İç Hastalıkları ve Gastroenteroloji Uzmanı

Doç.Dr. Emel AHISHALI

Plan

Tanımlama Genel özelliklerSınıflama Semptomlar, tanıDeğerlendirme, yaklaşımTedavi Hemşirelik bakımı

Gastrointestinal Sistem (GİS) Kanamaları

Sindirim kanalından meydana gelen kanamalara denir

Orofarenksten anüse kadar olan herhangi bir yerden kaynaklanabilir

Genel Bilgiler

GİS kanamaları hastanelerin acil servislerine en sık başvuruya neden olan hastalıklardandır

En sık ölüm nedenlerinden birisi - Toplumda 100.000 kişide 100-150

Nereden kanıyor? ~ % 80 üst gastrointestinal kanaldan

Seyir

Vakaların % 80 de kanama kendiliğinden durmakta

% 20’sinde devam etmekte veya tekrarlamaktadır % 15-30 cerrahi girişim % 30- 40 mortalite

Ölüm oranının yüksek olması; Hastaya acil yaklaşımda geç kalınmasından Kanama miktarı ve hızının yanlış değerlendirilmesinden

Sınıflama

Treitz bağına göre;

Üst GİS kanamaları Özofagus varis

kanaması Varis dışı üst GİS

kanaması

Alt GİS kanamaları

Kanama şekline göre;

Aşikar kanama

Gizli (okkült) kanama- Anemi/gaytada gizli kan

Anlaşılması zor (obscure)

kanama - Klinik (+), kaynak (?)

http://www.airahospital.org/wp-content/uploads/2008/12/tumor-8.jpg

Üst GİS Kanama Nedenleri ve Sıklığı

Peptik ülser % 40-50

Mukozal lezyonlar % 25-30(Eroziv gastrit ve duodenit, hemorajik gastrit)

Portal hipertansiyon % 10-20(Varisler, portal hipertansif gastropati)

Mallory-Weiss yırtığı % 5-15Damarsal lezyonlar < % 5Tümörler % 1Diğer nedenler % 5 (Polipler, aorto-enterik fistül, hemobilia)

Peptik Ülser Kanamasının Şematik Görünümü

Alt GİS Kanama Nedenleri ve Sıklığı

Divertikülozis % 33Malignite/polip % 19Kolit/ülser % 18Anjiodisplazi % 8Anorektal % 4Diğer % 8Bilinmeyen % 16

Kolon % 95-97İnce barsak % 3-5

Hematemez: Kanlı kusmadır

Orofarenks ile Treitz ligamanı arasıÜst GİS kanamasını gösterir

Kusulan kan; parlak kırmızı, taze kan şeklinde veya kahve telvesi gibi olabilir

Hemoglobin HCL Asit hematin

Melana: Sindirilmiş kan ile karışık dışkıdır

Orofarinks ile transvers kolonun hayali orta noktası

Siyah renkli, parlak, cıvık kıvamlı, pis kokuludur

En az 50 ml. kan melana yapabilir

Hematoşezi: Dışkıda kırmızı renkli taze kanıngörülmesidir.

Transvers kolonun hayali orta noktası - anüs arası

Sıklıkla alt GİS kanamalarında görülür

1000 ml.’den fazla üst GİS kanamalarında da

görülebilir

Kanama durduktan sonra melena 1-3 gün devam eder, sonra dışkı rengi düzelir

Kanamadan sonra 7-10 gün gaitada gizli kan pozitifliği görülür, bazen 3 haftaya kadar pozitif devam edebilir

Hastalar hangi şikayetlerle gelir?

HalsizlikBaş dönmesiBaygınlık hissi, bayılma, düşmeÇarpıntı BulantıKanlı kusmaKahve telvesi tarzında kusmaSiyah, cıvık, pis kokulu dışkılamaKanlı dışkılama

GİS kanamalı hastaya yaklaşım

Kanama varlığı belirlenir

Kanama şiddeti tahmin edilir

Volüm açığı hesaplanır

Volüm açığı kapatılır

Tanısal değerlendirme yapılır

Tedavi

GİS kanamalı hastaya yaklaşım

Kanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi

HematemezMelanaHematoşezi

GİS kanamalı hastaya yaklaşımKanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi

Volum kaybı (%) Klinik bulgular

20 Sessiz, taşikardi

20-25 Ortostatik hipotansiyon

25-35 Hipotansiyon, oligüri

>35 Hipotansiyon, kardiyovasküler kollaps

Sistolik kan basıncı (SKB) < 100 mmHg Nabız dakika sayısı (NDS) > 100*Tilt testi pozitif Yatan hasta oturur duruma getirildiğinde; NDS ≥ 20, SKB ≤ 15mmHg

