2) Kit Pendaftaran Ppismp 2016
-
Upload
alvin-wong -
Category
Documents
-
view
237 -
download
0
Transcript of 2) Kit Pendaftaran Ppismp 2016
-
7/26/2019 2) Kit Pendaftaran Ppismp 2016
1/13
Julai 2014
KIT PENDAFTARAN
Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang yang berikut:
Bil. Rujukan Jenis BorangBilangan
PerluDisediakan
Catatan
1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2 salinan
2. Borang 2Surat Memberi KuasaLawatan/Pendidikan Luar
2 salinan
3. Borang 3
Surat Memberi Kuasa Menjalankan
Pembedahan 2 salinan
4. Borang 4Surat Pengakuan Tidak TerlibatDengan Penyalahguanaan Dadah
2 salinan
5. Borang 5Borang Maklumat Kahwin(sebelum pendaftaran)
2 salinan
6. Borang 6Surat Akuan Tidak Mengandung(untuk pelajar perempuan sahaja)
2 salinan
7. Borang 7Senarai Semak Pendaftaran PelajarBaharu
2 salinan
LAM-PT-03-01g
-
7/26/2019 2) Kit Pendaftaran Ppismp 2016
2/13
Julai 2014
Gambar
BORANG PENDAFTARAN PELAJAR(diisi dalam 2 salinan)
A. Progam Yang Diikuti
Program Bidang
Tarikh Lapor Diri Tahun Pengajian
B. Maklumat Diri
Nama No. KP
Kaum Jantina Agama
Bilangan AnakDalam Keluarga
Anak YangKe Berapa?
Tarikh LahirTempatLahir
TarafPerkahwinan
Nama Suami/Isteri(Jika Berkahwin)
PekerjaanSuami/Isteri
AlamatPoskod/Bandar
Negeri No. Telefon
C. Maklumat Penjaga
Perkara Bapa/Penjaga Ibu/Penjaga
Nama
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan
Alamat
Poskod/BandarDan Negeri
No. Telefon
D. Maklumat Penjamin
Perkara Penjamin Pertama Penjamin Kedua
Nama
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan/Jawatan
Pendapatan Sebulan
Alamat Pejabat
Poskod/Bandar DanNegeri
No. Telefon Pejabat
Borang 1
-
7/26/2019 2) Kit Pendaftaran Ppismp 2016
3/13
Julai 2014
Perkara Penjamin Pertama Penjamin Kedua
Alamat Rumah
Poskod/Bandar DanNegeri
No. Telefon Rumah
E. Penjaga/Waris Terdekat Untuk Dihubungi Semasa Kecemasan
Nama Hubungan Dengan Pelajar
Alamat Poskod/Bandar
Negeri No. Telefon
F. Kelayakan Akademik
SPM/SPVM/SPMV* STPM Lain-Lain
Tahun Tahun Tahun
PangkatAngka Giliran Angka Giliran
Angka Giliran
Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred
KELAYAKAN DIPLOMA/IJAZAH
Diploma/Ijazah Pengkhususan Tahun Institusi
Ujian Lisan BMLulus/Gagal
G. Kegiatan Dan Tanggungjawab Di Sekolah
Tahun Nama SekolahSukan/
PermainanKelab/
PersatuanUnit
Beruniform
-
7/26/2019 2) Kit Pendaftaran Ppismp 2016
4/13
Julai 2014
H. Pengalaman Bekerja
Tahun Jawatan Majikan Gaji
I. Pengakuan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dibuat adalah betul dan benar.
Disemak oleh Mentor,
_________________________ ________________________(Tanda tangan Pelajar) (Tandatangan Mentor)
Nama:
* Potong yang tidak berkenaan.
-
7/26/2019 2) Kit Pendaftaran Ppismp 2016
5/13
Julai 2014
SURAT MEMBERI KUASA LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR(diisi dalam 2 salinan sahaja)
Nama (ibu/bapa/penjaga*): ........................................
Alamat: .......................................................................
....................................................................................
