39 Afect Medular r
description
Transcript of 39 Afect Medular r
Afecţiunile medulare
Academician AŞ RM, d.h.ş.m., profesor universitar
Diomid Gherman
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “N.Testemiţanu”
Catedra Neurologie
Clasificarea afecţiunilor medulare
1. Afecţiunile medulare infecţioase, mielitele.
mielitele infecţioase alergice provocate de vaccine şi seruri
poliomielita epidemică infantilă
mielita diseminată dimielinizantă (S.M)
2. Compresiunile medulare traumatice.
3. Sindroarne medulare vasculare. ischemia acută şi cronică
hernatomielia
4. Boli ereditare medulare degenerative.
amiotrofiile spinale infantile şi juvenile
paraplegia spastică Schtrumpel
5.Tumorile măduvei spinării şi coloanei vertebrale.
Clasificarea mielitelor: Conform criteriului etiologic: I. Mielita virală
A. Enteroviriişi (virusul Coxsachie grupului A şi B, virusul poliomielitei şi alt.)
B. Herpes zoster
C. Virusul Epstein Barr (EBV), citomegalovirus (CMV), Herpes simplex
D. Virusul HIV (mielita în SIDA)
II. Mielita secundară bacteriană, micotică, parazitară şi granulomatoză
primară a măduvei spinării şi a meningelor
A. Pneumonie mycoplasmică
B. Boala Lyme
C. Mielita piogenă (stafilococică, streptococică, meningococică etc.)
III. Mielitele (mielopatiile) inflamatorii non infecţioase
A. Mielite post infecţioase şi postvaccinale
B. Mielopatie în lupus sau altele forme de angiită
Мielită Inflamaţia măduvei spinări cuprinde de regulă cîteva
segmente şi include atît substanţa albă cît şi cenuşie.
Etiologie – Cauza cea mai frecventă este Herpes Zoster, mai rar alţi viruşi.
Mielite bacteriene sunt provocate de meningococi, stafilococi, streptococi,
Afectarea poate surveni pe cale hematogenă,
postvaccinală
Patomorfologie
Infiltraţia limfocitară a vaselor şi tunicilor, edem medular, posibil mielomalacie
Clinica
Debut acut sau subacut pe fondal de
simptome infecţioase generale (febră,
frisoane, mialgii). La a 3-4 zi apar dureri
în regiunea spatelui, în centură, mai
tîrziu se instalează paralizii flasce cu
dereglarea tuturor tipurilor de
sensibilitate şi a funcţiilor pelviene.
Clinica
Simptomele deseori sunt asimetrice şi se
por agrava în timp de cîteve zile. Se
întîlnesc şi forme ascendente. În stadiile
precoce pe fondal de paralizii flasce se
poate depista simptomul Babinski, mai
tîrziu paraliziile se transformă în spastice
şi simptomatica poate regresa.
Clinica
În LCR în cazul etiolgiei virale
predomină limfocitele, apoi sporeşte
concentraţia proteinelor. În mielitele
bacteriene predomină neutrofilele. În
cazurile grave apar escare, infecţie
urogenă – urosepsis.
Мielită
Diagnostic diferenţial – epidurită
purulentă, ictus ischemic acut.
Confirmare prin RMN şi examen LCR.
Мielită Tratamentul depinde de etiologie. În caz
de mielită postvaccinală sau parainfecţioasă - corticosteroizi (methylprednizolone 1g i/v în perfuzie 3-5 zile). Mielită virală – аciclovir, diureză forţată. Mielită bacteriană antibiotice de spectru larg. Importanţa decisivă are ingrijirea corectă pielii şi a vezicii urinare.
Poliomielita anterioară acută
(paralizia spinală infantilă) Pentru prima dată această maladie a fost
descrisă de Heine-Medine în 1840.
Poliomielita acută reprezintă o boală contagioasă epidemică, provocată de un virus neurotrop ce afectează celulele motorii din coarnele medulare anterioare şi trunchiul cerebral producând instalarea paraliziilor şi amiotrofiilor.
Maladia este cauzată de mici RNA viruşi (tipul Brunhild, Lansing, Leon) ce fac parte din grupul enteroviruşilor, familie de picornoviruşi
Poliomielita anterioară acută
(paralizia spinală infantilă) Principalul rezervuar al infecţiei este tractul
intestinal uman.
Calea principală de infectare: fecală — orală.
