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2021年度春季福岡大学留学生別科入学願書Application Form for Admission to SJLC of Fukuoka University

※　　　

氏

名

Full　Name

（姓）Family　　　　　　（名）First 写　　　真Photograph

出願前1ヵ月以内に撮影した上半身正面脱帽のもの。（4cm×3cm）half-length without hat, full front face taken within the past one month.

カ タ カ ナin Katakana

漢　　　字in Kanji

アルファベットin Alphabetical

writing性別Sex

男・女Male·Female

生年月日Date of Birth

　　　年　　月　　日 year month day

年令Age

国　籍Nationality

出 生 国Country of

Birth

母 国 語Mother Tongue

婚姻関係Marital Status

既　婚 ・ 未　婚 Married ・ Single　

現 住 所Present Address Mobile phone

Home phone 　　　　　 E-mail

本国の住所Home

Address

Phone　　　　　　　　　　　　　 E-mail

合格通知郵送先住所Postal address for receiving notifications

Phone　　　　　　　　　　　　　 E-mail

学　　歴（小学校から）

Educational Background

(From Elementary School)

学　　　校　　　名Name of Institution

所在地Location

期　　　間Period

年数Years

　　　年　　月〜　　年　　月year month 　　year month

　　　年　　月〜　　年　　月year month 　　year month

　　　年　　月〜　　年　　月year month 　　year month

　　　年　　月〜　　年　　月year month 　　year month

　　　年　　月〜　　年　　月year month 　　year month

　　　年　　月〜　　年　　月year month 　　year month

　　　年　　月〜　　年　　月year month 　　year month

　　　年　　月〜　　年　　月year month 　　year month

通 算 在 学 年 数Total Years

※　入学後はここに記入した氏名を本学で用いる正式な氏名とします。　　�The�name�written�in�※�will�be�registered�in�Fukuoka�Univ.�after�being�

admitted.

①

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日本語学習歴Study of the

Japanese Language

学校名Name of Institution

所在地Location

学 習 期 間Period of study

　年　　月　〜　　　　年　　月 　　　　　　　　　　year month 　　　　 year month

既 学 習 時 間 数Total hours of class study

　　　　　　　　　　　　　　　　（時間）　 　　　　　　　　　　　　　　　　（hours）　

英語能力についてYour English proficiency

現在在学中の学校Institution presently enrolled in

学　　　校　　　名Name of Institution

所在地Location

期　　　間Period

　　　年　　月〜　　年　　月 　　　　　year month 　　year month

専門分野Field of study

学　年Grade

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話Address　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Phone

職　　歴Occupational Background

勤　　　務　　　先Employer

所在地Location

期　　　間Period

職種Type of

Occupation

　　年　 月〜　　年　 月　 year month 　year month　　年　 月〜　　年　 月　 year month 　year month

兵　　役Military Background

　　　　　年　　　月〜　　　年　　　月　　　　　　　　　　　　　　 year month 　 year month

旅券番号Passport No.

外国人登録番号　Alien

registration No.来日年月日

Date of Arrival in Japan

　　　　年　　　月　　　日 　　　　year　 month　 day

在留期間満了日Date of expiration

　　　　年　　　月　　　日 　　　　year　 month　 day

在留資格Present Status of Residence

　　　　留学　　　　　　　就学　　　　　　　その他（　　　　　　　　　　　）　　　College　　・　　Pre-college　　・　　 Others　　　student　　　　　 student

日本在住の連　絡　人

Person to contact in Japan

氏　名Full Name

性別Sex

男・女Male Female

本人との関係Relationship

住　所Address

（〒　　　　　　）　　　Mobile phone　　　　　　　　　　　Home phone　　　　　　　　

在留資格認定証明書交付申請歴Have you ever submitted the Application for Certificate of Eligibility?

無　・　有　 （ 交付　・　不交付 ）※　 No. ・ Yes. （Granted・Not granted）

※有（不交付）を選択した場合不交付の理由（出来るだけ詳しく記入すること）In the case of being Not-granted, you need describe the reason as detailed as possible.

日本への出入国歴※短期滞在含む

Experiences of visiting Japan

無 ・ 有No.・Yes.

滞在期間Length of stay

　 年　　 月　　 日～　　　 年　　 月　　 日　　滞在資格：　 　year month day 　year month　day　 visa status

　 年　　 月　　 日～　　　 年　　 月　　 日　　滞在資格：　 　year month day 　year month　day　 visa status

被退去命令（強制）歴および出国命令歴Departure by deportation /departure order

無 ・ 有No.・Yes.

