การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง...

การประเมนโอกาสเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอดในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

ชอหนงสอ การประเมนโอกาสเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอด ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

ISBN 978-616-11-2615-5

ทปรกษา นายแพทยโสภณเมฆธน อธบดกรมควบคมโรค แพทยหญงประนอมค�าเทยง ผอ�านวยการส�านกงานบรหารยทธศาสตรสขภาพดวถไทย นายแพทยสมเกยรตโพธสตย นายแพทยทรงคณวฒกรมการแพทย นายแพทยภานมาศญาณเวทยสกล รองอธบดกรมควบคมโรค ดร.นายแพทยภานวฒนปานเกต ผอ�านวยการส�านกโรคไมตดตอกรมควบคมโรค

คณะบรรณาธการ แพทยหญงจรพรคงประเสรฐ แพทยหญงสมนวชรสนธ นางณฐธวรรณพนธมง ลขสทธของส�านกโรคไมตดตอกรมควบคมโรค

จดพมพและเผยแพรส�านกโรคไมตดตอกรมควบคมโรคพมพครงท1 กรกฎาคม2558จ�านวน 10,000เลมพมพท โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทยจ�ากด

ค�าน�า

โรคหวใจและหลอดเลอด ไดแก โรคหลอดเลอดหวใจ

และโรคหลอดเลอดสมองตบ (อมพฤกษ อมพาต) เปนปญหา

สาธารณสขส�าคญระดบประเทศ เปนสาเหตการปวยพการและ

เสยชวตอนดบตนๆ ของโลกรวมถงประเทศไทย สงผลใหเกด

ภาระและการสญเสยในทกมตทงกาย จต สงคม เศรษฐกจ

ตอทงผปวยครอบครวและประเทศชาตโดยปจจยเสยงหลกตอ

การเกดโรคหวใจและหลอดเลอดในคนไทยทส�าคญ ไดแกภาวะ

ความดนโลหตสง ภาวะไขมนเลอดสง เบาหวาน การสบบหร

ภาวะอวน และการมประวตโรคหลอดเลอดหวใจและหลอด

เลอดสมองในครอบครว การประเมนโอกาสเสยงตอโรคหวใจ

และหลอดเลอดในกลมทมปจจยเสยงหลก โดยเฉพาะอยางยงผท

มโรคประจ�าตวเบาหวานและความดนโลหตสง อยางสม�าเสมอ

ชวยใหเกดการรบร ตระหนก ถงอนตรายทจะเกดขน เกดแรง

จงใจเกดปฏบตการจดการตนเองเพอลดความเสยง

คณะท�างานจดท�าแนวทางการประเมนโอกาสเสยงตอ

การเกดโรคหวใจและหลอดเลอด ในผปวยเบาหวานและความดน

โลหตสง รวมกบคณะนกวจยจากสหสถาบนอดมศกษาจงไดจด

ท�าหนงสอแนวทางฯ เลมนขนวตถประสงคเพอใหบคลากร

ทางการแพทยไดใชแบบการประเมนโอกาสเสยงตอการเกดโรค

หวใจและหลอดเลอดในคนไทย(ThaiCVriskscore)ทพฒนา

จากขอมลทไดจากการตดตามศกษาหาปจจยเสยงตอการเกด

โรคหวใจและหลอดเลอดในประชากรไทยภายใตโครงการศกษา

พนกงานการไฟฟาฝายผลตแหงประเทศไทย เปนระยะเวลา

ยาวนานกวา30ปทงนเพอใหเกดความแมนย�าความเชอถอได

ของโอกาสเสยงในคนไทยทใกลเคยงกบอบตการณของโรคและ

ปจจยเสยงหลก มากกวาทพฒนาโดยองคการอนามยโลกทใช

ขอมลในภาพของกลมประเทศ และหลงการประเมนมการจด

บรการลดความเสยงตามสถานะความเสยง ปองกนการเปน

ผปวยหนาใหมของโรคหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง

ตอไป

ส�านกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรคขอขอบพระคณ

ทกทานทมสวนรวมในการจดท�าแนวทางการประเมนโอกาส

เสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดมาณโอกาสน

คณะผจดท�าส�านกโรคไมตดตอ

กรมควบคมโรค

สารบญ

หนาสถานการณความรนแรงของโรคหวใจและหลอดเลอด 1 ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงแนวทางการประเมนโอกาสเสยงตอโรคหวใจและ 3 หลอดเลอดโดยใชตารางส(ColorChart) • วตถประสงคของการใชแนวทางการประเมน 3 • ตารางสการประเมนโอกาสเสยงตอโรคหวใจ 4 และหลอดเลอด oตารางการประเมนท1กรณทราบผล 5 โคเลสเตอรอล(cholesterol)ในเลอด oตารางการประเมนท2กรณไมทราบผล 7 โคเลสเตอรอล(cholesterol)ในเลอด • ขนตอนการประเมนโอกาสเสยงโดยการใชตารางส 9แนวทางการจดบรการหลงการประเมน 12 • เปาหมายผลลพธการบรการและจดการตนเอง 12 เพอลดโอกาสเสยง • ขนตอนการบรการหลงประเมนในกลมปวย 15 โรคเบาหวานและโรคความดนโลหตสง(DM,HT) • ขอแนะน�าในการปรบพฤตกรรมสขภาพเพอปองกน 17 การเกดโรคหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง หลงการประเมนโอกาสเสยง

