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公立医院改革的难点与对策

刘国恩 教授Gordon G. Liu, PhD

北京大学光华管理学院PKU Guanghua School of Management

Email: ggliu@unc.edu

《中国医院院长高峰论坛》，都江堰， 2011-8-25

2011 ：中国改革发展的新阶段 国家发展蓝图：“十二五”规划

一个主题：科学发展观科学的发展必定是更高效、更可持续、更和谐的发展，其核心一定一定是优化资源配置；

一个主线：转变经济发展方式更科学的发展方式贯穿到中国社会经济的全过程；

一个原则：民生优先医疗，教育，社保 / 就业

医疗卫生发展：国家医改承上启下 近期五项重点改革的攻坚阶段

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温家宝：医改是世界性难题，但我们毫不退缩

国家医改的纲领文件

医疗服务筹资模式 医保医疗：全民医疗保

险制度框架 ( 优秀 ) 公共卫生：公共财政为

基础的框架 ( 良好 )

医疗服务供给模式 基层卫生：加强公共财

政投入建设 ( 不错 ) 基本药物：推行国家基

本药物制度 ( 难说 ) 公立医院：推进公立医

院改革发展 ( 挑战 )

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国务院医改方案鼓励和引导社会资本举办医疗机构，有利于增加医疗卫生资源，扩大服务供给，满足人民群众多层次、多元化的医疗服务需求；有利于建立竞争机制，提 高医疗服务效率和质量，完善医疗服务体系。

各地区、各有关部门要解放思想、转变观念，充分认识鼓励和引导社会资本举办医疗机构的重要意义。

国发〔 2010〕 58 号文件

科学决策：十二五医改规划 克强副总理指示 2011-6-

23 探索医改世界难题的“中国式”

解决办法； 转变经济发展方式贯穿社会经济

的全过程；制定“十二五”医改规划

“ 以药养医”仍然是当前医疗的主要矛盾：不仅是医疗资源浪费问题，也是中华民族的健康发展问题；

医改基本原则：保基本，强基层，建机制；

公立医院改革要点：突破，拓展；基层机构的改革发展为重点；内增活力，外加推力，多元办医

国务院成立国家医改咨询委

当前重要工作：落实“十二五”医改规划

医疗制度顶层设计：目标诉求

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资源约束

Access

CostQuality

服务筹资 服务供应

医疗成本负担问题：国家层面

6

全球平均： 8.2-8.7

2010 ：中国卫生总费用 2 万亿（ 5%GDP ）

医疗成本负担问题：个人层面

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数据：卫生部统计年鉴 ( 人民币 ) 数据：美国 HCUP data, ( 美元 )

关于医疗市场的特殊性 诊疗信息的不对称问题 疾病诊疗的不确定问题 供需双方的不对等问题

个人医疗或政府包办的问题

社会医疗保险：市场价格机制配置资源的基础 两大基础条件： 1 ）人口学、流行病学的基础； 2 ）诊疗

过程和健康产出的信息化系统；

价格机制的关键：科学合理的支付手段（最理想的是找到供需“激励相容”的手段）

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应对负担问题：医疗保险制度

医疗成本增长：决定因素？ PID: no impact

Defensive medicine: 1%

Aging: 7%

Insurance: 10%

Income: 5 ~ 25%

Technology: > 50% Joseph P. Newhouse

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医疗技术评估（ HTA ）：医疗资源合理配置的科学手段

科学分析：评估重点是什么？

10美国 中国

《中国药物经济学评价指南》中国药学会药物经济学专业委员会

中国药物经济学评价指南China Guidelines for Pharmacoeconomic Evaluations

（ 2011 版）

《中国药物经济学评价指南》课题组

联系邮件地址： China.PEG@gmail.com

二 O 一 一年四月九日

桑国卫，全国人大常委副委员长

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医疗可及性问题：中国特色？

为什么药品产销不难？为什么药品流通不难？为什么看病就医很难？

医疗供应能力：总量问题

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高端医院为什么一床难求？ 高端医院为什么人满为患？

医疗供应能力：结构问题

14住院日思考题：保险激励；病情严重；管理流程；医生激励？

公立医院改革：解放生产力 医疗生产理论：服务产出 = f ( 资金，人力，技术），

根本问题是三大资源如何更有效配置？

供应规模扩展：调动社会资源、开放医疗市场 存量问题（内增活力）：管办分离、运行机制，解决独立法人治理结构；

增量问题（外加推力）：市场准入、生存环境，促进医疗队伍的健康发展；

供应结构优化：调整价格机制、推动多点执业 减少集中的行政价格管制，扩大市场的医务价值补偿，从而降低过度处方、检查的激励、压力；

解除医务人员的单位桎梏，建立灵活的医务创业平台，从而促进医疗人才的市场流动和双向转诊（分级诊疗）；

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医疗市场特殊：竞争管用吗？

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“ 美国医疗体系的问题根源在于竞争。但我们并不是在鼓励采纳政府控制或者单一支付体系，这些做法只能使事情变得更糟。实际上，医疗产业中的问题也要靠竞争来解决，只不过其中的竞争方式必须发生变化”《竞争论》 Porter (2009) 。Michael Porter, Harvard University

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实证一：市场竞争与医疗费用

信息来源： www.moh.gov.cn www.nhi.gov.tw

实证二：市场竞争与医疗费用

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李林、刘国恩《管理世

界 》2008

50

10

01

50

20

02

50

20

03年人均门诊费用

20 40 60 80 1002002年营利性医院平均规模

拟合值

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03年人均门诊费用

.1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .82002年营利性医院平均相对规模

拟合值

20

00

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03年人均住院费用

20 40 60 80 1002002年营利性医院平均规模

拟合值

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014

00

0

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03年人均住院费用

.1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .82002年营利性医院平均相对规模

拟合值

实证三：市场竞争与大处方

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0.300

0.350

0.400

0.450

0.500

0.550

0.600

0.650

0.700

0.000 0.020 0.040 0.060 0.080 0.100 0.120

市场开放度

大处方

定义：市场开放度 = 盈利医疗人次 / 总医疗人次；大处方 = 处方费 / 总医药费；省级数据（ 03， 06， 07， 08 ）

实证四：市场竞争与大处方

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(1) （ 2 ） (3) (4)被解释变量 所有城市医院等待时间 政府医院等待时间

民营化程度 -0.0833***

-0.0778***

-0.0797***

(-3.786) (-3.025) (-3.020)民营化比例 0.00196

(1.616)医院等级 0.0272** 0.0214** 0.0246** 0.0246**

(2.574) (2.001) (2.179) (2.179)政府医院 0.0374 0.0435*

(1.481) (1.733)人口统计学特征 否 否 是 是

病种 否 否 是 是个人医保 否 否 是 是

城市 是 否 是 是年份 否 否 是 是

观察值 4,574 4,456 4,266 4,266

实证五：市场竞争与等待时间

体会一：国家医改与市场之手 中国近代发展历史的判断：“这场历

史上从未有过的大改革大开放，极大地调动了亿万人民的积极性，使我国成功实现了从高度集中的计划经济体制到充满活力的社会主义市场经济体制、从封闭半封闭到全方位开放的伟大历史转折”

中国持续发展的基本手段：“要深化对社会主义市场经济规律的认识，从制度上更好发挥市场在资源配置中的基础性作用，形成有利于科学发展的宏观调控体系”

胡锦涛：《十七大报告》

体会二：国家医改与政府之手

市场之手：资源配置的基础手段！

政府之手：为市场之手保驾护航！