Antibiotics use

Ekkachai Thiansukhon, MD, MSc.

Balance

Too broad spectrum

• More hospital MDR bacteria

• Patient is at risk for MDR bacterial infection

Too narrow spectrum• Morbid/Mortal • Late costs : dialysis,

ventilator, ICU, monitor

• More hospital stay, more antibiotics use??

Antimicrobial Therapy in sepsis

• ภายใน 1 hr หลัง dx sepsis ! ให้ที่ ER

• ผู้ป่วยเบาหวานที่มาด้วย severe sepsis/shock ควรพิจารณา cover Melioid เสมอ ยกเว้น เป็น source ที่ไม่ค่อยมี melioid eg meningitis, cholangitis, UTI

Kumar, et al. Crit Care Med. 2006;34:1589-96

Mortality ↑7%/hour of delay in initiating

antibiotics

NNT =14 if 1hr NNT = 7 if 2hr

ให้ยาปฎิชีวนะไม่ตรงเชื้อ อัตราตายเพิ่ม 6.86 เท่า

• OR 6.86 (95% CI, 5.09 to 9.24; p < 0.001)

Ibrahim EH, et al. Chest 2000; 118: 146-155

ถ้าในโรงพยาบาลมีเชื้อดื้อยามาก ถ้าเกิดการติดเชื้อในโรงพยาบาล ผู้ป่วยจะมีอัตราการเสียชีวิตสูง

Empiric broad spectrum antibiotic

De-escalation after culture result

Antibiotic use

1. Empiric : judge by clinical syndrome, host, severity and investigation – Community acquired infection – Nosocomial/healthcare associated infection

2. Definite : narrow by susceptibility test results. (De-escalation)

Step 1 Empirical antibiotic จะให้ยาอะไร

• Source • Melioid ?? –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/

splenic abscess

• ผู้ป่วยมาจากบ้าน หรือมีประวัติเข้าๆออกโรงพยาบาล

• เคยได้ยาอะไรแล้วไม่ตอบสนอง

Common causes of fever• Infection : Bacteria TB Fungus Virus • Tumor • Autoimmune • Inflammation – Post-op day1 – Transfusion reaction – Drug

• Atelectasis • Crystal induced arthritis • etc

Fever = infection Infection= bacteria

• Infection = พบเชื้อและมีการอักเสบอันเกิดจากเชื้อ

• Sputum c/s, u/c, swab จากด้านบนของแผล พบเชื้อไม่ได้บ่งว่ามีการติดเชื้อเสมอไป อาจเป็น colonization

1. Community Acquired Pneumonia

• Dx Fever Lung symptoms/signs CXR : new infiltrate Acute course < 1-2wk

step 1. dx CAP ก่อน 2. ดู culture เพื่อ หาสาเหตุ ถ้าไม่เข้า criteria dx CAP ไม่ต้องส่งเสมหะ

• Fever + dyspnea = pneumonia ผู้ป่วยอาจเหนื่อยจาก anemia, acidosis etc โดยไม่มีโรคในปอดได้

• Sputum c/s+ = pneumonia อาจเป็น colonize or contaminate

• Infiltrate = pneumonia อาจเป็นน้ำ, mass, atelectasis etc

Etiology (ศรีนครินทร์)• Unknown 50% • Bacteria – S.pneumoniae 13-30% esp OPD – B.pseudomallei 2-19% esp severe – Other bacteria : Klebsiella, Haemophilus, S.aureus

• Virus eg Influenza • Atypical OPD IPD severe – Chlamydia 22.7% 8.7% 0 – Mycoplasma 2.3% 3.9% 1 – Legionella 6.8% 0 0

• Other eg TB

แนะนำ macrolide or doxycycline or levofloxacin เลี่ยง clarithromycin ในคนที่กินยาหลายตัว มีโรคประจำตัวเยอะโดยเฉพาะทาง cardiovascular

+ Oseltamivir if rhinorrhea or flu like symptoms or seasonal or มีประวัติเป็นหลายคน

OPD case

Drug Interactions

Erythromycin and Clarithromycin are inhibitors of cytochrome p450 system in the liver; may increase concentrations of:

Theophylline Digoxin, Carbamazepine Valproic acid Cyclosporine Terfenadine, Phenytoin colchicine Warfarin Ergot alkaloids Simvastatin

Colchicine + Clarithromycin = FATAL COLCHICINE TOXICITY

• Ceftriaxone + macrolide • + Azithromycin ถ้าสงสัย scrub/lepto ด้วย

• พิจารณาเปลี่ยน ceftriaxoneเป็น ceftazidime ถ้าสงสัย melioid

Melioid

• Ceftazidime + levofloxacin • + oseltamivir if….

