1

Symptomer fra albue og underarm domi­neres af smerter, indskrænket bevægelighed (stivhed) og instabilitet. Disse symptomer dækker over forskellige patologier. Diagno­sen af de forskellige tilstande i albueleddet sikres ved hjælp af få kliniske håndgreb, der kan suppleres med enkle radiografiske undersøgelser.

Anatomi og biomekanik

Overekstremitetens primære funktion er po sitionering af hånden. Fri bevægelighed i skulderleddet tillader, at hånden placeres på en sfære omkring kroppen med armens læng de som diameter. Fri bevægelighed i al­

bue leddet og håndleddet tillader, at hån den positioneres inden for denne sfære. Albueleddet er opbygget som en arti ku la ­tion imellem tre knogler, der til sam men til la­der to bevægeretninger. Led dan nel sen mel­lem ulna og humerus danner et hæng sel led for fleksions­ og eksten sions bevæ ge lig hed. Artikulationen imellem de to under arms­knogler tillader under arms rotation. Al bu ­ens høje grad af ossøs kon gru ens har stor be tydning for stabiliteten og dermed led be­væ gelsen. Som supplement til den os sø se led stabilitet er der såvel lateralt som medi alt stærke ledbåndskomplekser (Fig. 18.1). Det mediale kollaterale ledbåndskom­pleks (MCL) udspringer fra undersiden af den ulnare/mediale humeruskondyl og ud gøres af tre dele: det anteriore, det poste­riore og det transverse ligament. Det er vist, at den pri mære stabilisator er det anteriore liga ment, der insererer sig på medialsiden af pro cessus coronoideus og stabiliserer led det mod valgus (radiale) bevægelser og indad rota tion (pronation). Det laterale kollaterale ledbåndskompleks (LCL), der udspringer fra undersiden af den radiale/laterale humerusepikondyl, er lige­ledes opbygget af tre komponenter: det radi­ale kollaterale ligament, der insererer sig vifte formet i det annulære ligament, som om slut ter caput radii, og endelig det late ra­le ul nare collaterale ligament, der udgø res af de mest posteriore fibre i det radiale kol­laterale ligament, og som passerer igennem liga men tum annulare og insererer sig på ulna. LCL stabiliserer leddet mod varus­

18 | Albue og underarmBo Sanderhoff Olsen, Helle Frydensberg, Niels Erichsen & Bo Munk

MC L

LCL Forreste kapsel

annulareLigamentum

Fig. 18.1. Albueleddet set forfra med tyk forreste kap­sel. MCL: mediale kollaterale ligament, LCL: latera le kollaterale ligamentkompleks.

2

(ulnare) bevægelser og udadrotation (supi­nation). Den aktive bevægelse i albueleddet base­rer sig på forskellige muskelgrupper. De vig tigste fleksorer er m. biceps brachii, m. bra chi alis og m. brachioradialis. De vigtig­ste ekstensorer er m. triceps brachii og m. anco neus. Supination induceres i den pro­ne re de position af den distale insertion af m. bi ceps brachii og i øvrigt af m. supinator, mens pronation primært induceres af m. pro na tor teres, der i fleksion assisteres af m. flex or carpi radialis. Den normale bevægelighed i leddet er en fleksionsbevægelse fra 0° (fuld ekstension) til 145° (bøjning til bløddelskollision) og en underarmsrotation fra 85° supination til 75° pronation. Studier har vist, at de fleste dag­ligdags aktiviteter som at spise, tale i tele­fon, binde et snørebånd osv. kan udføres, hvis en fleksionsbevægelse fra 30° til 130° og en underarmsrotation fra 50° supination til 50° pronation er til stede.

Klinisk undersøgelse

Patientens historie er vigtig, herunder sports anamnese, socialanamnese, arbejds­funktion, oplysning om, hvorvidt patienten er hypermobil, hvordan symptomerne de­bu terede, og en grundig beskrivelse af even­tuelle tidligere patologiske tilstande. Hvordan fremtræder leddet? Beskriv, hvis der er fejlstilling, hævelse, rødme, varme, sår dannelser osv. Palpér leddet, mærk sær­ligt efter de anatomiske kendemærker og notér lokalisationen af ømhed, ledmus (der særligt påvises på siden af olecranon) og hævelse (der særligt noteres i området imel­lem caput radii og ulna, hvor det er udtryk for ledansamling). Efterfølgende undersøges ledbevægelig­heden såvel aktivt som passivt. Bevæge ud­slagene og endfeel beskrives for fleksion, ekstension, pronation og supination

lige som even tuel smerte eller skurren i én eller flere be vægeretninger. Her vurderes speci elt, om der er krepitation/skurren ved flek sions­ og ekstensionsbevægelsen som udtryk for pato logi i ulnohumeralleddet, og om der er krepi tation/skurren ved under­arms rotation som udtryk for patologi i ra­dio hu me ral­ eller ulnoradialleddet (artro se ved caput radii). Ligeledes beskrives, om der er hyper­mo bi litet i albuen eller andre led. Kraf ten vurderes over albueleddet såvel i flek sions ­aksen som svarende til underarms rota ti o­nen, idet man må tage hensyn til, hvor de enkelte muskelgrupper har deres maksi male funktionsevne, fx at m. biceps brachii fun­gerer maksimalt som supinator ved fuld pro­nation, at triceps virker maksimalt ved eks­tension fra fuld bøjning, og at biceps vir ker maksimalt flekterende fra fuld ekstension. Endelig vurderes stabiliteten i albueled­det. Valgus­ og varusstabiliteten undersøges med neutralt stillet underarm ved ca. 90° flek sion, idet man med den ene hånd fik­se rer distale humerus, mens valgus­ eller varus bevægelsen induceres med den anden. Det er dog i praksis svært at vurdere ledstabiliteten. I for søgs op stil linger kan måles betydelige gra der af løshed (op til 40°) ved disse akti ve bevæ gelser på 90°

Aksial kompression Va lgus

Supination

Fig. 18.2. Undersøgelse for pivot shift­test, hvorved gentagen ledinstabilitet kan afsløres. Positivt udfald af testen er posterior displacering af caput radii, evt. blot som positiv apprehension (afværge, ubehag).

