结核的过去及现在

Censina R.Apap MD.FCCP

化学治疗之前的结核

1950～ 2000年间的结核

结核的发病率，死亡率以及消灭

自我介绍

• 1983年成为呼吸科的专科医生• 1977年开始在荷兰工作• 对结核，哮喘， COPD以及肿瘤特别关注• 结核是一个令人感兴趣的话题

演讲的主要内容

• TB的自然史• 抗生素出现之前结核的高发病率和死亡率• HIV,MDR-TB和结核控制计划的松懈提出了新的公共健康问题

肺结核的过去：痨病

• 1837年，痨病更名为肺结核• 先天的 /传染性的疾病？• 1865年知道这是一种传染性疾病• 1882年 Koch发现肺结核的病因• 亚型：开放 /非开放性肺结核

抗生素治疗时代前的 TB治疗

• 保守治疗，目的在于减轻临床症状• 德国的 Brehmer倡导疗养治疗，使得 6个月内 25％的痰菌转阴。但是 50％涂片阳性的病人 5年内死亡。

1937年是如何治疗肺结核的？

• “肺结核的预后取决于结核空洞是否永久愈合。结核空洞本身就是疾病，他控制并调节整个疾病过程，并决定肺损害的预后以及患者的命运。

Coryllos

0200400

600800

10001200

疗养院治疗 医院治疗 家庭治疗

总病人数死亡病人数

疗养院治疗 医院治疗 家庭治疗

总病人数 1026 152 347

死亡病人数 565 131 288

From W.A. Griep

TB的死亡率

死亡率 传染性的 TB 非传染性 TB

1年后 23.8％ 0.9％

5年后 66.5％ 11.2％

10年后 74％ 16.5％

TB的积极治疗

• 塌陷治疗 1888年 Forlanini的人工气胸 膈神经压榨术 胸廓成形术 肺空洞引流术

• 肺切除术

胸廓成形术的并发症

• 脊柱旁胸廓成形术后导致胸廓不稳定• 空洞填塞术后引起积脓以及伤口感染• 在选择性胸廓成形术和第一肋切除术患者中出现： 空气栓塞 臂从和胸导管的损伤

• 手术后的并发症： 休克 支气管肺炎 肺不张 心脏的并发症

TB感染的自然病史

• 吸入细菌 被肺泡内的巨噬 细胞吞噬 2个可能：

无感染 感染（早 /晚）

1944年开始使用抗生素

• 1944年，Waksman使用链霉素治疗肺结核。

• 1946年开始使用对氨基水杨酸钠（ PAS）， 1952年开始使用异烟肼（ INH）， 1965年开始使用利福平（ RMP）。

• 社会经济条件的改善，有效的药物的使用 结核的治疗发生了极大的变化。

抗生素时代 TB的治疗

• 化学药物治疗的地位：痊愈而不引起耐药• 失败是由于以下几个因素： 抗生素的不正确使用 传播的增加 没有 优先控制结核导致发病的潜在危险

增 加，最终导致爆发

术语• 各种统计数据来自每 10万人口中• TB mortality =TB的死亡率• TB致死率＝在某一时间里死于 TB的百分率• TB患病率＝在某一时间 TB的病例数• 感染率＝人群中感染 TB的百分率• TB感染率＝在指定的一年中 TB的病例数• 感染的发生率＝在指定的一年中新病例的数量• 结核菌素指数＝在某一时间上特定人群中特定的年龄群结核菌素试验阳性的百分率

术语

• 细菌耐药＝ 1％的结核杆菌对化学治疗不敏感

• 耐药可以是耐单药也可以是耐多药（MDR）， INH为 5－ 10％， RMP较少。

• 耐药分为原发的 /继发的。• MDR-TB指的是对 INH和 RMP均耐药的细菌。

祝福还是威胁？

• 在工业化国家，结核比较少见• 如果不加警惕，结核的发病率随之增加• 极可能在人群中爆发流行

荷兰目前的情况

• 死亡率＝ 2/100， 000

• 发病率＝ 20-50/100， 000

• 1987年，记录了 1229例病人• 目前的问题：出现药物的耐药以及 HIV的感染

总的

移民

荷兰人

TB的预测因素

• 疾病的范围• 肺空洞• 结核家族史• 社会因素• 营养状况• 免疫状况• 治疗

2000年的 TB

• TB在发展中国家仍然是死亡的主要原因• 在全世界范围，每年有 3百万人死于 TB

• 目前有 3种流行性疾病： HIV，结核的复燃，MDR-TB。

• AIDS+MDR-B是一个最难治疗的组合

HIV促进了 TB的发生

• 1990年为 4％• 2000年，为 14％，其中 40％在附属于撒哈拉沙漠的非洲地区，另外 40％在东南亚地区

• 1990年，全球与 HIV相关的 TB死亡率为116， 000

在 HIV阳性病人中的 TB发病情况

• 结核杆菌 在 HIV阳性人群中的发病率要高于 HIV阴性的人群中

通常早于 AIDS的发现，一般是潜伏 TB的复燃

其他的一些临床症状要多于 HIV阴性人群中发生的 TB。

在 HIV阳性和阴性病人中 TB的比较

特点发生的年龄发热干酪样变痰涂片抗酸杆菌检查结核菌素试验Hilaradenopathy

空洞形成肺外结核

HIV阳性20－ 50岁常见极少通常为细胞外

60％为阴性两边极少50％

HIV阴性50岁以上常见存在通常为细胞内

绝大部分阳性非两边的常见极少

HIV阳性病人中不典型的 TB

• 不典型的 TB： MAIS－复杂， 具有 HIV病的晚期表现：严重的免疫缺陷

通常广泛播散，肺并不是主要的受累器官

细胞内有大量的抗酸杆菌堆积 如果发现往往预示了死亡

TB的预防和控制

• 2个极为重要的基本措施 及时诊断，有效治疗 有效并及时的筛查有结核密切接触史的人

接触者追踪

• 圆圈 1＝密切接触，感染的危险为 20％• 圆圈 2＝一般接触，感染的危险为 4％• 圆圈 3＝偶尔接触，感染的危险为 0.3％• 在里面的圆圈里发现的阳性病例影响外面的圆圈里的病人的测试

总结（ 1）

• 以往的治疗效果差，使得当时的发病率以及死亡率都非常高。

• 化学药物治疗的出现以及社会经济条件的改善，使得结核的治疗发生了根本的改变，

• 结果：结核在工业化国家成为一种少见的疾病。

总结（ 2）

• 1980年后，结核控制网络开始松懈• HIV的传播导致 TB的复燃• 耐药导致下列地区出现MDR-TB

撒哈拉沙漠附属的非洲地区以及东南亚 地区USA的某些州西欧也可能有此类情况存在不惜一切代价避免以MDR-TB为中心的第三次 TB的流行

参考文献

• Styblo K

• Brudney et al

• Ryan Fr.

• Dolin PJ et al

• Gyselen A.

推荐的网址

• 纽约卫生部门• 全球 TB控制网• 疾病控制预防中心• John Hopkin的主页• 国立过敏以及感染性疾病研究所• 结核测试

进一步的链接

• 个人故事，支持团体• 世界卫生组织• 荷兰结核控制• 比利时结核控制