1. Community Acquired Pneumonia

• Ceftriaxone 2 gm iv OD • Clarithromycin 1tab po bid เลี่ยงถ้ามียาเยอะ, โรค CVS,

gout • Azithromycin 500mg iv or po od • Ceftazidime 2 gm iv q 8 hr • Levofloxacin 750 mg iv OD • Oseltamivir (75) 1tab bid

• Aspiration pneumonia Unasyn 1.5g v q8hr or Augmentin 1.2 gm iv q 8 hr

• สงสัย Melioidosis *** –มีปัจจัยเสี่ยง : DM CKD –มีการติดเชื้อหลายตำแหน่ง เช่น ปอดอักเสบ ข้ออักเสบ ร่วมกับ ฝีในตับ/ม้าม –เคยเป็น melioidosis –Severe pneumonia : shock or organ

failure

2. Acute pyelonephritis

• Dx Acute fever <5days Usually chill, n/v CVA tenderness 50% UA – wbc >5-10 (sens 96%) U/C >103-105

Clin Inf Dis 2005;40:643-54คนปกติ หรือมีโรคประจำตัวที่ไม่ได้เป็น UTI ก็เจอ bacteriuria or pyuria ได้

2. Acute pyelonephritis

• UTI มักไม่ก่อไข้เรื้อรัง ให้หาเหตุอื่นด้วย • Elderly, multi-comorbid, bed-ridden, on

foley มี pyuria, u/c+ ได้อยู่แล้ว ถ้ามี acute fever อาจเกิดจาก source อื่นได้ ต้องประเมินด้วยความระมัดระวัง

Asymptomatic bacteriuria Rx เมื่อ pregnancy or จะทำTUR เท่านั้น

2. Acute pyelonephritis

• Common Pathogen = E.coli, Klebsiella, Enterococci (stone)

Proteus (Urological device)

• ยาที่ออก urine น้อย : macrolide, moxifloxacin, clindamycin ไม่แนะนำ Rx UTI

2. Acute pyelonephritis Rx

• Gentamicin 5-7mg/kg v od • Ceftriaxone 2 gm iv OD + ampicillin if gram cocci in chain (Enterococcus) โดยเฉพาะถ้ามีนิ่วพบ Enterococcus บ่อยขึ้น

• ถ้ามีประวัติ recurrent pyelonephritis หรือมี ESBL+ ใน 3 เดือนให้

Ceftazidime 1 gm iv q 8 hr + amikacin/netilmycin OR Pip/Tazo 4.5g v q8hr OR

Carbapenem if severe sepsis/shock

2. Acute pyelonephritis Rx

• Rx 7-14d (ไข้ลงต่ออีก 3-5วัน) แล้วแต่การตอบสนอง

• Off/เปลี่ยนสาย foley, PCN, stent จะช่วยกำจัด biofilm จะทำให้หายเร็วขึ้นและลด relapse

• switch เป็นยากินได้ถ้าอาการดีขึ้นและมียาที่ไว

3. Spontaneous bacterial peritonitis หรือ sepsis in cirrhosis

• Acute fever +chill in cirrhosis with or without abdominal pain

• Pathogen : Gram-ve bacilli, Streptococcus

• Rx Ceftriaxone 2 gm iv OD (5d for SBP)

4. Secondary bacterial peritonitis

• Ruptured hollow viscus • Pathogen : gram-ve, Strep, Anaerobe

• ผ่าตัดสำคัญที่สุด ยาทดแทนการผ่าตัดไม่ได้ • Rx : Ceftriaxone 2 gm iv OD or Ciprofloxacin 400mg q12hr + Metronidazole 500 mg iv q 8 hr

5. Acute bacterial Meningitis

• Dx : Fever, alteration of consciousness, meningism in < 7days (มัก 1-3วัน)

