2. lezione intoduzione e semeiotica
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Branca della Medicina Interna che studia le NEFROPATIE MEDICHE
Nefrologia
Etiologia
Patogenesi
“Morfologia”
Clinica
Laboratorio
Prevenzione
Diagnosi
Terapia
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••••
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Nefrologia - Programma
Nosografia delle nefropatie e semeiotica nefrologica
Insufficienza Renale Acuta I • •Generalità sulle nefropatie glomerulari
Insufficienza Renale Acuta II• •Vasculiti e microangiopatie trombotiche
Sindrome Nefritica• •Sindrome Nefrosica
Nefropatie intersiziali
••
Nefropatie ischemiche•Insufficienza Renale Cronica•
Nefropatie ereditarieLa Dialisi
• •Rene e gravidanza Il Trapianto Renale• •
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Nefropatia
Creat. > 1,4 mg/dl
Insufficienza RenaleCronica
Storia “Naturale” delle Nefropatie
DIALISIPERITONEALE EMODIALISI
TRAPIANTO RENALE
Trattamento
Rallentamento dellaVelocità evolutiva
Prevenzione
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“Anatomia”
Glomeruli
Vasi
Tubuli
Interstizio
Nosografia delle Nefropatie
“Patologia”
Nefropatie GLOMERULARI
Nefropatie VASCOLARI
Nefropatie TUBULARI
Nefropatie INTERSTIZIALI
CRITERI MORFOLOGICI
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Semeiotica Nefrologica
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Modalità di presentazione clinica di una malattia renale
Il paziente è asintomatico e si presenta al medico per una alterazione clinica o laboratoristica riscontrata occasionalmente
Il paziente è asintomatico e non fa accertamenti
Il paziente lamenta sintomi o presenta reperti obiettivi diretti o indiretti di malattia renale
Il paziente presenta una sintomatologia sistemica con noto o possibile coinvolgimento renale
••
•
•
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Sintomatologia
Sintomi soggettivi• Dolore (dolore lombare, colica renale)• Disturbi minzionali (stranguria, tenesmo)• Sintomi extrarenali (gastrintestinali, neurologici,
respiratori, etc.)
Alterazioni urinarie∙- Del ritmo (pollachiuria, nicturia)
- Del volume (oliguria, anuria, poliuria)
- Della composizione (ematuria, proteinuria, piuria, chiluria etc)
Alterazioni renali locali (masse, soffi)∙Sintomi nefrologici (edema, ematuria, ipertensione etc)∙Sintomi indicativi di malattia sistemica (porpora, artralgie etc)∙
Sintomi obiettivi
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Dolore
Renale puro
Colica reno-ureterale
Minzionale{
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Punti dolorosi dorsali evocati alla palpazione
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Colica renale e dolore al fianco
Sindrome dolorosa che compare in seguito
alla dilatazione acuta di un tratto urinario
Il dolore è proporzionale al grado di
dilatazione della pelvi renale o degli ureteri
L’ostruzione acuta è estremamente dolorosa
mentre la dilatazione cronica può essere
asintomatica
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Punti dolorosi addominali evocati alla palpazione
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Anomalie della Diuresi e della Minzione
- Pollachiuria
- Nicturia - Ritenzione urinaria
- Incontinenza urinaria
- Stranguria
- Disuria
- Tenesmo
- Oliguria
- Poliuria
- Anuria
- Enuresi
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Disuria
comprende le seguenti sintomatologie:
Stranguria Pollachiuria Tenesmo
Minzione imperiosa
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Cause di Disuria
Infezioni urinaria
Vaginiti
Infezioni dei genitali (Herpes, condilomi)
Deficienza di estrogeni
Irritanti chimici
Malattie dell’intestino (diverticoli, m. di Crohn ..)
