注射技术在糖尿病注射治疗中的重要性

注射技术在糖尿病注射治疗中的重要性

规范注射技术可优化胰岛素治疗

近 1/3的 2 型糖尿病患者需要胰岛素治疗

National Diabetes Information Clearinghouse: 2004–2006 National Health Interview Survey.

“ 三位一体，优化胰岛素治疗”胰胰岛素注射技术岛素注射技术 胰岛素

胰岛素注射装置

保障糖尿病患者血糖有效达标

糖尿病患者

影响

胰岛素

作用的发挥

影响

胰岛素

剂量的准确

注射技术

胰岛素注射技术对胰岛素作用的影响

Gin H, Hanaire-Broutin H. Reproducibility and variability in the action of injected insulin.Diabetes Metab 2005,31,7-13

你是否曾怀疑过自己所建议的胰岛素剂量真正被注入患者皮下并发挥应有的作用？

规范操作保证胰岛素注射剂量的准确

规范操作

1

2

3

4

注射前消除气泡和阻塞

注射过浅导致漏液

预混胰岛素和 NPH 在使用前应充分摇匀 A1

注射后针头应停留至少10 秒保证药物有足够时间进入皮下 A1

针头需一次性使用，以避免空气或污染物进入或药液渗出 A1经常轮换注射部位可减少脂肪代谢障碍组织的形成从而减少胰岛素吸收不稳定

New Injection Recommendations for patients with Diabetes. TITAN 2009.

.... .... ....

1 2 3

NPH 及含锌胰岛素制剂注射前需摇匀成混悬液

注射前

未充分摇匀

使胰岛素浓度

变异增加

剂量偏低

或偏高

血糖控制不佳

或发生低血糖

Lepore M, Bartocci L, Fanelli C, et al. Effect of adequate VS inadequate resuspension of NPH insulin prior to S.C. injection on pharmacokinetics and dynamics in TIDM. Diabetes, 2000, 49, 2142-8.

注射后针头留置时间过短可导致胰岛素剂量损失

推荐：注射后需停留至少 10 秒再撤针1. Stewart NL, Darlow BA. Insulin loss at the injection site in children with type 1 diabetes mellitus. Diabet Med, 1994, 11, 802-5.2. Gin H, Hanaire-Broutin H. Reproducibility and variability in the action of injected insulin. Diabetes Metab 2005,31,10

患者

百分

比19名 1 型糖尿病儿童的 7 天治疗期使用滤纸检测注射针头留置时间过短致胰岛素剂量损失情况

针头重复使用影响注射剂量的准确

使用过的针头内含胰岛素结晶，堵塞针头，阻碍注射

注射后的针头留在胰岛素笔上，由于热胀冷缩的原因，可引起胰岛

素剂量错误

注射技术影响胰岛素作用的发挥• 影响胰岛素作用发挥的因素

– 注射技术注射技术• 一针一换

• 合适的部位

• 合适的深度

• 正确的手法

– 胰岛素制剂本身

– 自身内源性因素

“ 一针一换”确保胰岛素作用有效发挥

重复使用针头导致脂肪代谢障碍

影响胰岛素吸收

注射针头重复使用可导致血糖控制不佳

重复使用针头导致脂代谢障碍重复使用针头和脂肪代谢障碍的关系研究

研究背景：• 欧洲 7 国， 1000 名注射胰岛素患

者• 患者年龄平均 47＋ 18

• 60%T1DM; 病史 15＋ 11 年• BMI： 26.5＋ 5.2

• 胰岛素每天用量： 48.8+23.5; 3.3+1.2次 / 天

• A1C 平均： 8＋ 1.7 ％ 研究主要结果：

• 脂肪组织障碍的患者比例：• 30 ％由患者自报； 27 ％由护士

检测发现• 二者的相关性达 70 ％（ P<0.001)

• 重复使用次数与脂肪组织障碍的严重成显著相关性（右图）

脂肪

代谢

障碍

严重

度

重复使用和脂肪代谢的关系

针头重复使用的次数Strauss,k,Ginsgerg BH and Gibney,M,(2000)Insulin injection technique in preparationStrauss,k,Ginsgerg BH and Gibney,M,(2000)Insulin injection technique in preparation

Johansson UB, et al. Diabetes Care 2005, 28(8): 2025-2027.

