5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx

1/14

1

PENDAHULUAN

Nyeri kepala merupakan masalah umum yang sering dijumpai dalam praktek

sehari-hari. Nyeri kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bagian tubuh di

wilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bukan hanya masalah fisik

semata sebagai sebab nyeri kepala tersebut namun masalah psikis juga sebagai sebab

dominan. Untuk nyeri kepala yang disebabkan oleh factor fisik lebih mudah

didiagnosis karena pada pasien akan ditemukan gejala fisik lain yang menyertai sakit

kepala, namun tidak begitu halnya dengan nyeri kepala yang disebabkan oleh faktor

psikis. Nyeri kepala yang sering timbul di masyarakat adalah nyeri kepala tanpa

kelainan organik, dengan kata lain adalah nyeri kepala yang disebabkan oleh factor

psikis.2

Nyeri kepala merupakan gejala yang dapat disebabkan oleh berbagai kelainan

baik struktural maupun fungsional, sehingga dibutuhkan sebuah klasifikasi untuk

menentukan jenis dari nyeri kepala tersebut. Sejak tahun 1985 International

Headache Society (IHS) mulai mengembangkan system klasifikasi dari nyeri kepala

dan akhirnya pada tahun 1988 dihasilkan klasifikasi nyeri kepala sebagai berikut :1

1. Migraine1.1Migraine without aura1.2Migraine with aura1.3Opthalmoplegic migraine1.4Retinal migraine1.5Chil periodic syndromes that may

be precursors to or associated

with migraine

1.6Complications of migraine1.7Migrainous disorder not fulfilling

above criteria

2. Tension-type headache2.1Episodic tensic.r -type headache2.2Chronic tension-type headache2.3Headache of the tension-type not

fulfilling above criteria

3. Cluster headache and chronicparoxysmal hemicrania

3.1Cluster headache3.2Chronic paroxysmal hemicrania3.3Cluster headache-like disorder

not fulfilling above criteria

5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx

2/14

2

4. Miscellaneous headachesunassociated with structural lesion

4.1Idiopathic stabbing headache4.2External compression headache4.3Cold stimulus headache4.4Benign cough headache4.5Benign exertional headache4.6Headache associated with sexual

activit

5. Headache associated with headtrauma

5.1Acute post-traumatic headache5.2Chronic post-traumatic headache

6 Headache associated with vasculardisorders

6.1Acute ischemic cerebrovasculardisorder

6.2Intracranial hematoma6.3Subarachnoid hemorrhage6.4Unruptured vascular malformation6.5Arteritis6.6Carotid or vertebral artery pain6.7Venous thrombosis6.8Arterial hypertension6.9Headache associated with other

vascular disorder

7. Headache associated with non-vascular intracranial disorder

7.1Highcerebrospinalfluidpressure7.2Low cerebrospinal fluid pressure7.3Intracranial infection

7.4Intracranial sarcoidosis and othernoninfectious inflammatory

diseases

7.5Headache related to intrathecalinjections

7.6Intracranial neoplasm7.7Headache associated with other

intracranial disorder

8. Headache associated withsubstances or their withdrawal

8.1Headache induced by acute substance use or exposure

8.2Headache induced by chronicsubstance use or exposure

8.3Headache from substance withdrawal (acute use)

8.4Headache from substance withdrawal (chronic use)

8.5Headache associated with substances but with uncertain

mechanism

9. Headache associated withnoncephalic infection

9.1Viral infection9.2Bacterial infection9.3Headache related to other

infection

10.Headache associated with metabolicdisorder

10.1 Hypoxia10.2 Hypercapnia

5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx

3/14

3

10.3 Mixed hypoxia and hypercapnia10.4 Hypoglycemia10.5 Dialysis10.6 Headache related to other

metabolic abnormality

11.Headache or facial pain associatedwith disorder of cranium, neck,

eyes, ears, nose, sinuses, teeth,

mouth, or other facial or cranial

structures

11.1 Cranial bone11.2Neck11.3 Eyes11.4 Ears11.5Nose and sinuses11.6 Teeth, jaws, and related

structures

11.7 Temporomandibular jointdisease

12.Cranial neuralgias, nerve trunkpain, and deafferentation pain

12.1 Persistent (in Contrast to tic-like) pain of cranial nerve origin

12.2 Trigeminal neuralgia12.3 Glossopharyngeal neuralgia12.4Nervus intermedius neuralgia12.5 Superior laryngeal neuralgia12.6 Occipital neuralgia12.7 Central causes of head and facial