• Common pathogen : Streptococcus pneumoniae, agalactiae, suis

• Acute ischemic stroke ไม่ทำให้คนไข้ซึมใน 1-2วันแรก อย่างมากก็ aphasia

Indication CT brain before LP

Suspect bacterial meningitis

1. Rx Ceftriaxone 2 gm iv q 12 hr stat after h/c + ampicillin 12g/d if age >50y + dexa 10mg v q6hr (before/with antibiotics) 2. CT if indicated 3. LP : cell count/diff, gram, c/s, glucose, protein (cryptoAg if chronic or immunocompromised

host or very high OP)

6. Acute cholangitis• Pathogen : E.coli Klebsiella • Dx : fever c chill, +RUQ pain, +jaundice • Rx Ceftriaxone 2 gm iv OD if recurrent or Hx of biliary-enteric anastomosis

ให้พิจารณารักษาแบบการติดเชื้อในโรงพยาบาล และครอบคลุม anaerobe

Relief obstruction : PTBD, ERCP

7. Cellulitis• Pathogen : Gram+ve 80% (S.aureus, Streptococcus)

• Cefazolin 1gm iv q 8 hr OR Cloxacillin 1gm iv q 6 hr • DM foot or human/animal bite: mixed

– Unasyn 1.5g q8hr – Amoxicillin/clavulanate 1.2 gm iv q 8 hr – Ceftriaxone 2 gm iv OD + Clindamycin 600 mg iv q 8 hr

• Immunocompromised host (more gram-ve): ceftriaxone 2g v od

• Cellulitis with multi-organ : Ceftazidime 2g v q 8hr + Cloxacillin 1g v q6hr

8. Necrotizing fasciitis

• Suspect if – pain >> clinical finding – hemorrhagic bleb, bullae – Neurovascular bundle compromised : – Hemodynamic unstable

• Best prove by open and see

8. Necrotizing fasciitis

• Emergency debridement สำคัญที่สุด ผ่าช้ามักไม่รอด

• Pathogen : Streptococcus, Anaerobe, Vibrio, Aeromonas (cirrhosis)

• Rx Ceftriaxone 2 gm iv OD + Clindamycin 600 mg iv q 8 hr

9. Septic arthritis

• Pathogen : Staph Strep Melioid • Drain by Sx or arthrocentesis • Rx Guide by gram stain – Not found or pending : Cloxacillin 2 gm iv q 6 hr

+ Ceftazidime 2 gm iv q 8 hr ถ้ามี risk Melioidosis or clinical sepsis – Gram+ cocci cluster ! Cloxacillin 2g v q6 – Gram+ cocci chain ! Ceftriaxone 2g v od – Gram- bacilli ! Ceftazidime 2g v q8

Synovial fluid Udon hospital

• S.aureus 10 • B.pseudomallei 8 • E.coli 2 • Strep gr A 2 • Strep gr B 2 • Strep gr D 2 • S. Viridans 1

10. Febrile neutropenia หลังได้ยาเคมีบำบัด

• Fever + ANC < 500-1000 • Pathogen : Gram-ve rod include

P.aeruginosa

• Ceftazidime 2g v q 8 hr + Amikacin

11. Sepsis unknown source

• Pathogen : Staph Strep Gram-ve Melioid

• Ceftriaxone 2g v od + doxycycline หรือ

• Ceftazidime 2g v q8hr + Cloxacillin 1g v q 6hr ถ้ามี risk Melioidosis*** or clinical severe sepsis/septic shock

12. Recent broad spectrum antibiotic exposed or hospital discharge

• อาจต้องให้ยาที่ cover เชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล เช่น

Ceftazidime, Pip/Tazo, Sulper, Carbapenem + Vancomycin if risk MRSA eg central venous cath, prosthesis

13. Suspected Leptospirosis/Scrub infection (fever, myalgia, Liver/Renal involvement, Pneumonitis, aseptic meningitis)

• Doxycycline 2 tab stat then 1tab bid

• Azithromycin 500mg od iv

(ceftriaxone not cover Scrub)

Step 2 De-escalation

มี 3 วิธีที่ใช้บ่อย• Disc diffusion : semi-quantitative • MIC : quantitative ออกมาเป็นตัวเลข – Broth dilution – E-test

