安全意識與危機管理安全意識與危機管理

報告人：賴明宏報告人：賴明宏鴻海集團安全顧問鴻海集團安全顧問

台灣警察專科學校助理教授台灣警察專科學校助理教授中華民國義勇消防總會秘書長中華民國義勇消防總會秘書長

課 程 內 容課 程 內 容 公共安全的概念公共安全的概念 「災害管理」「災害管理」 「危機處理」「危機處理」 安全意識安全意識 安全文化與案例分析安全文化與案例分析 一個價值連城的問題一個價值連城的問題

公共安全的概念公共安全的概念

公共安全的概念公共安全的概念

安全

異常現象

災害事故

危機

安全

異常

災害事故

疏於防範 防範未然

一、災害宿命論的觀點 二、災害防範的觀點

安全與事故之間，通常還存在灰色的異常現象，此異常現象係災前警訊。

事故比率分析事故比率分析

1-----

10

----------

--

30

----------

------

600

1-----10------------30----------------600

虛驚事件（無可見的損傷）

財物損失事故 輕傷（非重傷但須呈報）

重傷（含死亡或失能傷害 ）

1969年 F. E. Bird Jnr從一項針對 297家美國企業所通報的 1,753,498 件意外事件所進行的分析。

災害管理與危機處理災害管理與危機處理

「災害管理」與「危機處理」「災害管理」與「危機處理」的意義的意義

災害管理的基本對策可以分為：災害管理的基本對策可以分為：減災（減災（ MitigationMitigation ））整備（整備（ PreparednessPreparedness ））應變（應變（ ResponseResponse ））復原（復原（ RecoveryRecovery ））四個步驟四個步驟

災害防救時序圖Disaster Prevention and Response Sequence

復原重建Recovery

緊急應變Response

整備Preparedness

減災Mitigation

災害防救： （災防法定義）

災害預防

災害應變措施

災後復原重建

災害過程與對策 災害過程與對策

災害預測 防止發生 控制損失 對策檢討 復原期

災害浮現

減 災 整 備 應 變 復 原

被 害

程 度

災害管理不祗是發生初期呈現的災害損失現象，更隱含著一連串的循環階段，包括危險預測、防止發生、控制損失及？

「危機」即意涵著轉機與惡化的分水嶺，危機常突如其來，並拌隨有急待解決之時間壓力。

「危機」的意涵

問題 衝突 危機 惡化

轉機

危機之特性危機之特性 危機是一種具有威脅性的情境或事件，會對危機是一種具有威脅性的情境或事件，會對組織或決策單位基本目標、價值造成威脅。組織或決策單位基本目標、價值造成威脅。

危機具有不確定性的特徵，故很難以完全科危機具有不確定性的特徵，故很難以完全科學理性方式來預估。學理性方式來預估。

危機可能是由內外境因素所造成，危機可能是由內外境因素所造成，並並在有限在有限的時間內作出重要性的決定或變革的時間內作出重要性的決定或變革。。

危機具有模糊的預警性危機具有模糊的預警性及負面結果性。及負面結果性。 危機具有雙面效果的特性；處理得當則可危機具有雙面效果的特性；處理得當則可「使危機化為轉機」，反之則蒙受其害。「使危機化為轉機」，反之則蒙受其害。

危機管理其主要的目的就是避免危機的發生；因此，最成功的危機管理，決不是在危機中如何英勇表現，投入多少資源，而是如何能掌握先機，充分運用現有資源，妥善做好防範措施，使危機消失於無形。

危機管理之概念

危機管理運作流程 危機

學習

損害的控制及處理

從事復原工作

危機的準備及預防

危機訊息的預測

危機發生後的管理活動

危機發生前的管理活動

安全意識安全意識

例如： 拔插頭 看東西

安全意識安全百分百

隱患零排除

目前公司的防止對策可以分為：目前公司的防止對策可以分為：減災：減災： 1.1. 透過演習提高意識 透過演習提高意識 2.2. 演習演習≠演戲，熟悉環境演戲，熟悉環境整備：整備： 1.1. 消防系統正常消防系統正常 2.2. 熟悉消防設備操作熟悉消防設備操作應變：使災害不至擴大應變：使災害不至擴大 1.1. 溝通聯繫溝通聯繫 2.2. 速度 速度

火災最主要的原因火災最主要的原因 1.1. 火災之發現過遲火災之發現過遲 2.2. 通報消防單位延誤通報消防單位延誤 3.3. 初期滅火失敗初期滅火失敗 4.4. 火源處理不當火源處理不當 5.5. 避難引導不當避難引導不當 6.6. 滅火設備不良滅火設備不良 7.7. 建築構造不良建築構造不良 8.8. 裝潢材料不當裝潢材料不當

事故發生之原因事故發生之原因 .壹.壹 人為因素人為因素：：人的動作錯誤、安全衛生管理缺失、不人的動作錯誤、安全衛生管理缺失、不

正確的動火程序、不安全動作、個人因素、判斷錯誤、正確的動火程序、不安全動作、個人因素、判斷錯誤、防護設備使用不當、工作機具使用錯誤、未能確實執防護設備使用不當、工作機具使用錯誤、未能確實執行工作前之安全檢查、操作程序錯誤等，此多屬於不行工作前之安全檢查、操作程序錯誤等，此多屬於不安全的動作或行為。安全的動作或行為。（統計資料顯示，人為因素比例（統計資料顯示，人為因素比例最高）最高）

.貳.貳 設備因素設備因素：：機械故障、破裂機械故障、破裂 // 腐蝕、儀錶控制系統腐蝕、儀錶控制系統故障、壓力過高、過熱、異常反應、未能定期實施檢故障、壓力過高、過熱、異常反應、未能定期實施檢查維修工作、設計不良等。查維修工作、設計不良等。（以製程機台、化學品供（以製程機台、化學品供應系統、製程廢氣排放系統所佔比例最高）應系統、製程廢氣排放系統所佔比例最高）

.參.參 環境因素環境因素：：則包括外界氣候、溫度、溼度等影響所則包括外界氣候、溫度、溼度等影響所造成之災害，以及不充分或不適當的照明、通風不良、造成之災害，以及不充分或不適當的照明、通風不良、機器設備佈置不當等不安全的環境因素。機器設備佈置不當等不安全的環境因素。

公安意外防止有賴於：公安意外防止有賴於： 對危害的深刻瞭解對危害的深刻瞭解 ::

1.1. 宿舍管理宿舍管理

2.2. 對滅火器的認知對滅火器的認知 工程及設計工程及設計 管理體系及人的因素管理體系及人的因素 ::

