20. documento estómago

UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCION

FACULTAD DE MEDICINA - ANATOMIA

Profesor Gabriel Astete Arriagada

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Estómago1 Ubicación, capacidad y medios de fijación2:

• Continuación del esófago, ubicado en el Espacio Supramesocólico.

• Con representación externa en epigastrio e hipocondrio izquierdo.

• Sostenido por su continuidad con el tubo digestivo y mesos.

• Contiene en término medio 1.300 cc.

Métodos de Estudio Habituales:

• Endoscopía Digestiva Alta.

• Tomografía Computarizada.

• Ecografía endoscópica (endosonografía).

• Radiografía con medio de contraste (radiografía baritada).

• En forma secundaria: ecografía abdominal, medición de pH y secreción ácida, radioisótopos (para estudio de vaciamiento).

Por su disposición, el estómago ocupa espacios que se relacionan con la pared torácica anterior y abdominal. Relaciones:

Anteriores Torácicas:

Anteriores Abdominales:

• Tapizada por peritoneo. • Hemidiafragma izquierdo. • Receso costo diafragmático del 5º al 9º

eic. • Pericardio • Lóbulo izquierdo del hígado • “Espacio Semilunar de Traube” (borde

condral, línea cóncava en 5º cartílago y línea axilar anterior)

• Contacto directo con pared abdominal anterior. Excepto en RN (hígado) y en decúbito dorsal (c. transverso).

• Zona epigástrica donde es visible el estómago = Triángulo de Labbé: arriba-derecha borde anterior del hígado, arriba-izquierda borde condral izquierdo, abajo línea horizontal ficticia que une los 9º cartílagos costales.

1 Apuntes complementarios del Curso de Anatomía. Alumno Felipe Jara, Profresor Gabriel Astete A.

2 Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. Pág. 612-17.




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Estas relaciones permiten explorar en un examen físico (a través de la palpación y percusión) este órgano y realizar intervenciones quirúrgicas o comunicaciones con el exterior, como la gastrostomía (para drenar o alimentar). Relaciones de las Curvaturas Curvatura Menor (cardias a píloro):

Curvatura Mayor (Cardias a Píloro):

• Gástrica Izquierda y Pilórica (gástrica derecha). Nervios y vasos linfáticos.

• Unida al hilio hepático por el borde libre de omento menor.

• Lóbulo izquierdo del hígado, pared abdominal anterior.

• Cuerpo del páncreas. • Arteria Esplénica.

• Hemidiafragma izquierdo • Cara anteromedial del bazo • Vasos cortos, gastroepiploica izquierda. • Ligamento gastrocólico • Colon Transverso • Arco de las Gastroepiploicas.

Relaciones Posteriores:

• Separado de la pared por la bolsa omental o transcavidad de los epiplones. • Cara anterior del páncreas, cuerpo y cola. • Cara superior del mesocolon transverso. • Angulo duodenoyeyunal e intestino delgado.

La principal relación tienen que ver con el Páncreas (retroperitoneal), e incluso e pueden formar comnicaciones (fístulas) por patologías del páncreas (pancreatitis) o gástricas (úlceras o tumores). Relaciones del Cárdias:

Relaciones del Piloro:

• Fijo, delante del cuerpo de la 11a vértebra torácica.

• Desprovisto de peritoneo por atrás. • Nervio Vago Izquierdo y lóbulo izquierdo

del hígado. • Pilar izquierdo del diafragma, nervio

vago derecho y Hiato aórtico. • Esófago Abdominal, región celíaca,

gástrica izquierda, lóbulo de Spiegel, ángulo de His.

• Delante de 1a lumbar, a la derecha de línea media.

• Cubierto por peritoneo en sus dos caras.

• Epiplón menor (lo une a Hígado) • Ligamento gastrocólico (Colon

Transverso) • Pared anterior del abdomen,

transcavidad de los epiplones, cara visceral del hígado.




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El Estómago se relaciona con la Región Celíaca (de Luschka). La Curvatura menor y 1a porción duodenal, limitan, por la curva que describen, la región celíaca. En el plano profundo se proyecta sobre las tres últimas vértebras torácicas y 1a lumbar, tapizadas por el diafragma. El contenido de esta región es:

• Vena cava inferior, aorta abdominal con el tronco celíaco y sus tres ramas. • Ganglios celíacos o semilunares del Plexo Solar • Omento menor y su contenido • Lóbulo de Spiegel (Hígado).

