脑卒中诊断与鉴别诊断脑卒中诊断与鉴别诊断

脑卒中脑卒中（（ StrokeStroke ）危、重、急 第一杀手，病中之）危、重、急 第一杀手，病中之“最”“最”。。

起病起病最最快 （秒、分、时）脑中地震快 （秒、分、时）脑中地震

发病率发病率最最高（高（ 120120－－ 180/10180/10万万 // 年）年） 150150万万 // 年年

病死率病死率最最高（高（ 6060－－ 120/10120/10万万 // 年）年） 130130万万 // 年年

致残率致残率最最高（高（ 75%75% 重残重残 4040 ％）％）

患病率患病率最最高（高（ 600600万万 // 现存）现存）

康复康复最最慢 （月、年、终生）慢 （月、年、终生）

危害创伤危害创伤最最大（个人受罪、儿女受累、大（个人受罪、儿女受累、

医保超费）医保超费）

定义定义 : : Stroke Stroke 又称中风（又称中风（ apoplexyapoplexy ）） ,, 脑血管意脑血管意外 （外 （ Cerebrovascular accidentCerebrovascular accident ））

WTOWTO 定义：定义： 急性血管源性神经功能障碍，突然急性血管源性神经功能障碍，突然（数秒内）或迅速（数小时内）出现受累脑区（数秒内）或迅速（数小时内）出现受累脑区的相应症状和体征。的相应症状和体征。

百科全书：百科全书：指一组起病急骤的脑部血液循环障碍，指一组起病急骤的脑部血液循环障碍，常伴有神经系统局限性功能改变。常伴有神经系统局限性功能改变。

高等教材：高等教材：指在脑血管壁病变或血流障碍基础上发指在脑血管壁病变或血流障碍基础上发生的急性局限性或弥漫性脑功能障碍。生的急性局限性或弥漫性脑功能障碍。

分类分类（一）按功能缺失持续时间分：（一）按功能缺失持续时间分： 短暂脑缺血发作（短暂脑缺血发作（ TIATIA ）：）： 24H24H 内恢复内恢复 可逆性缺血性神经功能缺失（可逆性缺血性神经功能缺失（ RINDRIND ）：）： 3W3W 内完全恢复内完全恢复 进行性卒中：起病进行性卒中：起病 6H6H－－ 2W2W ，症状体征仍逐渐加重，症状体征仍逐渐加重 完全性卒中：起病完全性卒中：起病 6H6H 内即达高峰内即达高峰

（二）按严重程度分：（二）按严重程度分： 小卒中（小卒中（ minor strokeminor stroke ）） 大卒中（大卒中（ major strokemajor stroke ）） 静息性卒中（静息性卒中（ silent strokesilent stroke ））

（三）按病理性质分：（三）按病理性质分：

1.1. 缺血性卒中（脑梗死）缺血性卒中（脑梗死）（（ Ischemic strokeIschemic stroke ））

脑血栓（ Thrombosis ）

脑栓塞（ Embolism ）

腔隙性（ Lacunar infarction ）

2. 出血性卒中

(Hemorrhagic stroke)

脑出血（ Crerbral Hemorrhage ）

蛛网膜下腔出血（ SAH Subarachnoid Hemorrhage ）

3. 混合性卒中

（四）按脑部病损部位：（四）按脑部病损部位：

（定位、定量、定范围）（定位、定量、定范围）

（五）按血管病损部位：（五）按血管病损部位：

（颈动脉、椎动脉、大小分支）（颈动脉、椎动脉、大小分支）

中国脑血管疾病分类（中国脑血管疾病分类（ 19951995 ））CCCD—1995CCCD—1995

一、短暂脑缺血发作一、短暂脑缺血发作（（ 435435 ））（一）颈动脉系统（一）颈动脉系统（二）椎－基底动脉系统（二）椎－基底动脉系统二、脑卒中二、脑卒中（一）蛛网膜下腔出血（一）蛛网膜下腔出血（（ 430430 ）） 1.1. 动脉瘤破裂引起动脉瘤破裂引起 2.2. 血管畸形血管畸形 3.3. 颅内异常血管网症颅内异常血管网症 4.4. 其他其他 5.5. 原因不明原因不明

