BAB I

PENDAHULUAN

Ginjal merupakan salah satu organ vital manusia untuk keberlangsungan proses

metabolisme tubu. Ginjal pula yang mengatur keseimbangan cairan di dalam tubuh. Gagal

ginjal kronik (GGK) atau End Stage Renal Disease (ESRD) merupakan peurunan fungsi

ginjal yang kronik. Untuk membantu mempertahankan dan membantu fungsinya, diperlukan

alat yang di sebut hemodialisa. Hemodialisa adalah suatu teknologi tinggi sebagai terapi

pengganti fungsi ginjal untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme atau racun tertentu dari

peredaran darah manusia seperti air, natrium, kalium, hydrogen, urea, kreatinin, asam urat,

dan zat-zat lain melalui membran semi permeable sebagai pemisah darah dan cairan dialisat

pada ginjal buatan dimana terjadi proses difusi, osmosis dan ultra filtrasi. Pasien dengan

hemodialisa mendapatkan kualitas hidup yang cukup baik dan panjang umur yang tertinggi

sampai sekarang adalah selama 14 tahuun.1

Agar prosedur hemodialisis dapat berlangsung, sebelumnya perlu dibuatkan akses

untuk keluar dan masuknya darah dari tubuh, berdasarkan tipe, lokasi, dan akses vaskular

yang bertahan lama. Akses untuk hemodialisis dapat bersifat sementara dan dapat pula

permanen. Akses khusus ini pada umumnya adalah vena lengan yang sudah dibuatkan fistula

(benjolan).Terdapat shunt (aliran) darah arteri ke vena sehingga vena akan membesar dan

mengalami epitelisasi. Fistula seperti ini disebut juga fistula cimino. Dengan cara ini, pasien

dapat bertahan bertahun-tahun dan komplikasinya hampir tidak ada.1,2

Angka kejadian ESRD di Indonesia sekitar 0,4 %, sehingga dibutuhkan yang terapi

adekuat. Selain dengan obat farmakologi, bisa dilakukan hemodialisa yang saat ini memiliki

angka keberhasilan yang tinggi. Hemodialisa tidak terlepas dengan tindakan bedah untuk

mencari Acces Vascular, guna memberikan acces ke ginjal. Hal inilah yang melatarbelakangi

penulis untuk referat ini. Mengingat RSUP Fatmawati merupakan salah satu RS rujukan di

Jakarta. Sehingga perlu untuk melakukan tindakan yang optimal 9.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Fungsi ginjal manusia yang telah rusak karena penyakit atau trauma dapat dibantu

dengan perawatan menggunakan ginjal buatan. Apabila fungsi ginjal sudah sangat menurun

(lebih dari 90 persen) sehingga tidak lagi mampu untuk menjaga kelangsungan hidup

individu, maka perlu dilakukan terapi pengganti ginjal, yaitu salah satunya dengan dialisis.2,3

Dialisis adalah metode terapi yang bertujuan untuk menggantikan fungsi/kerja ginjal,

yaitu membuang zat-zat sisa dan kelebihan cairan dari tubuh. Hemodialisa merupakan salah

satu cara dari dialisis.

Hemodialisis (HD) adalah dialisis dengan menggunakan mesin dialiser yang

berfungsi sebagai "ginjal buatan". Pada HD, darah dipompa keluar dari tubuh, masuk ke

dalam mesin dialiser. Di dalam mesin dialiser, darah dibersihkan dari zat-zat racun melalui

proses difusi dan ultrafiltrasi oleh dialisat (suatu cairan khusus untuk dialisis), lalu dialirkan

kembali ke dalam tubuh. Proses HD dilakukan 1-3 kali seminggu di rumah sakit dan setiap

kalinya membutuhkan waktu sekitar 2-4 jam.2

Mesin hemodialisis (hemo berarti darah) menghilangkan kotoran dari aliran darah dan

mengatur cairan tubuh serta keseimbangan kimia dalam darah. Sebuah perangkat akses

pembuluh darah menghubungkan aliran darah pasien, atau sirkulasi darah ke mesin. Darah

mengalir dari pasien ke mesin, dibersihkan, dan dikembalikan. Perangkat akses sementara

adalah tabung plastik (kateter) yang dimasukkan langsung ke pembuluh darah besar.

Perangkat akses yang lebih permanen diperoleh dengan cara membuat koneksi aliran yang

tinggi antara arteri dan vena, biasanya di lengan pasien, yang dapat dihubungkan dengan

cepat dan mudah ke mesin dialisis.