หนา

แนวทางการสงตอในระบบบรการสขภาพ 22 • บทบาทการเฝาระวงภาวะแทรกซอน 22 ทางโรคหลอดเลอดหวใจและสมองสถานบรการ แตละระดบ • ขนตอนการสงตอผปวยทสงสยวาเปน 24 โรคหลอดเลอดหวใจ • ขนตอนการสงตอผปวยทสงสยวาเปน 26 โรคหลอดเลอดสมองเอกสารอางอง 28


1

สถานการณความรนแรงของโรคหวใจและหลอดเลอดในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

โรคหวใจและหลอดเลอด ในทน หมายถง โรคหลอด

เลอดหวใจ (Coronary heart disease) และ โรคหลอดเลอด

สมอง (Cerebrovasculardisease) เปนภาวะแทรกซอนทเกด

กบหลอดเลอดแดงใหญ (Macro vascular complication)

ทส�าคญในผ ปวยเบาหวานชนดท 2 และความดนโลหตสง

เนองจากมความเสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดแดงแขงและ

ตบตนสงกวาประชากรทวไป และมความรนแรงขนเมอผปวย

เบาหวาน ความดนโลหตสง ไมสามารถควบคมระดบน�าตาล

ในเลอด ระดบความดนโลหตไดตามคาเปาหมาย หรอมภาวะ

ไขมนในเลอดผดปกต (Dyslipidemia) ผปวยเบาหวานเมอเกด

ภาวะกลามเนอหวใจตาย จะมการพยากรณโรคเลวรายกวา

ผไมเปนเบาหวานในประเทศไทยพบวาผปวยเบาหวานชนดท2

และความดนโลหตสงมภาวะแทรกซอนของโรคหวใจและ

หลอดเลอดเพมสงขน


2

การประเมนโอกาสเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด

ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงอยางนอยปละ1 ครง รวมทง

การใหค�าปรกษาปรบพฤตกรรมสขภาพ ไดรบยา ตามความเหมาะสม

ของสถานบรการสขภาพทกระดบ เปนสงส�าคญและจ�าเปนอยางยง

ชวยใหเกดความตระหนกถงอนตรายทอาจเกดขน ท�าใหมการจดการ

ตนเองเพอลดความเสยงและควบคมผลลพธการรกษาไดตามเปาหมาย

REV 3/Aug/2015 Jureen

สถานการณความรนแรงของโรคหวใจและหลอดเลอดในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง โรคหวใจและหลอดเลอดในทน หมายถง โรคหลอดเลอดหวใจ(Coronary heart disease) และ โรคหลอดเลอดสมอง( Cerebrovascular disease) เปนภาวะแทรกซอนทเกดกบหลอดเลอดแดงใหญ ( Macro vascular complication) ทสาคญในผ ปวยเบาหวานชนดท 2 และความดนโลหตสง เนองจากมความเสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดแดงแขงและตบตนสงกวาประชากรทวไป และมความรนแรงขนเมอผ ปวยเบาหวาน ความดนโลหตสงไมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอด ความดนโลหตไดตามคาเปาหมาย หรอมภาวะไขมนในเลอดผดปกต (Dyslipidemia) รวมดวย ผ ปวยเบาหวานเมอเกดภาวะกลามเนอหวใจตายจะมการพยากรณโรคเลวรายกวาผ ไมเปนเบาหวาน ในประเทศไทยพบวาผ ปวยเบาหวานชนดท และความดนโลหตสงมภาวะแทรกซอนของโรคหวใจและหลอดเลอดเพมสงขน อตราภาวะแทรกซอนในผ ปวยเบาหวาน อตราภาวะแทรกซอนในผ ปวยความดนโลหตสง

ทมา ; เครอขายวจยกลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย (MedResNet) การประเมนโอกาสเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดในผ ปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

อยางนอยปละ 1 ครง รวมทงการใหคาปรกษาปรบพฤตกรรมสขภาพ ไดรบยา ตามความเหมาะสม ของสถานบรการสขภาพทกระดบ จงเปนสงทสาคญและจาเปนอยางยง ชวยใหเกดตระหนก ตนตว ถงอนตรายทอาจจะเกดขน เกดการจดการตนเองเพอลดความเสยง ควบคมผลลพธการรกษาไดตามเปาหมายเพอปองกนและชะลอ

1.2 1.3

7.18

0.5 0.5

3.94.4

0123456789

ป2555 ป2557

หลอดเลอดหวใจในรอบ12เดอนหลอดเลอดหวใจทพบทงหมดหลอดเลอดสมองในรอบ12เดอนหลอดเลอดสมองทพบทงหมด

0.1

1.31.1

6.4

0.5 0.6

2.43.1

01234567

ป2555 ป2557

หลอดเลอดหวใจในรอบ12เดอนหลอดเลอดหวใจทพบทงหมดหลอดเลอดสมองในรอบ12เดอนหลอดเลอดสมองทพบทงหมด

อตราภาวะแทรกซอน อตราภาวะแทรกซอน

ในผปวยเบาหวาน ในผปวยความดนโลหตสง

ทมา:เครอขายวจยกลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย(MedResNet)


3

แนวทางการประเมนโอกาสเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอดโดยใชตารางส (Color Chart)