11 動火單主管簽字時請注意文字內容動火單主管簽字時請注意文字內容

22 動火前的廠商講習及教育訓練動火前的廠商講習及教育訓練

安全文化安全文化

安全文化安全文化 一個社群經由教育、訓練、經驗學習一個社群經由教育、訓練、經驗學習

所發展出與安全有關的知識、思維、所發展出與安全有關的知識、思維、態度、技能。態度、技能。

在工作上、生活上，對安全採認真看在工作上、生活上，對安全採認真看待、注意細節、不打折扣的積極態度。待、注意細節、不打折扣的積極態度。

「安全第一」是 口號嗎？

組織單位上的原因組織單位上的原因 為了預算通過，做了一些妥協為了預算通過，做了一些妥協 經常變動優先事項經常變動優先事項 資源、經費裁減資源、經費裁減 領導體系失效、對預警未採因應措施領導體系失效、對預警未採因應措施 執行進度上的壓力執行進度上的壓力 過於相信過去的成功（僥倖），而非優秀過於相信過去的成功（僥倖），而非優秀 的工程及分析的工程及分析

組織單位上的原因組織單位上的原因

對安全及技術上的妥協對安全及技術上的妥協 對技術及安全的知識、經驗傳承，有所縮對技術及安全的知識、經驗傳承，有所縮 限及遺失限及遺失 管理部門間的孤立，缺乏公開溝通管道管理部門間的孤立，缺乏公開溝通管道

管理高層只想聽好消息，而非事實管理高層只想聽好消息，而非事實

公安事故的同樣因由：公安事故的同樣因由： 財源束限財源束限 具經驗、合格之人員、維修、管理上的裁減具經驗、合格之人員、維修、管理上的裁減 優質工程、技術、維護、管理、經驗的流失優質工程、技術、維護、管理、經驗的流失

公安事故的同樣因由公安事故的同樣因由 :: 經驗經驗

對預警、虛驚事件的忽略對預警、虛驚事件的忽略 過於強調以前「可以」、「過於強調以前「可以」、「 OKOK 」，忽視風」，忽視風

險險 事實的存在事實的存在

組織單位上的原因組織單位上的原因• 執行進度上的壓力執行進度上的壓力• 過於相信過去的成功（僥倖），而非優秀的過於相信過去的成功（僥倖），而非優秀的

工程及分析工程及分析

• 對安全及技術上的妥協對安全及技術上的妥協

• 對技術及安全的知識、經驗傳承，有所縮限對技術及安全的知識、經驗傳承，有所縮限及遺失及遺失

安全不一定可以幫助生產但是不安全可能會導致破產！

追踪列管

用心、用腦

專業 安 全

用 安 全

≠

案例分析案例分析

重大災例重大災例 -- 韓國大邱地鐵韓國大邱地鐵 92年 2月 18日

上午 9時 53分韓國大邱地鐵 1079車在中央路車站停站後 2號車廂發生縱火案（此時 1080車從大邱站出發）， 9時 56分對面車道 1080車進入中央路車站，此災難死亡 198人（車內 142人）、受傷146人。

重大災例重大災例 -- 韓國大邱地鐵韓國大邱地鐵 當一○七九號列車駛進大邱市鬧

區中央路地鐵車站時，坐在三號車廂的身著深藍色運動套裝的男子，從隨身攜帶的黑色提包中，取出兩個灰色塑膠瓶，以打火機點燃後，拋向三號車廂，頓時造成整個車廂燃起大火並冒出濃煙。

重大災例重大災例 -- 韓國大邱地鐵韓國大邱地鐵

錯過了迴避慘案的五次機會錯過了迴避慘案的五次機會 09:53:13 09:53:13 ： 從： 從 CCTVCCTV 可看到濃煙密佈的狀況， 但可看到濃煙密佈的狀況， 但

全系系統負責監看全系系統負責監看 CCTVCCTV 的共的共 1010 人竟人竟無一人看到此畫無一人看到此畫面面。 。

行控中心通告各列車，說行控中心通告各列車，說““因中央路車站發生火災，請因中央路車站發生火災，請列車車小心駛入該站。列車車小心駛入該站。””此此與安全規定不符與安全規定不符。。

10801080車當駛進中央路車站約車當駛進中央路車站約 200200 公尺時，公尺時，已看見車站已看見車站濃煙密佈，結果仍進站停車濃煙密佈，結果仍進站停車，並請示行控中心該怎麼做？，並請示行控中心該怎麼做？

10801080車進站後打開車門，發現月台上濃煙太大又關上車進站後打開車門，發現月台上濃煙太大又關上車門，接著車門，接著與行控中心請教如何處理而浪費了寶貴的與行控中心請教如何處理而浪費了寶貴的1010 分鐘分鐘。。

10801080車車司機私自先行離開列車司機私自先行離開列車，且又將車門 ，且又將車門 Master Master KEYKEY拿走，棄旅客不顧。 拿走，棄旅客不顧。

韓國大邱地鐵火災之檢討韓國大邱地鐵火災之檢討 火災雖係縱火所致，但車廂內大火延燒至後續進站火災雖係縱火所致，但車廂內大火延燒至後續進站列車，車站亦被波及。（列車，車站亦被波及。（電聯車材料之防火性能不電聯車材料之防火性能不佳佳））

大量人員死亡發生於車廂內。（大量人員死亡發生於車廂內。（火災時之運轉策略火災時之運轉策略及車站內消防設施不足及車站內消防設施不足））

地下車站內及周邊地區受大量濃煙波及。 （地下車站內及周邊地區受大量濃煙波及。 （車站通車站通風及排煙系統設計不佳風及排煙系統設計不佳）（事發）（事發 11 個多小時後，地個多小時後，地下車站仍是煙霧彌漫，並經由通風管道漫延至大邱下車站仍是煙霧彌漫，並經由通風管道漫延至大邱市區的地下商場）市區的地下商場）

中央路車站緊急設施嚴重不足。火災發生後電力自中央路車站緊急設施嚴重不足。火災發生後電力自動中斷（動中斷（車站內沒有設置指引出口的緊急照明設車站內沒有設置指引出口的緊急照明設施施））

重大災例重大災例 -- 陸上交通事故陸上交通事故（（阿里山火車翻阿里山火車翻覆覆））

9292年年 33 月月 11 日阿里山火日阿里山火車翻覆事故，造成車翻覆事故，造成 1717 人人死亡、死亡、 156156 人受傷（人受傷（ 3737人重傷，人重傷， 119119 人輕傷 ）人輕傷 ）‧‧