Sirkulasi terdiri dari sebuah pompa (jantung), dan pembuluh darah. Arteri membawa

darah dari jantung ke jaringan-jaringan dengan tekanan tinggi; vena mengembalikan darah ke

jantung dengan tekanan rendah. Aliran pada arteri dan vena ginjal biasanya dapat mencapai

¼ (satu perempat) dari output jantung, kira-kira satu liter per menit. Demikian pula dengan

mesin dialisis yang membutuhkan aliran darah tinggi (setidaknya satu sepertiga sampai

setengah liter per menit) untuk menggantikan fungsi ginjal.3

Hemodialisa pada gagal ginjal akut dan kronik di indikasikan bagi:4

1. Hiperkalemia (>6meq/L)

2. Fluid overload

2

3. Worsening asidosis akibat kegagalan ginjal dalam ekskresi hidrogen dan resorbdi

karbonat

4. Drug overdose

5. Uremic sign and symtoms

2.1. Akses Vaskular untuk Dialisis

The Kidney Dialysis Outcome Quality Initiative (DOQI) merekomendasikan

tatalakasana manajemen penatalaksanaan akses vaskular berupa AV Shunt pada tahun 1997.

Hal ini melibatkan berbagai disiplin ilmu antara lain ahli nefrologi, ahli bedah, dan ahli

radiologi intervensi.

Operasi A-V shunt dilakukan secara side to side anastomosis atau side to

endanastomosis atau end to end anastomosis antara arteri radialis dan vena cephalica pada

lengan non dominan terlebih dahulu. Operasi dilakukan pada lokasi paling distal sehingga

memungkinkan dilakukan operasi lebih proksimal jika gagal. Dapat dilakukan pada

ekstremitas bawah jika operasi gagal atau tidak dapat dilakukan pada ekstremitas atas.

Prosedur dari akses hemodialisa ini merupakan prosedur operasi vaskular yang umum

di Amerika Serikat. Sejak tahun 1972 telah ada sekuritas sosial yang menjamin prosedur ini

bagi pasien dengan end stage renal disease  dan harus menjalani proses hemodialisa.

Akses hemodialisa atau pembuatan arteri – vena shunt merupakan tindakan bedah

yang dilakukan untuk mempermudah hemodialisa dengan tujuan meningkatkan aliran vena

sehingga dapat dilakukan kanulasi aliran darah ke mesin hemodialisa dengan kecepatan

sekitar 200 cc/menit, 3 kali seminggu. Pada dasarnya akses ini harus dipersiapkan sebelum

pasien menjalani hemodialisa sehingga hasil dari av shunt ini baik, di samping

mempermudah pemilihan arteri dan vena yang sesuai.4

Syarat :

1. Memudahkan akses berulang ke sirkulasi

2. Aliran darah dapat ditutup secara cepat dengan relatif mudah.

3. Tahan lama dalam pemakaian dengan sedikit interfensi.

4. Bebas dari komplikasi mayor.

5. Tahan terhadap infeksi.

Namun sampai saat ini tak ada vaskular akses yang memenuhi kriteria ini.

Scribner pada tahun 1960 pertama kali berusaha untuk mendesain alat dengan kriteria

di atas berupa pintasan. Alat ini berupa pipa teflon  yang dipasang pada arteri radialis dan

3

vena terdekat berbentuk loop. Namun pintasan ini hanya bisa bertahan untuk penggunaan 1-5

kali, kecenderungan untuk trombosis dan memudahkan infeksi, sehingga alat ini tidak dipakai

lagi. Teknik yang dipilih harus disesuaikan dengan klinis dari pasien, apakah dibutuhkan

cepat atau pun dengan melihat kondisi arteri dan venanya.4,5  

Hemodialisis adalah suatu upaya untuk membersihkan sisa-sisa metabolisme tubuh

dan kelebihan cairan dari darah yang menggunakan mesin berfiltrasi (Morton, Fontaine,

Hudak dan Gallo, 2005). Hemodialisa bekerja dengan menggunakan prinsip osmosis dan

filtrasi. Untuk pelaksanaan Hemodialisa diperlukan suatu akses jangka panjang yang adekuat.

Akses vaskular pada pasien dengan End Stage Renal Disease (ESRD) terbagi menjadi dua,

yaitu akses vaskular akut (sementara) dan akses vaskular kronik (permanen).