（二）脑出血（（二）脑出血（ 431431 ））1.1. 高血压性脑出血高血压性脑出血2.2. 脑血管畸形或动脉瘤出血脑血管畸形或动脉瘤出血3.3. 继发于梗死的出血继发于梗死的出血4.4. 肿瘤性出血肿瘤性出血5.5. 血液病源性出血血液病源性出血6.6. 淀粉样脑血管病出血淀粉样脑血管病出血7.7. 动脉炎性出血动脉炎性出血8.8. 药物性出血药物性出血9.9. 其他其他10.10. 原因不明原因不明

（三）脑梗死1. 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死2. 脑栓塞（ 434， 1 ） （ 1 ）心源性 （ 2 ）动脉源性 （ 3 ）脂肪性 （ 4 ）其他3. 腔隙性脑梗死4. 颅内异常血管网症5. 出血性脑梗死6. 无症状性脑梗死7. 其他8. 原因不明

三、椎－基底动脉供血不足三、椎－基底动脉供血不足四、脑血管性痴呆四、脑血管性痴呆五、高血压性脑病（ 五、高血压性脑病（ 437437

））六、颅内动脉瘤（六、颅内动脉瘤（ 437437，，

33 ））（一）囊性动脉瘤（一）囊性动脉瘤（二）动脉硬化性动脉瘤（二）动脉硬化性动脉瘤（三）感染性动脉瘤（三）感染性动脉瘤（四）外伤性动脉瘤（四）外伤性动脉瘤（五）其他（五）其他

七、颅内血管性畸形七、颅内血管性畸形（一）脑动静脉畸形（一）脑动静脉畸形（二）海绵状血管瘤（二）海绵状血管瘤（三）静脉血管畸形（三）静脉血管畸形（四）毛细血管畸形（四）毛细血管畸形（五）脑－面血管瘤病（五）脑－面血管瘤病（六）（六） GalenGalen 静脉动脉瘤样畸静脉动脉瘤样畸形形（七）硬脑膜动静脉瘘（七）硬脑膜动静脉瘘（八）其他（八）其他

八、脑动脉炎八、脑动脉炎（一）感染性动脉炎（一）感染性动脉炎

（二）大动脉炎（主动脉弓综合症）（二）大动脉炎（主动脉弓综合症）

（三）系统性红斑狼疮（三）系统性红斑狼疮

（四）结节性多动脉炎（四）结节性多动脉炎

（五）颞动脉炎（五）颞动脉炎

（六）闭塞性血栓性脉管炎（六）闭塞性血栓性脉管炎

（七）其他（七）其他

九、其他动脉疾病（一）脑动脉盗血综合症

（二）颅内异常血管网症 （ 437， 5 ）

（三）动脉肌纤维发育不良

（四）淀粉样血管病

（五）夹层动脉瘤

（六）其他

十、颅内静脉、静脉窦血栓形成十、颅内静脉、静脉窦血栓形成（一）海绵窦血栓形成（一）海绵窦血栓形成（二）上矢状窦血栓行成（二）上矢状窦血栓行成（三）侧窦（横窦、乙状窦）血栓形成（三）侧窦（横窦、乙状窦）血栓形成（四）直窦血栓形成（四）直窦血栓形成十一、颅外段动、静脉疾病十一、颅外段动、静脉疾病（一）颈动脉、椎动脉狭窄或闭塞（一）颈动脉、椎动脉狭窄或闭塞（二）颈动脉扭曲（二）颈动脉扭曲（三）颈动脉、椎动脉动脉瘤（三）颈动脉、椎动脉动脉瘤（四）其他（四）其他

中华神经科学会 中华神经外科学会

脑出血的诊断脑出血的诊断

一、定因诊断：一、定因诊断：（一）外伤性脑出血 脑挫裂后（一）外伤性脑出血 脑挫裂后（二）原发性（自发性）脑出血（二）原发性（自发性）脑出血1.1. 高血压性脑出血高血压性脑出血（占（占 8080 ％％）“高血压易偏瘫，常量血压保平）“高血压易偏瘫，常量血压保平