วตถประสงคของการใชแนวทางการประเมน เพอใหบคลากรทางการแพทยใชประเมนโอกาสเสยงตอ

การเกดโรคหวใจและหลอดเลอดในคนไทย (Thai CV risk

score) โดยแสดงผลการประเมนเปนความเสยงตอการเสยชวต

หรอเจบปวยจากโรคเสนเลอดหวใจตบตน และโรคเสนเลอด

สมองตบตนในระยะเวลา 10 ปขางหนา ในกลมเปาหมายหลก

ไดแกผปวยเบาหวานความดนโลหตสง และสามารถน�ามาใชใน

ประชากรทวไปทมอาย40-70ปทยงไมปวยเปนโรคหวใจ

เปาหมายของการใชเพอปองกนและควบคมอบตการณ

โรคหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมองรายใหม (ระดบ

ปฐมภม) ใหมการจดบรการทเหมาะสม สอดคลองกบโอกาส

เสยงรายบคคล เพอใหผทมโอกาสเสยงสามารถจดการตนเอง

ลดปจจยเสยงและปรบพฤตกรรมสขภาพใหถกตอง สงผลให

น�าหนกตวระดบความดนโลหตระดบน�าตาลและไขมนในเลอด

อยในเกณฑปกตตลอดจนไดรบยาในรายทมขอบงช


4

ตารางสการประเมนโอกาสเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอด

เปนการประเมนท�านายโอกาสเสยงทจะเปนโรคกลาม

เนอหวใจตาย (myocardial infarction) และ โรคอมพฤกษ

อมพาต (stroke) ในระยะเวลา 10 ปขางหนา โดยใชตารางส

(colorchart)ทประกอบดวยขอมลปจจยเสยงหลกไดแกอาย

เพศ การเปนเบาหวาน การสบบหร คาระดบความดนโลหต

ตวบน(systolicBP)คาระดบไขมนโคเลสเตอรอล(cholesterol)

ในเลอดอวนลงพง(การทเสนรอบเอวมากกวาคาสวนสงหาร2)

แปรผลโอกาสเสยงเปน5ระดบดงน

<10% 10-<20% 20-<30%

ต�า ปานกลาง สง

30-<40% >40%

สงมาก สงอนตราย


แนวทางการประเมนโอกาสเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอดโดยใชตารางส (Color Chart) วตถประสงคของการใชแนวทางการประเมน

เพอใหบคลากรทางการแพทยใชประเมนโอกาสเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดในคนไทย (Thai CV risk score) โดยแสดงผลการประเมนเปนความเสยงตอการเสยชวตหรอเจบปวยจากโรคเสนเลอดหวใจตบตน และโรคเสนเลอดสมองตบตนในระยะเวลา 10 ปขางหนา ในกลมเปาหมายหลกไดแกผ ปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง และสามารถนามาใชในประชากรทวไปทมอาย 40-70 ป ทยงไมปวยเปนโรคหวใจ

เปาหมายของการใช เพอปองกนและควบคมอบตการณโรคหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมองรายใหม(ระดบปฐมภม) มการจดบรการทเหมาะสม สอดคลองกบโอกาสเสยงรายบคคล เพอใหผ ทมโอกาสเสยงสามารถจดการตนเอง ลดปจจยเสยงและปรบพฤตกรรมสขภาพใหถกตองเหมาะสม สงผลใหนาหนกตว ระดบความดนโลหต ระดบนาตาลและไขมนในเลอดอยในเกณฑปกต ตลอดจนไดรบยาในรายทมขอบงช ตารางสการประเมนโอกาสเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอด เปนการประเมนทานายโอกาสเสยงทจะเปนโรคกลามเนอหวใจตาย (myocardial infarction) และ โรคอมพฤกษ อมพาต (stroke) ในระยะเวลา 10 ปขางหนา โดยใชตารางส (color chart) ทประกอบดวยขอมลปจจยเสยงหลกสาคญ ไดแก อาย เพศ การเปนเบาหวาน การสบบหร คาระดบความดนโลหตตวบน(systolic BP) คาระดบไขมนโคเลสเตอรอล (cholesterol) ในเลอด อวนลงพง(เสนรอบเอวมากกวาคา สวนสงหาร ) แปรผลโอกาสเสยงเปน 5 ระดบ ดงน

■ <10% ■ 10- <20 % ■ 20-<30% ■ 30-<40% ■ >40% ตา ปานกลาง สง สงมาก สงอนตราย






















5

ตารางสท1กรณไมทราบผลโคเลสเตอรอล(cholesterol)ในเลอด

ทมา: ThaiCVriskscore , โครงการศกษาระยะยาวเพอหาอทธพลของปจจยเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดลอด 2528-2558 (เปนการปรบตารางส จากเดมทใชขอมลระดบภมภาคขององคการอนามยโลก มาใชขอมลของประเทศไทย ทมอยแทน)

ส�าหรบandroidสามารถดาวนโหลดapplicationไดทThaiCVriskscore(TCVRS)ส�าหรบi-phoneสามารถดาวนโหลดapplicationไดทThaiCVriskcalculator


ตารางสท 1 กรณทราบผล โคเลสเตอรอล (cholesterol) ในเลอด

ผทเปนเบาหวาน

<10% %-% %-% %-<% >40%

ทมา : Thai CV risk score , โครงการศกษาระยะยาวเพอหาอทธพลของปจจยเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดลอด 2528-2558




<10% %-% %-% %-<% >40%





<10% %-% %-% %-<% >40%





<10% %-% %-% %-<% >40%





<10% %-% %-% %-<% >40%


ตารางสท 1 กรณไมทราบผล cholesterol ในเลอด


ทมา : Thai CV risk score , โครงการศกษาระยะยาวเพอหาอทธพลของปจจยเสยงตอการเกด โรคหวใจและหลอดลอด 2528-2558 (เปนการปรบตารางสจากเดมทใชขอมลระดบภมภาคของ องคการอนามยโลก มาใชขอมลของประเทศไทยทมอยแทน) สาหรบ android สามารถดาวนโหลดapplication ไดท Thai CV risk score(TCVRS) สาหรบ i-phone สามารถดาวนโหลดapplication ไดท Thai CV risk calculator



