心力衰竭（ Heart Failure

）徐医附院心内科 陈建辉

学时数： 4

11 、掌握心力衰竭的病因、发病机制和病理生理、掌握心力衰竭的病因、发病机制和病理生理22 、掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断、掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断33 、掌握心力衰竭的临床类型、治疗原则、药物、掌握心力衰竭的临床类型、治疗原则、药物合理应用合理应用44 、掌握急性心功能不全的抢救方法、掌握急性心功能不全的抢救方法

讲授目的和要求

心力衰竭心力衰竭 定 义定 义

心力衰竭（心力衰竭（ Heart Failure ）是各是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。组综合征。 心室收缩功能下降射血功能受损，心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢需要，器心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。循环和（或）体循环淤血的表现。

心力衰竭病因心力衰竭病因 基 本 病 因基 本 病 因1. 1. 原发性心肌病变原发性心肌病变 缺血性心肌损害：心肌缺血、心肌坏死缺血性心肌损害：心肌缺血、心肌坏死 心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、扩张性心肌病心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、扩张性心肌病 心肌代谢障碍性疾病：糖尿病、甲状腺功能异常、心肌代谢障碍性疾病：糖尿病、甲状腺功能异常、 心肌 淀粉样变心肌 淀粉样变2. 2. 心脏负荷过重心脏负荷过重 压力负荷过重（后负荷）：高血压、主动脉瓣狭窄、压力负荷过重（后负荷）：高血压、主动脉瓣狭窄、 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 容量负荷过重（前负荷）：心脏瓣膜关闭不全、容量负荷过重（前负荷）：心脏瓣膜关闭不全、 左、右心或动静脉分流性先天性心血管病左、右心或动静脉分流性先天性心血管病

心力衰竭诱因心力衰竭诱因 感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染性心内膜炎（感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染性心内膜炎（ II

EE ）） 心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见 血容量增加：摄盐过多、输液过多过快血容量增加：摄盐过多、输液过多过快 过度体力劳累或情绪激动：妊娠后期及分娩过程、暴怒过度体力劳累或情绪激动：妊娠后期及分娩过程、暴怒 治疗不当：不恰当停药。治疗不当：不恰当停药。 原有心脏病加重或并发其他疾病：冠心病发生急性心肌梗原有心脏病加重或并发其他疾病：冠心病发生急性心肌梗

塞、风心病风湿活动、合并严重贫血、甲亢塞、风心病风湿活动、合并严重贫血、甲亢

肺部感染合并肺淤血

心力衰竭病理生理心力衰竭病理生理

心力衰竭是一种进展性疾病心力衰竭是一种进展性疾病一、代偿机制一、代偿机制1. Frank-Starling1. Frank-Starling 机制（主要针对前负荷增加）机制（主要针对前负荷增加）2. 2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3. 3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（（ 11 ））交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强 益处益处 -- 去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（ NENE ）） 心率 心率心肌收缩力心肌收缩力 心排血量心排血量 弊处弊处 -- 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 周围血管收缩、 心率周围血管收缩、 心率 心肌耗氧心肌耗氧 NENE 对心肌细胞毒性作用、促使心肌细胞凋亡对心肌细胞毒性作用、促使心肌细胞凋亡 心肌应激性增强心肌应激性增强促心律失常作用促心律失常作用（（ 22 ））肾素－血管紧张素肾素－血管紧张素 -- 醛固酮系统（醛固酮系统（ RAASRAAS ）激活）激活 益处益处 ---- 心肌收缩力心肌收缩力周围血管收缩周围血管收缩 维持血压、保证重要脏器血供； 维持血压、保证重要脏器血供； 醛固酮分泌醛固酮分泌 水钠潴留 水钠潴留 心脏前负荷 心脏前负荷 弊处弊处 ---- 醛固酮刺激成纤维细胞醛固酮刺激成纤维细胞胶原纤维胶原纤维促使心肌间质纤维化；促使心肌间质纤维化； 血管中平滑肌细胞增生、管腔变窄，血管内皮细胞分泌血管中平滑肌细胞增生、管腔变窄，血管内皮细胞分泌 NONO 下降下降 血管舒张受限。血管舒张受限。

