長照機構之感染控制

2014/09/13 臺大醫院總院西址第七講堂臺北榮民總醫院 高齡醫學中心 陳亮宇E-mail: lychen8@vghtpe.gov.tw

長期照護 Level II醫師專業課程

課程大綱

• 機構感染症的類型與重要性• 有效進行機構感控可以達成的目標• 形成感染症的相關危險因素• 進行機構內感染控制的 12 項具體措施• 結語

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國人常見十大死因排行榜國人常見十大死亡原因順位 所有人口 65歲以上1 惡性腫瘤 惡性腫瘤2 心臟疾病 心臟疾病3 腦血管疾病 腦血管疾病4 肺炎 肺炎5 糖尿病 糖尿病6 事故傷害 慢性下呼吸道疾病7 慢性下呼吸道疾病 高血壓性疾病8 高血壓性疾病 腎炎及腎病變9 慢性肝病及肝硬化 敗血症10 腎炎及腎病變 事故傷害

行政院衛生福利部統計處 民國 101 年死因統計年報3

4

感染症面臨的死亡風險• 泌尿道感染死亡率： 5-20%• 肺炎死亡率： 6-28%• 褥瘡死亡率：通常不高– 若延誤診斷治療，合併骨髓炎以及續發性菌血症，死

亡率可以高達 50% 以上• 無症狀菌尿症與膿尿症：– 通常不需要治療，也不會增加死亡率– 臨床上發現跟失能與功能性依賴有高度相關

4

Smith PW et al. Am J Infect Control 2008:504-35Strausbaugh LJ et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000: 674-679.

美國長照機構的感染症負荷量

• 長照機構住民估計約有 150 萬人• 住民平均年齡超過 80 歲• 有九成以上的住民屬於 65 歲以上的高齡者• 常見長期臥床、功能性依賴與活動受限狀況

• 每年機構內發生感染次數約在 160-380 萬人次

5

SHEA/APIC Guideline. Am J Infect Control 2008:504-35

美國長照機構的感染症負荷量

6

Infection Prevalence, %

Incidence/1,000 person-days

All infections 1.6-32.7 2.7-9.5

Urinary 0.6-21.8 0.1-2.4

Respiratory 0.3-3.7 0.46-4.4

Skin/soft tissue 1.0-8.8 0.9-2.1

Gastrointestinal - 0.04-0.09

Nicolle LE et al. Clin Microbiol Rev 1996:1–17Smith PW et al. Am J Infect Control 2008:504-35

北台灣長照機構的統計資料

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Infection Prevalence, %

Incidence/1,000 person-days

All infections 69.9 5.34

Mortality 14.7%

Urinary 41.7 2.02

Mortality 20%

Respiratory 44.3 1.87

Mortality 22%

Skin/soft tissue 27.6 1.07

Gastrointestinal 7.69 0.27

Ching-Jen Chang et al. AGG 2014:58;440-5

近年來重大感控議題

• 2009: H1N1 pandemic• 2010: 超級細菌 NDM-1, 麻疹 Measles• 2011: Avian Flu 不能戳的秘密• 2013: 狂犬病 Rabies• 2014: 伊波拉病毒 Ebola virus

“防疫視同作戰”當納粹追殺共產主義者，我保持沉默—— 我不是共產主義者當他們追殺社會民主主義者，我保持沉默—— 我不是社會民主主義者當他們追殺工會成員，我沒站出來說話—— 我不是工會成員當他們追殺猶太人，我保持沉默—— 我不是猶太人當他們要追殺我，再也沒有人為我說話了

Friedrich Gustav Emil Martin Niemöller

長照機構感染等同院內感染 !!!

• 過去三個月內在醫院滯留超過 48 小時• 過去一個月在門診接受點滴藥物治療– 血液透析– 輸血或者輸注血液製品– 免疫製劑或化學藥物治療

• 接受醫療專業人員居家照護服務• 同住家人或照護者帶有可能病原菌• 安養護機構住民

• 病原菌等同院內感染多重抗藥性菌株！！！11

預防勝於治療 !

