CUIDADO ENFERMERO DEL PACIENTE

NEUROLOGICO EN ESTADO CRITICO

Mg. Patricia Obando CastroEnf. Esp. Cuidados Intensivos

Enf. Jefe de la UCI – CMN

Docente de la FAENF - UPCH

PACIENTE NEUROLOGICO EN ESTADO CRITICO

PACIENTE NEUROCRITICO son aquellos pacientes que sufren un accidente cerebro vascular (AVC) en sus formas isquémica, hemorrágica o traumática; TCE (traumatismo craneoencefálico), HSA (hemorragia subaracnoidea), HC (hemorragia cerebral); pacientes pendientes de cirugía, pero que por su estado de salud necesitan cuidados críticos, pacientes con tumores intra o extracerebrales, o postoperados que requieran cuidados críticos de cualquier patología neurológica.

CARMONA , GALLEGO, LLABATA: EL PACIENTE NEUROCRITICO. Rev. Enfermería Global. Nro 6, mayo 2005.

MONITOREO NEUROLOGICO Monitorizar es evaluar continuamente la

función fisiológica de un paciente en tiempo real

Sirve para tomar decisiones, manejo y selección intervenciones terapéuticas.

Evaluar el efecto de esas intervenciones

NEURO MONITOREO Monitorización de la perfusión cerebral

Monitorización PPC Estimación del FSC Monitorización Dopler transcraneal (DTC)

Monitorización del metabolismo cerebral: Monitorización de Sj02 (saturación de la

oxihemoglobina a nivel del bulbo de la vena yugular interna

Monitorización mediante microdiálisis Monitorización de la función cerebral

Monitorización de EEC Monitorización de los PE (potenciales evocados)

CRANEO CAVIDAD DE PAREDES INDISTENSIBLES CON VOLUMEN CONSTANTE

LIQUIDO LIQUIDO CEFALORRAQUIDEOCEFALORRAQUIDEO

(LCR) 10%(LCR) 10%

CEREBRO (VC)CEREBRO (VC)80%80%

SANGRE SANGRE (VSC)(VSC)10%10%

VALORES VALORES NORMALES:NORMALES:

Presión intracraneana: PIC

0 – 3 mmHg

3 – 5 mmHg 5 – 10

mmHg

EL FUNCIONAMIENTO CEREBRAL ES ADECUADO

Fisiopatología dela PICDoctrina Monro-Kellie

• la sumatoria de Vc + VLcr + Vsc = KK• si se añade un volumen nuevo (tumor, hematoma) o aumenta uno de los ya existentes (edema, hidrocefalia)Vc + VLcr + Vsc + Vn = KK

Fisiopatología dela PICMecanismos compensatorios

• Reabsorción del LCR o desviación.• salida de sangre venosa y vasoconstricción arteriolar • Modificaciones en el espacio intracelular del parénquima cerebral.

ELASTANCEELASTANCEResistencia. Capacidad del encéfalo de comprimirse o de expandirse sin modificaciones sustanciales de la PIC.

Adaptabilidad. Disponibilidad de espacio intracraneal ante aumento de volumen.Relación entre el volumen intracraneano y PIC

CURVA DE PRESION VOLUMENCURVA DE PRESION VOLUMEN

PPIICC

VOLUMEN

AB

C

HERNIACIONHERNIACION

Hipertensión endocaraneanaHipertensión endocaraneana

Hipertensión endocaraneana, principal causa de muerte y discapacidad.

Tratamiento: vigilancia continua de la PIC y PPC

HERNIA O ENCLAVAMIENTO CEREBRALHERNIA O ENCLAVAMIENTO CEREBRAL

5 tipos de hernias cerebrales:Hernia subfalcinaHernia uncalHernia transtentorialHernia cerebelosa ascendenteHernia cerebelosa descendente

PIC (Presión intracraneal)

Medida en el interior de la cavidad craneal que es el resultado de la interacción entre el cráneo y su contenido (LCR, encéfalo y sangre)

Valores aceptados: 5 – 15mmHg.

CAUSAS EXTERNAS DE ELEVACION DE LA PIC Controles médicos y de enfermería Aspiración de secreciones Cambios de posición Fisioterapia Estimulación física y verbal Hiperglucemias Hipertermia PEEP Desincronía paciente – ventilador Dolor, convulsiones Sedación insuficiente

MONITOREO DE LA PIC

RECOMENDACIÓN: NIVEL II:Monitorizar la PIC en todo paciente recuperable con TBI severo

MEDIANTE EL MONITOREO DE LA PIC SE VALORA

Morfología de la curva de la PIC

Patrones oscilantes (ondas de Lumberg)

Compliance cerebralOndas patológicas

TIPOS DE CATETERES PARA MONITOREO DE LA PIC

EPIDURAL

SUBDURAL

INTRAPARENQUIMAL

VENTRICULAR

USO DEL CATETER VENTRICULAR Sistema Becker

Ubicación cero

USO DEL CATETER VENTRICULAR Monitoreo de PIC y drenaje: conexión directa

al monitor

DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

Análisis cualitativo de la PIC: ondas de presión.