KAPItEL 18 | ALBuE Og unDErArM

3

flekteret albue. Der for har den prak tiske undersøgelse ofte karakter af en apprehen­sionstest (dvs. frem kal delse af stærkt ube­hag og afværgen (appre hen sion)), mens undersøgelse af ledslap hed mod forceret supination og prona tion ofte giver et mere præcist mål for stabi li teten af henholdsvis LCL og MCL. Pivot shift stress­test måler posterolateral albueinstabilitet, der forårsages af isoleret insufficiens af LCL­insertionen på humerus. testen udføres ved samtidig forceret supi­nation, valgusstress og aksial belastning af albueleddet under passiv fleksion og eks­tension. Positivt testresultat hos en vågen patient er posterolateral luksation eller sub­luksation af caput radii, men oftest ses kun en positiv apprehension, sædvanligvis ved ca. 40° albuefleksion (Fig. 18.2).

Radiologi

Sædvanligvis anvendes regelret albueunder­søgelse med røntgen i to planer, hvilket normalt er tilstrækkeligt til at demonstrere leddets arkitektur og illustrere frakturer, ar trose, ledmus, artritis, intraartikulær an­sam ling og forkalkninger i de kollaterale led bånd. undersøgelsen kan suppleres med spe cial optagelser for ledmus.

Ønskes et bedre fundament for at vurdere leddets arkitektur, kan der suppleres med Ct­scanning, evt. med 3D­rekonstruktion (Fig. 18.3). Mr­scanning benyttes til at se ledbrusk, de omgivende bløddele og den interossøse membran imellem de to un der­armsknogler (se Fig. 18.3). Mr­scan ning kan også bruges til at vurdere led bånds­forhold, forandringer ved epicon dylitis hu ­meri og størrelse af eventuel brusk defek ter. Samlet har udviklingen i radio gra fis ke ud­redningsmuligheder ført til, at anven del sen af albueledsartroskopi som et diagnos tisk hjælpemiddel er faldende.

Akutte skader i albuen

Albuefrakturer

Henved 7% af alle knoglefrakturer involve­rer albueleddet, og relativt hyppigt ses disse skader i forbindelse med højenergitraumer. Behandlingen følger almindelige principper med skinne­ og skrueosteosyntese. Især i til fælde med displacerede intra artiku lære brud bør eksakt reposition og osteo syn tese iværk sættes (Fig. 18.4). Intra ar ti kulære al bue frakturer medfører ofte kon trak tur, artro se og/eller ledmus, mens kro nisk led in sta bi litet ofte ses efter albue luk sa ­

KAPItEL 18 | ALBuE Og unDErArM

Fig. 18.3. CT­billede med 3D­rekonstruktion af albue led med osteokondral defekt i capitulum.

4

tions fraktu rer (dvs. kombineret luksation og frak tur) med brud af enten proces sus coro noi deus og/eller caput radii. I for bin­del se med ki rurgi er det vigtigt at huske disse to os søse struk turers store betydning

for led dets aksi ale stabilitet og caput radiis betyd ning som sekun dær stabilisator mod valgus­ og udad rotations belastning. Fraktur i caput radii ses især hos voksne efter fald på strakt arm, mens collum radii­fraktur er

Fig. 18.4. Komminut fraktur i distale humerus før og efter osteosyntese.

Fig. 18.5. Displaceret suprakondylær humerusfraktur hos et barn før og efter reposition og osteosyntese med k­tråde.

KAPItEL 18 | ALBuE Og unDErArM

5

hyp pigst hos børn. Caput radii­frakturen går op i ledfladen, hvorfor præcis reposition og osteo syn tese ofte er nød vendig. Hos børn ses suprakondylær humerus­fraktur ikke sjældent. Den opstår oftest ved fald på strakt arm, hvilket medfører en bag­uddisplacering af det distale ledbærende knoglefragment. tilstanden kan sædvanlig­vis behandles ublodigt med reposition og k­trådsfiksation, hvor små metaltråde føres igennem bruddet og derved fastholder brud det i den korrekte stilling (Fig. 18.5), efter fulgt af gipsbandagering i 3­4 uger. Iso le ret afsprængning af henholdsvis medi­ale og laterale humerus kondyl er også ty pis ke børnefrakturer, der ikke sjældent kræver åben kirurgisk reposition og k­tråds­fiksation.

Luksationer

Incidensen af albueluksationer er 8/100.000 personer/år, oftest hos yngre mennesker i for bindelse med sport. retningen er oftest pos terior eller posterolateral. Behandlingen er akut reposition i rus eller generel anæste ­si efter fulgt af gipsbandagering med pro­na tion af un derarmen og 90° fleksion af albuen i mak si malt tre uger, da immobi li­sation i mere end tre uger øger risikoen for kontraktur mar kant. Luksationer medfører altid ledbånds rup tur på begge sider af led­det, hvorfor risi k oen for kronisk albue insta­

bilitet formentlig er øget ved for tidlig mo bi­lisering (Fig. 18.6).

Recidiverende posterolateral albue-instabilitetDette er sandsynligvis den hyppigste følge efter en akut luksation og forårsages af LCL­insufficiens. tilstanden ses hos op til 30% af patienterne efter luksation og giver sig udtryk i recidiverende luksationer eller subluksationer, der ofte blot beskrives som klik eller smerter på leddets yderside ved supination eller som en fornemmelse af albueinstabilitet. tilstanden overses ofte på trods af talrige lægeundersøgelser. Dia gnosen stilles ved en pivot shift stress­test (se Fig. 18.2), evt. blot ved en forceret ud ad rotationsbevægelse med albuen 90° flekteret, hvor man kan fremkalde poste ri­or prominens af caput radius eller få pati­enterne til at reagere med appehension (afværgen). Behandlingen er altid operativ med rekonstruktion af LCL.

Inflammatorisketilstande

Reumatoid artritis

Ved reumatoid artritis (rA) er albuen ofte på virket. tilstanden rammer hyppigst kvin­der over 50 år, men kan ses hos begge køn samt i alle aldre, og især yngre mennesker kan have et ganske svært forløb. Det viser sig ved smerter og ledhævelse pga. syno vi­tis i leddet. rA er i de fremskredne stadier præget af svær leddestruktion med betyde­ligt ned sat be vægelighed og insta bilitet (Fig. 18.7). Pa ti enternes invalide rende dys funk­tion af leddet medfører, at de ikke kan klare hver dagens fornødenheder som fx toilet­besøg og fødeindtagelse. Medicinsk behandling i form af kemotera­pi kan ofte standse sygdomsprogressionen,

Fig. 18.6. Posteriort lukseret albue uden fraktur.

