リハビリテーション栄養の基礎

潤和会記念病院　 PT

中村 圭太

どう思いますか？

どう思いますか？

思い当たりはありませんか？ ダイエット病棟

http://d.hatena.ne.jp/kuromori999/20130121

思い当たりはありませんか？ 何だか、なかなか良くならない。

じゃあどうすればいいの？

http://setagayahp.jp/team.html

目次　前編　低栄養とサルコペニアの基礎Ⅰ ．栄養の基礎

Ⅱ ．筋肉の萎縮と肥大

Ⅲ ．侵襲と飢餓

Ⅳ ．安静と禁食の弊害

目次　後編　リハ栄養の基礎Ⅴ ．主観・客観的評価

Ⅵ ．機能評価

Ⅶ ．栄養投与量の決定

Ⅷ ．注意点

Ⅸ ．疾患別・症例検討

Ⅹ ．さいごに

前編　低栄養とサルコペニアの基礎

Ⅰ ．栄養の基礎http://ja.wikipedia.org/wiki

栄養の基礎　～同化と異化～ 同化

生体内でエネルギーを用いて、糖質・脂質・タンパク質・核酸などを合成する過程で、細胞の成長やすべての組織、臓器の維持に必要。

同化がなければ筋肉などあらゆる生体構成成分を合成できず、生命として成立しない。

栄養の基礎　～同化と異化～ 異化

糖質・脂質・タンパク質などを分解して、エネルギーを得る過程といえる。

食事からエネルギーを得る過程、生体構成成分を壊してエネルギーを得る過程も異化である。

栄養の基礎　～同化と異化～同化 異化

グルコース → グリコーゲン グリコーゲン → グルコース →解糖 → クエン酸回路

アミノ酸 → タンパク質 タンパク質 → アミノ酸 → クエン酸回路

脂肪酸 → 中性脂肪 中性脂肪 → 脂肪酸 → クエン酸回路

栄養の基礎　～同化と異化～ 同化が多ければ体重は増加し、異化が多ければ体重

は減少する。

http://mental-suppli.net/info/?p=874

栄養の基礎　～同化と異化～ 異化の行く末…

餓死（窒素死）（除脂肪体重の３０％喪失）

免疫能低下（リンパ球など）、創傷治癒遅延、臓器障害

内臓蛋白の減少（アルブミンなど）

筋肉のタンパク質分解による筋肉量の減少

脂肪の分解・遊離脂肪酸からケトン体産生

肝臓・筋肉内のグリコーゲン枯渇（ 1 日）

栄養の基礎　～同化と異化～ 運動をしないで生体内に貯蔵できるのは脂肪とグリ

コーゲンだけ。

タンパク質を含めて栄養を過剰に摂取しても、運動をしなければ筋肉量は増えない。

過剰な栄養の多くは脂肪として体内に蓄積される。

若林秀隆　 PTOTST のためのリハビリテーション栄養　より

栄養の基礎　～同化と異化～ 抵抗運動の目的は、筋肉量の増加、蛋白の同化。

同化には筋肉の原材料であるアミノ酸やエネルギーを必要とする。

飢餓のときに抵抗運動を行っても、アミノ酸やエネルギーを得るために筋肉の体内タンパク質などを分解する

つまり、筋肉量はかえって減少する。

若林秀隆　 PTOTST のためのリハビリテーション栄養　より

栄養の基礎　～同化と異化～

univers.sakura.ne.jp

Ⅱ ．筋肉の萎縮と肥大http://www.wind.ne.jp/khari/kenkyuu/05-09-18youtuu.html

筋肉の萎縮と肥大　～萎縮～ 筋萎縮の原因は色々ある。

原因 状態

廃用性 疾患などのために活動性や運動量の低下した状態が続くことで生じる、二次的障害である。

原疾患性 神経筋疾患、運動器疾患、内分泌疾患など原疾患による筋萎縮である。

飢餓性 不適切な栄養管理などでエネルギー消費量と比較してエネルギー摂取量が不足している。

サルコペニア 加齢等により生じる筋肉量の減少であり、老年症候群のひとつといえる。機能低下を伴う。

悪液質性 慢性疾患やガンなどの、慢性消耗性疾患をベースとして直接的、二次的に生じる筋萎縮である。

筋肉の萎縮と肥大　～廃用性筋萎縮～ 主にタイプⅠ繊維有意の萎縮であり、抗重力筋

に多い。 長期安静、活動性低下、ギプス固定や抗重力活

動の低下等の際に起こりうる。

筋肉の萎縮と肥大　～原疾患性筋萎縮～ 中枢神経性（脳、脊髄）の場合はタイプⅠ繊維、

末梢神経性の場合はタイプⅡ繊維に有意に起こる。

（最近では中枢神経性も、タイプⅡ繊維ともに起こるとされる） Normal OPLL

中村ら　慢性脊髄圧迫モデルマウスにおける後肢骨格筋の特徴について　 2008

筋肉の萎縮と肥大　～飢餓性筋萎縮～自食作用（オートファジーシステム） 細胞内での異常なタンパク質の蓄積を防いだり、

タンパク質の過剰合成時、栄養環境が悪化したときに、タンパク質の自食を行いリサイクルを行う。

筋肉の萎縮と肥大　～飢餓性筋萎縮～ 絶食によるオートファゴソームの発現

http://www.cellcycle.m.u-tokyo.ac.jp/senmon.html

筋肉の萎縮と肥大　～サルコペニア～ 骨格筋減少症 加齢により同化より異化が亢進している状態。 混合した因子（テロメア消失によるＤＮＡ自体の寿

命、酸化、フリーラジカル・活性酸素による細胞破壊、アポトーシスだけでなく、ユビキチンプロテアソーム系、オートファジー、ミオスタチン -Smad3系等）が混在している状態。

Nutritional recommendations for the management of sarcopenia.J Am Med Dir Assoc. 2010 ;11:391-6.