• Automate

Culture result

Sterile site• Blood • CSF • Pleural pericardial

synovial fluid • Ascites

Non sterile site

• Sputum • Urine • Open wound

C/S+ve = infection

คนไข้นอนนานๆ ใส่ foley, ET-tube

จะเพาะเชื้อขึ้นเกือบทุกราย

ไม่ได้บ่งว่าติดเชื้อ

ถ้าไม่ได้วินิจฉัย HAP UTI ไม่ต้องดูผล

ขึ้นเชื้อ มักเป็นตัวก่อโรค ถ้าไม่ปนเปื้อนจากการเก็บ

Hemoculture : Contaminate??

1. ถ้าขึ้นเชื้อเดียวกัน 2 ขวด เป็นตัวจริงแน่นอน แม้จะเป็นเชื้อที่ contaminate บ่อยก็ตาม

2. ถ้าขึ้น gram-ve or fungus มักจะตัวจริง >95%

3. ถ้าขึ้นขวดเดียวและเป็น เชื้อที่ contaminate บ่อย มักเป็น contaminate : Staph coagulase negative, Diphtheroid, Corynebacterium, Bacillus, ยกเว้นผู้ป่วยมี central line, prosthesis อาจเป็นเชื้อก่อโรคได้

Adjust antibiotics ตามผล suscept

1. เลือกยาที่ออกฤทธิ์แคบที่สุด และอาจเลือกยาที่มียากิน หรือฉีดวันละครั้ง เพื่อวางแผน switch ยากลับบ้าน

2. adverse effect eg เลี่ยงยา nephrotoxic ในผู้ป่วยไตวาย

3. มีการศึกษาใช้ในโรคนั้นๆ หรือมีข้อมูลว่าเข้าบริเวณที่ติดเชื้อได้ดี เช่น CNS infection ยาบางตัวเข้าไม่ดี eg sulperazone, cefazolin, old quinolone

Site

• CNS ไม่ควรใช้ cefazolin, sulperazone

• UTI ไม่ใช้ macrolide, clindamycin, moxifloxacin

• Beta-lactam (Penicillin, Cephalo, Carbapenem) – มีข้อมูลการศึกษาเยอะ, good tissue and blood level – ผลข้างเคียงน้อย, บางตัวมี oral form

• Quinolone – good tissue and blood level – ผลข้างเคียงน้อย, มี oral form

ยาที่นิยมใช้ de-escalation

ยาที่ใช้ de-escalation ไม่บ่อย• Clindamycin – bacteristatic drug ใช้เมื่อจำเป็น หรือโรคสงบ – เกิด antibiotic associated diarrhea ได้บ่อยถ้าใช้นาน

• Macrolide Tetracycline – bacteriostatic ใช้เมื่อจำเป็น หรือโรคสงบ – เชื้อที่จำเพาะ เช่น scrub typhus, atypical pathogen

• Co-trimoxazole – ระวังถ้าแพ้ sulfa, กด bone marrow, hyperK – มี oral form

• Aminoglycoside – เข้า tissue ไม่ดี จึงไม่นิยมใช้เดี่ยว – มี nephrotoxic ถ้าใช้นาน – ใช้ได้ใน UTI, primary bacteremia

• Colistin – ใช้เมื่อไม่มียาอื่นไวแล้ว – Nephrotoxic สูงมาก : รอดตายแต่ต้อง HD นอนรพ.ต่อก็อาจเสียชีวิตในที่สุด

• Vancomycin : – ต้องเจาะระดับยา (keep trough level 15-20) ทำให้ผลการรักษาดีสู้ beta-lactam ไม่ได้

– Nephrotoxic, red man syndrome, thrombocytopenia

ยาที่ใช้เมื่อไม่มียาอื่นไว

Staphylococcus aureus

• ถ้าไว methicillin (MSSA)= ไวต่อ Beta-lactam ที่ใช้รักษา Staph ได้ ให้ cloxacillin, cefazolin, or ceftriaxone BLBI carbapenem (ใช้ vancomycin ตายเยอะกว่า)

• ถ้าดื้อ methicillin (MRSA) = ดื้อต่อ Beta-lactam ทุกตัว ให้ vancomycin หรือ non beta-lactam อื่นที่ไว เช่น Fosfomycin Quinolone