6

ทมา :ThaiCV risk score , โครงการศกษาระยะยาวเพอหาอทธพลของปจจย

เสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดลอด2528-2558




<10% %-% %-% %-<% >40%





<10% %-% %-% %-<% >40%





<10% %-% %-% %-<% >40%





<10% %-% %-% %-<% >40%





<10% %-% %-% %-<% >40%


ผทไมเปนเบาหวาน

<10% %-% %-3% 3%-<4% >0%

ทมา : Thai CV risk score , โครงการศกษาระยะยาวเพอหาอทธพลของปจจยเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด 2528-2558



7

ตารางสท2กรณทราบผลโคเลสเตอรอล(cholesterol)ในเลอด

ทมา:ThaiCVriskscore,โครงการศกษาระยะยาวเพอหาอทธพลของปจจย

เสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดลอด2528-2558



<10% %-% %-3% 3%-<4% >0%




8

ทมา :ThaiCVriskscore,โครงการศกษาระยะยาวเพอหาอทธพลของ

ปจจยเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดลอด2528-2558



<10% %-% %-% %-<% >40%





<10% %-% %-% %-<% >40%





<10% %-% %-% %-<% >40%





<10% %-% %-% %-<% >40%





<10% %-% %-% %-<% >40%





<10% %-% %-% %-<% >40%




9

ขนตอนประเมนโอกาสเสยงโดยการใชตารางสขนตอนท1 สถานบรการมบรการตรวจหาcholesterolในเลอด

หรอไมถาไมมบรการตรวจหา cholesterol ใหใช

ตารางสท1ถามใชตารางสท2

ขนตอนท2เลอกตารางวาเปนโรคเบาหวานหรอไม

ขนตอนท3เลอกเพศชายหรอหญง

ขนตอนท4เลอกการสบบหรวาสบหรอไมสบ

ผ ทยงคงสบบหร ยาเสน ยาสบ บหรซกาแรต

บหรซการ ในปจจบน และผทหยดสบไมเกน 1ป

กอนการประเมนเลอกชองสบบหร

ขนตอนท5 เลอกชวงอาย

ชวงอาย(ป) เลอกชอง

<40-49 40

50-54 50

55-59 55

60-64 60

65ปขนไป 65


10

ขนตอนท6 เลอกคา systolic blood pressure โดยใชจาก

การวด2ครง2ชวงเวลาหางกนอยางนอย1สปดาห

(ไมใชกอนการรกษา)

คาsystolicbloodpressure

(มม.ปรอท)

เลอกชอง

<120-139 120

140-159 140

160-179 160

180ขนไป 180

ขนตอนท7 เลอกคารอบเอว:หนวยซม.นอยกวาหรอมากกวา

สวนสงหาร2

ขนตอนท8 คาcholesterolกรณทราบคาcholesterol

คาcholesterol(มก./ดล.) เลอกชอง

<160-199 160

200-239 200

240-279 240

280-319 280

320ขนไป 320


11

ทงน โอกาสเสยงอาจสงกวาทประเมน ได เนองจากปจจยอนๆไดแก 1.รบประทานผกผลไมนอย 2.ความอวนโดยเฉพาะอยางยงอวนลงพง 3.วถชวตนงๆนอนๆ 4.ประวตครอบครวญาตสายตรง (first degree relative) ไดแก พอ แม พหรอนองทองเดยวกน การไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนโรคหลอดเลอดหวใจ(coronaryheartdisease)หรอโรคหลอดเลอดสมอง(stroke)กอนวยอนควรคอกอนอาย55ปในชายและกอนอาย65ปในหญงซงก�าลงรบการรกษาอยหรอไมกได 5.ไดรบยาลดความดนโลหต 6.ระดบไขมนtriglyceridesสงมากกวา180มก./ดล. 7.ระดบHDLต�ากวา40มก./ดล.ในชายหรอต�ากวา50มก./ดล.ในหญง 8.มการเพมขนของC-reactiveprotein,fibrinogen,homocysteine,apolipoproteinB,Lp(a),fastingimpairedglucoseหรอimpairedglucosetolerance 9. มmicroalbuminuria (จะเพมโอกาสเสยงใน5ปอก5%.ในผทเปนเบาหวาน) 10.มระดบน�าตาลในเลอดสะสม(HbA1c)มากกวา7% 11.Prematuremenopause

12.เศรษฐานะต�า


12

แนวทางการจดบรการหลงการประเมน

เปาหมายผลลพธการบรการและจดการตนเองเพอลดโอกาสเสยง ในการจดบรการหลงการประเมน เมอประเมนโอกาส

เสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอดแลว ไดจด กล มเสยงเปน

3กลมไดแก

กล มเสยงปานกลาง หมายถงผ ทผลประเมนโอกาส

เสยงจากตารางส<20%

กลมเสยงสง หมายถงผทผลประเมนโอกาสเสยงจาก

ตารางส20-<30%

กลมเสยงสงมาก หมายถงผทผลประเมนโอกาสเสยง

จากตารางส>30%

โดยมเปาหมายการใหบรการเพอเกดผลลพธรายบคคล

ดงตาราง

เปาหมาย ผปวยเบาหวาน ผปวยความดนโลหตสง

ความดนโลหต(มม.ปรอท) <140/80 <140/90

ความดนโลหตเฉลยทบาน (มม.ปรอท)

<135/75 <135/85


13


ระดบน�าตาลในเลอด

FPG(มก./ดล.)ตามระดบความควบคม*

70-110(เขมงวดมาก)90-<130(เขมงวด)<150

(ไมเขมงวด)

70-99

HbA1c(%) <7

ไขมนในเลอด

HighDensityLipoprotein(HDL)(มก./ดล.)