Tarikh:KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN
Memberi Kuasa Mengadakan Lawatan Keluar Institut Semasa Kursus
Saya ............. No. Kad Pengenalan ...............
ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ...........................
No. Kad Pengenalan ............................... dengan ini memberikan kebenaran kepada
pihak Institut Pendidikan Guru Kampus ..............................................................................
membawa anak/jagaan* saya dalam sebarang lawatan dan aktiviti pendidikan luar
anjuran institut ke mana-mana sahaja di Malaysia sepanjang tempoh latihan pendidikan
perguruan di institut tersebut.
Saya yang benar,
......................................................................Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*
Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________
No. Kad Pengenalan: ______________________
......................................................................
Tandatangan Saksi
Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________
No. Kad Pengenalan: ______________________
Cap:
(Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/AhliParlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)
* Potong yang tidak berkenaan
Borang 2
-
7/26/2019 2) Kit Pendaftaran Ppismp 2016
6/13
Julai 2014
SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN PEMBEDAHAN(diisi dalam 2 salinan sahaja)
Nama (ibu/bapa/penjaga*): ........................................
Tarikh:KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN
Memberi Kuasa Menjalankan Rawatan/Pembedahan
Saya .......................... No. Kad Pengenalan .......................
ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ...........................
No. Kad Pengenalan ......................................pelajar Institut Pendidikan Guru
Kampus...........................................................................................................
bersetuju memberikuasa, tanpa sebarang syarat, kepada Pengarah atau wakilnya yang sah iaitu Timbalan
Pengarah, Ketua Jabatan Hal Ehwal Pelajar, Penolong Pegawai Tadbir, Penyelia
Asrama, Warden atau pensyarah untuk menandatangani surat kepada Pegawai
Perubatan, Hospital Kerajaan/Swasta untuk menjalankan rawatan/pembedahan ke atas
anak/jagaan saya yang tercatat namanya di atas jika dikehendaki.
Saya yang benar,
......................................................................Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*
Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________
No. Kad Pengenalan: ______________________
......................................................................Tandatangan Saksi
Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________
No. Kad Pengenalan: ______________________
Cap:
(Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/AhliParlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)
* Potong yang tidak berkenaan
Borang 3
-
7/26/2019 2) Kit Pendaftaran Ppismp 2016
7/13
Julai 2014
SURAT PENGAKUAN TIDAK TERLIBAT DENGAN PENYALAHGUNAAN DADAH(diisi dalam 2 salinan)
Saya .................... No. KP ................
yang beralamat di ...........
........... ..............................
Program ......................................... Bidang ...............
dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:
(i) Saya bukan penagih dadah;
(ii) Saya tidak pernah didapati bersalah atau disabitkan atas sebarang kesalahan
di bawah Akta Dadah Berbahaya 1952;
(iii) Saya tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan dadah.
Saya membuat pengakuan ini dengan kepercayaan bahawa segala yang tersebut di
dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960 dan bersetuju
menerima sebarang tindakan pihak institut sekiranya saya didapati melanggar
pengakuan.
Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya, diakui oleh yang tercatat nama di atas iaitu
(nama pelajar) .................................................
di Institut Pendidikan Guru Kampus....................................................................................pada ...............
.................................................... ....................................................Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*
Di hadapan, Di hadapan,
.................................................... ....................................................
Tandatangan Saksi Tandatangan Saksi
Nama: _______________________ Nama: _______________________
No. KP: ______________________ No. KP : ______________________
Cap: Cap:
(Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/AhliParlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)
* Potong yang tidak berkenaan
Borang 4
-
7/26/2019 2) Kit Pendaftaran Ppismp 2016
8/13
Julai 2014
BORANG MAKLUMAT KAHWIN(diisi dalam 2 salinan oleh pelajar yang telah berkahwin sahaja)
A. Maklumat Pelajar
Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________
Tahun Pengajian: __________________________ Program: _____________________
Bidang: ___________________________________
B. Maklumat Suami/Isteri Pelajar
Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________
Tarikh Berkahwin: __________________________ Tempat: ______________________
Pekerjaan: ________________________________ Nama Majikan: ________________
Alamat Majikan: _________________________________________________________
__________________________________________ No. Telefon: __________________
Alamat Tempat Tinggal Suami/Isteri: _________________________________________
__________________________________________ No. Telefon: __________________
Bilangan Anak: _______________________
C. Pengakuan Pelajar
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan betul dan benar.