心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿交感神经激活

细胞因子或血管活性因子活性异常

水、钠潴留

水肿 肺瘀血

血流动力学异常

血管收缩

心肌耗氧量增加心肌氧供应降低

心肌细胞功能障碍和坏死

心肌重塑

功能恶化疾病进展

血管紧张素Ⅱ儿茶酚胺毒性作用

心肌细胞凋亡

过度氧化

肾素 - 血管紧张素系统激活

代偿

失代偿

心衰症状体征加重

治疗目标

心力衰竭病理生理心力衰竭病理生理

二、心力衰竭时各种体液因子的变化二、心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 1. 心钠肽和脑钠肽（心钠肽和脑钠肽（ atrial natriuretic peptideatrial natriuretic peptide（（ ANPANP ）） and brain natriuretic peptideand brain natriuretic peptide （（ BNBNPP ））））

评定心衰进程和判断预后的指标评定心衰进程和判断预后的指标 2. 2. 精氨酸加压素（精氨酸加压素（ arginine vasopression, AVParginine vasopression, AVP ）） 垂体分泌；抗利尿、周围血管收缩垂体分泌；抗利尿、周围血管收缩 3. 3. 内皮素（内皮素（ endothelinendothelin ）） 血管内皮释放；强收缩血管作用，致细胞血管内皮释放；强收缩血管作用，致细胞 肥大增生肥大增生

心力衰竭病理生理心力衰竭病理生理三、舒张功能不全三、舒张功能不全

四、心肌损害和心室重塑（四、心肌损害和心室重塑（ remodelingremodeling ）） 代偿有限、代偿负面影响、心肌细胞减少及纤维化代偿有限、代偿负面影响、心肌细胞减少及纤维化

心力衰竭的类型心力衰竭的类型

左心衰、右心衰、全心衰左心衰、右心衰、全心衰 左心衰左心衰 -- 肺循环淤血为特征肺循环淤血为特征 右心衰右心衰 -- 体循环淤血为特征体循环淤血为特征 急性和慢性心衰急性和慢性心衰 急性左心衰常见 急性左心衰常见 收缩性和舒张性心衰收缩性和舒张性心衰 收缩性心衰常见，严重舒张性心衰见于收缩性心衰常见，严重舒张性心衰见于 原发性限制性心肌病、肥厚性心原发性限制性心肌病、肥厚性心肌病肌病

心衰的分期与心衰的分期与分级分级

分级分级 功能状态功能状态 分期 客观评价分期 客观评价II 体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起

疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛AA 期：有心力衰竭的高危期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状脏病或心力衰竭的症状

IIII 体力活动轻度受限。休息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状

BB 期：有器质性心脏病，期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状

IIIIII 体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状动即引起上述症状

CC 期：有器质性心脏病且期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状

IVIV 体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重

DD 期：需要特殊干预治疗期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭

66 分钟步行试验分钟步行试验 评价慢性心衰患者的运动耐力评价慢性心衰患者的运动耐力 方法：在平直的走廊里尽可能快的方法：在平直的走廊里尽可能快的 行走行走 66 分钟，测定步行距离。分钟，测定步行距离。 结果判断：结果判断： 小于小于 150150 米米 -- 重度心功能不全重度心功能不全 150-425150-425 米米 -- 中度心功能不全中度心功能不全 426-550426-550 米米 -- 轻度心功能不全轻度心功能不全

慢性心力衰竭慢性心力衰竭chronic heart failure CHFchronic heart failure CHF

临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗

慢性心力衰竭临床表现慢性心力衰竭临床表现

肺淤血和心排血量降低表现为主肺淤血和心排血量降低表现为主1. 1. 症状症状 呼吸困难：进行性劳力性呼吸困难呼吸困难：进行性劳力性呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 心输出量心输出量 : : 疲劳、乏力、头晕、心慌疲劳、乏力、头晕、心慌 少尿、肾功能损害少尿、肾功能损害2. 2. 体征体征：： 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音 原心脏病体征原心脏病体征 心脏扩大、心脏扩大、 HRHR 、 奔马律、 、 奔马律、 PP22