安”安”2.2. 动脉瘤、血管畸形出血（青年）淀粉样变脑血管病（老年）动脉瘤、血管畸形出血（青年）淀粉样变脑血管病（老年）3.3. 脑瘤卒中脑瘤卒中4.4. 血液病、动脉炎及溶栓抗凝药物血液病、动脉炎及溶栓抗凝药物

二、定位诊断（临床）二、定位诊断（临床）

8080 ％在大脑半球，％在大脑半球，2020 ％在小脑、脑干。％在小脑、脑干。好发部位为：好发部位为：壳核 壳核 5555 ％％丘脑 丘脑 1010 ％％尾状核头部 尾状核头部 55 ％％脑叶 脑叶 1010 ％％中桥脑 中桥脑 1010 ％％小脑 小脑 1010 ％％

壳核出血最常见壳核出血最常见突然昏迷偏瘫痪突然昏迷偏瘫痪尿便失禁眼斜看尿便失禁眼斜看呼吸迫促脉搏慢呼吸迫促脉搏慢颜面潮红皮多汗颜面潮红皮多汗腰穿血性可诊断腰穿血性可诊断CTCT 即刻明确诊断即刻明确诊断

壳核出血

丘脑出血

桥（中）脑出血病情险，高烧昏迷四桥（中）脑出血病情险，高烧昏迷四肢瘫（占脑干出血的肢瘫（占脑干出血的 8080 ％）％）

小脑出血疼吐晕，共济失调伴眼震小脑出血疼吐晕，共济失调伴眼震

脑室铸型最糟糕，昏迷深且出现早，面红气粗瞳孔小，十之八九不易好

三、定量诊断：三、定量诊断：

（一）方法（一）方法 1.Steina1.Steina 体积求和法体积求和法 2.2. 碘水、硅酮血肿模型测量碘水、硅酮血肿模型测量 公式：公式： 0.50.5××长长 ××宽宽 ×× 层面层面 3.3. 多田氏公式：多田氏公式： T=T=ππ/6 /6 ×× S S ×L ×Slice ×Thickness×L ×Slice ×Thickness

（二）分级（二）分级幕上：幕上：小量小量 <30ml<30ml

中量中量 30-50ml30-50ml

大量大量 5050－－ 80ml80ml

超大量超大量 >80ml>80ml

小脑半球：直径 3cm （或 15ml ） 以上应手术

桥脑：直径 1.8cm （或 5ml ）以下预后尚好

（层数） （层厚）

四、定期诊断四、定期诊断（一）临床分期

临床分期临床分期神志神志 体征体征

Ⅰ 基本清楚或嗜睡基本清楚或嗜睡 轻瘫、语涩轻瘫、语涩

Ⅱ 朦胧、昏睡朦胧、昏睡 不同程度偏瘫、失语、瞳孔不同程度偏瘫、失语、瞳孔等圆等圆

Ⅲ 浅昏迷浅昏迷 不全或完全偏瘫、瞳孔等大不全或完全偏瘫、瞳孔等大或轻度不等或轻度不等

Ⅳ 中度昏迷中度昏迷 患侧瞳孔大、对侧全瘫，单患侧瞳孔大、对侧全瘫，单或双侧病理征阳性或双侧病理征阳性

Ⅴ 深昏迷深昏迷 双瞳散大，去脑强直，双测双瞳散大，去脑强直，双测病理征阳性病理征阳性

临床症状

（二）（二） MRIMRI 分期分期

分期分期 出血后时间出血后时间 血肿成分血肿成分 T1T1 T2T2

超极期超极期 24h24h HboHbo22 等等 高高

急性期急性期 1-3d1-3d DHbDHb 等等 低低

亚急性期亚急性期 3-7d3-7d MHbMHb 等等 低低

亚急晚期亚急晚期 7-14d7-14d RbcRbc外外 MHbMHb 高高 高高

慢性期慢性期 >2w>2w 含铁血黄色素含铁血黄色素环环

高高 高＋高＋低环低环

五、五、 CTCT 定型诊断定型诊断

CTCT 分分型型

涉及内囊或涉及内囊或中央区中央区 破入脑室破入脑室 累犯中线累犯中线

Ⅰ （（ ±± ）） （－）（－） （－）（－）

Ⅱ （＋）（＋） （－）（－） （－）（－）

Ⅲ （＋）（＋） （（ ±± ）） （（ ±± ）有或无环池部分）有或无环池部分消失消失

Ⅳ （＋＋）（＋＋） （＋）（＋） （＋）环池全部消失（＋）环池全部消失

Ⅴ （＋＋）（＋＋） （（ ++++ ）双测）双测脑室扩大脑室扩大

（＋＋）四叠体、环池（＋＋）四叠体、环池全部消失全部消失

部位及 征象

六、定性诊断六、定性诊断脑出血诊断要点脑出血诊断要点

好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血，皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤脑内出血。高血压性脑出血的诊断也包括其他病因的非外伤脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下：要点如下：

