3. APARATO LAGRIMAL
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APARATO LAGRIMALFLOR LEIDDY PIA GONZLEZOPTMETRA UNIVERSIDAD DE LA SALLEPTICO OPTOMETRISTA UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID
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Formado por 2 sistemasProduce lgrimaElimina la lgrima producida
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APARATO SECRETOR
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GLNDULA LAGRIMAL
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GLANDULA LAGRIMALG. exocrina
Cuadrante supero-lateral de la orbita dentro de la fosa de la glndula lagrimal
Desarrollo embriolgico: cuerno lateral de aponeurosis de MEPS divide a la glndula en dos lbulos (orbitario y palpebral)
El ligamento transverso de Whitnall se inserta en la divisin de estos 2 lbulos y algunas fibras sobre el tubrculo lateral
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Anormalidades en el desarrollo del ME y aponeurosis
Prolapso evidente en casos de ptosis congnita
8-12 conductos lagrimales principales se vacan en fondo de saco superior, 5mm x encima del borde tarsal lateral
2-6 conductos de la porcin orbitaria corren y se unen con los del lbulo palpebral.
Remosin o dao de la porcin palpebral de la glndula puede reducir su secrecin
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REFLEJO LAGRIMALVIA AFERENTE : nervio lagrimal parte de la primera rama u oftlmica del V par craneal (trigmino) l
La estimulacin de receptores activa la produccin de la glndula lagrimal (secrecin lagrimal refleja)
VIA EFERENTE: fibras parasimpticas dejan VII par craneal con el nervio petroso superficial mayor y pasan x ganglio esfenopalatino
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De all entran en glndula lagrimal por la rama superior del nervio zigomtico estableciendo una anastomosis entre el nervio zigomaticotemporal y el lagrimal
VIA SIMPATICA aun se comprende completamenteGLANDULAS ACCESORIAS de Krause y Wolfring se localizan en el frnix superior y sobre borde de tarso
Estas glndulas producen secrecin lagrimal basal y no tiene inervacin eferente
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FILM LAGRIMALDelgada pelcula de lgrima que se dispone sobre la superficie epitelial de crnea y conjuntiva
Espesor de 7-10um
Compuesta de 3 capas:
Externa de naturaleza lipdica, grasa u oleosa
Media acuosa o serosa
Interna, mucosa constituda por mucina
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CAPA LIPIDICAMas externa de la pelcula lagrimal
Origen en las glndulas de Meibomio y > medida Zeis y Moll
GLANDULAS MEIBOMIO localizadas en placa tarsal de parpado orientadas perpendicularmente con respecto al margen palpebral
30-40 en PS
20-30 en PI
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c/u tienen orificio de desembocadura q se abre en borde posterior de margen palpebral
Formadas por unidades alveolares de clulas secretoras que vierten en un nico conducto central
Mecanismo de secrecin holcrinas
En el parpadeo la contraccin posibilita la secrecin del material en el margen palpebral y forman la capa externa del film lagrimal
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La secrecin se acumula durante el sueo y se libera al despertar y reiniciar el parpadeo
Las glndulas de Zeis desembocan en el interior de los folculos de las pestaas o en el borde palpebral
Son acinoalveolares de secrecin sebcea (holcrinas)
Moll tubuloalveolares apcrinas vierten secrecin en el folculo de la pestaa
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La secrecin de las glndulas de Meibomio contiene: Hidrocarbonos, esteres de esteroles, esteres creos, triglicridos, colesterol libre, cidos grasos y lpidos polares.
Comienzan a derretirse a 35 C y se hacen completamente lquidos a 40
La capa lipdica esta formada por dos mantos:
Externo o no polar (90%) de esteres de colesterol
Interno o polar (10%) se halla en contacto con la capa acuosa constituida por fosfolpidos, cidos grasos y colesterol libre.