左心衰竭

慢性心力衰竭临床表现慢性心力衰竭临床表现 右心功能不全右心功能不全体循环淤血的表现为主体循环淤血的表现为主1. 1. 症状症状 腹胀、纳差、恶心、呕吐、黄疸腹胀、纳差、恶心、呕吐、黄疸 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难2. 2. 体征体征 颈静脉充盈 肝颈静脉回流征阳性颈静脉充盈 肝颈静脉回流征阳性 肝脏肿大肝脏肿大 水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性紫绀：周围性 心脏体征：基础心脏病、三尖瓣关闭不全的杂音心脏体征：基础心脏病、三尖瓣关闭不全的杂音 颈静脉怒张

下肢凹陷性水肿

慢性心力衰竭实验室检查慢性心力衰竭实验室检查 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血 超声心动图（超声心动图（ UCGUCG ）准确提供心腔大小、心瓣膜结构及功能状况）准确提供心腔大小、心瓣膜结构及功能状况

收缩功能收缩功能 :: 正常正常 EF EF ＞ ＞ 50%50% 、心衰 、心衰 EFEF≤≤40%40% ，射血分数（，射血分数（ EFEF ） ）

舒张功能：正常舒张功能：正常 E/AE/A ＞＞ 1.21.2 ，舒张功能不全，舒张功能不全 E/AE/A 比值降低比值降低 放射性核素检查放射性核素检查 心心 -- 肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验 有创性血流动力学检查：正常时心脏指数（有创性血流动力学检查：正常时心脏指数（ CICI ）＞）＞ 2·5L2·5L （（ mimi

n·m2n·m2 ）肺小动脉楔压（）肺小动脉楔压（ PCWPPCWP ）） 12mmHg 12mmHg

慢性心力衰竭诊断标准慢性心力衰竭诊断标准

综合病因、病史、症状、体征及客观检查综合病因、病史、症状、体征及客观检查 首先有明确的器质性心脏病的诊断首先有明确的器质性心脏病的诊断 心衰的症状体征是诊断心衰的重要依据 心衰的症状体征是诊断心衰的重要依据 左心衰的肺淤血引起不同程度的呼吸困难左心衰的肺淤血引起不同程度的呼吸困难右心衰的体循环淤血引起的颈静脉怒张右心衰的体循环淤血引起的颈静脉怒张、、肝大、水肿肝大、水肿

慢性心力衰竭鉴别诊断慢性心力衰竭鉴别诊断 急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别

右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别

心源性哮喘心源性哮喘 支气管哮喘支气管哮喘 病 史 病 史 老年人多见老年人多见

有心脏病史（高血压、心梗等）有心脏病史（高血压、心梗等） 青年人多见 青年人多见

有过敏史有过敏史

症 状 症 状 常在夜间发生，坐起或站立后可缓解常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰严重时咳白色或粉红色泡沫痰

冬春季易发冬春季易发咳白色粘痰咳白色粘痰

体 征 体 征 心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音 心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸

X X 线检查线检查 心脏大 肺淤血 心脏大 肺淤血 心脏正常，肺气肿征心脏正常，肺气肿征

治 疗 治 疗 强心利尿扩管有效强心利尿扩管有效 氨茶碱、激素氨茶碱、激素

慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗

治疗原则和目的治疗原则和目的 缓解症状缓解症状 -------- 纠正血流动力学纠正血流动力学 改善生活质量改善生活质量 -------- 提高运动耐量提高运动耐量 延长寿命延长寿命 -------- 防止心肌损害加重防止心肌损害加重

慢性心力衰竭治疗

治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 药物治疗：利尿、 ACEI （ ARB ）、 -阻滞剂 强心、扩管 其他治疗： 起搏器、心脏移植

1.1. 利尿剂利尿剂 机制：机制：降低心脏前负荷降低心脏前负荷

合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （（ 11 ）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（（ 22 ）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状（（ 33 ）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能 单独用于心力衰竭的治疗单独用于心力衰竭的治疗 原则：原则：长期小剂量维持长期小剂量维持 不良反应不良反应：电解质紊乱：电解质紊乱（低钾、低钠等）（低钾、低钠等）、神经内分泌、神经内分泌 激活、低血压、氮质血症激活、低血压、氮质血症