1.1. 常于体力活动或情绪激动时发病。常于体力活动或情绪激动时发病。 2.2. 发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高。发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高。 3.3. 病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系 病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系

统局灶症状。统局灶症状。 4.4. 多有高血压病史。多有高血压病史。 5.CT5.CT 应作为首选检查。应作为首选检查。 6.6. 腰穿脑脊液多含有血和压力增高（腰穿脑脊液多含有血和压力增高（ 8080 ％）。％）。

七、临床表现与病理变化的关系七、临床表现与病理变化的关系高血压 + 动脉硬化

突然血压骤升情绪激动

剧烈运动发病白天常见

脑实质血管破裂 急剧发病

脑出血血液渗挤入脑实质 昏迷破

入脑室或脑表面蛛网膜下腔

脑血循障碍 脑组织破坏受压 失语 局限性神经体征瘫痪

局部血肿 脑水肿

脑组织缺氧

颅高压 头痛呕吐刺激下丘脑

发烧、血糖升高、白细胞增高、 BUN升高

压迫脑干

脑疝

脑机能障碍眼球浮动瞳孔变化、去脑强直

继发蛛网膜下腔出血 脑膜刺激征

脑出血致死（残）的恶性循环脑出血致死（残）的恶性循环高血压 + 动脉硬化

脑血管破裂 脑内血肿

脑实质破坏 周围脑组织水肿高颅压 脑疝

昏迷 抽搐 缺氧

并发症

肺、尿道感染

水、电解质紊乱

多脏器功能衰竭

压迫脑干

下丘脑刺激 高烧

呕血

中枢性肺水肿 中枢呼吸循环衰竭致残

死亡

年龄大有高血压年龄大有高血压

白天二动病急发白天二动病急发

昏迷瘫痪高颅压昏迷瘫痪高颅压

腰穿血性为继发腰穿血性为继发

突然发病

急剧转变

血压升高

昏迷偏瘫

语言失利

口角歪斜

八、出血状态判断八、出血状态判断

1.1. 脑出血后继续出血：脑出血后继续出血： 指脑出血不断发展，在一段时间内指脑出血不断发展，在一段时间内（（ 24h24h 内活动）血液持续从血管内渗漏的过程。血肿体内活动）血液持续从血管内渗漏的过程。血肿体积超过积超过 3333 ％即可诊断。多见于血肿不规则，血肿近脑室，％即可诊断。多见于血肿不规则，血肿近脑室，嗜酒者。嗜酒者。

2.2. 脑出血再出血：脑出血再出血：指一次出血完全停止后，血管再次破裂出血。指一次出血完全停止后，血管再次破裂出血。

3.3. 血肿吸收速度：血肿吸收速度：幕上血肿吸收 幕上血肿吸收 0.80.8－－ 1.2ml/d1.2ml/d

脑室出血：脑室出血： 10d 10d 左右（非梗阻性）左右（非梗阻性）

SAHSAH （继发性）：（继发性）： 66 －－ 9h 9h 可见血性脑脊液，可见血性脑脊液， 半月可黄变。 半月可黄变。

蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（ SAHSAH ））（（ Subarachnoid HemorrhageSubarachnoid Hemorrhage ））

主要是动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。主要是动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。

诊断要点：诊断要点： 1.1. 发病急骤。发病急骤。 2.2. 常伴剧烈头痛、呕吐。常伴剧烈头痛、呕吐。 3.3. 一般意识清楚或意识障碍，可伴有精神症状。一般意识清楚或意识障碍，可伴有精神症状。 4.4.多有脑膜刺激症征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体 多有脑膜刺激症征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体

