคลองรากฟน 2. สามารถคงลกษณะของคลองรากฟนสวนปลายใหไดมากทสด 3. สามารถใสเครองมอขนาด MAF ลงไปถงความยาวทใชขยายไดโดยสะดวก 4. ผนงคลองรากฟนและรเปดเขาคลองรากฟนเรยบ ตรวจสอบโดยใชปลายไฟลแตะกบผนงคลองรากฟนแลวคอยๆลากเครองมอขนมา ถาผนงคลองรากฟนเรยบเครองมอจะไมรสกสะดด 5. มจดหยดบรเวณปลายราก (apical stop) (รป 6-9) ตรวจสอบโดยใชเครองมอขนาดเลกกวา MAF 1 เบอรใสลงไปในคลองรากฟน และออกแรงกดเลกนอย ถาไมมจดหยดบรเวณปลายราก เครองมอจะเกนออกไปนอกรากฟน

รป 6-9 apical stop

6. ผายคลองรากสวนบน (coronal flare) ไดกวางเพยงพอ ตรวจสอบโดยใช root canal spreader ขนาดเหมาะสมใสลงไปในคลองรากฟนทขยายแลว ปลายเครองมอควรลงไปไดจนถงความยาวทใชขยาย หรอถงจดทคลองรากโคง และเมอใสกตตารเปอรชาแทงหลกลงในคลองรากฟนแลวใช root canal spreader สอดลงไปทางดานขางของแทงกตตารเปอรชา spreader ควรเบยดลงไปไดจนถงระดบทหางจากปลายรากประมาณ 1-3 มม. การเลอกขนาดของ root canal spreader จะขนอยกบขนาดของ MAF ดงตาราง 6-2

ตาราง 6-2 ขนาด RC spreader ทเหมาะสมกบคลองราก

ขนาด MAF RC spreader

25-30 35-45

50 55-70

D11TS D11T

D11T, D11 D11

75

การเลอกกตตาเปอรชาแทงหลก (Trying of main cone) กตตาเปอรชา (gutta percha) เปนวสดทท ามาจากยางไมชนดหนงซงน ามาใชในการอดคลองรากฟน (อานรายละเอยดในบทท 8) กตตาเปอรชาแทงแรกทใชอดคลองรากฟนจะตองเลอกใหมขนาดพอดกบคลองรากฟนสวนปลายทเตรยมไวแลว เรยกกตตาเปอรชาแทงนวา main cone หรอ master cone วตถประสงคในการเลอกกตตาเปอรชาแทงหลกคอ เพอใหไดวสดอดคลองรากฟนทมขนาดพอดกบคลองรากฟนสวนปลาย และสามารถใสลงในคลองรากฟนจนถงความยาวทใชขยาย โดยควรรสกฝด หรอมแรงตานบรเวณปลายรากเมอดงแทงกตตาเปอรชาออก (tug-back) และต าแหนงของปลายแทงกตตาเปอรชาในภาพรงสควรหางจากปลายรากเทากบต าแหนงทขยายไว และไมมชองวางระหวางแทงกตตาเปอรชากบผนงคลองรากฟนสวนปลาย ซงถามจะปรากฎเปนเงาโปรงรงส (radiolucent area) ขนตอนปฏบตการ การเตรยมคลองรากในฟนทรากตรง ขนาดใหญ 1. การขยายคลองรากสวนบน (รป 6-10) 1.1 เตมน ายาลางคลองรากฟนลงในโพรงฟนใหชม ใส file #15 ลงในคลองรากฟนจนถง working length ขยบ file ในลกษณะ filing action ไปรอบๆคลองรากฟน แลวลางคลองรากฟนอกครง 1.2 ขยายบรเวณรเปดเขาคลองรากฟน โดยใช gates-glidden drill #3 ตอเขากบเครองกรอความเรวต า ใหหวกรอเรมหมนกอนจงใสลงไปทรเปดเขาคลองรากฟน ขยบเครองมอขนลงเบาๆ ลกษณะคลายก าลงทาส (ควรใหเครองมอตดเนอฟนขณะดงออกจากคลองรากฟนเทานน) จากนนลางเศษฟนทถกกรอออก 1.3 เปลยนมาใช gates-glidden drill #2 ขยายลกลงไปในคลองรากฟนอก 1-2 มม. ระวงอยาใชแรงดนไปในทศทางสคลองรากฟนมากเกนไป 1.4 ลางคลองรากฟน และท า recapitulation ดวย file #15 จนถง working length หมายเหต: ไมตองท าขนตอนการขยายดวย gates-glidden drill หากคลองรากสวนทตองการขยายมขนาดใหญกวา gates-glidden drill อยแลว