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FUNCIONES DE LA CAPA LIPIDICAEvita la evaporacin de capa acuosa
Lubricar la accin de los prpados sobre la superficie corneal y conjuntival
Impedir la contaminacin de la pelcula lagrimal con los lpidos mas polares segregados por las glndulas sebceas de la piel de los prpados
Engrosar y estabilizar el film a travs de la interaccin con la capa acuosa
Disminuir la tensin superficial del film
Actuar como una barrera para que la capa acuosa no se derrame
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CAPA ACUOSAOSMOLARIDAD: 304 10 mOsm/l
EVAPORACION: se evapora entre 10-25% y a una tasa de 4x10-7/cm2/seg.
pH: 7.3-7.7
TEMPERATURA: 30-35
TENSION SUPERFICIAL: 43,2 dynas/cm
CRISTALIZACION: cristalizacin a modo de helecho
VISCOCIDAD: 9 milipolses.
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CAPA MUCOSACapa interna del film lagrimal
Compuesto de glicoprotenas hidratadas mucosas, protenas electrolticas y material celular.
LAMINA INTERNA: asociada a superficie epitelial
LAMINA EXTERNA: llamado manto mucoso producido por las clulas caliciformes
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La capa de mucina proviene de las clulas caliciformes
Unicelulares
1500.000 distribudas en toda la superficie conjuntival
La mayor densidad esta en conjuntiva palpebral nasal inferior
Faltan o son escasas en anillo conjuntival perilmbico
El epitelio superficial de la plica y la carncula es rico en clulas caliciformes
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FUNCIONES DE LA CAPA MUCOSALubricacin
Recubrimiento
Accin sobre la tensin superficial
Contribuye a la inmunidad
Rol en la respuesta inflamatoria
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APARATO EXCRETOR
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PUNTOS LAGRIMALES2 superiores 2 inferiores
Redondo u ovalado aprox. 0.3mm
Ubicados sobre elevacin llamada papila lagrimal ubicada en borde libre de parpados en ngulo nasal
Rodeados por anillo avascular de tejido Conectivo, elstico y con algunas fibras musculares
El punto superior es 0.5 a 1 mm mas medial que el inferior
No se tocan uno con otro al cerrar los parpados evitando bloquear el drenaje de las lagrimas
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CANALICULOSLa porcin inicial es vertical (2mm)
Termina en una dilatacin de 1mm llamada ampolla rodeada x el msculo de Horner
Luego toman un curso horizontal u oblicuo, teniendo el superior 8mm y el inferior 10mm ambos rodeados por fibras del musculo orbicular preseptal
90% el canalculo superior e inferior se unen y forman el canalculo comn antes de entran en el saco lagrimal
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10% entra al saco individualmente
La entrada del canalculo comn en el saco lagrimal se llama punto lagrimal interno
La entrada del canalculo comn en el saco se encuentra en la unin del 1/3 superior con los 2/3 inferiores
Aqu hay un pliegue mucoso la vlvula de Rosenmller
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SACO LAGRIMALLongitud 10-12 mm esta en relacin con la fosa lagrimal
Fosa formada x 2 huesos: rama ascendente del hueso maxilar superior (cresta lagrimal anterior) y el hueso lagrimal (cresta lagrimal posterior)
Saco cubierto por densa fascia, formada por la divisin de la perirbita cuando pasa alrededor del saco y se dirige hacia la cresta lagrimal anterior y posterior
Luego se une con la rama posterior del tendn cantal medio y con las fibras de la cabeza profunda del orbicular preseptal y pretarsal
El fondo de saco se extiende de 3-5mm por arriba del ligamento Cantal medio e inferiormente se continua con el canal lacrimonasal.
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CONDUCTO LACRIMONASAL10 mm largo es la continuacin del saco hacia abajo
Termina en la pared lateral del meato nasal inferior (debajo del cornete inferior)
Cubriendo el ostium lagrimal hay un pliegue de mucosa nasal (VALVULA DE HASNER) que previene el reflujo de aire y secrecin nasal al conducto lacrimonasal.
