2 transtono (disorder) não é um conceito científico nem a cid é uma classificação...
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Questões Essenciais da
Psicopatologia Atual
Programa
Teoria do conhecimento médico-psiquiátrico..O diagnóstico médico e o diagnóstico psiquiátrico.Classificação científica e classificação psiquiátrica.Conclusões e o que fazer?
Título da Aula
Diagnóstico Médico e Psiquiátrico
As expressões diagnose e diagnóstico têm origem
grega muito remota (dia = através + gnosis =
conhecimento) e significam reconhecer e
reconhecimento de um objeto através de suas
propriedades.
Os objetos podem ser materiais e conceituais.
Propriedades são as feições, atributos,
características ou estado de um objeto material ou
conceitual.
A relação entre os termos diagnóstico e medicina é direta e imediata, há até
quem suponha que o diagnóstico seja termo
médico. Por isso, é natural que, neste curso, a
referência a diagnóstico signifique diagnóstico
médico.
O diagnóstico, como ato médico, é definido pelo
Dicionário de Bouilet (1884) como a parte da medicina
que se ocupa da diferenciação das doenças
entre si; conhecimento obtido por meio da
observação de certos signos, por isto mesmo
chamados signos diagnósticos.
O Diagnóstico Médico pode ser definido
hoje como reconhecimento de
um estado de enfermidade em um
enfermo.
Enfermidade e Enfermo,
Doença e Doente.
De fato, anamnese cuidadosa, observação
atenta, exames minuciosos, diagnóstico preciso e
intervenção terapêutica oportuna e eficaz são as características ideais e fundamentais do ato
médico, desde que a prática médica leiga foi codificada na Hélade de Hipócrates.
O diagnóstico médico em Cós
e em Cnido.
O diagnóstico e a terapêutica
como momentos essenciais do Ato Médico.
De fato, sem diagnóstico não há medicina. E sem diferenciação da
condição patológica não há diagnóstico.
O diagnóstico psiquiátrico é
um diagnóstico médico!
Em psiquiatria há duas maneiras de diagnosticar. A
primeira, inteligente, resulta da elaboração
racional dos dados obtidos no estudo do caso.
A segunda, mecânica e mnêmica, reduz-se à
comparação do quadro clínico do paciente com um
modelo pré-definido.
Níveis estruturais do diagnóstico médico:
Sintoma,Síndrome e
Enfermidade.
O diagnóstico de uma enfermidade
representa o conhecimento que se tenha sobre ela naquele momento.
Na CID 10 se emprega transtorno para indicar um
comportamento ou um grupo de sintomas
identificáveis na prática clínica, que na maioria dos casos, se acompanha de
mal estar que interfere na atividade do indivíduo. Exclui conflitos sociais.
No DSM-IV-TR, os transtornos são uma
classificação categorial não excludente, baseada em
critérios definitórios. Admite que não há definição que
especifique adequadamente os limites do conceito,
carecendo de uma definição operacional consistente que
englobe todas as possibilidades.
DSM-IV-TR. Um transtorno é um padrão
comportamental ou psicológico de significação clínica que, qualquer que
seja sua causa, é uma manifestação individual de
uma disfunção comportamental,
psicológica ou biológica.
DSM-IV-TR. O transtorno é considerado sintoma quando
aparece associado a um malestar (p. ex., dor), a uma
discapacidade (p. ex., deterioração em uma área
de funcionamiento) ou a um traço significativamente
aumentado de morrer ou de sofrer dor, discapacidade ou
perda da liberdade.
Existe uma diferença essencial entre o diagnóstico médico com propósito clínico, o diagnóstico médico legal e
o diagnóstico médico destinado à investigação (como o impropriamente
chamado diagnóstico epidemiológico, quando se
realiza um diagnóstico médico com objetivo de
compor um estudo epidemiológico).