KAPItEL 18 | ALBuE Og unDErArM

6

men i nogle tilfælde er kirurgisk behand ling indiceret. I lettere tilfælde kan man ud fø­re synovektomi (åben eller artro sko pisk), evt. med resektion af caput radii. I mere frem skredne tilfælde tilbydes endo pro tese­ki rur gi, hvilket ofte giver god smerte lin­dring og bedret funktion, herunder øget be væ ge lig hed. tidligere har været anvendt for skel lige protesedesign. Aktuelt anvendes semi­constrained (eftergiveligt sammen­hæn gen de) implantater, der er kendetegnet ved et eftergiveligt link imellem protese kom­po nen terne i humerus og ulna. De fleste prote ser er uden rekonstruktion af det radio­hume rale led og tillader ganske hurtig mobi­li sering efter operationen (Fig. 18.7).

Pyogen artritis

Artritis forårsaget af bakterieinfektion i al­bueleddet skyldes sædvanligvis en hæma­to gen bakteriespredning, men kan også ses efter penetrerende traumer. Bakteri erne er oftest stafylokokker hos voksne og Haemo­

philus influenzae hos børn. Pati en terne fremtræder højfebrile og alment på vir kede med smerter, rødme, varme og ind skræn ket bevægelighed i albuen. Hurtig dia gnose og adækvat behandling med syno vekto mi og antibiotika er særdeles vigtig for prognosen.

Degenerative tilstande

Artrose

Primær artrose i albueleddet er en sjælden tilstand, og der er oftest tale om en sekun­dær artrose forårsaget af en tidligere fraktur eller infektion. Patienterne præsen te rer sig med smerter, indskrænket bevægelig hed og evt. aflåsningstilfælde pga. ledmus. rønt­gen viser svind af ledbrusken, osteofyt dan­nelse og ledmus. Behandlingen af disse patienter er i be­gyndelsen henholdende med smerte stil len­de og gigtpræparater. I mere fremskredne

KAPItEL 18 | ALBuE Og unDErArM

Fig. 18.7. Albueled med reumatoid artritis før og efter operation med albueprotese.

7

til fælde kan man forsøge åben eller artro­skopisk oprensning (debridement), led løs­ning (release) og fjernelse af ledmus. Kun i ganske svære tilfælde, for trins vis hos ældre patienter, kommer endoprotese be hand ling på tale. resultaterne efter endo pro tese be­hand ling er ofte ringere og min dre holdbare hos artrosepatienter end hos pati enter med rA, idet patienter med sidst nævn te lidelse sædvanligvis er syge i ganske mange led og derfor ikke belaster det enkelte implantat i samme grad som artrose patienterne, der ofte kun er syge i det ene led, der pro te se­forsynes.

Kontraktur og ledmus

I albuen kan forskellige tilstande med føre ledstivhed. Der skelnes imellem blød dels ­betinget ledstivhed og tilstande, hvor led dets ossøse arkitektur er ændret. Først­nævnte er hyppigst forårsa get af traumer og immo bilisering. Sidstnævn te ses oftest post trau ma tisk efter dårligt repone rede eller kom minutte intraarti kulæ re frakturer og som følge af artrose, artritis og infektioner. til standen er ofte ledsaget af ledmus, der kan for årsage aflåsnings tilfælde og smer­ter i led det. Kontrak tur og smerter kan be­hand les en ten med åben eller artrosko pisk løsning og musefjer nelse, hvor det bed ste resul tat ses ved bløddels betinget kontraktur.

Fysioterapi: Trænings-principper efter albue-traumer og kirurgi

For at nedsætte smerter og hævelse behand­les patienten efter rICE­princippet straks efter traumet eller det kirurgiske indgreb. Hurtigt herefter prioriteres genetableringen af den normale bevægelighed i albuen. Den passive undersøgelse af fleksion, ekstension, supination og pronation afslører, hvilke be­

vægeudslag der er nedsat. Disse udslag skal påvirkes med mobilisering og udspænding. Man skal være opmærksom på n. medianus’ og n. radialis’ forløb gennem henholdsvis m. pronator teres og m. supinator. Hvis mus­kulaturen er overaktiv (dvs. at den hyppigt trækker sig sammen, hvilket ultimativt kan føre til en krampetilstand) og stram, kan den irritere nerverne. Man kan vurdere ner­vernes mobilitet ved upper Limb tension test rettet mod n. medianus (Fig. 18.8) og n. radialis. Over­ og underarmens muskulatur skal gen optrænes, og øvelserne skal tage ud­gangs punkt i, hvorledes det traumati­se re de område reagerer på træningen. Patien ten må ikke opleve forværring af symp tomerne med øget ømhed eller ned­sat bevægelighed. I starten omfatter træ­ningen gentagne repe titioner med lille belastning med det formål at bedre lymfe­ og blodcirkulationen i vævet. Efterhånden skal belastningen stige i den enkelte øvelse, samtidig med at patienten skal udføre øve­lserne færre gange, hvorved musklernes udholdenhed og styrke øges.

Træningsprogram

umiddelbart efter operationen eller trau­met retter træningen sig mod bevæge lig­

Fig. 18.8. Manuel teknik til at vurdere mobiliteten i nervevævet, her rettet mod n. medianus.

KAPItEL 18 | ALBuE Og unDErArM

8

heden. Patienten skal udføre lette fleksions­ og eks tensionsøvelser samt pro nations­ og su pi nationsøvelser uden modstand. grad­vist starter genoptræning af musklerne, pri­mært af biceps brachii og triceps. Mod stan­den kan komme fra en elastik eller en hånd­vægt. Øvelserne til under armens musk ler er beskrevet i afsnit tet om tennis­ og golf al­bue. Prona tionen og supinationen i under­armen trænes med albueleddet i 90°, fx med en elastik, der holdes i begge hænder. Ved træning af supi nationen startes med un der armen i pronation, hvorefter den drejes ud i su pination mod elastikkens mod stand. Se ne re i genoptræningsforløbet kan patien ten ud føre mere funktionelle øvelser, hvor eks tension over albueleddet kan kombineres med dorsal fleksion over håndleddet. Her ved vil modstanden blive adresseret til triceps og extensor carpi ulnaris.