pain other than tic douloureux

12.8 Facial pain not fulfilling criteriain groups 1 or 12

13. Headache not classifiable

Nyeri kepala yang paling sering ditemukan di masyarakat adalah nyeri kepala

migren dan nyeri kepala tegang otot (nyeri kepala tipe tegang). Dalam pembahasan

ini, kami akan membahas tentang salah satu jenis nyeri kepala yakni nyeri kepala

tegang otot (tension headache).7

DEFINISI

Nyeri kepala tegang otot adalah bentuk sakit kepala yang paling sering

dijumpai dan sering dihubungkan dengan jangka waktu dan peningkatan stress.

Orang-orang yang cenderung menderita nyeri kepala mempunyai kepribadian yang

tidak banyak berbeda. Sebagian besar tergolong dalam kelompok yang mempunyai

perasaan kurang percaya diri, selalu ragu akan kemampuan diri sendiri dan mudah

5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx

4/14

4

menjadi gentar dan tegang. Karena sifat yang seperti itu, maka akan menghasilkan

sikap hidup yang serba kaku, sangat berhati-hati, sangat cermat serta menginginkan

semua yang dilakukan serba sempurna dan juga cenderung untuk mendendam. Pada

akhirnya, terjadi peningkatan tekanan jiwa dan penurunan tenaga. Pada saat itulah

terjadi gangguan dan ketidakpuasan membangkitkan reaksi pada otot-otot kepala,

leher, bahu, serta vaskularisasi kepala sehingga timbul nyeri kepala. Nyeri seperti

inilah yang disebut nyeri kepala tegang otot.5,9

Nyeri kepala ini disebabkan oleh ketegangan otot di leher, bahu dan kepala.

Nyeri ini tersebar secara difus dan sifat nyerinya mulai dari ringan hingga sedang.

Menurut lama berlangsungnya, nyeri kepala tegang otot ini dibagi menjadi nyeri

kepala episodik dan nyeri kepala kronis. Nyeri kepala tegang otot dikatakan episodik

jika perlangsungannya kurang dari 15 hari dengan serangan yang terjadi kurang dari

1 hari perbulan (12 hari dalam 1 tahun). Nyeri kepala ini sangat umum dan banyak

ditemukan di masyarakat, tetapi tidak memerlukan penanganan khusus dan dapat

sembuh dengan pemberian analgetik sedangkan apabila nyeri kepala tegang otot

tersebut berlangsung lebih dari 15 hari selama 6 bulan terakhir dikatakan nyeri

kepala tegang otot kronis.6,8

EPIDEMIOLOGI

Di Amerika serikat, hanya 1-4 % pasien dengan keluhan nyeri kepala yang

masuk ke Instalasi Rawat Darurat, tetapi merupakan alasan terbanyak pasien

berkonsultasi kepada dokter. 90% dari nyeri kepala tersebut merupakan nyeri kepala

tegang otot.1

Frekuensi nyeri kepala ini tidak berbeda dari wilayah yang satu dengan

wilayah yang lainnya. Jika berdasarkan jenis kelamin, nyeri kepala ini lebih sering

terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki dengan perbandingan 3:1. Semua usia

dapat terkena, namun sebagian besar pasien adalah orang dewasa muda yang

berumur berkisar antara 20-40 tahun. Riwayat dalam keluarga dapat ditemukan.1

5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx

5/14

5

ETIOLOGI

Penyebab dari nyeri kepala tegang otot ini masih belum diketahui. Diduga

dapat disebabakan oleh faktor psikis maupun fakor fisik. Secara psikis, nyeri kepala

ini dapat timbul akibat reaksi tubuh terhadap stress, kecemasan, depresi maupun

konflik emosional. Sedangkan secara fisik, posisi kepala yang menetap yang

mengakibatkan kontraksi otot-otot kepala dan leher dalam jangka waktu lama, tidur