①① 排钾利尿剂：排钾利尿剂： 噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（（ hydrochlorothiazidhydrochlorothiazid ，， DHCTDHCT ，双氢克尿塞），双氢克尿塞） 口服，口服， 2525 ～～ 50mg50mg ，， 22 ～～ 33 次次 /d/d ，较缓和 ，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 袢利尿剂袢利尿剂 呋塞米呋塞米（（ furosemidefurosemide ，速尿），速尿） 口服、静脉注射，口服、静脉注射， 20mg20mg ，， 22 ～～ 33 次次 /d/d ，快速、强效，快速、强效 用于急性和重度心功能不全用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压注意低钾、低血压②②保钾利尿剂：保钾利尿剂： 螺内酯（螺内酯（ spironlactonespironlactone ，安体舒通），安体舒通） 口服，口服， 20mg20mg ，， 33 次次 /d/d ，更缓慢，更缓慢 氨苯喋啶氨苯喋啶 50-100mg50-100mg ， ， 22 次次 /d/d； 阿米洛利； 阿米洛利 5-10mg5-10mg ，， 22 次次/d/d 注意高钾注意高钾

利尿剂利尿剂分类分类

药 物药 物 起始剂量（日） 起始剂量（日） 最大剂量（日）最大剂量（日） 作用时间作用时间袢利尿剂袢利尿剂 丁尿酸丁尿酸

速尿 速尿 托塞米 托塞米

0.5-1mg, 1-20.5-1mg, 1-2 次次20-40mg,1-220-40mg,1-2 次次10-20mg,110-20mg,1 次次

10mg10mg600mg600mg20mg20mg

4-6h4-6h6-8h6-8h

12-16h12-16h

噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂剂

氯噻嗪氯噻嗪 氯噻酮 氯噻酮

氢氯噻嗪 氢氯噻嗪 吲哒帕胺 吲哒帕胺 美托拉宗 美托拉宗

250-500mg,1-2250-500mg,1-2 次次12.5-25mg, 112.5-25mg, 1 次次25mg,     1-225mg,     1-2 次次2.5mg,    12.5mg,    1 次次2.5mg,    12.5mg,    1 次 次

1000mg1000mg100mg100mg200mg200mg

5mg5mg20mg 20mg 

6-12h6-12h24-72h24-72h6-12h6-12h36h36h

12-24h12-24h

保钾利尿剂保钾利尿剂 阿米洛利阿米洛利 螺内酯 螺内酯

氨苯喋啶 氨苯喋啶

5mg,       15mg,       1 次次12.5-25mg,  112.5-25mg,  1 次次50-75mg,   250-75mg,   2 次次

20mg20mg50mg50mg

200mg200mg

24h24h2-32-3 天天7-9h7-9h

序列肾单位序列肾单位阻断剂阻断剂

美托拉宗美托拉宗 氢氯噻嗪 氢氯噻嗪

氯噻嗪（ 氯噻嗪（ IIVV ））

2.5mg-10mg, 12.5mg-10mg, 1 次次 , , 加袢利尿加袢利尿剂剂

25-100mg,  1-225-100mg,  1-2 次次 , , 加袢利尿加袢利尿剂剂

500-1000mg, 1500-1000mg, 1 次次 , , 加袢利尿加袢利尿剂剂

     

慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂

摘自《 2005 年 ACC/AHA 《成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》

22 、 、 肾素肾素 -- 血管紧张素血管紧张素 -- 醛固酮系统抑制剂醛固酮系统抑制剂

血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI)ACEI) 血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂 (ARB)(ARB) 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂

ACE

血管紧张素原

肾素Ang I

Ang II

AT1 受体 AT2 受体 AT3 受体 AT4 受体

血管收缩增殖

基质形成醛固酮分泌

血管舒张抗增殖

凋亡

血管完整性 PAI-1？

ACEI

抑制

激肽原

缓激肽

激肽释放酶

血管舒张↑↑ 一氧化氮↑↑ 前列腺素↑↑ EDHF

无活性肽BK B2 受体

血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEIACEI ）） —— —— 拮抗神经体液机制，抑制心室重塑拮抗神经体液机制，抑制心室重塑