征。征。 5.5.腰穿脑脊液呈血性。腰穿脑脊液呈血性。 6.CT6.CT 应作为首选检查。应作为首选检查。 7.7. 全脑血管造影可帮助明确病因。全脑血管造影可帮助明确病因。

蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 （（ SAHSAH ））蛛膜下腔出血症蛛膜下腔出血症中年骤发头痛重中年骤发头痛重脑膜刺激颈项强脑膜刺激颈项强腰穿压高均血性腰穿压高均血性

脑梗死诊断脑梗死诊断脑梗死脑梗死（（ Cerebral InfarctionCerebral Infarction ）是指脑部血液循环障碍，）是指脑部血液循环障碍，

致使血液供应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发致使血液供应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发生坏死软化而言。（占脑卒中的生坏死软化而言。（占脑卒中的 7575 ％）％）

临床常见的有：临床常见的有： 脑血栓形成（脑血栓形成（ ThrombosisThrombosis ）） 脑栓塞 （脑栓塞 （ EmbolismEmbolism ）） 分水岭梗死（分水岭梗死（ Cerebral Watershed infarctionCerebral Watershed infarction ）） 腔隙性脑梗死（腔隙性脑梗死（ Lacunal InfarctionLacunal Infarction ）） 出血性梗死（出血性梗死（ Hemorrhagic Cerebral infarctionHemorrhagic Cerebral infarction ）） 无症状脑梗死无症状脑梗死

一、脑梗死的发病机理一、脑梗死的发病机理心脏病附壁血栓动脉粥样斑块 血管内膜粗糙管腔狭窄畸形

+诱因

血流慢

血压低

心率慢

粘度大

凝血块

休息

夜晚

血管闭塞 脑栓塞 脑血栓形成或

栓子脱落立

即数小时

脑梗死，水肿

（溶解破裂） （沿管腔逆 /顺发展）

脑组织缺血缺氧

变性、坏死 代谢下降

脑软化 脑机能障碍 定位体征

二、脑梗死的诊断要点二、脑梗死的诊断要点

1.1. 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（（ 11 ）常于安静状态下发病。）常于安静状态下发病。（（ 22 ）大多数发病时无明显头痛和呕吐。）大多数发病时无明显头痛和呕吐。（（ 33 ）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动

脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。（（ 44 ）一般发病后）一般发病后 11－－ 2d2d 内意识清楚或轻度障碍。内意识清楚或轻度障碍。（（ 55 ）有颈内动脉系统和（或）椎－基底动脉系统症状和体）有颈内动脉系统和（或）椎－基底动脉系统症状和体

征。征。（（ 66 ）应作）应作 CTCT或或 MRIMRI检查。检查。（（ 77 ）腰穿脑脊液一般不应含血。）腰穿脑脊液一般不应含血。

2.2. 脑栓塞脑栓塞

（（ 11 ）多为急骤发病。）多为急骤发病。（（ 22 ）多数无前驱症状。）多数无前驱症状。（（ 33 ）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。（（ 44 ）有颈动脉系统和（或）椎－基底动脉系统的症状和体）有颈动脉系统和（或）椎－基底动脉系统的症状和体

征。征。（（ 55 ）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑

梗死。梗死。（（ 66 ）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。

3.3. 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死

（（ 11 ）发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起）发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。病。

（（ 22 ）多无意识障碍。）多无意识障碍。（（ 33 ）应进行）应进行 CTCT或或 MRIMRI检查，以明确诊断。检查，以明确诊断。（（ 44 ）临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运）临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运

动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全－手笨拙综合动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全－手笨拙综合症或感觉运动性卒中等。症或感觉运动性卒中等。

（（ 55 ）腰穿脑脊液无红细胞。）腰穿脑脊液无红细胞。

4.4.无症状性脑梗死无症状性脑梗死 为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像血所证为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像血所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。

三、脑梗死的分型三、脑梗死的分型

必要性：必要性：为溶栓复流治疗：血栓栓塞为溶栓复流治疗：血栓栓塞血管闭塞血管闭塞 33－－ 6h6h

（时间窗）内复流，梗塞灶的半暗带（（时间窗）内复流，梗塞灶的半暗带（ PenunnbraPenunnbra ））可挽救。窗外复流致再灌流损伤，继发出血、水肿。可挽救。窗外复流致再灌流损伤，继发出血、水肿。脑保护是治疗成功的基本保证。为了药物临床评价，脑保护是治疗成功的基本保证。为了药物临床评价，必须分出亚型。必须分出亚型。