yang kurang, kesalahan dalam posisi tidur dan kelelahan juga dapat menyebabkan

nyeri kepala tegang otot ini. Selain itu, posisi tertentu yang menyebabkan kontraksi

otot kepala dan leher yang dilakukan bersamaan dengan kegiatan-kegiatan yang

membutuhkan peningkatan fungsi mata dalam jangka waktu lama misalnya

membaca dapat pula menimbulkan nyeri kepala jenis ini.6,9,10

Selain penyebab tersebut di atas, ada pula beberapa pemicu yang dapat

menyebabkan timbulnya nyeri kepala jenis ini, antara lain konsumsi coklat, keju dan

penyedap masakan (MSG). orang yang terbiasa minumkopi juga akan mengalami

sakit kepala bila yang bersangkutan lupa untuk minum kopi. Jika nyeri kepala tegang

otot ini akibat pengaruh psikis maka biasanya akan menghilang setelah masa stress

berlalu.10

PATOFISIOLOGI

Meskipun nyeri kepala tegang otot ini sangat umum ditemukan,

patofisiologinya masih tetap tidak jelas. Penelitian menunjukkan bahwa mekanisme

nyeri kepala ini tergantung terhadap otot yang terlibat yakni otot wajah,leher dan

bahu. Patomekanisme nyeri kepala tegang otot ini masih menjadi bahan penilitian

tetapi telah ada beebrapa teori-teori yang diduga menyebabkan nyeri kepala jenis

ini.1,9

Salah satu teori yang paling populer mengenai penyebab nyeri kepala ini

adalah kontraksi otot wajah, leher, dan bahu. Otot-otot yang biasanya terlibat antara

lain m. splenius capitis, m. temporalis, m. masseter, m. sternocleidomastoideus, m.

trapezius, m. cervicalis posterior, dan m. levator scapulae. Penelitian mengatakan

bahwa para penderita nyeri kepala ini mungkin mempunyai ketegangan otot wajah

dan kepala yang lebih besar daripada orang lain yang menyebabkan mereka lebih

5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx

6/14

6

mudah terserang sakit kepala setelah adanya kontraksi otot. Kontraksi ini dapat

dipicu oleh posisi tubuh yang dipertahankan lama sehingga menyebabkan

ketegangan pada otot ataupun posisi tidur yang salah. Ada juga yang mengatakan

bahwa pasien dengan sakit kepala kronis bisa sangat sensitif terhadap nyeri secara

umum atau terjadi peningkatan nyeri terhadap kontraksi otot. 10

Gambar 1

Anatomi otot-otot bahu, leher dan kepala

Sebuah teori juga mengatakan ketegangan atau stres yang menghasilkan

kontraksi otot di sekitar tulang tengkorak menyebabkan vasokonstriksi pembuluh

darah sehingga aliran darah berkurang yang menyebabkan terhambatnya oksigen dan

menumpuknya hasil metabolisme yang akhirnya akan menyebabkan nyeri.4,10

Para peneliti sekarang mulai percaya bahwa nyeri kepala ini bisa timbul

akibat perubahan dari zat kimia tertentu di otak - serotonin, endorphin, dan beberapa

zat kimia lain - yang membantu dalam komunikasi saraf. Ini serupa dengan

perubahan biokimia yang berhubungan dengan migren. Meskipun belum diketahui

bagaimana zat-zat kimia ini berfluktuasi, ada anggapan bahwa proses ini

mengaktifkan jalur nyeri terhadap otak dan mengganggu kemampuan otak untuk

menekan nyeri. Pada satu sisi, ketegangan otot di leher dan kulit kepala bisa

menyebabkan sakit kepala pada orang dengan gangguan zat kimia. Di sisi lain,

ketegangan otot bisa merupakan hasil dari perubahan zat kimia ini.

