2017년 7월 13일

서울대학교 의과대학 의료관리학교실

김 윤

1

일차의료 강화를 위한

건강보험수가개선 방안

왜 일차의료인가?

2

만성질환관리 실패

고혈압관리율 = 45% 혈당관리율 = 13%

3

관리율 = 치료율*조절률 45% = 62.3% x 72.7%

관리율 = 치료율*조절률 12.8% = 63.0% * 20.4%

고혈압 – 인지율, 치료율, 조절률

4

OECD Health Data (2015)

예방가능한 입원 : 외래민감질환

5

Diabetes – 2nd highest

의료전달체계 붕괴 = 지속불가능 건강보험

6

외래진료비 구성비(‘04~’13) – 병원 vs. 의원

7

외래진료비 구성비 – ’04년 이후 병원급 우위

외래진료비 증가율 : 상급종합(161%), 의원(81%)

동네병의원 – 진료행태 왜곡

8

9

고혈압 - 처방지속률

10

당뇨병 – 당화혈색소 처방률

11

12

어떻게 일차의료를 강화할 것인가?

- 수가 모형

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일차의료의 속성

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• Starfield’s Four Elements of Primary Care

1. First Contact Care and Gatekeepers 2. Longitudinally and Managed Care 3. Comprehensiveness and Benefit Packages 4. Coordination and the Processes of Referral

Starfield B. Primary Care: Concept, Evaluation, and Policy. New York, NY: Oxford University Press; 1992.

15

보건의료개혁 – Control Knob Model

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Control Knob Building Blocks as the

elements of primary care Outcomes

Financing

Payment

Organization

Regulation

Behavior

Longitudinality

Comprehensiveness

Coordination

Intermediate Final Outcome Outcome

Quality

Efficiency

Equity

Access

Health Status

Patient Satisfaction

Financial Risk

Protection

Accessibility

Primary Care

일차의료 강화를 위한 수가모형

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일차의료의 속성 건강/보건의료체계 결과

진료 지속성 강화

진료 포괄성 강화

진료 조정성 강화

만성질환관리 성과 향상

만성질환관리 형평성 향상

만성질환관리 비용 절감 행위별수가 기반 급여항목 확대

만성질환 등록 (행위별수가)

환자관리료 (월정액 사례관리료)

평가결과공개

성과 인센티브

비용절감 공유 프로그램

취약계층/중증 만성질환 관리 수가 가산

일차의료기관 간 의뢰회송수가

진료 접근성 강화

환자 본인부담금 인하

만성질환 등록 (인두제)

고혈압 - 처방지속률

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만성질환관리 실패

고혈압관리율 = 45% 혈당관리율 = 13%

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관리율 = 치료율*조절률 45% = 62.3% x 72.7%

관리율 = 치료율*조절률 12.8% = 63.0% * 20.4%

일차의료 강화

= 일차의료 급여 확대

= Navigator 기능 강화

≠ Gatekeeping

20

21

22

Level of trust in primary care

Leve

l of g

atek

eepi

ng

그래서 …

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Control Knob Building Blocks as the

elements of primary care Outcomes

Financing

Payment

Organization

Regulation

Behavior

Longitudinality

Comprehensiveness

Coordination

Intermediate Final Outcome Outcome

Quality

Efficiency

Equity

Access

Health Status

Patient Satisfaction

Financial Risk

Protection

Accessibility

Primary Care

건강보험 급여확대를 통한 효과적 만성질환관리

초기평가와 치료계획수립 – 예: 약 6만 5천원 (2회 진찰)

생활습관관리를 포함한 질병관리교육

의뢰와 회송

환자관리료 기반 – 비대면서비스 보상 환자사례관리 : recall 서비스, 이메일 상담 등

의료서비스의 조정 : 퇴원환자와 응급실 방문환자 추구관리 등

환자 중증도를 고려한 환자관리료 차등 – 예: 월 1~4 만원/환자 1인당

인센티브 기반 – 진료정보교류 가산 정확한 진단과 치료를 보장하고 중복투약과 검사 감소

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급여확대에 따른 건강보험 재정지출 규모

환자 수 약 810만명: 고혈압∙당뇨 환자 1천만 명 중, 의원에서 진료를 받는 환자

포괄평가 필수검사 교육상담 신설 수가

연 1회, 50% 증가 연 1회, 15분 진료

65,900원

본인부담률 20%

연 4회

1만원/회

본인부담 면제

최대 청구 횟수

수가 4만5천원

본인부담 20%

항목별 진료비

6,5900원/명 x 1회

x 810만명

= 5,336 억원

4.5만원/회 x 1회 x 50%

x 810만명

= 1,822억원

10,000원 x 4회

x 810만명

= 3,239억원

진료비 계 약 2.5조 의원급 총 진료비의 약 22% 규모 (※ ‘15년 의원 외래진료비 11.6조)