車禍事故之原因為「檢車士」於發車前未將機車頭與客車貫通煞車氣軔之關鍵配件「角旋塞」置於開啟貫通位置

重大災例重大災例 -- 陸上交通事故陸上交通事故（（阿里山火車翻阿里山火車翻覆覆））

9292年年 33 月月 11 日阿里山火日阿里山火車翻覆事故，造成車翻覆事故，造成 1717 人人死亡、死亡、 156156 人受傷（人受傷（ 3737人重傷，人重傷， 119119 人輕傷 ）人輕傷 ）‧‧

車禍事故之原因為「檢車士」於發車前未將機車頭與客車貫通煞車氣軔之關鍵配件「角旋塞」置於開啟貫通位置

阿里山火車翻覆事故的檢討阿里山火車翻覆事故的檢討

.壹.壹 標準作業程序未落實 標準作業程序未落實

.貳.貳 通報過程仍有疏漏通報過程仍有疏漏

.參.參 檢傷分類未能落實檢傷分類未能落實

.肆.肆 傷亡災情掌握不足傷亡災情掌握不足

.伍.伍 現場救災秩序混亂現場救災秩序混亂火車「檢車士」未「角旋塞」置於開啟貫通位置；正副駕駛及列車長於發車前亦未確實檢查列車是否處於正常狀態，均未依「阿里山森林鐵路列車開行前標準作業程序」等規定執行。

現場傷患眾多且救災及救護人力不足，要依優先緩急順序實施檢傷分類有其困難度，救援直昇機到達地面後，救災人員紛紛將傷患擠上直昇機，無法依序載送重症傷患。

適逢假日，停車場車滿為患，災難現場無法淨空，挪出適當空間供救災直昇機起降載運傷患，對於救災人員、媒體記者及一般民眾未分層封鎖管制。

阿里山火車翻覆事故的檢討阿里山火車翻覆事故的檢討.陸.陸 空中救災安全有待提昇 空中救災安全有待提昇 .柒.柒 資訊掌握發布未能及時 資訊掌握發布未能及時 (( 每每

節車廂總重節車廂總重 1414 噸，容許之載重為噸，容許之載重為 5.55.5 噸，噸，換算載客數為換算載客數為 8181人人 ))

.捌.捌 空中救援配套措施待強化 空中救援配套措施待強化

.玖.玖 善後作業人力不足 善後作業人力不足

傷患擠上直昇機，致在停機坪之邊坡緊急迫降受損，有關高山地區飛行操作訓練及嚴格執行載重管制規定等，有待加強。

停機坪從大林國小變更為阿里山大型停車場，又因停車場車輛無法及時疏散，再度變更至祝山停機坪，且地面配合作業未整合 。

9191年年 77 月月 2121 日鶯歌鐵日鶯歌鐵路平交道火車撞拖板車，路平交道火車撞拖板車，造成列車機車頭嚴重毀造成列車機車頭嚴重毀損、鐵軌扭曲，鐵路交損、鐵軌扭曲，鐵路交通中斷通中斷 88 小時。小時。

重大災例重大災例 -- 陸上交通事故陸上交通事故

9494年年 44 月月 2525 日上午日上午 99時時 1818 分日本兵庫縣尼分日本兵庫縣尼崎市崎市 JRJR 電車超速出軌，電車超速出軌，撞擊集合住宅，車廂扭撞擊集合住宅，車廂扭曲，造成曲，造成 107107 人死人死亡，亡， 549549 人受傷（重傷人受傷（重傷139139 、輕傷、輕傷 410410 ）之慘）之慘重事故。重事故。

9292年年 77 月月 2121日國道三號北日國道三號北上上 39.739.7 公里處，尊龍客運公里處，尊龍客運因與小貨車擦撞事故，導致因與小貨車擦撞事故，導致客運油箱起火燃燒，造成六客運油箱起火燃燒，造成六人死亡，四人受傷之慘劇人死亡，四人受傷之慘劇‧‧

重大災例重大災例 -- 陸上交通事故陸上交通事故（（尊龍客運尊龍客運））

車體結構安全•車體過重•車頂斷裂

駕駛素質提升•酒駕•未安全駕駛

重大災例重大災例 -- 毒化災毒化災 90年 5月 18日新竹工業

區福國化工廠反應槽爆炸，造成 1人死亡， 109人受傷，爆炸威力使得鄰近 46家工廠之廠房、機台設備遭受損害‧

過去兩年有超過 100件以上之毒化災發生，造成 16人死亡、 240人受傷。

94年 7月 3日台中工業區欣晃化工廠火災，造成22人受傷‧

重大災例重大災例 -- 海洋污染海洋污染 90年 1月 14日夜間擱

淺於屏東鵝鸞鼻外海之希臘籍貨輪阿瑪斯貨輪（滿載礦砂）， 1月 18日船體破裂，重燃油污染鵝鑾鼻沿海及龍坑附近珊瑚礁海岸，生態資源遭到嚴重破壞‧岸際礁岩於 2月16日第 1階段撈除浮油326噸，連同民間共撈除461噸，第 2階段至 5月8日完成 。

8888年年 33 月月 2424日上午日上午法國與義大利間交通要法國與義大利間交通要道道 -- 白朗峰隧道白朗峰隧道（（ Mont Blane Mont Blane Tunnel)Tunnel) （建於（建於 19651965年全長年全長 11.611.6 公里） 公里） 因因 11 輛載奶油及麵粉貨輛載奶油及麵粉貨車在隧道內失火，造成車在隧道內失火，造成4141 人死亡，人死亡， 3636輛車輛車全燬外，花費全燬外，花費 3.23.2億億美元歷經美元歷經 33 年的重建始年的重建始通車。通車。

重大災例重大災例 -- 隧道火災隧道火災

開放空間與隧道內火災溫度比較圖 開放空間與隧道內火災溫度比較圖

隧道結構強度受火災影響程度隧道結構強度受火災影響程度 雖然混凝土具有不可雖然混凝土具有不可

燃性，對火煙所產生燃性，對火煙所產生的高熱能產生一定程的高熱能產生一定程度的防護，但從圖中度的防護，但從圖中可以很明顯地看出，可以很明顯地看出，當混凝土表層溫度超當混凝土表層溫度超過攝氏過攝氏 500500 度之後，度之後，其強度隨即減半！其強度隨即減半！

9090年年 1010月月 2424日上午瑞士日上午瑞士聖哥達隧道聖哥達隧道（（ St.Gotthard St.Gotthard Tunnel)Tunnel) （建於（建於 19801980年全年全長長 16.916.9 公里），距南端出公里），距南端出口約口約 1.51.5 公里處，公里處， 22 輛貨車輛貨車對撞引發大火並產生大量濃對撞引發大火並產生大量濃煙，造成煙，造成 1111 人死亡，隧道關人死亡，隧道關閉閉 22 個月。個月。

