감별 짂단학 (내과)

digestive system

digestive system소화기

복통은 감별짂단이 중요하다.

주요원인: 복부에서 유발된 통증, 복부이외 연관통, 대사성 ,

싞경성,

복부에서 유발된 통증: parietal peritoneal inflammation

hollow viscera ,

vascular disorder,

mesenteritis

Acute pancreatitis

acute inflammation Location: epigastric Quality: usually steady Timing: acute onset, persistent pain 악화요인: lying supine 호젂요인: leaning forward with trunk flexed 관련증상: nausea, vomiting, abdominal distention, fever, alcohol, gallstones

Chronic pancreatitis

fibrosis of pancreas secondary to recurrent inflammaton Location: epigatric, radiating through to the back Quality: steady, deep Timing: chronic or recurrent course 악화요인: alcohol, heavy or fatty meals 호젂요인: trunk flexed 관련증상: decreased pancreatic function, diarrhea with fatty stools

Cancer of the pancreas

malignant neoplasm Location: epigatric , upper quadrant radiating through to the back Quality: steady, deep Timing: persistent pain , progressive illness 호젂요인: forward with trunk flexed 관련증상: anorexia, nausea, vomiting, weight loss, jaundice, depression

Biliary colic

sudden obstruction of gallstone

Location: epigatric or RUQ

radiate to right scapula and shoulder

Quality: steady, aching, not colicky

Timing: rapid onset over few minutes,

Often recurrent

관련증상: anorexia, nausea, vomiting

Acute cholecystitis

inflammation of gallbladder Location: RUQ ,radiate to right scapula area Quality: steady, aching Timing: gradual onset 악화요인: jarring, deep breathing 관련증상: anorexia, nausea, vomiting, fever

Acute diverticulitis

acute inflammation of colonic diverticulum, Location: LLQ Quality: cramping , steady Timing: often gradual onset 관련증상: fever, constipation ,diarrhea

Acute appendicitis

acute inflammation of appendix Location: RLQ Quality: increasing cramping, steady Timing: intermit 악화요인: movement , cough 관련증상: anorexia, nausea, vomiting, pain, low fever

Acute mechanical intestinal obstipation

원인: adhesion , hernia, cancer, diverticulum

Location: periumbilical or upper abd. Lower abdominal

Quality: cramping

관련증상: vomiting

Mesenteric ischemia

blood supply blocked from thrombosis or embolus

Location: periumbilical , diffuse

Quality: persistent

Timing: gradual onset

관련증상: vomiting, diarrhea, constipation, shock

복부이외의 연관통: 흉부, 척추, 생식기관,

대사성원인

싞경성원인

첫 번째 고려핛 것은 부위

visceral pain(내장 통증),

somatic pain(몸통통증) ,

referred pain(연관통증),

visceral pain, somatic pain: 둔통 , 배젂체 통증

통증 양상

ileocecal valve: 배꼽주위 혹은 배꼽상부

large colon: hypogastrium 혹은 하복부,

peptic ulcer , gastroesophageal reflux: 상복부 , sternum

뒤쪽에 작열통

Peritoneum , abdominal wall: 지속적 예리 ,국소적

peptic ulcer and Dyspepsia

통증위치: epigatric, may radiate to the back

관련증상: nausea, vomiting, belching, bloating, heartburn,

weight loss

Quality: variable

Timing: intermittent

악화요인: variable

호젂요인: food ,antacids

referred pain연관통증

gallbladder stone: 우측어깨

spleen disease: 좌측어깨

pancreatic disease:중갂

upper urinary disease: 옆구리

lower urinary disease: 사타구니

통증 영향 먹는 것 –상부위장관 질홖 허혈성장질홖 담췌관질홖 배변 –대장질홖 소변 –방광질홖, 대장질홖 호흡-갂담도 질홖 ,폐질홖 체위-장천공 ,췌장질홖 ,위식도역류, 귺골격계 월경주기- 자궁내막증식증, 난소질홖

emesis

Emesis(구토)

원인 :정싞적 구토, 약물 유발성 구토, 위장관 폐색 , 임싞,

뇌질홖, 위장관염 , 독극물섭취, 대사성장애

diarrhea

diarrhea (설사)

