第十八章

济宁医学院流行病学教研室

第十八章

2济宁医学院流行病学教研室

流行病学定义的诠释

现代定义及其认识

Epidemiology 是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。


找出原因提供措施揭示现象

流行

分布

原因

影响因素

策略

措施



描述流行病学方法

分析性流行病学方法

实验流行病学方法


找出原因提供措施揭示现象

流行

分布

原因

影响因素

策略

措施


第一节从流行病学到循证医学第一节从流行病学到循证医学


流行病学：是一种研究方法论

循证医学：则是关于如何利用流行病学研究结果进行医学实践与决策的学问

流行病学与循证医学息息相关流行病学与循证医学息息相关


一、流行病学发展史

学科形成前期 (~18 世纪 )

学科形成期 (18 世纪末 ~20 世纪初 )

学科发展期 (20 世纪 40 、 50 年代 ~)

（现代流行病学时期）


PRE-MODERN EPIDEMIOLOGY

早期流行病学的探索

Epidemiology: a discipline evolved from studies

of outbreaks and their determinants of

communicable diseases. 流行病学是从传染病流行及其影响因素的研究中发展起来的一门科学 .

The war between miasma and germ theory

about causes of disease 病因学的瘴气说和细菌说大战


John Snow (1813-John Snow (1813-1858)1858)

体现早期流行病学的主体思想框架

•分布—到—病因，观察性

•病因（关注外部环境病因）

•结论只适用于群体（来源于群体比较）

•流行病学只用于公共卫生和群体

•病因研究——预防医学

•干预研究——验证病因最完美的手段

流行病学现场调查、分析与控制的经典实例


早期流行病学的局限性

1 、群体比较的思想奠定了流行病学研究方法的基础：针对群体的公共卫生学和针对个体病人的临床医学；

群体和个体思想划分群体和个体思想划分

误解：误解：研究人群的流行病学方法不适用于研究个研究人群的流行病学方法不适用于研究个

体病人的体病人的治疗治疗措施。措施。（病因、诊断、（病因、诊断、转归）转归）

从本质上讲，疾病与病因的关系、治疗和效果的关系，均属因果关系，对于因果关系的确证，只有一种正确的研究方法，就是研究群体的方法，别无其它选择。


早期流行病学的局限性

2 、局限于病因的观察性研究未摆脱混杂的困扰


第一阶段 (1946~20 世纪 60 年代中期 )

第二阶段 (20 世纪 60 年代中期 ~80 年代早期 )

第三阶段 (20 世纪 80 年代中期 ~ 至今 )

二、第二次流行病学革命二、第二次流行病学革命 (( 现代流行病现代流行病学学 ))

－－非传染性疾病非传染性疾病


特点特点传染病→→所有疾病、健康问题

传统的调查分析→→定量 ++ 定性、宏观 ++微观

“流行”→→“分布”、“动态” ++“静态”

三环节两因素→→社会行为因素

分支学科↑↑、应用范围↑↑


REVIVAL OF EPIDEMIOLOGY: BEGINNING OF MODERN EPIDEMIOLOGY

流行病学重新崛起 : 现代流行病学的开端

Main characteristic: From communicable diseases to non-

communicable diseases 主要标志 : 从研究传染性疾病转向非传染性疾病

Time: Mid 20th Century 时间 : 二十世纪中叶Major events 重大事件

First RCTs: streptomycin and respiratory tuberculosis in 1948

1948 年链酶素治疗肺结核的随机对照试验 ( 发表 )Early case-control studies: smoking and lung cancer in 1950

1950 年吸烟和肺癌的病例对照研究 ( 发表 )

Early cohort studies 早年的前瞻性研究 Framingham Study in 1948 1948 年美国弗明汉研究 ( 启动 )

British Doctors Study in 1951 1951 年英国医生前瞻性研究 ( 启动 )


病例对照研究前瞻性研究随机对照试验

出现出现现代流行病学时期开始的标志


第一阶段

Richard Richard Doll Doll && Austin Bradford Austin Bradford HillHill

吸烟 - 肺癌开创了生活方式的研究领域开创了生活方式的研究领域

开辟了慢性病病因学研究的新天地开辟了慢性病病因学研究的新天地

王瑞芳 . Doll 和 Hill 关于吸烟与肺癌关系的研究 . 见 :钱宇平 , 主编 . 流行病学研究实例 ( 第 1 卷 ). 北京 : 人民卫生出版社 . 1984. p74-86.