รป 6-10 การขยายคลองรากสวนบน

76

2. การขยายคลองรากสวนปลาย (รป 6-11) 2.1 หา file เบอรแรกทมขนาดพอดกบคลองรากฟนสวนปลาย โดยใช file ทมขนาดตางๆทจด rubber stop ไวเทากบ working length มาลองใสในคลองรากฟน บนทกขนาดของ file ใหญทสดซงสามารถใสลงในคลองรากฟนไดถง working length โดยไมตองดนหรอหมนเครองมอไววาเปน Initial Apical File (IAF) 2.2 หาขนาดของ file เบอรสดทายทจะใชขยายคลองรากสวนปลาย หรอ Master Apical File (MAF) โดยนบขนาดใหญกวา IAF ไปอยางนอย 3 เบอร และตรวจสอบจากตาราง 6-1 วาขนาด MAF ทไดนนมความเหมาะสมหรอไม 2.3 น า file มาจด rubber stop ใหหางจากปลาย file เทากบ working length แลวน าไปจดเรยงในภาชนะทใชใส file 2.4 เรมขยายคลองรากโดยใช IAF ท า peripheral filing จนเคลอนเครองมอไดสะดวก แลวลางคลองรากฟน 2.5 เปลยนใช file ขนาดใหญขน 1 เบอร ขยายคลองรากในลกษณะ reaming (ถาคลองรากตรง) หรอ watch-winding motion (ถาคลองรากตรงหรอโคงเลกนอย) จนถง working length ลางคลองรากฟน และท า recapitulation ดวย file #15 2.6 เปลยนใช file ขนาดใหญขน และท าในลกษณะเดม จนกระทงคลองรากฟนสวนปลายถกขยายถง MAF โดยเครองมอตองใสไดแนนพอดในคลองรากฟน ไมหลวมเกนไป 3. การท าใหคลองรากมความสอบคลายกรวย 3.1 น า file ขนาดใหญกวา MAF มาจดต าแหนง rubber stop ใหมความยาวสนกวา working length โดยทกขนาดทเพมขน 1 เบอร จะลดความยาวลงอก 1 มม. (รป 6-12) แลวน าไปจดเรยงในภาชนะทใชใส file

รป 6-11 การขยายคลองรากสวนปลาย

รป 6-12 การเตรยม file เพอท า Step-back

77

3.2 ขยายคลองรากฟนถอยหลง โดยเรมจาก file ทมขนาดใหญกวา MAF 1 เบอร ท าในลกษณะ reaming หรอ watch-winding จากนนลางคลองรากฟน และท า recapitulation ดวย file #15 3.3 ขยายคลองรากฟนถอยหลงโดยใช file ใหญขนทละเบอรตามล าดบ จนไปเชอมกบคลองรากสวนบนทไดขยายไวแลว 3.4 ใช file ขนาดเลกกวา MAF ท า circumferential filing เพอแตงผนงคลองรากฟนใหเรยบอกครงโดยใสไฟลสนกวาWL ประมาณ 2 มม.เพอปองกนการขยายสวนปลายรากมากเกนไปและท าใหคลองรากทเตรยมจนมหนาตดกลมแลวเปลยนรปรางไป 3.5 เมอขยายคลองรากฟนเสรจแลว ตรวจสอบลกษณะคลองรากฟนทเตรยมวามคณลกษณะตรงตามทตองการหรอไม (จากหวขอเรอง ลกษณะของคลองรากฟนทเตรยมอยางถกตอง) แลวท าขนตอนเลอกกตตาเปอรชาแทงหลกตอไป การขยายคลองรากฟนทมขนาดเลก และ/หรอโคง 1. การขยายคลองรากสวนบน 1.1 น าภาพรงสแรกมาศกษาเพอประเมนทศทางและระดบความโคงของคลองรากฟน 1.2 วดระยะจากจดอางองถงต าแหนงทคลองรากเรมโคงในภาพรงส (รป 6-13)