Perioada de încubare: 1-3 săptămâni
Există următoarele modalităţi de reacţii organismului uman la virusul poliomielitei
Forma non-paralitică
Forma paralitică
Afectează motoneuronul coarnelor anterioare şi nucleii motori a trunchiului VII, IX, X (paralizii asimetrice, atrofii, atonie, areflexie, reacţia de degeneresceţă)
Schema vascularizării regiunii
cervicale a măduvei spinării
1 - art. radiculo-medulară anterioară;
2 - art. radiculară anterioară; 3 - art.
radiculară; 4 - art. radiculomedulare
ant. şi post.
Desertaţii susţinute pe problema Dereglările Vasculare
Medulare sub conducerea
acad. D. Gherman
•Lapşun M.I. Dereglările ischemice medulare, autorefeat, Cernăuţi 1976.
•Chetrari E.G. Complicaţiile neurologice în spondilopatia hormonală, autoreferat, Cernăuţi 1976.
•Gavriliuc M.I. Manifestări iniţiale de mielopatie vasculară cronică în sistemul arterial medular
inferior,Chişinău 1993.
•Sorocean I. N. Referitor la morfopatologia, patogenia şi clinica mielopatiilor toracice natalae la copil,
Chişinau 1994.
•Pascal O.C. Tulburări vasculare ischemice în porţiunea lombo-sacrată a ăduvei spinării: aspectul
clinic şi recuperarea bolnavilor,Chişinău 1994.
•Lisnic V.S. Diagnostic diferencial dintre sindromul de scleroză laterală amitrofică în cadrul
mielopatiei vasculare şi scleroza amitrofică primară, Chişinău 1995.
Sangheli M. Mielopatie vasculară cronică toracică (corelaţii clinico- electrofiziologice şi
neuroimagistice), Chişinău 1999.
Pleşca S.M. Manifestările neurologice în osteohondropatia vertebrală juvenilă ( Maladia
Scheuermann), Chişinău 2003.
Frunze N.A. Acţiunea aminocenei asupra evoluţiei clinice şi markerilor imunologici în cazul
radiculopatiilor discogene lombo-sacrate,Chişinău 2001.
Eftodiev E. Microneurochirurgia herniei de disc lombare, Chişinău 2009
Zapuhlâh G.V. Mielopatia spondilotică cervicală (clinica, diagnostic şi microneurochirurgie),
Chişinău 1998.
Gavriliuc M.I. Tulburări vasculare medulare ischemice:studiu clinic- electrofiziologic multimodal,
Chişinău 1999.
Zonele critice
Patologia vasculară medulară
Poate fi:
1. Tip ischemic: acută
cronică
2. Tip hemoragic hematomielia
Focarul ischemic poate fi localizat în sistemul:
1. art.spinale anterioare
2. art.spinale posterioare
3. la nivelul zonelor critice
Etiologia dereglărilor vasculare medulare
Patologia vertebrală: osteohondroza (protruzii, hernii de disc, osteofîte, stenoza canalului)
Trauma coloanei vertebrale
Arahnoidita fibrozantă spinală
Patologia aortei: aneurism dissecans, stenoza, coarctaţia, plăci ateromatoase în zona de emergenţă, intervenţii chirurgicale pe aortă
Arteriita şi angiopatii: diabet, boli colagenoase, periarteriita nodoasă, arteriita obliterantă
Ictusul medular ischemic acut
Frecvent este localizat în "zona critică" Th4 sau în sistemul arteriei spinale anterioare sau posterioare. Anticipat poate fi o neuralgie în centură la nivelului focarului sau epizod de atac ischemic tranzitoriu. Se instalează brusc o paraplegie flască însoţită de şoc spinal cu dereglări de sensibilitate tip conductor şi tulburări sfincteriene.
Ictusul medular ischemic acut
în lichidul cefalorahidian în primele zile (5) schimbări nu-s. La 5-a zi găsim o pleocitoză moderată (tip sanguin) şi o hiperalbuminemie pronunţată - disociere proteico-celulară relativă (care peste 2-3 săptămâni se transformă în absolută).
Pronosticul este nefavorabil datorită frecventelor infecţii urinare şi escariilor.
Ictus ischemic medular cervical
Diagnosticul: Se deosebeşte de mielită la care precedă 2-3 zile hipertermia, dar
în lichid disociaţie celulo-proteică, formula sanguină indică schimbări inflamatorii (VSH mărit, leucocitoză).
Tratament:
Dehidratante, corticosteroizi, eufillina, magneziu sulfat.
Diureza forţată.
Vazodilatante: sermion, trental, cavinton.
In caz de tromboembolii: anticoagulante.