（一）美国分型：（一）美国分型：

1.1. 发病机制：发病机制： ① ① 血栓形成 血栓形成 ②②栓塞 栓塞 ③ ③ 血流动力学血流动力学2.2. 病因病理： 病因病理： ① ① 动脉血栓性 动脉血栓性 ②②心源性 心源性 ③ ③ 腔隙性腔隙性3.3. 临床综合症（由闭塞血管位置决定）临床综合症（由闭塞血管位置决定） ①①颈内动脉 颈内动脉 ②② MCA ③MCA ③ 大脑前动脉大脑前动脉 ④ ④ 椎基底动脉系统：椎动脉、基底动脉、大脑后动脉椎基底动脉系统：椎动脉、基底动脉、大脑后动脉

（二）（二） OCSPOCSP 分型：分型： 英国英国 Bamford1991Bamford1991 年提出：年提出：最大优点是不依赖辅助检查最大优点是不依赖辅助检查

（无（无 CTCT 基层或基层或 CTCT、、 MRIMRI 无表现），只根据临床表现（全脑无表现），只根据临床表现（全脑症状或局灶脑损害症状）迅速分型。症状或局灶脑损害症状）迅速分型。

1.1. 全前循环梗死（全前循环梗死（ TACITACI ）：）：表现为三联征（完全大脑中动脉综表现为三联征（完全大脑中动脉综合 症表现）：合 症表现）：①①大脑较高级神经活动障碍 大脑较高级神经活动障碍 ②②同向偏盲 同向偏盲 ③③偏身偏身运动和运动和 // 或感觉障碍。多为或感觉障碍。多为 MCAMCA 主干，少为颈内动脉虹吸段主干，少为颈内动脉虹吸段闭塞致大片脑梗死。闭塞致大片脑梗死。

2.2. 部分前循环梗死（部分前循环梗死（ PACIPACI ）：）： TACITACI 中中 22 个或只有高级神经活个或只有高级神经活动障碍，或感觉运动比较局限。（动障碍，或感觉运动比较局限。（ MCAMCA 远段主干、各分支，远段主干、各分支，大脑前动脉及分支梗塞致中小梗死）大脑前动脉及分支梗塞致中小梗死）

3.3. 后循环梗死（后循环梗死（ POCIPOCI ）：）：表现各种程度的椎－基底动脉综合症。表现各种程度的椎－基底动脉综合症。可有椎基底动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。可有椎基底动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。

4.4. 腔隙性脑梗死（腔隙性脑梗死（ LACILACI ）：）：表现为腔隙综合症。大多是基底节表现为腔隙综合症。大多是基底节或桥脑小穿通支病变引起的小腔隙灶。或桥脑小穿通支病变引起的小腔隙灶。