Existen otros pliegues como la vlvula de Krause, sinus de Arll, vlvula de Hyrll, vlvula de Taillefer
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APORTE VASCULAR Y NERVIOSOArteria oftlmica, arteria angular y la infraorbitaria
La porcin superior del plexo venoso que rodea al conducto nasolacrimal se evacua en la vena angular y en la infraorbitaria
La porcin inferior del plexo lo hace en la cavidad nasal a travs de la vena esfenopalatina en el plexo pterigoideo y la vena maxilar interna
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DRENAJE LINFATICOEl del saco ganglios submaxilares
Porcin inferior del conducto lacrimonasal submaxilares y cervicales
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INERVACIONNervio infratroclear (rama nervio nasociliar) rama V par
Conducto lacrimonasal rama alveolar anterior superior (divisin maxilar del V par craneal)
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FISIOLOGIA Prpados abiertos la cabeza superficial y profunda del orbicularis pretarsal se relaja
Permitiendo que el canalculo se elonge y abre el punto lagrimal
Junto con la atraccin capilar las lagrimas se juntan dentro de la ampolla y el canalculo
Simultneamente la cabeza profunda del orbicularis preseptal se relaja provocando que el saco se colapse
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La presin positiva ayudada pro las fuerzas de la gravedad hace que el fluido dentro del saco se mueva al conducto lacrimonasal y al meato inferior
La vlvula de Rosenmller previene el flujo retrogrado del saco al canalculo
El saco se expande fcilmente mientras que el conducto lacrimonasal es rgido
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Fase activaCierre prpados se contrae la cabeza superficial y profunda del orbicularis pretarsal comprime la ampolla y el canalculo se acorta y el punto se cierra
Simultneamente la contraccin de la cabeza profunda del orbicular preseptal ejerce traccin lateral sobre la pared del saco
El fludo del canalculo es conducido al saco por la presin negativa que se desarrolla dentro de este
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Con el aumento de la tensin sobre la fascia lagrimal se abre el fondo de saco cerrndose la porcin inferior.
As se previene la aspiracin de aire desde la nariz
Cuando los prpados se abren retorna a la fase pasiva, la fascia lagrimal y el saco reanudan su posicin de relajacin cierre y al mismo tiempo el punto se reabre y el canalculo se elonga
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ANOMALIAS DEL DESARROLLOEmbriolgicamente comienza con el cordn de clulas ectodrmicas entre el rea del canto medio y la cavidad nasal.
El canalculo y el conducto lacrimonasal se cavitan hasta formar una luz.
El conducto lacrimonasal es la ultima porcin que se canaliza ( al ao de vida).
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La obstruccin del conducto en la porcin distal (vlvula de Hasner) presente 50% en el nacimiento
Lagrimeo excesivo puede no ser demasiado obvio inmediatamente
Las anomalas de los puntos y los canalculos incluyen: oclusin membranosa, ausencia completa, estenosis y duplicacin.
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EXAMEN: inspeccin de los mrgenes del parpado evaluar apertura de puntos, evaluacin de causas extrnsecas de hipersecrecin secundaria refleja.
Inspeccin de la regin cantal media importante valorar saco lagrimal distendido, inflamacin o defectos congnitos como encefalocele medial.
La maniobra mas importante es la presin digital sobre el saco lagrimal.
Si el reflujo mucoso esta presente DG obstruccin completa
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DACRIOCISTOCELESaco lagrimal dilatado en ausencia de signos de inflamacin.
CLN obstruido y el lquido amnitico o secrecin mucosa quedan atrapados en el saco.
Inicialmente es estril tto conservador con ATB tpicos y masaje.
No responde 1-2 sem o desarrolla infeccin: sondaje va lagrimal.
Puede ser necesaria una TAC para DG.
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OBSTRUCCION CONGENITABloqueo membranoso vlvula de Hasner
50% de RN
Clnicamente evidente 2-6% nios 3-4sem de edad
1/3 bilateral
90% resolucin en el primer ao de vida
ATB tpicos masajes correctamente realizados en el primeros 6 meses de vida.
Saco lagrimal puede inflamarse y puede asociarse a una celulitis adyacente del prpado.
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SONDAJE Comienza cada punto lagrimal con 2mm de segmento vertical, 8mm de horizontal
Sonda de Bowman
La distancia entre el punto lagrimal y el meato inferior en el infante es de 20mmPuede visualizarse mediante endoscopio, fibra ptica en pared lateral de la nariz a 20-25mm de las narinas.
Sondaje potencialmente traumtico
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IRRIGACIONBLOQUEO COMPLETO DEL CANALICULO COMUN: irrigacin se realiza pero refluye x el mismo canalculo o de manera retrograda por el superior y no se distiende el saco a la palpacin
OBSTRUCCION COMPLETA DEL CLN: refluye material mucoso o fluorescena x el canalculo opuesto con distensin a la palpacin del saco
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OBSTRUCCION COMPLETA CON VALVULA DE ROSENMULLER COMPETENTE: no existe reflujo y no pasa fluido x CLN.