Constitución Macroscópica:

Túnica Mucosa Se caracteriza por tener numerosos repliegues, que tienden a

desaparecer con el llenado y distensión.




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Túnica Submucosa Tejido conjuntivo que contiene vasos y nervios para la mucosa. Constituye una berrera fundamental ante procesos tumorales de la mucosa, es el límite pata catalogarlos como avanzados o incipientes (más correctamente la “lámina basal” de la submucosa).

Túnica Muscular Posee capas longitudinales (superficial), circulares (media) y en asa. Al ser este un órgano reservorio y de mezcla de alimentos con ácido gástrico, constituyen un elemento fundamental en su función. A nivel del extremo distal forman un anillo esfinteriano llamado Píloro.

Túnica Serosa La forma la cubierta visceral del peritoneo, y de esta capa dependen:

• Epiplón gastrohepático (epiplón menor).

• Epiplón gastroesplénico.

• Epiplón gastrocólico (epiplón mayor).

La constitución de la pared muscular del estómago es de tres capas de músculo

liso, en relación con su función.

La configuración interna, con múltiples pliegues, se debe a su capacidad de

distensión.

Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

La patología gástrica más común es la Ulcera Gástrica; que consiste en una solución de continuidad de la mucosa, por diversos motivos, y que causa dolor y otras complicaciones. Configuración externa Se le pueden describir las siguientes partes:

• Paredes anterior y posterior.

• Tuberosidad mayor o Fondo Gástrico.

• Cuerpo del estómago.

• Región Pilórica.




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• Bordes: Curvatura Mayor y Curvatura Menor del estómago. La C. Menor corresponde al borde de inserción del Epiplón Menor y la C. Mayor a la del Epiplón Mayor.

• Orificios: superior (cardias, a nivel de D12, a unos 2 cm a la izquierda de la línea media) e inferior (piloro, a nivel L1, a unos 2cm a la derecha de la línea media).

• Incisura Cardíaca o Angulo de His

• Incisura Angular

Partes Principales del Estómago

• Fondo

• Cuerpo

• Antro

• Curvatura Mayor y Menor Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

El estómago descansa sobre lo que se denomina “Lecho Gástrico”, y está conformado por:

• Cúpula izquierda del diafragma.

• Bazo.

• Riñón y Glándula suprarrenal izquierdos.

• Arteria esplénica.

• Páncreas.

• Mesocolon y Colon transverso.

Los órganos que rodean al estómago y forman el lecho gástrico son los que se relacionan con patologías infiltrativas (tumores) Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

Desde el punto de vista clínico, estas relaciones destacan ante patologías tales como:

• En perforaciones gástricas. Estas pueden ocurrir hacia órganos, cavidad abdominal o retrogástricas (transcavidad de los epiplones).

• En traumatismos de la zona torazo-abdominal izquierda. Estos pueden aparentar lesiones solamente torácicas y tener lesiones gástricas por su ubicación alta.




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• En tumores malignos, por la infiltración a órganos vecinos. Vasos

Arterias

El estómago posee una rica red de vasos arteriales, dependiente de troncos principales:

• Arteria Gástrica Izquierda (antigua coronaria estomáquica).

• A. Gástrica derecha (antigua A. pilórica).

• Vasos Cortos y A. Gastroepiploica izquierda, dependientes de la arteria Esplénica.

• A. Gastroepiploica derecha, dependiente de la A. gastroduodenal

Estas arterias se distribuyen por ambas curvaturas, formando arcos que se anastomosan y que emiten ramas rectas hacia el estómago, y se anastomosan entre sí. Esta distribución, y el calibre de los vasos explica lo serio que pueden llegar a ser las hemorragias gástricas y la posibilidad de hacer resecciones parciales o usar el estómago como sustituto del esófago en la continuidad del tránsito, ante resecciones del esófago.

La irrigación se caracteriza por una • A. Gástrica Izquierda.




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distribución de los vasos por ambas curvaturas.

• A. Gástrica Derecha.

• A. Gastroepiploicas derecha e izquierda.

