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敗血症和敗血性休克是住院病人死亡的主

要原因，每年全世界有數百萬人死於敗血症，即

便醫學的長足進展，致死率依然高達25%。臨床與基礎醫學的研究使得我們愈來愈瞭解敗血症的

病態生理學與最佳治療方針，然而，科學研究的

成果若沒有依照實證醫學的原則加以整理成可供

臨床實踐的方針，就不容易真正普遍執行改善敗

血症病人的存活。自2004年起，國際相關醫學會專家齊聚一堂，訂立了第一版以實證醫學為基

礎的敗血症治療指南 -敗血症存活運動 (surviving sepsis campaign, SSC)：嚴重敗血症和敗血性休克疾病管理指南。歷經2008年和2012年修訂，SSC指南已經成為臨床醫師治療敗血症病人最重要的

參考，研究也顯示，指南建議在世界各地的廣泛

實踐已經大幅改善敗血症的治療成績。距2012時隔4年，臨床與基礎醫學的研究又累積了大量文獻，改變我們對敗血症的看法，經核心專家系

統性文獻搜索與評讀，將高品質的新證據納入，

發展成最新的2016年指南 (1)，指南的原文非常繁

瑣，本文將指南做一個重點系統性的解讀，分析

相較於前版的重大改變以及指南建議所依據的科

學證據，期使忙碌的急診重症醫師、醫學生、以

及專科護理師能夠迅速掌握新指南精華，將新指

南的精神貫徹到日常敗血症病人的照護。

敗血症新定義

自從2001年起國際主要相關醫學會將敗血症定義為全身性炎症反應(systematic inflammatory reaction syndrome, SIRS)，由於定義簡單、明確、與臨床吻合，此定義發表後廣為臨床醫學界

所使用。SIRS的組成部分包括心跳過速，呼吸急

促，高熱或體溫過低以及周邊血白血球計數異

常。只要符合二個以上標準，即可定義為全身

炎症反應。然而，在住院病人中SIRS幾乎無處不在，許多良性或與感染無關的病況也都符合SIRS診斷條件。因此SIRS對敗血症的診斷沒有足夠的特異性。2016 敗血症-3新定義的重大變化是廢除SIRS診斷標準。根據新定義，敗血症為宿主對感染的免疫反應失調因而引起危及生命的器官功

能障礙。為標準化器官功能障礙的臨床評估，新

定義將危及生命的器官功能障礙定義為器官衰竭

計分(sequential organ failure assessment, SOFA)急性變化2分或更高。敗血性休克是屬於敗血症的次群，新診斷標準包括敗血症與輸液無反應性

低血壓，血清乳酸水準大於2 mmol / L，且需要血管加壓劑維持平均動脈壓65 mm Hg以上。由於SOFA計分在加護病房外並無完整紀錄，新定義另外發展出quick SOFA計分，適用於加護病房以外環境使用。quick SOFA診斷標準只包含意識障礙（昏迷指數未滿15分）、低血壓（收縮壓小於100 mmHg)、和呼吸急促（呼吸速率＞22／分或血氧飽合低於94％）。只要符合二者加上有臨床感染證據，就能定義敗血症。qSOFA相較先前SIRS 標準更簡易，可以協助加護病房以外醫師可以更快速辨識敗血症，更快速給予以實證醫學