5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx

7/14

7

Karena nyeri kepala tipe ini dan migren melibatkan perubahan yang mirip pada otak,

beberapa peneliti percaya bahwa kedua tipe sakit kepala ini berhubungan. Beberapa

ahli berpendapat bahwa migren bisa disebabkan oleh nyeri kepala tegang otot yang

berulang. Migren bisa dibedakan saat nyeri yang terasa menjadi sangat hebat. Ada

juga yang beranggapan migren yang ringan adalah suatu jenis nyeri kepala tegang

otot yang ringan.4,10

GEJALA KLINIK

Nyeri kepala tegang otot biasa berlangsung selama 30 menit hingga 1 minggu

penuh. Nyeri bisa dirasakan kadang - kadang atau terus menerus. Nyeri pada

awalnya dirasakan pasien pada leher bagian belakang kemudian menjalar ke kepala

bagian belakang selanjutnya menjalar kebagian depan. Selain itu, nyeri ini juga dapat

menjalar ke bahu. Nyeri kepala dirasakan seperti kepala berat, pegal, rasa kencang

pada daerah bitemporal dan bioksipital, atau seperti diikat disekeliling kepala. Nyeri

kepala tipe ini tidak berdenyut..1,2,8

Pada nyeri kepala ini tidak disertai mual ataupun muntah tetapi anoreksia

mungkin saja terjadi. Pasien juga mengalami fotofobia dan fonofobia. Gejala lainyang juga dapat ditemukan seperti insomnia (gangguan tidur yang sering terbangun

atau bangun dini hari), nafas pendek, konstipasi, berat badan menurun, palpitasi dan

gangguan haid.1,8,9

Pada nyeri kepala tegang otot yang kronis biasanya merupakan manifestasi

konflik psikologis yang mendasarinya seperti kecemasan dan depresi. Oleh sebab itu,

perlu dievaluasi adanya stres kehidupan, pekerjaan, kebiasaan, sifat kepribadian tipe

perfeksionis, kehidupan perkawinan, kehidupan sosial, seksual, dan cara pasien

mengatasinya. Keluhan emosi antara lain perasaan bersalah, putus asa, tidak

berharga, takut sakit ataupun takut mati. Keluhan psikis yaitu konsentrasi buruk,

minat menurun, ambisi menurun atau hilang, daya ingat buruk dan keinginan bunuh

diri.1,9

5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx

8/14

8

Gambar 2

Nyeri kepala tegang otot

PEMERIKSAAN FISIK

Tidak ada pemeriksaan fisik yang berarti untuk mendiagnosis nyeri kepala

tegang otot ini. Pada pemeriksaan fisik, tanda vital harus normal, pemeriksaan

neurologist normal. 1,4

Pemeriksaan yang dilakukan berupa pemeriksaan kepala dan leher serta

pemeriksaan neurologis yang meliputi kekuatan motorik, refleks, koordinasi, dan

sensasi. Pemeriksaan mata dilakukan untuk mengetahui adanya peningkatan tekananpada bola mata yang bisa menyebabkan sakit kepala. Pemeriksaan daya ingat jangka

pendek dan fungsi mental pasien juga dilakukan dengan menanyakan beberapa

pertanyaan. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan berbagai penyakit yang

serius yang memiliki gejala nyeri kepala seperti tumor atau aneurisma dan penyakit

lainnya.1,4

5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx

9/14

9

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis dan pemeriksaan

fisis yang normal. Anamnesis yang menunjukkan adanya factor psikis sebagai latar

belakang nyeri kepala ini semakin mengarahkan ke jenis nyeri kepala tegang otot.

Selain itu karakteristik gejalanya juga dijadikan dasar untuk mendiagnosis nyeri

kepala tipe ini sehingga informasi tentang tipe nyerinyanya, lokasi, frekuensi dan

durasinya harus jelas.8

PENATALAKSANAAN

Pembinaan hubungan empati awal yang hangat antara dokter dan pasien

merupakan langkah pertama yang sangat penting untuk keberhasilan pengobatan.

