在校大学生健康档案填表说明在校大学生健康档案填表说明

填表要求填表要求• 用用黑色钢笔、签字笔黑色钢笔、签字笔填写填写

• 填空题填空题字迹要小而清晰字迹要小而清晰

• 选择题选择题数字要写在方格内数字要写在方格内

• 姓 名：姓 名： 现 住 址： 现 住 址： 户籍地址：合肥市长江西路 户籍地址：合肥市长江西路130130 号号 联系电话： 联系电话： 乡镇（街道）名称乡镇（街道）名称 ::琥珀社区 琥珀社区 村（居）委会名称： 村（居）委会名称：安农大居委会安农大居委会

• 建档单位：安农大校医院建档单位：安农大校医院 • 建 档 人：蒋红娟建 档 人：蒋红娟 • 责任医生：蒋红娟责任医生：蒋红娟 • 建档日期：建档日期： 年年 月月 日日• 终止日期：终止日期： 年年 月月 日日• 终止缘由： 终止缘由：

个人信息表个人信息表姓名（姓名（姓名、学号姓名、学号） 编号□□□） 编号□□□ -□□□□□-□□□□□

• 性 别性 别 00 未知的性别 未知的性别 11 男 男 22 女 女 99 未说明的性别□ 未说明的性别□ 出出生日期生日期□□□□□□□□□□□□□□□□

（（注注：出生日期根据居民身份证的出生日期，按照年（：出生日期根据居民身份证的出生日期，按照年（ 44 位）、月位）、月（（ 22 位）、日（位）、日（ 22 位）顺序填写，如位）顺序填写，如 1949010119490101 。）。）

• 身份证号身份证号： ： 工作单位工作单位（（学院、年级、专业学院、年级、专业）：）：• 本人电话本人电话： ： 联系人姓名联系人姓名（辅导员姓名）： （辅导员姓名）： 联系人电联系人电

话话（辅导员的）：（辅导员的）：• 常住类型常住类型： ： 11 户籍 户籍 22 非户籍 非户籍 ①① 民 族民 族 11 汉汉

族 族 22 少数民族（少数民族（非汉族填写民族）非汉族填写民族） ______ □ □• 血 型血 型：： 1 A1 A 型 型 2 B2 B 型 型 3 O3 O 型 型 4 AB4 AB 型 型 55 不详 不详 / /

RHRH 阴性：阴性： 11 否 否 22 是 是 33 不详 □不详 □ //③③ （（注注：血型在前一个“□”内填写与：血型在前一个“□”内填写与 ABOABO 血型对应编号的数字；血型对应编号的数字；

在后一个“□”内填写是否为“在后一个“□”内填写是否为“ RHRH 阴性”对应编号的数字。）阴性”对应编号的数字。）

• 文化程度文化程度：： 11 文盲及半文盲 文盲及半文盲 22 小学 小学 33 初中 初中 44高中高中 // 技校技校 // 中专 中专 55 大学专科及以上 大学专科及以上 66 不不详 详 ⑤⑤

• 职 业职 业：： 11 国家机关、党群组织、企业、事业单国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 位负责人 22 专业技术人员 专业技术人员 33 办事人员和有关人办事人员和有关人员 员 44 商业、服务业人员 商业、服务业人员 5 5 农、林、牧、渔、农、林、牧、渔、水利业生产人员 水利业生产人员 66 生产、运输设备操作人员及生产、运输设备操作人员及有关人员 有关人员 77 军人 军人 88 不便分类的其他从业人员不便分类的其他从业人员⑧⑧

• 婚姻状况婚姻状况 :1:1 未婚 未婚 2 2 已婚 已婚 33 丧偶 丧偶 44 离婚 离婚 55 未未说明的婚姻状况 说明的婚姻状况 ①①

• 医疗费用支付方式医疗费用支付方式 ： ： 11 城镇职工基本医疗保险 城镇职工基本医疗保险 22城镇居民基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 33 新型农村合作医疗 新型农村合作医疗 44 贫贫困救助 困救助 55 商业医疗保险 商业医疗保险 66 全公费 全公费 77 全自费 全自费 88其他其他 ②② /□/□/□/□