รป 6-13 การวดต าแหนงทคลองรากเรมโคง

1.3 น า file #15 มาดดโคงบรเวณปลายเครองมอใหสอดคลองกบความโคงของคลองรากฟน และวดความยาวเทากบ working length 1.4 เตมน ายาลางคลองรากฟนลงในโพรงฟนใหชม ใส file #15 โดยหนปลายดานทโคงใหสอดคลองไปกบลกษณะคลองรากฟน หมนเครองมอในลกษณะ watch-winding ใหเครองมอเคลอนลงไปในคลองราก แลวขยบ file ในลกษณะ filing action (ท า anticurvature filing ในฟนรากโคง) จนเครองมอเคลอนไดสะดวก สงเกตดแนวของเครองมอสวนทยนออกมาจากทางเปดเขาคลองรากฟน หากคอนขางขนานกบแนวแกนฟน (long axis) ใหคอยๆเคลอนเครองมอไปจนถง working length แตหากเครองมอยงไมขนานกบแนวแกนฟน ใหท าเทาท file จะลงไปในคลองรากไดโดยสะดวก แลวลางคลองรากฟนอกครง

78

1.5 เปลยนไปใช file #20 และ #25 ตามล าดบ ขยายคลองรากฟนเฉพาะสวนทเครองมอลงไปไดโดยไมตองดนเพอเปนการเปดทางส าหรบการใช gates-glidden drill ตอไป โดยจะขยายคลองรากในลกษณะ filing เทานน หามหมนเครองมอ เพราะปลายเครองมอทดดโคงไวอาจท าใหรปรางของคลองรากฟนเปลยนแปลงได จากนนลางคลองรากฟน และท า recapitulation ดวย file #15 กอนเปลยนจาก #20 เปน #25 1.6 ขยายบรเวณรเปดเขาคลองรากฟน โดยใช gates-glidden drill #3 ใหลกลงไปในคลองรากเทาทเครองมอจะลงไปไดโดยไมตองดน ขยบเครองมอขนลงเบาๆ โดยรอบ (ทศทาง anticurvature ในคลองรากโคง) แลวลางคลองรากฟน 1.7 เปลยนมาใช gates-glidden drill #2 โดยออกแรงดนไปทางปลายรากเลกนอย ไมควรเกนจดทเรมโคงของคลองราก สลบกบการลางคลองรากฟน และท า recapitulation ดวย file #15 2. การขยายคลองรากสวนปลาย 2.1 ในกรณทรากโคง หรอมขนาดเลกมาก หลงจากผานการขยายคลองรากสวนบนแลวจะสามารถใส file ใหลงไปถงปลายรากไดโดยสะดวก การท า canal negotiation ดวยไฟลขนาดเลก เชน เบอร 6-10 มประโยชนในคลองรากทมขนาดเลกและโคง 2.2 บนทกขนาดของ file ใหญทสดทสามารถใสลงในคลองรากฟนไดถง working length โดยไมตองดนหรอหมนเครองมอไววาเปน IAF 2.3 หาขนาดของ file เบอรสดทายทจะใชขยายคลองรากสวนปลาย (MAF) โดยนบขนาดใหญกวา IAF ไปอยางนอย 3 เบอร และตรวจสอบขนาด MAF ในตาราง 6-1 2.4 น า files (หากเปนรากโคงใหใช Ni-Ti file) มาจด rubber stop ใหหางจากปลาย file เทากบ working length 2.5 เรมขยายคลองรากโดยใช IAF ท า peripheral filing (ท า anticurvature filing ในฟนรากโคง) จนเคลอนเครองมอถง working length ไดสะดวก แลวลางคลองรากฟน 2.6 เปลยนใช file ขนาดใหญขนทละเบอร (หากเปนรากโคงใหใช Ni-Ti file) เคลอนลงในคลองรากฟนแบบ watch-winding จนถง working length ลางคลองรากฟน และท า recapitulation ดวย file #15 ท าในลกษณะเดม จนกระทงคลองรากฟนสวนปลายถกขยายถง MAF โดยเครองมอตองใสไดแนนพอดในคลองรากฟน ไมหลวมเกนไป 3. การท าใหคลองรากมความสอบคลายกรวย ท าเชนเดยวกบการขยายคลองรากทมลกษณะตรง