Ergoterapeutisk behandling efter albuelæsioner

Den ergoterapeutiske behandling retter sig mod at genetablere patientens mulighed for at udføre ønskede aktiviteter. I første om gang kan det ske ved at udlåne kompen­serende hjælpemidler. Senere bør træning i de ønske de aktiviteter inddrages, hvilket bidrager til at øge ledbevægeligheden. Sideløbende hermed rettes indsatsen mod at reducere skadens følgevirkninger. Patien ter ne kommer til træning 2­3 gange ugentligt og medgives et hjemme trænings­program, der løbende justeres. Behandlin­gen retter sig først mod ødemreduk tion og smertelindring (se kap. 2), da smerten bl.a. skyldes ødem, led stiv hed og arvævs­dan nelse omkring led det. Her efter følger led bevægelsestræning, og af slut ningsvis kan muskeltræning ind dra ges. Ødemreduk­

tion kan opnås ved ak tive pum peøvelser med armen eleveret over hjer te højde, evt. kom bineret med anven del se af kompres­sions handske, elastikbind eller tubi grip. Flow press kan anvendes i ergo terapien. Ledbevægelighed trænes med aktive øvelser fra yderstilling til yderstilling. Ved ledkontrakturer svarende til fleksion eller ekstension i albueleddet eller supi­na tion/pronation af underarmen kan CPM­maskine eller skinnebehandling anven des, når vævet kan tåle det (Fig. 18.9). Flek sionsmangel er som oftest mere funk­tions hæmmende end eksten sions mangel. Der kan også gives arvævs behandling i form af myofascial release på adhærente og kontrak te ar samt behandling med silicone (Elastomer e.l.) til blødgøring af arvævet.

Kroniske overbelastnings-skader

Kronisk medial albueinstabilitet

Ses sjældent i Danmark, men ganske hyp­pig i uSA, især blandt baseballspillere og spydkastere samt i forbindelse med andre kastesportsgrene. tilstanden skyldes mang­

Fig. 18.9. Passiv træning af ledbevægelighed i CPM­ (continuous passive motion) maskine. Her ses træning af supination/pronation.

KAPItEL 18 | ALBuE Og unDErArM

9

lende funktion af MCL, evt. med løshed op­stå et ved gentagen kraftig valgusbelastning af albuen, og symptomerne er smerter me dialt i kasteøjeblikket. Løsheden kan demon streres ved valgusbelastet, neutralt stillet un derarm i 90° albuefleksion. Behand­lingen er konservativ med aflastning og fysioterapi samt i behandlingsresistente tilfælde evt. re konstruktion af MCL.

Little league elbow

tilstanden ses hos yngre kastesportsudøve­re med åbne vækstzoner i knoglerne. Den gentagne valguspåvirkning af leddet mel lem radius og capitellum ved kast indu­ce rer en traktionsapophysitis (dvs. irrita­tions tilstand i vækstkernen) svarende til inser tio nen af MCL, hvilket kan frem kalde afriv nings fraktur af mediale humerus’ epikon dyl hos lidt æl dre sportsudøvere med frag men tering af ledbrusken svarende til capitellum i laterale ledkammer og ud­vikling af en egentlig osteokondrit (mb. Panner). Osteokondritten opheler i reglen ved konservativ aflastning, men den bør følges, da manglende opheling og smerter kan nødvendiggøre operativ be handling med åben eller skopisk opboring af brusk­defekten eller mosaikbruskplastik (trans­plantation af knoglecylindre med led brusk). Diagnosen stilles på anamnese, objektiv undersøgelse med smerter over MCL og evt. radiale smerter ved valgusbelastning samt radiologisk med røntgen, evt. supple ret med Mr­scanning (se Fig. 18.3). Patienterne bør udredes bilateralt, da specielt mb. Pan­ner ofte ses i begge albuer og evt. asymp to­matisk. Desuden har syg dom men sam men­hæng med hypermobilitet.

Lateral og medial epicondylitis

Disse tilstande benævnes henholdsvis ten­nis­ og golfalbue, selvom de sjældent har sammenhæng med de pågæl den de sports­

grene. Symptomerne er uspeci fikke smerter på henholdsvis lateral­ og medialsiden af albueleddet ved senetilhæftningen af hånd­ledsekstensorerne lateralt og håndleds flek­sorerne medialt. Lidelsen er hyppigst i 35­50­årsalderen. Histologisk har man påvist uspecifik irritation med fibrillær degene­ration af kollagenet svarende til sene inser­tionen ved epikondylunderfladen. tilstanden diagnosticeres ved den karak­teristiske anamnese med snigende begyn­delse, der dog af patienterne ikke sjældent relateres til en bestemt aktivitet, ofte i for bindelse med daglige aktiviteter, fx at løfte kaffekande, åbne døre og give hånd­tryk. Den kliniske undersøgelse afslører dis tinkt ømhed ved palpation af den affi ce­re de senetilhæftning. Derudover supple res med en henholdsvis lateral eller medial epi kon dylitis­provokationstest, der ud løser smer ter medialt eller lateralt ved isometrisk hånd ledsekstension eller ­fleksion. Kom­pres sion af nerverødderne i cervikal colum­na bør altid overvejes som differential­diagnose, idet nerveforsyningen til knogle, muskel og hud omkring albuen kommer fra C5­C8. tryk på nerverødderne kan derfor give refe rerede symptomer til albuen. Man må des uden udelukke instabilitet eller andre af de ovenfor nævnte årsager til smerter. Det er karakteristisk, at en blokade placeret ved un derfladen af den afficerede epikondyl fjerner symptomerne.

BehandlingEpicondylitis behandles som hovedregel konservativt. Der findes ikke evidensbase­re de ret ningslinjer for, hvad behandlingen skal indeholde, men første prioritet er at få kon trol over smerterne. reduktion af den udlø sen de faktor sker ved at ændre belastning, ar bejds metoder, trænings­teknikker og udstyr. Manu el behandling bestående af tvær mas sa ge og udspænding af den påvirkede mus ku latur. Myofasciel release over det smerte fulde om råde kan

KAPItEL 18 | ALBuE Og unDErArM

10

ligeledes benyttes som smerte dæm pende behandling. Ved vedvarende smer te ­tilstande kan intra mus ku lær stimule ring med nåle (IMS) anven des som smerte bry ­den de behand ling. Med traktion, mobi lise ­ring eller manipulation kan man be handle even tu elle lokale leddysfunktioner i articu­latio hume roradialis og dysfunktioner i cer vikal og tora kal columna. Ved positiv upper Limb ten sion test behandles nerve vævet med neuro dy namisk behandling som be skre vet af D.S. Butler i 1991. Ved mistanke om tryk på nerverødderne på C5­C8­niveau bør man overveje fornyet læge lig udredning og evt. henvisning til neuro kirurg. For at opnå bedst langtidseffekt viser stu­dier, at aktiv behandling (øvelsesterapi) er mest effektiv. når smerterne er aftaget, skal vævet stimuleres for herigennem at øge styrken og tolerancen over for belastning. Det foregår primært ved træning af under­ar mens ekstensorer (ved tennisalbue) og flek sorer (ved golfalbue). Øvelserne starter med koncentriske, let belastede elastik­øvelser, der udføres med 15­20 repetitioner gentagne gange i løbet af dagen for at