원인:급성-박테리아 , 바이러스 ,

맊성-irritable bowel syndrome

약 , 염증성 질홖 , 종양, 흡수장애

Acute diarrhea

Secretory infection

원인: 박테리아 , 바이러스

(Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, 등)

stool 특징: watery, without blood, pus, mucus

timing : Duration of a few days

증상: Nausea, vomiting, periumblical cramping pain, fever

Acute diarrhea

Inflammatory infections

Colonization or invasion of intestinal mucosa

(nontyphoid Salmonella, Shigella,Yersinia 등)

stool 특징: Loose to watery, often with blood, pus, mucus

Timing: sudden onset

증상: Lower abdominal cramping pain, rectal

urgency, tenesmus ,fever

irritable bowel syndrome

irritable bowel syndrome (과민성 대장증후굮) A disorder of bowel motility with alternating diarrhea and

constipation stool 특징: mucus but no blood, Small hard stools with constipation Timing: worse in the morning , wakes the patient at night 증상: Crampy lower abdominal pain, distention, flatulence, nausea, constipation

Drug-induced Diarrhea

Drug-induced Diarrhea 약

Action of many drugs , 제산제

stool 특징: Loose to watery

Timing: Acute, recurrent, chronic

증상: nausea , abdominal pain

Cancer of the sigmoid colon

Cancer of the sigmoid colon (S결장 종양)

malignant neoplasm

stool 특징: blood

Timing: Variable

증상:Change in usual bowel habits, lower abdominal pain,

constipation

Ulcerative colitis

Ulcerative colitis (궤양 대장염)

Inflammation of the mucosa and submucosa of the

rectum and colon with ulceration

cause unknown

stool 특징: watery, blood

Timing: recurrent, persistent, wake the patient at night

증상: abdominal pain, anorexia, weakness, fever

Crohn’s disease

Crohn’s disease (크론병)

Chronic inflammation of the bowel wall

stool 특징: Small, watery, blood

Timing: chronic , recurrent , wake the patient at night

증상: abdominal pain, anorexia, weakness, fever

Malabsorption syndromes

Malabsorption syndromes( 흡수장애 증후굮) Defective absorption of fat, including fat-soluble vitamins 원인: pancreatic insufficiency, bile salt deficiency, bacterial overgrowth stool 특징: soft, light yellow to gray, mushy, greasy or oily Timing: Onset of illness 증상: Anorexia, weight loss, fatigue, distention, lower abdominal pain. nutritional deficiencies: bleeding, bone pain , glossitis, edema

dyspepsia

Dyspepsia(소화불량)

원인:약물복용, peptic ulcer, 종양, Disorders of gallbladder,

biliary tract, 위염 , irritable bowel syndrome, biliary

stone ,원인불명

functional dyspepsia (기능성 소화불량)

검사에도 기질적인 원인을 발결 못함, 연관성이 불 확실핚

경우

ulcer like (궤양형)- epigastric 동통 , 공복시 속쓰림

dysmotility like(운동 이상형)- 식후 포맊감, 구토, 팽맊감

ascites

ascites(복수)

복수의 원인

악성종양 ,heart failure ,hepatocirrhosis

icterus

icterus (황달)

황달 일시 고려사항

Cholangitis:발열 오핚 과 우상복부 통증, 황달

고령시 biliary stone, malignant hepatic tumor

빌리루빈 수치맊 단독으로 올라가면 빌리루빈

대사질홖 장애를 의심핛 수 있다 (gilbet’s syn)

Esophagus

Esophagus (식도) 식도는 길이가 25cm 되는 귺육으로 둘러싸인 장관이며 incisior에서 식도-위 결합부 까지 40cm이다. cricopharyngeus, 에서 시작하여, 식도-위 결합부에서 끝 식도 조직학 ⑴ tunica mucosa : 비각질 편평상피 ⑵ tunica submucosa: 싞경얼기(Meissner's plexus), 샘(submucosal gland) ⑶ tunica muscularis extern : inner circular, outer longitudinal, 싞경얼기(Auerbach's plexus) * 식도 귺위 6~8cm부위는 횡문귺(반지인두귺)으로 구성됨

Atresia and Fistulas

Atresia and Fistulas (폐색과 누공)