2.1.1. Akses Vaskular Akut, dibagi menjadi:

a. Fistula Eksternal Arteriovenousus

Fistula eksternal arteriovenousus diperkenalkan oleh Scribner dan Quinton

pada tahun 1960, nama lainnya adala shunt Scribner. Shunt Scribner dibuat dengan

memasang selang Silastic dengan ujung Teflon yang sesuai ke dalam arteri radialis

dan vena cephalika pada pergelangan tangan atau ke dalam arteri tibialis posterior dan

vena saphenousus pada pergelangan kaki. Bila shunt ingin digunakan, maka selang

Silastic dihubungkan secara langsung dengan selang darah dan mesin dialisa, jika

tidak digunakan maka selang dihubungkan dengan konektor Teflon. Ada kerugian

karena pemakaian shunt Scribner adalah thrombosis, mudah tercabut dan perdarahan.

Karena banyaknya kekurangan shunt Scribner tersebut, maka shunt ini sekarang

sudah jarang dipakai untuk hemodialisis.

b. Kateter Double-Lumen Hemodialisis

Kateter double lumen adalah sebuah alat yang terbuat dari bahan plastic PVC

mempunyai 2 cabang, selang merah (arteri) untuk keluarnya darah dari tubuh ke

mesin dan selang biru (vena) untuk masuknya darah dari mesin ke tubuh (Allen R.

Nissenson,dkk, 2004)

Kateter double-lumen hemodialisis merupakan alat akses vaskular

hemodialisis akut. Kateternya terbuat dari polyurethane, polyethylene atau

polytetrafluoethylene.

4

Fig. Double Cateter

c. Tunneled Cuffed Catheter

Tunneled cuffed catheter adalah kateter double lumen silastic atau silicon

dengan cuff dapat digunakan sebagai akses temporary pada hemodialisis dimana

fistulanya belum siap digunakan. Keuntungannya kateter ini dapat segera digunakan,

tidak ada resiko menembus arteri dan tidak diperlukan jarum bila memerlukan

hemodialisis. Kerugiannya adalah resiko bakteremia dan infeksi yang menjalar karena

pemakaian kateter dan kecepatan aliran darah yang rendah secara persisten yang

menyebabkan hemodialisis tidak adekuat.

Fig. Tunneled Cuffed Catheter

5

2.1.2. Akses Vaskular Permanen

a. Fistula Arteriovenousus Primer

AV fistula primer pertama-tama diperkenalkan oleh Cimino dan Brescia

pada tahun 1961. Fistula ini dibuat dengan membuat anastomosis end to side vena

ke arteri pada vena cephalika dan arteri radialis dan memerlukan waktu 2-6 bulan

untuk matur sehingga dapat digunakan. Jenis fistula primer lainnya adalah fistula

brachiocephalica pada siku dan diubah menjadi fistula brachiobasilica. Perubahan

fistula brachiobasilica dibuat dengan membuat insisi dari lengan bawah ke axial

sepanjang rute vena basilica dan dibuat anastomosis dengan arteri brachialis.

Keuntungannya adalah pemakaian AV fistula dapat digunakan untuk waktu

beberapa tahun, sedikit terjadi infeksi, aliran darahnya tinggi dan memiliki sedikit

komplikasi seperti thrombosis. Sedangkan kerugiannya adalah memerlukan waktu

cukup lama sekitar 6 bulan atau lebih sampai fistula siap dipakai dan dapat gagal

karena fistula tidak matur atau karena gangguan masalah kesehatan lainnya

Fig AV Fistule

b. Graft Arteriovenousus Sintetis

AV graft sintetis adalah suatu tindakan pembedahan dengan menempatkan

graft polytetrafluoroethylene (PTFE) pada lengan bawah atau lengan atas (arteri

brachialis ke vena basilica proksimal). Keuntungannya graft ini dapat dipakai

dalam waktu lebih kurang 3 minggu untuk bias dipakai. Kerugiannya dapat terjadi

thrombosis dan infeksi lebih tinggi daripada pemakaian AV fistula primer. Akhir-

akhir ini di temukan bahwa graft PTFE dilakukan pada dinding dada (arteri

6

aksilaris ke vena aksilaris atau arteri aksilaris ke vena jugularis) atau pada paha

(arteri femoralis ke vena femoralis).