Sir Austin B. Hill: The Father of Modern Epidemiology

现代流行病学的开山鼻祖 Austin B. Hill 爵士

布拉福德 . 希尔爵士 (Bradford A. Hill, 1897-

91)

英国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机对照临床试验的设计者


HILL: THE PRIONEER OF MODERN EPIDEMIOLOGYAUSTIN HILL: 现代流行病学的开山鼻祖

The first randomized controlled trial

设计了第一个随机对照临床试验 The case-control study of smoking and lung

cancer

设计了早期最有影响的病例对照研究 The British Doctor Study

设计了早期最有影响的前瞻性研究 Criteria for causal inference

提出了病因推断的九个标准


Sir Richard Doll: The Godfather of Epidemiology流行病学泰斗、三朝元老 Richard Doll 爵士


Framingham Heart StudyFramingham Heart Study

潘小琴 . 美国弗明汉地区高血压的研究 . 见 :钱宇平 , 主编 . 流行病学研究实例 ( 第 1 卷 ). 北京 : 人民卫生出版社 . 1984. p171-182.


Nathan Nathan MantelMantel & William & William HaenszelHaenszel

分层分析法

Mantel N, Haenszel W. Statistical aspects of theanalysis of data from retrospective studies of disease.J Natl Cancer Inst 1959; 22 (4): 719-748.


Jonas Edward SalkJonas Edward Salk

毕鹏 . 脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验 . 见 :钱宇平 , 李立明 , 主编 . 流行病学研究实例 ( 第 3 卷 ). 北京 : 人民卫生出版社 . 1996. p97-107.

脊髓灰质炎疫苗现场试验 (1954)

现场：美国 + 加拿大 + 芬兰

研究对象： 1-3 年级儿童 1. 观察对照设计：近 100万人

2.安慰剂对照设计： 40余万人

结果：保护率 60-90%


第二阶段

Sackett DL. Bias in analytic research. J Chron Dis 1979; 32: 51-63. (35 种偏倚 )

Miettinen OS. Theoretical epidemiology. New York: J. Wiley. 1985. (3 大类偏倚：比较、选择、信息偏倚 )

流行病学方法长足发展流行病学方法长足发展

Cornfield J. Joint dependence of risk of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure: a discriminant function analysis. Fed Proc 1962; 2: 58-61. ( 多变量分析 )


REFINING OF METHODOLOGY AND BRANCHING OFF

方法学不断完善 , 学科开始分枝

Time: 1960s-1970s 时间 : 二十世纪六十到七十年代Major events 重大事件

Epidemiological evidence continues to mount: Lung cancer, CVD

流行病学研究成果不断增加 : 吸烟与肺癌、心血管病危险因素Refining of methodology 方法学不断完善Subdisciplines started to emerge 学科开始分枝Rise of Clinical epidemiology 临床流行病学异军突

起


第三阶段


Kenneth Rothman: The Philosopher in Epidemiology现代流行病学中的哲学家 Kenneth Rothman


ROTHMAN AND MODERN EPIDEMIOLOGY

ROTHMAN 与现代流行病学 Study of distributions study of causes

of disease完成了从分布研究到寻求病因的过渡

In humans and observational: case-control & cohort studies在人群中的观察性研究 : 病例对照研究与队列研究

Confounding: Achilies’ hill of epidemiology混杂 : 观察性流行病学的致命缺陷

Restriction and matching 限制和配对 Standardization 标化 Stratified analysis 分层分析 Adjustment by regression 回归分析


LIMITATIONS OF ETIOLOGY EPIDEMIOLOGY

病因流行病学的局限性

Ignore other epidemiological studies

忽略了其它流行病学相关的研究

Health needs 医疗卫生需求的研究 Effectiveness of medical interventions 干预效果

的评估 Screening and diagnosis 筛查与诊断 History of disease and prediction of prognosis

疾病自然病史与转归预测


现代流行病学 --应用性研究的方法论

从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：

评估医学干预措施的效果研究疾病病因和治疗的副作用评估诊断方法和诠释诊断结果预测疾病的预后和转归

第一节从科学研究到循证医学


临床流行病学异军突起随机对照试验

1948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验 ( 发

表 )

今天《柳叶刀》、《新英格兰杂志》每期都有随机对照试验的报道


临床流行病学异军突起临床流行病学

临床实践问题大致分为病因、诊断、治疗和转归四个领域

传统流行病学传统流行病学随机对照试验随机对照试验

促进了临床流行病学的促进了临床流行病学的产生产生

（（ p352 p352 表表 18-118-1 ））


一个极少被人关注的重要问题医学实践知识的主要范围谁第一次把这些知识放到教科书里的？依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？

从科学研究到循证医学从科学研究到循证医学


哈佛大学医学院院长 Sydney Burwell 教授曾对学生说过这样一段话：

在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。



医疗防治知识中的谬误

乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 Beta胡萝卜素用于预防心脏病维他命 E 用于预防肺癌



在我们视若宝典的医学临床教科书

里怎么会出现这样严重的错误？



A wise man once said ：“ Medicine is a

science, acquiring a practice an art.”