筋肉の萎縮と肥大　～悪液質性筋萎縮～ 慢性消耗性疾患に関連する複雑な代謝症候群で、筋

肉の喪失が特徴である。脂肪は喪失することもしないこともある。

http://www.phar.nagoya-cu.ac.jp/hp/neuro/research.html

筋肉の萎縮と肥大　～悪液質性筋萎縮～

サイトカイン（ TNF-α ）

分解系酵素活性

局所因子（ LMF ・PIF ）

脂肪・筋組織の崩壊

筋組織の分解

乾ら　 Cachexia の診断，病態と治療 栄養 - 評価と治療 vol30

成長因子の抑制

筋肉の萎縮と肥大　～悪液質性筋萎縮～ 食欲抑制系ホルモン（レプチン）

サイトカインによるレプチン様の誤シグナル

視床下部における食欲・体重調節機構の破たん

食欲促進系ホルモン（グレリン）の抑制　

食欲不振・体重減少

乾ら　 Cachexia の診断，病態と治療 栄養 - 評価と治療 vol30

筋肉の萎縮と肥大 単純な運動不足や寝かせきりという問題だけではな

く、筋萎縮の原因も実は色々あるということ。

実際は、これらの様々な要因が混在している状態。

http://www.kaisha-119.com/medical.html

筋肉の萎縮と肥大　～筋肥大～

http://www.frontier.kyoto-u.ac.jp/rc03/research/hajimeni.html

筋肉の萎縮と肥大　～筋肥大成長因子～

成長因子は組織の局所で分泌、作用する。

これらは成長する細胞自身から分泌され、自身や周囲の細胞に作用するため、傍分泌または自己分泌機構（オートクライン）とよばれている。

インシュリン様成長因子（ＩＧＦ－１）トランスフォーム成長因子（ＴＧＦ－Ｂ）

繊維芽細胞成長因子（ＦＧＦ）プロスタグランジン　など

筋肉の萎縮と肥大　～筋肥大～

筋肉の萎縮と肥大　～筋肥大～ 筋肉の合成には、アミノ酸とエネルギーが必要であ

る。

そして筋肉だけではなく生命活動自体に、 5 大栄養素（たんぱく質、脂質、糖質、ミネラル、ビタミン）が必要である。

www.otsuka.co.jp393

Ⅲ ．侵襲と飢餓http://hobab.fc2web.com/sub2-arakidonnsannkasuke-do.htm

侵襲　 「侵襲」とは、手術や外傷、骨折、感染症、熱傷な

どの生体内部恒常性を乱す可能性がある刺激である。

侵襲下の代謝変化は、傷害期、異化期、同化期に分けられる。

傷害期 異化期 同化期

エネルギ消費量

侵襲と飢餓　侵襲時の代謝 糖新生

http://www.breath-design.com/?eid=1620997

侵襲と飢餓　侵襲時の代謝 侵襲時、ほとんどのアミノ酸は筋肉から供給される。

高度の侵襲では１日２５０ｇ以上のアミノ酸が供給される。

そのすべてが筋肉から供給される場合、１日１ｋｇ以上の筋肉量が減少してしまう。

高度の侵襲時にエネルギーやたんぱく質を大量に投与しても、異化は一部しか防げない。

PT ・ OT ・ ST のためのリハビリテーション栄養　若林秀隆 著

侵襲と飢餓　飢餓時の代謝

侵襲と飢餓　飢餓時の代謝

http://www.nutri.co.jp/nutrition/keywords/ch2-3/

侵襲と飢餓　飢餓時の代謝 脳や臓器、筋肉の障害が生じる。

特に消化管は飢餓の影響を受けやすい。

消化管粘膜と平滑筋の両方が失われ、吸収障害、下痢、鼓腸、消化管潰瘍などが発生する。

侵襲と飢餓　飢餓時の代謝

http://2009hungry30.mmmtravel.com.tw/#

運動がんばれ！リハビリがんばれ！

侵襲と飢餓　飢餓時の運動

エネルギーが枯渇しているときに、エネルギーを必要とすれば