øge vævets blod­ og lymfecirkulation. Efterhånden øges belastningen, således at musklen og senen påvirkes mere intensivt ved hjælp af hånd vægte med en vægt svarende til det, pati en ten kan løfte ca. 15 gange (Fig. 18.10). Pro gres sionen herfra er excentriske øvelser (Fig. 8.11). Den sidste del af genoptræningen skal indeholde funktionelle øvelser, der relevante for den aktivitet, som patienten skal tilbage til. Brugen af laserterapi og ultralyd diskute­res, da evidensen ikke er enslydende, hvad an går dosering og effekt. Den ergoterapeutiske behandling består ofte i tilpasning af en håndledsskinne i funk­tionsstilling, hvilket begrænser hånd led dets bevægeudslag i ekstension og fleksion, hvorved smerteprovokerende bevægelser undgås. Eventuelt kombineres med en al buestrop anbragt distalt for senernes ud­springsområde, hvilket flytter trykpunktet og belastningen væk fra det inflammerede område, eller en albuebandage, der afl as­ter den laterale muskulatur. Patientens hver dagsliv analyseres med henblik på at identificere eventuelle udløsende årsager, og ændring af eventuelle provokerende fak­

Fig. 18.11. Excentrisk træning er den mest belastende træningsform, og derfor benyttes disse øvelser i slut­ningen af behandlingen af tennisalbue.

Fig. 18.10. Træning til håndens ekstensorer er en vigtig del af behandlingen af tennisalbue. Her bruges håndvægte ved styrketræning af ekstensormusklerne.

KAPItEL 18 | ALBuE Og unDErArM

11

torer i forbindelse med arbejde eller sport iværk sættes. Desuden rådgives om ændring af værktøj, sportsudstyr (fx opstramning af ketsjer) m.m. Indsprøjtning af kortikosteroid under el ler ved senens insertion giver en hurtig for bedring og kan anvendes diagnostisk. I for bin delse med blokadeanlæggelse kan det væ re hensigtsmæssigt samtidig at be hand le med bandage. Kirurgisk behand ling af epi­con dy litis (tennisalbue) bør først over vejes ef ter et langvarigt konservativt behand­lings for løb uden effekt. Smertefrihed efter et ki rur gisk indgreb er i forskellige studier rappor teret hos 30­85% af de opererede patienter.

Akutte skader i underarmen

Underarmsfrakturer

Incidensen er 35 tilfælde/100.000 personer/år. green stick­fraktur er en hyppig børne­fraktur efter fald på strakt arm og eksten­deret hånd. Knoglen bøjer ligesom en frisk

bøgegren uden eller med brud på kun den ene corticalis. Ved bøjning < 15° er be handlingen i reglen konservativ, men ved større grader af dislokation foretages ublodig reposition. Bandagering i 2­4 uger vil ofte være tilstrækkeligt (Fig. 18.12). Blandt voksne og unge ses ofte komplette frakturer. Ved tilfælde med primær vinkling og dislokation bør bruddet reponeres og os­teo synteres, idet selv en beskeden vinkling med fø rer reduktion i underarmens rotation. Hos unge kan man som regel anvende flek­sible marvsøm, mens man hos voksne ofte laver skinneosteosyntese. Bandagering efter denne type brud er, især ved tilfælde uden intern fiksation, ganske langvarig i op til 8­10 uger, og det er nødvendigt samtidig at bandagere albueleddet for at blokere rota­tionsbevægelsen i underarmen. Frakturer i radius eller ulna alene er relativt sjældne. Isoleret corpus ulna­fraktur opstår ved et direkte traume (parérfraktur) og kan ofte behandles konservativt med en høj eller lav bandage. Monteggia­fraktur er et brud i ulnaskaftet med samtidig caput radii­luksation. Eftersom der er såvel knogle­ som ledbåndsskade, bør frakturen altid hos voksne operativt be handles med osteosyntese af ulnafrakturen og evt. bløddelsoperation i albueleddet. Hos børn kan lidelsen ofte behandles ublodigt med reposition og bandagering. galeazzi­fraktur er et brud i radiusskaftet med samtidig luksation af caput ulna i det distale radioulnare led. Operativ reposition og fiksation af radius medfører oftest, at ca­put ulnae reponeres automatisk.

Subluksation af caput radii hos børn

Subluksation af caput radii er en lidelse, der ses hos småbørn, efter at de har været udsat for et kraftigt træk, evt. er blevet løftet i hænderne og ganske ofte af deres brøde­betyngede forældre. Herved fore kommer en

Fig. 18.12. Green stick­fraktur med vinkling på 20° hos barn.

KAPItEL 18 | ALBuE Og unDErArM

12

mindre forskydning af caput radii under lig. annulare. tilstanden medfører ofte, at pa­ti enten pga. smerter ikke vil bevæge albue­led det, der holdes let flekteret. Caput repo­neres ved et kombineret tryk og rotation mod radiohumeralleddet, oftest med et lille mærkbart klik, hvorefter børnene igen bevæger sig frit. tilstanden har såvel efter behandling som ubehandlet en god pro­gnose, da den oftest efter et døgns tid repo­nerer sig spontant.