>40(ชาย)

>50(หญง)

> 40(ชาย)

>50(หญง)

Triglycerides(มก./ดล.) <150

TotalCholesterol (TC)(มก./ดล.)

<280(คาเปาหมายส�าหรบกลมเสยงปานกลาง)

<200(คาเปาหมายส�าหรบกลมเสยงสงและกลมเสยงสงมาก)

LowDensityLipoprotein(LDL)(มก./ดล.)

<160(คาเปาหมายส�าหรบกลมเสยงปานกลาง

<100(คาเปาหมายส�าหรบกลมเสยงสง)<70(คาเปาหมายส�าหรบกลมเสยงสงมาก)


14


การสบบหร งดสบและดมควนบหร

น�าหนกและรอบเอว ดชนมวลกาย 18.5 - 22.9 กก./ม2 หรอ

ใกลเคยง รอบเอว นอยกวาสวนสง/2

(เซนตเมตร)

การออกก�าลงกาย **หนกระดบปานกลาง30นาทตอครง

5ครงตอสปดาห

การบรโภคอาหาร ลดหวานมนเคมเพมผกและผลไม

แอลกอฮอล หยดดมเครอง ดมทมแอลกอฮอล ***

ในรายทหยดดมไมไดแนะน�าใหลดการดม

ลง (ผชาย<2หนวยมาตรฐาน ;ผหญง

<1หนวยมาตรฐาน)

*ทมา:แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน2557

**หนกระดบปานกลางเชนเดนเรวอยางนอย30นาทตอวน(หนา18)

***ทมา:Evidence-BasedGuidelineFortheManagementofHighBlood

PressureinAdultsReportFromThePanelMembersAppointedtothe

EighthJointNationalCommittee,2014(JNC8)


15

ขนตอนการบรการหลงประเมนในกลมปวยโรคเบาหวานและโรคความดนโลหตสง


ขนตอนการบรการหลงประเมนในกลมปวยโรคเบาหวานและโรคความดนโลหตสง

* แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไปพ.ศ.2555

กลมเสยงสงมาก Risk >30%

. ใหขอมลปจจยเสยงและอาการเตอนของโรคหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง 2. ประเมนโอกาสเสยงตาม Check Life’s Simple 7 ไดแก คาความดนโลหตครงสดทาย คาไขมนในเสนเลอด ครงสดทาย คาระดบนาตาลในเลอดครงสดทาย การสบบหร นาหนก/รอบเอว/ดชนมวลกาย การออกกาลงกาย(สปดาหละกครง ครงละกนาท การรบประทานอาหาร (หวาน มน เคม ผก ผลไม เครองดมทมสวนผสมของแอลกอฮอล)

กลมเสยงสง Risk 20-<30%

ลงทะเบยนกลมเสยงสงมาก

.ใหคาปรกษาปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพและการจดการตนเอง 2. บนทกในแบบบนทก น.ค.ร.สขภาพหรอในบนทกรปแบบอน 3. ตดตามประเมนปจจยเสยง/การปรบเปลยนพฤตกรรม - เดอน 4. ใหยาตามขอบงช * 5. ตดตามประเมนโอกาสเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดทกป

.สงพบแพทยเพอใหคาแนะนา/ใหยาตามความเหมาะสม 2.บนทกในแบบบนทก น.ค.ร.สขภาพหรอในบนทกรปแบบอน 3.ใหคาปรกษาปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพและการจดการตนเองอยางเขมขนและรบดวน 4. ตดตามประเมนปจจยเสยง/การปรบเปลยนพฤตกรรม - เดอน 5.ใหยาตามขอบงช* 6. ตดตามประเมนโอกาสเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดทก - เดอน

. ใหคาปรกษาปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพและการจดการตนเองอยางเขมขน 2.บนทกในแบบบนทก น.ค.ร.สขภาพหรอในบนทกรปแบบอน 3.ตดตามประเมนปจจยเสยง/การปรบเปลยนพฤตกรรม -เดอน 4.ใหยาตามขอบงช* 5. ตดตามประเมนโอกาสเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดทก - เดอน

ประเมนโอกาสเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอดในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

กลมเสยงปานกลาง Risk < 20%

* แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสง

ในเวชปฏบตทวไปพ.ศ.2555


16

แบบบนทกน.ค.ร.สขภาพ

น.น�าหนกทกสปดาห(กก.),ค.คาความดนโลหตตวบนทกเดอน(มม.ปรอท),

ร.รอบเอวทก3เดอน(ซม.)

ชอ............................................................เพศ............


แบบบนทก น.ค.ร.สขภาพ น.นาหนก ทกสปดาห (กก.), ค. คาความดนโลหตตวบน ทกเดอน (มม.ปรอท), ร.รอบเอว ทก 3 เดอน(ซม.)

ชอ............................................................เพศ............