重大災例重大災例 -- 隧道火災隧道火災

9494年年 66 月月 44 日法國與義日法國與義大利間阿爾卑斯山區夫雷大利間阿爾卑斯山區夫雷敘敘 (Frejus)(Frejus) 隧道火災，隧道火災，造成造成 22 人死亡人死亡

聖哥達隧道火災聖哥達隧道火災安全改進措施安全改進措施【【聯合國歐洲經濟委員會聯合國歐洲經濟委員會 (ECE) (ECE) 】】

重型貨物車使用較小的油箱重型貨物車使用較小的油箱 隧道裝置熱搜尋攝影機並定隧道裝置熱搜尋攝影機並定期測試駕駛人期測試駕駛人

舉行用路人在隧道內如何應舉行用路人在隧道內如何應變的宣導活動變的宣導活動

針對重型貨物車過熱及其他針對重型貨物車過熱及其他缺失實施路檢，超過缺失實施路檢，超過 11 千公千公尺的隧道設置專責安全人員。尺的隧道設置專責安全人員。

重型貨物車間距離應予管制重型貨物車間距離應予管制 所有的車輛應備有滅火器所有的車輛應備有滅火器

雪山隧道火災事件雪山隧道火災事件 960430960430 雪山隧道北上雪山隧道北上 21.5K21.5K 小客車冒煙事件小客車冒煙事件

• 自衛消防人員於接獲通報自衛消防人員於接獲通報 33 分鐘到達現場後，立即進行處理分鐘到達現場後，立即進行處理（先以滅火器及消防水帶進行降溫），（先以滅火器及消防水帶進行降溫）， 55 分鐘內撲滅完成，分鐘內撲滅完成，無延誤通報及救援時間情形。無延誤通報及救援時間情形。

• 雪山消防分隊所獲之救援地點是否雪山消防分隊所獲之救援地點是否誤報誤報？？ 9696 年年 55 月月 1313 日下午日下午 2020 時時 5656 分分 GA-5968GA-5968 小自客小自客

車行經雪山隧道過熱冒煙（引擎位置有火苗）車行經雪山隧道過熱冒煙（引擎位置有火苗）• 公警巡邏車公警巡邏車 916916抵達雪隧北上南洞口與自衛消防人員執行封抵達雪隧北上南洞口與自衛消防人員執行封閉車道作業。用路人先行使用消防栓箱內乾粉滅火器及消防閉車道作業。用路人先行使用消防栓箱內乾粉滅火器及消防水帶滅火 水帶滅火

• 頭城段頭城段 UU 頻無線手機與雪山、特種消防分隊間頻無線手機與雪山、特種消防分隊間通訊障礙通訊障礙。。

重大災例重大災例 -- 科技廠房科技廠房86年 10月 3日下午新竹科學園區聯瑞半導體廠房發生火警，導致廠房全毀，損失金額高達101億元‧起火點雖在 1 樓風管 ，但火勢在密閉的廠房內卻循管道間，排風管延燒， 94年 5 月 1 日月光半導體廠火災日救災時間達 22小時財物損失估約 10億元，廠房1-3F全燬 B1F 及 4F半燬‧

科技廠房火災事故之檢討科技廠房火災事故之檢討 落實廠內風險管理落實廠內風險管理，經由危害鑑別、風險評估，經由危害鑑別、風險評估和風險控制的程序，找出並消除廠內危害發生和風險控制的程序，找出並消除廠內危害發生源，以避免事故發生。源，以避免事故發生。

調整法規設計調整法規設計，朝向性能式安全法規之設計，，朝向性能式安全法規之設計，避免因現行法令規定，落後於科技之進步，阻避免因現行法令規定，落後於科技之進步，阻礙安全管理之發展。礙安全管理之發展。

建置區域安衛互助機能建置區域安衛互助機能，以提昇區域整體安全，，以提昇區域整體安全，強化工廠應變機制，滅少個別事故衝擊。強化工廠應變機制，滅少個別事故衝擊。

全面提昇安全文化全面提昇安全文化，落實雇主對高度安全之承，落實雇主對高度安全之承諾，改變員工工作態度，強化安全衛生教育訓諾，改變員工工作態度，強化安全衛生教育訓練，使安全成為員工自發性之本質。練，使安全成為員工自發性之本質。

建置正確有效之建置正確有效之安全檢查機制安全檢查機制，以喚醒雇主和，以喚醒雇主和勞工重視安全。勞工重視安全。

重大災例重大災例 -- 大囍市社區大火大囍市社區大火 9292年年 88 月月 3131日凌晨台北縣蘆日凌晨台北縣蘆洲大囍市社區發生大火，造成洲大囍市社區發生大火，造成十三人死亡、七十人受傷十三人死亡、七十人受傷

八年前完工，建築還很新穎的高樓，為何沒有足夠的空間可供雲梯車或消防車靠近現場救火？ 人為縱火而起，卻在短短時間內延燒，致各樓層近七八十戶人家均燃起熊熊烈火。這類大樓是否因設計失當而讓災情迅速擴大、、

重大災例重大災例 -- 大囍市社區大火大囍市社區大火一幕幕逃生者攀著繩索逃生的景象，有人因體力不支，從空中失手摔落；有母親抱著孩子艱難下滑，卻在著地前失控墜地。 社區的最終安全應該靠社區居民共同落實，集合住宅的住戶必須要培養更多公領域的責任感和參與感，以維護共同的生活品質和安全。

往上

下

往上

下

422 114巷 弄

19號15號

13號

17號23號

25號 27號

29號

31號

穿堂

21號

一樓平面配置圖

大囍市社區大火的檢討（大囍市社區大火的檢討（ 1/31/3 ））一、檢討樓梯煙囪效應及安全逃生一、檢討樓梯煙囪效應及安全逃生（一）檢討單一樓梯法規（一）檢討單一樓梯法規：： 現行集合住宅剪刀梯及在一定樓地板面積（二四○現行集合住宅剪刀梯及在一定樓地板面積（二四○ mm22）以下）以下得設置一座樓梯，將參考國外規定，研擬有關強化規定與措施。得設置一座樓梯，將參考國外規定，研擬有關強化規定與措施。

（二）檢討安全門法規（二）檢討安全門法規：： 研修建築技術規則相關規定，明定安全梯在避難層出入口處研修建築技術規則相關規定，明定安全梯在避難層出入口處

應設符合規定之安全門俾便安全避難逃生。應設符合規定之安全門俾便安全避難逃生。二、加強處理違建陽台及鐵窗二、加強處理違建陽台及鐵窗（一）加強管理取締違建陽台（一）加強管理取締違建陽台：： 督導地方政府針對打除內牆陽台違建優先處理並加強宣導公寓督導地方政府針對打除內牆陽台違建優先處理並加強宣導公寓

