5. Türk Tıbbi Onkoloji Kongresi

Mart 2014, Antalya

Ağrı Sorunu ve Tedavisi

Dr. Gülçin Şenel

Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Hastanesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Ağrı ve Palyatif Bakım Kliniği

Ağrı var olan veya olası doku hasarına eşlik eden, veya

bu hasar ile tanımlanabilen hoşa gitmeyen duyusal ve

emosyonel deneyimdir.

International Association for the Study (IASP)

Subjektif bir tanım olan ağrı her zaman bireysel ve çok boyutludur.

Nörofizyolojik, biyokimyasal, psikolojik, etnokültürel,bilişsel, davranışsal ve çevresel değişkenler ağrı etyolojisinintanınmasında, sınıflanmasında ve tedavisinde sorun olarak karşımıza çıkabilmektedir.

Altta yatan neden ortadan kalksa bile fizyolojik, anatomik vepsikolojik inatçı değişiklikler otonomi kazanarak devam eder ve kronik ağrıya neden olabilir.

Kronik ağrı iyi bir tedaviye, hatta zaman zaman olağan dışı tedavilere rağmen devam eder.

WHO kanser ağrısını küresel bir sağlık sorunu olaraktanımlamaktadır.

Hastalık tanısının daha geç konulması ve opioid ilaçlara erişimdeki engeller gelişmekte olan ülkelerde ağrı insidansınının daha yüksek olmasının nedeni olarak gösterilmektedir.

WHO nün tahminine göre dünya populasyonunun %80 iyetersiz tedaviye bağlı orta ve siddetli düzeyde ağrı çekmektedir.

World Health Organization. Access to Controlled Medications Programme: Framework. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2007.

Günümüzde kanser tedavisindeki ilerlemelerle sağ kalım oranları arttıkça primer tümöre bağlı kronik ağrı insidansında olduğu gibi tedaviye bağlı ağrı sendromlarında da artış görülmektedir.

Tedavisi tamamlanmış kanser hastalarının %33 ünde kronik ağrı bildirilmektedir.

Kok M, Portenoy RK. Cancer pain syndromes. In: BrueraE, PortenoyRK, eds. Cancer Pain. 2nd ed. New York, NY: Cambridge University Press; 2010: 37-52.

Kanserde Ağrı İnsidansı

Tanı anında

Tedavi devam ederken

İlerlemiş hastalık

Yaşam sonu

National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain. V. 1.2010. Fort Washington, PA: National Comprehensive Cancer Network; 2010.

Pain and Palliative Care Clinic at Oncology Hospital: A four-year experienceG. Şenel, N. Kadıogullari, Ö. Canoler, M. Kaya, G. Oğuz, N. Koçak

Journal of Palliative Care 2012;28:3

Yorgunluk %82İştahsızlık / kilo kaybı %76

Ağrı %75

Bulantı / kusma %48Kabızlık %41Uykusuzluk %35Anksiyete %32Nefes darlığı %29

• 3154 yatan hasta• 2996 Ca tanılı

• Ağrı tedavisine hastanınaktif katılımını sağla

• Ağrının nedenini anlamakve ağrıyı ölçmek için zaman ayır

• Hastanın söylediğine inan

Ağrı

Ağrının Sınıflaması

Ağrının süresine göre; akut, kronik

Ağrının yerine göre; baş ağrısı, karın ağrısı, pelvik ağrı, vb

Ağrının nörofizyolojik mekanizmasına göre;nosiseptif, somatik, visseral, nöropatik

placeholder which can be replaced your own texts.

Ağrının etyolojisine göre; kanser ağrısı, fantom ağrısı, vb

1

2

3

4

Ağrının Zamana Göre Sınıflaması

Akut Ağrı Kronik Ağrı Kaçak Ağrı

Ağrı yararlı bir sinyaldir.

Tanı için doktora başvuru nedenidir.

Ağrı nedeni genellikle kolay saptanır.

Daha önce de buna benzer ağrı deneyimi vardır.

Anksiyete vardır.

Ani başlar, ani biter.

Kısa süreli analjezik kullanımı ile ağrı geçer.

3-6 aydan daha uzun süren ağrıdır.