身を削ってエネルギーを作り出します。その先は…

侵襲と飢餓　飢餓型 マラスムス型　栄養の摂取自体が低下した状態。エネルギー不足で

体内たんぱく質や皮下脂肪不足となりしわしわで乾燥したように痩せる。アルブミンは下がりにくく、いらいらしたり、嘔吐するなどの症状がある。

クワシオルコル型　病気や手術など、主にたんぱく質の消費亢進状態。痩せるというよりは一見ふっくらし、低たんぱく血症でむくんだ状態となる（顔面浮腫や腹水など）。アルブミン値は下がり、無気力や下痢などの症状がある。

侵襲と飢餓　飢餓型

ameblo.jp

侵襲と飢餓　飢餓型 マラスムス型が低アルブミン血症を引き起こさない理由

たんぱく・エネルギー摂取不足

コルチゾール分泌増加 / インスリン分泌抑制

筋たんぱく質分解亢進により、糖新生が促される

（筋肉の減少）アミノ酸の放出

（肝臓で糖新生とアルブミン合成促進）

侵襲と飢餓　飢餓型 クワシオルコル型はなぜ浮腫を起こすのか

薄める力

出ていく力

薄める力が必要なく弱くなるので、バランスが崩れる

Ⅳ ．安静と禁食の弊害http://shirayukihime-project.net/hase-toshiaki.html

安静と禁食の弊害　腸管障害 絶食は消化管粘膜障害のリスクファクター

10 日間の絶食により消化管粘膜は脱落し、腸内細菌やその毒素が血中・リンパ管内へ移行し、敗血症症状を引き起こす。（バクテリアル・トランスロケーション）

http://www20.atpages.jp/hospynst/?page_id=39

安静と禁食の弊害　腸管障害

急性期スーパーナース養成　松田塾　感染管理と栄養管理のコツを徹底マスター！

安静と禁食の弊害　廃用症候群 外科手術や肺炎等の治療時の安静があり、治療開始時に FIM115 点以下、 BI85 点以下の状態。

ICU無力症

廃用症候群の 91 ％に低栄養を認める。

若林秀隆　「特集　高齢者の栄養について考える」　 JSPEN 機関紙 2013

安静と禁食の弊害　サルコペニア 原発性サルコペニア 二次性サルコペニア　

Kenneth ら　 Myopenia 　 -a new universal term for muscle wasting. 　 2011

安静と禁食の弊害　サルコペニアの悪循環 サルコペニアの悪循環

http://ameblo.jp/suyaman-dent/entry-11510620256.html

安静と禁食の弊害　サルコペニアの予防

若林秀隆　サルコペニアを知ろう　週刊医学界新聞　第 2920号(2011)

その他多数出てます。

後編の内容 より具体的に、もう一歩踏み込んで紹介していきま

す。

具体的な栄養状態の評価方法 栄養面へのアプローチと運動負荷量の設定 疾患別・症例に沿ったリハ栄養の紹介

後編　リハビリテーション栄養の基礎

Ⅴ ．主観・客観的評価

主観的評価 まずは主観的包括的なスクリーニング。

ameblo.jp

MNA-SF EAT-10

主観的評価 実は、問診と年齢・身長・体重といった簡単な基礎データだけでほとんどの情報が手に入る。

問診食物摂取状況の評価

年齢・身長・体重BMI 、標準体重比、体重変化率、基礎エネルギー消費

量安静時エネルギー消費量、エネルギーバランスエネルギー必要投与量、アミノ酸必要量　など

客観的評価　 BMI 判定　　低体重　　　： 18.5未満　普通体重　 ： 18.5以上 25.0未満 （ 22 が理想と

される）　肥満（ 1度）　： 25.0以上 30.0未満　肥満（ 2度）　： 30.0以上 35.0未満　肥満（ 3度）　： 35.0以上 40.0未満　肥満（ 4度）　： 40.0以上