Penjelasan dokter yang meyakinkan pasien bahwa tidak ditemukan kelainan fisik

dalam rongga kepala atau otaknya dapat menghilangkan rasa takut akan adanya

tumor otak atau penyakit intrakranial lainnya.2

Penilaian adanya kecemasan atau depresi harus segera dilakukan. Sebagian

pasien menerima bahwa kepalanya berkaitan dengan penyakit depresinya dan

bersedia ikut program pengobatan sedangkan pasien lain berusaha menyangkalnya.Oleh sebab itu, pengobatan harus di tujukan kepada penyakit yang mendasari dengan

obat anti cemas atau anti depresi serta modifikasi pola hidup yang salah, disamping

pengobatan nyeri kepalanya. Bila depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri

maka pasien harus dirujuk ke ahli jiwa2

Saat nyeri timbul dapat diberikan beberapa obat untuk menghentikan atau

mengurangi sakit yang dirasakan saat serangan muncul. Penghilang sakit yang sering

digunakan adalah: acetaminophen dan NSAID seperti aspirin, ibuprofen, naproxen,

dan ketoprofen. Acetaminophen efektif untuk sakit kepala sedang sampai berat

dalam dosis tinggi. Efek samping acetaminophen lebih jarang ditemukan, tetapi

penggunaan dalam dosis besar untuk waktu yang lama bias menyebabkan kerusakan

hati yang berat. NSAID efektif dalam dosis yang lebih rendah. Efek samping yang

ditemukan antara lain mual, diare atau konstipasi, sakit perut, perdarahan dan ulkus.

Pengobatan kombinasi antara acetaminophen atau aspirin dengan kafein atau obat

sedatif biasa digunakan bersamaan. Cara ini lebih efektif untuk menghilangkan

5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx

10/14

10

sakitnya, tetapi jangan digunakan lebih dari 2 hari dalam seminggu dan

penggunaannya harus diawasi oleh dokter.4,5,8

DIAGNOSIS BANDING

MigraineIstilah migraine berasal dari kata Yunani yang berarti sakit kepala

sesisi. Memang pada 2/3 penderita migraine, nyerinya dirasakan secara

unilateral, tetapi pada 1/3 lainnya dinyatakan pada kedua belah sisi secara

bergantian dan tidak teratur. Rasa nyeri ini disebabkan oleh adanya dilatasi

pembuluh darah besar intracranial dan dibebaskannya substansi neurokinin ketika

vasodilatasi terjadi. Penyebab vasodilatasi ini belum diketahui.3,10

Gambar 3

Nyeri kepala migrain

5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx

11/14

11

Terdapat dua syndrome klinis migraine, yaitu migraine dengan aura dan

migraine tanpa aura. Selama beberapa tahun, migraine dengan aura dikatakan

sebagai migraine klasik dan sindrom yang kedua dikatakan sebagai migraine

umum. Migrain disertai aura diawali dengan adanya gangguan pada fungsi saraf,

terutama visual, diikuti oleh nyeri kepala hemikranial (unilateral), mual, dan

kadang muntah, kejadian ini terjadi berurutan selama beberapa jam kadangpula

terjadi dalam sehari penuh bahkan lebih. Migrain tanpa aura merupakan nyeri

kepala hemikranial disertai atau tanpa mual muntah yang terjadi secara tiba-tiba

tanpa gangguan fungsi saraf sebagai pertanda dan gejala ini terjadi dalam

beberapa menit atau jam. Aspek hemikranial dan sensasi berdenyut merupakan

karakteristik paling khas yang membedakan migraine dengan jenis nyeri kepala

lainnya.3,10

Nyeri kepala ClusterNyeri kepala cluster merupakan sindroma nyeri kepala yang lebih sering

terjadi pada pria 11isbanding wanita. Nyeri kepala cluster ini pada umumnyaterjadi pada usia yang lebih tua 11isbanding dengan migraine. Nyeri pada

sindrom ini terjadi hemikranial pada daerah yang lebih kecil 11isbanding

migraine, sering kali pada daerah orbital, sehingga dikatakan sebagai klaster. Jika

serangan terjadi, nyeri ini dirasakan sangat berat, nyeri tidak berdenyut konstan

selama beberapa menit hingga 2 jam. Namun pada penelitian yang dilakukan

oleh Donnet, kebanyakan pasien mengalami serangan dengan durasi 30 hingga

60 menit.10

Tidak seperti migraine, nyeri kepala cluster selalu unilateral dan biasanya

terjadi pada region yang sama secara berulang-ulang. Nyeri kepala ini umumnya

terjadi pada malam hari, membangunkan pasien dari tidur, terjadi tiap hari,

seringkali terjadi lebih dari sekali dalam satu hari. Nyeri kepala ini bermulai

sebagai sensasi terbakar (burning sensastion) pada aspek lateral dari hidung atau

sebagai sensasi tekanan pada mata. Injeksi konjunctiva dan lakrimasi ipsilateral,