17

ขอแนะน�าในการปรบพฤตกรรมสขภาพเพอปองกนการเกดโรคหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมองหลงการประเมนโอกาสเสยง

การหยดสบบหร หยดสบบหรหรอไมเรมสบ (รวมทงยาสบในรปแบบอน)

และไมสดดมควนบหรเปนประจ�า ไมแนะน�าใหสบบหรไฟฟา

(e-cigarette) เพอการหยดสบบหร ในรายทใหค�าปรกษาแลว

ไมไดผลอาจพจารณาให nicotine replacement และ/หรอ

ยาnortriptylineหรอamfebutamone(bupropion)

การบรโภคอาหาร 1. ลดอาหารไขมนสง

ลดกนไขมนทมาจากสตวและผลตภณฑสตว เชน

เนอนมเนยผปวยเบาหวานหรอผทกนยาลดไขมนอยใหกนไข

ทงฟอง2ถง3ฟองตอสปดาหลดกนของมนของทอดอาหาร

เครองดมทมไขมนสงงดกนเบเกอรเชนคกกเคกเฟรนชฟรายด

หรอ ของทอดซ�า ซงมกรดไขมนทรานสมาก ใชน�ามนมะกอก

น�ามนร�าขาว ถวลสง และ กนไขมนจากปลา ทงปลาทะเลและ

ปลาน�าจด


18

2.ลดอาหารเคมหรอมเกลอโซเดยมสง

ลดกนอาหารทมรสเคมลงครงหนงและลดเครองดม

ทมรสเคมลง เชน เครองดมผสมเกลอแร ไมเตมน�าปลา ซอว

เตาเจยว กะป ผงชรส ของส�าเรจรป ในอาหาร แตกนแบบ

“จม”แทนกนอาหารผลไมสดแทนอาหารเครองดมส�าเรจรป

3.ลดอาหารและเครองดมทมรสหวานหรอน�าตาลสง

หลกเลยงเครองดมทมรสหวาน เชน น�าอดลม

น�าหวาน เครองดมชก�าลง น�าผลไม ลดกนน�าตาล ไมเกนวนละ

6ถง8ชอนชา(หรอ24ถง32กรม)

4.เพมผกสดและผลไมทไมหวานจด

รบประทานผกสดมอละ 2 ฝามอพน หรอ ผกสก

มอละ 1 ฝามอพน ผลไมไมหวานจด 15 ค�าตอวน หรอ

รบประทานผกผลไมอยางนอยครงกโลกรมตอวน

การออกก�าลงกาย(กจกรรมทางกาย) การเคลอนไหวรางกาย ระดบหนกปานกลาง เชน

เดนเรว อยางนอย 30 นาทตอวน การเดน 10,000 กาวตอวน

โดยใชเครองนบกาว (pedometer) และ มการเคลอนไหว

รางกายในชวตประจ�าวนเวลาวางหนาทวและการท�างาน


19

กจกรรมทางกายทปองกนโรค การออกกก�าลงกาย แบบแอโรบค (aerobic) จะท�าให

หวใจแขงแรงและมประสทธภาพเพมขน และควรออกสม�าเสมอ

มากกวา 30 นาทตอวน วธออกก�าลงกายเพอใหได aerobic

มไดหลายวธเชนการเดนการวงการวงบนสายพานการขนบนได

การวายน�า การออกก�าลงกายwater aerobic การขจกรยาน

การเลนเทนนสการเลนกอลฟ

การควบคมน�าหนกตวใหเหมาะสม โดยการลดพลงงานจากอาหารทรบประทาน ปรบเปลยน

วถชวตการรบประทานอาหาร และเพมการเคลอนไหวรางกาย

ดงน

1. ความตงใจสรางก�าลงใจใหตนเองมความตงใจทจะ

ไปใหถงเปาหมาย สรางภาพพจนใหชดเจนในใจ จนตนาการถง

สงทเกดขนเมอท�าส�าเรจ

2. ไมควรอดอาหาร การอดอาหารเปนเวลานาน

จะท�าใหรางกายเผาผลาญพลงงานนอยลง และจะกลายเปน

คนอวนงาย วธการควบคมอาหารทถกตอง คอ รบประทาน

อาหารประเภท แปง คารโบไฮเดรตและโปรตนในสดสวน

ทพอเหมาะ ลดอาหารไขมนสง รบประทานผกและผลไม

แทนมากๆ


20

3. หาเวลาออกก�าลงกาย ควรออกก�าลงกายทงแบบ แอโรบก เพอใหเกดการเผาผลาญพลงงาน และหวใจไดสบฉดโลหต ควบคไปกบการออกก�าลงกาย แบบเพมความแขงแรง ใหกลามเนอจะท�าใหรางกายกระชบไดสดสวนอยางนอยวนละ30นาท 4.งดเครองดมทมแอลกอฮอล น�าหวาน น�าอดลม ใหดมน�าเปลาวนละประมาณ8แกวหรอดมน�าผลไม100% ทไมมน�าตาล 5. อยารบประทานอาหารเรวเกนไป เนองจากรางกายมกลไก การรบรความรสกอมจากสารอาหาร โดยเฉพาะน�าตาล ทเขาส กระแสเลอด หากรบประทานเรวเกนไป กวารางกาย จะตอบสนองวาอมกไดรบประทานอาหารมากเกนไปแลวเคยวอาหารใหชาลง 6.ควรรบประทานอาหารใหอม กอนทจะท�ากจกรรมอยางอนไมควรรบประทานอาหารไปดทวไปเพราะจะท�าใหเพลน และรบประทานอาหารเกนความตองการของรางกาย 7.ไมควรรบประทานอาหารมอดก งดอาหารวางระหวางมอทเปนของขบเคยวเบเกอรหรอของหวาน 8.ชงน�าหนกทกสปดาหและวดรอบเอวทก3เดอน 9. ควบคมขนาดรอบเอวไมใหมากกวาเกณฑทเหมาะสม (สวนสงหาร2)และน�าหนกตวใหอยในเกณฑปกต


21

การบรโภคเครองดมทมแอลกอฮอล ลดการบรโภคเครองดมทมแอลกอฮอลโดยชายไมควร

ดมเกน2หนวยมาตรฐานตอวนและหญงไมควรดมเกน1หนวย

มาตรฐานตอวน

หนงดมมาตรฐานคอเครองดมทมปรมาณของแอลกอฮอล

บรสทธ 10 กรม โดยใชปรมาณทเทากนของแอลกอฮอลใน

เครองดมเปนมาตรฐานการวดตวอยางหนงดมมาตรฐานไดแก

เบยรไมเกน360mlไวนไมเกน150mlสราอนไมเกน45ml


22

แนวทางการสงตอในระบบบรการสขภาพ

บทบาทการเฝาระวงภาวะแทรกซอนทางหวใจและหลอดเลอด ในสถานบรการแตละระดบ

กจกรรมศสม./รพ.สต.