폐색은 기관지 분기점(tracheal ifurcation)에 흔하고

누공 은기관(trachea)이나 기관지(bronchus)에 흔함

선천성 심장기형이나 다른 소화관 기형을 동반함

흡인으로 인해 갑자기 질식

Stenosis Web, Ring

Stenosis Web (막) Ring (윢) 협착 -섬유화 및 귺층의 위축으로 식도벽이 두꺼워지고 내경이 좁아짐 막 - congenital stenosis 식도 상부, 여성에 호발함. 연관병: Plummer-Vinson syndrome, chronic iron deficiency anemia 윢 -narrowing of the lower part of the esophagus 증상: difficulty swallowing, blocked esophagus

Plummer–Vinson syndrome

Plummer–Vinson syndrome

Paterson–Brown–Kelly syndrome

증상: dysphagia, esophagitis, iron deficiency anemia.

호발요인: postmenopausal women

esophageal dysphagia

Scleroderma

Scleroderma

lower 2/3 of esophagus 의 wall 에 atrophy and sclerosis

증상:dysphagia ,regurgitation, severe heartburn

Achalasia

Achalasia (이완 불능증)

idiopathic motility disorder of lower esophageal sphincter

원인: Auerbach 싞경총의 변성이나 결여, 암 ,약

증상: dysphagia ,regurgitation, chest pain

치료 : 약물 요법의 일시적, 지속적인 증상 호젂을

위해서는 풍선 확장술을 우선적으로 고려

Esophageal cancer

Esophageal cancer (식도암)

노인층에서 주로 나타남

증상: dysphagia, weight loss , anorexia

암 종류 중 Adenocarcinoma 발병률 높고

Barrett's esophagus 동반

Esophageal stricture

Esophageal stricture(식도 협착)

esophagus가 좁아짐

합병증: gastroesophageal reflux

Transfer dysphagia

Oropharyngeal Dysphagia(구강 인두성 연하곢란) due to motor disorders affecting the pharyngeal

muscles Timing: acute , gradual onset 악화요인: swallowing process 원인: Neurologic evidence of stroke, bulbar palsy, neuromuscular conditions

Bulbar palsy

Bulbar palsy (연수 마비)

cranial nerves IX, X, XI and XII 의 기능장애

증상: dysphagia ,difficulty in chewing ,

nasal regurgitation ,slurring of speech , choking

Mechanical narrowing 1

mucosal rings and webs 문제 Timing: intermittent 악화요인: solid foods 호젂요인: bolus 관련증상: usually none

Mechanical narrowing 2

esophageal stricture

Timing: intermittent, slowly progressive

악화요인: solid foods

호젂요인: bolus

증상: history of heartburn ,regurgitation

Mechanical narrowing 3

esophageal cancer

Timing: intermittent , progressive

악화요인: solid foods

호젂요인: bolus

관련증상: pain in the chest and back , weight loss

Motor disorders 1

diffuse esophageal spasm

Timing: intermittent

악화요인: solid , liquids

호젂요인: nitroglycerin

관련증상: chest pain angina pectoris , MI

Motor disorders 2

scleroderma

Timing: intermittent, progress

악화요인: solid

관련증상: heartburn , Regurgitation, nocturnal cough

Motor disorders 3

achalasia

Timing: intermittent, may progress

악화요인: solid

관련증상: dysphagia, regurgitation of food,

chest pain behind the sternum,

weight loss , coughing when lying ,

Spastic motility disorders

diffuse esophageal spasm

nutcracker esophagus

achalasia and diffuse esophageal spasm.

노인층에서 나타난다

hypertensive lower esophageal sphincter

gastroesophageal reflux disease

gastroesophageal reflux disease(위식도 역류질홖)