客観的評価　体重減少率

体重がどの程度減少したかによって判定。

（健常時体重－現体重）　 ÷ 　健常時体重　 × 　100

1週間で 2 ％、 1ヶ月で 5 ％、 3ヶ月で7.5 ％、 6ヶ月で 10 ％以上減少すれば、中等度以上の栄養障害の疑い。

客観的評価　標準体重比

標準的な体重と比較した割合

現体重 ÷ 標準体重 × 100

85 ～ 95 ％で軽度、 75 ～ 85 ％で中等度、 74%以下で重度栄養障害の疑い。

※　標準体重は、身長（ｍ） 2 　 × 　 22

客観的評価　血液生化学データ

アルブミン 3.0g/dl以下

ヘモグロビン 10.0g/dl以下

リンパ球数 1200/mm3以下

総コレステロール 100mg/dl以下

客観的評価　総たんぱく 総たんぱく（ Total Protein:TP)

アルブミン + グロブリン からなる。

グロブリンは様々な病態により変動が大きい。

よって栄養の指標としては用いる必要性が低い。

客観的評価　アルブミン アルブミン

膠質浸透圧の維持や物質輸送、アミノ酸の供給源。

炎症、肝機能や心機能障害、亜鉛欠乏や血液の希釈でも低下する。

栄養動態の静的な評価指標である。

客観的評価　アルブミン 炎症や外傷や術後などの急性侵襲下でも、アルブミ

ンは低下する。

侵襲

肝臓での炎症性メディエーター合成増加

肝臓でのアルブミン合成低下

アルブミンの血管外への移動

細胞外液が増えて希釈される

客観的評価　アルブミン

炎症期では減少するため、栄養障害との判別が必要。

半減期が約 20 日間と長いため、リアルタイム評価ではない。

動的評価指標としては、プレアルブミン（トランスサイレチン）などの急性相たんぱくの方が有用。

脱水などでは逆に値が大きく出てしまう事もある。

客観的評価　ヘモグロビン ヘム（鉄・ポルフィリン） + グロビン（ポリペプチド）

たんぱく質として血清アルブミンと同様、低値を示す傾向にある。

出血や各種貧血などの造血能の影響により低値を示す場合もあるので、注意が必要。

http://medical-checkup.info/article/46032627.html

客観的評価　リンパ球数 白血球の無顆粒球に分類される細胞で、免疫機能に関わる。 B ・ T ・ NK 細胞

低栄養になると相関して細胞性免疫が低下するということから、指標に用いられている。

感染症や造血能などの影響で変動が大きいため、栄養状態の評価指標として使用する事には注意が必要。

http://www.stnv.net/med/lymphocyte.htm

客観的評価　総コレステロール ステロイドの前駆体および細胞膜やリポタンパク外層の構成成分となる、動物代謝産物。

低栄養による合成低下、消化器系疾患や吸収障害等で低下し、低栄養時の浸透圧維持のために逆に増加することもある。（ストレスなども）

http://hobab.fc2web.com/sub6-Statin.htm

客観的評価　窒素バランス 窒素はたんぱく質の水溶性最終代謝産物 尿素窒素は、尿中の窒素排泄物の約８０％を占める。 尿・便・汗などの体液からも排泄されるが、主要排泄