※有を選択した場合は経歴・理由を具体的に記入すること。Write down the reasons when the answer is "Yes".

※出願時に日本に在留している者は次の項目を記入してください。If you live in Japan when you apply for the admission, please fill out the following items.

以上のとおり、相違ありません。I affirm that the above statements are correct and true in every detail.

　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　 year　 month　 day　　　　　　　　　 志願者署名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Signature

福　岡　大　学FUKUOKA UNIVERSITY

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志 望 理 由 書Detailed Reasons for Applying and Plans after Completion of the Program

志願者氏名Name of applicant： ※志願者本人が、出来るだけ日本語で作成してください。日本語以外で作成した場合は日本語訳を付けてください。This section should be written in Japanese by the applicant. If it is written in a language other than Japanese, it’s applicant’s responsibility to attach a Japanese translation.

1．留学計画 Plans to Study Abroad（１）留学予定期間 Proposed period of studying abroad

1年コース ／ １年半コース いつから 　　　年　　月　いつまで 　　　年　　月One-year course 18-month course From　　Year/Month　 To　　 Year/Month

（２）留学の動機 Motivation for Studying Abroad

（３）留学先として福岡大学留学生別科を選んだ理由 Reasons for choosing the School of Fukuoka University

②

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2．修了後の進路 Plans After Completing the Course

（１）留学生別科修了後の予定 Your proposed plans after completing the school.

　ア．進学希望先　Field of study you wish to apply after completion of this course. 　　　あてはまる方を〇で囲んで、進学希望先を記入してください。 　Please circle adequate alternatives and write down the names of university and faculty.

　　（ア）．福岡大学（学部・学科）または大学院（研究科）：（　　　　　　　　　　　　　　 ）　　　　　　Fukuoka University 　　　 　Faculty：

　　（イ）．その他大学等：（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）　　　　　Others

　イ．進学希望理由 Reasons for continuing your study in Japan.

（２）日本での留学が全て終了した後の計画 Plans after finishing all of your studies as an international student in Japan.

3．どんな情報媒体で福岡大学留学生別科を知りましたか。あてはまるものを〇で囲んでください。　 （複数選択可）

How did you get the information about the School of Fukuoka University?Please circle all adequate alternatives.

⑴ 福岡大学留学生別科公式ホームページ　　　　⑸ 日本留学フェア（Study in Japan Fair）　 SJLC official website　　　　　　　　　　　　　参加地域（Region）：

⑵ 福岡大学留学生別科公式SNS 　　　　　　　⑹ 中国国際教育展（China Education Expo） SJLC official SNS 　　　　　　　　　　 　　　参加地域（Region）：　 （Facebook, Weibo, Twitter, Instagram） 　　　⑺ その他（Others）：　　　　　　　　

⑶ JPSS（Japan Study Support）　　　　　　　

⑷ 福岡大学ハルピン事務所 　 Fukuoka University Harbin Branch Office, China 　

福　岡　大　学FUKUOKA UNIVERSITY

　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　志願者署名　　　　　　　　　　 　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Signature

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日 本 語 能 力 認 定 書Certificate of Proficiency in Japanese

福　岡　大　学FUKUOKA UNIVERSITY

③

◎志願者　　Applicant

氏　　　　名Full Name

◎日本語能力　　Japanese ability

日本政府在外公館員、交流協会又は日本語教師に記入を依頼すること。This report should be written by one of the following :An instructor of Japanese, a diplomatic or consular official of Japanese government.

コース名称Course name

当該コースの終了目標レベルAchieving level

既学習期間Period of study

　　　年　　　月　〜　　　　年　　　月 　　　　 Year Month 　 Year Month

予定学習期間Intended period of study

　　　年　　　月　〜　　　　年　　　月 　　　　 Year Month 　 Year Month

授業日数Number of school days

週　　　　　日days/week

1日あたりの授業時間数Study hours per day （時間）

1週あたりの授業時間数Study hours per week （時間）

既学習時間数Total hours of class study （時間） 予定学習時間数

Intended hours of class study （時間）

修得した漢字数Mastered Japanese Kanji

修得した語彙数Mastered Vocabulary

使用したテキスト・修了した課Textbook used ・ Finished lesson

出席率Attendance rate %

日本語能力試験Japanese Language Proficiency Test

　　　　級 合格／不合格　　　　　点　　 　□未受験 　　　　　 level passed/failed　　 　　　 points Never taken

特記事項Additional comments

※不合格または未受験の場合、N5〜N1のどのレベルにあたるかご記入ください。Write down your corresponding level （N5〜N1） if you didn't pass JLPT or haven't taken it yet.