Não se deve esquecer a necessidade de
haver concordância entre o propósito de
quem faz o diagnóstico e de quem se submete a ele (como o clínico e
o pericial).
Como também não se pode esquecer a diferença qualitativa
que existe entre diagnosticar um sintoma, uma
síndome e uma enfermidade.
A CID e o DSM são diagnósticos
descritivos cujo critério de verdade e
uma convenção estabelecida por eles
mesmos.
O diagnóstico sintético ou explicativo permite comunicação precisa sobre a enfermidade,
possibilita o prognóstico e fundamenta a
terapêutica
O diagnóstico analítico se resume a identificar e reconhecer cada um dos
sintomas e síndromes como elementos
descritivos.
Comorbidade
Diagnóstico: Problema Lógico
Exigência preliminar para a solução de um problema
lógico é entender o problema a ser resolvido, no sentido de ter a ideia mais
clara e precisa possível sobre o problema, suas
proporções, sua origem e seu alcance;
segue-se lhe o estabelecimento das
associações (correlações que se estabelecem entre os
conteúdos presentes no problema em foco com os
conhecimentos preexistentes, buscando
estabelecer conexões entre a situação atual e outras idênticas ou análogas, vividas ou conhecidas).
Construção das Hipóteses.As hipóteses diagnósticas
são possibilidades de solução que podem ou não
ser comprovadas ou recusadas, pelo raciocínio ou
pela prática (comparação com o modelo diagnóstico
vigente, exames complementares ou outro
processo de prova qualquer).
Caso não sejam comprovadas as hipóteses diagnósticas, outras devem
ser elaboradas e serão processadas
inteligentemente, até que se encontre solução
satisfatória.
No caso, o diagnóstico adequado..
Este processo não é uma sucessão mecânica de
etapas isoladas, mas como um processamento
simultâneo e global que se inicia na percepção dos
dados sensíveis e no qual influem todos os demais atributos psicológicos do
indivíduo além da memória e da inteligência.
A construção das hipóteses (inclusive das hipóteses diagnósticas) é tarefa
inteligente mais elaborada e sofisticada que a eleição da hipótese correta. Como
atividade inteligente, hipóteses pertinentes é
mais importante que verificar sua correção.
Diagnóstico: Técnica e Arte
Do grego tekhné e
Do latim ars, arte
O diagnóstico chamado integral é o diagnóstico técnico-
científico personalizado
O diagnóstico objetiva a
enfermidade no enfermo.
•A terapêutica objetiva o enfermo
com uma enfermidade.
Ainda que um enfermo possa ter
mais de uma enfermidade.
Mixtas ou Associadas.
O diagnóstico psiquiátrico, como
qualquer diagnóstico médico, contém, pelo
menos, três dimensões: a) uma estrutura lógica,
b) um procedimento médico e c) uma
interface de relação interpessoal e de interação social.
Diagnosticar como procedimento médico, é
sempre mais que identificar uma enfermidade. Porque,
enquanto procedimento médico, neste sentido mais
amplo, o diagnóstico é sempre mais que um instrumento técnico-
científico de comunicação e conhecimento; é dado
fundamental ao tratamento.
O diagnóstico tem uma dimensão humana, que é
extratécnica e paracientífica, que se
refere à terceira dimensão do significado do ato
humano de diagnosticar que, não por
desimportância é certo, escapa dos objetivos do
presente estudo.
Quando o diagnóstico deixa de ser necessário,
terá desaparecido a medicina, porque lhe terá
faltado objeto. Sem enfermidade, não há
diagnóstico médico. Sem diagnóstico médico, não
há prática médica
Três Modelos-Tipo do Diagnóstico Médico
Do ponto de vista prático existem três modelos-tipo
de diagnóstico médico:o modelo anátomo-
patológico (virchoviano) representado pelo
diagnóstico anatômico-estrutural;
o modelo das doenças infecciosas que implica
na identificação do agente, do hospedeiro e
de suas relações patogênicas,
substanciadas nos sintomas ou outras
manifestações clínicas;
O modelo do diagnóstico psiquiátrico caracterizado pela originalidade de seu
objeto, o fenômeno psicopatológico e cuja
natureza há de depender, primeiro, da classe de
patologia a diagnosticar (deficiência, doença ou sofrimento patológico).
