心血管危险因素概述和控制
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心血管疾病:心血管疾病: 19951995年美国妇女首要死年美国妇女首要死因因
COPD=慢性阻塞性肺病 引自 Anderson RN et al. Monthly Vital Statistics Report.
Vol 45[suppl 2] June 12,1997.
美国 CHD现状 CHD是人类最大杀手 —1390万人曾患过心肌梗塞(MI)和 /或心绞痛每年 110万人患MI
—37万人死于MI; 25万人死于 1 小时内到 60岁,有 1/5的男性和 1/17的女性患 CHD 1998年,心脏病上直接和间接的花费大约为 956亿美元 5330万成年人 LDL-C偏高,需要干预治疗( 1994年
NHANES数据) —2230万人符合药物治疗条件, 550 万人接受治疗
AHA. 1998 Heart and Stroke Statistical Update;1997.National Center for Health Statistics. National Health and NutritionExamination Survey( );Ⅲ 1994.(Data collected 1991-1994)
胆固醇分布合计:胆固醇分布合计:患冠心病患冠心病 vsvs无冠心病人群无冠心病人群
35%的冠心病发生在 TC<200mg/dL的人群中
Framingham Heart Study—26 年跟踪调查
总胆固醇 (mg/dL)
Castelli WP. Atherosclerosis. 1996;124(suppl):S1-S9 1996年 Elsevier Science授权重印
即使 Total-C正常 ,低水平的 HDL-C
也会增加患冠心病的危险
Risk of CHD by HDL-C and Total-C levels;aged 48-83Castelli WP et al. JAMA 1986;256:2835-2838
在各种实验中与在各种实验中与 HDL-CHDL-C水平水平相关的冠心病发病率相关的冠心病发病率
调整后比例风险回归系数位于 95% 置信区间内
Gordon DJ et al. Circulation 1989;79:8-15
胆固醇降低的临床益处胆固醇降低的临床益处
• 最近的一项 38个实验后的分析表明 TC每降低 10%
—冠心病死亡率降低 15%( P<0.001) —总死亡率降低 11%( P<0.001)• 各种治疗形式都有降低效应• 胆固醇降低并不增加非冠心病死亡率
Gould AL et al. Circulation. 1998;97:946-952
根据根据 NCEP ATP-ⅢNCEP ATP-Ⅲ除除 LDL-CLDL-C外的主要冠心病危险因子外的主要冠心病危险因子
正危险因子 负危险因子 • 年龄 — ≥男性 45
— ≥女性 55
• 冠心病家族史:与MI和心脏猝死首要相关 —男性相关 :<55
—女性相关 :<65 • 吸烟近况• 高血压 :BP≥140/90mmhg 或处于抗高血 压治疗• 低 HDL-C:<40mg/dL• 作为高危险因子糖尿病是一种与冠心病相当的 identifying PT
• 高 HDL-C ≥水平: 60mg/dL
JNCⅥ:危险分层及对策
A组
简单 HTN
B组
HTN w/危险因子 C组
TOD/CCD/糖尿病 高 -普通治疗方案‡( 130-139/85-89)
生活方式调整 生活方式调整 药物治疗
第一阶段治疗方案
( 140-159/90-99) 生活方式调整
(一直到 12mo)生活方式调整†
(一直到 6mo) 药物治疗
第二和第三阶段治疗方案 ≥( 160/≥100)
药物治疗 药物治疗 药物治疗
JNC . 1997Ⅵ 年 11月 :NIH出版物第 2章 98-4080
有 NIDDM和无糖尿病病人以及有和无MI病史的病人死于冠心病的机率
Kaplan-Meier estimatesHaffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234
糖尿病的定义和弱化的空腹时血糖水平( Impaired Fasting Glucose)