器官は腎臓

尿中尿素窒素量 ×１日の尿量（ℓ）＝窒素排泄量。 窒素投与量と窒素排泄量との差が窒素バランス。 正なら同化状態、負なら異化状態

客観的評価　エネルギーバランス

客観的評価　エネルギーバランス 基礎エネルギー消費量（ BEE ）

http://blogs.yahoo.co.jp/onyor_onyorita/27483515.html

客観的評価　エネルギーバランス 安静時基礎代謝量（ REE ）

http://kurumenst.exblog.jp/18472021

間接熱量計

客観的評価　エネルギーバランス 食事誘導性熱産生（ DIT ）

REE は、 BEE+DIT とする概念もある。

BEE の 10% 程度か、摂取エネルギーの 6 ～ 10 ％

客観的評価　エネルギーバランス 総エネルギー消費量（ TEE ）

客観的評価　エネルギーバランス 摂取エネルギー量

食事エネルギー量 / 日　 × 　摂取割合（ % ） /100

体重増加を目指す場合、 TEE に蓄積量（ 200 ～500kcal ）を付けるという概念もある。

客観的評価　エネルギーバランス

総エネルギー摂取量　－　総エネルギー消費量

正なら体重増加、負なら体重減少となる事が多い。

Ⅵ ．機能評価

機能評価　形態測定 上腕周囲長

上腕三頭筋皮下脂肪厚

下腿下腿周囲長

計算して出せるもの　上腕筋面積　など

http://www.long-life.net/np142.htm

機能評価　筋力

原田ら　サルコペニア：定義と診断に関する欧州関連学会のコンセンサス　2012

Ⅶ ．栄養投与量の決定

栄養投与量の決定　エネルギー投与量 総エネルギー消費量（ BEE×活動係数× ストレス係数）

運動時エネルギー消費量　（ 1.05× 体重 ×メッツ× 運動時間）

総エネルギー消費量＋運時時エネルギー消費量＋（蓄積量）

or運動分・蓄積量を考慮した活動係数の設定を行った TEE

栄養投与量の決定　運動時エネルギー消費　身体活動のメッツ1.0：安静座位1.2：静かに立つ1.3：座位で本や新聞を読む1.5：座位での会話、食事、入浴、手芸など　（ST）1.8：立位での会話2.0：更衣、整容、シャワー、歩行（ 54m/min未満）、料理、洗濯　（OT）2.3：立ち仕事2.5：歩行（ 54m/min ）、ストレッチ体操、掃除3.0：歩行（ 64m/min ）、階段下り、軽～中等度抵抗運動　（PT）3.3：歩行（ 81m/min ）4.0：歩行（ 95-100m/min ）、通勤5.0：歩行（ 107m/min ）6.0：強度の抵抗運動7.0：ジョギング8.0：階段上り