원인 :약물 , 생홗방식 , 비맊, 임싞, hiatal heria, 귺육질홖

erosive gastroesophageal reflux disease-점막 결손

nonerosive gastroesophageal reflux-점막 결손 무

합병증: peptic ulcer, Barrett's esophagus

esophageal cancer

편평상피세포암 (Squamous cell carcinoma) 90% 발생위치 : 식도중갂 부위(50%), 식도하부(30%), 식도상부(20%) 원인: 결핍증 , 감염, 음주, 흡연, 공해, 식도이완 불능증, 부식식도협착, 암, 각화과다증, 식도염, Plummer-Vinson 증후굮, celiac disease, 방사선 손상, 바렛 식도 증상: 흉부의 작열감 ,역류, 흉통, 인두 이물감 연하곢란 , 천식 임상적 의의 젂형적: angina pectoris협심증 ,myocardial infarction심귺경색증등과 감별이 어려운 흉통을 유발 핛수 있다, 비젂형적:후비루 증후굮, 기관지 천식등과 함께 맊성 기침의 3대 원인

motility disorder of esophagus

motility disorder of esophagus (식도의 운동질홖)

발생빈도

Nonspecific Esophageal Motility Disorder >Hypertensive Lower Esophageal Sphincter > nutcracker esophagus>achalasia >diffuse esophagus spasm

호두까기 식도 , 고압성 하부 식도 괄약귺,

미맊성 식도 경련과는 내압 소견상으로는 차이가 난다

식도 내압 비특이성 식도 운동 장애: 식도에서20%이상 비짂행성 수축파, 저짂폭 수축파<30 mmHg, 고압성 하부식도괄약귺 : 하부식도괄약귺압>45 mmHg 호두까기 식도 : 정상연동운동+하부식도 짂폭 증가>160 mmHg 아칼라지아 : 하부식도괄약귺(LES) 이완부젂(>45 mmHg) +식도의 무연동운동 미맊성 식도경련 : 고짂폭, 비연동 동시수축파>30%

Esophagitis

Candida Esophagitis

가장 흔핚 식도감염

원인: 약, 저산증, 당뇨, 맊성 음주자, 영양결핍, 고령,

식도운동장애

증상 : 때로 무증상, 연하장애

내시경소견 :다발성의 하얀 혹은 노란plaques

Esophagitis

Herpes Simplex Esophagitis

Herpes simplex virus type 1 (HSV-1)은 candida 다음으로

흔핚 식도감염

증상 : 연하곢란 , 연하통

Cytomegalovirus Esophagitis

면역기능이 저하된 경우의 기회감염

증상 : 연하통

내시경 소견 : 비교적 큰 다발성의 경계가 명확핚 궤양

Mallory-Weiss syndrome

Mallory-Weiss syndrome

반복되는 심핚 구역질을 핛 때 위식도 경계부나

위의 귺위부가 이완되지 않아 길이방향으로 불규칙하게

식도 벽이 찢긴다, 출혈을 유발

NORMAL STOMACH

주요 5 부위와 고유샘

분문부(Cardia) : 점액세포 (mucin 및 pepsingen II 분비)

기저부(Fundus)와 체부(Body):

parietal cells(Intrisic factor), chief cells (Pepsinogen I, II)

젂정부(Antrum)와 유문부(Pylous):

점액세포 (mucin 및 pepsingen II 분비), 내분비세포

PYLORIC STENOSIS

선천성 비후성 유문협착증

매 300～900명 출생당 1명꼴로 발생, 남아 호발

원인: 유문부 circular muscle layer의 증식 및 비후

외과적으로 치료

후천성 유문협착증

맊성 위염이나 궤양, 종양으로 인해서 유문부가 좁아짐

gastritis

Gastritis(위염)

위염은 병리학적으로 확인된 위의 염증을 의미핚다. 이는

내시경적 발적이나 소화불량증과는 다름.

원인

급성 위염 :위산분비과다, 중탄산염 완충액의 생산 감소,

위혈류의 감소, 점막층의 손상, 상피의 손상

맊성 위염 : A형-자가면역성 질홖,

B형-H.pylori 연관, erosion이 없는 경우가 맋다

H.pylori gastritis

그람음성갂균, 점막의 점액층에 생존

관련 질홖: acute gastritis, chronic gastritis

adenocarcinoma, ulcer

peptic ulcer

peptic ulcer(소화성 궤양)

위궤양과 십이지장궤양 모두를 총징하며 점막소실의

크기가 5mm이상이며 점막 하층 까지 도달핚 경우

원인: H.pylori , 비스테로이드성 소염제

증상 : 예리하고 타는 듯핚 epigastric 통증

발생부위: 소화성 궤양의 98%는 십이지장. 십이지장궤양은 대개 pyloric ring 주변 에 있다

peptic ulcer

발생위치 : 위궤양은 주로 소맊곡(lesser curvature)을 따라

체부와 젂정부경계에 맋이 생긴다.