Bem diferente é o diagnóstico psicológico (incluindo o diagnóstico
psicoanalítico). Enquanto diagnóstico médico é
atribuível a enfermidades em pessoas enfermas, o diagnóstico psicológico é
atribuível a qualquer pessoa.
O diagnóstico psiquiátrico é visto como um modelo específico de
diagnosticar, na nosologia geral. Inclusive porque sua nosologia é particularmente diversa
da corporal.
Seu objeto, o acontecimento
psicopatológico, por diferente das disfunções corporais, faz com que
não possa ser confundido com o diagnóstico médico
geral, nem diluído nele, embora deva conservar
suas características cardeais.
O diagnóstico de uma enfermidade deve
representar o conhecimento
contemporâneo sobre ela. Para ter boa noção do
diagnóstico como procedimento cognitivo, deve-se saber como é a
estrutura do conhecimento científico.
O conhecimento do que existe, o vulgar, o científico (inclusive o conhecimento médico) e o conhecimento filosófico revelam-se em
cinco níveis escalonados de saber, progressivamente
mais eficientes porque mais precisos e mais exatos (e, em tese, mais confiáveis e
mais válidos).
A saber: a) indiciação ou evidenciação,
b) conceituação descritiva (ou descrição),
c) conceituação nominativa (ou nominação),
d) conceituação explicativa (ou explicação) e
e) definição.
O diagnóstico, como quaquer outro
procedimento médico, deve ser um exercício
do conhecimento científico no
reconhecimento das enfermidades,
empregando critérios científicos possíveis.
Na fase pré-científica da medicina, até o Renascimento, o
diagnóstico reproduzia a opinião do senso comum sobre uma
moléstia.
A seguir, no Iluminismo, os sintomas e os diagnósticos
das enfermidades representaram unicamente
nomes convencionados enquadrados em teorias especulativas e intuídas, teorias de nomes, o que
resultou em um processo de rotulação destituído de
confiabilidade e de validade.
Nos séculos XIX e XX surgiram duas teorias
para explicar as enfermidades
psiquiátricas. Uma, somaticista
(kraepeliniana) e outra, psicologicista (freudiana).
Depois, na segunda metade do século XX, para o
positivismo, os diagnósticos dos sintomas e síndromes
representariam fatos cientificamente
estabelecidos (ou hipóteses cientificas) desde que que
exclua a subjetividade.
Os sistemas diagnósticos atuais e suas classificações
significam o momento atual do ponto atual da
tendência positivista sob influências econômicas.
Doutrinas Psi Atuais
Os Positivismos, os Antipositivismos e
as Tendências Sintetizadoras
Os positivistas são empiristas.
1) o conhecimento é objetivo
e está baseado nos fatos dados na sensorialidade, por
tanto é necessário evitar toda interpretação subjetiva
deles;
2) os fatos são a experiência sensorial e sua expressão verbal e se lhes nega que constituam uma realidade objetiva fora da
consciência do investigador;
3) a teoria é uma descrição generalizadora dos fatos e está subordinada a eles;
São descricionistas, negam as teorias, as explicações e
as previsões.
4) propõem só a investigação quantitativa
que tem no experimento sua forma mais acabada; e
Quantitacionistas e não se dão conta que o números
são conceitos teóricos.
5) o positivismo, em seu conjunto, expressa uma
posição cientificista (centrada na ciência e no
método científico) agnóstica e idealista subjetiva.