• Aminoglycoside : ใช้เดี่ยวไม่ได้ผล

Enterococcus

• ถ้าไว ampicillin ! ให้ ampicillin or unasyn or tazocin or imipenem (E.faecalis only)

• ถ้าดื้อ ampicillin บ่งว่าดื้อ Beta-lactam ทั้งหมด (ampicillin, unasyn, tazocin, imipenem) ให้ vancomycin หรือ non beta-lactam อื่นที่ไว

• Aminoglycoside ใช้เดี่ยวไม่ได้ผล

• Cephalosporin ทั้งหมด ไม่ดีในการรักษา Enterococcus

MIC มีความแม่นยำสูงกว่า disc test

Streptococcus

• ไม่ค่อยดื้อยามาก เว้น S.pneumoniae

• เลือกยาขึ้นกับ site of infection และคิดว่าจะใช้ยากินหรือฉีด

• นิยม beta-lactam เพราะมีข้อมูลการรักษามากที่สุด เลือกไล่ดังนี้

Penicillin, Ampicillin Ceftriaxone Non beta-lactam อื่น เช่น Quinolone Clindamycin Vancomycin

Gram negative

• E.coli Klebsiella Salmonella Vibrio Aeromonas Proteus Pseudomonas Acinetobacter

• เลือกยาที่ออกฤทธิ์แคบที่สุดโดยเรียงลำดับดังนี้       Ciprofloxacin

Ceftriaxone (ไม่ใช้กับ P.aeruginosa) Ceftazidime, Levofloxacin Sulperazone, Pip/tazo Ertapenem for ESBL+ infection Imipenem, Meropenem Colistin (CRE, A.baum MDR)

Stenotrophomonas, Burkholderia cepacia

• ใช้ co-trimoxazole ถ้าไว • ถ้าไม่ไวใช้ levofloxacin or ciprofloxacin

Plan to complete antibiotics

วางแผนให้ยากลับบ้าน Duration of antibiotics

• Most 7-10 days • ยกเว้น – ตอบสนองช้า หรือมีภาวะแทรกซ้อน eg empyema,

complicated UTI – Immunocompromised host – มีผีหรือหนองที่ไม่ได้ drain – Site eg bone, joint, CNS, IE – S.aureus septicemia, Melioidosis

เปลี่ยนเป็นยากิน• โรคที่แนะนำยาฉีดเท่านั้น – Meningitis & Brain abscess : 2-6weeks – Endocarditis : 4-6 weeks อาจเลือกยาที่ฉีดวันละครั้ง eg ceftriaxone, ertapenem

• Osteomyelitis, and arthritis ให้ ยา iv 2 weeks ถ้าอาการดีขึ้นมากสามารถเปลี่ยนเป็นยากินที่ไวได้ถ้ามี

• Melioidosis : iv drug atleast 10day & fever resolution 48hr (may need >4wk) ! bactrim 12-20wk

โรคส่วนใหญ่สามารถเปลี่ยนเป็นยากินได้ โดยต้องมีครบ

(1)อาการดีขึ้นมาก ไข้ลงดี

(2)ผู้ป่วยกินได้ และมี GI function ดี

(3)มีผลเพาะเชื้อว่าเชื้อไวยากิน หรือมียากินที่เทียบเท่ายาฉีด

(4)ไม่ใช่ bacterial CNS infection, endocarditis

• หลีกเลี่ยงไม่กิน Calcium, MOM พร้อมกับ Clindamycin, Quinolone

• การเปลี่ยนเป็นยากิน – ยาฉีดที่มีชนิดกิน เปลี่ยนได้เลยถ้าคนไข้กินได้:

azithromycin, levoflox, ciproflox, metronidazole, clindamycin, co-trimoxazole, amoxi/clav,

– ยาเทียบเคียง eg • PGS, Ampicillin ! amoxicillin • Ceftriaxone ! Cefdinir • Cloxacillin Cefazolin ! Cephalexin, dicloxacillin

– มีผลเพาะเชื้อว่าไวยากิน – ถ้าไม่มียากินที่ไวอาจเลือกยาที่ฉีด OD eg

ceftriaxone, ertapenem

Thank you