เอกสารประกอบการสอนวิชาเภสัชบำบัด ๓...

Fb/Rachanont

Adverse Drug Reaction

ภก.รชานนท หรญวงษ (พเตล) หวหนางานบรบาลเภชกรรม

กลมงานเภชกรรม รพ.บางละมง

งทจาเปนในการประเมน ADR

DEFINITION Drug Hypersensitivity Reaction, Side Effect, Pseudo allergy

MECHANISM Urticaria, Angioedema, SJS/TEN, DRESS

ALGORITHM WHO’s criteria, Naranjo’s algorithm, Thai algorithm

Definition

1

Adverse Drug Reaction (ADR)*

ปฏกรยาทเกดขนโดยมไดตงใจและเปนอนตรายตอรางกายมนษย เกดขนเมอใยาในขนาดปกตเพอการปองกนวนจฉย บาบดรกษาโรค หรอเปลยนแปลง แกไขการทางานของรางกาย โดยไมรวมปฏกรยาทเกดจากการใยาเกนขนาดโดยอบตเหตหรอตงใจ ตลอดจนการใยาในทางทผด อบตเหต หรอการจงใจใยาเกนขนาดและผดวธ

*คำจำกดความจากแนวทางการรายงานเหตการณไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพ ศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

Side Effect (ADR type A)

ปฏกรยาทงเงบวกและเงลบทเกดขนเนองจากฤทธทางเภชวทยา นอกเหนอจากคณสมบตหลกหรอขอบงใของยานน เกดขนในขนาดทใรกษา สามารถคาดการณไดวาจะเกด และระดบความรนแรงจะขนกบขนาดของยา

Drug Allergy (ADR type B)

ปฏกรยาทไมสามารถอธบายไดดวยฤทธทางเภชวทยา เกดจากปฏกรยาของภมคมกนของรางกายผปวยตอยานนโดยไมขนกบขนาดของยา วนใหญอาการมกเกดขนภายหลงจากทเคยไดรบยาชนดนมากอน แลวไปกระตนใหรางกายสรางแอนตบอด จงทาใหเกดอาการแพหลงจากไดรบยาเดมในครงตอมา

Drug hypersensitivity reaction(DHR)

Pseudo Allergy

DHR ทไมไดเกดจากปฏกรยาของภมคมกนของรางกายผปวยตอยานน

มกพบจากการใยาในกลม Opioids, Cephalosporins, Vancomycin, และ Radiocontrast media

กลไกเกดจากยากระตนใหมการปลอยสารกอการแพโดยตรง อาจทาใหเกดผนคน, แนนหนาอก, หายใจลาบาก เปนตน

เกดอาการไดตงแตครงแรกทรบยา

อาการทเกดขนจะมพนธกบขนาดยาหรออตราเรวในการใหยา

แกไขโดยการลดขนาดยา หรอลดอตราเรวในการใหยา หรอใหยาเพอปองกนอาการ

Pseudo Allergy

เปรยบเทยบการแพยากลม NSAIDs แบบ True allergy กบ Pseudo allergy

TRUE ALLERGY PSEUDO ALLERGY

ปฏกรยาเกดผานระบบภมคมกน (IgE) ปฏกรยาเกดผานการยบยงการสราง PGE2

แพขามกนในกลมโครงสราง แพขามกนในกลมทยบยง COX-1 ไดมาก

หลกเลยงการใยาในกลมโครงสรางเดยวกนหลกเลยงการใยา

ในกลมทยบยง COX-1 ไดมาก

Mechanism

2

Type I : IgE-Mediated Drug Hypersensitivity Type II : IgG-Mediated Cytotoxicity Type III : Immune Complex Deposition Type IV : T-Cell-Mediated Drug Hypersensitivity

กลไกการแพยา

Type I : IgE-Mediated Drug Hypersensitivity

ใเวลากระตนครงแรก 7 – 14 วน เมอไดรบยาอกครงจะเกดอาการภายใน 2 วโมง นานสดไมเกน 48 วโมง• Anaphylaxis • Urticaria • Angioedema • Bronchospasm • Abdominal cramping