OCSPOCSP 分型血管堵塞部位与梗死灶在分型血管堵塞部位与梗死灶在 CTCT 中的位置中的位置　　　　

a 正常

b PACI－－皮层梗死（部分前循环梗死）

C TACI 大脑中动脉供血区完全梗死

d LACI 腔隙脑梗死

e PACI 基底节梗死

（三）（三） CTCT 分型（分型（解剖部位解剖部位））

大脑梗死大脑梗死

小脑梗死小脑梗死

脑干梗死脑干梗死

大梗死：超过一个脑叶， 5cm以上

中梗死： 3.1—5cm

小梗死： 1.6－ 3.0cm

腔隙性梗死： 1.5cm以下

多发性梗死：多个中小及腔隙性梗死

（四）脑梗死的临床分期（四）脑梗死的临床分期

典型的脑梗死主要是大、中梗死（典型的脑梗死主要是大、中梗死（ TACITACI 、部分、部分 POCIPOCI、、

PAVIPAVI ）分为三期：）分为三期：

1.1. 急性期： 急性期： < 30 d< 30 d 内内

第一阶段：发病第一阶段：发病 24 h24 h－－ 48 h48 h 内内

第二阶段：第二阶段： 33－－ 14 d14 d

第三阶段：第三阶段： 1515－－ 30 d30 d

2.2. 恢复期：恢复期： 22－－ 6 Months6 Months

3.3. 后遗症期：后遗症期： > 6 Months> 6 Months

脑卒中的鉴别诊断总结脑卒中的鉴别诊断总结缺血性脑卒中 出血性脑卒中

动脉血栓 性脑梗死

脑栓塞 腔隙性 脑梗死

脑出血

蛛网膜下 腔出血

好发年龄 60岁以上 青壮年 65岁以上 50－60岁 中青年 主要病因 脑动脉粥样

硬化 风心病 高血压动脉

硬化 高血压 动脉瘤、血

管畸形 起病状态 安静、睡眠

中 无或激动 血流慢、血

压下降 激动、用力活动

激动、用力

起病速度 较缓（h /d） 最急（s/h） 急（min/h） 急（min/h） 急骤（h） 起病时血压 正常或低 多数正常 最高或正常 明显最高 最高或正常 好发部位 脑内各大动

脉分支 大脑中动脉 脑内穿通动

脉 脑内穿通动脉

颅底动脉环附近血管

全脑症状 无或轻 有但短暂 无 持续较重 明显 神经体征 非均等性偏

瘫 有 有 多为均等性

偏瘫（内囊） 无

续下表

缺血性脑卒中 出血性脑卒中

动脉血栓 性脑梗死

脑栓塞 腔隙性 脑梗死

脑出血

蛛网膜下 腔出血

脑膜刺激征 一般无 一般无 无 可有 有、明显 眼底变化 动脉硬化 偶有动脉栓

塞 动脉硬化 动脉、视网

膜出血 玻璃体后出血

瞳孔变化 一般无 一般无 无 可有患侧散大

可有患侧散大

脑脊液 无色透明 无色透明 无色透明 血性（洗肉水样）

血（鲜、均匀）

头颅 CT 低密度灶 低密度灶内出血

<1.5cm 低密度灶

脑内高密度灶

蛛网膜下腔高密度灶

脑 DSA 大动脉狭窄闭塞

可有大动脉闭塞

大动脉多通畅

大动脉一般通畅

动脉瘤、血管畸形

脑血管病鉴别诊断要点脑血管病鉴别诊断要点脑出血脑出血

年龄大，血压高年龄大，血压高白天二动病急发白天二动病急发昏迷瘫痪高颅压昏迷瘫痪高颅压面红多汗四增加面红多汗四增加主侧出血成哑巴主侧出血成哑巴腰穿血性为继发腰穿血性为继发

脑梗死脑梗死，起病缓发病经常在夜晚神志清楚伴偏瘫舌歪口斜唇沟浅腰穿无血 CT暗老年 A 硬化最常见

蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血症蛛网膜下腔出血症

中年骤发头痛重中年骤发头痛重

脑膜刺激颈项硬脑膜刺激颈项硬

腰穿压高均血性腰穿压高均血性

脑栓塞

脑栓塞，病最急

风心房颤为前提

瘫痪抽搐伴昏迷

发病多件青年人

颅内占位性病变：颅内占位性病变：颅内肿瘤、脓肿、硬膜下血肿均颅内肿瘤、脓肿、硬膜下血肿均有局灶性脑损害，病程慢，有感染、外伤史，有有局灶性脑损害，病程慢，有感染、外伤史，有助鉴别，而助鉴别，而 CTCT、、 MRIMRI 、脑脊液可明确鉴别。、脑脊液可明确鉴别。

意识障碍昏迷的鉴别：意识障碍昏迷的鉴别：内科系统疾病、糖尿病酮症、内科系统疾病、糖尿病酮症、低血糖、肝昏迷、尿毒症、药物中毒、急性酒精低血糖、肝昏迷、尿毒症、药物中毒、急性酒精中毒、一氧化碳中毒。发现定位体征（共同凝视、中毒、一氧化碳中毒。发现定位体征（共同凝视、瞳孔不等、一侧面部船帆征、扬鞭征、肯尼迪征瞳孔不等、一侧面部船帆征、扬鞭征、肯尼迪征等）应考虑脑出血。等）应考虑脑出血。