ARB阻断

血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEIACEI ））

注意事项：心衰治疗的基石 可明显降低死亡率，改善预后 适用于心功能 A（多种危险因素） BCD期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与β- 受体阻滞剂合用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用 ACEI ，换用 ARB 副作用：低血压、高钾、咳嗽、血管性水肿 禁忌证： CRF （肌酐 >225μmol/L） 、妊娠、过敏 高钾（ >5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄

血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂（（ ARBsARBs ）） 机制：机制： 阻断血管紧张素Ⅱ阻断血管紧张素Ⅱ ATAT11 受体，作用机制类似于受体，作用机制类似于 ACEACEII

注意事项：注意事项： 在慢性心衰时，在慢性心衰时， ACEIACEI 是第一选择，但是第一选择，但 ARBsARBs 可作为替代可作为替代

使用 使用 禁止禁止 ARB+ACEI+ARB+ACEI+ 醛固酮受体阻断剂合用 醛固酮受体阻断剂合用 常见副作用：常见副作用：低血压、高钾、低血压、高钾、

醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂

机制：机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后 使用中注意：使用中注意： 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 基础血钾基础血钾 >5.0mmol/L>5.0mmol/L 禁用 禁用 副作用：副作用：血钾增高，尤其与血钾增高，尤其与 ACEIACEI 合用时合用时 常用药：常用药：螺内酯螺内酯 起始剂量一般为起始剂量一般为 20mg20mg ，， 11 ～～ 22 次次 // 日日

3.3.-- 阻滞剂阻滞剂 机制：机制：抑制交感神经过度兴奋抑制交感神经过度兴奋 注意事项：注意事项：由禁忌证变为适应证由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ -Ⅳ-Ⅳ 级，病情稳定级，病情稳定 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在 22 ～～ 33 月月后后 靶剂量：清晨静息心率达靶剂量：清晨静息心率达 5555 ～～ 6060 次次 // 分分 副作用：副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证：禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞滞 临床试验证实有效的临床试验证实有效的 -- 阻滞剂 ：阻滞剂 ： 美托洛尔，比索洛尔（美托洛尔，比索洛尔（ 11 选择性）选择性） 卡维地洛（卡维地洛（ ββ 、、 αα 受体阻滞剂）受体阻滞剂）

4.4. 正性肌力药（ 强心剂）正性肌力药（ 强心剂）

洋地黄类洋地黄类非洋地黄类：非洋地黄类： 多巴胺：兴奋多巴胺：兴奋、、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于多巴酚丁胺：作用于受体受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰

正性肌力药物正性肌力药物 ---- 洋地黄洋地黄机制机制 ---- 抑制抑制 NaNa ＋＋ -K-K ＋＋ -ATPase-ATPase ，， NaNa ＋＋ -Ca-Ca ＋＋＋＋交换增加，强心交换增加，强心 兴奋迷走神经减慢心率兴奋迷走神经减慢心率 负性传导负性传导适应证适应证—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常， 心脏扩大伴房颤者最佳心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证禁忌证 ------ 预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞） 二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒

制剂制剂 适应证适应证 给药给药途径途径

作用开作用开始时间始时间

峰效　 峰效　 时间 时间

　　

半衰半衰期期

用 法用 法 排泄排泄

DigoxinDigoxin 慢性心衰慢性心衰 口服口服 1-2h1-2h 4-8h4-8h 1.61.6dd

0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d 肾肾

西地兰　西地兰　 急性肺水肿急性肺水肿 静脉静脉 10min10min 1-2h1-2h 33h33h 0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/ 次，次， 2424hh 总量可达总量可达 0.8-1.20.8-1.2mgmg

肾肾

毒毛旋 毒毛旋 KK花子甙花子甙

急性肺水肿急性肺水肿 静脉静脉 5-5-10min10min

0.5-1h0.5-1h 22h22h 0.25mg/0.25mg/ 次，次， 24h24h总量可达总量可达 0.5-0.750.5-0.75mgmg

肾肾

洋地黄类药物洋地黄类药物常用制剂和用法常用制剂和用法

应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用

毒性反应毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速， 房室传导阻滞、心律由不规则变规则房室传导阻滞、心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等神经系统表现：黄视、绿视等