Tanı ve değerlendirme için daha fazla zaman gerekir.

Ağrı yaşam şeklini ve davranışları etkiler.

Panik ve korku vardır.

Uzun süreli analjezik kullanımı gerekir.

Farmakolojik tedavi dışında tedavilere de gereksinim olabilir.

Bazal ağrı kontrol altındadır.

Spontan / tetikleyen bir faktör olabilir.

Genellikle 15-30 dk sürer.

Günde/haftada birkaç kez gelebilir.

Günde > 6 dan fazla ise bazal ağrı kontrol altında değildir.

Nosiseptif ağrı somatik ağrıvisseral ağrı

Nöropatik ağrıperiferik nöropatik ağrısantral nöropatik ağrı

Ağrının Nörofizyolojisine Göre Sınıflaması

Psikojenik ağrı

Ağrının Nörofizyolojisine Göre Sınıflaması

Somatik Visseral Nöropatik

Nosiseptörler tarafından algılanır.

Duyusal lifler tarafından taşınır.

İyi lokalize edilir.

Keskin ve şiddetli bir ağrıdır.

Ör: cerrahi kesi ağrısı,

kemik metastazı

Nosiseptörler tarafından algılanır.

Visseral organların hepsinde nosiseptör yoktur.

Doku hasarı ile orantılı değildir.

Sempatik liflerle taşınır.

Motor ve otonomik refleksler vardır.

Zor lokalize edilir.

Künt, yanıcı, sızlayıcı , yansıyan karakterdedir.

Ör: akut apandisit, MI

üriner kolik

Santral sinir sistemi veya periferik sinir sistemindeki hasarlanmaya bağlıdır.

Duyarlanan sinir ektopik uyarı oluşturur.

Ağrı yanıcı karakterdedir.

Ör: inme sonrası ağrı,

fantom ağrısı

potherpetik nevralji

diyabetik nöropati

1 Tümör

Kemoterapi

Radyoterapi

Cerrahi

Kanserde Ağrı Nedenleri

2

3

4

• Tümöre bağlı

• Cerrahiye bağlı

postmastektomi ağrısı

posttorakotomi ağrısı

fantom ağrısı

• Kemoterapiye bağlı

periferik nöropati

osteonekrozis

• Hormonal tedaviye bağlı

osteoporotik kemik kırıkları

artralji

• Radyoterapiye bağlı

pleksopati

periferik tuzak nöropati

osteoporozis, fraktür

miyelopati

sistit, enterit

sekonder malignite

• Graft-versus host hastalığı

fibrotik cilt değişiklikleri

göz ağrısı, çene ağrısı

dizüri, vajinal ağrı

artralji

Kanserde Ağrı Nedenleri

TOTAL AĞRI

Portanoy R., Practical aspects of pain control in the patient with cancer

CA-A Journal for Clinicians. 38:332, 1998

Ağrı

Nöropatik Mekanizmalar

Psikolojik

Mekanizmalar

Somatik ve Visseral Mekanizmalar

Psikolojik Durum ve Tedavi

İş Kaybı

Fiziksel Kayıplar Ölüm Korkusu

Sosyal / Aile İlişkiler

Ekonomik Kaygılar

Izdırap

TOTAL AĞRI

NSAI + adjuan

kodein, tramadol

NSAI + adjuan

morfin

NSAI + adjuan

İnvaziv girişimler

Kuvvetli opioid

Zayıf opioid

Nonopioid

Basamak Prensibi

Analjezik Kullanım İlkeleri

World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneva: 1986

intravenöz

subkutan

intramusküler

Oral, sublingual,

rektal, transdermal

1 23

4

Hastanın uzun süre analjezik kullanacağı düşünülerek en az invaziv olan yol seçilmelidir.

