16. Zorica Lazic - Racionalna Terapija Infekcija Donjih Disajnih Puteva

8/16/2019 16. Zorica Lazic - Racionalna Terapija Infekcija Donjih Disajnih Puteva

1/66

Prof. dr Zorica Lazić

Interna klinika,centar za plućne bolestiKC Kragujevac

Racionalna terapija infekcija

donji disajni puteva


2/66

Incidenca i stopa mortaliteta VBP u SAD

~5.6 miliona

obolelih

1.1 millionhospitalno

4.5 milliona

se lečiambulantno

!1"5#$ortalitet%

1$ortalitet

!$ortalitet u 'edinici inten(i)ne ne*e o+o 4,#

".#ieder$an % et al. Am J Respir Crit Care. &''"(")*+"*'-"/.

&.%andell L et al. Clin Infect Dis. &''(//0suppl &1+2&-2&


3/66

-uropean espirator/ Societ/. 0hite Boo+

Procena stope mortaliteta


4/66

Podela pneu$onija! Vanbolnič+e stečene pneumoni'e

! Bolnič+i steene pneumoni'e


5/66

De2inici'a )anbolnič+i stečenepneumoni'e" IDSA3AS &,,

34kutna infekcija plućnog pareni$a, sa si$pto$i$a

akutne infekcije i pojavo$ akutne infiltracije u plućno$

pareni$u vidjeno$ na rendgenogra$u pluća ili

auskultatorni$ nalazo$ suspektni$ na pneu$oniju0iz$enjen disajni zvuk i5ili lokalizovani pukoti1 kod

bolesnika koji nisu bili u u bolnici ili u kolektivu 0do$u1

naj$anje "/ dana pre pojave si$pto$a6


6/66

2treptococcus pneu$oniae %7coplas$a pneu$oniae

8ae$opilus infuenzae

Cla$7dia pneu$oniae

Respiratorni virusi

2. pneu$oniae

%. pneu$oniae

C. pneu$oniae

8. Influenzae

Legionella species

4spiracija Respiratorni virusi

2.pneu$oniae

2tap7loccocus aureus

Legionella species

9ra$ : negativni bacili 8. influenzae

a'če7i u(ročnici VAB pneumoni'e

4$bulantno

8ospitalno

;


7/66

! Rezistencija bakterija na antibiotike je proble$Rezistencija bakterija na antibiotike je proble$ =iroko rasprostranjen u=iroko rasprostranjen u

svetusvetu

:direktno odgovoran za povećanjedirektno odgovoran za povećanje

! %orbiditeta%orbiditeta

! %ortaliteta%ortaliteta

! >olni?ki tro=kova>olni?ki tro=kova

! Pojavljivanje i =irenje rezistentni patogena se javlja ne sa$o uPojavljivanje i =irenje rezistentni patogena se javlja ne sa$o u

bolnica$a već i u vanbolni?koj sredinibolnica$a već i u vanbolni?koj sredini

Antibiots+a re(istenci'a

I@24 Aite Paper, en-@avid @ and Rubenstein

B. Curr Opin Infect Dis &''&("+""-"). Colodner R et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. &''/(&*+")*-").


8/66

8a+tori ri(i+a (a pneumoni'u i(a()anupneumo+o+om re(istentnim na antibioti+e

! Fsobe starije od ) godina

! Fsobe le?ene beta lakta$ski$ antibiotici$a u poslednja

* $eseca

! 2tanje i$unosupresije 0kao rezultat bolesti ili pri$ene

kortikosteroidne terapije1

! Geći broj pridruHeni bolesti

! 4lkooliza$

! Zaposleni u de?iji$ kolektivi$a

#edavna ili ponovljena terapija sa

beta lakta$ski$ antibiotici$a, $akrolidi$a

ili fluoroinoloni$a predstavlja rizik

za nastanak rezistencije na istu grupu antibiotika


9/66

e(istenci'a na Penicilin


10/66

8a+tori ri(i+a (a in2e+ci'u 9ram :ne*ati)nim ba+teri'ama

! 2kora pri$ena antibiotika

! Fboljenje kardiorespiratornog siste$a

! >oravak u kolektivu : do$u

! >rojni ko$orbiditet

! 8ospitalizacija


11/66

Preterana upotreba ce2alosporina i hinolona do)ela 'e do ra()o'a multire(istentnih mi+roor*ani(ama