P1 : percusión, representa la pulsación arterial al interior del cráneo y tiene mayor amplitud en relación a las otras y en condiciones normales de complacencia.P2: rebote o tidal, refleja la distensibilidad intracraneal. P3 (dicrótica) representa la pulsación venosa.

P 1P 2 P 3

Ondas y distensibilidad

ONDA DE PIC

P2

NIVELES DE PIC

Hasta 15mmHg → normalesHasta 15mmHg → normales >20mmHg → >20mmHg →

moderadamente elevadosmoderadamente elevados >40mmHg → severamente >40mmHg → severamente

elevadoselevados

Variación en las ondas de la PIC

Con la respiración

PR

ES

ION

PR

ES

ION

VOLUMEN

Monitoreo de la función cerebral

EEG

EEGEEG

Proporciona una imagen de la actividad eléctrica cerebral global y de sus hemisferios; se trata de una sucesión de ondas de diferentes frecuencias y amplitudes.

Se generan potenciales en la superficie cerebral que son captados mediante electrodos.

ONDAS CEREBRALESFrecuencia es el ritmo de las ondas y se expresa en hertz (hz) o ciclos por seg.

Amplitud es la medición de la tensión desde la parte sup. a la inf.

Espicula es una onda rápida con inclinaciones bruscas a cada lado que aparecen en forma aleatoria o en ráfagas. Es patológica (epilepsia, sobredosis).

EEG

Indicado en: Pacientes con crisis convulsivas

(diagnóstico, ver  actividad convulsiva, tratamiento...) y también descartará estatus no convulsivos.

En mantenimiento e inducción de coma barbitúrico.

VARIACIONES DE LAS ONDAS DE PIC Ondas A:Ondas A: indican una compliance

intracraneal peligrosamente disminuida, patrón de ascenso progresivo, desde un nivel

normal a presiones que alcanzan 50 mmHg o más, persisten por 5 a 20 minutos para luego caer abruptamente a niveles incluso bajo los normales.

se acompañan de síntomas y signos de disfunción cerebral y tronco, asociadas a una disminución de la PPC, anunciando descompensación y riesgo de herniación cerebral.

Ondas A

Onda B oscilaciones rítmicas rápidas, con peaks

elevados, que ocurren cada 1 a 2 minutos, con un patrón de ascenso in crescendo desde un nivel basal variable a 20-30 mmHg sobre él

cayendo en forma abrupta sin intervención externa.

Ondas C Frecuencia: 4 - 8 / minuto Amplitud: Más pequeñas que ondas A y B.

20 – 25 mmHg Se asocia a cambios respiratorios Ocurren en individuos normales

Monitoreo del FSC y PPC

Doppler transcraneal

Saturación bulbo yugular

Saturación de 02 en la sangre venosa del bulbo yugular (Sj02)

La saturación de 02 en la sangre venosa que drena del hemisferio cerebral permite inferir la actividad metabólica cerebral en relación a la tasa de consumo metabólico cerebral

CMR02 = FSC x DAV02

Da informacion intermitente o continua sobre consumo de 02 de forma global.

Indicada en :Con monitoreo de la PIC instalada y

haya necesidad de hiperventilación optimizada

Necesidad de la evaluación del acoplamiento entre consumo cerebral de 02 y FSC.

Necesidad de optimizar la terapéutica de la HIC monitoreada.

Saturación de 02 en la sangre venosa del bulbo yugular (Sj02)

Vena yugular interna , vía retrogradaCatéter común o de fibra óptica.

A nivel de la apófisis mastoides, encima de la 2da vertebra cervical

SjO2 Interpretación

Situación clínica

Tratamiento

Normal(55-75%)

Flujo sanguíneo cerebral adaptadoa su consumo de oxígeno

Compatible con la normalidad

Mismo tratamiento

Disminuida(<55%)

Disminución del flujo sanguíneo cerebral Incremento consumo de oxígeno cerebral

Hipoxia cerebral oligohémicaHiperactividad neuronal

HipoventilarTto.vasoespasmoTto.convulsionesTto.hipertermiaTto deHTE 

Aumentada(>75%)

Flujo sanguíneo cerebral aumentadoConsumo oxígeno cerebral disminuido

Hiperemia cerebralZonas de infartoMuerte cerebral

HiperventilarTto. HTE

Cuidados: Mantener el lumen del catéter con solución

salina 0,9%. Asepsia en el cuidado del catéter. Si se detectan cambios bruscos de las cifras

de SjO2:

comprobar de la situación y/o intensidad de la luz del catéter procediendo incluso a su recolocación y recalibración.