一位哲人曾说：“医学是一门科学，但要成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。”



图图 1818 －－ 1 1 影响治疗后疾病转归的因素影响治疗后疾病转归的因素

治疗开始治疗开始疾病结局疾病结局

疾病自然转归的结果

治疗的非特异安慰作用

回归中位作用

治疗的特异作用

时间时间

年龄、性别等影响转归的因素的作用



随机对照试验评估医学干预措施的金标准

随机分组 (random allocation)

安慰剂对照 (placebo control)

盲法 (blinding or masking)

维持原随机分组分析（ intention to treat

analysis ）适当的样本量



随机对照临床试验的发展和应用Randomized Controlled Clinical Trials

1948年世界上第一个 RCT诞生

1950年代方法学上进一步完善

1960年代开始应用于临床各个学科

1970年代已完成大量随机临床试验



阿奇 . 考科伦(Archie Cochrane, 1909-1988)

英国著名流行病学家

英国著名流行病学家阿奇 .考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。



1989年一项震惊整个医学界的研究

在产科使用的 226种方法，经临床试验证明 :

20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据

伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers)



无效干预措施典型实例从上世纪 50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。

60年代到 90年代的 9个随机对照试验 8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。

陈敏章主编张继平主编中华内科学临床内科学人民卫生出版社天津科学技术出版社 1999 版第 947-5页 1999年版第 1376页



延误有效干预措施使用的典型实例 A

表 18－ 1 链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用 20-30年时间 RCT数病人数无效的概率教科书

70年代 6 2540 <1﹪ 无推荐/试用80年代中 12 6125 <1‰ 无推荐/试用80年代末 15 21059 <1/10000 偶有推荐90年代 19 48154 <1/100000 仍偶有推荐



这些研究的重要启示

实践经验和理性推理不是完全可靠的

医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估

有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践

所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上



“Science increases our power in proportion

as it lowers our pride.”

当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。

Bernard



1992 年循证医学的诞生《美国医学会杂志》（ JAMA ） 1992刊登了加拿大McMaster 大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学 : 医学实践教学的新模式” (Evidence-Based Medicine – A

New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。

“一种新的医学实践模式正在兴起… …” (Source: JAMA 1992;268:420-5)

第二节循证医学的概念及范畴第二节循证医学的概念及范畴


大卫·萨基特

(David Sackett)

加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任

第二节循证医学的概念及范畴


对循证医学的置疑

难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？

那么过去医学实践遵循的是什么？

临床经验不是证据吗？

循证医学中临床经验的作用是什么？

如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？

证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？

基础研究证据在循证医学中的地位是什么？



循证临床实践

循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。

实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。

英国医学杂志英国医学杂志 19961996



循证医学依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践针对个体的实践循证医疗卫生决策针对群体的决策



临床工作者（求新寻证）（生病就医）

最佳证据（科学决策）病人

最佳诊疗效果循证医学实践示意图


循证医学实践的方法（归纳为“五步曲”）1. 确定临床实践中的问题2. 检索有关医学文献3. 严格评价文献4. 应用最佳证据，指导临床决策5. 通过实践，提高临床学术水平和医疗质量


贯彻和实施循证医学的具体方式

医疗卫生立法医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗保险计划的制订

新药审批临床指南规范化的临床服务临床医生自发的尝试病人的选择医疗法律诉讼



1998.7.4 英国财经时报 (Financial Times) 认为循证医学是医学领域的又一伟大构想2001.9.9 纽约时报 (The New York Times) 循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一 , 是一场发生在病房里的革命2002.8.4 美国华盛顿邮报 (Washington Post) 将循证医学称为医学史上又一最杰出成就