◎日本語能力の証明　　A certification of the Japanese language proficiency

上記のとおり志願者の日本語能力を証明します。I hereby certify that the above-mentioned applicant is competent in the Japanese language.

日　　　　　付Date of Guarantee

　年　　　　　月　　　　　日　year　　 　month 　 　 day

氏　　　　　名Full Name

Seal orSignature

所属機関・職位Name of Institution, Position 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Official Seal

所属機関住所Address of Institution

評価 Evaluation能力 Ability

熟達程度を○で囲むこと（Circle the appropriate word）

聴 解 能 力Listening Comprehension Ability

優Excellent

良Good

可Fair

不可Poor

読 解 能 力Reading Comprehension Ability

優Excellent

良Good

可Fair

不可Poor

会 話 能 力Speaking Ability

優Excellent

良Good

可Fair

不可Poor

筆 記 能 力Writing Ability

優Excellent

良Good

可Fair

不可Poor

文 字 知 識Knowledge of Japanese Characters

優Excellent

良Good

可Fair

不可Poor

切　り　取　り　線

身　元　保　証　書Letter of Guarantee

福岡大学長　殿To：The President of Fukuoka University

志願者氏名Name of applicant：

国籍Nationality：

生年月日Date of birth：

私は上記の者が福岡大学留学生別科に在学中、その一身上および同人の入学時における授業料および教育充実費等の合計額に在籍可能年数を乗じた額を極度額として、責任を持つことを保証します。

I will be responsible for all expenses including tuition fee and incidental costs while the above-mentioned applicant is studying in SJLC of Fukuoka University, and guarantee that he/she will abide by all laws and regulations of the Japanese Government.

保証人氏名Name of guarantor：

現住所 Present address：

電話 Telephone：

職業Occupation： 本人との関係Relationship with the applicant：

誓約年月日Date：

署名Signature：

福　岡　大　学FUKUOKA UNIVERSITY

④

（携帯）（Mobile phone）

（自宅）（Home phone）

㊞

勤務先Employer :

切　り　取　り　線

福　岡　大　学FUKUOKA UNIVERSITY

在留資格認定証明書交付のための大学代理申請願出書Request Form for Fukuoka University to act as a Representative of

the Applicant for Certificate of Eligibility

福岡大学長　殿To：The President of Fukuoka University

私は福岡大学留学生別科に入学するにあたり、貴学および法務省入国管理局指定の必要書類を添付のうえ在留資格認定証明書交付のための大学代理申請を願い出ます。

I hereby request that Fukuoka University acts as my representative and submits my applica-tion for the Certificate of Eligibility to the Immigration Office of the Ministry of Justice. I attach all necessary documents required by both, Fukuoka University and the Immigration Office, to this application.

志願者氏名Name of applicant :

国籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 性別Nationality :　　　　　　　　　　　　　　　 　Sex :

生年月日　　　　　　　　　　　 年　　　　月　　　　 日Date of birth :　　　　　　　　　 Year　　 Month　　 Day

経費負担方法（○で囲む）Method of funding （Circle the one which applies in your case）

1．本人負担Self-funding

2．本国からの送金Remittance from home country送金者氏名Name of remitter :本人との関係Relationship with the applicant :

3．奨学金/支給団体名Scholarship/Name of funding organization :

4．日本在住者による経費支弁Supplied by a sponsor residing in Japan経費支弁者氏名Name of sponsor :本人との関係Relationship with the applicant :

⑤

㊞

切　り　取　り　線

「振込金証明書」貼付用紙Pasteboard for the Receipt for the Remittance

福　岡　大　学FUKUOKA UNIVERSITY

志願者氏名Name of applicant：

入学検定料を納入した以下の証明書を、下の枠内に貼り付けてください。　＊ 日本国外からの納入の場合：取扱金融機関の収納印のある振込金証明書またはその写し

（ATMの場合は取引明細書）　＊ 日本国内からの納入の場合：取扱金融機関の収納印のある振込金証明書（ATMの場合は取

引明細書）

Paste the following receipt which certifies the remittance of the application fee below.＊Remittance from abroad： The receipt of remittance bearing the seal / stamp of the financial

institution at which the money was remitted or a copy of the receipt.＊Remittance from inside Japan： The receipt of remittance bearing the seal / stamp of the

financial institution at which the money was remitted.

