VEINTE AÑOS DE TRATAMIENTO

ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGIA

DE LA AORTA ABDOMINAL

Estamos dispuestos a substituir la cirugia convencional?

A. Dinis da Gama

Clinica Universitaria de Cirurgia Vascular Hospital Santa Maria , Lisboa

INTRODUCIÓN

El aneurisma de la aorta abdominal es esencialmente

una enfermedad con subtracto inflamatório y degenerativo,

com una fisiopatologia compleja y multifactorial, que

debilita el componente muscular, elástico y de sustentación

de la pared aórtica, y que a traves de las fuerzas mecánicas

de la corriente sanguinea, origina la dilatación de la aorta.

TRATAMIENTO

No disponiendo, en el estado actual de los nuestros

conocimentos, medios biológicos o farmacológicos capazes de

controlar el processo destrutivo de la pared arterial, apenas nos

queda recurrir (asi como en la patologia neoplásica) a soluciones

mecánicas:

A) La cirugia convencional, resecionista y “radical”;

B) La intervención endovascular, conservadora y “paliativa”.

CONTROVÉRSIA

Una de las cuestiones fundamentales actualmente es la de

saber en que medida la intervencion endovascular, viente años

despues de su introdución, ya demostró que se encuentra en

condiciones de substituir eficazmente a la cirurgia convencional y

si estamos dispuestos a aceptarla.

La discusión de esta problematica constituye la esencia de

esta presentacion.

UTILIZACIÓN

EVAR

Selectivo

Limitaciones:

• Morfologia y dimensión del aneurisma

• Colo, extensión, angulación, diametro

• Acceso de las artérias ilíacas

• Etiologia (infeccioso, inflamatório o dissecante)

C.ABIERTA

Utilización “universal”

Limitaciones:

• Risco operatório elevado o prohibitivo

EVAR x C.ABIERTAMortalidad precoz (30d)

EVAR C.ABIERTA

Medicare, 2008 1.2% 4.8%

OVER, 2009 0.5% 3.0%

EVAR 1, 2010 1.8% 4.3%

DREAM, 2010 1.1% 4.4%

ACE, 2011 1.3% 0.6%

COMPORTAMENTO BIOLÓGICO EVAR Complicaciones

Dilatación del saco a los 5 años – 41% (10.228pts)*

Endoleaks Repermeabilización Desinserción

del saco de la prótese

Migración, angulación, oclusión, rotura

Ausencia de incorporación protésica

Reintervenciones

*Schanzer, Greenberg, Circulation 2011

COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO EVAR Rotura del aneurisma

Pts Fup %

EUROSTAR 2.464 4 a. 3.3

EVAR 1 626 6 a. 4

ACE 150 3 a. 4

Medicare 22.830 4 a. 1.8

Wyss, et al 848 4 a. 3.1

COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO EVAR Rotura EVAR x C.ABIERTA*

848 EVAR F up 4.8 a. 27 roturas

594 C.ABIERTA F up 5.3 a. 0 roturas

*RM Greenhalgh et al. Ann Surg 2010

COMPORTAMIENTO BIOLÓGICOReintervenciones EVAR x C.ABIERTA

F up EVAR C.ABIERTA

Medicare, 2008 4 a. 9.0% 1.7%

OVER, 2009 1.8 a. 12.0% 1.6%

DREAM, 2010 6 a. 20% 2.2%

EVAR 1, 2010 6 a. 12.6% 2.5%

ACE, 2011 3 a. 16% 2.7%

COMPORTAMIENTO BIOLÓGICOReintervençciones EVAR x C.ABIERTA*

178 C.ABIERTA F up 6a.

173 EVAR F up 6a.

Ausencia de reintervención

C.ABIERTA 81.9% EVAR 70.4%

*JA Blankensteijn et al. N Engl J Med 2010

COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO CIRUGIA ABIERTA

Complicaciones*

FAA Infección Oclusión

sepsis (0.6%, 7a.)

(0.3%, 12a.)

FAE

(0.9% - 1.3%, 36a.)

Incorporación protésica

Hérnia incisional?Oclusion intestinal?