u bolnič+o' sredini


12/66

8a+tori ri(i+a (a P. aeru*inosain2e+ci'u

! 2trukturne pro$ene pluća kao =to su broniektazije! Pri$ena antibiotika =irokog spektra u pretodno$

$esecu u trajanju od naj$anje dana

! Pri$ena kortikosteroida + prednizon "'$g5dnevno -naj$anje

! %alnutricija


13/66

$ultire(istenci'a

;zro?nik 0naj?e=će 2.pneu$oniae1 rezistentan na+ >eta lakta$ska antibiotike

%akrolide

@oksiciklin; novije vre$e i na fluoroinolone


14/66

Sa)remeni pristup u lečen'u! Pouzdana

dijagnoza

! Procena teHine bolesti

Izbor inicijalne terapije


15/66

a'no)i'e smernice :)anbolnič+i stečene pneumoni'e! &'' :>ritansko torakalno dru=tvo 0>21- 2$ernice za

le?enje van bolni?ki ste?eni pneu$onija kod odrasli 0 koddece- posebne s$ernice1

! &'' : Bvropsko respiratorno dru=tvo 0BR21- 2$ernice zale?enje infekcija donjeg dela respiratornog trakta kod odrasli

! &'' : ;druHenje infektologa 4$erike54$eri?ko torakalnoudruHenje 0I@245421 2$ernice za le?enje vanbolni?kiste?eni pneu$onia kod odrasli


16/66

Di'a*nostič+i postupci (ado+a(i)an'e u(ročni+a pneumoni'e

1. ein)a(i)ne metode

&. In)an(i)ne metode


17/66

! end*eno*ra2i'a plua PA i pro2il%

! adio*ra2s+e promene ne omo*ua)a'u

pou(dano pred)id'an'e etiolo7+o* u(ročni+a! Prisust)o multilobularnih in2iltrata (ahte)a

hospitali(aci'u! ;esto se spori'e po)lače od +linič+o*

pobol'7an'a

! adio*ra2i'a se pona)l'a posle 6 nedel'a a+o 'e dobar +linič+i od*o)or

!


18/66

! I@24 preporu?uje rutinski pregled sputu$a

! 42 sa$o ako se su$nja na rezistenciju 0$ikrobiolo=ki uzro?nici se

otkriju u /'-'J bolesnika, *-/'J atipi?ni $ikroorganiz$i1.

$i+robiolo7+a ispiti)an'a


19/66

Di'a*nosti+a pneumoni'e uhospitalnim uslo)ima

! 8e$okulture 0u toku prvi &/ 1

! %erenje saturacije e$oglobina kiseoniko$ i analiza

respiratorni gasova u arterijskoj krvi! 8e$atolo=ke analize

! >ioe$ijske analize

! Pleurocenteza 0 kod izliva većeg od "' $$ u lateralno$

dekubitusu1! Pregled sputu$a : 9ra$ i kultura 0razli?iti stavovi1

! 2erolo=ke analize : kod su$nje na 3atipi?ne uzro?nike6 anepovoljan tok bolesti

!;rinarni antigen : kod su$nje na infekciju Legionello$


20/66

In)a(i)ni di'a*nostič+i postupci+od pneumoni'a u hospitalnim uslo)ima

! ranstraealna aspiracija 041! >ronoskopija! transtorakalna iglena aspiracija 0#41! >iopsija pluća 0L>1

! Gideoasistirana torakoskopija 0G421


21/66

Inici'alna procena te>ine bolesti

! Fpti$alno $esto

le?enja

! a$bulantno

! ospitalizacija

!


