Prijavni obrazac KTG/15

PRIJAVA za dodjelu državne potpore temeljem

programa

OPĆI PODACI O PRIJAVITELJU

Naziv prijavitelja

Status prijavitelja

Adresa prijavitelja

OIB

Poslovna banka nositelja projekta

IBAN

Djelatnost prema NKD 2007 (brojčana oznaka razreda i naziv)

Osoba ovlaštena za zastupanje

Broj telefona ovlaštene osobe

Kontakt osoba zadužena za provedbu projekta

Broj telefona kontakt osobe

Broj mobilnog telefona kontakt osobe

E-mail kontakt osobe

1

[* UPISATI NAZIV PRIJAVITELJA]

[* ULICA]

[* OIB]

[*UPISATI NAZIV BANKE]

[*IBAN]

[NKD razred.[99.99] [NKD NAZIV ]

[*IME I PREZIME OSOBE ZA ZASTUPANJE]

[* KBR] [* GRAD/MJESTO] [*BROJ POŠTE]

*BROJ TELEFONA OVLAŠTENE OSOBE

[*IME I PREZIME OSOBE ZA PROVEDBU PROJEKTA

[*BROJ TELEFONA KONTAKT OSOBE]

[*BROJ MOBITELA KONTAKT OSOBE]

[*MAIL KONTAKT OSOBE]

[* ODABRATI STATUS PRIJAVITELJA]

MJERA

[* ODABERI MJERU]Mjera

Internet adresa[INTERNET ADRESA]

OSNOVNI PODACI O PROJEKTU

Naziv projekta

Adresa realizacije projekta

Županija

Namjena ulaganja / opis do petsto znakova

Vlasnik nekretnine

Korisnik nekretnine

Vrijednost cijelokupne investicije

Vlastita uložena sredstva za prijavljeni projekt ili fazu projektado predaje Prijave

Ostali izvori sufinanciranja/od kojih subjekata/ do predaje zahtjeva

2

[UPISATI NAZIV PROJEKTA]

[ULICA] [KBR] [GRAD/MJESTO] [BROJ POŠTE]

Traženi iznos potpore u skladu s prihvatljivim iznosima iz Programa

Vrijednost prijavljenog projekta/ faze projekta

[ODABERI ŽUPANIJU]

[UPISATI NAMJENU ULAGANJA]

[UPISATI VLASNIKA NEKRETNINE]

[UPISATI KORISNIKA NEKRETNINE]

[*UPISATI VRIJEDNOST INVESTICIJE]

[*UPISATI IZNOS PRIJAVLJENOG PROJEKTA]

[*UPISATI IZNOS POTPORE]

[*UPISATI IZNOS VLASTITIH SREDSTAVA]

[*UPISATI OSTALE IZVORE FINANCIRANJA]

[UPISATI DATUM OD(dd.mm.yyyy)] [UPISATI DATUM DO(dd.mm.yyyy)]

Trajanje projekta

Stanje objekta [ODABERI STANJE OBJEKTA]

[UPISATI VRSTU UGOSTITELJSKOG OBJEKTA]

Vrsta ugostiteljskog objekta [Iz Riješenja o vrstama i kategorijama objekta]

Smještajni kapacitet[Iz Riješenja o vrstama i kategorijima objekta]

Navesti broj smještajnih jedinica

Navesti broj kreveta ili za kampove broj gostiju

FINANCIJSKA KONSTRUKCIJA (navesti iznos u kunama bez PDV-a)

Korisnik kredita s državnom potporom kroz poticajnu kamatu

[UPISATI DAVATELJA POTPORE]

3

NAPOMENA: Obrascu priložiti dokumentaciju sukladno Programu

PODACI O POSLOVANJU U 2014. godini

Ukupan prihod

Prihod od smještaja

[UPISATI UKUPNI PRIHOD ]

[UPISATI PRIHOD OSTVAREN OD SMJEŠTAJA]

Broj noćenja[UPISATI UKUPAN BROJ NOĆENJA]

Razdoblje poslovanja ugostiteljskog objekta

Broj zaposlenih / broj članova OPG

[OD dd/mm] [DO dd/mm]

[STALNO ZAPOSLENI/STALNI ČLANOVI] [SEZONSKI ZAPOSLENI]

Popunjenost po mjesecima iprosječna godišnja popunjenost smještajnih kapaciteta

1. 2.

3. 4.

5. 6.

7. 8.

9. 10.

11. 12.

[PROSJEČNA GODIŠNJA POPUNJENOST]

Iznos poreza na dobit/poreza na dohodak[IZNOS POREZA NA DOBIT/DOHODAK]