**P<0.01

***P<0.001

▲ 正常组织

■ 脂肪增生组织

脂肪代谢障碍影响胰岛素的吸收

如何防止脂肪代谢障碍对胰岛素作用的影响

• 已经发生了脂肪代谢障碍– 不要在发生脂肪代谢障碍的部位进行注射以避免对胰岛素吸收的

影响• 避免脂肪代谢障碍的发生

– 不要重复使用针头 A2 – 轮换注射部位 A2 – 扩大注射区域 A2 – 使用纯化的胰岛素制剂 A2

1. F P R de Villiers. SCIENTIFIC LETTER 2005, 95(11): 858-859.

2. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009.

3. Thow JC, et al. Diabet Med 1990; 7： 795-799.

注射部位影响胰岛素的吸收

Koivisto VA, Felig P. Alterations in insulin absorption and in blood glucose control associated with varying insulin injection sites in diabetic patients. Ann Intern Med, 1980, 92, 59-61.

注射过深达肌肉层将加快胰岛素的吸收

Vaag A et al. Variation in absorption of NPH insulin due to intramuscular Injection. Diabetes Care. 1990;13(1):74-76.

11 名胰岛素依赖型糖尿病患者 ,测量 NPH 胰岛素的消失率每位患者皮下注射和肌肉注射各测 4 次

50%

胰岛素吸收所需的时间(

小

时)

共计 52 名患者随机交叉试验A 组：使用 5mm 针头注射胰岛素 13 周后换成 8 或 12mm 针头注射13 周B 组：使用 8 或 12mm 针头注射胰岛素 13 周后换成 5mm 针头注射13 周

1. 9%3. 8%

7. 7%

86. 5%

5mm 8mm 12. 7mm 无所谓

结论：

•血糖控制：• A 组平均 A1C 水平在改用长针头后略有上升（ p<0.05 ）

• B 组平均 A1C 水平无明显变化

•患者对针头选择的喜好• 87% 的患者喜好使用 5mm 笔用针头

•注射相关的出血、擦伤和疼痛的发生率， 5mm 针头均显著降低， P<0.05

使用较短针头可获得更多益处

Kreugel G,et al. Influence of needle size for subcutaneous insulin administration on metabolic control and patient acceptance. EDN Summer 2007 Vol. 4 No. 2

建议使用 5mm 针头，可不夹捏皮肤、垂直注射

注射手法影响注射深度而影响胰岛素作用

New Injection Recommendations for patients with Diabetes. TITAN 2009. Frid A, Ostman J, Linden B. Hypoglycemia risk during exercise after intramuscular injection of insulin in thigh in IDDM. Diabetes Care 1990;13:473-77

垂直进针 / 将针头全部刺入皮下成人无需捏起皮肤正确

注射手法

使用5-6mm 针头

使用≥8mm 针头 正确的捏起皮肤 /45 度进针

BMI 较大的 24 名糖尿病受试者使用 8mm 针头 : 9 名大腿注射、 2 名腹部注射的患者，使用 8mm 针头伴非夹捏垂直进针

• 会发生注射至肌肉肌肉层• 若夹捏皮肤并倾斜面注射时，可避免注射至肌肉层

7 名糖尿病患者产生部分或完全皮内注射

5mm 胰岛素笔用针头联合或不联合夹捏法同样保证有效的皮下注射

• N=28 ，用 CT 图像，研究显示：– 皮内注射的发生：联合夹捏法的成人中有 10 人（ 35.7 ％）发生完全性皮内注射；反而，未夹捏

的区域未发生皮内注射– 肌内注射发生：夹捏部位未发生；只有 1 例非夹捏部位发生肌肉注射（发生在 BMI<18kg/m2)

– 皮内注射的危险因素与捏皮手法、进针角度有关，与性别、 BMI 或注射部位（大腿和腹部）无关

Practical Diabetes Inl 1999; 16: 218-22

左：未夹捏，亮点分布在皮下组织中；

右：夹捏 ( 手法、角度不准确 )后，亮点部分在皮内、部分在皮下

左：未夹捏，亮点（造影剂）显现在皮下组织中；

右：夹捏 ( 手法、角度不准确 ) 后，亮点呈现在皮内

2 种注射方式（夹捏和非夹捏法）亮点都正常进入皮下

未夹捏未夹捏 未夹捏未夹捏夹捏夹捏 夹捏夹捏 未夹捏未夹捏 夹捏夹捏

小 结胰岛素治疗是血糖控制最有效的治疗措施

合适的注射装置和正确的注射技术是“三位一体”优化治疗的重要保证

胰岛素注射技术影响剂量的准确和胰岛素作用的发挥

合适的部位、合适的深度、正确的手法、一针一换是胰岛素注射四要素

规范的注射技术带来预期的血糖控制

胰岛素注射技术的改进可提高患者依从性

依从性差影响糖尿病管理

Chantelau E, et al. What makes insulin injections painful? British Medical Journal 1991;303: 26-27.