22/66

ro7+o)i lečen'a u (a)isnostiod te>ine VBP

Bauer et al Chest 2005;128:2238-2246


23/66

@A@ P


24/66

Procena te>ine pneumoni'e! Lekari ?esto precenjuju teHinu bolesti i ospitalizuju

zna?ajan broj bolesnika sa $ali$ riziko$ od letalnog

isoda

!Inde+s te>ine pneumoni'e Pneu$onia severit7 inde -P2I! Preporu+e Britans+o* ora+alno* Cdru>en'a


25/66

! 2elektuje pacijente za bolni?ko le?enje

! @eter$ini=e rizik s$rtnosti kod pacijenata sa G>P

! 2tratifikuje bolesnike u P-P- rizi?ni grupa

! na osnovu+

! de$ografski karakteristika,

! prisustva pet roni?ni bolesti,

! pet nepovoljni klini?ki karakteristika,

! seda$ laboratorijski i5ili radiografski nalaza

Inde+s te>ine pneumoni'e IP%!%odel za predvianje $alog rizika za letalni isod


26/66

! IP je rezultat zbira godina pacijenta sa

poeni$a dobijeni$ za svaku analiziranukarakteristiku

sva ispitivanja uraena u prvi &/

Inde+s te>ine pneumoni'e IP%


27/66

Demo*ra2s+e +ara+teristi+e! 2tarost bolesnika

! $u=karci broj godina

! Hene broj godina - "'

! Hivi u stara?ko$ do$u broj godina M "'


28/66

Pridru>ene bolesti! %alignitet M *'

! >olesti jetre M &'! 2r?ana insuficijencija M "'

! Cerebrovaskularne bolesti M "'

! >ubreHne bolesti M "'


29/66

@linič+i nala(

! Iz$enjen $entalni status M&'

! >roj respiracija N *'5$in. M&'

! 2istolni pritisak O D'$$8g M&'

! e$peratura O *' C N /'' C M"

! Puls N"*5$in. M&'


30/66

S+raen mentalni tests+or (a a+utno nastalu +on2u(i'u E

! Koliko i$ate godina! Kog ste datu$a roeni

! Koliko i$a sati! Koja je sada godina! @a li znate i$e ove bolnice! @a li znate ko s$o $i! Koja je va=a kućna adresa

! @a li znate kada je bio Prvi svetski rat! @a li znate i$e na=eg kralja! >rojite unazad, od &' do ".

8odkinson,8% QBvaluation of $ental test score for asses$ent of $ental i$pair$ent in teelderl7Q 4ge and 4geing"D&(


31/66

aboratori's+e anali(e! p8 O ,* M*'

! ;rea N ""$$ol5l M&'! #a O "*'$B5l M&'

! 9lukoza N"/$$ol5l M"'

! 8e$atokrit O *'J M"'

! PaF& O )'$$8g M"'

! Pleuralni izliv M"'


32/66

Al*oritamPacijent sa vanbolničkom pneumonijomPacijent sa vanbolničkom pneumonijomPacijent sa vanbolničkom pneumonijomPacijent sa vanbolničkom pneumonijom

Da li je pacijent star > 50 godina Da li je pacijent star > 50 godina Da li je pacijent star > 50 godina Da li je pacijent star > 50 godina

Svrstati pacijenta uSvrstati pacijenta u

ruzičnu grupu II-Vruzičnu grupu II-V

skora IPskora IP

Svrstati pacijenta uSvrstati pacijenta u

ruzičnu grupu II-Vruzičnu grupu II-V

skora IPskora IP

Da li ima pridru!ene bolesti "Da li ima pridru!ene bolesti "

#eoplastične bolesti#eoplastične bolesti

Srčana insu$icijencija Srčana insu$icijencija

%erebrovaskularne bolesti%erebrovaskularne bolesti

&olesti bubrega &olesti bubrega &olesti jetre&olesti jetre

Da li ima pridru!ene bolesti "Da li ima pridru!ene bolesti "