• Respiratory arrest • Arrhythmias • Eosinophilia

Urticaria

เปนรอยนนแดงขนาดเลก คน ผนคอยๆ ขยายออก มขอบยกนน

รปรางเหมอนวงกลมแตมกไมครบวง บางครงดคลายแผนทมขอบหยกไป

หยกมา ผนกระจายทวรางกาย

Urticaria

Angioedema

ผนลมพษทเกดในนผวหนงวนลกหรอนไขมนใตผวหนง

มกเกดตามเยอบ เนเปลอกตา รมฝปาก อวยวะเพศ งจะบวมนนไมมขอบเขตดเจน

ดขนภายใน 2 - 5 วน

Anaphylactic Shock

ผปวยจะมการลดลงของความดนโลหตอยางรวดเรว ผลการตรวจรางกายอาจวด BP

และคลา pulse ไมได ผปวยจะมอาการหมดสต อค หรอ

เยวตได ถาไมไดรบการวยเหลออยางทนทวงท

Type II : IgG-Mediated Cytotoxicity

เกดอาการภายใน 7 – 21 วนหลงเรมยา • Hemolytic anemia: Penicillin, quinidine • Neutropenia: anti – convulsants, sulfonamides, Phenothiazines

• Thrombocytopenia: Paracetamol, quinine, quinidine, sulfonamides

Type III : Immune Complex Deposition เกดอาการภายใน 5 – 21 วนหลงเรมยา

• Serum sickness: มไข, ออนเพลย, ปวดขอ, ผนคน • Vasculitides (some) • Morbilliform or maculopapular rash • Urticaria (late onset) • Glomerulonephritis • Erythema multiforme • Stevens–Johnson syndrome

Vasculitis

Erythema multiforme

EM minor มผนตามผวหนงรวมกบผนตามเยอบ เน เยอบตา เยอบองปาก จมก ทวาร อวยวะเพศ อก 1 แหง ลกษณะเหมอนเปายงธน (Target lesion)

Stevens Johnson Syndrome

EM major หรอทเรยกวา Stevens Johnson syndrome จะมผนตามเยอบมากกวา 1 แหง มอาการคอนขางรนแรงกวา อาการนา

กอนเกดผน ผปวยจะมอาการคลายไขหวด คอมไข ออนเพลย ปวดเมอยตามเนอตว ปวดขอ

Stevens Johnson Syndrome

มกพบผนทฝามอฝาเทา แขนขา และเยอบกอน จากนนจะลามไปทลาตว

บรเวณเยอบตางๆ จะมอาการมากกวา โดยพบแผลทเยอบตา องปากจมก อวยวะเพศ

มกเกดอาการภายใน 1 – 4 ปดาหหลงไดรบยา

Type IV : T-Cell-Mediated Drug Hypersensitivity

เกดอาการภายใน 24 - 48 วโมง • Maculopapular rash • Contact dermatitis • Pustular eruptions • SJS/TEN

Maculo - papular rash

Macule ผนราบหรอนนเลกนอย Papule ตมนนทผวหนง มอาการคนรวมดวย

Maculo - papular rash

MP Rash Urticaria

Fixed drug eruption

รปรางกลม ขอบด มแดงคลาหรอมวงหรอพองเปนตมนา

ผนมกจะมอาการแสบรอนเจบๆ คนๆ พบบอยทบรเวณรมฝปาก และเยอบตาม

ผวหนงอนๆ เมอไดรบยาทเปนสาเหตอกในครงตอมาจะ

ปรากฏผนทบรเวณเดมทกครง

Exfoliative dermatitis

ผวหนงจะแดงทวๆไปคลาย MP rash แตไมเกดอยางรวดเรว

ไมมอาการแสบรอน และไมเกดตมนาพอง

ผวหนงจะคอยๆ ลอกเปนขยแหงจนทวรางกาย

ฝามอฝาเทาจะหนาเปนแผน กวาจะหลดใเวลานาน

Algorithm

3

Algorithm

WHO’s criteria Naranjo’s algorithm Thai Algorithm

WHO’s criteria

Certain (ใแนนอน) Probable (นาจะใ) Possible (อาจจะใ) Unlikely (สงย) เกดขนในวงระยะเวลาทสอดคลองกบการใผลตภณฑสขภาพ (ยา) และ เกดขนในวงเวลาทไมสอดคลองกบระยะ