5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx

12/14

12

kongesti nasal, ptosis, photophobia, sindrom Horner, bahkan ditemukan pula

pasien dengan gejala gastrointestinal.10

Gambar 4

Nyeri kepala Cluster

PROGNOSIS

Nyeri kepala tegang otot ini pada kondisi tertentu dapat menyebabkan nyeri

yang menyakitkan, tetapi tidak membahayakan. Nyeri ini dapat sembuh dengan

perawatan ataupun dengan menyelesaikan masalah yang menjadi latar belakangnya

jika merupakan nyeri kepala tegang otot yang timbul akibat pengaruh psikis. Nyeri

kepala ini dapat sembuh dengan terapi obat berupa analgetik. Nyeri kepala tipe

tegang ini biasanya mudah diobati sendiri. Dengan pengobatan, relaksasi, perubahan

pola hidup, dan terapi lain, lebih dari 90% pasien sembuh dengan baik.6

5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx

13/14

13

KESIMPULAN

Nyeri kepala tegang otot merupakan salah salah satu jenis dari nyeri kepala

dimana ditandai dengan sifat nyeri yang seperti terikat oleh suatu kain yang sangat

erat. Nyeri ini disebabkan oleh adanya kontraksi terus menerus dari otot-otot kulit

kepala, dahi dan leher disertai vasokontriksi ekstrakranial. Nyeri disertai dengan

perasaan tegang yang menjepit kepala dan nyeri daerah oksipitoservikal. Jenis nyeri

kepala ini sering ditemui. Nyeri ini disebabkan selain oleh factor fisik juga

disebabkan oleh factor psikis. Bentuk akut dikaitkan dengan keadaan stress,

kegelisahan dan/atau kelelahan temporer yang biasanya berlangsung satu atau dua

hari. Nyeri kepala tegang otot kronik lebih sering dijumpai pada wanita, dan

biasanya bilateral, dapat terjadi siang maupun malam hari, dan berlangsung sampai

berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun, terasa menekan, tidak berdenyut dan sering

dikaitkan dengan perasaan gelisah, depresi dan perasaan tertekan.

Pengobatan yang dilakukan pada pasien dengan nyeri kepala tegang otot

adalah memperbaiki psikis pasien terlebih dahulu karena sebagian pasien yangmengalami penyakit ini mempunyai factor psikis yang memicu timbulnya nyeri

kepala ini. Secara farmakologi, obat yang dapat meringankan nyeri kepala ini

dilakukan dengan pemberian analgetik dan dapat ditambhakan obat antidepresan.

Prognosis penyakit ini baik, dan dengan penatalaksanaan yang baik lebih dari 90%

pasien dapat disembuhkan.

5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx

14/14

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Blanda, Michelle. 2008. Headache, tension. Available from :www.emedicine.com

2. Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid kedua.Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran UI.

3. Mardjono, Mahar, Prof, dr. 2004.Neurologi klinis dasar.Jakarta : Dian Rakyat.4. Millea, Paul J, MD. 2008. Tension type Headache. Available from :

www.aafp.com

5. Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit edisi 4.Jakarta : EGC.

6. Rasmussen, BK. 2009. Tension Headache. Available from :www.en.wikipedia.org.

7. Riyanto, Budi, dr. 1995. Cermin dunia kedokteran. Jakarta : Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia.

8. Silberstein, Stephen D. 2008. Merck Manual of Patient Symptoms. London :Merck & co.inc.

9. Tension headache. Februari 2009. Available from :www.mayoclinic.com10.Turana, Yuda dr.Sp.S 2008. Nyeri kepala karena ketegangan otot. Available from

: www.medikaholistik.com

http://www.mayoclinic.com/http://www.mayoclinic.com/http://www.mayoclinic.com/http://www.mayoclinic.com/