毒性反应的处理毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关早期诊断及时停药是治疗的关 快速心律失常快速心律失常 -- 低钾时补钾，无低钾用利多卡因或苯妥英钠，禁电复律低钾时补钾，无低钾用利多卡因或苯妥英钠，禁电复律 传导阻滞及缓慢性心律失常传导阻滞及缓慢性心律失常 -- 阿托品阿托品 0·5-1·0mg0·5-1·0mg 皮下或静脉注射皮下或静脉注射

洋地黄类药物毒性反应及处理洋地黄类药物毒性反应及处理

正性肌力药物正性肌力药物 ---- 多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺药药物物

作用靶点作用靶点 作用机制作用机制 剂量剂量 适应证适应证

多多巴巴胺胺

多巴胺受体多巴胺受体 增加肾血流量、利增加肾血流量、利尿尿

<2μg/(kg·min)<2μg/(kg·min)≤≤2-3μg/(kg·min)2-3μg/(kg·min)用于用于 AHFAHF 伴有低血压伴有低血压患者患者 受体受体 增加心肌收缩力增加心肌收缩力

（强心）（强心）2-5μg/(kg·min)2-5μg/(kg·min)

、 、 受体受体 收缩血管（升压）收缩血管（升压） >5μg/(kg·min)>5μg/(kg·min)

多多巴巴酚酚丁丁胺胺

11 受体受体22 受体受体

增加心率、增加心率、增加心肌收缩力，增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管大剂量时收缩血管

2-20μg/(kg·min)2-20μg/(kg·min) 用于外周低灌注（低用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时的利尿扩管剂无效时

主要用于 AHF 伴有低血压、尿少时

磷酸二酯酶抑制剂：重症心衰时短期应用

5. 5. 扩管剂扩管剂

机制机制 ---------- 扩张动、静脉，降低心脏前后负荷扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型类型：：

扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉： ACEI 、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪

注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌证：

血容量不足，低血压、肾功能衰竭 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂

慢性心力衰竭慢性心力衰竭 ACEIACEI 为基础为基础 不主张常规应用不主张常规应用 ACEIACEI 以外的扩管剂，更不能取代以外的扩管剂，更不能取代 ACEIACEI ACEIACEI 不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流 避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗 特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂 如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平地平

扩管剂适应证

扩管剂适应证扩管剂适应证

急性心力衰竭急性心力衰竭 血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠 ACEACE 抑制剂应避免静脉使用，最初剂量应较低，在情况稳定后才抑制剂应避免静脉使用，最初剂量应较低，在情况稳定后才可逐渐加量 可逐渐加量

不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均为禁不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌 忌

当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂（如当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂（如尼卡地平）尼卡地平）

常用扩管剂药物常用扩管剂药物

扩管剂扩管剂 机制机制 适应证适应证 剂量剂量 副作用副作用 其他其他

硝酸甘油硝酸甘油5-5- 单硝酸单硝酸酯酯

静脉扩张静脉扩张剂为主剂为主

AHFAHF ，血压，血压正常时正常时

20μg/min20μg/min ，可增至，可增至200μg/min200μg/min

低血压，低血压，头痛头痛

持续使用持续使用会产生耐会产生耐受性受性

硝酸异山硝酸异山梨酯 梨酯

静脉扩张静脉扩张剂为主剂为主

AHFAHF ，血压，血压正常时正常时

1mg/h1mg/h 增加至增加至 10m10mg/hg/h

低血压，低血压，头痛头痛

持续使用持续使用会产生耐会产生耐受性受性

硝普钠硝普钠 动静脉扩动静脉扩张剂张剂

高血压危象高血压危象 ,,心源性休克心源性休克联合使用正联合使用正性肌力药物性肌力药物

0.3-5μg/kg/min0.3-5μg/kg/min ，， 低血压，低血压，异氰酸盐异氰酸盐中毒中毒

需避光需避光

摘自《 2005年 ESC 急性心力衰竭诊断及治疗指南》

预防心律失常和猝死预防心律失常和猝死1.1. 药物药物 -- 阻滞剂：阻滞剂：可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡 可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡 胺碘酮：胺碘酮：频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗 需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效 其它抗心律失常药：其它抗心律失常药： 不建议用于心力衰竭患者 不建议用于心力衰竭患者2.ICD2.ICD （植入性复律除颤器）（植入性复律除颤器） 猝死的二级预防猝死的二级预防（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低 EFEF 慢性心衰慢性心衰者）：者）：