_________________Tandatangan Pelajar Tarikh
D. Pengesahan Penjamin
Kami penjamin kepada pelajar ______________________________________________
No. KP _______________________________ mengesahkan bahawa perkahwinan
pelajar berkenaan dalam pengetahuan kami.
.......................................................... ..........................................................Tandatangan Penjamin Pertama Tandatangan Penjamin Kedua
Nama: __________________________ Nama: __________________________
No. KP: _________________________ No. KP: _________________________
Tarikh: __________________________ Tarikh: __________________________
Tidak Berkenaan Tidak Berkenaan
Borang 5
-
7/26/2019 2) Kit Pendaftaran Ppismp 2016
9/13
Julai 2014
SURAT AKUAN TIDAK MENGANDUNG(diisi dalam 2 salinan oleh pelajar perempuan)
Pengarah
Institut Pendidikan Guru
Kampus .............................................................
Tuan/Puan,
AKUAN TIDAK MENGANDUNG
Dengan ini saya .................
mengaku bahawa pada masa saya mendaftar diri di Institut Pendidikan Guru Kampus
...................................................................................... pada ...............................
saya berada dalam keadaan tidak mengandung.
2. Sehubungan dengan itu, saya juga faham bahawa tindakan tatatertib boleh
diambil terhadap saya yang boleh menyebabkan saya dibuang kursus sekiranyamaklumat di atas didapati tidak benar.
Saya yang benar,
______________________________________
Nama: ........................
No. KP: ..........................
Borang 6
-
7/26/2019 2) Kit Pendaftaran Ppismp 2016
10/13
Julai 2014
SENARAI SEMAK PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU(diisi dalam 2 salinan)
A. DIISI OLEH PELAJAR
NAMA
PROGRAM
NO. KP
TARIKHDAFTAR
BIDANGNO. AKAUNBANK
B. DIISI OLEH MENTOR/PENDAFTAR SEMASA PENDAFTARAN
Bil DokumenBilangan
PerluDiserahkan
BilanganDiterima
1. Fail Pelajar 1
2. Surat Tawaran IPG 5
3. Borang Perjanjian Pendidikan Guru (BPPG) (asal) 5
4. Borang Penjamin dan Saksi (asal) 5
5. Borang 1 (asal) 2
6. Borang 2 (asal) 2
7. Borang 3 (asal) 2
8. Borang 4 (asal) 2
9. Borang 5 (asal) 2
10. Borang 6 (asal) 2
11. Borang 7 (asal) 2
12. Kad Pengenalan (salinan) 5
13. Sijil Lahir (salinan) 5
Borang 7
-
7/26/2019 2) Kit Pendaftaran Ppismp 2016
11/13
Julai 2014
14. Sijil-sijil SAP/SPM/SPVM/STPM (salinan) 5
15.Diploma Pendidikan/Ijazah/ Surat Pengesahan Senat Universiti(untuk DPLI/KPLI sahaja) (salinan)
5
16. Surat Pengiktirafan Nilai Taraf Ijazah (JPA) kelulusan luar negara(untuk DPLI/KPLI sahaja) 5
17.Gambar berwarna ukuran pasport (nama, kursus, major dan nomborkad pengenalan ditulis di belakang)
14
18. Setem Hasil (RM 10.00 sekeping) 5
19.Borang Pemeriksaan Doktor untuk pelantikan ke perkhidmatankerajaan yang disahkan oleh pegawai perubatan (asal dan salinan)
1 (asal)4 (salinan)
20. Surat Nikah (jika berkenaan) (salinan) 5
21.