患者依从性差，对糖尿病管理有何影响呢？ 在临床上，大家可能在说服患者开始胰岛素治疗或使患者接受胰岛素剂量调整及让患者坚持胰岛素注射时，都不能顺利进行！最终会影响患者的血糖控制效果，不利于患者健康！

患者依从性差，对糖尿病管理有何影响呢？ 在临床上，大家可能在说服患者开始胰岛素治疗或使患者接受胰岛素剂量调整及让患者坚持胰岛素注射时，都不能顺利进行！最终会影响患者的血糖控制效果，不利于患者健康！

注射痛与依从性

William H et al. Psychological Insulin Resistance in Patients With Type 2 Diabetes. DIABETES CARE, 2005(28): 2543-2545.

注射痛

58% 的中国患者经历过注射痛

有时疼

几乎从来不疼

从来不疼

经常疼总是疼

Chinese Injection Technology Study: Injectioning complications. To be published.

注射痛的产生原因

Bangstad H-J. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium. Pediatric

Diabetes 2009: 10(Suppl.12):82-99.

皮内注射

针头的重复使用

注射痛注射痛注射至肌肉层

注射过浅至皮内导致注射痛疼痛的产生• 成人皮肤厚度在 1.2mm-3mm 之间

1

• 若注射过浅（短针头捏皮注射或长针头捏皮斜角进针注射入皮肤皱褶），也会发生皮内注射 3

• 皮内分布有丰富的神经末梢，会增加注射痛 1

表皮表皮

真皮真皮神经神经

皮下皮下

肌肉肌肉

皮肤皮肤

1. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009.2. Laurent A, et al. Vaccine. 2007; 25(34):6423-6430.3. Practical Diabetes Inl 1999; 16: 218-221

1. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009.2. Laurent A, et al. Vaccine. 2007; 25(34):6423-6430.3. Practical Diabetes Inl 1999; 16: 218-221

注射过深至肌肉层导致注射痛注射过深达肌肉层是注射痛的常见原因

12%-34% 的成人患者会注射至肌肉层较长的针头增加注射过深达肌肉层的风险，更容易导致注射痛

– 8mm 的针头与 12.7mm 的针头相比，发生肌肉注射的机率明显减小 1

– Kreunel G 的研究显示 8mm、 12mm 的针头与 5mm 的针头相比，疼痛更多（ P<0.05） 2

1. Tubiana-Rufi N, et al.. Diabetes Care 1999 (22):1621–1625.2 . Kreugel G, et al. Eur Diabetes Nursing 2007; 4(2):

规范操作减少注射至皮内或肌肉层使用 5-6mm 的针头时可 以垂直进针或将针头全部刺入皮下，成人无需捏起皮肤；使用≥ 8mm 的针头时， 应正确的捏起皮肤或 45 度进针

正确的手法 错误的手法

1.Bangstad H-J. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium.Pediatric Diabetes 2009:10(Suppl.12):82-99. 2.New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009.

针头重复使用导致注射痛Chantelau E 的研究表明：

新针头 重复使用的针头1.Bangstad H-J. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium.Pediatric Diabetes 2009:10(Suppl.12):82-99.2.Chantelau E, et al. What makes insulin injections painful? British Medical Journal 1991;303: 26-27.

1.Bangstad H-J. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium.Pediatric Diabetes 2009:10(Suppl.12):82-99.2.Chantelau E, et al. What makes insulin injections painful? British Medical Journal 1991;303: 26-27.

针头重复使用会造成针头卷边反刺，导致注射部位出血、擦伤，

增加注射痛

众多患者在重复使用针头• 2009年中国注射技术调查显示，重复使用针头大于 2 次的患者比例高达90%

Chinese Injection Technology Study: Injectioning practices. To be published.

1 次 2 次 2-10 次

减少针头重复使用，减少注射痛

一针一换

针头长度及外观与依从性

DAWN 研究发现

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

感到焦虑

57％的患者对将来开始胰岛素治疗感到焦虑

需要使用胰岛素的患者超过25%对注射感到焦虑

25%25%

57%57%

改进针头长度和外观消除注射恐惧87% 的患者喜好使用 5mm笔用针头5mm 针头注射相关的出血、擦伤和疼痛的发生率均显著降低， P<0.05

KREUGEL « Influence of needle size for SC insulin administration on metabolic control and patient acceptance », European Diabetes Nursing 2007

对自身形象的担心与依从性

New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009.New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009.