第三节证据及其在决策中的作用第三节证据及其在决策中的作用


图图 18 － 2 生物医学研究的分类和应用生物医学研究的分类和应用

基础研究基础研究

转化性研究转化性研究

应用性研究应用性研究医学实践：循证医学是一场

将知识转化为医学实践的运动

科学研究和医学实践间

科学研究和医学实践间

存在的距离

存在的距离

从基础研究到医学实践的递减现象

第三节证据及其在决策中的作用


基础研究与医学实践基础研究与医学实践

乳腺癌基因的发现及其医学实践中的应用

维他命 E 预防癌症机理和临床试验结果

利多卡因预防急性心肌梗死后室性心率失常



医学应用性研究的特征

探索临床实践和医疗卫生实践直接相关的问题

以人为基本研究单位

以病人关心的、相关的、重要的临床结局为研究变量

结果可以直接用于医学实践和卫生决策

流行病学是这类研究的科学方法论，如随机对照试验



证据以区分益害比不同的医学干预

研究充分证明害大于益处 ( 有害 )

研究充分证明益害相当 ( 无用 )

益害比不明 ( 不明 ) 没有任何严谨的科学研究证据现有证据质量不高或数量不足

研究充分证明益大于害 ( 有益 ) 物有所值的成本效益划算的干预措施成本效益不划算的干预措施



循证医学的最终目标

使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过

促进物有所值的措施的利用防止无效措施引入医学实践淘汰现行使用的无效措施限制使用昂贵低效的措施

从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源



图图 18 － 3 循证医学对循证医学对西方医疗卫生管理模式变革的影西方医疗卫生管理模式变革的影

响响

降低费用降低费用提高效率提高效率

提高质量提高质量做的更好做的更好

把事情把事情做好做好

做应该做做应该做的事情的事情

做好应该做好应该做的事情做的事情

19719700

19819800

19919900

20002000－－1992循证医学出

现



证据不等于决策！

第四节循证医疗卫生决策三要素第四节循证医疗卫生决策三要素


Clinical Experience Clinical Experience








图图 18 － 4 医学决策三要素医学决策三要素

现有现有最好的证据最好的证据

现有现有可用的资源可用的资源

资源分配资源分配的价值取向的价值取向

第四节循证医疗卫生决策三要素


循证决策（证据、资源与价值取向）

什么构成了证据？

谁的资源？

谁的价值取向？

谁的决策？



一个原发高血压病人是否会应该给予抗高血压药物治疗？ [ 对降血脂药可以问同样的问题 ]

答案取决于病人自己对以下问题回答：

1. 不治疗的危险有多大？2. 治疗的益处和害处有多大？3. 病人现有资源有多少？4. 病人如何看待治疗的总体价值？5. 若相关资源用在别的方面是否更可取？



中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六千万高血脂病人。抗高血压药平均每人每年约需 500元人民币，这是中国农村家庭平均年收入的七分之一；降脂药更加昂贵！假如治疗一个高血压病人每天只需一元钱，治疗一个高血脂病人只需两元钱，治疗这两个病的全国总费用将是全中国医疗卫生总费用的三分之一。高血压和高血脂的标准直接影响需要治疗的人数，必须考虑一个地区的经济状况和卫生资源的多少！

中国高血压和高血脂药物控制的决策



表 18－ 2 2005年中国城市和农村居民对没有治疗的高血压引起心肌梗塞和中风五年危险的估计

实际危险由中国成人高血压队列研究的结果推算


总人数居民估计的危险（ % ）实际危险（ % ） 1808 65

4


第五节循证决策的困难与对策第五节循证决策的困难与对策

实践指南[综合证据、资源和价值取向的一般性建议 ]

证据概要[系统综述和重大原始研究的总结和应用指

点 ]

系统综述[多个相关研究结果的科学总结、提炼和整

合 ]

原始研究[如随机对照临床试验 ]

循证医学杂志

考科蓝图书馆

MEDLINE

美国指南文库

对证据的了解

对证据的接受

证据的适用性

用证据的能力

进行循证实践

病人接受治疗

病人依从医嘱

直接效应病情改善生活质量提高寿命延长病人满意

间接效应资源分配合理良好经济效益良好社会效应

图 18－ 5 证据效果反应链：影响证据转换成效果的因素

医务人员和决策者的知识、态度、能力和行为病人的选择和行为

由于每个环节的不足，最终效果将随反应链的延伸而不断降低

原始研

究

证据的形式及其数据库


目前医学基础和应用性研究的比例是目前医学基础和应用性研究的比例是否完全搞错了？否完全搞错了？

《《重振学院医学运动启动重振学院医学运动启动》》英国医学杂志英国医学杂志

2003;328:5972003;328:597

第五节循证决策的困难与对策


《 WHO WORLD REPORT ON KNOWLEDGE FOR BETTER HEALTH 》

http://www.who.int/rpc/meetings/pub1/en/

科学不能仅仅着眼于产生新知识，不能仅仅局限于研究新的药物、诊断方法、疫苗和治疗措施如果没有在特定的经济、政治、文化和医疗卫生服务环境下，证明其人群中的实际作用，任何基础生物医学研究都不可能在改善人民健康上产生效果任何国家都应该具备一个应用性卫生研究系统，以保障有限的资源充分用在解决自己特有的卫生问题上

WHO， 2004年 11月



实施循证实践的步骤 1. 提出需解决的实际问题

2. 查索现有最好的证据

3. 评估研究方法学方面的质量

4. 评估结果的大小与可信度

5. 评估研究结果的外推性

6. 综合证据、资源和价值取向 , 做出决策

* Now commonly known as critical appraisal skills.