Distale radiusfrakturer

Den hyppigste årsag til håndledsnære un­der armsbrud er faldtraumer, hos ældre of test lavenergitraumer og hos unge høj­ener gi traumer. Distale radiusfrakturer udgør 12% af alle de brud, der ses i en ska­de stue. Den hyppigste af brudtyperne er Colles­frakturen med en incidens på 220 tilfæl de/100.000 personer/år. Bruddene klas si fi ce res på forskellig måde, men der er enig hed om en inddeling baseret på antallet af brud fragmenter og påvirkningen af led­fladen (Olders klassifikation, Fig. 18. 13). Colles­fraktur opstår ved fald på eksten­

de ret håndled. røntgenologisk ses en tvær gå ende fraktur 2­3 cm proksimalt for den distale ledflade af radius. Ofte er der også af sprængning af processus styloideus ulnae. Det distale radiusfragment kipper dorsalt og er displaceret radialt, og der er ofte for kort ning i frakturen, således at caput ulnae pro minerer distalt. Ved Smiths fraktur sker faldtraumet på flek teret håndled. Der ses fraktur i distale ra di us ende med volar kipning af det distale ra di us fragment. Begge frakturer betragtes som osteo poro­sefrakturer og ses især hos midaldrende og ældre kvinder, men frakturerne kan fore­komme i alle aldre. Disse frakturer er alt fra simple og udislo cerede til komplek se, kom­minutte og intra artikulære frak tu rer, der også involverer bløddelene. udis lo ce rede frakturer eller brud med mindre dislokation behandles med dor sal gipsskin ne fra knoer til albue uden flek sion i håndled det i fire til fem uger. Ved dis lokation skal der som hovedregel udføres repo sition, og kan bruddet ikke fastholdes med gips bandage, bør man behandle med ekstern fik sation eller k­trådsfiksation (Fi gur 18.14a, b og c). Efterbehandlingsvarig heden er oftest 5­6 uger. Er bruddet i distale radius kom­minut og intraartikulært, er be handlingen ofte operativ fiksation, og ved Bartons brud, hvor der samtidig ses volar subluksa­tion af håndroden, behandles ope ra tivt med en volar skinne (se Fig. 18.14d og e). Ved behand lingen bestræber man sig på at genskabe radiuslængden og ak ser ne i sideplanet, så karpalknoglernes align ment i forhold til radiusaksen gen dan nes, og der skabes kongruens i det distale ra dio ­ulnarled. Manglende længde og kon gru ens kan være årsag til varige smer ter og be væ­ge ind skrænk ning samt evt. senere de ge ne­ra ti ve forandringer. Andre kompli ka tioner til de distale radius frak turer er rup tur af extensor pollicis longus­senen som følge af påvirkning fra et dorsalt dis pla ceret radius­

Fig. 18.13. Olders klassifikation af Colles­frakturer. Type 1: Tværfraktur uden dislokation eller forkort­ning. Type 2: Tværfraktur med forskydning og vink­ling. Type 3:Tværfraktur med forkortning. Type 4: Forkortning og brudlinjer i radiusledfladen.

KAPItEL 18 | ALBuE Og unDErArM

Type 1 Type 2

Type 3 Type 4

13

fragment og karpal tunnel syn drom som følge af ændrede anatomiske forhold i kar­paltunnelen. I sjæld ne tilfælde ses re fleks­dystrofi, oftest efter et særligt smerte fuldt behandlings­ og banda gerings forløb. Epifysiolyse i radius ses hos børn ved fald på dorsalflekteret håndled. når epifysen end nu ikke er lukket, sker en dorsal for­skyd ning af den distale radiusepi fyse. Be­handlingen er reposition og bandage ring, og banda ge ringstiden afhænger af barnets alder. Ved eksakt reposition medfø rer epi­fysiolyse som regel ikke vækst forstyr relser.

Træningsprincipper ved frakturer og traumer i underarm og håndled

Som tidligere beskrevet rettes indsatsen mod at genetablere patientens mulighed for at udføre de ønskede aktiviteter ved udlån af hjælpemidler, træning med aktiviteter og reduktion af funktionsforstyrrelser. I banda geringsperioden eller efter operation instru eres patienten i ødemforebyggende øvelser og i øvelser, der vedligeholder bevæ ­ge ligheden i de frie led. Desuden foreta ges ADL­gennemgang og evt. udlån af hjæl­pe midler. Oftest har patienten smer ter, øde m a tø se fingre og nedsat finger bevæ ge­lig hed. For at fjerne ødem samt fore byg ge kon trak tu rer i fingrene instrueres patien ten i at flektere og ekstendere fing re ne til stram­ning over hjertehøjde (Fig. 18.15). Det er ikke nok at vinke med finger spidserne. Ødem og smerter kan skyldes en stram ban da ge, der må løsnes eller læg ges om.

Efter instruktion kan de fleste pa tienter selv holde ødemet væk og der med mindske smer terne. Smerter kan dog også skyldes tryk på n. medianus i forbindelse med frak­

Fig. 18.14. Collesfraktur før og efter k­trådsfiksation (a og b) samt billede af ekstern fiksation af samme frakturtype (c). Barton fraktur før og efter osteosyntese med en volar skinne (d og e).

c

ba

d

e

KAPItEL 18 | ALBuE Og unDErArM

14

turen, evt. pga. ødem, hvilket i de fleste til fælde op hører i løbet af behand lings perio­den, men i få tilfælde må patienten opere­res for karpal tunnel syndrom. Efter fjernelse af bandage eller ekstern fiksation kan patienten være plaget af ødem, smerter, nedsat bevægelighed eller ængstel se for at bruge hånden. Der vil typisk være nedsat supination/pronation af under arm, fleksion/ekstension og radial/ul­narfleksion af håndleddet og evt. nedsat bevægelighed i albue og skulder, da patien­ten ofte har holdt den bandagerede arm fikse ret mod kroppen. Fingrenes bevægelig­hed er ofte nedsat. Patienten er ofte bekymret og synes, at hånden ser “forkert ud”. Patienten skal for klares, at det skyldes traumet og banda­ge ringen, samt at et godt resultat fordrer, at hån den inddrages i daglige gøremål og gen op trænes. Der gives instruk tion i hjem­me øvelser, som løbende justeres, og der kan evt. udlånes en kompressions hand ske til ødembehandling. For at fremme norma­le bevægemønstre kan man ved meget svag håndledsekstension anlægge en funktions­bandage, enten en løs elastik binds bandage eller en tilpasset præfabrikeret hånd leds­

bandage i en kor tere periode, men så snart håndledseks tensionen bliver bedre, skal ban dagen seponeres. træning i ergoterapien foregår fra 2­5 gange om ugen afhængigt af graden af pro­blemer. Ergoterapeuten vurderer løben de pa tientens ADL­formåen, og patienten træ ner forskellige teknikker i fx køkken eller bad med henblik på at blive selv hjul pen. Arbejdssituationen undersøges, så trænin­gen kan tilrettelægges i forhold til det, der kræves for, at patienten kan genoptage sit arbejde. Der startes altid med opvarmning i hånd­lunkent sæbebad, saltvand, varme pakning eller varmt grus (Fig. 18.16). Håndødemet behandles med cobansnøring, elevation, vene pumpeøvelser og evt. flowpress (Fig. 18.17). Herefter træner patienten led bevæ­ge lighed, i starten aktivt og ubelastet eller evt. som ledet aktiv træning. Der star tes med grebsfunktionen i aktiviteter, der ind drager hele OE, samt underarms­ og hånd leds bevægelser fra yderstilling til yder stil ling (Fig. 18.18). Ved stærkt ned sat bevæ gelighed kan passiv led bevæge lig heds ­træning, evt. med CPM­maskine eller skin­ne behandling, anvendes, når fraktur heling

Fig. 18.16. Varmt grus giver en god opvarmning af hån den før træning og stimulerer samtidig hyper ­sensibel hud.