• 药物过敏史药物过敏史：： 11 无 有；无 有； 22 青霉素 青霉素 33 磺胺 磺胺 44 链链霉素 霉素 55 其他其他—— □—— □ /□/□/□/□/□/□

（（注：注：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。）。）

• 暴 露 史暴 露 史 11 无 有：无 有： 22 化学品 化学品 33 毒物 毒物 44 射线 射线 ①① /□/□/□/□

家 族 史家 族 史• 父 亲□父 亲□ /□/□/□/□/□——/□/□/□/□/□——• 母 亲□母 亲□ /□/□/□/□/□——/□/□/□/□/□——• 兄弟姐妹□兄弟姐妹□ /□/□/□/□/□——/□/□/□/□/□——• 子 女□子 女□ /□/□/□/□/□——/□/□/□/□/□——

11 无 无 22 高血压 高血压 33 糖尿病 糖尿病 44 冠心病 冠心病 55 慢性阻塞性肺慢性阻塞性肺疾病 疾病 66 恶性肿瘤 恶性肿瘤 77 脑卒中 脑卒中 88 重性精神疾病 重性精神疾病 99 结结核病 核病 1010肝炎 肝炎 1111先天畸形 先天畸形 1212 其他其他

（注（注：：家族史指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患家族史指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。）”上写明。可以多选。）

• 遗传病史遗传病史 11 无 无 22 有： 疾病名称：有： 疾病名称： __ __ ① ① • 残疾情况残疾情况 11 无残疾 无残疾 2 2 视力残疾 视力残疾 33 听力残疾 听力残疾

44 言语残疾 言语残疾 5 5 肢体残疾肢体残疾 66 智力残疾 智力残疾 77 精神精神残疾 残疾 88 其他残疾 其他残疾 □□ /□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

健康体检表健康体检表• 体检日期体检日期 年 月 日 年 月 日 责任医生责任医生：蒋红娟：蒋红娟• 症状症状 11 无症状 无症状 22 头痛 头痛 33 头晕 头晕 44 心悸 心悸 55 胸闷 胸闷

66 胸痛 胸痛 77 慢性咳嗽 慢性咳嗽 88 咳痰 咳痰 99 呼吸困难 呼吸困难 1010 多多饮 饮 1111 多尿 多尿 1212体重下降 体重下降 1313乏力 乏力 1414 关节肿关节肿痛痛 1515视力模糊视力模糊 1616手脚麻木手脚麻木 1717尿急尿急 1818尿痛 尿痛

1919 便秘 便秘 2020腹泻腹泻 2121恶心呕吐恶心呕吐 2222眼花 眼花 2323耳耳鸣 鸣 2424乳房胀痛 乳房胀痛 2525 其他其他 ① ① /□/□/□/□/□/□/□/□/□ /□/□/□/□/□/□/□/□/□

一般状况一般状况• 体 温体 温：： 36.036.0 ～～ 37.037.0℃ ℃ 脉率脉率：： 6060 ～～ 100100 次次 // 分钟分钟

一般成年人填一般成年人填 7575 次次 // 分钟左右分钟左右• 呼吸频率呼吸频率：脉率：脉率 ÷÷44 次次 // 分钟分钟• 血 压血 压： ： 左 侧左 侧 100100 ～～ 120120 之间的任何一个偶数值（之间的任何一个偶数值（

上压）上压） / / 用前面的数值减用前面的数值减 4040mmHgmmHg （下压）（下压） 右 侧右 侧用左侧上压加用左侧上压加 44 mmHg/ mmHg/ 用左侧下压加用左侧下压加 4 4