Volüm kaybı > %20Hasta süratle değerlendirilmeli

GİS kanamalı hastaya yaklaşım

Kanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi

Normal kan volümü tahmini Erkekte= 70 ml/kg veya 3.2 lt/m² Kadında= 60 ml/kg veya 2.9 lt/m² Volüm kaybı yüzdesi Replasman ihtiyacı = Normal volüm x % kayıp

GİS kanamalı hastaya yaklaşım

Kanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi

Tam kan: 1 X volüm açığıKolloid: 1 X volüm açığıKristalloid: 3 X volüm açığı

Hb < 7 gr/dl kan transfüzyonu Htc > % 20 olacak şekilde

> 60 yaş Hb < 8 gr/dl Kalp hastalığı kan transfüzyonu Akciğer hastalığı varlığı gerekir

İlk 24 saat içinde Hb ve Htc değerleri gerçeği göstermezVital bulgulara göre değerlendirmek gerekir

Htc > % 30 olacak şekilde

Portal hipertansiyona bağlı kanamalarda

Htc ≤ % 25 olacak şekilde kan transfüzyonu

yapmak gerekir

Kan Kaybına Göre Eritrosit ve Sıvı Replasmanı

> % 40 kayıp (>2000 mL):Eritrosit süspansiyonu (ES)

da içeren hızlı sıvı replasmanı

% 30-40 kayıp (1500 - 2000 mL):Kristalloid/kolloid sıvı

replasmanı, ES de gerekebilir

% 15-30 kayıp (800 - 1500 mL):Kristalloid/kolloid sıvı

replasmanıÖnceden anemi, devam eden

kanama, kardiyovaskülerrezervde azalma yoksa ES gerekmez

< % 15 kayıp (750 mL):Önceden anemi, kalp veya

akciğer hastalığı yoksatransfüzyon gerekmez

Kristalloid sıvılar (serum fizyolojik, ringer laktat)Hızlı infüzyon yapılabilirUlaşılması kolayDamar yolu açmada ilk tercih edilecek sıvı% 20-30’u intravasküler yatakta kalır

Kolloid sıvılar (dekstran-40, rheomacrodex)Kardiyak outputu en iyi arttıran sıvılardır

GİS kanamalı hastaya yaklaşımKanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi ANAMNEZ

FİZİK MUAYENE (rektal tuşe dahil)Tanıya yönelik işlemlerNasogastrik sondaEndoskopi

Riskli hastalar belirlenir60 yaş üzeri (Üst GİS Kanamada mortalite % 13, % 8)İlk şikayeti hematemez olanEk hastalığı olan (İKH, KOAH, KBY, siroz vb)Daha önce cerrahi girişim geçirenHipotansiyonu, taşikardisi, Tilt testi pozitif olanİlk 48 saatte kanaması tekrarlayanVaris kanaması geçirenÜst GİS kanaması geçirip hematoşezisi olanTransfüzyon gerektirenEndoskopide bazı kanama belirtileri olanKan grubunun zor bulunması

Nasogastrik lavaj

Mide içeriği kanlı Taze - kırmızı kan Kahve telvesi görünümünde -hematinize- kan Yıkama yapıldıkça aspiratın rengi açılıyor mu ?

Mide içeriği temiz

EndoskopiEndoskopi

Kanamanın yerini, nedenini, şiddetini vedevam edip etmediğini belirleme

Prognozunu tahmin etmeEndoskopik tedavi olanağıH. pylori enfeksiyonunun belirlenmesi

Ülser kanamasında endoskopik bulgular

Kanama şekli Tekrar kanama

Fışkırır tarzda –arteryel- kanama % 90Sızıntı tarzında –venöz- kanama % 50-60Kanamayan damar % 40-50Kanamayan taze pıhtı % 25-30Temiz tabanlı ülser % 0-4

Diğer tanısal testler- Selektif mezenter anjiografi- Sintigrafi

Endoskopinin kanama yerinin belirlenmesinde yeterli olmadığı durumlarda kullanılır

Kanamanın aktif olduğu dönemde yapılmalıdır (0.1-0.5 ml/dk)Anjiografi sırasında kanamayı durdurucu tedavi

(embolizasyon vb.) olanağı da vardır

Endoskopi

Kanamanın yerini, nedenini, şiddetini vedevam edip etmediğini belirleme

Prognozunu tahmin etmeEndoskopik tedavi olanağıH. pylori enfeksiyonunun belirlenmesi