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환자관리

연 12회

평균 1.5만원

본인부담 면제

1.5만원/월 x 12월

x 810만명 x 100%

= 1.4조원

일차의료서비스의 질 향상

일차의료연수교육과 의료질향상 지원 중앙 – 학회 : 교육 과정 개발 중앙 – 의협 : 교육 실시 – 급여확대된 진료비 청구 자격 (예: 금연서비스)

지역 – 대학병원 : 의료질향상 교육과 자문

일차의료의 질 평가 예 : 혈압조절률, 혈당조절률 등

질 평가 결과의 환류와 공개 단기 : 환류, 장기 : 공개

질 평가 결과에 따른 인센티브 제공 단기 : 질 평가 자료 제출 인센티브 제공 장기 : 질 평가 결과에 따른 인센티브 제공

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환자의 선택권과 진료의 지속성 보장

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일차진료전담의 (주치의) 선택 선택권 : 1회/년 또는 2회/년 가능

일차진료의사에 대한 정보 제공 – 내용과 방식, 주체 등

진료의 지속성 강화 = 효과적인 질병관리 보장 의료쇼핑 방지 - 일차진료전담의에게서만 확대된 급여 서비스 받을 수 있게

잦은 ‘전담의(주치의)’ 변경 방지

본인부담률 조정과 환자 인센티브 본인부담률 산출 필요 – 현재 (안)에서 큰 증가 없을 것으로 예상

교육상담료, 환자관리료 – 본인부담 면제

환자 마일리지 – 적절한 진료와 행태개선에 대한 보상 예: 필수검사료 등의 진료비로 사용 가능

단계적 접근

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의료공급자 측면 의료소비자 측면

단기 개선 (A)

• 포괄적 평가와 진료계획 수가

• 교육 수가

• 포괄적인 만성질환관리 서비스

• 본인부담률 인하로 진료비 인상

최소화

중기 개선 (B)

• 환자관리료 신설 –

만성질환관리 조정성 강화

• 만성질환관리 성과 평가

• 만성질환관리 질 평가 결과 공개

장기 (C)

• 의료 질 인센티브

• 비용절감 공유 프로그램

그 이후 • 의료제공자 네트워크

• 게이트 기핑 • 주치의 선정

초기평가 진찰료 산정

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등록 초기

평가•상담 (2회 진료)

정기 평가•상담 (2회 진료)

재 등록

일반 진료

일반 진료

일반 진료

교육상담 수가

교육

신설

1. 진료 시간 비율 이용(총 15.6분 기준) 65,799원

2. 표준 진료 시간 설정(총 20분 기준) 84,540원

※ 현행 초진료 2회 28,818원

신설

연구 방법 - 초기 평가의 행위 정의

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1차 진료 2차 진료

① 대상 환자를 선별한다.

② 시범 사업 안내서를 제공하고 사업을 소개한다.

③ 참여 신청서와 개인 정보 이용 제공 동의서를 제공하고 작성된 서류를 접수한다.

④ 시범 사업 전산 시스템 열기

⑤ [대상자 관리]-[서비스 관리] 화면의 환자<신상 정보>란 입력

⑥ 작성된 건강 위험 평가 설문을 토대로 문진을 비롯한 진찰을 시행하고 전산에 입력한다.

- 건강 위험을 체크리스트([붙임 1] 참고)에 따라 평가하고 문서에 기입한다.

⑦ 필요한 신체 계측을 시행하고 전산에 입력한다.

- [대상자 관리] - [서비스 관리] 화면의 <검사 정보>란 입력

⑧ 필요한 진단 의학 검사([붙임 2] 참고)를 해당 의원의 OCS를 활용해서 시행하거나 의뢰한다.

⑨ 진찰이나 신체 계측, 검사 의뢰 등 시행한 의료 행위의 의미를 환자에게 설명한다.

⑩ 잠정 평가 결과와 향후 계획을 환자에게 설명한다.

⑪ 2차 진료를 약속한다.

- [대상자 관리] - [서비스 관리] 화면의 <다음 내원일> 입력

① 검사 결과를 확인하고 환자에게 설명한다.

② 잠정 평가 결과와 검사 결과를 종합하여 최종 평가를 내리고 그 결과를 환자에게 설명한다.

③ 확진된 질병의 특성을 설명한다.

④ 시범 사업 전산 시스템 열기

⑤ [대상자 관리] - [서비스 관리] 화면 접근

⑥ 최종 평가 결과에 따라 건강 실천 계획을 수립한다.

⑦ 건강 실천 계획을 환자에게 설명한다.