Surat Majikan Suami/Isteri mengesahkan tempat kerja (jika
berkenaan) (asal dan salinan)
1 (asal)
4 (salinan)
22. Surat Berhenti Sekolah (salinan) 5
23. Salinan fotostat akaun bank (mengandungi nombor akaun) 5
Pendaftaran diterima/ditolak *.
(Satu salinan borang ini disimpan di dalam Fail Pelajar dan satu salinan lagidikembalikan kepada pelajar untuk diserahkan kepada Penolong Pengurus Asramasemasa pendaftaran asrama)
_________________________________ ______________Tandatangan Mentor/Pendaftar Tarikh
Nama:
* Potong yang tidak berkenaan.
-
7/26/2019 2) Kit Pendaftaran Ppismp 2016
12/13
Julai 2014
INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIAInstitute of Teacher Education MalaysiaKEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIAMinistry of Education MalaysiaARAS 1-3, BLOK 2250, JALAN USAHAWAN 163000 CYBERJAYA
SELANGOR DARUL EHSANTel :03-8312 6666 / Faks: 03-8312 6655
Ruj. Kami : KP(IPG)8585/600/1/1/2/( )Tarikh :
SURAT AKUAN
Saya....................................................................................................................... No. Kad
Pengenalan ............................................................ dengan ini memberi kuasa kepada
Kementerian Pendidikan Malaysia untuk mendapatkan sebarang maklumat mengenai
keputusan peperiksaan atau laporan mengenai diri saya dari institut pengajian di mana
saya ditempatkan sepanjang tempoh pengajian.
Tandatangan, Saksi,
_____________________________ _____________________________( ) ( )
(Nama Pelajar) (Nama Pensyarah/Mentor)
Tarikh: ______________________
-
7/26/2019 2) Kit Pendaftaran Ppismp 2016
13/13
Julai 2014
INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIAInstitute of Teacher Education MalaysiaKEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIAMinistry of Education MalaysiaARAS 1-3, BLOK 2250, JALAN USAHAWAN 163000 CYBERJAYA
SELANGOR DARUL EHSANTel :03-8312 6666 / Faks: 03-8312 6655
________________________________________________________________Ruj. Kami : KP(IPG)8585/100//1/1.Jld.3(36)Tarikh :
Pengarah/Penguasa Perubatan/Pegawai Perubatan
Hospital/Klinik ....................
......................
......................
Tuan,
PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PENGAJIAN DI INSTITUTPENDIDIKAN GURU (IPG) KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
Sukacita dimaklumkan bahawa encik/puan/cik .............No. Kad Pengenalan .................telah ditawarkan untuk mengikutiprogram/kursus .................................................................................................................. dan akanmelapor diri pada ..........................................................di Institut Pendidikan GuruKampus .............................................................................................................................................
2. Untuk makluman tuan, bidang pengajian yang akan diikuti di Institut Pendidikan Guru
adalah merangkumi:
2.1 Akademik2.2 Gerak kerja kokurikulum (persatuan, unit beruniform, sukan, permainan dan aktiviti
luar yang lasak)2.3 Praktikum
3. Oleh yang demikian, mohon kerjasama tuan membuat pemeriksaan ke atas beliau(pemeriksaan hendaklah termasuk x-ray dada dan paru-paru) dan memberikan keputusanpemeriksaan dengan kadar segera dengan menggunakan Borang Permohonan PemeriksaanPerubatan (Pin. 1/2014) yang disertakan.
4. Segala perbelanjaan pemeriksaan doktor dan x-ray adalah tanggungjawab pelajar
berkenaan. Kerjasama tuan dalam hal ini amat dihargai dan diucapkan ribuan terima kasih.
Sekian.
BERKHIDMAT UNTUK NEGARA
RektorInstitut Pendidikan Guru MalaysiaKementerian Pendidikan Malaysiab.p. Ketua SetiausahaKementerian Pendidikan Malaysia
In i adalah cetakan kom puter, tandatangan adalah tidak dip erlukan.