เวลาการใผลตภณฑสขภาพ (ยา) และ

ไมสามารถอธบายไดดวยโรคทเปนอย หรอ ยา หรอ สารเคมอนๆ ทใรวม และ

ไมนาจะเกยวของกบโรคทเปนอย หรอ ยา หรอ สารเคมอนๆ ทใรวม และ

อาจสามารถอธบายดวยโรคทเปนอย หรอ ยา หรอ สารเคมอนๆ ทใรวม และ

ไมสามารถอธบายดวยโรคทเปนอย หรอ ยา หรอ สารเคมอนๆ ทใรวมไดอยางดเจน

เมอหยดใผลตภณฑสขภาพ (ยา) แลวอาการไมพงประสงคดขน หรอหายจากอาการนนอยางเหนไดด และ

เมอหยดใผลตภณฑสขภาพ (ยา) แลวอาการไมพงประสงคดขน หรอหายจากอาการนน แต

ไมมขอมลเกยวกบการหยดใผลตภณฑสขภาพ (ยา) หรอมแตขอมลไมสมบรณ

หากมการใยานนาอกครง จะตองเกดอาการไมพงประสงคทสามารถอธบายไดดวยฤทธทางเภชวทยาหรอเปนอาการไมพงประสงคทปรากฎเหนด

อาจไมมขอมลของการใยาาอก

Naranjo’s algorithm

Thai Algorithm

การประเมน ADR

การประเมน ADR อยางเปนระบบ

แนวทางการปองกนแพยาา

กรณกษา

การประเมน ADR อยางเปนระบบ

4

ขนตอนท 1 วนจฉยผนแพยา

ตองอายความรวมมอของแพทยในการวนจฉยผนแพยา ชนดของผนทถกตอง

เพอทาใหการบคนขอมลเพอหายาทสงยเปนไปไดงายขน

ขนตอนท 2 คนหายาทสงย

หาวายาชนดใดบางทระยะเวลาทไดรบยาเขากนไดกบ onset ของการเกดผนแพยาดงกลาว

เขยน Timeline ลาดบการไดรบยา และการเกดอาการ


Litt's D.E.R.M. Drug Eruptions and Reactions Manual

MEYLER’S Side Effects of Drugs


Litt's D.E.R.M. Drug Eruptions and Reactions Manual

รวบรวม ADR จากรายงานของบรษทยา และงานวจยตางๆ หลงจากยาออกวางตลาด

MEYLER’S Side Effects of Drugs

รวบรวม ADR จากรายงาน แยกเปนกลมอาการ มขอมลปจจยทงเสรมใหเกด

ADR



สรปรายงานอาการไมพงประสงคจากการใยา โดยศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

http://goo.gl/7rKYJC

ขนตอนท 3 คนหาสาเหตอน

ยาชนดอนทผปวยไดรบรวมดวย โรคประจาตวทผปวยเปนอย หรอ

โรครวมอนๆ สาเหตอนๆ เน การแพอากาศ

อาหาร สารเคมอนๆ

DDx


เคยแพยาหรอไม แพยาอวาอะไร ทราบอยาไดอยางไร ใครเปนผบอกวาทานแพยา เคยไดรบบตรแพยาไหม ยาทแพมรปรางอยางไร ใยาดงกลาวเพอรกษาโรคอะไร

ตวอยางคาถามทใในการมภาษณผปวยและญาต

ไดรบยามาจากทไหน กนวนละกมอ มอละกเมด ลกษณะอาการแพเปนอยางไร เกดอาการหลงจากใยาไปนานเทาใด

หรอรบประทานยาไปกมอกอนเกดอาการ มอาการนานกวโมงกวน ตอนนยงมอาการอยหรอไม


อาการดขน หรอแยลง หรอคงท ภายหลงเกดอาการ ไดหยดยามย หยดยามานานเทาใด รบประทานยามอสดทายเมอใด เคยกนยา…มย (ยาในกลม

เดยวกนกบยาทเราสงย)