12

SENIC study

13Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985;121:182-205

Ignaz Philipp Semmelweis

Pittet D and Boyce JM. Lancet ID 2001:914

感染症三要素

15 SHEA/APIC Guideline. Am J Infect Control 2008:504-35

病原菌

易感受宿主傳染途徑

易感受宿主：長照機構住民特性

• 多為高齡族群– 多重共病– 多重用藥– 慢性營養不良

• 普遍使用侵入性管路– 尿管使用率： 7-10%– 美國安養護機構可以使用靜脈輸液治療

• 42%提供有靜脈輸液治療• 22% 機構住民有周邊輸液管路• 46%提供靜脈營養

Strausbaugh LJ. Emerg Infect Dis. 2001: 268–271. SHEA/APIC Guideline. Am J Infect Control 2008:504-3516

NG tube

Endotracheal tube

Foley catheter

CVC

生物膜與導管相關感染可能發生

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Mechanical valve Port-A

Dental implant Joint implant18

Osteomyelitis 94F FNF s/p OP

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病原菌傳染途徑

• 飲食 (糞口 )傳染：大多數腸胃道感染症• 接觸傳染：– 大多數腸胃道與皮膚軟組織感染症– 部分呼吸道感染症

• 飛沫傳染：大多數呼吸道感染

• 空氣傳染：麻疹、水痘、疱疹、肺結核

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增加傳染風險的因素

• 帶有汙染源的廚師、照護者、訪客– 無症狀帶原者是常見潛在感染源– 手部衛生是影響感染源傳播的重要因素

• 增加傳染風險的環境– 團體活動、公共活動空間– 環境過度擁擠– 室內空氣循環不良

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美國 CDC機構內抗藥菌感控計畫

預防感染早期診斷與治療

合理使用抗生素

預防傳播

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Infection control program

• Surveillance• Outbreak investigation• Education• Employee health• Monitoring and management of antibiotics

use and antibiotics resistance• Development of infection control policies

and procedures• Environmental hygiene• New-product evaluation

Mandell, Douglas, and Bennett’s Principle and Practice of ‘infections Diseases, 7th edition. Chap. 299

For the first beginning：監測機制

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長照機構人力配置基本需求• 老人長期照護機構設立標準及許可辦法第五條：

.壹 院長 ( 主任 ) ：…

.貳 護理人員：隨時保持至少有一位護理人員值班，每照護十五位老人應置一人，負責辦理護理業務。設有日間照護者，每提供二十人之服務量 , 應增置一人。

.參 社會工作人員：…

.肆 服務人員：每照護五位老人應置一人，負責老人日常照顧服務。

• 前項機構視業務需要，得置專任或特約醫師、物理治療師、物理治療生、職能治療師、職能治療生及營養師。

行政院內政部社會司資料25

A. 預防感染

1.施打疫苗 機構住民與照護人員都應該施打減少感染與傳染風險

2.預防可能發生感染症的情境 定時翻身減少褥瘡可能性 預防吸入性肺炎：床頭搖高、注意吞嚥狀況 保持良好營養與水分

3.移除不必要的管路或器材 只在必要時使用，並且縮短使用時間 應該有定期評估與移除管路的標準流程 不再需要使用就應該盡早移除

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施打疫苗可預防感染症• 肺炎鏈球菌疫苗：建議 65 歲以上高齡者皆應施打

– PPSV-23 ：產生免疫記憶效力相對較低，免費– PCV-13 ：具有較高免疫記憶效力，自費– 兩者皆可涵蓋肺炎常見血清型– 免疫力較低或者多重疾病者建議超過十年自費加打疫苗