栄養投与量の決定　運動時エネルギー消費 運動時エネルギー消費量　（ 1.05× 体重 ×メッツ× 運動時間）

PT を１時間実施した場合（推定） 1.05× 体重 ×3メッツ×１時間

私なら…（ 31歳独身、 69kg ）

1.05×69kg×3メッツ×1時間で 217.35kcal となる。

栄養投与量の決定　タンパク質投与量 WHO により、健常成人の不可避的たんぱく喪失量

は、体重 1kg あたり 0.34g/day とされている。 安全域の考慮と生体内利用率を考え、実際は体重

1kg あたり 0.57g/day が最低必要量とされている。

投与方法により形態を変化（アミノ酸・ペプチド・たんぱく質）

http://igs-kankan.com/article/2012/01/000544/

栄養投与量の決定　タンパク質投与量 これまでの研究検証結果では、窒素 1g に対して

150kcal のエネルギーがあれば効率よく利用される。

投与窒素量（ g/day ）＝投与エネルギー量（ kcal/day ） /150

窒素はアミノ酸の平均 16 ％を占めているので100/16≒6.25 （窒素換算係数）

投与アミノ酸量（ g/day ）＝投与窒素量（ g/day ） ×6.25

JSPEN 　静脈経腸栄養ハンドブックより

栄養投与量の決定　熱量 / 窒素比 アミノ酸を投与しようとも、適正なエネルギー供給

がなければ利用率が不良で、合成には利用されず排泄される。

窒素 1g に対して 150kcal が効率良い

非たんぱく熱量 / 窒素比（ NPC/N比）を考慮して決定

たんぱく質エネルギー量は摂取量（ g/day ） ×4（ kcal ）

JSPEN 　静脈経腸栄養ハンドブックより

総エネルギー量 (kcal)－たんぱく質エネルギー量（ kcal ）たんぱく質量 (g)×0.16

栄養投与量の決定　熱量 / 窒素比

一般的には NPC/N は 100 ～ 200 の許容範囲、侵襲がない状態では 150 ～ 200 になるよう設定。

侵襲が大きくなるにつれてたんぱく質必要量が増加し、比率が低下する。

JSPEN 　静脈経腸栄養ハンドブックより

栄養投与量の決定　たんぱく質投与量 ビーフリード（ 1000ml ）の総熱量は 420kcal 。 ブドウ糖は 75g 、アミノ酸は 30g 、総窒素量は

4.7g/ml である。

カロリー換算すると、ブドウ糖は 75g×4kcal で300kcal

窒素量は 30g×0.16 で 4.8g

300/4.8 で NPC/N は 62.5 となる。

http://www.e-pharma.jp/allHtml/3259/3259529G1030.htm

栄養投与量の決定　たんぱく質投与量 NPC/N比を 200 に設定した時のたんぱく質投与量

たんぱく質を含まないエネルギーを 1500kcal とした時

200＝ 1500kcal/N 　となり、　 N＝ 7.5g 　となる。

必要なたんぱく質は 7.5g×6.25 で 46.9g となる。

窒素 4.7g/1000ml 含有の輸液なら、 7.5g 必要となるので、 1.6倍換算で ml 必要な計算となる。

栄養投与量の決定　脂質投与量 エネルギー効率が良い（ 9kcal ）。 総エネルギーの 15 ～ 40 ％、 1g/kg/day が推奨さ

れるが、一定の基準もない。

脂質はエネルギー基質になるだけでなく、細胞膜の構成成分やステロイドホルモン前駆体、脂溶性ビタミン担体や脂質メディエーターの生成に必要となるため大切。

必須脂肪酸は生体内で合成されないため、食物からの摂取が必要。

栄養投与量の決定　炭水化物投与量 非たんぱく質エネルギーの 60 ～ 70 ％は炭水化物。

ケトーシス発生予防のため、 1 日 100g の摂取が望ましい。

糖の安全投与限界は 7g/kg/day （ 5mg/kg/min ）

過度な糖負荷は、脂肪蓄積や高血糖、および高浸透圧性ケトン性昏睡、糖尿病性ケトアシドーシスの原因となる。

侵襲下ではインスリン抵抗性があるため、 4mg/kg/min を超えないよう配慮する。

栄養投与量の決定　水分投与量 尿量 +不感蒸泄量 +便の水分量＝水分投与量 +代謝水

体重あたり 30 ～ 35mｌ /day 1ml×TEE 1500ml× 体表面積（ m2 ）

経腸栄養剤では 1kcal/ml に調整された栄養剤でも、容量の 85 ％程度の水分を含むのみ。

残りの 15 ％は水分として補う必要がある。

インアウトバランスのチェックは欠かさず実施

脱水の見分け方 　脱水量を計算する。（正常は１）

脱水量（ L ）＝健常時体重 ×0.6× （ 1-140/Na ）

　浸透圧を計算する。（正常は 280-295 ）

血漿浸透圧＝ 2×Na 　 + 　 Glu/18 　 +BUN/2.8

１

2

Ⅷ ．注意点

注意点　栄養素の吸収部位 投与部位によって吸収される栄養素がちがう

http://www.nanbyou.or.jp/entry/81

糖アミノ酸

脂肪酸ビタミン類葉酸など

水分電解質

鉄カルシウム

ビタミン B12胆汁酸

１２指腸

回腸

空腸

大腸

注意点　リフィーディング症候群

http://www.pharm.or.jp/hotnews/archives/2009/07/refeeding.html

注意点　リフィーディング症候群 リスク因子

予測値の７０～８０％の熱量投与から開始。 電解質やミネラル等、適宜モニターしながら徐々に

アップ。

★慢性的な栄養障害★３～６ヶ月内の体重減少率が重度

★極度の痩せ型（ BMI ）★血清リン・カリウム・マグネシウム低値

Ⅸ ．疾患・症例別http://ja.best-wallpaper.net/Delicious-fruit-oranges-and-kiwi-fruit_wallpapers.html