大廈區分所有權人於規約內明定裝置鐵窗之相關約定，不得妨礙大廈區分所有權人於規約內明定裝置鐵窗之相關約定，不得妨礙消防逃生及救災機能。消防逃生及救災機能。

（二）宣導陽台逃生觀念（二）宣導陽台逃生觀念：： 加強宣導民眾陽台勿堆積易燃物品，以免影響逃生安全。加強宣導民眾陽台勿堆積易燃物品，以免影響逃生安全。（三）檢討修正公寓大廈管理相關規定（三）檢討修正公寓大廈管理相關規定：： 於規約範本檢討列入陽台不得違建列為住戶約定事項。於規約範本檢討列入陽台不得違建列為住戶約定事項。

大囍市社區大火的檢討（大囍市社區大火的檢討（ 2/32/3 ））三、整頓騎樓停放機車三、整頓騎樓停放機車（一）對於川堂（公共門廳）停放機車影響公共安全之情（一）對於川堂（公共門廳）停放機車影響公共安全之情形，檢討公寓大廈管理條例之規約範本，列為住戶約定形，檢討公寓大廈管理條例之規約範本，列為住戶約定事項，俾利公寓大廈管理委員會有明確之管理依據。事項，俾利公寓大廈管理委員會有明確之管理依據。

（二）請交通部邀集相關機關開會律定騎樓及巷弄道路停（二）請交通部邀集相關機關開會律定騎樓及巷弄道路停放車輛之管理及取締措施，並列管積極執行。放車輛之管理及取締措施，並列管積極執行。

四、改善狹窄道路巷弄交通四、改善狹窄道路巷弄交通 訂定「劃設消防車輛救災活動空間之指導綱要」，訂定「劃設消防車輛救災活動空間之指導綱要」，俾利地方政府據以檢討劃設消防車輛救災活動空間，改俾利地方政府據以檢討劃設消防車輛救災活動空間，改進六米以下道路巷弄消防救災車輛出入及佈署搶救事宜。進六米以下道路巷弄消防救災車輛出入及佈署搶救事宜。五、全面檢視監視錄影設備五、全面檢視監視錄影設備 警察機關配合村（里）長或村（里）幹事全面檢視警察機關配合村（里）長或村（里）幹事全面檢視監視錄影系統之設置。 監視錄影系統之設置。

大囍市社區大火的檢討（大囍市社區大火的檢討（ 3/33/3 ））六、購置小型消防車輛及手提泵浦六、購置小型消防車輛及手提泵浦

（一）解決巷道火災搶救問題，編列預算購置小型消（一）解決巷道火災搶救問題，編列預算購置小型消 防車。 防車。

（二）為解決巷道火災搶救死角，及解決樓房建築物（二）為解決巷道火災搶救死角，及解決樓房建築物 火災搶救，編列預算購置手提消防泵浦。 火災搶救，編列預算購置手提消防泵浦。

（三）研議手提跳網救生之可行性。（三）研議手提跳網救生之可行性。七、加強防火逃生宣導教育七、加強防火逃生宣導教育

（一）對老舊建築物宣導民眾購置逃生避難器具。（一）對老舊建築物宣導民眾購置逃生避難器具。（二）加強逃生避難器具使用要領。（二）加強逃生避難器具使用要領。（三）普遍加強防火防災宣導教育。（三）普遍加強防火防災宣導教育。（四）對老舊社區及搶救困難地區舉辦防災逃生示範（四）對老舊社區及搶救困難地區舉辦防災逃生示範

演習。 演習。

重大災例重大災例 -- 爆竹煙火工廠爆炸爆竹煙火工廠爆炸 9292年年 1111月月 1616 日苗栗巨豐日苗栗巨豐爆竹煙火工廠（合法）爆炸，爆竹煙火工廠（合法）爆炸，造成造成 55 人死亡，人死亡， 1414 人受傷人受傷‧‧

91年 2 月 26日台南縣鹽水地下爆竹工廠爆炸，建築物夷為平地，造成造成 66 人死人死亡亡‧‧國內爆竹煙火工廠 76年至92年，計發生 73件重大災害事故（其中合法工廠 24件，違章工廠 49件），造成 160人死亡（其中合法工廠 44人，違章工廠 116人）， 183人受傷

公共安全上的問題層面公共安全上的問題層面（一）安全意識薄弱（一）安全意識薄弱（二）法規不盡完善（二）法規不盡完善（三）管理不易落實（三）管理不易落實（四）因應能力不足（四）因應能力不足

災害事故通報之後，中央與地方為整合各相關機關力量全力救災成立 ---災害應變中心。

災時應變能否有效展開運作，繫於平時對緊急應變小組標準作業程序（ SOP）事先做好規劃與準備，假如您是配合成立緊急應變小組機關（局處）的幕僚人員，平時您要規劃與準備的事項為何？

風險的觀念風險的觀念

Risk = Probability × ConsequenceRisk = Probability × Consequence

風險 風險 = = 發生機率 發生機率 × × 危害後果危害後果

如何降低風險 ？如何降低風險 ？•降低發生機率降低發生機率

落實法規規範（交通規則、建築法規、勞工衛落實法規規範（交通規則、建築法規、勞工衛生安全等）生安全等）

•降低危害後果降低危害後果 防護工程（邊坡、紐澤西護欄等）、安全帽等防護工程（邊坡、紐澤西護欄等）、安全帽等

一個價值連城的問題： The Billion Dollar Question is:The Billion Dollar Question is:

如何防止公安意外？How How DoDo You PreventYou Prevent

Accidents?Accidents?

讓我們來看一個讓我們來看一個工程奇蹟工程奇蹟但安全文化上失敗的案例但安全文化上失敗的案例

                                                                          

                                              

January 16, 2003

16 Days Later

物理上的原因 物理上的原因 (Physical Cause)(Physical Cause)

Breach allowed hot air to melt wing structure resulting in shuttle break up and disintegration

Breach in Thermal Protection System 81.7 seconds into flight caused by 3 lb insulating foam block hitting at 545 mph

隔熱防護因撞擊產生裂口

此意外並非一個隨機、偶然、完全不正常的事件此意外並非一個隨機、偶然、完全不正常的事件Accident Was Accident Was NotNot An Anomalous, Random An Anomalous, Random

EventEvent

紐約時報：「 NASA 將繼續喪失更多的太空梭及太空人，除非它改換自己破敗的安全文化。」

“NASA will lose more shuttles and more astronauts unless it transforms its ‘broken safety culture’” NY Times, Aug 27, 2003

公安事故的同樣因由：重提公安事故的同樣因由：重提 財源束限財源束限 具經驗、合格之人員、維修、管理上的具經驗、合格之人員、維修、管理上的裁減裁減

優質工程、技術、維護、管理、經驗的優質工程、技術、維護、管理、經驗的流失流失

對預警、虛驚事件的忽略對預警、虛驚事件的忽略 過於強調以前「可以」、「過於強調以前「可以」、「 OKOK 」，忽」，忽視風險事實的存在視風險事實的存在

對預警、虛驚事件應嚴肅、認真看待對預警、虛驚事件應嚴肅、認真看待Pay Attention To Warning EventsPay Attention To Warning Events

不要把異常事件視為理所當然Do Not

Normalize Abnormalities!