79

การเลอกกตตาเปอรชาแทงหลก (Trying of main cone) 1. ตรวจสอบวาไมมสงอดตนในคลองรากสวนปลาย โดยใช file ขนาด MAF ใสลงในคลองรากฟน เครองมอควรลงไดถง working length หากใสเครองมอไดสนกวา working length ตองลางคลองรากฟนและท า recapitulation ดวย file ขนาดเลกจนไดความยาวทถกตอง แลวลอง file ขนาด MAF อกครง หากไฟล MAF ใสไดถง working length แตหลวม ใหหาขนาดของไฟลทมขนาดใหญทสดทสามารถใสลงไปไดถง working length โดยไมหลวม ซงจะบอกใหทราบถงขนาดของคลองรากฟนสวนปลายหลงจากขยายแลว 2. ซบคลองรากฟนใหแหงดวยแทงกระดาษซบ 3. เลอกกตตาเปอรชาแทงหลก โดยใชกตตาเปอรชาชนด standardized cone ทมขนาดเปนมาตรฐาน (อานเพมเตมจากบทท 9) โดยเลอกใชกตตาเปอรชาขนาดเดยวกบขนาดของคลองรากสวนปลาย ท าเครองหมายไวทกตตาเปอรชาเทากบความยาวทใชขยาย โดยใช cotton pliers คบกตตาเปอรชาแรงๆ ทต าแหนงดงกลาว (รป 6-14) หรอใช rubber stopสวมบนแทงกตตาเปอรชา

4. ใสแทงกตตาเปอรชาในคลองรากฟน สงเกตวาใสลงไปไดเทากบ working length หรอไม ถาใสไดเทากบ working length และรสกมแรงตานพอควรเมอดงแทงกตตาเปอรชาออก (tug-back) แสดงวากตตาเปอรชาแทงหลกมขนาดพอดกบคลองรากสวนปลาย (รป 6-15) ถาใสไดไมถงต าแหนงทท าเครองหมายไว อาจมสาเหตมาจากการมสงอดตนในคลองรากฟน หรอแทงกตตาเปอรชามขนาดใหญกวาคลองราก ควรตรวจสอบวาใส file ขนาด MAF ไดถง working length หรอไม แลวลองใสแทงกตตาเปอรชาอกครง และควรตรวจสอบใหแนใจวาเลอกแทงกตตาเปอรชาทมขนาดถกตอง

รป 6-14 การท าต าแหนงบนแทงกตตาเปอรชา

รป 6-15 กตตาเปอรชาแนนพอดกบคลองรากสวนปลาย

80

ถาใสแทงกตตาเปอรชาในคลองรากฟนไดเทากบความยาวทท าเครองหมายไวแตหลวม แสดงวาแทงกตตาเปอรชามขนาดเลกเกนไป ใหใชใบมดหรอกรรไกรปลายโคงตดปลายกตตาเปอรชาออกประมาณ 1 มม. (รป 6-16) แลวลองใสในคลองรากฟนอกครงหนง หากยงหลวมอยใหท าซ าอกหรอเปลยนใชกตตาเปอรชาทมขนาดใหญขน 1 เบอรมาทดสอบ หากแกไขไปหลายครงแลวยงไมได tug-back ใหใชไฟลตรวจสอบขนาดของคลองรากทความยาวทใชขยายวามขนาดเทากบไฟลขนาดใด เพราะอาจขยายคลองรากไปจนขนาดใหญกวา MAF มาก