#eoplastične bolesti#eoplastične bolesti

Srčana insu$icijencija Srčana insu$icijencija

%erebrovaskularne bolesti%erebrovaskularne bolesti

&olesti bubrega &olesti bubrega &olesti jetre&olesti jetre

Da li pacijent ima bilo koju od slede'i( abnormalnostiDa li pacijent ima bilo koju od slede'i( abnormalnosti

Izmenjen mentalni statusIzmenjen mentalni status

Puls ) *+5 , minutPuls ) *+5 , minut

espiratorna $rekvenca ) .0 , minutespiratorna $rekvenca ) .0 , minut

Sistolni pritisak / 0 mm1gSistolni pritisak / 0 mm1g

emp / .52 % ili ) 302 %emp / .52 % ili ) 302 %

Da li pacijent ima bilo koju od slede'i( abnormalnostiDa li pacijent ima bilo koju od slede'i( abnormalnosti

Izmenjen mentalni statusIzmenjen mentalni status

Puls ) *+5 , minutPuls ) *+5 , minutespiratorna $rekvenca ) .0 , minutespiratorna $rekvenca ) .0 , minut

Sistolni pritisak / 0 mm1gSistolni pritisak / 0 mm1g

emp / .52 % ili ) 302 %emp / .52 % ili ) 302 %

Svrstati pacijenta u I grupu rizika Svrstati pacijenta u I grupu rizika Svrstati pacijenta u I grupu rizika Svrstati pacijenta u I grupu rizika

DA

DA

DA

-

-

-


33/66

8ospitalizacija

Intenzivna nega

VF1G,

8ospitalizacija

Fdeljenje

IVH1"1G,

&/ opservacija III1"H,

Kućno le?enje II,

Kućno le?enje IPrema

al*oritmu

retman9rupaS+or IP

9de lečitiJ


34/66

$odi2i+o)ane preporu+e BS


35/66

rHa i jednostavnija procena teHine

bolesti i $esta le?enja bolesnika

! / para$etra0tri klini?ka i jedan laboratorijski nalaz1


36/66

$odi2i+aci'e


37/66

Procena te>ine pneumoni'e u bolnici

S@


38/66

Procena te>ine pneumoni'e )an bolnice

S@


39/66

, CR>-), i P2I zna?ajno koreliraju u predvidjanju s$rtnogisoda.

! Klini?ki znaci G>P i broj pridruHeni bolesti su u korelaciji sa CR>-) skoro$.

Capelastegui A. ERJ 2006; 27: 151-57


40/66

Pri'em u Ledinicu Inten(i)ne e*e

Identi2i+aci'a bolesni+a sana')i7im ri(i+om smrti


41/66

@riteri'umi (a pri'em u LI" IDSA3AS

! %inor kriteriju$i

! Respiratorna frekfenca N*'5$in

! PaF&5EiF&O &'