Descartar situaciones  de hipoxemia o hipotensión sistémica y tratar éstas.

Permanencia: no mas de 5 días.

DOPPLER TRANSCRANEANO

Mide la velocidad del flujo sanguíneo cerebral en los vasos grandes cerebrales, a nivel del polígono de Willis y sus ramas.

DOPPLER TRANSCRANEANO Su alta resolución temporal permite evaluar la

respuesta circulatoria encefálica inmediata frente a modificaciones hemodinámicas o metabólicas bruscas, ya sea provocadas por medidas terapéuticas o por alteraciones sistémicas.

Ventanas temporales: arterias cerebrales medias , cerebrales anteriores y posteriores.

Ventana foraminal: arterias vertebrales y bacilar.

ventanas

PATRONES DE FLUJO

Patrón normal

Patrón de alta Patrón de alta resistencia:resistencia:

HIC grave sin compromiso de circulación cerebral.

Patrón “to and fro”

Patrón inicial de

paro circulatorio

cerebral

Las exploraciones sonograficas deben realizarse repetidas veces en el día, sobretodo cuando se conoce o se sospecha de la existencia de cambios en la hemodinámica intracraneana.

Técnica de diagnostico y monitorización.

DOPPLER TRANSCRANEANO

MICRODIALISIS CEREBRAL

Monitoreo local UTILIDADES:

Cambios en el metabolismo energético: glucosa, lactato, piruvato.

Neurotransmisores y neromoduladores

Producto de degradación tisular: glicerol.

La microdiálisis cerebral es un método que utiliza un sistema cerrado, en el cual un tubo fino con una membrana de diálisis en uno de sus extremos se inserta en una región determinada del encéfalo, produciéndose una transferencia pasiva de sustancias, que cruzan la membrana de diálisis en virtud de un gradiente de concentración establecido entre un líquido de perfusión y el medio extracelular.

Esta técnica permite estimar con exactitud la liberación de neurotransmisores y sus metabolitos y estudiar los cambios inducidos en ellos por drogas, que pueden perfundirse a través de la sonda de diálisis o ser administradas por vía sistémica, todo ello encontrándose el animal vivo, consciente y en libre movimiento (Bito et al,1966; Di Chiara, 1989; Stahale, 1991).

TRATAMIENTO HIPERTENSION ENDOCRANEANA Posición de la cabeza: 30º Volemia: euvolemia Temperatura: normotermias, cada grado por encima de

lo normal aumente el metabolismo cerebral, FSC y en consecuencia la PIC.

Convulsiones: la convulsión aumenta el FSC. Evitar convulsiones.

Glicemia: tratar la glicemia > 200mg/dl porque aumenta el edema cerebral y riesgo de transformación hemorrágica en DCV.

Presión arterial: PPC depende de la PAM

CUIDADO DE ENFERMERIA

Intervenciones: Evaluación neurológica: escala de Glasgow, Evaluación neurológica: escala de Glasgow,

examen pupilar, movilidad de extremidadesexamen pupilar, movilidad de extremidades Monitoreo hemodinámico: PCP, PVC, PAM.Monitoreo hemodinámico: PCP, PVC, PAM. Posición:Posición:

Conservar cabeza en la línea media → mejora el drenaje venoso

Elevación de la cabeza 30grados → favorece el drenaje de LCR

Control de la Temperatura → afebril Control de la glucemia y Na sérico. Sedación y analgesia

Intervenciones Sedación: Midazolan, propofol : permite

evaluaciones neurológicas frecuentes, en dosis menores de 5 mg/kg por hora, para evitar el «síndrome de infusión del propofol».

Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidencia débil (1C).

Analgesia: Fentanilo o Remifentanilo.

GUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA SEDO-ANALGESIA EN EL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007

Intervenciones:

Administrar bolos de xilocaina via intratraqueal previo al procedimiento de aspiración de secreciones para disminuir el reflejo tusigeno.

Aplicación de medidas de bioseguridad durante su instalación y cuidado.

Mantener el circuito cerrado. Drenaje de liquido con asepsia.

Riesgo de infección R/c presencia de catéter intracraneal

Maniobras que pueden aumentar la PIC Aspiración de secreciones innecesarias (si hay que

aspirar debe ser previa sedación o relajación para evitar tos)

Posición de la cama 0º Cabeza flexionada contra el pecho. Maniobra de vasalva Tos Hipercapnea

23. CUIDADO ENFERMERO AL PACIENTE CON MONITORIZACION DE PIC.ppt