mmHgmmHg

例例：：左侧血压左侧血压 110110 ／／ 70mmHg70mmHg→→右侧血压为右侧血压为114114 ／／ 74mmHg74mmHg

身 高身 高： ： cm cm 体 重体 重 : kg: kg

• 腰 围腰 围 ：见右表 ：见右表 cmcm

• 体质指数体质指数（数值保留一（数值保留一位小数）：位小数）：

== 体重㎏体重㎏÷÷身高的平方身高的平方（米（米 ））

裤腰裤腰围尺围尺寸寸

对应对应公分公分

裤腰裤腰围尺围尺寸寸

对应对应公分公分

11 尺尺99

6363㎝㎝

22 尺尺44

8080 ㎝㎝

22 尺尺 6767㎝㎝

22 尺尺55

8383 ㎝㎝

22 尺尺11

7070㎝㎝

22 尺尺66

8787 ㎝㎝

22 尺尺22

7474㎝㎝

22 尺尺77

9090 ㎝㎝

22 尺尺33

7777㎝㎝

22 尺尺88

93 93 ㎝㎝

生活方式生活方式• 体育锻炼体育锻炼 ： ： 1.1. 锻炼频率锻炼频率 11 每天 每天 22 每周一次以上 每周一次以上 33 偶尔 偶尔 44

不锻炼 □（不锻炼 □（此题如选答案此题如选答案 11 、、 22 、、 33 请继续请继续））

2.2.每次锻炼时间每次锻炼时间—— —— 分钟坚持锻炼时间分钟坚持锻炼时间—— —— 年，锻炼方式年，锻炼方式 ————

• 饮食习惯饮食习惯 11 荤素均衡 荤素均衡 22 荤食为主 荤食为主 33 素食为主 素食为主 44嗜盐 嗜盐 55 嗜油 嗜油 66 嗜糖 □嗜糖 □ /□/□/□/□

• 吸烟情况吸烟状况吸烟情况吸烟状况 11 从不吸烟　　　从不吸烟　　　 22 已戒烟已戒烟　　　 　　　 33 吸烟 □ （吸烟 □ （选答案③者继续选答案③者继续） ）

日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁

• 饮酒情况饮酒情况饮酒频率饮酒频率 11 从不 从不 22 偶尔 偶尔 33 经常 经常 44 每天 □ 每天 □ （选答案②③④者继续）（选答案②③④者继续） 日饮酒量平均 两日饮酒量平均 两 是否戒酒是否戒酒 11 未戒酒 未戒酒 22 已戒酒，戒酒年龄： 岁 □已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 11 是 是 22 否 □否 □ 饮酒种类饮酒种类 11 白酒白酒 22 啤酒啤酒 33 红酒 红酒 44 黄酒 ５其他黄酒 ５其他 —— ——

□ □ /□/□/□/□/□/□ • 职业暴露情况职业暴露情况 11 无 无 22 有（具体职业有（具体职业 从业时间从业时间

年） 年） ① ① • 口 腔口 腔 ： ：1.1. 口唇口唇 11 红润 红润 22 苍白 苍白 33 发干 发干 44 皲裂 皲裂 55 疱疹疱疹①①2.2. 齿列齿列 11 正常 正常 22 缺齿 缺齿 33 龋齿 龋齿 44 义齿义齿 (( 假牙假牙 ) ) ①①3.3. 咽部咽部 11 无充血 无充血 22 充血 充血 33 淋巴滤泡增生 淋巴滤泡增生 ①①

• 视 力：视 力：左眼 左眼 ———— 右眼 右眼 （矫正视力 （矫正视力：左眼 ：左眼 右眼 右眼 —— ））注：近视的同学填矫正注：近视的同学填矫正视力一般填视力一般填 4.84.8 ～～ 5.05.0

• 听 力听 力 ::11 听见 听见 22 听不听不清或无法听见 清或无法听见 ① ①

• 运动功能运动功能 ::11 可顺利完可顺利完成 成 22 无法独立完成其无法独立完成其中任何一个动作 中任何一个动作 ①①

眼镜度数眼镜度数 对应裸眼对应裸眼视力视力

650°650° 4.04.0550550 ～～600°600°

4.14.1

500°500° 4.24.2

450°450° 4.34.3

400°400° 4.44.4350350 ～～300°300°

4.54.5

250°250° 4.64.6

200°200° 4.74.7

查体查体• 皮 肤皮 肤 11 正常正常 22 潮红潮红 33 苍白苍白 44 发绀发绀 55 黄染 黄染 66

色素沉着色素沉着 77 其他 其他 ①①• 巩 膜巩 膜 1 1 正常 正常 2 2 黄染 黄染 3 3 充血 充血 44 其他其他 ①①• 淋巴结淋巴结 11 未触及 未触及 22 锁骨上 锁骨上 33 腋窝 腋窝 44 其他 其他 ①①• 肺：肺：桶状胸：桶状胸： 11 否　　否　　 22 是 是 ①① 呼吸音：呼吸音： 11 正常 正常 22 异常异常①① 罗 音：罗 音： 11 无 　 无 　 22 干罗音 干罗音 33 湿罗音 湿罗音 44 其 其