F3 F2 F1 M2 M1 S A

1.รณรงคสอสารสญญาณเตอนของโรคหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง

√ √ √ √ √ √ √ √

2.สงเสรมการปรบเปลยนพฤตกรรมระดบบคคลและชมชน

√ √ √ √ √ √ √ √

3.ประเมนโอกาสเสยงโรคหวใจและ หลอดเลอดใน ผปวยDMHTปละครง

√ √ √ √ √ √ √ √

4.แจ ง โอกาส เส ย งและ ปรบเปลยนพฤตกรรมต า ม ค ว า ม เ ส ย ง เ พ อป อ ง ก น ก า ร เ ก ด โ ร ค หลอดเลอดหว ใจและห ล อ ด เ ล อ ด ส ม อ ง (primary prevention)ในรปแบบต างๆ ตามความเหมาะสม เช น c l a s s g roup และ รายบคคล

√ √ √ √ √ √ √ √


23

กจกรรมศสม./รพ.สต.

F3 F2 F1 M2 M1 S A

5.ลงทะเบยนผ ท ม CVD

Risk >30% ใน 10 ป

ขางหนา และตดตามผล

การปรบเปลยนพฤตกรรม

√ √ √ √ √ √ √ √

6.ส งต อ ผ ทมอาการโรค

หลอดเลอดหวใจ หรอ

หลอดเลอดสมอง เพอ

การวนจฉย

√ *

*ตามศกยภาพ√สามารถท�าได


24

ขนตอนการสงตอผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงทสงสยวาเปนโรคหลอดเลอดหวใจ

1. ประเมนอาการน�าทส�าคญของโรคหลอดเลอดหวใจดงน • กล มอาการเจบเคนอก เชน อาการเจบแนน หรออดอดบรเวณหนาอกหรอปวดเมอย หวไหลหรอปวดกรามหรอจกบรเวณลนป เปนมากขณะออกก�าลง เปนนานครงละ 2-3นาท • เหนอยงายขณะออกแรงเชนอาการเหนอยขณะออกก�าลงทเกดขนเฉยบพลนภายใน 1-2 สปดาห หรอ อาการเหนอยขณะออกก�าลงทเกดขนเรอรงเกนกวา3สปดาหขนไป • กลมอาการของภาวะหวใจลมเหลวทงชนดเฉยบพลนและเรอรงเชนหายใจหอบนอนราบไมไดแนนอดอดหายใจเขาไมเตมปอดอาจมอาการเจบเคนอกรวมดวย • อาการเนองจากความดนโลหตเฉยบพลน เชนหนามดเวยนศรษะเปนลมรวมกบอาการแนนหนาอก • อาการหมดสตหรอหวใจหยดเตน 2. แพทยหรอบคคลากรทางการแพทยประเมนภาวะเรงดวนทตองใหการบ�าบดภาวะฉกเฉน (หวใจหยดเตน, ความดนโลหตต�าอยในภาวะชอก

และภาวะหวใจลมเหลว)


25

3. ใหการบ�าบดภาวะฉกเฉนตามความจ�าเปน

4. สถานบรการสาธารณสขชมชนศนยบรการสาธารณสข

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบล โรงพยาบาลชมชนขนาดเลก

ใหสงตอผปวยทสงสยภาวะหวใจขาดเลอดทกรายสถานพยาบาล

ระดบอนใหการวนจฉยและรกษาขนกบระดบของสถานพยาบาล

(ศกษาแนวทางการวนจฉย รกษาและสงตอ เพมเตม

จากแนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอด

ในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557 และ Service Plan

สาขาโรคหวใจ)


26

ขนตอนการสงตอผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงทสงสยวาเปนโรคหลอดเลอดสมอง

1. ซกประวตถงอาการเตอนทส�าคญอยางใดอยางหนง

หรอมากกวา1ใน5อยางตอไปน

• การออนแรงของกลามเนอ เชน มอาการชาหรอ

ออนแรงแขนขาหรอใบหนา สวนใหญมกเปนทรางกายเพยง

ซกใดซกหนง

• การมองเหนผดปกตเชนตามวมองเหนภาพซอน

หรอตาขางใดขางหนงมองไมเหนทนท

• การพดผดปกต เชน พดล�าบาก พดตะกกตะกก

หรอพดไมไดหรอไมเขาใจค�าพด

• มอาการปวดศรษะอยางรนแรงทนท โดยไมม

สาเหตชดเจน

• เวยนศรษะ มอาการมนงง บานหมน หรอเดนเซ

เสยการทรงตว

2. ประเมนอาการและซกประวตเพมเตม ดงน ระยะ

เวลาทเรมเปนการตรวจรางกายสญญาณชพและความผดปกต

ทางระบบประสาท

3. สงตอผปวยไปสถานบรการทมศกยภาพสงกวาตาม

ระบบเครอขายโรคหลอดเลอดสมองของจงหวด


27

(ศกษาแนวทางการวนจฉย รกษาและสงตอ เพมเตม

จากแนวทางการพยาบาล ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ส�าหรบ

พยาบาลทวไป พ.ศ. 2250 แนวทางการรกษาโรคหลอดเลอด

สมองตบหรออตน ส�าหรบแพทย พ.ศ. 2250 และ Service

Planสาขาโรคหลอดเลอดสมอง)