ตวอยางคาถามทใในการมภาษณผปวยและญาต

เคยแพยา อาหารหรอสารเคมมย มโรคประจาตวมย มยาทใเปนประจา

อะไรอยบาง ใมานานแคไหนแลว ปกตเวลาไมสบาย ไดอยา ใยาหรอ

รกษาทโรงพยาบาลมย รบยาประจาตวทโรงพยาบาลอะไร

ขนตอนท 4 ประเมนโดยใ Algorithm

WHO’s criteria Naranjo’s algorith Thai Algorithm

ขนตอนท 5 สรปผลการประเมน

แจงผลการประเมนแกแพทยและบคลากรทเกยวของ

บนทกประวตแพยาในระบบคอมพวเตอรโรงพยาบาล

ออกบตรแพยาและงมอบใหผปวย/ญาต พรอมกบใหคาแนะนา

บตรแพยาขอมลครบ

อสามญของยาไทยและองกฤษ อาการทเกดขน ผลการประเมน หนวยงาน และอผประเมน วนททาการประเมน คาแนะนาเพมเตมเพอปองกนการแพ

ยาในกลมเดยวกน

อยาจาใหแมน

ใหผปวยจดจาอสามญของยา และอาการทเกดขน ทวนสอบผปวยวาจาอยาได ควรบอกใหญาตสนท คนใกลด หรอแฟนทราบ

อา – มอก – – ล - ลน

ยดอกพกบตร

แนะนาใหผปวยพกบตรแพยาตดตวไวตลอด เมอไปโรงพยาบาล ไปคลนก หรอไปรานยา ใหแสดงบตรแกแพทย ทนตแพทย เภชกร หรอพยาบาล ทกครง

เจบปวยตองหาหมอหรอเภชกร

หลกเลยงการอยามาใเอง โดยเฉพาะยาชด ยาทไมทราบอ และยาของผอน เมอเจบปวยควรไปพบแพทยหรอ

เภชกร

รกบตรยงพ

บตรแพยาเปนเอกสารทางการแพทยทวยใหแพทยสามารถเลอกใยาเพอรกษาผปวยไดอยางปลอดภย และปองกนการแพยาา เมอบตรแพยาหายใหตดตอสถานพยาบาลเดม หรอตดตอสถาน

พยาบาลใกลบานโดยเรว

แพยาทาอยางไรด

หลงรบประทานยาทไมเคยใมากอน ใหงเกตอาการหลงรบประทานยา 1/2 – 1 วโมง ถามผนคนตามตว หรอมอาการแนนหนาอก หายใจลาบาก หรอ

คลนไ อาเจยนอยางรนแรง ใหรบมาพบแพทยโดยนายาทรบประทานไปมาดวย (ถาไมมยาเหลอ ใหนาฉลาก หรอซองยามาแทน) และอยาลมเอาบตรแพยาไปดวย

แนวทางการปองกนแพยาา

5

แพยาซำ

เหตการณทผปวยไดรบยา (ทงจากตนเอง ผดแล หรอจากบคลากรทางการแพทย) แลวเกดอาการแพ โดยทเคยเกดอาการแพยาดงกลาวจากยาทมอสามญทางยาเดยวกน ทงทเคยบนทกประวตหรอไมบนทกประวตในเอกสารหรอระบบของโรงพยาบาล ยกเวน : การตงใจใหยาา (RECHALLENGE) ของบคลากรทางการแพทยเพอประโยชนในการรกษาหรอมขอบงทางการแพทย

แนวทางการปองกน

เภชกรบนทกขอมลในบตรแพยาใหครบถวน และใหคาแนะนากบผปวยและญาตทกครงทงมอบบตรแพยา ทาใหผปวยตระหนกถงความาคญของบตรแพยาและประวตแพยา ทาระบบเตอนทกจดทมการงใยา จายยา บรหารยา ทาใหสหวชาพตระหนกถงความาคญ และรวมมอกนปองกนแพยาซา

กรณกษา

6

กรณกษาท 1

ผปวยหญงเดยวมาทหองฉกเฉนมอาการบวมนนทเปลอกตาทงสองขาง และมอาการคนรวม


A.MP Rash B.Urticaria C.Angioedema D.Exfoliative Rash



3 วนกอน กนยา Paracetamol (500) ไป 2 เมด 2 วโมงกอนพงกนยา Ibuprofen (400) ไป 1 เมด ประวตเคยทาน Paracetamol เปนประจาโดยไมมอาการผดปกต ไมทราบวาเคยใยาในกลม NSAIDs มากอนหรอเปลา



ผปวยปฏเสธโรคประจาตว และการใยาอนรวม ไมมประวตแพยา สารเคม หรออาหารใดๆ วงนไมมการเปลยนเครองาอางค สบ และแชมพทใ ไมเคยเกดการแพแบบนมากอน