Neoplasie della vescica
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Pollachiuria
Aumento della frequenza delle minzioni
con quantità ridotta di urina per minzione
Stranguria
Dolore alla minzione
TenesmoDopo aver vuotato la vescica sensazione
di dover nuovamente urinare
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Oliguria ed Anuria
Oliguria = diuresi < 500 cc nelle 24 ore
Anuria = diuresi < 50 cc nelle 24 ore
Si riscontrano generalmente nell’insufficienza
renale acuta e nella fase di scompenso
terminale della insufficienza renale cronica
•
•
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Dovuto ad alterazioni dei meccanismi di concentrazione
del rene che portano all’incapacità di produrre urine
concentrate
Diuresi idrica:
Acquosa, senza soluti
Diuresi osmotica:
Dovuta ad eccesso di soluti
Diuresi mista
Poliuria
Volume urinario maggiore di 3 litri al giorno
••
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Diuresi idricaRidotta secrezione di ADH
Introito di liquidi stimolato della sete (ipercalcemia, perdita di K, iperreninemia,
lesioni del centro della sete)
Etanolo (alcolici)
Diuresi da freddo
Farmaci
(litio, antibiotici, antimicotici)
Cause di Poliuria
Diuresi osmoticaEccesso di azoto
Eccesso di glucosio Malattie renali(diuresi post-ostruttiva, fase diuretica della
NTA, post-Tx)
Mannitolo
Glicerolo
Farmaci
Diuresi mistaDiabete mellito ed insufficienza renale
Fase successiva alla uropatia ostruttiva
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NicturiaNecessità di urinare più di una volta durante la notte.
La nicturia prevalentemente “cardiaca” è dovuta al
relativo aumento della circolazione intrarenale che si
verifica nel cardiopatico durante le ore notturne per il
clinostatismo prolungato
•
• Perdita della capacità di concentrare le urine da parte del
rene malato.
La nicturia prevalentemente “renale” è presente quando oltre tre il 70% della funzione renale è compromessa
Iperdiuresi osmotica per nefrone funzionale residuo
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Enuresi
Emissione involontaria di urine (in genere notturna)
in assenza di dolore o tenesmo con perfetta integrità
del funzionamento vescicale durante la veglia
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Incontinenza urinaria
Involontaria emissione di urine, conseguenza di un’alterazione dell’equilibrio tra tono del muscolo detrusore e tono dello sfintere uretrale esterno
Ritenzione urinariaGraduale accumulo di urine in vescica con incapacità ad eliminarla (residuo post-minzionale)
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Esame delle urine
• E’ l’esame più semplice per valutare la funzione renale
• La raccolta deve essere effettuata al mattino scartando le urine della prima minzione che risentono delle variazioni del pH e della maggiore concentrazione che si verificano durante il periodo notturno
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Esame Fisico delle urine
ASPETTO - Abitualmente è limpido - Se è torbido sono presenti sali minerali
(fosfati od urati), cellule di sfaldamento, muco, leucociti od emazie
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Esame Fisico delle urine
ODORE• Normalmente “sui generis”• Diviene più marcato dopo un certo periodo
per la precipitazione di acidi volatili• L’odore è sgradevole in presenza di urina
infetta
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Esame Fisico delle urine
COLORE• Normalmente è giallo paglierino• Il colore può variare in presenza di situazioni patologiche
o non• Rosso: ematuria, mioglobinuria, porfirinuria, alimenti,
mestruazioni• Arancione: bilirubina• Verde: itteri intensi, farmaci• NeroNero: emoglobinurie,alcaptonuria, melaninuria• Blu: coloranti (blu di metilene)• Bianco: piuria, chiluria
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Esame Chimico delle Urine
REAZIONE (pH)• Il pH urinario è acido (oscilla fra 5 e 6) e
dipende dalla presenza di acidi liberi e fosfato monobasico