⑧ 건강 실천 계획을 작성([붙임 3-4] 참고)하고 환자에게 제공한다.

⑨ 다음 진료를 약속한다.

- [대상자 관리] - [서비스 관리] 화면의 <다음 내원일> 입력

연구 방법 - 환자 초기 평가 및 상담 프로토콜 정식화

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건강 위험 평가, 진단 의학 검사, 건강실천계획 예시

연구 방법 – 진료 시간 측정 대상

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의료 기관 서울 중랑구 의원급 의료 기관 5개소

가정의학과 1개소, 신경과 1개소, 내과 3개소

초기 평가 서비스 적용 파일럿 환자 기관 당 10명, 총 50명을 섭외

실제로는 1차 진료 시 44명, 2차 진료 시 38명 환자의 진료 시간을 측정함

일반 환자 각 기관별 1차 조사일(파일럿 환자 1차 진료일)의 모든 진료 환자

연구 방법 – 수가 산정 방법

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일반 환자 초진 시간 대비 측정 진료 시간 비율을 적용하여 수가 산정

파일럿 환자 초기 평가 및 상담 소요 시간만큼 일반 환자 초진을 하지 못한다

는 가정

건강보험 행위 급여∙비급여 목록표 및 급여 상대 가치 점수 고시에 있는 기본

진료료 상대 가치 점수와, 이 연구에서 조사한 일반 환자 초진 시간과 파일럿

환자 초기 평가 시간의 비율을 활용함

즉 일반 환자 초진 시간 대비 파일럿 환자 초기 평가 시간 비율을 기본 진료료

중 외래 진찰료-초진 진찰료- 의원, 보건의료원 내의 의과의 상대 가치 점수

188.11점, 수가 14,409원에 적용하였다.

초기평가수가를 산정한 후 전문가 자문

연구 결과 – 초기 평가 및 상담 소요 시간

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파일럿 환자 초기 평가 및 상담 1차 진료 시간(n=44): 평균 382초(6분 22초) 2차 진료 시간(n=38): 평균 546초(9분 6초) 총 진료 시간(n=38): 평균 934초(15분 34초)

일반 환자 초진(n=40) 평균 205초(3분 25초)

일반 환자 재진(n=169명) 평균 144초(2분 24초)

초기 평가 수가 산정 결과

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산정 요소 일반 환자 초진

(n=40)

파일럿 환자

1차 진료 (n=44)

2차 진료 (n=38)

1차+2차 진료 (n=38)

진료 시간(분) 3.409 6.371 9.095 15.567

상대 가치 점수(점) 188.11*

2016년 환산 지수(원/점) 76.6

수가(원) 14,409 26,929 38,443 65,799

65,372†

분당 수가(원/분) 4,227 *2015년 건강보험 요양 급여 비용 상의 상대 가치 점수 †1차 진료 수가와 2차 진료 수가의 합

대안 수가 비고

1. 진료 시간 비율 이용(총 15.6분 기준) 65,799원

2. 표준 진료 시간 설정(총 20분 기준) 84,540원 조건: 연수교육 이수

현행 초진료 2회 분 28,818원 대비 2.28배 수준

대안별 초기 평가 수준 비교

진료 시간 비율을 이용한 초기 평가 수가 산정 결과

환자관리료 수가 산정

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등록 초기

평가•상담 (2회 진료)

정기 평가•상담 (2회 진료)

재 등록

일반 진료

관리료(PMPM; risk-stratified)

교육+

관리

일반 진료

교육+

관리

일반 진료

교육+

관리

신설

환자 중증도 보정

CMS-HCC 기반

월 환자당 1~4만원 예상

추구 관리

퇴원/응급실 방문 환자 관리

조정 – 의뢰/회송 관리

미국의 포괄적 일차의료 시범사업 사례

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포괄적 일차의료 시범사업 (Comprehensive Primary Care initiative, CPCi) 미국 Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)가

2013년부터 4년간 시행 중인 시범사업 포괄적 일차의료 제공을 재정적으로 뒷받침하기 위하여 인

당 월정액(per member, per month, PMPM) 수가를 도입 환자 위험도에 따라 차등 지급하였고 이것이 인프라 형성에 도움이 되었다 함

CPCi 지불 영역 및 지불 방법

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Practice Redesign Payment Redesign

5가지 포괄적 일차의료 기능 강화

1. 접근성과 지속성

2. 계획적인 만성질환 관리와 예방

3. 위험도에 따른 사례관리

4. 환자•보호자의 참여

5. 조정

1. 기존의 FFS 수가 유지

2. 일정 정액 환자관리료 – 비대면서비스, 인프라 구축을 위한 보상 – 월별 지급 (per member per month, PMPM) – 만성질환 관리 필요의 복잡성에 따라 차등