為基礎的治療套組，提高存活率。敗血症就如同

多重創傷或急性心肌梗塞一般，有黃金時間，愈

早診斷，愈早期給予抗生素和輸液治療，存活率

愈高。

初始復甦

舊指南強調瑞佛醫師 (Emanuel River)在2001

文∕李建璋

2016敗血症指南解讀

台大醫院急診醫學科

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年發展的早期目標導向復甦流程，瑞佛醫師研

究顯示，敗血症6小時內達成中心靜脈壓、平均動脈壓以及中心靜脈血氧濃度和尿量的指標，可

以減少敗血症病人30日死亡率將近16%，然而近年英國、美國、澳洲數個大型多中心隨機臨床

試驗卻無法複製瑞佛醫師發現的存活效益，所以

2016指南有關早期血循動力學復甦的建議大幅簡化。新指南只強調3小時內應給予每公斤30毫升的輸液，復甦是否充足是動態的決策過程，可

以由乳酸濃度和其他血循動力指標來決定是否進

行二次復甦，新指南依舊建議平均動脈壓65毫米汞柱是初期理想的血壓目標。

診 斷新舊指南都強調微生物培養的重要，但是培

養的體液標本取得與否不應耽誤抗生素的投藥。

例如，如果要取得腦脊髓液標本，抗生素延遲不

應超過45分，標準的血液培養要包含至少需氧和厭氧各一套。懷疑血流導管感染的病人，至少

有一套血培養必需從導管取得，另一套自周邊血

管取得。

抗菌藥物使用與感染源控制

新舊指南都強調在1個小時內要給予經驗性抗生素，如果必要時需結合多種抗生覆蓋可能的

致病原，包括抗真菌藥物。雖然指南建議經驗性

抗生素投藥求快且廣，但是也同時強調儘快降級

或停藥。醫師每天都應重新評估降級抗生素的可

能性。只要有明確的微生物報告或是臨床有足夠

的改善，就足以支持抗生素降級。這和過去的抗

生素使用觀念打好打滿，不輕易變動有效的治療

以避免抗藥菌的產生，有截然不同的改變。新指

南明確指出，延長抗生素療程不但沒有額外好處

而且容易產生抗藥性，造成抗生素副作用。觀察

性研究甚至顯示，提早降級的感染症病人有較佳

的預後，可能的解釋是減少繼發性真菌感染的可

能以及避免長期使用抗生素對肝腎功能的損傷。

和舊指南相較，新指南額外強調的有三點；1.強調聯合抗生素治療 (combination therapy)和多重抗生素治療 (multidrug therapy)的差別。2.建議特定疾病短期抗生素治療。3.強化降鈣素原在敗

血症診斷以及指引抗生素的角色。聯合抗生素和

多重抗生素的差別是在於聯合抗生素結合二種

不同機轉的抗生素針對特定細菌進行治療，例

如結合piperacillin/razobactam和�uoquinolone治療革蘭式陰性菌引發的敗血性休克，piperacillin/tazobactam針對細菌細胞壁，�uoquinolone則針對核酸，彼此協同效應加速細菌廓清。多重

抗生素則是結合多種不同類型抗生素，目標是

擴大抗菌譜，例如結合metronidazole與第三代cephalosporin以覆蓋腹內感染可能的革蘭式陰性菌和厭氧菌。新指南只支援在敗血性休克病人使

用聯合抗生素，不支持其他嚴重重感染或是菌血

症病人使用聯合抗生素治療。

過往菌血症需10至14天的抗生素療程其實並沒有高品質臨床研究為基礎，僅是專家共識，

並沒有證據支持有臨床效益，近年來比較短療程

抗生素和長療程抗生素的隨機臨床試驗為我們

帶來了新的視野，泌尿道感染、非複雜性腎盂腎

炎、甚至腹內感染都證實5日短效的抗生素療程在效用和安全性和傳統療程相仿。除了免疫不全

病人、無法引流的局部膿瘍或是金黃色葡萄球菌

菌血症，指南建議7至10日的抗生素療程即足夠治癒大部分敗血症病人。

提早降級抗生素，縮短抗生素流程是本版

指南對抗菌治療最強調的精神之一，但是落實到

個體病人決策，病情差異大，很難給予一致的抗

生素療程建議。要落實個人化醫療，就必須有一

個明確的生物指標反應個別病人治療效果，降鈣

素原在過去10年來累積可觀的文獻證實使用降鈣素原對敗血症病人縮短抗生素療程是安全的，

其他生物指標並沒有相關的證據支持可以安全的

協助臨床決策縮短抗生素流程，這點指南明確列

為建議。新版指南進一步支援對於許多初始無法

分辨的疑似敗血症病人，使用降鈣素原提早停用

抗生素。要提醒讀者的是，敗血症停用抗生素的

降鈣素原的標準不是等同於診斷敗血症的臨界值

0.5 ng/mL，而是0.25 ng/mL或0.1 ng/mL。發表於Lancet Infectious Disease一個大型的研究，發現使用降鈣素原指導抗生素除了可以有效協助醫