ESTENOSIS PARCIAL PERO NO OCLUSION TOTAL DEL CONDUCTO: reflujo x el canalculo con pasaje de liquido a nariz.
SISTEMA DE DRENAJE PERMEABLE: si SS pasa nariz sin reflujo.
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FRACTURA DEL CORNETE INFERIOR: el borde romo de un elevador del periostio se coloca en cara lateral del cornete inferior y se lleva al centro y arriba.
INTUBACION CON SILICONA: nios con epfora recurrente post sondaje e irrigacin, nios mayores con estenosis o cicatrizacin en el momento del sondaje , tambin agenesia de los puntos o mpulas.
DACRIOPLASTIA CON BALON: coloca catter colapsado a distintos niveles y se lo insufla.
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AGENESIA Y DISGENESIA DEL PUNTO LAGRIMALDelgada membrana ocluye punto intacto: perforada con dilatador o sonda afilada
Punto ausente: cortar margen del parpado en rea del canalculo o sondaje retrogrado desde saco lagrimal abierto con visualizacin directa del canalculo comn
Ausencia completa del punto y canalculo se requiere conjuntivorrinostoma con tubo de Jones
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DACRIOCISTORRINOSTOMIA: evitar compromiso vena angular y formacin de pliegue cutneo
Osteotoma adyacente a pared medial del saco lagrimal con un osteotomo, se fabrican 2 flaps de mucosa y saco
Se sutura entre si y se intuba el sistema canalicular en pacientes con estenosis del mismo o de su entrada al saco
Fracaso: fibrosis con oclusin de la osteotoma, obstruccin del canalculo comn, tamao localizacin inadecuada de la osteotoma
Infecciones pre-post Qx, trauma .
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FISTULAS CONGENITAS LACRIMOCUTANEASAsintomticas o con igual cantidad de lagrimas que drena por la fstula.
1/3 tendr obstruccin CLN subyacente con secrecin mucosa crnica proveniente del saco lagrimal.
Pctes sintomticos: extirpacin del trayecto fistuloso con sutura directa.
Obstruccin CLN y dacriocistitis crnica: intubacin con silicona sin DCR.
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TEST DIAGNOSTICOSDDTValora drenaje adecuado lgrimas (unilaterales)
Instilar fluorescena fondo saco conjuntival observar film lagrimal
Evacuacin asimtrica del colorante, retencin del mismo luego de 5 indica obstruccin relativa x mala posicin del prpado, funcin de bomba deficiente estenosis, obstruccin del punto
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TEST DE JONESJONES I: fluorescena 2%
Despus de 5 recuperar con un isopo del meato inferior en la desembocadura del conducto lacrimonasal
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TEST DE JONESJONES II: determina la presencia o no de fluorescena en la nariz luego de irrigar solucin salina.
El colorante residual es vaciado desde el saco lagrimal luego de un test de Jones I sin xito
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ENDOSCOPIA NASAL: valora anatoma nariz, se usa para control post-Qx DCR
DACRIOCENTELLOGRAFIA: evala flujo fisiolgico de las lagrimas.
Es til en pacientes que presentan resultados contradictorios con la irrigacin del sistema de drenaje, pero con fuerte historia de epfora
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DACRIOCISTOGRAFIA: evala funcionalidad como la patologa del sistema excretor.
Valor pronostico, Dg., evaluacin post-Qx
Los puntos y los canalculos en condiciones normales no se visualizan.
Saco lagrimal se evidencia como una cinta estrecha de 2mm.
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Al humedecer las pestaas se puede localizar el canalculo comn.
Cpula del saco no se ve.
Complicacin mas comn es la infiltracin de TCS con contraste oleoso.
Contraindicacin: dacriocistitis aguda subaguda x la fragilidad de los tejidos.
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TOMOGRAFIA: valora las obstrucciones consecuencia de las deformidades congnitas y traumatismos craneofaciales o neoplasias.
- Evaluar enfermedades nasales o SPN que contribuyan al exceso de lagrimas.
HOLOCRINO la celula se llena del producto secretorio muere y se desprende al exterior donde se va desintegrando*