1. 목 적

입원환자에게 최적의 의료서비스를 제공하기 위해 입원환자의 요구를 확인하고 초기평가

를 수행하기 위함이다.

2. 정 책

가. 모든 초기 평가는 환자의 입원 후 시간 내에 실시하는 것을 원칙으로 한다 단 낮 병동24 . ,

환자는 외래 환자기준에 준한다.

3. 절 차

가. 초기평가의 종류

1) 의학적 초기평가

가) 자격을 갖춘 의사가 환자의 의학적 평가를 시행할 책임이 있다.

나) 담당 의사는 입원 시간 이내 적절한 환자 초기 평가를 시행하고 기록한다24 .

다) 환자 평가시에는 사용 가능한 모든 자료와 정보를 이용한다 외부 병원의 소견서 및. (

외부 검사 결과 등)

라) 초기 평가 항목은 다음과 같다.

(1) 주호소 및 현재 및 과거 병력

(2) 신체검진(PE/ROS)

(3) 추정진단

(4) 치료계획

2) 간호 초기평가

가) 담당 간호사가 간호학적 평가를 시행할 책임이 있다.

나) 담당 간호사는 입원 후 간호 초기평가를 실시하여 간호기록지에 입원 환자 간호 초기

평가를 기록 한다.

다) 간호보조인력이 체중 신장 등 신체 계측을 할 수 있으며 간호사가 기록을 한다, .

라) 간호 평가 시에는 사용 가능한 모든 자료와 정보를 이용할 수 있다 외부 병원의 소. (

견서 및 외부 검사 결과 등)

마) 간호 초기 평가 항목은 다음과 같다.

입원환자 초기평가3.2.2

제 정 일 2013-07-15 관 련 근 거 인증평가 기준(Standard): 3.2.2

시 행 일 2013-08-01담 당 부 서 원무팀

개 정 일검토 책임자 경영위원회

검 토 주 기 년2

승인 책임자 병원장검토 예정일 2015-07-01

(1) 일반정보 입원정보 환자 과거력 및 가족력, ,

(2) 정서적 측면을 포함하여 환자의 특성

(3) 진료정보 최근 투약 입원 및 수술경험 알레르기: , ,

(4) 신체사정 의식상태 영양상태 계통문진 수면장애여부 배변 배뇨습관 정서상: , , , , & ,

태

(5) 통증 평가 낙상 위험도 평가 욕창 위험도 평가를 시행하여 기록한다, , .

3) 영양상태 초기평가

가) 영양초기 평가는 입원 후 간호사에 의하여 체중 신장 체중감소 연하곤란 여부를 기

록하여 영양초기평가지로 자동으로 연결된다.

나) 영양초기 평가시 영량불량 위험군선별기준은 다음과 같다.

키 몸무게 통한 유추되는 영양상태- , ,

생화학적 검사- , 평가 소견을 통한 영양 상태

(1) BMI(Body Mass Index) 미만18.5

(2) Albumin 미만3.5 g/dl

(3) TLC(Total Lymphocyte Count) 1,500/mm3미만

(4) 위 항목중 항목 이상 해당하는 환자2

나. 다학제간 원활한 의사소통을 위해 환자의 초기평가결과기록을 환자진료를 담당하는 직원

들과 공유한다.

검토 및 승인책임자 병원장( ) :

서 명 일 :