临床状态及预后良好，建议植入临床状态及预后良好，建议植入 心衰进展持续恶化者，不建议植入心衰进展持续恶化者，不建议植入 ICDICD 猝死的一级预防猝死的一级预防 （无自发 （无自发 // 诱发室速）： 诱发室速）： 可应用于可应用于 EFEF ＜＜ 30%30% 、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过

11 年的患者 年的患者

非药物治疗非药物治疗心脏起搏器再同步化治疗心脏起搏器再同步化治疗 -- -- 双腔、三腔、四腔双腔、三腔、四腔 适应症：接受正规药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者适应症：接受正规药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者心脏移植心脏移植 绝对适应症：绝对适应症： 心衰引起的血流动力学障碍心衰引起的血流动力学障碍 · · 难治性心源性休克难治性心源性休克 · · 明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注 · ·峰耗氧量低于峰耗氧量低于 10 mL/(kg·min)10 mL/(kg·min)达到无氧代谢达到无氧代谢 持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或术或 PCIPCI

所有治疗无效的反复发作的室性心律失常所有治疗无效的反复发作的室性心律失常

舒张性心功能不全的治疗舒张性心功能不全的治疗

去除病因和诱因：去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血控制高血压、改善缺血逆转心室肥厚，改善舒张功能：逆转心室肥厚，改善舒张功能： 受体阻滞剂受体阻滞剂 -- 改善心肌顺应性改善心肌顺应性 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 -- 改善心肌主动舒张功能，主用于肥厚性心肌病改善心肌主动舒张功能，主用于肥厚性心肌病 ACEACE 抑制剂抑制剂 -- 最适于高血压心脏病及冠心病最适于高血压心脏病及冠心病调整心率和心律调整心率和心律 :: 终止心动过速，房颤终止心动过速，房颤窦性窦性缓解肺淤血：缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂静脉扩张剂和利尿剂 -- 不宜过度不宜过度不用正性肌力药物不用正性肌力药物

顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗

顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，指经各种治疗，心顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，指经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者，并非指心脏情况已至终末衰不见好转，甚至还有进展者，并非指心脏情况已至终末期不可逆转者。期不可逆转者。

寻找潜在原因，设法纠正，寻找潜在原因，设法纠正， 血液滤过或超滤血液滤过或超滤 心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗 不可逆心力衰竭大多是病因无法纠正的，心肌情况已至终不可逆心力衰竭大多是病因无法纠正的，心肌情况已至终末状况不可逆转。末状况不可逆转。

心脏移植、体外机械辅助泵心脏移植、体外机械辅助泵

急性心功能不全急性心功能不全acute heart failureacute heart failure ，， AHFAHF

定义：定义：急性心脏病变引起心排血量急剧降低，导致组织器官灌急性心脏病变引起心排血量急剧降低，导致组织器官灌注不足，急性淤血综合症注不足，急性淤血综合症类型：类型：急性左心衰（肺水肿、心源性休克）急性左心衰（肺水肿、心源性休克） 急性右心衰（急性肺源性心脏病，肺梗塞）急性右心衰（急性肺源性心脏病，肺梗塞）病因：病因： 急性心肌收缩力急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎：急性心肌梗死、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全能不全 其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常 现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常

急性心力衰竭急性心力衰竭临床表现临床表现 肺水肿：严重呼吸困难、强迫坐位、恐惧、肺水肿：严重呼吸困难、强迫坐位、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰 血压先升高、后下降血压先升高、后下降 心动过速、奔马律、两肺底湿啰音心动过速、奔马律、两肺底湿啰音诊断诊断 症状和体征症状和体征 胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影） PCWPPCWP ：： >30mmHg>30mmHg 需与支气管哮喘鉴别需与支气管哮喘鉴别