รป 6-16 การตดปลายกตตาเปอรชา

5. ตรวจสอบวาผายคลองรากฟนไดเพยงพอหรอไม โดยใสกตตาเปอรชาแทงหลกไวในคลองรากฟนจนถง working length จากนนใช root canal spreader ขนาดเหมาะสม (ตาราง 6-2) เบยดลงไปทางดานขางของแทงกตตารเปอรชา โดยออกแรงดน root canal spreader ไปทางปลายรากเลกนอย root canal spreader ควรจะลงไปในคลองรากฟนไดจนถงระดบทหางจากปลายราก 1-3 มม. หรอถงระดบทคลองรากฟนเรมโคง แตถา root canal spreader ไมสามารถลงไปในคลองรากฟนไดจนถงระดบดงกลาว ใหตรวจสอบเพอหาจดทขดขวางตอการใสเครองมอ อาจตองขยายคลองรากฟนสวนบนเพมขน 6. ถายภาพรงสกตตาเปอรชาแทงหลกทอยในคลองรากฟน เพอตรวจดต าแหนงและความแนบสนทบรเวณคลองรากฟนสวนปลาย แทงกตตาเปอรชาควรหางจากปลายรากประมาณ 0.5-1 มม. (เทากบต าแหนงปลายไฟลในขนตอนวดความยาวราก) และไมมชองวางระหวางแทงกตตาเปอรชากบผนงคลองรากฟนในบรเวณคลองรากสวนปลาย 7. สงฟนทเตรยมคลองรากเสรจแลวและภาพรงสใหอาจารยนเทศตรวจพจารณากอนท าปฏบตการขนตอนตอไป ความผดพลาดขณะเตรยมคลองรากฟนทพบบอย 1. ใสเครองมอลงในคลองรากฟนไดไมถง working length ระหวางการขยายคลองรากฟน อาจพบวาใสเครองมอไดสนกวาเดม สาเหตอาจเกดจาก 1.1 มการอดแนนของเศษเนอฟนในคลองรากสวนปลาย มกเกดจากการลางคลองรากฟนไมเพยงพอ และไมไดท า recapitulation เมอเปลยนขนาดเครองมอ ควรแกไขโดยใช file #10 หรอ #15 มาดดปลายใหโคงตามทศทางความโคงของคลองรากฟน หมนในลกษณะ watch-winding ลงในคลองรากทมน ายาลางคลองรากอย จนกระทงเครองมอสามารถผานบรเวณทมการอดตนลงไปได แลวจงลางคลองรากซ าอกครง (รป 6-17)

81

1.2 เกดขน (ledge) บรเวณผนงคลองรากฟน มกเกดในคลองรากทมขนาดเลกและโคง ซงอาจมสาเหตจากการกรอทางเปดเขาคลองรากฟนเลกเกนไป การไมดดโคงเครองมอกอนใสในคลองรากฟน การเปลยนเครองมอขามเบอร หรอขยายคลองรากสวนทโคงดวยเครองมอขนาดใหญ ควรแกไขโดยใช file #10 หรอ #15 มาดดปลายใหโคงประมาณ 45o แลวพยายามหมนหาต าแหนงของคลองรากฟนเดม (รป 6-18) ถาเครองมอเคลอนผานบรเวณทเกดขนลงไปได ใหเคลอนเครองมอลงไปจนถงความยาวทใชขยาย แลวขยบเปนจงหวะสนๆ เบยดเครองมอไปทางดานทเกดขน อยาดงเครองมอออกจากคลองรากจนกวาจะรสกวาเครองมอหลวม แลวจงเปลยนไปใชเครองมอทมขนาดใหญขน 1.3 เครองมอหกในคลองรากฟน การมเครองมอหกตดในคลองรากฟน โดยเฉพาะบรเวณคลองรากสวนปลายนนจะเอาออกไดยากมาก จงควรปองกนไมใหเกดขนโดยการตรวจสอบเครองมอกอนใชเสมอ หากพบวาปลายบดงอหรอเสยรปรางกไมควรน ามาใช โดยเฉพาะเครองมอขนาดเลกทใชมาแลวไมต ากวา 1-2 ครง และไมควรใช H-files หรอ barbed broach ในคลองรากทมขนาดเลก นอกจากน ขณะเตรยมคลองรากฟนภายในคลองรากตองชมไปดวยน ายาลางคลองรากฟนเสมอ และไมควรหมนเครองมอตามเขมนาฬกาจนกระทงรสกวาเครองมอตดแนนเกนไปในคลองรากฟน การแกไขเมอเครองมอหกในคลองรากฟน ใหใช file #8 หรอ #10 พยายามแทรกผานเครองมอทหกไปทางดานขาง (by pass) จนกระทงเครองมอลงไปถง working length แลวขยายคลองรากตอไปตามปกต พรอมทงลางคลองรากฟนใหชม สวนของเครองมอทหกอาจขยบหลวมและหลดออกมาได แตถาสวนของเครองมอทหกขดขวางตอการใส file ลงในคลองรากฟน จะรกษาคลองรากฟนเฉพาะในสวนทเครองมอสามารถลงไปได แตถาการรกษาไมไดผลอาจตองท าการผาตดปลายรากในภายหลง

รป 6-18 การเกด Ledge และการแกไข Ledge

รป 6-17 Recapitulation

82

2. คลองรากฟนเบยงเบนไปจากแนวเดม 2.1 การเกดซป (Zipping) หมายถง การท าใหเกดการเปลยนต าแหนงหรอรปรางของรเปดปลายราก (apical foramen) ไปเปนรปหยดน า (teardrop) หรอรปร (elliptical) โดยมสวนคอดทสดของคลองรากอยเหนอตอต าแหนงนน (รป 6-19) จงท าใหไมสามารถอดคลองรากใหแนนและเตมในคลองรากสวนปลายได