! %ultilobularni infiltrati

! Konfuzija

! ;re$ia 0ureaN&'$g5dl1

! leukopenia 0LeO/'''5$$*1! ro$bocitopenija 0r O"'''''5$$*1

! 8ipoter$ia0O *)oC1

! 8ipotenzija koja zateva veliku

naadoknadu te?nosti

! %ajor kriteriju$i

! Potreba za invazivno$

$eani?ko$ ventilacijo$! 2epti?ki =ok i potreba za

vazopresorni$ lekovi$a

naj$anje * $inor ili & $ajor

kriteriju$a apsolutna indikacija

za prije$ u


42/66

1. -mpiri's+a terapi'a inici'alna%

&. Prema i(olo)anom u(ročni+u in2e+ci'e ido+a(ano' osetl'i)osti na le+o)e

ANTIMIKROBNA TERAPIJAPNEUMONIJA


43/66

-mpiri's+a terapi'a! Preporuke : pre$a po?etku bolesti, faktori$a

rizika za $ultirezistenciju ! Podaci o lokalnoj rezistenciji i uzro?nici$a

! #ikada : antibiotik koji je kori=ćen poslednje &

nedelje! Ko$binacija lekova je bolja od $onoterapije

! %onoterapija sa$o ako ne$a %R@


44/66

Pra)o)remena primena antibioti+a

(nača'no sman'u'e smrtnosthospitali(o)anih bolesni+a

Le?enje zapo?eti unutar sati

od po?etka bolesti


45/66

Ambulantno lečen'e

pneumoni'a


46/66

Le?enje lake pneu$onije

BR2 s$ernice

! I(bor Alternati)a 4$oksicilin Co-a$oksiklav

ili ili

etraciklin %akrolid

ili Levofloksacin

ili

%oksifloksacin


47/66

A. $a+rolidia(itromicin=

+laritromicinili

eritromicin ni)o I do+a(a%

B. Do+sici+lin

ni)o III do+a(a

Smernice (a lečen'e pneumoni'e

IDSA3AS &,,Prethodno (dra)a osoba be( 2a+tora ri(i+a

(a S.pneumoniae re(istenci'u DS%


48/66

Mronično srčanoobol'en'e Mronično pluno

obol'en'e bol'en'e 'etre Diabetes mellitus Al+oholi(am

Imunosupresi)no stan'e iliprimena imunosupresi)nihle+o)a

Primena antibioti+a uprethodna G meseca

$ali*nitet Asplenia

Prisutan +omorbiditetN

Smernice (a lečen'e pneumoni'e

IDSA3AS &,,


49/66

Ambulantno lečen'e : prisutan

+omorbiditet IDSA3AS

! A. espiratorni 2luorohinoloni N mo+si2lo+sacin=

*emi2lo+sacin ili le)o2lo+sacin 5, m*%" preporu+aO ni)odo+a(a I

! B. Beta"la+tam ma+rolid N preporu+aO ni)o do+a(a I)iso+e do(e amo+sicilina npr. GK1 *r. dne)no= iliamo+sicilin3+la)ulanat & K& *r. dne)no

Alternati)eN ce2tria+son= ce2podo+sim i ce2uro+sim&K5,, m* dne)no%O do+sici+lin ni)o II do+a(a% 'ealternati)a ma+rolidima u (eml'ama sa )iso+om

re(istenci'om S.pneumoniae na ma+rolide


50/66

Mospitalno lečen'epneumoni'a


51/66

erapi'a umereno te7+e pneumoni'e u

bolnič+im uslo)ima" -S &,,5

! e+ i(bora

".Penicilin9 T $akrolidi

&. 4$inopenicilin T $akrolid

*. 4$inopenicilin5beta lakta$aza

inibitor T $akrolid

/. Cefalosporin 0II ili III generacije

T $akrolid

! Alternati)ni le+

".Levofloksacin

&. %oksifloksacin


52/66

ečen'e te7+e pneumoni'e" -S &,,5

>ez rizika za P.aeruginosa infekciju".Cefalosporini III M $akrolidi

&. Cefalosporini III M inoloni 0$oksifloksacin ili levofloksacin1

2a riziko$ za P.aeruginosa infekciju

". 4ntipseudo$onasni cefalosporini M ciprofloksacin &. 4cilureidopenicilin5beta lakta$aza inibitor M ciprofloksacin