同一患者治疗前后胸片比较同一患者治疗前后胸片比较

男性， 70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善

2003.5.30 2003.6.11

急性心力衰竭（急性心力衰竭（ AHFAHF）的严重程度）的严重程度常用常用 KillipKillip 分级分级

Ⅰ Ⅰ 级：无心力衰竭 级：无心力衰竭 Ⅱ Ⅱ 级：有级：有 AHFAHF ，肺部中下野湿性啰音，，肺部中下野湿性啰音， 奔马律，胸片示肺淤血奔马律，胸片示肺淤血 Ⅲ Ⅲ 级：严重级：严重 AHFAHF ，满肺湿啰音，，满肺湿啰音， 严重肺水肿 严重肺水肿 Ⅳ Ⅳ 级：严重级：严重 AHFAHF ，心源性休克，心源性休克

减少静脉回流：坐位、两腿下垂减少静脉回流：坐位、两腿下垂 高流量吸氧：酒精抗泡沫、严重者面罩呼吸机持续加压高流量吸氧：酒精抗泡沫、严重者面罩呼吸机持续加压 镇静：吗啡镇静：吗啡 3-5mg3-5mg 静脉注射，必要时间隔静脉注射，必要时间隔 1515分钟重复分钟重复 11 次，共次，共 2-32-3 次次 利尿：静脉速尿利尿：静脉速尿 血管扩张剂：血管扩张剂： 硝酸甘油硝酸甘油 10ug/min10ug/min 起静脉滴入、起静脉滴入、 1010分钟调整分钟调整 11 次，次， 11 次增加次增加 5-10ug5-10ug ，， 收缩压收缩压 90-100mmHg90-100mmHg ；； 硝普钠硝普钠 0·3ug/kg·min0·3ug/kg·min 起，最大起，最大 5 ug/kg·min 5 ug/kg·min ，维持量，维持量 50-100ug/min 50-100ug/min ；； 重组人脑钠肽（重组人脑钠肽（ rhBNP)rhBNP) 正性肌力药：多巴胺正性肌力药：多巴胺＜＜ 22 ug/kg·min- ug/kg·min- 降低外周阻力扩张肾、冠脉、脑血管降低外周阻力扩张肾、冠脉、脑血管 ＞＞ 22 ug/kg·min- ug/kg·min- 增加心肌收缩力和心输出量增加心肌收缩力和心输出量 ＞＞ 55 ug/kg·min- ug/kg·min-兴奋兴奋 aa 受体增加左室后负荷和肺动脉压受体增加左室后负荷和肺动脉压 多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂 洋地黄类药物：西地兰适合伴快速房颤，急性心梗洋地黄类药物：西地兰适合伴快速房颤，急性心梗 2424小时内不用；毒小时内不用；毒 KK 机械辅助治疗：主动脉內球囊反搏（机械辅助治疗：主动脉內球囊反搏（ IABP)IABP)、临时心肺辅助系统、临时心肺辅助系统

急性心力衰竭治疗

复习思考题复习思考题11 、心力衰竭的病因、诱因、病理生理有那些？、心力衰竭的病因、诱因、病理生理有那些？22 、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别？、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别？33 、如何诊断心力衰竭？、如何诊断心力衰竭？44 、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？

55 、如何选择、如何选择 ββ 阻滞剂治疗心力衰竭？阻滞剂治疗心力衰竭？66、如何选择利尿剂处理心力衰竭？、如何选择利尿剂处理心力衰竭？77、、 ACEIACEI治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？88、急性左心衰应如何抢救？、急性左心衰应如何抢救？

心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础

心排血量

心肌收缩力

前负荷（舒张期容量）

后负荷（射血阻抗）

心率 房室收缩协调性

心脏机械结构完整性

原发性心肌损害：缺血性心肌损害

心肌炎或心肌病

心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）

高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）

心脏瓣膜关闭不全、血液返流

左、右心分流或动静脉分流

全身血容量增加，如贫血、甲亢

→→心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因