Fig. 18.15. Ødematøs hånd, umiddelbart efter at ban­dagen er fjernet.

KAPItEL 18 | ALBuE Og unDErArM

15

og smerter tillader det. Egentlig styr ke ­træning påbegyndes, når smerterne er i af­tagende, og frakturhelingen tillader det. Har patienten hypersensibel hud, instru eres i desensi biliserende øvelser, hvor patienten mindst fire gange om dagen i ca. 10 minut­ter gnider over det sensible område med stadigt kraf ti gere materiale (fra silke til skuresvamp). Ar vævs dannelse eller vævs­stramning, fx ef ter ekstern fiksation, kan blødgøres ved at på lægge silikone. Børn har som regel intet eller kun et meget lille behov for træning efter frakturer. I de fleste tilfælde er en vejledning af for­

æl drene, så de stimulerer barnet til at med inddrage armen, tilstrækkeligt. I de få til fælde med behandlingsbehov følges træ­nings prin cip perne som beskrevet over for. Dog bør træ nings midlerne tilpas ses, så barnet synes, at det er sjovt og spæn dende at gå til træning.

Læsioner af det distale radioulnarled og discus triangularis

Det distale radioulnare led (DruJ) bliver væsentligst stabiliseret af discus triangularis og de ligamenter, der hæfter herpå, samt af

Fig. 18.17. Øvelser til ødembehandling over hjertehøjde og samtidig cobansnøring.

Fig. 18.18. Træning af ledbevægelighed fra yderstilling til yderstilling. Her øvelse i fleksion/ekstension af håndled til hjemmetræning.

KAPItEL 18 | ALBuE Og unDErArM

16

extensor carpi ulnaris’ seneskede. Discus og de tilhørende strukturer (se Fig. 18.19) forkortes i den internationale litteratur til tFCC. En central læsion i discus påvir ker ikke stabiliteten af DruJ, men en radial eller ulnar afrivning af discus og ligamen­terne medfører instabilitet med subluksa­tion/luk sation i DruJ. tFCC­læsion kan optræde isoleret eller i kombination med enten et brud i ante­brachium (fx en galeazzi­fraktur) eller hånd­ledsnært, fx en Colles­fraktur. Da distale radiusfrakturer er hyppige, ses tFCC­læsio­ner også ofte. De isolerede tFCC­læsioner opstår hos yngre ved fald på samme ni veau, men kan også ses ved højenergi trau mer (trafikuheld, fald fra stor højde eller kom bi­nationstraumer med vrid). I tiden efter gipsfjernelsen ved en hånd­ledsnær fraktur er der ofte hævelse og smer­ter ulnart i håndleddet. Frakturen er helet, og de fortsatte gener i form af smerter, be­

væ ge indskrænkning og kraftnedsættelse skyl des ulnare smerter, der også begrænser rota tionen i underarmen. Længe efter at smer terne på radialsiden af håndleddet er svun det, kan de ulnare smerter plage pati­en ten. Caput ulnae kan prominere som føl ge af en eventuel forkortning af radius, men hvis der tillige er en tFCC­læsion med sub luksation i DruJ, vil caput ulnae ofte pro mi nere udtalt ved pronation. Ved isoleret tFCC­læsion klager patien ten over smerter ulnart i håndleddet, nedsat kraft og evt. også indskrænket bevæge­lighed. Smer terne forværres ved belast ning, og der er ofte en klikkende fornem melse. Hvis læ sio nen medfører subluksa tion/luk­sation i DruJ, er der også løs heds fornem­melse og ind skrænket rotation i under­armen. Ved tFCC­læsion findes direkte og indi­rekte ømhed svarende til området. Direkte øm hed udløses ved tryk ind mod caput ul nae og indirekte ved ulnar deviation af hånd led det under samtidig rotation og aksi­al kom pression. Billeddiagnostisk kan Mr­scanning og artrografi anvendes. Ved sub luk­sation i DruJ kan man afsløre den sagit tale instabilitet ved manuel forskydning volart/dorsalt af de distale dele af radius og ulna i forhold til hinanden, men det andet hånd ­led bør også undersøges for at undgå, at den nor male løshed i leddet diagnosticeres som pa tologisk. Der kræves Ct­scanning, når subluksation i DruJ skal vurderes. Diffe­ren tial diagnoserne er håndledsnær fraktur og luksation af extensor carpi ulnarissenen. Langt de fleste ulnare smerter efter Colles­frakturer svinder spontant med tiden, og der må tilrådes tålmodighed, så pati en ten ikke unødigt gennemgår et langt ud red nings pro gram og en evt. over flødig be hand ling. Lige ledes bedres den ind ­skræn kede rota tion ofte til et accep ta belt ni veau i løbet af nogle måneder. Ved bli ver symp tomerne, kan de centrale tFCC­læ­sioner repareres eller excideres artro sko ­

1

34

5

6

2

Fig. 18.19. TFCC (triangular fibro cartilage complex). Figuren viser den proksimale karpale knoglerække samt dis tale del af radius og ulna. TFCC er markeret med grønt her og er 1. discus triangularis, 2. lig. radioulnare, 3. lig. ulnolunatum, 4. lig. ulnotriquetrum, 5. lig. col laterale carpi ulnare og 6. kort ligament mod basis af processus styloideus ulnae. Henover ligger seneskeden af extensor carpi ulnaris, og den er med i kompleksets forstærkende dele.