*. Karbapene$ M ciprofloksacin


53/66

espiratorni2luorohinoloni

! mo+si2lo+sacin! *emi2lo+sacin! le)o2lo+sacin

ni)o do+a(a I%

! Beta"lactam 3ce2ota+sim= ce2tria+son i

ampicillin= ertapenem 1

ma+rolid! ni)o do+a(a I%

Mospitalno lečen'e : odel'en'eIDSA3AS &,,%

Do+sici+lin"alternati)a ma+rolidima"ni)o do+a(a III%

espiratorni 2luorohinoloni :+od paci'enata aler*ičnih na penicilin


54/66

Mospitali(o)ani bolesnici " LI IDSA3AS &,,bez rizika za Pseudomonas infekciju

Beta"la+tam

ce2ota+sim=ce2tria+son= iliampicilin"sulba+tam

! a(ithrom/cin ni)o do+a(a II%

ili! 2luorohinolon ni)o do+a(a I%

M

?a paci'ente aler*ične na penicilin=respiratorni 2luorohinoloni i a(treonam


55/66

Antipseudomonas beta"lactam piperacilin"ta(obactam= ce2epim= imipenem= ili meropenem%

cipro2lo+sacin ili le)o2loKacin 5, m* dosa% ili Beta"lactam amino*lico(id a(itromicin ili Beta"lactam amino*lico(id antipneumo+o+ni

2luorohinolon +od aler*i'e na penicilin= supstituci'a a(treonam (a

beta"lactam ni)o do+a(a III%

Mospitali(o)ani bolesnici" LI IDSA3ASPseudomonas infekcija


56/66

Mospitali(o)ani bolesnici"LI

IDSA3AS &,,

Methicilin-rezistentan

Staphylococcus aureus

dodati

Vancomicin ili Linezolid ( Nivo dokaza !


57/66

ečin primene terapi'e

! P-A u)e+ +ada 'e mo*ueu)e+ +ada 'e mo*ue

! PA--A -- samo +ada se ne mo>e spro)oditi

peroralna terapi'a i +ada 'e to te>a+ obli+ bolestiinten(i)na terapi'a%

! Prela(a+ sa parenteralne na peroralnu terapi'u &4 h

na+on posti(an'a +linič+e stabilnosti &3G paci'enataispun'a)a'u +riteri'ume u pr)a G dana%


58/66

@riteri'umi +linič+e stabilnosti IDSA3AS &,,

! e$peratura O*,o C

! 2r?ana frekfenca O "''5$in

! Respiratorna frekfenca O &/5$in

! 2istolni pritisak N D'$$8g

! 2aturacija kiseoniko$ N D'J, PaF& N)'$$8g

! %ogućnost oralnog unosa

! F?uvan $entalni status


59/66

!@oli+o du*o da)atiantibioti+eJ


60/66

! Qto +rae


61/66

S pneumoniae 6 - *0 dana

7tipične pneumonije *0 8 *3 dana

In$ekcije legionelom *3 - +* dana

S aureus i gram negativne bakterije *3 -+* dan

Du>ina primene antibioti+a


62/66

$odi2i+aci'a terapi'e! %ikrobiolo=ki rezultat 0krv ili kultura iz respiratornog

trakta1

! B$pirijsku terapiju $odifikovati sa$o ako je izolovani

uzro?nik rezistentan na e$pirijsku terapiju ili odgovor

na terapiju nije adekvatan


63/66

?a7to 'e potrebno posebnu pa>n'u

obratiti na neresopti)ne pneumoni'e ???

e(oluci'a +od


64/66

ro7+o)i lečen'a (a 'edno* bolesni+a u SADN

! Ambulantno lečen'eN 15,"G5,R

! Bolnič+o lečen'eN 5,,R

E=4"1, biliona dolara *odi7n'e

4dekvatno le?enje pneu$onije zna?ajno

s$anjuje tro?kove le?enja


65/66

pou(danadi'a*no(a i

procena

te>inepo)ol'anishod

ade+)atnaterapi'a

;$etnost $edicine


66/66

Za krajU

@obra vest je da su va$ C glave, toraksa, abdo$ena

uredni. Lo=a je da sada i$ate radijacionu bolest.

16. Zorica Lazic - Racionalna Terapija Infekcija Donjih Disajnih Puteva

Documents

Transcript of 16. Zorica Lazic - Racionalna Terapija Infekcija Donjih Disajnih Puteva