經驗為成功之師，我們應該 經驗為成功之師，我們應該 「很努力」地從各種經驗中學「很努力」地從各種經驗中學

得解決未來問題方法得解決未來問題方法

Do You Have A Learning Do You Have A Learning Organization?Organization?

要防止公安災難，需要知識、技能、態度要防止公安災難，需要知識、技能、態度

工業界、工程界、企業界、公司、工廠工業界、工程界、企業界、公司、工廠普遍上知道哪些普遍上知道哪些

知識、技能、管理 可以防止公安事故知識、技能、管理 可以防止公安事故

但 但 具有「安全文化」才真正能阻止公安具有「安全文化」才真正能阻止公安災難災難的發生的發生

報 報 告告 完 畢 完 畢 敬 請 指 教 敬 請 指 教

高層建築可能災害特性分析 高層建築可能災害特性分析 P218P218

火勢蔓延快火勢蔓延快（垂直管道多、易生煙囪效應）（垂直管道多、易生煙囪效應） 疏散困難疏散困難（垂直距離長、人員密集、濃煙蔓延快）（垂直距離長、人員密集、濃煙蔓延快） 撲救困難性高撲救困難性高（層數多、高度高、戶外救助困難）（層數多、高度高、戶外救助困難） 火災隱患多火災隱患多 民眾防災意識薄弱民眾防災意識薄弱 未成立管理委員會之公寓大廈在消防安全設備未成立管理委員會之公寓大廈在消防安全設備檢查不合格時無法有效責其改善檢查不合格時無法有效責其改善（未成立管理委（未成立管理委員會之建築物無罰則、區分所有權人眾多難以協調改員會之建築物無罰則、區分所有權人眾多難以協調改善）善）

東方科學園區大樓火災東方科學園區大樓火災（（ 9090年年 55 月月 1212日日））

被動式防火設備及管理問題被動式防火設備及管理問題• 管道間防火區劃不完備管道間防火區劃不完備（配管、配線（配管、配線貫穿管道間及防火區劃防火牆之空隙貫穿管道間及防火區劃防火牆之空隙未予填塞不燃材料）未予填塞不燃材料）

• 帷幕牆與建築物結構間有間隙帷幕牆與建築物結構間有間隙（（ 1616 樓樓以上之樓層係經由玻璃帷幕牆往上延燒 ）以上之樓層係經由玻璃帷幕牆往上延燒 ）

• 大量易燃物品大量易燃物品（室內易燃材料裝潢） （室內易燃材料裝潢） • 防火區劃沒有發揮作用防火區劃沒有發揮作用（現場（現場 AA 棟棟 33樓防火牆破壞，樓防火牆破壞， 2222樓北區與南區相連樓北區與南區相連之防火捲門無法關閉，之防火捲門無法關閉， 2525、、 2626樓樓ABCABC棟防火區劃之防火牆，已遭破壞棟防火區劃之防火牆，已遭破壞打通 ）打通 ）

• 避難層以外樓層出入口，走廊寬度不避難層以外樓層出入口，走廊寬度不符。符。

• 空調風管未設置防火閘門 空調風管未設置防火閘門

26

16

34

（ A 棟）

（ B 棟）

（ C 棟） （ D 棟）宏碁

火

火

21-26F

火災範圍

大門

火火

16-20F

11-15F

6-10F

1-5F1

2a 2b

3b

4a

東方科學園區大樓火災東方科學園區大樓火災（（ 9090年年 55 月月 1212日日））

主動式防火設備及管理問題主動式防火設備及管理問題• 排煙設備故障且風管材料不具防火功能。排煙設備故障且風管材料不具防火功能。• 室內消防栓性能障礙。室內消防栓性能障礙。• 自動撒水設備失效。自動撒水設備失效。• 未設雙向防火捲門。未設雙向防火捲門。• 受信總機故障，採水幫浦控制盤故障。受信總機故障，採水幫浦控制盤故障。• 緊急升降機高溫燒毀無法使用緊急升降機高溫燒毀無法使用。。

圖：建築法規之避難對策

建議改善方案建議改善方案 各層避難據點與中間層之設置各層避難據點與中間層之設置 消防人員進入搶救的安全通道安全性消防人員進入搶救的安全通道安全性 加強救災障礙物之排除加強救災障礙物之排除

建議政策研擬建議政策研擬 強化現行高層建築物防火規定強化現行高層建築物防火規定 責成直轄市、縣（市）政府加強高層責成直轄市、縣（市）政府加強高層建築物公共安全檢查建築物公共安全檢查

土地使用分區不符與違規使用查察土地使用分區不符與違規使用查察 加強戰術戰技訓練加強戰術戰技訓練 加強防災中心勤務人員之應變訓練加強防災中心勤務人員之應變訓練

實施策略 實施策略 主要措施（主要措施（高層建築物高層建築物） ）

1.1. 提昇建築提昇建築防火避難安防火避難安全 全

加強查核防火避難設施安全之作業規定加強查核防火避難設施安全之作業規定檢討相對安全區及中間避難層設置規定檢討相對安全區及中間避難層設置規定檢討防火區劃開口、貫穿部防火填塞規範與認證檢討防火區劃開口、貫穿部防火填塞規範與認證相關作業規定 相關作業規定 研究評估運用一般電梯及緊急升降機進行避難管研究評估運用一般電梯及緊急升降機進行避難管理之可行性 理之可行性 研擬一般電梯機道防火防煙措施研擬一般電梯機道防火防煙措施