Analjezik Kullanım İlkeleri

Analjezik seçiminde ağrı etyopatogenezi dikkate alınmalı

İnflamasyon, kemik metastazı varlığında NSAI iiaçlar

Kolik tarzında visseral ağrıda spazmolitikler

Nöropatik ağrıda antikonvülzanlar

Ağrı

Analjezik Kullanım İlkeleri

İnflamasyon ön planda değil ise parasetamol

Anksiyolitik, antidepresan, kortikosteroid,bifosfonatlar

VAS 0-2

Etkin en düşük dozDoz titrasyonu Hepatik ve renal değişiklikler

farmakokinetiği değiştirir

Yarılanma süresine göre düzenli zaman aralıkları

En az yan etki, yan etki proflaksisi ve tedavisi

VAS 0-2 24 saat etkinlik

VAS 0-2

Kaçak ağrıda hızlı ve kısa etkili analjezik

VAS 0-2

Analjezik Kullanım İlkeleri

NSAI İlaçlar ve Asetominofen

Tavan etkisi vardır, doz arttırılarak daha fazla analjezik etki sağlanamaz.

NSAI ilaçlar GIS de dispeptik yakınmalara ve kanamaya neden olabilir.

NSAI ilaçlar trombosit fonksiyonlarını bozar ve antikoagulan etkiyi arttır.

Hepatik ve renal toksisiteye neden olabilir.

NSAI ilaçlar ağrıyı başlatan, artıran ve devam ettiren prostaglandinlerin ve inflamatuar mediatörlerin sentezini inhibe eder.

Asetominofen antipiretik olup antiinflamatuar özelliği yoktur.Gastrik erozyon ve antitrombotik etkisi yoktur.

1. basamakta, 2. ve 3 basamakta opioidlerle kombinasyon halinde kullanılabilir.

NegativePositive

Etken madde Preparat Doz intervali(saat)

Maksimum dozmg/gün

Asetominofen Parol, Minoset 4-6 4000

Asetil salisilik asit Aspirin 4-6 4000

İbuprofen Brufen 4-6 2400

Ketoprofen Profenid 6-8 300

İndometazin Endol 8-12 200

Etodolak Etol 8-12 1000

Diklofenak Voltaren, Dikloron 8 150

Naproksen Apranax, Aprol 6-8 1650

Meloksikam Melox 24 15

NSAI İlaçlar ve Asetominofen

Opioid Analjezikler

Opioid yan etkileri;

bulantı-kusma

sedasyon

konstipasyon

kaşıntı

idrar retansiyonu

deliryum

hiperaljezi

miyoklonus

tolerans

bağımlılık

solunum depresyonu

• Böbrek yetmezliğinde yan etkilerinden sorumlu metabolit birikimi olduğu için doz azaltılmalıdır.

Morfin kanser ağrısı tedavisinde altın standart olma özelliğini devam ettirmektedir.

Hem SSS inde hem de periferdeki opioid reseptörlerine bağlanarak etki eder.

Tavan etkisi yoktur, gereksinime göre doz titrasyonu yapılarak opioid dozu arttırılır.

NegativePositive

bulantı-kusmakonstipasyon

sedasyonkaşıntı

idrar retansiyonuhiperaljezi

solunum depresyonu

yan etki

yan etki proflaksisi ve tedavisi yap

analjezi yeterli ise doz azalt

opioid rotasyonu

genetik farklılıketki /yan etki

profilini değiştirebilir

opioid uygulama

yolunu değiştir

oraltransdermalparenteralintratekal

Opioid Yan Etkilerinin Tedavisi

Opioid Analjezikler

Etken madde Preparat Eşdeğer doz

Maksimum doz

Morfin _ 30 mg _

Hidromorfon Jurnista8,16,32 mg

7.5 mg _

Oksikodon Oxopane5,10,20 mg

20 mg _

Kodein Apranax plus30 mg

300mg

Tramadol Contramalkapsül, tablet, damla, amp

400mg

Opioid Eşdeğer Dozları

morfinoral

mg/24 saat

morfinparenteralmg/24 saat

fentaniltransdermal

g/saat

fentaniltransmukozal

g

60 20 25 200

90 30 50

120 40 75 400

180 60 100

240 80 150 800

Ağrı tedavisinde kullanılan morfin ekivalanı mg / nüfus

Kanada 753 mgABD 693 mg

Almanya 376 mgİngiltere 335 mg

İspanya 298 mg

Türkiye 12 mg

Drug Controll and Access to Medicines Consortium http://ppsg-production.heroku.com/

2010

Teşekkür ederim