• 流行性感冒病毒疫苗：需要每年施打– 每年由WHO預測流行病毒株， 2A1B ，免費– 目前有新的 4價流感疫苗， 2A2B ，自費

• 打疫苗為了要誘發免疫記憶，會有輕微施打反應，但症狀遠比真正得病來得輕

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要有管路評估與移除的標準流程

http://www.ihi.org/offerings/MembershipsNetworks/MentorHospitalRegistry/Documents/Bellin%20foley%20removal

%20flow%20diagram.pdf28

B.早期診斷與治療

4. 應用已知的標準診斷感染症 病原菌未知時使用廣效性抗生素 病原菌已知時使用窄效性抗生素 收集適當檢體並小心判讀資料 要注意困難縮狀桿菌導致相關腹瀉問題 (CDAD)

5. 運用地區資源 關於複雜性感染或者可能發生群聚感染事件需要適時諮詢感染症專門人員

需要了解機構與鄰近地區抗藥性菌分布與感染現況 機構住民互轉有無之前微生物資訊可取得

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美國感染症醫學會治療指引 (個體面 )

High KP. CID 2009: 149-7131

長照機構感染症診斷標準 (機構面 )

• McGeer’s criteria for acute infection– 所有發生症狀都應該是新發生或者急遽惡化– 考慮感染症診斷時也應該同時考量非感染病因可能性– 診斷感染症應該有相符合之臨床症狀 /癥象、實驗室相

關檢查報告、微生物學證據、影像學發現、以及實際診療醫師臨床判斷等

• 需要建立感控監測資料以評估是否發生– 群聚感染 (cluster infection, >2 cases) ，或者– 出現 outbreak ( 超過半年內感染平均值兩個標準差以

上 )McGeer A et al. Am J Infect Control 1991;19:1-7

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C.合理使用抗生素6.知道何時應該說“不”

減少持續使用廣效性抗生素的情形 避免慢性或長期使用預防性抗生素的狀況 應建立抗生素使用監測機制並提供適當回饋

7.不應該治療正常菌落、菌群移生或汙染菌 按照標準無菌程序採集檢體 進行抗生素治療應該每 48-72 小時評估用藥之必要性 除非特殊情形，否則無症狀菌尿症不應該使用抗生素

8.停止抗生素不當使用 沒有陽性培養結果且臨床懷疑感染症可能性偏低 感染症治療結束就應該停藥

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抗生素會造成機構菌種型態改變

Hoyen CK et al. AAC 2003;47:3610-234

附帶損壞： Collateral damage

• 使用萬古黴素 (Vancomycin) 治療困難梭狀桿菌相關腹瀉 (CDAD) 會增加抗藥腸球菌 (VRE) 的形成– 第一線應該使用Metronidazole 治療偽膜性腸炎

• Quinolone使用會增加結核菌以及其他菌群出現對於所有 quinolone 類藥物的抗藥性– 第一線使用非 quinolone其他類型藥物

• 使用Macrolides 會誘發細菌對於 Clindamycin的抗藥性出現

HICPAC. MMWR 1995;44:1-13Paramythiotou E et al. CID 2004;38:670-7Woods CR. Pediatr Infect Dis J2009;28:1115-8

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抗生素降階 (Antibiotics stewardship)

• 排除感染症應該停用不需要之抗生素– 治療感染症？治療家屬？治療醫師？

• 避免不必要延長抗生素療程– 泌尿道感染 7-10天– 肺炎治療 10-14天

• 若已經有確定之細菌培養結果，應該盡早降階為前線窄效型抗生素

• 可以達成目標– 降低醫療成本支出– 長期來說可以降低機構內抗藥性比率

Niwa T et al. Int J Clin Prac 2012;66:999-100836

Niwa T et al. Int J Clin Prac 2012;66:999-100837

Niwa T et al. Int J Clin Prac 2012;66:999-100838

Niwa T et al. Int J Clin Prac 2012;66:999-100839

D.預防傳播 (1)