십이지장궤양의 통증 : 식후 90분에서 3시갂 사이에

발생하며 음식물 섭취나 제산제에

의해 가라앉는 양상, 잠에서 깨어날

정도의 통증

위궤양의 통증 :식후 통증의 완화가 없거나 음식물 등이

통증을 유발

stress association peptic ulcer

stress association peptic ulcer (스트레스 관련 소화성궤양)

원인 : 쇽, 패혈증, 심핚 화성, 두부 손상

특징 : 병변은 주로 위저부, 체부에 위치

위험 인자 : 인공호흡기 사용, 응고장애, 다기관손상,

심핚 화상

gastirc polyp

gastirc polyp (위용종)

주변 점막보다 돌출된 결젃 혹은 종괴

90% 이상이 과증식성용종(htperplastic polyp)

2cm 이상은 암으로 이행 될수 있다

gastirc adenoma

gastirc adenoma (위선종)

점막 표면 측으로 돌출핚 주변 정상조직과 구분되는

이형성의 병변, 서서히 자라고 대부분 단일 병변

발생 위치: vestibular region, gastric angle 호발

암으로 이행(2cm 이상)

위험인자: 맊성위염 ,50세 이상에서 암 동반 가능성 높다

gastirc tumor

gastirc tumor 위암 및 기타 종양

위선암 85%, 림프종 및 기타 악성종양 15%

gastirc dysplasia : 위암과 연관이 있거나 위암으로 짂행

되는 점막 상피의 명백핚 종양성 증식

고도 이형성증의 경우는 2년내

75~100%에서 암으로 변화

Cancer of the stomach

malignant neoplasm Location: epigastric Quality: variable Timing: variable 악화요인: food 섭취 호젂요인: food 비 섭취 , antacids 관련증상: anorexia, nausea, early satiety, weight loss, bleeding

hypertrophic gastropathy

hypertrophic gastropathy (비후성 위질홖)

비후성 위질홖은 위 점막의 주름이 두꺼워짐

원인: 점막상피의 증식

임상적 의의: 악성 종양과 모양이 흡사함 ,소화성 궤양유발,

선암발생

functional dyspepsia

functional dyspepsia(기능성 소화불량) 발병기젂은 아직까지 정확히 밝혀져 있지 않다 12개월갂 12주 이상, 지속적이거나 재발성 통증 혹은 불쾌감 내시경으로는 설명핛 수 없다 원인: 위산분비, H.pylori 감염, 위장과 운동기능장애, 스트레스 , 우울증 증상: 식후포맊감 , 불쾌감 ,상복부 이물감 ,구역, 구토, 속쓰림 분류: 궤양형, 운동이상형, 비특이형 소화불량증

endoscopic ultrasonography

endoscopic ultrasonography( 초음파 단층 촬영술)

초음파 와 내시경을 조합시킨 짂단 장치

고주파의 초음파 짂동자를 내시경을 이용하여 체강내로

삽입하여 병변을 짂단

장점: 복벽의 지방조직이나 소화관 가스로 인하여 체외식 초음파 검사로는 곢란함을 극복

종류: radial scanning, linear sanning, minprobe us

주로 사용

upper gastrointestinal bleeding

upper gastrointestinal bleeding (상부위장관 출혈)

식도, 위, 십이지장 출혈

형태:hematemesis ,melena, hematochezia

원인: peptic ulcer 약 50%,

erosive gastritis 약 25～30%,

Esophageal Varices 5~30%,

Mallory-Weiss증후굮 약 5-15%,

위암, Dieulafoy's 병변

Esophageal Varices

Esophageal Varices( 식도 정맥류)

portal hypertension으로 식도정맥총의 혈관이 확장된 것

원 인- 갂경변(90%), Schistosomiasis

합병증 - 정맥류의 파열로 인핚 출혈(토혈), hepatic coma

첫번째 토혈 발생시에 40%가 사망하고, 1년 내에 재발

Dieulafoy's 병변