สาเหตของการเกดซป เกดจากการไมดดโคงเครองมอไปตามลกษณะของคลองรากฟน การหมนเครองมอปลายโคงในคลองรากฟน (รป 6-20) หรอการเตรยมคลองรากสวนปลายดวยเครองมอทมขนาดใหญซงจะมความออนตวนอย เมอถกดดใหโคงเครองมอจะพยายามคนตวสสภาพเดม ท าใหในระหวางการเตรยมคลองรากฟนเครองมอจะขดตดเนอฟนดานนอกของสวนโคงมากกวา เมอเกดซปแลวจะไมสามารถแกไขได ในขนตอนการอดคลองรากฟนควรใชเทคนคท าใหกตตาเปอรชาหลอมเหลว เพอใหวสดอดคลองรากฟนผานบรเวณทคอดทสดไปยงคลองรากสวนปลายได

รป 6-19 การเกด Zip

รป 6-20 เมอหมนเครองมอปลายโคงจะมรศมการท างานมากกวาเครองมอปลายตรง

83

2.2 คลองรากฟนทะลดานขาง (lateral perforation หรอ strip) มกเกดกบรากดานใกลกลาง (mesial root) ของฟนกรามใหญลาง และรากดานแกมใกลกลาง (mesio-buccal root) ของฟนกรามใหญบน เนองจากเปนรากฟนทมขนาดเลกและมกจะโคง ซงถาตดฟนในแนวขวางบรเวณคลองรากสวนบนหรอสวนกลาง จะพบวาผนงคลองรากดานทอยชดงามรากฟน (furcation) จะบาง จงเกดรอยทะลไดงายหากขยายคลองรากฟนสวนบนมากเกนไป และไมไดขยายทศทางตรงขามกบความโคง (anticurvature) (รป 6-22)

รป 6-22 การเกด Strip

หากพบวาเกดคลองรากฟนทะลดานขางในผ ปวย ตองอดซอมรอยทะลดวยวสดทมคณสมบตกระตนการสรางเนอเยอแขง และไมควรรบกวนบรเวณดงกลาวตลอดการรกษาคลองรากฟน 3. ขยายคลองรากฟนมากเกนไป 3.1 ขยายเกนปลายรากฟน (overinstrumentation) อาจเกดจากความผดพลาดในการวดความยาวฟนระหวางการขยายคลองราก เนองจากเลอกจดอางองทมต าแหนงไมแนนอน มความผดพลาดในการจด rubber stop หรอใชภาพรงสทมคณภาพไมดพอ ควรแกไขโดยวดความยาวฟนใหแนนอน หากรากฟนมผนงคลองรากหนาเพยงพออาจเตรยมคลองรากสวนปลายใหมขนาดใหญขน 1-2 เบอร เพอใหเกดจดหยดบรเวณปลายรากขนมาใหม 3.2 ขยายคลองรากฟนมากเกนไป (overpreparation) หมายถง การขดตดเอาเนอฟนทงในแนวใกลกลางไกลกลาง (mesio-distal) และ/หรอแนวแกมลน (bucco-lingual) ออกมากเกนไป ซงอาจเกดขนได ณ.ต าแหนงใดๆ ในคลองราก มกเกดจากการขยายคลองรากดวยเครองมอทตดเนอฟนไดมากเชน H-file หรอ gates-glidden drill ซงเมอเกดขนแลวไมสามารถแกไขได จงควรระมดระวงเมอใชเครองมอทมความคม หรอมประสทธภาพในการขดตดมาก

84

หนงสออางอง 1. Cohen S, Burns RC. Pathways of the pulp. 8thed., Missouri, Mosby Inc, 2002. 2. Cohen S, Burns RC. Pathways of the pulp. 9thed., Missouri, Mosby Inc, 2005. 3. Ingle JI, Bakland LK. Endodontics. 5thed., Hamilton, BC Decker Inc., 2002. 4. Walton RE, Torabinajad M. Principle and Practice of Endodontic 3rd ed., Pennsylvania, W.B.Saunders, 2002. ภาพประกอบ ดดแปลงจาก Pathways of the pulp, 2002.