• 根据 ADA的新定义( 1998),空腹时血糖水平≥ 126mg/dl即为糖尿病,正常血糖水平≥ 200mg/dl。
弱化的空腹时血糖水平为 110-125mg/dl • HgbAlc< 8%称为对糖尿病的控制• 建议 BP< 130/80mmHg,LDL-C目标为<
100mg/dl
女性中继发性冠心病的预防:由 CARE实验得到的结果
• CARE是 5年中在 4159名通常血脂水平的男性和女性受试者身上进行的有对照的 pravastatin疗法的继发性预防实验
• 将 576名更年期后的女性随机分组,平均年龄为 61岁;10%on HRT
• 平均血脂基准: TC215mg/dL, LDL-C140mg/dL, HDL45mg/dL
• 5年的治疗结果:所有冠脉事件降低 46%, PTCA降低48%, CABG降低 40%,中风降低 56%
JACC 1998;32:140-146
心脏和雌激素 /孕酮替换研究( HERS):女性中 CHD的继发性预防
• 在 2763名患有 CHD,平均年龄 67岁的女性中进行的随机化安慰剂对照的 E/P疗法与安慰剂效果对比的实验。
• 治疗方案是 4年中每天服用 0.625mgCEE和2.5mg甲孕酮
• 初级终点:非死亡心肌梗塞和 CHD死亡• 次级终点: CABG, PTCA,不稳定的心绞痛, CHF, PVD, TIA
JAMA 1998;280:605-613
HERS结果
• 非死亡心肌梗塞 HRT116 安慰剂 129 • CHD死亡 HRT71 安慰剂 58 • 第一年末 CHD事件( HRT) 42.5/1000女性 ·
年CHD事件(安慰剂) 28/1000女性 ·年
• 第 4-5 年 CHD事件( HRT) 23/1000女性 ·年CHD事件( HRT) 34.3/1000女性 ·年
• HVT/PE
胆石病 HRT6.3 vs. 安慰剂 2.2
HRT84 vs. 安慰剂 62 JAMA 1998;280:605-613
HERS结果
• 4年后,无论是对于初级终点还是次级终点 HRT和安慰剂在统计学意义上都没有重要的差别
• 在第一年里, HRT组的 CHD事件发病率更高。在第 3和 4年,与安慰剂组相比, HRT组 CHD事件发病率更低。
• 与安慰剂相比, HRT使 LDL降低了 11%, HDL升高了 10%。
• 大约 50%随机化的女性都服用了降脂药• HRT组的 VTE和胆石病发病率更高
JAMA 1998;280:605-613
动脉粥样化形成过程中的 Lp( a):另一个罪犯?
• 除去增加了 apo(a),其余与 LDL微粒相似• 虽然不是所有,但从大多数流行病学研究看来,血浆浓度的异常可以作为动脉粥样硬化疾病的前兆。
• 在动脉粥样硬化斑处累积• 与含 apo B的脂蛋白和蛋白多糖结合• 被泡沫细胞前体吸收• 可能作用于血栓溶解过程Maher VMG et al. JAMA. 1995;274:1771-1774 Stein JH. Rosenson RS. Arc Intern Med. 1997;157:1170-1176
Lp(a): Framingham Offspring队列中男性的一个独立的 CHD危险因素
RR=相对危险性; HT=高血压; GI=葡萄糖耐受不良 Bostom AG et al. JAMA. 1996;276:544-548
高半胱氨酸:动脉粥样化形成过程中的作用
• 1969年将其与动脉硬化的病生理过程联系起来• CVD病人的血浆高半胱氨酸水平偏高• 可能对血管内膜细胞造成损害• 水平偏高与下列因素有关: —遗传缺陷 —受毒素侵害 —饮食• 饮食中多摄入叶酸和维生素 B6可以降低 CVD的
发病率和死亡率
对危险因素的干涉 建议
吸烟: 目标
彻底戒除
作为例行评定的一部分,询问吸烟状态。增强不吸烟的状态。强烈建议病人及其家属戒烟。提供咨询服务和尼古丁替代,合适的话拟订
正式的戒烟计划
血压控制: 目标 < 140/90mmHg; 心力衰竭,肾机能不全和糖尿病状况下 < 130/85mmHg
每两年在成人中普测血压。倡导生活方式的调整:控制体重,身体活动,适度饮酒以及适量约束钠的摄入如果在调整生活方式 3个月后血压仍大于 140/90mmHg或者一开始血压