2.2. 確保避難確保避難及搶救安全 及搶救安全

研提戶外避難集結地點之管理對策，規劃戶外研提戶外避難集結地點之管理對策，規劃戶外避難集結區之設置避難集結區之設置

規劃人員避難及搶救路徑之管理 規劃人員避難及搶救路徑之管理

3.3. 提昇超高提昇超高層建築物避層建築物避難安全 難安全

加強實施超高層建築物全棟避難管理作業程序，加強實施超高層建築物全棟避難管理作業程序，規劃全棟避難方案。 規劃全棟避難方案。

鐵路隧道及地下場站之安全管理鐵路隧道及地下場站之安全管理 軌道地下化為一因應地形、滿足交通運輸需軌道地下化為一因應地形、滿足交通運輸需求所設計之特殊空間。求所設計之特殊空間。

具密閉化、地下化等特性，事故火災所造成具密閉化、地下化等特性，事故火災所造成高溫常超過高溫常超過 10001000 。。 CC 。。

因行車空間封閉特性，災時聯絡困難、救援因行車空間封閉特性，災時聯絡困難、救援可及性低、狀況難掌握，無論內部人員避難可及性低、狀況難掌握，無論內部人員避難或外部搶救均十分困難。或外部搶救均十分困難。

未來管理、使用上應加強災害應變及救災規未來管理、使用上應加強災害應變及救災規劃準備：整合運用既有之硬體設備、救災策劃準備：整合運用既有之硬體設備、救災策略、平時人員演訓計畫，並擬訂一套明確之略、平時人員演訓計畫，並擬訂一套明確之緊急應變計畫及救援標準作業程序。緊急應變計畫及救援標準作業程序。

鐵路鐵路隧道及地下場站之可能災害特性隧道及地下場站之可能災害特性(1/2)(1/2)

密閉式結構設計密閉式結構設計 避難出口個數、位置及大小受限避難出口個數、位置及大小受限 外氣通風供給有限外氣通風供給有限 多為無開口設計，自然採光受限多為無開口設計，自然採光受限 須設置大規模通風換氣及排煙設備須設置大規模通風換氣及排煙設備 結構物內外相互間之通訊連絡及狀況結構物內外相互間之通訊連絡及狀況掌握均顯困難掌握均顯困難

鐵路鐵路隧道及地下場站之可能災害特性隧道及地下場站之可能災害特性(2/2)(2/2)

隧道空間狹小侷限，無法同時間容納隧道空間狹小侷限，無法同時間容納大量人員及器材設備進入內部救災大量人員及器材設備進入內部救災

鐵路地下化區間必須斷電接地後方可鐵路地下化區間必須斷電接地後方可以水灌救，勢必延後灌救時機以水灌救，勢必延後灌救時機

建議改善方案與政策研擬建議改善方案與政策研擬 車廂不燃化政策車廂不燃化政策 建議改善方案：建議改善方案：

•儘量防止災害發生儘量防止災害發生•災害初期階段之感知災害初期階段之感知•人員迅速避難人員迅速避難•抑制災害擴大抑制災害擴大•消防設備的可靠性消防設備的可靠性

實施策略 實施策略 主要措施（主要措施（鐵路隧道及地下場站鐵路隧道及地下場站） ）

1.1.落實消防落實消防演訓計畫 演訓計畫

研提強化民眾參與消防演練計畫之方案研提強化民眾參與消防演練計畫之方案檢討修訂演練時民眾使用緊急逃生通道之作業規檢討修訂演練時民眾使用緊急逃生通道之作業規定定 檢討各種災變境況司機與行控中心間緊急應變作檢討各種災變境況司機與行控中心間緊急應變作業程序 業程序

2.2.研擬強化研擬強化火害控制策火害控制策略 略

研訂車廂難燃化設計及測試基準研訂車廂難燃化設計及測試基準 研訂鐵路隧道及地下場站防火避難設施及消防研訂鐵路隧道及地下場站防火避難設施及消防安全設備標準安全設備標準

調查評估救災單位人力及機具需求調查評估救災單位人力及機具需求

3.3. 確保避難確保避難及救災安全及救災安全

建立避難及救災據點之選定評估方法建立避難及救災據點之選定評估方法 研擬戶外避難集結地點之管理對策研擬戶外避難集結地點之管理對策 研擬救災路線之規劃方案研擬救災路線之規劃方案

長公路隧道安全管理長公路隧道安全管理

公路隧道為一因應地形、滿足交通運公路隧道為一因應地形、滿足交通運輸需求所設計之特殊空間。輸需求所設計之特殊空間。

具密閉化、地下化等特性，事故火災具密閉化、地下化等特性，事故火災所造成高溫常超過所造成高溫常超過 10001000 。。 CC 。。

易造成隧道結構體崩坍，設備毀損，易造成隧道結構體崩坍，設備毀損，除阻礙初期救災，亦引發多數死傷等除阻礙初期救災，亦引發多數死傷等危險性。危險性。

長公路隧道可能災害特性與分析長公路隧道可能災害特性與分析

聯絡困難聯絡困難 狀況不明狀況不明 救援急迫性救援急迫性 進入搶救困難，可及性低進入搶救困難，可及性低 濃煙大、溫度高濃煙大、溫度高 疏散及避難困難疏散及避難困難 救災不易救災不易

建議改善方案與政策研擬建議改善方案與政策研擬 系統設計系統設計

•交控、機電監控系統為設計重點交控、機電監控系統為設計重點 危險物品運輸政策危險物品運輸政策 隧道安全預防及教育宣導隧道安全預防及教育宣導

•隧道安全資訊之傳遞隧道安全資訊之傳遞•駕駛安全訓練駕駛安全訓練

實施策略 實施策略 主要措施（主要措施（長公路隧道安全管理長公路隧道安全管理） ） 1.1.強化行車監強化行車監

測系統功能 測系統功能 研訂隧道測速監測設備查核基準研訂隧道測速監測設備查核基準檢討分析隧道資訊顯示系統之有效性檢討分析隧道資訊顯示系統之有效性

2.2.落實安全宣落實安全宣導方案導方案

研訂用路人自救的宣導方案研訂用路人自救的宣導方案規劃於常態性教育訓練中心或據點加強用路人安規劃於常態性教育訓練中心或據點加強用路人安全宣導全宣導

3.3. 提昇隧道內提昇隧道內通報聯絡能通報聯絡能力力

研究規劃無線電通報系統設置基準及協調作業規研究規劃無線電通報系統設置基準及協調作業規定定

4.4.規劃危險物規劃危險物品管制對策品管制對策

研訂危險物品運輸管制通行時間及導引護送措施研訂危險物品運輸管制通行時間及導引護送措施建立危險物品特定路線運輸危險性分析模式建立危險物品特定路線運輸危險性分析模式

5.5.強化火害控強化火害控制策略 制策略

規劃現有救災單位人力及機具設備的增設方案規劃現有救災單位人力及機具設備的增設方案研訂成立隧道救災指揮體系之方案研訂成立隧道救災指揮體系之方案評估成立公路專屬消防隊之可行性評估成立公路專屬消防隊之可行性研訂聯合救災演訓實施計畫研訂聯合救災演訓實施計畫