Diğer tanısal testler Selektif mezenter anjiografiSintigrafi

GİS kanamalı hastaya yaklaşımKanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi

Volüm replasmanıMedikal tedavi (PPİ, somatostatin vb. infüzyonu)Koagulopati, trombositopeni ve/veya fonksiyon bozukluğu varsa replasmanıEndoskopik tedavilerCerrahi tedavi

Medikal tedavi

PPİ tedavisi (80 mg İV bolus, 8mg/saat infüzyon)

Losec 40 mg amp (omeprazol)Pantpas 40 mg amp (pantaprazol)

Medikal tedavi Somatostatin (250 µg İV bolus, 250 µg/saat infüzyon), 3-5 günSomatosan 3mg ampSomatostatin-UCB 3mg amp

Terlipressin: Vazopressin uzun ömürlü analoğu4 saatte 1 kez 2 mg İV uygulanır, 24-48 saat, 1-2 günGlypressin 1 mg amp

Oktreotid: Somatostatinin sentetik analoğu50-100 mg İV bolus, 25-50 mg/saat IV infüzyon, 3-5 günSandostatin-LAR 10-20-30 mg amp

Vasopressin+nitrogliserin: ARTIK KULLANILMIYOR

Endoskopik tedavi yöntemleriTermal Yöntemler

(Laser, mono-bi-multipolar elektrokoagulasyon,heater probe)

Enjeksiyon Tedavisi[Adrenalin (1/10000), absolü alkol, polidocanol, sodium tetradecyl sulfate, %50 dextrose, serum fizyolojik, distile su]

Fibrin yapıştırıcı

Hemoklips uygulaması

Cerrahi Tedavi Endikasyonları

Şiddetli, hastayı hızla şoka sokan kanamalar 24 saatte 4 Ü’den fazla kan transfüzyonu yapılmasına

rağmen hemodinamik stabilitenin sağlanamaması48 saat içinde (>60 olanlarda 24 saat) konservatif

tedaviye rağmen kanamanın durdurulamamasıKonservatif tedavi altındayken (tıbbi-endoskopik

tedavi ile durduktan sonra) tekrarlamasıKanama ile birlikte perforasyon varlığı

Transfüzyon için kan bulmakta güçlük

Alt GİS Kanamasında Tedavi~ % 80 vakada kanama spontan olarak durur.

Destek Tedavisi :İV sıvı, kan transfüzyonuKoagulopati varsa düzeltilmelidir

Kolonoskopik Tedavi :Bipolar probe, heater probe, laser koagulasyon,

skleroterapi vb.

Anjiyografik Tedavi :İntraarteriyel vazokonstriktör ilaçlar, embolizasyon

Cerrahi tedavi

Acil Kliniğe GİS Kanama Şikayetleriyle Başvuran Bir Hastaya Acil Bakım Hemşiresinin Yaklaşımı Ne

Olmalıdır?

İlk değerlendirme Fizik muayene Tanıya yönelik işlemlerin başlatılması Kayıt ve bildirim Hastanın uygun tedavi birimine gönderilmesi

Fizik muayeneABCDE prensibi

Airway: Hava yolunu açmaBreathing: Yeterli ventilasyon Circulation: Perfüzyonu sağlama Disability: Kısa nörolojik bakı ile bilinç durumunun

değerlendirilmesi Exposure: Hastanın elbiselerinin soyulmasıdır

TA, NDS, Tilt testiİdrar çıkışı varlığı

Tanıya yönelik işlemlerin başlatılması

2 ayrı damar yolu açılması (büyük kanül, gri veya yeşil renkli)

Gri kanül: 16 GYeşil kanül: 18 G

Pembe kanül: 20 G

Kullanılmaması gereken kanüllerMavi kanül: 22 GSarı kanül: 24 G

Kayıt ve bildirimHemşireler tarafından verilen kararların ve yapılan

işlemlerin kayda geçilmesi

Fizik muayene bilgilerinin yazılmasıDamar yolu bilgileri (ne şekilde, nerede, kaç adet, kanül

numaraları,….)NGS, idrar sondası bilgileri (ne zaman, kim yaptı,…)TA, NDS, idrar çıkışı, AÇT, NGS takiplerinin yazılmasıTedavi bilgileri (tedaviyi veren doktor, ne tedavisi, ne zaman, ne

kadar miktarda, …)Hasta tanı ve/veya tedavi amaçlı başka bir üniteye sevk edildi mi?Hasta ve yakınlarının bilgilendirildiğine dair notlar

Tüm uygulama ve işlemler etik kurallara uyularak

hasta hakları doğrultusunda yapılmalıdır…