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令和３年度三重大学工学部総合工学科３年次編入学試験志願票・受験承認書

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ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ＠

「注」１．※印欄は記入しないでください。

令和3年度

竺重大学I学部3年次編入学試験

受 験 写 真華示

出 願学　力

区 r刀、

コース

※

フ リガナ

氏 名

3 Cm-----------

写 真

1 写真は，たて4cm,よこ3cm, 無背景，3分身無帽工面向のものをこの杓内に貼ってくたさし、 0

カラ ー 可2 この写貫は， 出願

日前3か月以内に撮影してくださいハ

「注」 ※印瀾は記入しないでください。

受

令和3年度

竺重大学工学部3年次編入学試験

験華示

出 願学　力区 ;刀,、

コース

※

氏 名

切

り

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に

提

出

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て

く

た

さ

い

写 真

受験万真票と同じものをこの枠内に且古ってくださしい

1. 試験のH時

2. 試験の場所

時間は別途指示します

詳細は別紙参照

3, この受験快は人学手統の際必要ですから紛失しないよう且怠してください。

「注」 ※印i闊は記入しないでくださいc,

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受　 　験番　 　 号

志　 　望コース名

志　 　望コース名

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在 学 期 間 証 明 書

学 生 氏 名：

生 年 月 日： 年 月 日 生

学部・学科名：

年 月 日 （ 入学 ・ 編入学 ）

年 月 日 （ 現在 年次在学中 ・ 退学 ）

休学期間（ 有 ・ 無 ）

「有」の場合は休学期間を記入

年 月 日 から 年 月 日 まで

年 月 日 から 年 月 日 まで

上記のとおり証明します。

令和 年 月 日

所 在 地

学 校 名

学校長等 職印

高等学校等専攻科修了（見込）証明書

氏 名生年

月日昭和・平成 年 月 日

上記の者について，以下の課程を修了した（修了見込みである）ことを証明する。

学 校 ・学 科 名

学校 科

※以下の該当する□欄のいずれかにレ印を記入してください。

上記の課程は上記の者が修了した当時，学校教育法第 58 条の２に規定 （又は，規定を準用）する，

□ 高等学校の専攻科

□ 中等教育学校の後期課程の専攻科

□ 特別支援学校の高等部の専攻科

であり，次の文部科学大臣が定める基準を満たしている課程である。

□高等学校の専攻科のうちその課程を修了した者が大学に編入学することが

できるものの課程の基準(平成 28 年文部科学省告示第 63 号)

□特別支援学校の高等部の専攻科のうちその課程を修了した者が大学に編入

学することができるものの課程の基準(平成 28 年文部科学省告示第 64 号) 専 攻 科設 置

年 月 日昭和・平成・令和 年 月 日 設置

入学・修了

（見込）

年 月 日

昭和・平成 年 月 日 入学

昭和・平成・令和 年 月 日 修了（見込）

修業

年限

□ 全日制

年□ 定時制

□ 通信制

令和 年 月 日

学校所在地

学校名

学校長名 印