Paste the receipt here.

⑥

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経費支弁に係る調査票

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経費支弁書Certificate for Expenses Payment

福岡大学長　殿To：The President of Fukuoka University

志願者氏名Name of applicant：

必ず経費支弁者が記入してください。　This form must be written by the sponsor.

私はこのたび上記志願者の日本留学に関する経費支弁者になりました。その経緯等については以下のとおりです。また志願者の在学中の授業料および教育充実費等の合計額に在籍可能年数を乗じた額を極度額として、責任を持って支弁することを誓約いたします。I agree to become the above applicant’s financial sponsor for his/her studies in Japan for the following reasons. I guarantee to take responsibility for all of the applicant’s expenses includ-ing tuition fee and incidental costs during his/her enrollment period.

1．志願者の経費支弁を引き受けた経緯および志願者との関係　　Your relationship to the applicant and the reason for undertaking to become a sponsor.

2．経費支弁額（毎月・半年ごと・年間などの支弁時期とそれぞれの金額）　　 The amount of financial support（the time of payment - monthly, semiannually or

annually - and the respective amount）

3．経費支弁方法（送金・振込等の支弁方法）　　The method of payment（remittance, transfer or other methods of payment）

上記のとおり相違ありません。I hereby certify the above to be true and correct information.

経費支弁者名Name of sponsor：

現住所Present address：

電話Telephone：

職業Occupation：

誓約年月日Date：

署名Signature：

福　岡　大　学FUKUOKA UNIVERSITY

⑧

（携帯）（Mobile phone）（自宅）（Home phone）

㊞

勤務先Employer :

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雇　用　証　明　書

　　　　 年　　 月　　 日

福岡大学長　殿所在地

会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

電話番号

証明者役職名

証明者氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

下記の者は、本職場に雇用されていることを証明します。

記

フリガナ 生年月日

年　　　月　　日　生男・女氏　　名

職　　名

雇用期間

職務内容

（注意）

■国内在住者で、アルバイト等で雇用されている場合のみ提出してください。

■ 「留学」の資格を持ち、アルバイトをしている場合は資格外活動許可書の写しを添付の上、

提出してください。本書と同様の記載事項のものであれば、別様式の証明書でも可。

■発行年月日等の記入もれがないように注意してください。

⑨

福　岡　大　学FUKUOKA UNIVERSITY

切　り　取　り　線

志願者署名 Signature

福岡大学留学生別科の入学願書提出にあたり、下記のとおり誓約いたします。I pledge to observe the following regulations as an applicant of the SJLC of Fukuoka University.

1．提出書類について虚偽がないことを誓約いたします。 　 I certify that the information on all application materials is correct and true.2．提出された書類は一切返却されないことを了承いたします。　 I understand that all documents submitted will become the property of SJLC and will not be returned under any circumstances.

出願書類 確認欄□✓（1） 福岡大学留学生別科入学願書（様式①）

Application Form for Admission （2） 志望理由書（様式②）

Detailed Reasons for Applying and Plans after Completion of the Program （3） 日本語能力に関する証明書類

Certificate of Proficiency in Japanese 「日本語能力試験」または「日本留学試験（日本語）」の成績証明書の写し The photocopy of Notice of Results “Japanese-Language Proficiency Test” or “Examination for Japanese University Admission for International Students（Japanese）”日本語能力認定書（様式③） Certificate of Proficiency in Japanese 英語能力に関する証明書の写し Photocopy of the certificate on your English proficiency

（4） 最終出身校の卒業（見込）証明書（原本）※必要書類についてはp.14で確認してください。 Certificate of Graduation issued by the Educational Institution attended

（5） 最終出身校の成績証明書（原本）※必要書類についてはp.14で確認してください。 Transcripts of Grades issued by the Educational Institution attended

（6） 在学証明書（原本）※必要書類についてはp.14で確認してください。 Certificate of Enrollment

（7） 在職証明書（原本）（職歴のある者のみ。志願者本人が経費を支弁する場合は、（15）の在職証明書を流用可。） Certificate of Employment

（8） 身分を証明する書類 Identification Documents 戸籍の写し Photocopies of the family register 身分証明書またはパスポートの写し Photocopies of ID or passport 住民票の写し（原本） Photocopy of the Certificate of residence