• Vasos Cortos Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

Venas Las venas siguen el trayecto (y nombre) de las arterias; desembocando todas

en el sistema Porta. La Desembocadura es en:

• La V. Gástrica Izquierda y Derecha directamente en la V. Porta.

• La V. Gastroepiploica Derecha en la V. mesentérica Superior.

• La V. Gastroepiploica Izquierda en la gastroduodenal. Existe una zona en el Cardias, irrigado y drenado por vasos diafragmáticos inferiores, que a su vez irrigan y drenan la porción terminal del esófago; debido a la distribución en plexo venoso submucoso, parte de la sangre se deriva a ese sistema, que en definitiva drena a las venas ácigos. Aquí se establece una comunicación porto-sistémica, que cobra importancia ante un aumento de presión portal. En la zona pilórica, existe una vena, llamada vena prepilórica, que asciende por la superficie anterior de esta zona, hacia la vena gástrica derecha; que es muy útil en las intervenciones quirúrgicas de la zona.

Linfáticos A lo largo de ambas curvaturas se forman grupos ganglionares que reciben

la linfa del estómago. Estos drenan hacia grupos que rodean a los vasos arteriales descritos, los que a su vez drenan a ganglios de los orígenes de los troncos. Finalmente, estos últimos drenan a ganglios situados alrededor de la aorta, conocidos como peri aórticos o lumboaórticos. Esta distribución se denomina Barreras Ganglionares, y se denominan con la letra N en patología cancerosa; y son cuatro:

• N1: perigástricos.

• N2: periarteriales.

• N3: troncales

• N4: periaórticos Tienen una gran importancia, porque se comprometen en forma secuencial ante patologías tumorales y debe ser extirpados para un tratamiento curativo. En la actualidad, se considera curativo un cáncer que tenga sólo compromiso hasta N2 a N3, dependiendo del caso.




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La región gastro-duodenopancreática comparte drenaje linfático, debido a la irrigación común que presenta a través de algunas ramas arteriales. Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

Nervios Sistema Simpático El Plexo Celíaco emite ramas hacia el estómago. Existen tres pedículos nerviosos: de la curvatura menor, mayor y pilórico. La inervación procede de D6 a D9, y se distribuyen por los plexos que rodean las arterias.

Sistema Parasimpático Se origina de la innervación del Vago3. El Vago izquierdo (anterior) es el más importante, emite:

• 4-6 ramos escalonados por la curvatura menor.

• Nervio Principal Anterior (Nervio de Latarjet).

• Rama al hilio del Hígado El Vago derecho (posterior) se dirige al Plexo Celíaco, y emite ramas análogas al anterior. Las ramas hepáticas de cada Vago, emiten delgadas ramas, llamadas Nervios Suprapilóricos, que están destinados a regular la motilidad de la zona pilórica.

3 Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. Pág. 467-69.




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Desde el punto de vista funcional, las ramas escalonadas inervan la zona del fondo u cuerpo gástricos; y por ende estimulan la secreción de ácido. Las ramas supra pilóricas, la motilidad o vaciamiento gástricos. Esto explica la existencia de técnicas quirúrgicas llamadas Vagotomías, para el tratamiento de patologías gástricas de tipo ulcera péptica (muy poco utilizadas en la actualidad, debido a los fármacos disponibles). Estas Vagotomías se nombran de acuerdo a la zona de sección del nervio Vago o sus Ramas:

• Vagotomía Troncal: sección del Nervio Vago anterior y posterior, antes de que emita ramas, en su porción abdominal. Causa denervación de todo el aparato digestivo.

• Vagotomía Selectiva: sección del tronco gástrico, después de que envía sus ramas al Plexo Celíaco y pedículo hepático. Causa denervación de todo el estómago, disminuyendo la secreción de ácido y alterando su vaciamiento.

• Vagotomía Supraselectiva: sección sólo de las 4-5 ramas de la curvatura menor. Disminuyendo sólo la secreción de ácido.

Bibliografía:

1- Ameerally Phillip (1998): Lo Esencial en Anatomía. Madrid. Harcout Brace. 2- Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. 3- Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia con orientación clínica. España.

Panamericana. 4- Healey J, Sybold W (1972): Anatomia Clínica. México. Interamericana. 5- Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

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