지급(risk-stratified) – HCC 위험도 점수에 따라 $8/$11/$21/$40 – ‘13-14 평균 $20 ‘15-16 평균 $15 – 환자 본인부담금 면제

3. Shared Savings

– 사업 참여 기관이 일차의료 진료를 개선하여 의료비를 절감하면 그 중 해당 의료 기관이 기여한 부분을 지급

– 2014-2016년 동안 매년 메디케어 절감분을 지역별로 계산한 후 의료 기관의 성과에 따라 배분

환자관리료로 지불 보장하는 서비스

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의사의 비대면 환자관리 서비스

간호사의 환자 교육•상담 ※ 당뇨병 환자의 당화혈색소 검사 주기 (3개월 간격)

간호사의 비대면 환자관리 서비스 리마인드, 리콜 서비스 (전화, 문자 등) 환자 정보의 전산 입력•관리 등

환자관리료 수가 산정 원칙

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환자관리사업의 경험적 자료를 근거로 환자관리료 산출

사례관리 환자 수, 서비스 제공 횟수 및 시간 산출 = 환자관리료

만성질환관리의 복잡성에 따라 수가를 차등화

의원에서 간호사 1인 인건비와 재료비, 관리비를 보전할 수

있는 수가를 산정

위험도 점수 산출 방법

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계층적 질환군 (Hierarchical Condition Categories, HCC)

연령, 성별, 상병을 바탕으로 연간 진료비에 대한 예측 모형을 구축

미국 CPCi에서 계층적 질환군에 따른 의료비 예측 모형을 구축하고 이를 지역별(주로 주별) 인구 집단에 적용하여 위험도 점수를 산출하고 위험도 점수 기준 사분위에 따라 PMPM 수가를 차등 지급함

2002년 국민건강보험 표본 코호트 위험도 점수 산출

2002년 국민건강보험 표본 코호트 구성원의 심사 결정 진료비를 결과 변수, 해당 구성원의 성별과 연령 구간, 상병명에 기초한 계층적 질환군(HCC)을 예측 변수로 삼아 회귀 분석 모형을 구축함

이 모형을 이용하여 각 코호트 구성원의 위험도 점수를 산출하고 위험도 점수를 기준으로 사분위수를 구한 다음, 각 사분위수의 최솟값과 최댓값, 평균과 중앙값을 산출함. 단 위험도 점수 기준 상위 0.5% 구성원은 제거함

HCC 위험도 산출 결과

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2002년 건강보험 표본코호트 기반 위험도 점수 산출

평균 중앙값 최솟값 최댓값 중앙값 비

Q1 2.32 2.31 0.82 2.75 1.00

Q2 3.23 3.24 2.75 3.74 1.40

Q3 4.59 4.55 3.74 5.56 1.97

Q4 9.80 7.99 5.56 34.21 3.46

Q1-Q4는 제1-4 사분위수를 가리킴.

지방의료원 사업 개요

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추진 경과:

‘11년 13개 기관 시범사업 수행

‘16년 16개 기관 총 4억원 지원

서비스 기간

6개월 관리를 원칙으로 하지만, 환자가 원하거나 필요한 경우 1년까지 연장 가능

서비스 제공자

실무 경력 3년 이상의 간호사

서비스 내용

고혈압•당뇨 환자 자기관리역량 강화

일대일 맞춤형 교육상담을 위해 환자별 수준 평가

범이론 모형(transtheoretical model, TTM)에 기초하여 행동 변화 단계에 맞는 교육 및 상담

의료기관별 환자관리료 수가에 의한 수입 추산

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간호사의 근무시간이 연 250일, 연 120,000시간으로, 모든 환자가 각 사분위수에 속한다고 가정할 때, 사분위수별 환자 수와 그에 따른 의료 기관별 PMPM 수가에 의한 수입을 구함

1Q 2Q 3Q 4Q

환자 1인당 서비스 시간(A,

min) 364 377 398 440

환자 수 (B=120,000/A, 명) 330 317 301 272

환자 1인당 연간 PMPM (C, 원)* 162,192 168,432 177,600 196,476

총 PMPM 수입(D=B*C, 원) 53,523,360 53,392,944 53,457,600 53,441,472

**53,540,178

*PMPM 수가에 12를 곱한 것으로 앞 페이지 표의 액수와 6원 이하의 오차가 있음. **환자 수를 내림하지 않고 소수 그대로 계산한 결과로 사분위수에 관계없이 동일함.

일차의료 강화

= 일차의료 급여 확대

= Navigator 기능 강화

≠ Gatekeeping

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감사합니다 yoonkim@snu.ac.kr