他 他 ①①

• 心 脏心 脏心率（心率（等于脉率等于脉率） ） 次 次 // 分钟 心律：分钟 心律： 11 齐 齐 22 不齐 不齐 33 绝对不齐绝对不齐①①

杂音：杂音： 11 无 无 22 有有 ①①• 腹 部腹 部 ：压痛： ：压痛： 11 无 无 22 有 有 ①① 包块：包块： 11 无 无 22 有 有 ①① 肝大：肝大： 11 无 无 22 有 有 ①① 脾大：脾大： 11 无 无 22 有 有 ①① 移动性浊音：移动性浊音： 11 无 无 22 有 有 ①①• 下肢水肿下肢水肿 11 无 无 22 单侧 单侧 33 双侧不对称 双侧不对称 44 双双侧对称 侧对称 ①①

• 足背动脉搏动足背动脉搏动 11 未触及未触及 22 触及双侧对称触及双侧对称 33 触触及左侧弱或消失及左侧弱或消失 44 触及右侧弱或消失 触及右侧弱或消失 ②②

现存主要健康问题现存主要健康问题 • 脑血管疾病脑血管疾病未发现 未发现 22 缺血性卒中 缺血性卒中 33 脑出血 脑出血 44 蛛网膜蛛网膜下腔出血 下腔出血 55 短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作 66 其他其他————①① /□/□/□/□/□/□/□/□

• 肾脏疾病肾脏疾病 11 未发现 未发现 22 糖尿病肾病 糖尿病肾病 33 肾功能衰竭 肾功能衰竭 44 急急性肾炎 性肾炎 55 慢性肾炎 慢性肾炎 66 其他其他 ①① /□/□/□/□/□/□/□/□

• 心脏疾病心脏疾病 11 未发现 未发现 22 心肌梗死 心肌梗死 33 心绞痛 心绞痛 44 冠状动脉冠状动脉血运重建 血运重建 55 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 6 6 心前区疼痛 心前区疼痛 77 其他其他 ①① /□/□/□/□/□/□/□/□

• 血管疾病血管疾病 11 未发现 未发现 22 夹层动脉瘤 夹层动脉瘤 33 动脉闭塞性疾病 动脉闭塞性疾病 44 其他其他 ①① /□/□/□/□

• 眼部疾病眼部疾病 11 未发现 未发现 22 视网膜出血或渗出 视网膜出血或渗出 33 视乳头水肿 视乳头水肿 44 白内障白内障 55 其他其他 ①① /□/□/□/□

• 神经系统疾病神经系统疾病 11 未发现 未发现 22 有有—— —— ①① • 其他系统疾病其他系统疾病 11 未发现 未发现 22 有 有 ————①①

• 住院治疗情况住院治疗情况• 住院史住院史（近一年内）（近一年内）• 主要用药情况主要用药情况（指高血压、糖尿病长期服药的慢病患者（指高血压、糖尿病长期服药的慢病患者

药物名填化学名称全称）药物名填化学名称全称）• 非免疫规划预防接种史非免疫规划预防接种史（近一年内的如乙肝疫苗、麻疹（近一年内的如乙肝疫苗、麻疹疫苗等）疫苗等）

• 健康评价健康评价• 11 体检无异常 体检无异常 ① ① 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　

• 22 有异常（有异常请继续）有异常（有异常请继续） ② ② 异常异常 1——1—— （例如体重指数﹥（例如体重指数﹥ 2525 者填者填体重超标体重超标） ）

危险因素控制 ①危险因素控制 ①（吸烟者）（吸烟者） //②②（饮酒者）（饮酒者） / / ⑤⑤ （（体体重指数﹥重指数﹥ 2525 者）者） / □/ □

11 戒烟 戒烟 22 健康饮酒 健康饮酒 33 饮食 饮食 44 锻炼锻炼 55 减体重（目标体重减体重（目标体重 == 身高－身高－ 105105 ）） 66 建议疫苗接种建议疫苗接种———————— 77 其他其他————————