疾患別　褥瘡 侵襲および浸出液からのたんぱく質喪失など、異化亢進状態。

高エネルギー・高たんぱく食が基本。 たんぱく質合成に関わる微量元素（亜鉛や鉄）、コラーゲン生成に必要なビタミン C の摂取が重要。

褥瘡ケアがかなり大事。

http://www.maruho.co.jp/kanja/jokusoujiten_ff/jokuso/page3.html

疾患別　慢性心不全 摂食・嚥下障害の要因①薬剤の影響②塩分・水分制限③サルコペニアの影響④耐久性の低下⑤心不全に伴う関連臓器の障害⑥心拡大による影響

栄養・運動プラン

若林ら　サルコペニアの摂食・嚥下障害より　

http://www.pha.u-toyama.ac.jp/toms/column06/index.html

疾患別　慢性閉塞性肺疾患（ COPD ） 全身性の炎症や呼吸数の増加などにより、 REE は健常人と比較し有意に増大している。

アルブミンの低下は認めず、急性相たんぱくの低下を示すマラスムス型の栄養障害を呈しやすい。

肺過膨張による腹部内臓の圧迫や呼吸困難感、炎症により食欲の低下を示す。

やや多めのエネルギー設定や、呼吸商の小さい食物の選択、分食を推奨。

JSPEN 　静脈経腸栄養ハンドブックより

疾患別　慢性腎不全（ CKD ） 酸化ストレスや慢性炎症による異化亢進状態。

体内への過度な貯留を防ぐため、 NPC/N比にもとづいたたんぱく質の制限、水分や塩分、カリウム制限が行われる。

低栄養によるたんぱく量の減少を防ぐため、 27 ～29kcal/day の十分なエネルギー量を確保する。

JSPEN 　静脈経腸栄養ハンドブックよりhttp://www.med.osaka-u.ac.jp/pub/kid/calc_egfr.html

疾患別　肝硬変 肝グリコーゲン枯渇によるエネルギー不足と、たんぱく代謝能異常による異化亢進状態。

代償期は肝負荷に考慮しながら高エネルギー・たんぱく食が推奨される。

非代償期は、たんぱく不耐状態に対してたんぱく質制限、血管内圧上昇による漏出予防のための塩分制限が行われる。

就寝時夜食（ LES ）も推奨される。http://pixta.jp/illustration/4320989

疾患別　糖尿病（ DM ） 血糖および体重コントロールが必要。

標準体重 1kg あたり 25 ～ 30kcal を目標 （活動度に応じて）。

グリセミックインデックスの低い食品を推奨。

食物繊維には胃や小腸での吸収遅延があるため、食後の糖やコレステロールの低下作用がある。

高浸透圧性高血糖や低血糖に留意。JSPEN 　静脈経腸栄養ハンドブックより

疾患別　精神疾患 拒食症…意図的な体重減少。 過食症…持続的な摂食への没頭と食物への渇望。 うつ　　…意欲・興味・精神活動の低下。 向精神薬の影響　　・抗うつ薬　　・・・吐き気・便秘・下痢　　・抗精神病薬・・・便秘・錐体外路症状・嚥下障害・口渇　　・抗パーキンソン病薬・・・便秘・口渇　　・抗認知症薬・・・吐き気・下痢

症例検討　

症例検討　基本情報 患者名：栄養 太郎さん 診断名：脳出血、仙骨部褥瘡 障害名：右片麻痺 年齢：７５歳 性別：男性 身長：１６４ｃｍ 現体重：４７ｋｇ　（搬送時体重：５２ｋｇ） 発症後一ヶ月経過し、状態も安定してきたため回復期リハビ

リ病棟へ転科となる。嚥下障害があり、経鼻胃管により流動食４００ kcal× ３回 / 日投与していた。仙骨部には１０ｃｍの黒色壊死あり、デブリ実施。排膿あり、ガーゼ交換は２回/ 日である。意識障害も改善してきており、 VF 評価後、ミキサー固形食での経口摂取開始されている。