（9） 写真（4枚） Identification Photographs （4）

（10）身元保証書（様式④） Letter of Guarantee

（11）在留資格認定証明書交付のための大学代理申請願出書（様式⑤） Request Form for Fukuoka University to act as a Representative of the Applicant for Certificate of Eligibility

（12）在留資格認定証明書交付申請書 Applicant for Certificate of Eligibility

（13）「振込金証明書」貼付用紙（様式⑥） Pasteboard for the Receipt for the Remittance

（14）経費支弁に係る調査票（様式⑦） Survey on Payment for Applicants

（15）経費支弁に関する証明書類 Certificates on Paymentⅰ．志願者本人が経費を支弁する場合　For applicants who are supplying the funds themselves

⑩出願書類一覧

Check Sheet for Document Submission

㊞

切　り　取　り　線

出願書類 確認欄□✓　① 志願者名義の預金残高証明書 　　 Bank Account Balance Statement of the applicant 　② 志願者名義の預金通帳のコピー（過去1年分） 　　 Photocopies of the applicant’s Savings Passbook （with the data of the past one year）　③ 志願者の預金能力を裏付ける資料　　 Documents on the deposit ability of the applicant　　 収入証明書および納税証明書（過去3年分） 　　 Certificate of Yearly Income and Tax Payment Certification （with the data of the past 3

years） 　　 在職証明書（発行年月日・発行機関連絡先・氏名・役職名・業務内容・在職期間を記載） 　　 Certificate of Employment 　　 資格外活動許可書、またはパスポートに貼付された認証シールの写し 　　 The photocopies of “Permission to engage in activity other than that permitted

under the status of residence previously granted” or the seal / stamp on the passport.

　　 アルバイト先の雇用証明書（様式⑨） 　　 Certificate of Employment for the part-time job 　④ 奨学金受給証明書 　　 Certificate of Payment of a Scholarship ⅱ．本国から本人の親族等による送金の場合 　 　In cases where a family member, a relative of the applicant, supplies the expenses by sending money

from the applicant’s own country 　① 経費支弁書（様式⑧） 　　 Certificate for Expenses Payment 　② 経費支弁者名義の預金残高証明書 　　 Bank Account Balance Statement of the sponsor 　③ 経費支弁者名義の預金通帳のコピー（過去1年分） 　　 Photocopies of the sponsor’s Savings Passbook （with the data of the past one year）　④ 経費支弁者の収入証明書および納税証明書（過去3年分） 　　 Certificate of Income and Tax Payment Certification（with the data of the past 3 years）　⑤ 経費支弁者の在職証明書または営業許可書、法人登記簿謄本 　　 Certificate of Employment or business permit / certified copy of corporate

registration　⑥ 経費支弁者と志願者との関係証明書　　 Documents which proves the sponsor’s relationship with the applicant　　※ 戸籍の写しは、経費支弁者と申請人が同一世帯の場合は世帯全員分の記載事項があ

る全ての頁の写し、別世帯の場合は各々戸口簿（戸籍簿）の写しと経費支弁者となった経緯の説明文書を提出してください。

ⅲ．日本在住者が経費を支弁する場合 　 　In case the sponsor, who is supplying the expenses, is living in Japan 　① 経費支弁書（様式⑧） 　　 Certificate for Expenses Payment 　② 経費支弁者名義の預金残高証明書 　　 Bank Account Balance Statement of the sponsor 　③ 経費支弁者名義の預金通帳のコピー（過去1年分） 　　 Photocopies of the sponsor’s Savings Passbook （with the data of the past one year）　④ 経費支弁者の収入証明書および課税（納税）証明書（過去3年分） 　　 Certificate of Income and Tax Payment Certification（with the data of the past 3 years）　⑤ 経費支弁者の在職証明書または確定申告書控えの写し、法人登記簿謄本　　 Certificate of Employment or photocopies of Duplicate Tax Return / certified copy

of corporate resgistration 　⑥ 経費支弁者の住民票（同一世帯全員が記載されたもの） 　　 Family register of the sponsor 　⑦ 経費支弁者と志願者との関係証明書 　　 Documents which proves the sponsor’s relationship with the applicant 　⑧ 印鑑登録証明書 　　 Proof of personal seal registration

（16）出願書類一覧（様式⑩） Check Sheet for Document Submission

注： 日本語以外の言語で書かれている場合は、日本語訳が必要です。ただし、パスポートの写しの日本語訳は必要ありません。

福　岡　大　学FUKUOKA UNIVERSITY