• Si può misurare anche con un reagente posto su una striscia (stick) che misura la concentrazione di ioni idrogeno: il valore è espresso come variazione di colore
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Esame Fisico delle Urine
PESO SPECIFICO
- Normalmente è compreso tra 1015 e 1025 con oscillazioni dovute alla quantità di acqua e sali introdotta o eliminata
- Peso specifico < 1010 = ipostenuria
- Peso specifico > 1030 = iperstenuria
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Glicosuria
- È in genere conseguente alla presenza di elevati livelli di glucosio nel sangue (diabete mellito) o ad un deficit tubulare che riduce il riassorbimento di glucosio a livello renale
- La presenza di glucosio nelle urine favorisce le infezioni delle vie urinarie
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Proteinuria
Perdita di proteine nelle urine ( > 20 mg/dL)
- Selettiva
- Non Selettiva
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Cause di Proteinuria
Patologie glomerulariGlomerulonefriti primitiveGlomerulonefriti secondarieEsercizioProteinuria benigna ortostaticaProteinuria febbrile
Patologie TubulariFarmaci (tetracicline scadute)Tossici esogeni ed endogeni (rame, mercurio, mioglobina, emoglobina)Malattie tubulo interstiziali (lupus, pielonefrite cronica, uropatia ostruttiva)
Proteinuria tissutaleFlogosi del tratto urinarioTumori uroepiteliali
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Ematuria
Presenza di sangue nelle urine
- microscopica: non visibile ad occhio nudo
- macroscopica: visibile ad occhio nudo
![Page 33: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/34.jpg)
RenaliPatologie glomerulari
Patologie sistemiche
Lupus
Infezioni
Patologia ereditaria
Patologie tubulo-interstiziali
Patologia allergica
Patologia neoplastica
Ipertensione maligna
Necrosi della papilla
Traumi
Cause di Ematuria
Vie urinarieCarcinoma delle vie urinarie
Litiasi
Traumi
Idronefrosi severa
Fibrosi retroperitoneale
Tubercolosi
Neoplasie prostatiche
Infezioni
Condilomi acuminati
Associate a disturbi della
coagulazione
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Pigmenturia
Presenza nelle urine di sostanze solubili o
insolubili che modificano la colorazione
delle urine
I pigmenti più frequenti sono:
emoglobina, mioglobina, bilirubina
![Page 36: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/36.jpg)
Piuria
Emissione di urine torbide
contenenti pus (leucociti)
![Page 37: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/37.jpg)
Esame del sedimento urinario
- Cellule
- Cristalli
- Cilindri
- Batteri
- Miceti
- Parassiti
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![Page 39: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/41.jpg)
CILINDRI
Grassoso Ialino Ialino - granuloso
GranulosoEritrocitarioCellulare
![Page 42: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/42.jpg)
Cristalli di Ossalato
![Page 43: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/43.jpg)
Cristalli di Acido Urico
![Page 44: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/44.jpg)
Cristalli di Triplofosfato di Calcio
![Page 45: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/45.jpg)
Cristalli di Cistina
![Page 46: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/46.jpg)
Massa renale
Più frequente sotto i 10 e sopra i 40 anni
BambiniInfiammatorie
Congenite (idronefrosi, rene policistico del bambino,
displasia)
Vascolari
Traumatiche (ematoma)
Neoplastiche (tumore di Wilms,
Angiomiolipoma)
AdultiInfiammatorie
Congenite(Rene policistico dell’adulto, Idronefrosi)
Vascolari (aneurisma arteria renale)
Traumi
Neoplasie (Carcinoma renale, linfomi,
mielomi)
Alterazioni renali locali
![Page 47: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/48.jpg)
Sintomi NefrologiciRenali ed Extrarenali
![Page 49: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/49.jpg)
Edema
Si accompagna nella maggioranza dei
casi a ritenzione di sodio
Sede: sottocutaneo, sieroso, viscerale
Può essere localizzato o generalizzato
fino allo stato anasarcatico