Negam a possibilidade do conhecimento objetivo
Os antipositivismos
1) concebem que o conhecimento está baseado na interpretação do sujeito
cognoscente (individual ou e coletivo);
2) negam que o conhecimento seja um
reflexo ou cópia da realidade objetiva que existe
fora da consciência; 3) sustentam que a
elaboração teórica ou interpretação a partir dos
fatos resulta fundamental e é o que confere sentido a
estes últimos;
4) outorga especial preferência e importância à
investigação qualitativa, ainda que alguns teóricos
sejam partidários de combiná-la com a
quantitativa; e
5) os antipositivistas, em geral, expressam as
posições do humanismo idealista centrado na
problemática espiritual, psicológica e social do ser
humano.
Os antipositivisas individualistas mais
típicos são os psicoanalistas e os coletivistas são os
construcionistas sociais.
Os sintetizadores sintetizam as
característicasde ambas a doutrinas relatadas.
Objetivo e Subjetivo Quantitativo e Qualitativo
Empírico e o RacionalCognitivo e o Afetivo
As coisas e suas circunstâncias
O processo diagnosticador deve incluir uma teoria
geral sobre a enfermidade em geral e uma formulação
teórica sobre aquela enfermidade específica na
pessoa em que estiver sendo diagnosticada.
Também deve estar subjacente ao processo
diagnosticador uma teoria sobre o conhecimento, em geral, e uma teoria sobre o
conhecimento das enfermidades, em
particular. Tais teorias então presentes ou subjacentes em todo diagnóstico (por
mais que sejam negadas).
Esquema da Observação Clínica
Dados de Identificação;Queixa Principal e Duração;História da Doença Atual;Antecedentes Familiares;Antecedentes Pessoais (fisiológicos e patológicos);
Antecedentes Sociais. Elementos Biográficos e Traços da Personalidade;Exame Físico;Exame Psíquico (avaliação do estado mental atual);Exames Complementares;
Diagnósticos: D. Sindrômico, D. Topográfico, D.
Constitucional, D. Etiológico, D. Nosológico, D. Nosográfico (enquadramento nosográfico);Terapêutica eEvolução.
Esquema do raciocínio diagnóstico em psiquiatria
O diagnóstico psiquiátrico, como qualquer construção lógica, pode feito a partir de numerosos caminhos.
Entretanto, pode muito bem ser elaborado seguindo-se a
seguinte cadeia de procedimentos:
a) Estabelecimento do Diagnóstico Genérico
(declaração genérica de que existe uma condição patológica, de que o
examinado não está sadio, não está hígido);
b) Identificação do Nível de Complexidade do Fenômeno
Mórbido a Diagnosticar (sintoma, síndrome ou
entidade clínica);
c) Diagnóstico Específico Nosológico (identificação da espécie patológica que afeta
o paciente examinado). A identificação da espécie
patológica (ou diagnóstico específico) se faz seguindo
os seguintes passos:
1 avaliação dos dados descritivos da enfermidade
apresentada pelo examinado e suas
características pessoais (sintomas, síndromes, curso e intensidade encontrados na história da doença atual
e nos exames físico e mental do paciente),
inclusive o diagnóstico constitucional e as
características pessoais;
2. verificação do caráter primário ou secundário de
cada uma das manifestações clínicas;
3. ponderação dos possíveis fatores biológicos
e psicossociais intervenientes naquela
entidade clínica (verificados no antecedentes e nos
exames, inclusive complementares);
4. determinação da qualidade da patologia
(patologia por dano negativo, dano positivo ou
dano sentido);5. reconhecimento da espécie ou condição
nosológica específica;6. identificação da forma
clínica (variedade) da entidade morbosa;
7. diagnóstico diferencial;8. estabelecimento do prognóstico;9.determinação do grau de confiança que pode ser atribuído ao diagnóstico específico obtido.
Uma vez realizada a identificação da espécie patológica, volta-se ao
processo diagnosticador mais amplo.
d) Personalização do Diagnóstico;e) Enquadramento Nosográfico.