KAPItEL 18 | ALBuE Og unDErArM

17

pisk. Er DruJ insta bilt, kan ligamen terne repareres eller rekon stru eres ved anven­delse af palmaris longus­senen som graft. Ergoterapeuten skal være opmærksom på, at disse skader kan forekomme, såle des at even tuel lægelig behandling kan iværk­sættes. Efter operation kan der være behov for at fremstille en skinne efter nær mere speci fi kationer. når stabili tet i leddet er opnået, på begyndes træning af supination/prona tion og hånd leds eksten sion/fleksion. I star ten må patien ten ikke trænes til yder­stil ling i flek sions øvelserne, da det kan stresse de ope rerede ligamenter. I øvrigt følges be hand lings principperne for Colles­frakturer. Som komplikation til disse skader ses kro niske ulnare smerter og indskrænket rotation i underarmen. Det kan ofte behand­les ved fjernelse af caput ulnae eller ved en artrodese af DruJ i kombination med fjer nelse af godt 1 cm af knoglen fra collum ulnae­området, som så bliver det nye punkt for ro ta tion (Sauvé­Karpandijs operation). Skaderne er overordentligt sjældne hos børn og bør i videst muligt omfang behand­les konservativt, men en central tFCC­læsion kan ligesom hos voksne behandles med ar troskopisk resektion. En ligament­skade kan ofte sutureres med godt resultat.

Amputationer

Overekstremitetsamputationer udføres langt sjældnere end underekstremitets am­puta ti o ner. På albue og underarmsniveau er indi ka tio nen sædvanligvis et amputa tions­ eller knus ningstraume og i meget sjældne tilfæl de kompromitteret karfunk tion eller tumor. På un der armen søger man at bevare så meget læng de som muligt, selv om betin­gelserne for opheling er ringe re på den distale tredje del af under armen. På under­armen er selv en ganske lille under arms­stump funktionelt at fore trække frem for

en transartikulær albue ampu tation, idet muligheden for pro tese forsyning er bedre. Behandlingen af amputationer på over­ek stre miteten koncentrerer sig i den tidlige fase om smertebehandling med me di ci­nering og desensibiliseringstek nik ker. Der laves stumpforbinding til at for me ampu­tationsstumpen og gives ødem pro fy lakse. Desuden skal bevægelig hed og styrke i be­varede led vedlige holdes. Patienten træner i at skifte eventuel hånd dominans og indlære enhånds teknikker. Desuden koncentreres en del terapi om de psykologiske aspekter ved at have mistet en legemsdel (se i øvrigt kap. 11).

Medfødte lidelser

Medfødt caput radii­dislokation enten fortil eller bagtil er en meget sjælden lidelse, der ofte diagnosticeres i forbindelse med en røntgenundersøgelse af anden årsag eller pga. tumordannelse på albueleddets bag­fla de svarende til det dysplastiske caput. til standen er oftest symptomfattig, men i til fælde med begrænsning i bevægelighed og smerter kan den i voksenalderen behand­les med resektion af caput radii, hvorimod man i barneårene skal være tilbage holden­de med kirurgi. Sammenvoksning (synostose) i det prok si­male radioulnare led er en sjælden medfødt lidelse, der viser sig ved normal flek sions ­akse, men ophævet underarms rotation, ofte med hånden i pronations stilling. Behand­ling begrænser sig til de bilaterale tilfælde, hvor man kan tilbyde en rotations osteo­tomi, hvor ved den ene hånd føres over i en supi nationsstilling. Ved nogle medfødte lidelser findes behov for skinnebehandling til understøttelse af et operativt indgreb. Det følges op med til retning af skinnen, undersøgelse af, hvor­ledes barnet anvender den involverede arm, og vejledning til forældrene i, hvorledes de

KAPItEL 18 | ALBuE Og unDErArM

18

kan stimulere barnet til at medinddrage armen, fx ved bilaterale lege.

Volkmanns kontraktur

Volkmanns kontraktur skyldes læsion eller afklemning af a. brachialis i forbindel se med fx en distal humerus­fraktur. Hvis

den kompromitterede arterie for syning ikke behandles akut, henfalder de muskel­grupper, der forsynes af arterien, og patien­terne ud vikler en karakteris tisk klo hånd. Behand lin gen består i ødem reduk tion og træning af ledbevægelighed, ligesom der kan være be hov for fremstilling af en skinne til fore byg gelse og udretning af kon trak turer eller til at fremme naturlig brug af hånden.

Supplerende litteratur

Canale St. Campbell’s operative ortho paedics. 10th ed. 2003. Mosby Inc.; 2003.

Conolly WB, Prosser r. rehabilitation of the hand and upper limb. Butterworth­Heinemann; 2003.

green DP, Hotchkiss r, Pederson WC, eds. green’s operative hand surgery. 4th ed. Churchill Living­stone; 1998.

Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD. rehabilitation of the hand and upper extremity. 5th ed. Mosby Inc.; 2002.

Hølmer P, Krøner K, Hansen tB, Jørgsholm PB, Sol­gaard S, Petersen IE, Hindsø K. reference pro gram vedrørende Colles fakturer. Dansk Orto pæd kirur­gisk Selskab; 2001.

Kjær M, Krogsgaard M, Magnusson P, Engebretsen L, roos H, takala t, Woo SL­Y, eds. textbook of

sportsmedicine. Blackwell Publishing; 2003.Lee Dg. “tennis elbow” – A manuel therapist’s per­

spective. JOSPt 1986; 16: 134­42.Little CP, Carr AJ, graham AJ. total elbow arthro­

plasty. J Bone Joint Surg (Br) 2005; 87: 437­4.

Morrey BF. the elbow and it’s disorders. 3rd ed. W.B. Saunders Co.; 2003.

Munk B. Bandagering af håndled. ugeskr Læger 2006; 168: 3519­21.

Munk B, Jensen SL, Olsen BS, Kroener K, Ersboell BK. Wrist stability after experimental traumatic tri angular fibrocartilage complex lesions. J Hand Surg (Am) 2005; 30: 43­9.

O’Driscoll SW. Elbow instability. Hand Clin 1994; 10: 405­15.

Olsen BS, Søjbjerg JO. the treatment of recurrent posterolateral elbow instability, following disloca­tion of the joint. J Bone Joint Surg (Br) 2003; 85­B: 342­6.

Sneppen O, Bünger C, Hvid I. Ortopædisk kirurgi. 6. udg. København: FADL’s Forlag; 2006.

Stadil F, Lund B, norling J, eds. Kirurgisk kompendi­um. 3. udg. København: nyt nordisk Forlag; 2003.

Svernløv B, Adolfsson L. non­operative treatment re gime including eccentric training for lateral humeral epicondylalgia. Scand J Med Sci Sports 2001; 11: 328­34.

KAPItEL 18 | ALBuE Og unDErArM