師縮短抗生素，同時縮短抗生素也帶來了存活的

效益，這個發現和觀察性研究的發現一致 (2)。在

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丹麥的另一個研究顯示，抗生素的過度使用導致

呼吸器使用的延長，肝、腎衰竭比率增加，同時

也增加真菌的感染 (3,4)。這些研究改變了醫生的

觀念，過去認為對於抗生素對個人無害，僅是影

響抗藥菌生態，新的證據顯示，抗生素對器官損

傷甚至存活都可能有直接的影響。除了指引抗生

素，指南也支援使用降鈣素原進行診斷輔助。新

引用的統合分析顯示降鈣素原在分辨炎症症候群

和敗血症有接近80%的敏感度與特異度，是目前已知診斷敗血症最準確的生物指標 (5)。對於有明

確感染源的病人，例如局部積膿應該給予外科排

膿引流，非單靠抗生素治療。懷疑血流導管感染

病人，應立即移除血流導管。

輸液與輸血

指 南 支 援 過 去 建 議， 使 用 晶 狀 液 體

(crystalloid)做為主要復甦液體，對於需要大量輸液有肺水腫之虞的病人唯一可選擇的復甦膠狀

液體 (colloid)是白蛋白 (albumin)，指南不建議使用羥乙基澱粉 (hydroxyethyl starch)或大分子醣或動物性蛋白質膠體溶液，這些溶液已被證實會導

致較高比例的腎損傷和死亡。同樣的，己經有充

足的證據支援保守的輸血，指南支援除非病人有

嚴重缺血性心臟疾病或是大量急性失血，應嚴格

遵守血紅素7mg/dL以下才輸血的原則。過度輸血會導致較高比率的器官損傷和死亡。

升壓劑與類固醇

對於敗血症低血壓病人升壓劑的首選目前依

舊是正腎上腺素(norepinephrine)，第二線的升壓劑可以選擇血管收縮素(vasopressin)和腎上腺素(epinephrine)，多巴胺(dopamine)只有在少數心率低沒有心律不整風險的病人才建議謹慎使用。

多巴酚丁胺(dobutamine)的使用是血容正常與血壓正常卻有低灌流現象病人。類固醇則是建議對

於升壓劑無效的敗血性休克病人使用氫化可體松

(hydrocortisone)每日200毫克補充，並不建議常規使用。

血糖控制

嚴格的血糖控制對敗血症存活沒有幫助，

反而增加低血糖併發症，建議在血糖連續2次測量180 mg/dL以上才需要使用連續型胰島素，但是控制在180mg/dL就可以，不需嚴格至110 mg/dL，高血糖也是急性反應的一個表現。常用的床旁毛細管血糖濃度檢測可能有誤差，如果病人有

動脈導管，應從動脈導管取得血液樣本檢驗血糖

值，初始每1-2小時檢查一次，穩定後每4小時監測一次。

透析治療與酸鹼控制

透析治療建議使用於敗血症合併腎損傷符合

透析適應症病人，不建議用於單純肌酸酐上升或

寡尿病人但沒有透析治療相關適應症，例如急性

肺水腫、酸血症、高血鉀，若是病人有體液控制

困難情況，建議使用連續型透析，否則使用間歇

型或連續透析皆可。敗血症會導致乳酸酸血症，

但是隨著血循動力學改善，乳酸酸血症也會隨之

改善，除非酸血症嚴重至pH值低於7.15，否則不建議使用碳酸氫鈉治療。

機械通氣

對於敗血症引發急性呼吸窘迫症候群病人，

使用低潮容積 (6毫升 /公斤體重 )、限制最高吸入壓 (30公分水柱 )，高呼氣終端正壓 (PEEP)的策略，同時控制輸液，頭部抬高30至45度避免吸入或呼吸器肺炎。若使用肌肉麻醉劑以48小時為限。嚴重病人 (PaO2/FiO2 < 150)可以使用俯臥姿勢，但不建議使用高頻呼吸、不建議常規使

用支氣管擴張劑、不建議使用肺動脈導管，這些

都沒有證據可以延長存活，但卻增加相關併發症

風險。

血液淨化、免疫球蛋白、抗凝血治療

三者都列為實驗性治療，沒有足夠證據支持

或否決他們的有效性。

結 語雖然SSC敗血症指南已經發表13年，但是

相較於中風或是心肌梗塞指南，臨床執行率還是

相對低落。主要原因之一是許多建議缺乏隨機試

驗的資料，導致有關如何快速敗血症治療有相當

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大的爭議，一些臨床醫生質疑快速治療的潛在好

處，不良反應的可能性以及在工作人員環境中挑

戰性地實施這些努力經常過度勞累。2017年5月剛發表在新英格蘭雜誌的全紐州評估顯示，急診

部門對嚴重敗血症和敗血性休克病人執行指南建

議3小時套組 (測量乳酸、給予抗生素前取得血培養標本、投予廣譜抗生素、和輸注30毫升 /公斤晶狀溶液 )治療的時間與院內死亡率息息相關(6)。說明敗血症是一個急症，即時辨識和快速依

據指南原則治療敗血症是我們當今醫學對敗血症

最好的管理策略。

參考資料

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