减少针头重复使用改善自身形象

注射技术中应关注的特殊问题

儿童和青少年• 问题：大多数儿童在开始胰岛素治疗时均有 焦虑、恐惧的情绪• 解决方法：

– 系统全面的糖尿病教育 1

– 选择合适长短的针头，可以避免注射至肌肉层，有利于儿童的糖尿病治疗 2 A1

– 儿童应选择 5-6mm 的针头，同时，每次注射时应捏起皮肤 2 A1

1. Chantelau E, Lee DM, Hemmann DM, Zipfel U, Echterhoff S. What makes insulin injections painful? British Medical Journal 1991;303: 26-27. 2. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009.3. Chantelau E, Lee DM, Hemmann DM, Zipfel U, Echterhoff S. What makes insulin injections painful? British Medical Journal 1991;303: 26-27. 4 New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009.

• 问题：青少年很容易遗漏注射– 可能因为简单的遗忘、或者压力、叛逆心理、疼痛、担心体重增加（尤其在青少年女性）等

• 解决方法：肌肉注射导致的疼痛是遗漏注射的一个重要原因– 应对其要进行细心、全面的糖尿病教育 3

– 青少年应选择 5-6mm 的针头 4 A1

– 每次注射时应捏起皮肤 4 A1

妊娠妇女

• 问题：在腹部注射时可 能对胎儿造成影响• 解决方法：

– 妊娠糖尿病妇女继续在腹部注射胰岛素时应该捏起皮肤 B2

– 在妊娠的最后三个月时应避免在脐周的部位进行注射 C3

– 在腹部侧面注射时仍应捏起皮肤 C3

New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009.

肥胖和消瘦人群的皮肤厚度无明显差异

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

arm thigh abdomen buttock

mm

<25

25-29.9

≥30

BMI皮肤

厚度

问题：肥胖和消瘦人群的皮肤厚度有差别吗？对血糖控制有无影响？ 解决方法：

研究显示，肥胖和消瘦人群的皮肤厚度无明显差异

上臂 腹部 臀部大腿

肥胖人群• 问题：较短的针头能否保证将胰岛素注射到皮下呢？• 解决方法：选择 5-6mm 的针头与 8mm、 12mm 的针头相比，可以达到同样的血糖

控制效果 1, 2 A1

消瘦人群 问题：皮下脂肪较薄，容易注射到肌肉层？ 解决方法：若使用超过 8mm 针头时需要 45 度注射 2 A2

肥胖和消瘦人群

1. Kreugel G, et al. Eur Diabetes Nursing 2007; 4(2): 1-5.

2. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009.

为获得良好血糖控制需要注意注射部位对胰岛素作用的影响

• 常规人胰岛素 (如诺和灵 R ）– 腹部吸收最快，为了达到良好的血糖控制，建议在腹部注射 2 A1

• NPH （如诺和灵 N)

– 如果注射过深达肌肉层可加快吸收，可能导致严重的低血糖，因此，应避免注射至肌肉层

– 作为基础胰岛素时，因在大腿和臀部吸收较慢，可以延长作用时间，因此应首选大腿和臀部注射 1, 2 A1

• 预混胰岛素（如诺和灵 30R 、优泌乐 25等）– 早晨腹部注射，晚上大腿或臀部注射，避免发生夜间低血糖 2 A1

1. Bantle JP, et al. Diabetes Care 1993; 16: 1592-1597. 2. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009.

• 长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素）长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素）– 因在各注射部位吸收均没有差异，可以在任何常用部位注射 1， 2 B2

– 注射至肌肉层会加快吸收，可能导致严重低血糖，应避免– 当剂量达到 40-50IU 时，应该分次使用 2 C3

– 注射后从事运动会加快吸收，可能会出现低血糖，应提醒患者注意 2，

3 B2

1. Owens DR, et al. Diabetes Care. 2000 ; 23(6):813-9.

2. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009.

3. Frid A, et al. Diabetes Care 1990; 13: 473-477.

长效胰岛素类似物在注射时需要注意的问题

• 速效胰岛素类似物 (如优泌乐、优泌林 25 、诺和锐）– 研究发现各注射部位吸收没有差异，可以在任何常用注射部位进行注射 1,

2 B2

– 注射至肌肉层会加快吸收，可能导致严重低血糖，应避免注射至肌肉层 2

C3

• GLP-1类似物– 关于针头长度及注射位点变化等参考胰岛素注射技术推荐 A2

– 任何常用注射部位均可，其药代动力学特征无部位特异性 A1

– 针头需一次性使用 A2

1. Mudaliar SR, et al. Diabetes Care. 1999 Sep;22(9):1501-6.

2. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009.

速效胰岛素类似物及 GLP-1 类似物在注射需要注意的问题