กรณกษาท 1ขนตอนท 4 ประเมนโดยใ Algorithm













12

1

1

0

2

00

7

Probable


Probable

กรณกษาท 1ขนตอนท 5 สรปผลการประเมน

ผปวยแพยา Ibuprofen แบบ Angioedema โดยผปวยไมทราบวาเคยทานยากลม NSAIDs มากอนหรอเปลา จงบอกไมไดวาจะแพยาตวอนในกลมดวยหรอไม แนะนาใหหลกเลยงยาในกลม NSAIDs ทงหมด ถาจาเปนอาจใยาในกลม COX-2 Specific


ผปวยชายไทยค ขณะนอนโรงพยาบาลมผนขนคนหลง ลามขนแขน ตนขาทง 2 ขาง และมผนขนทหนาผาก และบวมเลกนอย


A.MP Rash B.Urticaria C.Angioedema D.Exfoliative Rash


กรณกษาท 2ขนตอนท 2 คนหายาทสงย


ไมมประวตแพยา สารเคม หรออาหารใดๆ วงนไมมการเปลยนเครอง าอางค สบ และแชมพทใ ไมเคยเกดการแพแบบนมากอน



12

1

1

0

2

00

7

Probable


Probable


ผปวยแพยา Ceftazidime แบบ Urticaria ควรหลกเลยงการใยานอก และระมดระวงการใยาในกลมเบตาแลคแตม

Ceftazidime เซฟตาดม

Urticaria ผนทหนา หลง แขนขา

2ภญ.แสงระว 24/4/58


ผปวยหญงเดยวอาย 19 ป มไขรวมกบผนแดงขนตามรางกายมา 10 วน วนนมตวเหลอง ตาเหลอง หนาบวมตวบวม ผนไมดขนจงมาพบแพทย


แพทยวนจฉยวาเปนผน MP Rash



ผปวยมผนแบบ MP rash หลงจากไดรบยา Phenytoin, Methimazole, Propanolol ครงแรกนาน 17 วน หลงหยดยา 4 วน ผปวยมอาการของ Systemic symptom คอมไข 38.3 องศาเซลเยส มอาการผนขนรวมกบมไข และผนคอยๆ เพมขน มหนาบวม แขนบวมรวมดวย ผลทางหองตรวจปฏบตการพบวา Atypical Lymphocyte เพมขนเปน 9 และพบ Eosinophil เพมขนเปน 35% WBC 28.65 x 103 uL มลกษณะของภาวะ internal organ involvement AST 72 ALT 247 ALP 285


กรณกษาท 3ขนตอนท 1 วนจฉยผนแพยา

กรณกษาท 3ขนตอนท 2 คนหายาทสงย


ผปวยเปน Hyperthyroidism และ seizure ไมมประวตแพยา สารเคม หรออาหารใดๆ วงนไมมการเปลยนเครอง าอางค สบ และแชมพทใ ไมเคยเกดการแพแบบนมากอน



12

1

1

0

2

00

7

Probable


Probable


ผปวยแพยา Phenytoin เกด DRESS แนะนาใหหยดใยา และใยากนกตวอนทไมอยในกลม aromatic anticonvulsants แทน

Phenytoin ฟนโตอน

DRESS ผนทวตวรวมกบภาวะตบอกเสบ

2ภก.รชานนท 3/11/57

หามใยากนกในกลม aromatic anticonvulsants

Thank You!

แนะนาอานเพมเตมตรงประเดน… เรอง Adverse Drug Reaction เลม 1 และ 2 ถอดบทเรยนจากการประชมวชาการ (Quality Conference) ครงท 4/2556 เรอง “บอง

ตง…แพแลวอยาแพอก” http://www1.si.mahidol.ac.th/km/node/2403 Thai HP Practice Guidelines on Adverse Drug Reaction Monitoring (ADRM) International Consensus on drug allergy 2014 Drug-Induced Diseases: Prevention, Detection, and Management, 2nd

Edition

http://www1.si.mahidol.ac.th/km/node/2403

เอกสารประกอบการสอนวิชาเภสัชบำบัด ๓...

Health & Medicine

Transcript of เอกสารประกอบการสอนวิชาเภสัชบำบัด ๓...