>160/100mmHg,心力衰竭,肾机能不全或糖尿病状况下>130/85mmHg,则还需服用降压药。针对病
人的年龄,种族,对各种特性药物的需要等采取个性化治疗。
心血管疾病原发性预防的指导
目标 干预建议
吸烟:目标 彻底戒除
估计吸烟量。强烈建议病人及其家属戒烟和被动吸烟。提供咨询服务和药物治疗包括尼古丁替代和丁氨苯丙酮,合适的话拟订正式的戒烟计划
血压控制:目标 <140/90mmHg,心力衰竭或肾机能不全状况下
<130/85mmHg,糖尿病状况下<130/80mmHg
≥对所有收缩压 130mmHg ≥或舒张压 80mmHg的病人,先进行生活方式的调
整(控制体重,身体活动,适度饮酒,适量约束钠的摄入和强调水果,蔬菜和低脂食品的益处。对于收缩压不低于 140mmHg或舒张压不低于 90mmHg,心力衰竭或肾机能不
全状况下收缩压不低于 130mmHg或舒张压不低于 85mmHg(糖尿病状况下不
低于 80mmHg)的病人,还需服用降压药,具体药剂方案根据病人其他需求和体征(如年龄,种族,对各种特性药物的需求)来调整。
脂类控制:初级目标 LDL<100mg/dL
对所有病人( <7%饱和脂肪, <200mg/d胆固醇)采取饮食疗法并倡导身体活
动和体重控制。鼓励增加 omega-3脂肪酸的消耗。对于普通病人和那些发生急
性事件后住院 24小时以内的病人,应估计他们空腹时的脂类外形。对于已经
住院的病人要考虑出院后继续给予药物治疗。给药遵循以下指导:
LDL<100mg/dL(基线或治疗中 )不需要进一步的降LDL疗法考虑 fibrate或烟酸(如果偏 HDL低或 TG偏高)
LDL100-129mg/dL(基线或治疗中 )治疗选项:强化降 LDL疗法( statin或树脂)fibrate或烟酸(弱 HDL偏低或 TG偏高)
考虑联合用药治疗(statin+fibrate或烟酸)(若 HDL偏低或 TG偏
高 )
LDL≥130mg/dL(基线或治疗中)强化降 LDL疗法( statin或树脂)将药物疗法调整生活方式的疗法结合
AHA/ACC患灌脉和其他血管性疾病病人的继发性预防: 2001 年更新
目标 干预建议
脂类控制次级目标 若 TG≥200mg/dL,则应使非 LDL<130mg/dL
若 TG≥150mg/dL或 HDL<40mg/dL:强调体重控制和身体活动。建议戒烟。若 TG200-499mg/dL:考虑在降 LDL疗法后使用 fibrate或烟酸若 TG≥500mg/dL:考虑在降 LDL疗法前使用 fibrate或烟酸对于 TG偏高,考虑使用 omega-3脂肪酸作为辅助剂
身体活动:最低目标 每周 3到 4天,每天 30分
钟最好是每天保持
估计危险因素,最好再加上运动测试,来作为处方的指引。提倡最好每天至少 30-60min的运动,或至少每周 3到 4次(散步,慢跑,骑车或其他有氧运动),并以增加每天生活方式中的身体活动(比如工作休息时散步,园艺,家务劳动)。对于中到高危险性的病人推荐有医学监督的计划
体重控制:目标 BMI 18.5-24.9kg/m2
计算 BMI并测量腰围作为评定的一部分。监测 BMI和腰围随治疗发生的变化。适当进行体重控制和身体活动。理想的 BMI范围是 18.5-23.9kg/m2。若BMI≥25kg/m2 ≤,腰围的目标对于男性就是 40 ≤英寸,对于女性就是 35英寸
糖尿病控制:目标 HbA1c< 7%
以 HbA1c为指标,采取适当的降血糖疗法来使空腹时血糖平接近正常值。其他危险因素的治疗(比如身体活动,体重控制,血压和胆固醇控制)
抗血小板因子 /抗凝血剂 如果没有禁忌,持续服用阿司匹林 75-325mg/d。反之,考虑 clopidogrel75mg/d或华法令。对心肌梗塞后或不能服用阿司匹林和 clopidogrel的病人控制华法令在国际标准化比例为 2.0-3.0之间。
ACE抑制剂 心肌梗塞后病人持续服用;病情稳定的高危险性病人及早开始服用(心肌梗塞前期,正处于心肌梗塞发病期, Killip class Ⅱ( S3奔马律,肺罗音,射线照相 CHF)。除非禁忌,对所有其他的冠脉或其余血管性疾病考虑采用慢性疗法。
β-阻滞剂 所有心肌梗塞后和急性缺血性综合症病人采用。持续服用。注意惯常禁忌。对其他病人按需用来控制心绞痛,节律和血压。
(接上表 )