Intervenţie chirurgicală în caz herniilor de disc, patologiei
aortei.
Măsuri preventive a escariilor şi infecţiei urinare. Reabilitare a deficitului neurologic.
Tulburări medulare ischemice cronice
Mielopatia discirculatorie
Se deosebesc câteva stadii clinice:
1. Claudicaţia intermitentă medulară:
Se manifestă printr-o slăbiciune în membrele inferiore la efort după 200-300 de paşi bolnavul este nevoit să se odihnească şi din nou poate repeta mersul. La nivelul slăbiciunii ROT exagerate, s.Babinschi.
2. Mielopatia discirculatorie compensată
3. Mielopatia discirculatorie decompensată
4. Infarct medular ischemic lent progresiv
Formele clinice a mielopatiei
discirculatorii
La nivelul cervical se deosebesc 3 forme
clinice -
a. Forma spastică cu tetrapareză spastică,
dar bolnavul este mobil
b. Forma spastico-atrofică cu atrofii în
mâini şi parapareză spastică în picioare
c. Forma atrofică cu parapareză atrofică în
mâini
La nivelul toracal se manifestă printr-o
parapareză spastică inferioară.
La nivelul lombo-sacrat la debut se
manifestă printr-o pareză spastico-
atrofică care treptat trece în pareză
flască cu dereglări sfincteriene.
Hematomielia
Hemoragii în măduva spinării. Este localizată
preponderent în substanţa cenuşie care este mai
bine vascularizată.
Etiologia
Trauma coloanei vertebrale
Anomalii vasculare, anevrisme, malformaţii
Diateza hemoragică
Este localizat mai frecvent la nivelul toracic într-un
sau mai multe segmente. Deseori focarul este
asimetric.
Tabloul clinic
Debutează cu dureri radiculare
în centură la nivelul
focarului, urmate de o
paraplegie flască, dereglări
de sensibilitate tip
segmentar sau conductor
asimetric, tulburări
sfincteriene.
LCR în general N, rar fiind
hemoragie.
Diagnosticul diferenţial cu ictusul ischemic este
dificil.
Tratament:
Regim la pat 4-6 săptămâni
Hemostatice în primele zile (acid aminocapronic
30-60 gr/24 ore
i/v sau 3-4,5 gr odată în 3 ore)
Nimodipin şi alte blocatori de Ca
Ethamzylatum câte 12,5% 2-4 ml i/v sau i/m
Trauma vertebro-medulară
Cea mai gravă patologie a măduvei spinării. Frecventa 1,3-5 la 100.000 sau 10-% din traumatismele
SNC.
Sunt mai frecvent fracturile la nivele mai mobile cervicale
C5-C7şi toraco-lombar Th10-L2 (traume la plonjori)
O importanţă are osteohondroza vertebrală.
După aspectul radiografie fracturile pot fi clasificate:
fisuri, fracturi tasate cu sau fără deplasare, fracturi cu
luxaţia apofizelor, rupturi discului intervertebral, sau
fragmente fracturate, osoase.
Pot fi închise şi deschise prin armă de foc.
Sindroame medulare traumatice:
Comotia medulară. Simptomatica reversibilă de la
cîteva minute pînă la cîteva zile
Contuzia medulară. Simptome de focar care
regresează şi rămîn consecinţe
Compresiunea medulară. Lezarea totală: para/tetra
plegie flască, sensibilitatea dereglată total
sublezional, dereglări sfincteriene
Delacerarea medulară. Transsectiune ireversibilă
Trauma vertebro-medulară
Trauma cervicală -
tetraplegia spastică,
dereglări de
sensibilitate
sublezionale, dereglări
sfîncteriene, sindrom
spastico-atrofic
Trauma toracală -
paraplegia flască cu trecerea în tetraplegie
spastică,
dereglări sfîncteriene şi de sensibilitate
Paraplegie flască cu atrofii şi areflexii, dereglări
de
sensibilitate şi sfincteriene
Dereglări vasculare ischemice: cervicale şi
toraco-lombare.
Trauma vertebro-medulară
Tratament:
traume cervicale - transportarea, decubit dorsal obligatoriu - protez - guler, corset
traume toraco-lombare - decubit ventral pe un plan dur
methylprednisolon 30mg/kg i/v infuzii; 5mg/kg în oră
dereglări de respiraţie - trahiostoma
operaţii de decompresie
tratamentul escarelor şi infecţiei urinare (cistostoma)
Recuperare.
Mortalitatea traumei cervicale 50%, toracice 20%, lombare 10%