9.隔離病源菌 (Standard/Transmission-based) 標準防護觀念：不論有無感染症都應進行防護！ 隔絕傳染性體液 (預防飛沫與接觸傳染 )

10. 阻斷傳染鏈 按照 CDC建議請假在家進行自我健康管理 咳嗽禮節 (respiratory hygiene) ：咳嗽或打噴嚏時應摀住口鼻

進行照護人員、住民與家屬的持續教育 促進照護人員與住民的健康狀態

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機構常見感染病原

• 感染病原可能來自同機構住民、照護人員甚至於家屬與訪客身上

• 腸胃道感染– 諾羅病毒、腸病毒– 沙門氏菌、志賀氏菌、阿米巴性痢疾、仙人掌桿菌等

• 呼吸道感染– 流行性感冒病毒、呼吸道融合病毒 (RSV) 、腺病毒– 肺炎鏈球菌、結核菌、退伍軍人桿菌

• 皮膚與軟組織感染：疥瘡、金黃葡萄球菌、草綠色鏈球菌

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機構入住體檢項目

• 內政部所屬老人福利機構辦理收容業務實施要點• 四、有下列情事之一者，機構不予收容：– ( 一 )罹患法定傳染病，因收容有引起群聚感染之虞。

• 五、申請就養手續及所需文件：4. 最近三個月內公立或區域級以上醫院體格檢查表，體檢項目至少包含

– 胸部 X光檢查 : 肺結核– 桿菌性痢疾、阿米巴痢疾及寄生蟲感染之糞便檢查– 患有法定傳染病者，應檢附經醫師開立已無傳染之虞之診斷證明。

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標準防護措施

• 洗手• 防護設備– 口罩護目鏡防護面罩– 隔離衣手套無菌治療巾

• 病人照護器械• 環境管理與病人安置– Cohorting ：同類疾病住民安排在同一間– 飛沫防護：病床之間的距離至少要有三英呎 ( 約 1公尺 )

• 高度傳染性物質應該有妥善處理的標準程序43

環境管理

• 老人長期照護機構設立標準及許可辦法第四條：• 老人長期照護機構設施除符合前二條規定外，並應符合下列規定：.壹 寢室：不得設於地下樓層。具良好通風… ，且有… 窗戶。

每一寢室至多設八床。… 與鄰床之距離至少八十公分。.貳 護理站應具下列設備：準備室、工作車。… 污物處理設備。…

.參 照護區：… 應設衛生設備及淋浴設備。…

.肆 應有空調設備。

.伍 廚房應設有食物貯藏及冷凍設備。

行政院內政部社會司資料44

D.預防傳播 (2)

11.執行手部衛生方法 依不同時機使用乾洗手或一般洗手 鼓勵照護人員與訪客多洗手

12. 註記帶有多重抗藥菌 (multi-drug resistant organisms, MDROs) 的住民 註記對象包括已經入住或者新入住的住民，也包括菌種種類與抗藥性狀況

依標準建議安置帶有多重抗藥菌的住民

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洗手五時機：兩前三後

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五月五日洗手日：手護神運動

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乾洗手使用時機限制

• 取用乾洗手要足量，時間要夠長 (>15sec)• 手部不可以有明顯髒污• 不要戴手套使用乾洗手• 對於下列病原菌不適合使用乾洗手消毒– 腸病毒 (Enterovirus)– 梭狀桿菌菌屬 (Clostridium spp.)– 桿菌菌屬 (Bacillus spp.)

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有效的感控措施可以減少抗藥菌

Drew RH et al. J Manage Care Pharm 2009;15: S18-2352

結語

• 長照機構當中也需要適當的監測機制• 了解疾病流行病學與感染症發生狀態才能提早警覺到可能存在的疫情爆發

• 對於工作人員、住民與家屬都應該持續進行感控衛教

• 適當依主管機關建議改善硬體環境設置

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Thank you for your attention!!

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