症例検討　血液生化学データ検査項目 測定値 検査項目 測定値

白血球 13200mm3 赤血球 405×104/mm3

総ビリルビン 1.4mg/dL ヘマトクリット 35.4%

直接ビリルビン 0.8mg/dL ヘモグロビン 12.4g/dL

ALP 455IU/L 総たんぱく 6.2g/dL

GOT（ AST） 57IU/L アルブミン 3.4g/dL

GPT（ ALT） 80IU/L LDH 87IU/L

γ-GTP 306IU/L HDLコレステロール 25mg/dL

クレアチニン 1.1mg/dL Na 129mEq/L

血糖 112mg/dL Cl 96mEq/L

CRP 1.5 Fe 47μg/dL

Zn 62μg/dL

症例検討 病棟内ＡＤＬ状況　　寝返り・起き上がり～座位中介助レベル。　　ＡＤＬ車いす全介助レベル。　　日中はベッド上で臥床傾向。

食事内容　　ミキサー固形食： 1800kcal＋栄養プリン

200kcal　　自己摂取可　　摂取割合： 9割（食べこぼしと、時折のムセあ

り）

症例検討　客観的評価 BMI 　＝１７．５（痩せ形）

標準体重比　標準体重は、身長（ｍ） 2 　 × 　２２　＝　５９．１７ｋｇ

　現体重 ÷標準体重 ×１００＝７９．４（％）　　…中等度の栄養障害疑い。

体重の変化率（搬送時体重－現体重） ÷搬送時体重 ×１００＝９．６

（％）　　　　…中等度以上の栄養障害疑い。

症例検討 エネルギー必要量の算出 BEE＝ 66.47＋（ 13.75×47kg ）＋（ 5.0×164cm)－

6.76×75歳＝ 1025.72kcal

TEE （ BEE×活動係数× ストレス係数）＝ 1025.72×1.2 （ベッド上安静） ×1.3(褥瘡 )＝ 1600.12…kcal

症例検討 たんぱく質…褥瘡のため多めに設定する。　 47kg×1.2g＝ 56.4g/ 日　 56.4g×4kcal＝ 225.6kcal/ 日　エネルギー比率 14 ％

脂質…高エネルギー食とするため、総エネルギー量の 30 ％とする。

　 1800kcal×0.3＝ 540kcal　 540kcal÷9kcal＝ 60g/ 日

炭水化物　 1800-(225.6＋ 540)＝ 1034.4.4kcal　 1034.4kcal÷4kcal＝ 258.6g/ 日　エネルギー比率 57.5 ％

症例検討 高たんぱく・高エネルギーに加え、微量元素（亜鉛）・ビタミン含有の食品も追加される。

http://www.vcresc.com/

症例検討 食事摂取量 1800kcal/ 日＋ 200kcal( 栄養プリン )＝ 2000kcal 1800kcal×0.9( 食事摂取割合 )＋ 200kcal＝

1820kcal

エネルギーバランス 1820kcal( 摂取エネルギ ) ー 1600kcal(TEE ）＝

220kcal

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ａ：　＋　 220kcal

症例検討 運動負荷量の目安

運動時カロリーの計算式から、逆算して算出。　　（ 1.05× 体重 ×メッツ× 運動時間）

1時間の場合…　　 220kcal÷47kg÷1時間÷1.05＝ 4,46メッツ 2時間の場合…　　 220kcal÷47kg÷2時間÷1.05＝ 2.22メッツ

症例検討

ＴＥＥ　＋　運時時エネルギー消費量　＋　（蓄積量）　　　　　　　　　　　　　　　　　 or 運動・蓄積分を考慮した活動係数の設定を行ったＴＥＥ

足りているか？

症例検討 たんぱくは摂取しても、運動・活動しなければ保存されない。　（不足していれば、それ以前の問題） そして、たんぱくを合成するにもエネルギーが必要。

全量摂取できない原因は何でしょうか？

食べこぼしの原因は何でしょうか？

ムセ込んでいる原因は何でしょうか？

褥瘡に対する栄養療法への意識、そして最も大切となるのは日常のケア。 今回は、褥瘡については詳しく触れませんが…

症例検討　食事場面 摂取量が確保されない原因は？

症例検討　食事場面

症例検討　

NST入力画面

まとめ 侵襲や病態により、異化亢進状態にある患者は多い。

異化が亢進すると、筋量や生命維持活動が低下する。

筋肉の合成には、タンパク質とエネルギーが必要である。

年齢・身長、そして体重のチェックは簡単で大切。

セラピストも機能評価と症状発信、活動量の考慮が必要。

エネルギーバランスのチェックは大切。

Ⅹ ．さいごにフェリス・ビューラーの名言

食事が始まれば、歯車が動き出す。 食事が始まると、尿・便意が出現し、尿・便意が生ま

れれば、トイレ動作が出現する。 トイレ動作が出現すると、座位や移乗動作、更衣動作が出現する。

起きる目的ができる事で、起居・移乗・移動動作が出現する。

食事に行く楽しみが生まれると、加速する。

wikipedia

リハビリテーション栄養　食事 食事摂取量は確保できているのか。

確保できていない原因は何か。

投与方法の問題は？

摂食機能の問題は？

嚥下機能の問題は？

展望 バイタルチェックのひとつとして当たり前に

活動量にあわせた摂取量の発信

セラピスト視点で見た症状の発信

栄養状態にあわせたリハの設定

リハビリテーション計画にあわせた栄養計画の設定

One for All, All for One！

https://fisher.osu.edu/blogs/gradlife/2012/03/28/be-a-team-member/

ご清聴ありがとうございました

若林先生と日本リハ栄養研究会会員とともに