Fig. AV graft

Sistem Vena superfisial pada ekstremitas atas

Internal A-V shunt

Internal a-v shunt lebih banyak dipilih karena persiapannya mudah, bisa digunakan

dalam waktu lama dan memiliki risiko infeksi yang lebih kecil dibanding yang lainnya. Shunt

ini dapat dikerjakan side to side maupun end to side. Keuntungan side to side adalah

memberikan suplai darah yang lebih baik ke distal dan ada lebih dari satu vena yang dapat

digunakan sebagai akses HD.4,5

Internal A-V Shunt dapat dilakukan pada beberapa lokasi, salah satunya adalah

radiosefalika fistula yang dipopulerkan oleh Brescia dan Cimino, cara ini sering dilakukan

sehingga sering menimbulkan intepretasi yang salah dalam masyarakat dimana prosedur

pembuatan internal A-V shunt disebut cimino shunt, padahal lokasi internal A-V shunt bukan

7

dilakukan pada radiosefalika. Beberapa prosedur pembuatan internal A-V shunt dalam

menciptakan akses vascular untuk hemodialisis adalah:

Fig.1 Radiocephalic wrist AVF configurations. a End-to-end with bent artery. b End vein-to-side

artery. c Side-to-side. d End artery-to-side vein.7

8

Fig.2 Brachiocephalic fistula

Fig.3 Basilica Vein Transposition6

Fig.4 Forearm Loop A-V Graft

Fig.5 Upper Arm A-V Graft6

9

Fig.6 Lower Exterimity Access Procedure6

Masalah dan komplikasi yang mungkin terjadi pada A-V Shunt adalah (1) insufisiensi

pada vena yang mengalami dilatasi, (2) Perdarahan pada tahap awal pemasangan, (3)

Trombosis, pada fase awal maupun lanjut, (4) Aneurisma pada vena yang di-“shunt”

sehingga bisa mempersulit hemostasis jika berdarah, (5) Iskemia pada tangan dan “steal

syndrome”, (6) cardiac failure karena karena peningkatan preload jantung,  (7) hipertensi

vena, yang bisa menyebabkan oedema.1,4

Brakiosefalika fistula

Pemeriksaan fisik dan inspeksi saja tidak bisa menilai arteri dan vena yang baik pada

ekstremitas atas. Dibutuhkan USG duplex untuk mengidentifikasi vena pada forearm karena

letaknya lebih dalam pada lapisan subkutan.1,8-9

Jenis anastomosis vena antekubiti dengan arteri brakialis bisa dilakukan dengan

sangat baik. Tipe anastomosis ini sangat disarankan untuk pasien dengan DM karena

keunggulan aliran yang dibentuk dan kecepatan maturasinya. Walaupun dengan metode ini

hasilnya sangat baik, namun pada jenis fistula ini sangat sering terjadi insiden “steal

syndrome”, terutama jika arteriotominya sangat panjang.10  Fistula jenis ini juga dapat

membuat hilangnya daerah forearm yang tersisa untuk pembuatan akses lain di masa depan.

Revanur dkk mengatakan bahwa fistula brakiosefalika sangat menguntungkan sebagai

alternatif pada pasien tua, wanita dan DM dengan 74% kasus mempertahankan patensi

selama satu tahun dari 137 prosedur yang dilakukan.4-

10

2.3. Komplikasi Akses Hemodialisa

Komplikasi pasca pembedahan ialah terjadi stenosis, trombosis, infeksi, aneurysma, sindrom “steal” arteri, gagal jantung kongestif:

a) Stenosis

Stenosis dapat terjadi akibat terjadinya hiperplasia intima vena cephalica distal

dari  anastomosis pada A-V shunt radiocephalica sehingga A-V shunt tidak berfungsi.

Sedangkan pada penggunaan bahan sintetis ePTFE terjadi stenosis akibat hiperplasia

pseudointima atau neointima. Stenosis merupakan faktor penyebab timbulnya

trombosis sebesar 85%.

Hiperplasis intima timbul karena:

Terjadinya cedera vaskular yang ditimbulkan baik oleh karena operasinya

ataupun kanulasi jarum yang berulang yang kemudian memicu terjadinya

kejadian biologis (proliferasi sel otot polos vaskular medial à sel lalu

bermigrasi melalui intima àproliferasi sel otot polos vaskular intima à ekskresi

matriks ekstraselular intima).

Tekanan arteri yang konstan pada anatomosis vena, khususnya jika terjadi

aliran turbulen, dapat menyebabkan cedera yang progesif terhadap dinding

vena tersebut.

Compliance mismatch antara vena dengan graft pada lokasi anastomosis

Rusaknya integritas dan fungsi daripada sel endotelial

PDGF (platelet derived growth factor), bFGF (basic fibroblast growth

factor), IGF-1 (insulin growth factor-1) turut memicu terjadi hiperplasia

intima dengan mekanismenya masing-masing

b) Trombosis

Muncul beberapa bulan setelah dilakukannya operasi. Sering diakibatkan

karena faktor anatomi atau faktor teknik seperti rendahnya aliran keluar vena, tehnik

penjahitan yang tidak baik, graft kinking, dan akhirnya disebabkan oleh stenosis pada

lokasi anastomosis. Penanganan trombosis meliputi trombektomi dan revisi secara

11

pembedahan. Trombosis yang diakibatkan penggunaan bahan sintetik dapat diatasi

dengan farmakoterapi (heparin, antiplatelet agregasi), trombektomi, angioplasti dan

penanganan secara pembedahan.

c) Infeksi

Kejadian infeksi jarang terjadi. Penyebab utama ialah kuman Staphylococcus

aureus. Jika terjadi emboli septik maka fistula harus direvisi atau dipindahkan. Infeksi

pada penggunaan bahan sintetik merupakan masalah dan sering diperlukan tindakan

bedah disertai penggunaan antibiotik. Pada awal infeksi gunakan antibiotik spektrum

luas dan lakukan kultur kuman untuk memastikan penggunaan antibiotik yang tepat.

Kadang diperlukan eksisi graft.

d) Aneurysma

Umumnya disebabkan karena penusukan jarum berulang pada graft. Pada A-V

fistula jarang terjadi aneurysma akibat penusukan jarum berulang tetapi oleh karena

stenosis aliran keluar vena.

e) Sindrom “steal” arteri

Dikatakan sindrom “steal” arteri jika distal dari ekstremitas yang dilakukan A-

V shunt terjadi iskemik. Hal ini disebabkan karena perubahan aliran darah dari arteri

melalui anastomosis menuju ke vena yang memiliki resistensi yang rendah ditambah

aliran darah yang retrograde dari tangan dan lengan yang memperberat terjadinya

iskemik tersebut. Pasien dengan iskemik ringan akan merasakan parestesi dan teraba

dingan distal dari anastomosis tetapi sensorik dan motorik tidak terganggu. Hal ini

dapat diatasi dengan terapi simptomatik. Iskemik yang berat membutuhkan tindakan

emergensi pembedahan dan harus segera diatasi untuk menghindari cedera saraf.

f) Hipertensi vena

Gejala yang nampak ialah pembengkakan, perubahan warna kulit dan

hiperpigmentasi. Paling sering disebabkan karena stenosis dan obstruksi pada vena.

Lama kelamaan akan terjadi ulserasi dan nyeri. Manajemen penanganan terdiri dari

koreksi stenosis dan kadang diperlukan ligasi vena distal dari tempat akses dialisis.

12

g) Gagal jantung kongestif

A-V shunt secara signifikan akan meningkatkan aliran darah balik ke jantung.

Akibatnya akan meningkatkan kerja jantung dan cardiac output, kardiomegali dan

akhirnya terjadi gagal jantung kongestif pada beberapa pasien. Penanganannya berupa

koreksi secara operatif.

13

DAFTAR ISI

1. Rahardjo B, Susalit E, Suhardjono. Hemodialisis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, FKUI: 2006. 579-580 

2. Bohannon WT, Silva jr MB. Venous Transposition in The Creation of Arteriovenous Access in Rutherford: Vascular Surgery, 6th ed. Editor: Rutherford RB. Elsevier, New York 2005, p: 1677-84

3. Khwaja KO. Dialysis Access Procedure in Atlas of Organ Transplantation 2nd ed. Editor: Humar A, Matas AJ, Payne WD. Springer, London 2009, p: 35-58

4. Sales Clifford M., Goldsmith Jamie, and Veith Frank J., Handbook of vascular surgery, Taylor & Francis Group 270 Madison Ave., New York, p: 307-30

5. A. A. Bakari, E. A. Nwankwo, S. J. Yahaya, B. M. Mubi & B. M. Tahir : Initial Five years of Arterio-Venous Fistula creation for Haemodialysis vascular access in Maiduguri, Nigeria . The Internet Journal of Cardiovascular Research. 2007

6. Shalkow J, MD. Expanded Polytetrafluoroethylene (e-PTFE) Graft. Available in http://emedicine.medscape.com/article/1017949-mediam, Feb 4, 2015

7. Pantelias, K and Grapsa, E. Vascular Access for Hemodialysis. University of Athens Greece. Intech. 2011.

8. Elwakeel, H and Elalfy, K. Vascular Access for Hemodialysis - How to Maintain in Clinical Practice. Intech. 2013

9. A Practitioner’s Resource Guide To hemodialysis; Arteriovenous Fistulas. Fistula first. National Vascular Acces Improvement Initiative. 2013

10. McMonagle, M and Stephenson, M. Vacular and Endovascular Surgery at Glance. Philedelpia. Wiley Blackwell. 2011

14