表 18－ 4 不同检索方案在MEDLINE里检出随机对照临床试验的比例

检索方案检出百分数 (﹪) 95%CI

有检索经验的临床医生 18 15～ 21

最佳检索方案 52 48～ 56

手检医学杂志 94 93～ 95



尼古丁替代疗法戒烟的效果

MEDLINE检索相关研究 Jarvis, 英国医学杂志 ,1982;285:537-540

临床试验：随机分组、盲法、安慰对照、 ITT

（意愿分析）尼古丁组 58人，安慰剂组 58人 1 年的随访，客观测量结果 1 人丢失，使用按原随机分组分析



表 18－ 5 28个尼古丁 GUM 随机对照试验的结果 ( 唐金陵等 . 英国医学杂志 1994;308:21-6)

第一作者率差 (%)

Archeeon 20B.T.S. 1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1) 19Fagerstrome(2) 16Fee 4Gillbert 2Hall 21Harackiewicz -1Hjalmarson 11Hughes(1) 22Hughes(2) 3Jamrozik 2

第一作者率差 (%)

Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Killen(1) 20Killen(2) 4Malcolm 15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1) 6Sutton(2) 8Segnan 2Tonensen 16



META- 分析或系统综述

META- 分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、定量的整合与总结证据的研究方法

回答三个问题：定性结论

定量结论

在什么病人或条件下疗效更大



图图 18-6 治疗效果证据质量的分级治疗效果证据质量的分级

系统综述

随机对照试验

非随机对照研究

无对照病例系列

个人经验和观点

实验室基础研究

最高

最低



世界考科蓝协作组织 WORLD COCHRANE COLLABORATION

世界考科蓝协作是在 1992年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。

它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。

它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或meta-分析。

考科蓝 : 考证科学证据的蓝图



至今全世界已有 15个国家和地区建立了考可兰中心

四川成都中国国家考可兰及循证医学中心．


著名医学杂志 Lancet曾把考科蓝协作比作医学实践的人类基因组计划



伊恩·查默斯爵士(Iain Chalmers)

世界考科蓝协作网组织创始人



证据的产生、总结、加工、整合和利用

进行原始研究 , 产生原始证据

用系统综述的方法总结原始研究

对原始研究和系统综述概括和评述

将研究证据按临床问题归纳和储存

根据证据、资源和价值取向 , 制定指南



图 18 － 7 各种证据形式和指南的比较

原始证据 ( 大量、快速 )

系统综述 ( 局限、易检索 )

证据概要 ( 局限、无需评估 )

临床证据按临床问题归纳总结的证据

实践指南综合证据、资源和价值观的建议

广泛适用局限单一

广泛适用综合全面

建议不是证据只可用来参考



常见的证据库

Medline

Cochrane Library

EBM Reviews

Clinical Evidence

Guidelines Clearing House



个体病人的病史及检查结果个体病人的病史及检查结果

原始研究

原始研究

系统综述

系统综述

概要评述

概要评述

临床证据

临床证据

实践指南实践指南 : : 诊断、治疗和随访标准诊断、治疗和随访标准

图图 1818 －－ 8 8 医学决策证据系统医学决策证据系统 :: MAP OF MAP OF MEDICINEMEDICINE



政府部门和宏观决策者的作用

耗资 180亿英镑的英国卫生信息工程英国国家卫生与临床卓越研究院在制定宏观政策时起模范带头作用依据证据制定服务标准和监督监察建立和完善循证医学的文化和体系



什么是循证医学？

医学研究与循证医学临床流行病学与循证医学临床试验与循证医学系统综述与循证医学考科蓝协作与循证医学证据评估与循证医学



对于早年飞机制造的热衷，英国皇家科学院院长 Kelvin勋爵曾说：“任何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。”



使我们显得愚蠢可笑的不是我们使我们显得愚蠢可笑的不是我们不知道的东西，而是我们自以为不知道的东西，而是我们自以为正确其实是错误的东西。正确其实是错误的东西。

第十八章

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