Accumulo di liquidi a livello extracellulare
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![Page 51: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/52.jpg)
![Page 53: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/53.jpg)
Ipertensione arteriosa
Aumento della pressione arteriosa
sistemica caratterizzata da una alterazione
dei meccanismi di regolazione del volume
plasmatico e/o delle resistenze vascolari
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Cause di Ipertensione
Alterazioni della regolazione del volumeEccessivo introito di sodio con la dietaOrmoni (aldosterone, steroidi, ormoni tiroidei)Attivazione sistema nervoso simpaticoAttivazione sistema renina angiotensina aldosteroneAlterazione dei canali per il sodio a livello tubulare
Alterazioni della regolazione delle resistenze vascolariControllo neurologico (adrenalina)Controllo ormonale (renina-angiotensina, catecolamine)Alterazioni strutturali (ipertofia della media, calcificazioni di parete)
![Page 55: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/56.jpg)
![Page 57: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/58.jpg)
PARAMETRI EMATOCHIMICI DI FUNZIONALITÁ RENALE
Creatinina plasmatica (v.n. 0.6 – 1.2 mg%)
Azotemia plasmatica (v.n. 0.15 – 0.50 g/l)
Clearance Creatinina (v.n. 125 ml/min)
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VFG =P
U Vx
CALCOLO DELLA CLEARANCE DELLA CREATININA
VFG = Velocità di filtrazione glomerulare
U = Concentrazione di creatinina nelle urine
V = Volume delle urine nelle 24 ore
P = Concentrazione di creatinina nel plasma
= 125 ml/min
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CALCOLO DELLA CLEARANCE DELLA CREATININA
La Ccr può essere derivata in maniera abbastanza precisa con la seguente formula:
(140 – età) peso in Kg
72 x Creatinina plasmatica
Formula di Cockcroft
xx
0,85
nelle donne
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Semeiotica Morfologica
Macroscopica
- Esame Radiologico diretto dell’addome
- Ecografia con Doppler- Urografia endovenosa
- Pielografia ascendente
- Cistouretrografia
- Arteriografia renale
- Scintigrafia renale
Microscopica
Biopsia renale (immunofluorescenza, ottica, elettronica)
- Tomografia Computerizzata (TC)- Risonanza Magnetica Nucleare (RMN)
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Pancreas
Fegato
Rene Rene
![Page 70: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/70.jpg)
ANALISI “QUALITATIVA”LESIONI RENALI
BIOPSIA RENALE
OTTICA
IMMUNOFLUORESCENZA
ELETTRONICA
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![Page 73: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/73.jpg)
![Page 74: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/74.jpg)
K Ph 2002
![Page 75: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/75.jpg)
Controindicazioni alla Biopsia Renale
- Diatesi emorragica
- Rene unico
- Neoplasie
- Rene policistico
- Uremia terminale
- Ipertensione grave
- Non collaborazione del paziente
![Page 76: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/76.jpg)
Nefropatie Mediche
Elementi di Riferimento Diagnostico
Esame chiave: BIOPSIA RENALE
B - Natura della Nefropatia
Esame chiave: ESAME URINE
A - Presenza / assenza di Nefropatia
Esame chiave: CLEARANCE della CREATININA
C - Entità del danno Funzionale
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Normale
Assente
Assenti
Negativo
Patologico
Presente
Presenti
Cellule, Cilindri, Cristalli, ecc
A. Presenza / Assenza di Nefropatia
Esame Chiave: Esame delle Urine
Sangue
Proteine
Sedimento
•••
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Normale Patologico
B. Natura delle Nefropatie
Esame Chiave: Biopsia Renale
![Page 79: 2. lezione intoduzione e semeiotica](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052303/556c850dd8b42ac71e8b51b5/html5/thumbnails/79.jpg)
C. Entità del danno funzionale
Esame Chiave: Clearance della Creatinina (VFG)
Normale Patologico
100 -120 ml / min
Creatinina plasmatica 0,8-1,4 mg/dl
< 80 ml / min
Creatinina plasmatica > 1,4 mg/dl