28

เอกสารอางอง

• รายงานผลการด�าเนนงานการประเมนผลการดแลผ ปวย โรคเบาหวานชนดท2และความดนโลหตสงของโรงพยาบาลในสงกดกระทรวงสาธารณสข และโรงพยาบาลในสงกดกรงเทพมหานคร ประจ�าป 2555. เครอขายวจยกล ม สถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย. สบคนขอมลจาก www.thaimedresnet.orgเขาถงเมอวนท3สงหาคม2558

• รายงานผลการด�าเนนงานการประเมนผลการดแลผ ปวย โรคเบาหวานชนดท2และความดนโลหตสงของโรงพยาบาลในสงกดกระทรวงสาธารณสข และสถานพยาบาลในพนทกรงเทพมหานคร ประจ�าป 2557. เครอขายวจยกลม สถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย. สบคนขอมลจากwww.thaimedresnet.orgเขาถงเมอวนท3สงหาคม2558

• แบบประเมนตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด ในระยะเวลา10ป

• แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน 2557. โดยสมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทยสมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทยกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสขและส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต.พมพครงท1.มถนายน2557

• แนวทางการประเมนโอกาสเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด.โดยส�านกโรคไมตดตอกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข.พมพครงท3.ธนวาคม2557


29

• แนวทางเวชปฏบตในการดแลผ ป วยโรคหวใจขาดเลอด ในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557. โดยสมาคมแพทย โรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ สมาคม โรคหลอดเลอดแดงแหงประเทศไทย สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย ชมรมคลนสะทอนเสยงหวใจ แหงประเทศไทย ชมรมชางไฟฟาหวใจแหงประเทศไทย ชมรมคารดแอคอมเมจจงแหงประเทศไทย ชมรมมณฑนากรหลอดเลอดหวใจแหงประเทศไทย (2551) ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทยแพทยสภากระทรวงสาธารณสข. สบคนขอมลจาก http://www.thaiheart.org/ เขาถง เมอวนท5สงหาคม2558

• แนวทางการพยาบาลผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองส�าหรบพยาบาลทวไป 2550. โดยสถาบนประสาทวทยา ชมรมพยาบาลโรคระบบประสาทแหงประเทศไทย. สบคนขอมล

จากhttp://pni.go.th/cpg/เขาถงเมอวนท5สงหาคม2558


30

คณะท�ำงำนเพอพฒนำแนวทำงกำรประเมนโอกำสเสยงตอกำรเกดโรคหวใจและหลอดเลอด

นายแพทยสมเกยรตโพธสตย ประธานคณะกรรมการพฒนาระบบ

บรการสขภาพ(Serviceplan)

สาขาโรคไมตดตอ

แพทยหญงจรพรคงประเสรฐ รองผอ�านวยการ

ส�านกโรคไมตดตอกรมควบคมโรค

นายแพทยเกรยงไกรเฮงรศม นายแพทยทรงคณวฒ

สถาบนโรคทรวงอกกรมการแพทย

นายแพทยสมชายโตวณบตร นายแพทยทรงคณวฒ

สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย

นายแพทยสชาตหาญไชยพบลยกล นายแพทยทรงคณวฒ

สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย

ผศ.นพ.สมเกยรตแสงวฒนาโรจนอาจารยประจ�า

สาขาวชาโรคหวใจและหลอดเลอด

ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตร

จฬาลงกรณมหาวทยาลย

ศ.นพ.พระบรณะกจเจรญ นายกสมาคมโรคความดน

โลหตสงแหงประเทศไทย


31

ศ.นพ.ชชลตรตรสาร กรรมการสมาคมโรคเบาหวาน

แหงประเทศไทย

พลตรนพ.ชมพลเปยมสมบรณ นายกสมาคมโรคหวใจแหงประเทศไทย

ในพระบรมราชปถมภ

พอ.รศ.นพ.สามารถนธนนทน นายกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

นางกนกพรแจมสมบรณ รองผอ�านวยการกลมภารกจบรการวชาการ

สถาบนโรคทรวงอกกรมการแพทย

แพทยหญงสมนวชรสนธ นายแพทยช�านาญการพเศษ


นางนตยาพนธเวทย นกวชาการสาธารณสขช�านาญการ


นางณฐธวรรณพนธมง นกวชาการสาธารณสขช�านาญการ


นางสาวธดารตนอภญญา นกวชาการสาธารณสข


นางสาวณฐสดาแสงสวรรณโต นกวชาการสาธารณสข



32

คณะนกวจยจากสหสถาบนอดมศกษานายแพทยปรญญวาทสาธกกจอายรแพทยผเชยวชาญดานโรคหวใจ และหลอดเลอด คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบดศ.นายแพทยปยะมตรศรธรา อายรแพทยผเชยวชาญดานโรคหวใจ และหลอดเลอด คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด


33

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


34

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


35

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


36

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


37

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


38

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


39

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


40

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


41

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


42

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


43

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


44

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


45

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


46

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


47

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


48

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


49

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


50

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


51

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


52

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


53

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


54

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


55

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


56

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


57

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE


58

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง...

Health & Medicine

Transcript of การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง...