1．糖尿病を診療するにあたって 1

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最初に，外来で糖尿病の患者を診療するにあたって，特に重要なポイントを列挙したい．詳しくは，本書の各項目を参照していただきたい．

1） まず，インスリン依存状態か非依存状態かを判断する．2） 急激な血糖コントロールの改善が必要なのは，感染症を併発している場合と急ぎの手術が必要な場合である．

3） 1）のインスリン依存状態の場合と，2）以外の場合は，徐々に血糖コントロールを改善していけば大丈夫である．

4） 経口血糖降下薬は，原則として単独では低血糖をきたさない薬を，必ず少量から開始する．

5） 必ず早期に眼科受診をしてもらう（日本糖尿病協会の「糖尿病連携手帳」を活用する）．

6） 血糖コントロールだけでなく，血圧と脂質のコントロール，体重管理，禁煙指導も重要である．

7） 急激に血糖コントロールが悪化した患者では，がん，特に膵がんの併発を疑い，必ず早期に腹部エコーを施行する．

8） 血糖コントロールの悪化は，食生活の乱れだけではなく，がんの併発，精神的ストレス（不眠，うつなど）も原因として重要である．

9） 運動療法は，著明な高血糖（空腹時血糖値が 250mg /dL以上），増殖性網膜症による新鮮な眼底出血がある場合，腎不全，虚血性心疾患，急性感染症，骨・関節疾患，糖尿病壊疽では，禁止すべきであり，要注意である．

1．糖尿病を診療するにあたって

第1章　 初診時とフォローアップのためのアプローチ

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第 1章　初診時とフォローアップのためのアプローチ2

さて本書は，毎日の診療ですぐに役立つ実践的な糖尿病診療ハンドブックを目指したため，糖尿病の診断・分類・各種コントロールの指標・問診など通常の教科書に記載されている総論的な内容はあえて省略した．これらについては，ぜひ「糖尿病治療ガイド 2012-2013」（日本糖尿病学

会，編．文光堂）をご参照していただきたい．また，診療ガイドラインにおけるステートメントのエビデンスとその根拠

となる論文については，「科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2010」（日本糖尿病学会，編．南江堂）をご参照していただきたい．この 2冊は座右の書として，いつもご覧いただくとよいと思う．ただし，「血糖コントロールの目標値」は，患者の年齢や想定される余命，併発疾患の有無とその重症度などによって，患者ごとに個別化して設定されるべきであるが，「糖尿病治療ガイド 2012-2013」には，その具体的な目標値の記載はないのが現状である．また，薬物療法についても，2型糖尿病では経口血糖降下薬はどの薬剤が第 1選択となるのか？ について「糖尿病治療ガイド 2012-2013」には具体的な記載はない．一方，ADA（アメリカ糖尿病学会）と EASD（ヨーロッパ糖尿病学会）

の最新の合同声明では，「禁忌でない限り第 1選択薬はメトホルミンである」と明記されている1）．以上から，本書では具体的な薬剤の選択法，その使用法と注意点につい

て，症例も呈示しながらわかりやすく解説した．

ここでは高齢者（70歳以上）における血糖コントロールの具体的な目標値について解説する．日本糖尿病学会のガイドラインでは，空腹時血糖値 140mg /dL，HbA1c

7.4％以下を高齢者の治療目標にすべきであると記載している2）．一方，ADAと EASDの合同声明では，高齢者向けの目標HbA1cの例と

して 7.5～8.0％をあげている1）．また，米国老年医学会では 8.0％以下としている3）．最近，米国老年医学会雑誌に，在宅ケアをしている平均年齢 80歳の糖尿

病高齢者で身体機能の経過とHbA1cとの関係を検討した前向きコホート試験の結果が報告された．この研究では，HbA1c 8.0～8.9％が，最も ADL低

1．糖尿病を診療するにあたって 3

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下あるいは死亡のリスクが低かった．以上を総合すると，高齢者では，低血糖を防ぐためにはHbA1c 7.0～8.5％位を目標とすべきであろう．したがって高齢者では，低血糖をきたす危険性がある SU薬の使用はできるだけ避けたいし，使用する場合も第 2または第 3選択として最少量から使用すべきであろう．高齢者では，厳格な血糖コントロールを目指すよりも，血圧コントロー

ル・脂質コントロール・アスピリン使用など，集学的な治療をより重視すべきである．

【参考文献】1） Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered

approach: position statement of the American Diabetes Association （ADA） and the European Association for the Study of Diabetes （EASD）. Diabetes Care. 2012; 35: 1364-79, Diabetologia. 2012; 55: 1577-96.

2） 科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン 2010．南江堂； 2010. p.220.3） Guidelines for improving the care of the older person with diabetes

mellitus. J Am Geriatr Soc. 2003; 5 （Suppl Guidelines）: S265-80.4） Glycosylated hemoglobin and functional decline in community-dwelling

nursing home-eligible elderly adults with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc. 2012; 60: 1215-21.

︿岩岡秀明﹀

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第 1章　初診時とフォローアップのためのアプローチ4

①血糖，HbA1c，尿検査，体重，血圧はできるだけ毎月測定して評価する．

②脂質代謝や肝腎機能，貧血などの血液検査も定期的に行う．③眼科受診を勧め，腎症チェックのための尿中アルブミンと

eGFRの定期的な評価は必須である．④足をこまめにチェックし，年に 1度はアキレス腱反射など神経の簡易検査も行う．

⑤大血管障害，がん，その他も糖尿病に合併しやすいので，症状があれば精査，なくても年に 1度は検診やドックを勧める．

⑥自院でできない検査は，積極的に他施設に紹介する（地域医療連携などを活用する）．

KeyWords

血糖コントロール指標，体重・血圧・脂質管理，動脈硬化チェック，がん検診

❖外来での糖尿病管理で最低限必要なこと糖尿病はかかりつけ医でも十分管理できる疾患である．しかし，

それには条件がある．①糖尿病という病気の性質と治療に関する十分な理解，②個々の患者の病態把握，③食事・運動療法の指導または勧め，④適正な薬剤選択，そして⑤日常必須な検査の施行または勧めである．そのうち，⑤について述べる．最低限必要な検査は図1に示す．血糖コントロール指標として血糖と血糖コントロールの

2．外来フォローに必須な検査と説明

2．外来フォローに必須な検査と説明 5

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平均的指標（通常 HbA1c）ならびに尿検査，体重，血圧，脂質はいずれも通常 1～2カ月毎に 1度は行う．各種合併症のチェックも通常数カ月から 1年に 1度は行う．それらの中には，糖尿病の 3

大合併症である網膜症，腎症，神経障害，動脈硬化症，感染症，一般併発疾患のチェックのほか，中高年以上ではがん検診，歯周病が疑われる場合は歯科受診などがある．自院で行うことができない検査や診察については他施設で行うことを勧める必要がある．

1 血糖管理のための検査外来で血糖を管理するためには，血糖値とHbA1c値の両者を測定することが一般的である．グリコアルブミン（GA）や 1,5-アンヒドログルシトール（1,5AG）はHbA1cの代わりとして測定される．特に GAは妊娠中や治療方針の変更があった場合などの一時期にHbA1cと同時に測定されて評価される．

図 1 日常臨床における経過観察時の検査

基本となる検査

青は必須検査

合併症・併発症チェックのための検査

血糖値

空腹時血糖随時血糖

血圧

外来血圧家庭血圧

脂質

TCHDL－CTGLDL－CnonHDLLH比

尿検査

糖蛋白ケトン潜血WBC

体格

体重身長BMI体脂肪

平均血糖値

HbA1c（GA）（1,5AG）

眼合併症

眼科診察（眼底検査）

神経障害

腱反射振動覚足チェック

動脈硬化

心電図胸部X－P脈波ABI（API）頸動脈エコー

その他

一般血液検査腹部エコー便潜血胃検査感染チェックその他

腎合併症

尿中アルブミン血中CreGFRシスタチンC