大型空間大型空間 (( 商場、巨蛋商場、巨蛋 )) 避難安全管避難安全管理理

新建築已具大型化、高層化及複合使用化新建築已具大型化、高層化及複合使用化特性，一旦火災發生因使用複雜及容留人特性，一旦火災發生因使用複雜及容留人數眾多造成重大威脅與損失。數眾多造成重大威脅與損失。

爭取救災先機：防火建材、充實消防設備、爭取救災先機：防火建材、充實消防設備、煙控及逃生避難設備、強化建築物防火耐煙控及逃生避難設備、強化建築物防火耐燃、延滯火災擴大蔓延、建築物警報系統燃、延滯火災擴大蔓延、建築物警報系統設置、防火區劃設計、避難路徑規劃、滅設置、防火區劃設計、避難路徑規劃、滅火設備配置與使用及人員疏散之訓練。火設備配置與使用及人員疏散之訓練。

大型空間之可能災害特性與分析大型空間之可能災害特性與分析(1/2)(1/2)

可能災害特性可能災害特性•因大氣使濃煙成層化因大氣使濃煙成層化•依空間用途不限單一用途，不同使用性能依空間用途不限單一用途，不同使用性能的設計應考量的設計應考量

•天花板高的空間，溫度及濃煙濃度上升緩天花板高的空間，溫度及濃煙濃度上升緩慢，偵測感應器沒有適當時間動作慢，偵測感應器沒有適當時間動作

•大多為收容不特定的多數人大多為收容不特定的多數人•大型空間的機能非單一，須考量小區劃起大型空間的機能非單一，須考量小區劃起火時，應阻絕大空間而來的避難通道問題火時，應阻絕大空間而來的避難通道問題

大型空間之可能災害特性與分析大型空間之可能災害特性與分析(2/2)(2/2)

避難可能出現之現象避難可能出現之現象•火災規模擴大火災規模擴大•避難混亂避難混亂•應變時間增長應變時間增長•防災資訊數量增加防災資訊數量增加•管理多元化管理多元化

Dusseldorf Airport—Dusseldorf Airport— 德國 德國 (1996) (1996)

航空站之上方道路維修時，其產生之火花引燃航空站內之航空站之上方道路維修時，其產生之火花引燃航空站內之花店內天花板之花店內天花板之 PVCPVC 管，火勢沿天花板管，火勢沿天花板 PVCPVC 管與聚苯乙管與聚苯乙烯成分之絕緣材料向外擴散烯成分之絕緣材料向外擴散。。因濃煙致因濃煙致 1616名罹難，超過名罹難，超過6060名人員受傷，疏散名人員受傷，疏散 25002500 人人。。

檢討：此建築物未裝置偵煙式探測器與撒水設備，值得注檢討：此建築物未裝置偵煙式探測器與撒水設備，值得注意的是以下幾點要素意的是以下幾點要素• 工人在焊接施工期間沒有注意安全。工人在焊接施工期間沒有注意安全。• 大廳天花板的底層空隙內有易燃的填充物。大廳天花板的底層空隙內有易燃的填充物。• 大廳缺乏足夠的自動滅火系統。大廳缺乏足夠的自動滅火系統。• 無防護的垂直通道是火煙擴散到上層的原因。無防護的垂直通道是火煙擴散到上層的原因。• 警報開始後的警報開始後的 1010 分鐘，廣播系統傳達的是錯誤的訊息。分鐘，廣播系統傳達的是錯誤的訊息。• 從從 VIPVIP室的夾層逃生，並非適當的方法。室的夾層逃生，並非適當的方法。（（貴賓休息室之貴賓休息室之 88 名罹難者 名罹難者 ））

• 22 座載有人的電梯打開時正好直接面對火場。座載有人的電梯打開時正好直接面對火場。

建議改善方案建議改善方案 防火、滅火起火之防範防火、滅火起火之防範 避難安全避難安全 煙控問題煙控問題 消防救助消防救助 管理營運管理營運

建議政策研擬建議政策研擬 推動建築技術性能式法規，建立建築推動建築技術性能式法規，建立建築物防火避難綜合檢討報告書及評定書物防火避難綜合檢討報告書及評定書或其認可制度。或其認可制度。

提升既存建築物之防災性能提升既存建築物之防災性能 健全防火管理制度，徹底執行合理之健全防火管理制度，徹底執行合理之管理維護管理維護

實施策略 實施策略 主要措施（主要措施（大型空間避難安全管理大型空間避難安全管理） ） 1.1. 提昇建築防提昇建築防

火避難安全火避難安全 加強查核防火避難設施安全之作業規定加強查核防火避難設施安全之作業規定確保走廊、安全門、安全梯等避難通道順暢確保走廊、安全門、安全梯等避難通道順暢確保防火區劃安全之改善確保防火區劃安全之改善

2.2. 提昇消防搶提昇消防搶救戰力救戰力

加強查核基地內、周圍附近消防栓等水源是否充加強查核基地內、周圍附近消防栓等水源是否充足、是否堪用 足、是否堪用

3.3.強化自衛消強化自衛消防編組演練 防編組演練

研訂「大型空間自衛消防編組演練暨驗證實施計研訂「大型空間自衛消防編組演練暨驗證實施計畫」，以落實強化應變避難措施畫」，以落實強化應變避難措施

4.4.強化建築防強化建築防火安全管理 火安全管理

研訂營業中防火避難管理計畫書之查核辦法與作研訂營業中防火避難管理計畫書之查核辦法與作業規定 業規定

研訂收容人員管制辦法及相關作業措施 研訂收容人員管制辦法及相關作業措施 研訂暫時避難據點待援之規劃設計規範研訂暫時避難據點待援之規劃設計規範

5.5. 確保避難及確保避難及救災安全救災安全

建立避難及救災據點之選定評估方法建立避難及救災據點之選定評估方法 研擬戶外避難集結地點之管理策略研擬戶外避難集結地點之管理策略 研擬救災路線之規劃方案 研擬救災路線之規劃方案

火災最主要的原因火災最主要的原因 1.1. 火災之發現過遲火災之發現過遲 2.2. 通報消防單位延誤通報消防單位延誤 3.3. 初期滅火失敗初期滅火失敗 4.4. 火源處理不當火源處理不當 5.5. 避難引導不當避難引導不當 6.6. 滅火設備不良滅火設備不良 7.7. 建築構造不良建築構造不良 8.8. 裝潢材料不當裝潢材料不當