*MF Conrad et al. J Vasc Surg 2007

CIRUGIA ABIERTA Mortalidad operatória 30d.

Metanálise, 14 series, 115.273 pts*

5,56%

*Young et al. J Vasc Surg 2007

CIRUGIA ABIERTA Experiencia personal 1977-2011

Cirugia electiva 422 pacientes

Mortalidad operatória 30d. – 16 pts – 3,7%

Estratificación por decadas

Pts Mort. %1977 – 1990 127 7 5.5%

1991 – 2000 178 6 3,3%

2001 – 2011 117 3 2,5% 422 16

EVAR x CIRUGIA ABIERTAControl posoperatório

El control posoperatório y la vigilancia del EVAR

debe ser realizado a través de técnicas de imagem con

intevalos semestrales (TAC, RMN, outros).

En la cirugia abierta es suficiente el examen clínico

periódico, podendo se auxiliado por exames complemenatares

de diagnóstico en circunstancias excepcionales.

EVAR x CIRUGIA ABIERTARelación coste-benefício

El precio de la endoprótese y de los dispositivos acesórios,

asociado a los costes de la vigilancia imagiológica periódica y a

los costes de las reintervenciones, vuelve desfavoráble la relación

coste-benefício, cuando comparada con la cirugia abierta.

EVAR x CIRUGIA ABIERTARelação coste-benefício

Hospital de Santa Maria 2011

CIRUGIA ABIERTA 9 pts TRATAMIENTO ENDOVASCULAR 8pts

Internamiento 9,3d. 11,1d.

Enfermeria 5,3d. 8,8d.

U.C.I. 4d. 3,3d.

Costes del Internamiento 2.583,63€ 3.127,30€

Enfermeria 1.361,54€ 2.265,69€

U.C.I. 1.222,08€ 861,60€

Quirofano 1.150,63€ 18.147,14€

Prótesis 245,82€ 17.503,75€

Consumibles 734,73€ 274,40€

Total CostesInternamiento + Quirofano

3.734,26€ 21.274,44€

EVAR x CIRUGIA ABIERTAValor pedagógico

La cirugia abierta tiene un valor pedagógico y

educacional inestimable. Permite preparar o los jovenes

cirujanos, operando los casos mas simples, para poder tratar

el el futuro los casos mas complejos, o aquellos

contraindicados para el EVAR.

EVAR x CIRUGIA ABIERTASINTESIS

EVAR

• Menor morbimortalidad 30d.

• Enfermos con riesgo prohibitivo para la cirugia abierta

EVAR x CIRUGIA ABIERTASINTESIS

C.ABIERTA

• Morbimortalidad a los 30 d. mas elevada y variável,

dependiente del cirujano y de la unidad hospitalar.

• No-selectiva, universál, en términos morfológicos,

anatómicos y etiológicos.

• Previene la rotura del aneurisma de forma absoluta.

• Procedimento mas durable.

• Bajas taxas de complicaciones y reintervenciones.

• Control posoperatório basado en el examen clínico

• Relación coste-benefício favorable.

• Valor pedagógico e educacional insubstituible.

EVAR x CIRUGIA ABIERTACONCLUSIÓN I

• La intervención endovascular constituye una

alternativa terapéutica mas cara y menos eficaz que

la cirugia abierta.

EVAR x CIRUGIA ABIERTACONCLUSIÓN II

• La intervención endovascular es um tratamiento selectivo

y de carácter paliativo, no afecta ni altera el processo

inflamatório degenerativo de la parede aórtica, responsable

por um numero significativo de roturas, complicaciones y

reintervenciones pos-procedimento y por eso solo debe ser

utilizado expecionalmete (pacientes de alto riesgo y de corta

esperanza de vida).

EVAR x CIRUGIA ABIERTACONCLUSIÓN III

• Mirando para el futuro, cumple a los cirujanos

vasculares del presente continuar a perfecionar la

cirugia abierta, optimizando la seleción de los

pacientes, el manejo anestésico, la execución cirúrgica,

los cuidados pósoperatórios y sobretodo la educación y

formación de las nuevas generaciones de cirujanos

vasculares.